PREPRINT

  • 1. Movilización/División de la Extensión Proximal del Duodeno
  • 2. Movilización/División de Jejunum
  • 3. Movilización/División del Páncreas
  • 4. Reconstrucción
  • 5. Cierre
cover-image
jkl keys enabled

Procedimiento de Whipple para el carcinoma de páncreas - Parte 2

5266 views

Martin Goodman, MD
Tufts University Medical Center

Transcription

CAPÍTULO 1

Así que vamos a - ¿dónde está su píloro? Tampoco tienes que conseguirlo todo de una sola vez. Sube. Toma menos. Toma menos, sí. Muy bien, así que ahora eso es, ese es el píloro. Así que hay dos maneras de hacer esto. Se puede hacer una conservación pilórica o no. A algunas personas incluso les gusta sacar todo el antro también. Yo no hago eso. También puede incluso conectar potencialmente el páncreas en el estómago cuando realiza su reconstrucción. Ocasionalmente, algunas personas harán eso. Así que ahora este lado, entonces, ¿dónde está nuestro píloro de nuevo? Así que me engañaron antes, allí.

Bueno, todo esto es corazón, a menos que esto sea páncreas sentado en la parte superior. Todo es solo páncreas que está acostado en la parte superior. Sí... Pasa por eso. ¿Ves las venas porta justo debajo de esto? Solo corta eso.

Así que este es el píloro. Sí. De acuerdo, es posible que necesite recargar. Sí. Ve de tu lado un poco, sí, sí. Así que vamos a venir... Bueno, tomemos algo de eso antes de dividirlo. Así que esto - tienes que encontrar el Ligamento de Treitz. Sí, ¿sabes dónde encontrarlo? Podrías hacer eso. Voltee el colon transverso, y es el único asa de intestino que va a ser parium completo, que está justo aquí. Entonces, ¿quieres tomar algo de eso primero antes de dividirlo? Debakey. Muy bien, vamos a dividirlo.

CAPÍTULO 2

Dale la vuelta para que sea... Justo en el intestino. De esta manera no nos encontramos con nada importante, tome uno más. Uno más debería hacerlo. Bien. Sostenlo. ¿Cómo está?

Gracias. Así que levanta su intestino. Bien. Esto es todo lo relacionado con el mesenterio: estas cosas sangrarán. Te alejas demasiado de esto: te encontrarás con el IMV. Conecta tus puntos. A través del perineo. Consigue tu ligadura en esas cosas, o puedes, o puedes obtener esas cosas de mi lado, de nuestro lado. Eso es solo el peritoneo. Y aquí abajo. De acuerdo, bien. Desliza - páncreas - hazte la ligadura ahora - siéntate justo en el intestino.

Lo volvería hacia otro lado, ¿verdad? Piensas, porque va de la mano con el - aquí vamos a obtener esto, un poco de esas cosas. Cuidado de no llorar allí, justo por aquí, ¿de acuerdo? Cuz esperemos, ojalá sangre allí. De acuerdo, bien. Aquí abajo solo un poco más. Muy bien, bien. Vuelve aquí.

Así que este es el duodeno. Lo estamos tomando del Ligamento de Treitz, y lo estamos moviendo desde, ya sabes, el Ligamento de Treitz, pasando por debajo de los vasos súper mesentéricos, y llevándolo al otro lado. Eso podría sangrar. Un poco de eso. Está bien.

Consigue tu ligadura en estas cosas. Sí, eso es, eso es lo que sugerí, creo. Acércate a mí si puedes. Sí, ahí mismo. Bien. Revisemos Bovie. ¿Tú crees? Solo un poco de esto. Debería poder balancearlo todo debajo ahora. Muy bien, mira si puedes superarlo, probablemente puedas obtener demasiado en este lado, pero ... Sí, hasta el otro lado. Sin embargo, tienes que sentirte desde este lado. Ven. Está bien. De acuerdo. Eso es bastante bueno. No, no, está bien. Eso es fácil. Ese maleable, en realidad, ¿puedo tener un ángulo recto corto en su lugar?

Así que este es el páncreas. Normalmente es de un color diferente, pero el de ella es bastante graso. Así que vamos a dividir esto en un segundo, y luego debajo de esto, vea aquí está la vena súper mesentérica y aquí está la vena porta, así que justo debajo de ella, todo, así que luego vamos a dividir esto, y luego abriré, y luego quitaremos el páncreas y el proceso de desuncinado y ese será nuestro espécimen.

CAPÍTULO 3

Dividimos el conducto biliar, dividimos el estómago, dividimos el intestino delgado, así que todo lo que nos queda es el páncreas. Todavía puedes retroceder en este momento, pero una vez que hayas hecho esto, tienes que hacer todo, sí. Así que toma un gran trozo como aquí, todo esto. Sí, un gran bocado. Puedes atarlo, atarlo, porque también hay un recipiente allí. Sí, la mayoría de las veces. Haciendo esto, no tengo el - cuidado, se va a romper - así que no quieres ser demasiado duro. Sí, así que uno va a ser un poco más difícil. Así que eso va a ser un poco más difícil, ¿verdad? Porque tienes todas esas cosas allí. Así que vas a tomar todas estas cosas aquí, ¿sabes a qué me refiero, tú? Toma todo esto y sal, pero no quieres meter la vena debajo.

De acuerdo. Bovie. No, solo tómalo. Cuando llegues a la sartén, el conducto, simplemente vete. No. Todas estas cosas sangran como el hedor. Tienes que ir recto todo el camino. Obtén eso, no solo Bovie. Por favor, deja que apeste. Sigue. No, déjelo en paz porque no sé dónde está el conducto ahora.

Todo esto tiene que desaparecer. Sí. Espera, vamos, ahí vamos. Es demasiado grueso para hacerlo, así que si haces eso, yo iría, iría, tendrías que ir como, como esta dirección en lugar de hacia abajo porque esta forma es demasiado gruesa. Si lo haces de otra manera, no lo es. Está bien, sí. Arrepentido. No pensé que hubiera una apertura allí. Sí, está ahí mismo. Sí, veo dónde está el...

Así que este es el puerto SM - vena porta porta súper mesentérica. Esto se corta en el páncreas. Sí, y esta es la vena esplénica está aquí mismo. Correcto, sí. Esto generalmente se reduce, sí, eso es páncreas. Estas cosas las tenemos que tomar lentamente. Siempre hay cosas en él, por lo general, está bien. Por lo general, hago eso, pero sigo adelante antes de romperlo. Manténgase cerca de usted. Así que esto por lo general - ver mucho este nudo? De vez en cuando, obtienes un poco de algo, y el duodeno realmente ayuda. Así que parte del problema con las cosas aquí abajo es: no, no todo esto es retroperitoneal. Adelante, no profundices demasiado. Trate de no profundizar demasiado, es más superficial. Sí. Cuidadoso. Estás bien, solo córtalo. Hay, no hay nada allí, ¿verdad? ASÍ que no tienes que... Bien.

Estoy tratando de sacar las cosas retroperitoneales cuz que es donde vas a obtener todos tus ganglios linfáticos. Solo Bovie eso. Vamos a conseguir estas pequeñas ramas aquí. Bonito gran ol' linfáticos. Veamos dónde estamos en este lado. Muy bien, así que aún no lo hemos dividido, casi, pero no del todo. Podría ser algo en esto. No, solo Bovie lentamente. Creo que, sea lo que sea, podría estar debajo de él. Ahí está. Sí, se puede ligar. Va a ser difícil porque va a ser endeble, así que trata de no rasgarlo. Simplemente vas directamente hacia abajo y te mantienes fuera de la vena, ¿ves la vena? Sal más de eso. Sal más de eso. Es posible que tengas que hacerlo ahora. Baje dónde, estoy tratando de averiguar dónde está la arteria. Tenemos un poco de trabajo arriba. Aquí casi hemos terminado. Así que lo haría... Así que manténgase alejado de la vena. ¿Ves la vena? Está bien, está bien, solo quiero asegurarte.

Bien, aquí está la vena aquí. Solo sigue rodando, eso podría ser una rama aquí. Rueda, y tienes que tratar de no hacerlo. Mira, aquí hay una rama o algo aquí. Bovie eso. Veamos. Así que me mantengo alejado de estas cosas en caso de que sea una rama, tengo un poco de a - manteniéndome alejado de la vena, manteniéndome más cerca del lado de la muestra - así que en caso de que me meta en problemas, tengo un poco de algo a lo que agarrarme. A ver si podemos ver algo. ¿Ves estas cosas aquí? Toma eso, esa no es la vena, ¿verdad? Va a ir de ahí para allá, pero ahí es donde está la vena. Así que tus cosas aquí. Sí. Está bien, espera. Esto va a ser una rama tal vez. Metz. Mira si este fuera otro recipiente, lo dejaría a un lado, oh, puedes. Yo, sin embargo, no tomaría pequeños bocados con él, tomaría un gran mordisco como cualquier vena grande. Bovie esto. ¿Ves a dónde vas? Sí. Bien, bien.

Este lado va a sangrar, mi lado. De acuerdo. No. Sí, no hay suficiente espacio. Podrías atarlo. Esto no funcionará. Puedo decírtelo ahora mismo. De acuerdo. Adelante. Consigue tu ligadura en eso. Así que entendí esto. Adelante. Sí, tómalo allí mismo. Sí, ahí mismo. Bueno, perfecto, bien. No le hizo nada. Bien. Un poco. Bien.

Así que quiero llegar hasta donde está la arteria, así que estamos bastante cerca de ella ahora. Bien. Obtenga su ligadura, encuentre estas cosas, así que estamos justo en la arteria aquí. Tu dedo es - esta es la arteria aquí mismo. Ya lo hemos superado un poco. Ve así - sí, ahí mismo - tómalo - sí - sí, tómalo. Ven y lleva todas las cosas hasta la arteria, que es lo que estamos haciendo. Hazte con la ligadura. Corta el grande. No, no, más bajo. Sí, ahí mismo. Espera - espera. Bien. Sí, vamos un poco más alto, sí, por encima. Sí, quiero conseguir esa pequeña cosa, sí, ahí mismo. Tómalo. Saca la arteria que está en mi mano.

Esta es la arteria. Sí, esta es la arteria. Muy bien, así que queremos quedarnos, sí, allí mismo. Tómalo. Muy bien, duodeno, conducto biliar, vesícula biliar, estómago, páncreas. Muy bien, mantén esta puntada Brian, y después de que arruine todo esto aquí. Aquí está. Pon un punto de sutura - mira el pequeño - que es el conducto pancreático. Ponga un punto de sutura allí y dígales eso, así que podemos obtener un margen del conducto pancreático, eso sería genial. Entonces, como puedes ver, ahí es donde , esta es la vena aquí. Y esta es la arteria aquí con un gran pulso aquí. Así que justo en él y en realidad debajo de él. Aquí está el conducto, bonito y grande. Esta es una temporada que usan para los globos oculares. Eso es bastante bueno. Sí, eso es genial en realidad.

CAPÍTULO 4

Aquí está la vena esplénica allí mismo, y aquí hay una pequeña rama. Así que vas a ir al páncreas a la surosa, al páncreas al sí. Así que vas a hacer un par de estos mientras tanto, así que ajústalos y mira cómo va, es una buena idea. ¿Alguna vez has hecho el páncreas? Tengo. ¿Puedo tener un hemostático? Tienes que tener cuidado, hay un desgarro de páncreas. Así que aquí está mi conducto aquí mismo, ¿verdad? Sí, voy a ir por este camino. Cuz no quiero "a" atrapar el conducto, y "b" - ahí vamos. Justo a través de un buque. Perfecto. Así que lo estoy haciendo como si lo estuviera enterrando.

En este momento estoy haciendo una pared posterior para el conducto, para el conducto pancreático, ni siquiera estoy haciendo el pato en sí. Solo soy páncreas a surosa del intestino. Ya sabes, si haces una anastomosis de dos capas. Sí, suelo poner cuatro, pero... Sí, los estoy usando ligeramente ahora porque quiero ver dónde está realmente el conducto pancreático. Sí, ese es ese, ese es ese. Esa es esa, esa es una. ¿Derecha? Así que parece que - vamos a tirar un poco de estos. Tira de esos dos, y yo tiraré de estos. Esto surgió. Eso funciona bien. Eso se ve bastante bien. Muy bien, ¿tienes los debakey's? ¿Ustedes escudriñan estas anastomosis? Sí, lo soy, lo voy a hacer. Ahí mismo, ¿ven el conducto pancreático? Sí, eso es en lo que tienes tus camionetas en este momento, ¿verdad? No, justo ahí donde va Eric. Allí mismo, justo donde va esa camioneta. ¿Lo ves? Bien. Así que voy a hacer mi - sí, algo aquí mismo. Schmidt. De acuerdo. Sí, lo hago solo para asegurarme de que conseguí, en realidad lo estás cosiendo, el tipo con el que entrené en realidad le pone un crómico, ¿así que sale adelante? - todo, todo el camino para que sepa que lo tiene.

Así que vamos a atar estos. Bien. Así que ata este. Hazlo suavemente para que no se rompa. Muy bien, deja ese ahí. Sostenga esto en el intestino. Puedes sostenerlo para mí así, de esta manera no se está arrancando. Tijera. Haré el otro adentro, y luego tú haces el último afuera. Va bien. Lo entendí, sí. Tira ligeramente hacia el tuyo. Sí.

Nos ajustaremos, estos tienen que subir aquí ahora, así que están fuera del camino. Voy a empezar a usar mis bucles aquí en un segundo. Se ve bien. Cose el - ¿qué tenemos? ¿5-0 o 4-0 PBS? Tomaré un PBS de 5-0. Sí, ese soy yo tirando de él. Necesitaremos cinco de ellos, por favor. Intentaremos poner la sutura en el conducto, la aguja en el conducto, y luego hacia afuera en lugar de la otra manera porque entonces puede agrietar la mucosa o es posible que no obtenga la mucosa. ¿Sabes a qué me refiero? Como si yo entrara así, lo que lo hace más difícil a veces.

Sí. Succión. Hemostático. Tijera. Así que soy mucosa redonda del intestino delgado a - y luego mucosa - y luego a través - derecha. ¿Tomas un bocado de la pequeña - la surosa - cuando sales del páncreas? En el - no, no quería.

Tratando de hacer la pared posterior aquí. Y luego haz esto.

Así que hice la sartén, la mucosa. Ahora voy a hacer la capa anterior. ¿Tienes un vicryl 3-0?

Una capa para este. Sí. Y luego hacer uno, dos, tres, cuatro, cinco, y haremos anterior. Probablemente necesitaremos al menos nueve. Sí, grandes bocados, enormes bocados. Solo tienes que tener cuidado con esta arteria, apuesto a que estás de vuelta aquí, se está dividiendo, entrando allí ... Así que por lo general, no lo hago tan grande. Lo sé. Sí, eso es lo que estaba tratando de hacer en realidad. Eso debería ser lo suficientemente grande. Solo estoy protegiendo nuestro páncreas ahora. Succión. ¿Por qué no lo haces, por qué no te haces una derecha a ti mismo? Entra aquí, ¿verdad? Gran mordisco. Mayor. De acuerdo, bien. No hay demasiada mucosa, pero eso es bueno. Está bien. Eso está bien, eso es bueno.

¿Obtienes un buen bocado allí? No puedo decirlo. Tienes mucha mucosa. Sí. Solo necesitas un poco, solo un poco de brizna. ¿Cuánta surosa obtuviste? Está bien. Gran mordida enorme - gran mordida. Sí. Muy bien, muy bien. Entonces, ¿ves la mucosa allí? Y consigue un gran bocado de surosa. Aquí tienes. Sí, perfecto. Perfecto. Succión, buena, succión. Wa-a-a-ait. ¿Te metieron mucosa allí? Hay mucosa ahí abajo. Simplemente, solo tómalo. Veamos. Todavía no lo sé. Tira de él. Sí, lo tienes, ¿ves? Tienes mucho.

Así que la pregunta es...

No creo que eso fuera algo para ser honesto contigo. Tenemos un stent que va todo el camino a través del conducto pancreático principal. Así que... ¿Dónde estoy? Por aquí. 45 min. 45 min demasiado tiempo. Solo un poco más. Bien. Muy bien, así que mantén eso.

Así que lo que me gusta hacer es que después de hacer mi anastomosis, trato de golpear el estómago al otro lado de ese mesenterio, para que todo esté debajo. ¿Sabes a qué me refiero? Vamos a hacer esto posteriormente así. Y voy a pegar, trae este estómago y pegamos ese posterior y ya verás. De acuerdo. Sostenlo. Donde estamos haciendo la enterostomía. Lo estamos haciendo en la pared posterior del estómago. Muy bien, ¿a dónde vamos? ¿Qué camino toma? ¿Nos retorcimos ahora? Veamos. Muy bien, así que sostenlo así, eso es aguantar, lo queremos.

Entonces, ¿dónde vas a hacer tu enterotomía? Vamos, no tienes que estar justo en el mesenterio. Ya sabes, en realidad puedes tenerlo así y ponerlo de este lado un poco, ¿verdad? Cuz mentirá así. O lo pones así y lo pones allí, realmente no importa. Sí, no importa. Haga una pequeña enterotomía allí. Ahí irá algo así. Solo ve recto, sí. Schmidt. ¿Tú en? Muy bien, dale un recorte, al revés. Ahí mismo, se ve bien. Justo donde está esa vena. Justo donde está el anadral. Abierto - todo el camino abierto - abierto, abierto. Muy bien, bien. Grapadora. Woah - así. Empujarlo. Bien. No, abierto. Trate de no abrir cerrado - ya sabes a lo que me refiero - abruptamente. Despacio. Sí, está bien, eso es mejor. Creo que eso es bastante bueno. Álisis de pareja y babcock. ¿Algún sangrado? La verdad es que no.

¿Cómo queremos hacer esto? ¿Te gusta esto o así? Así que lo sé, la comida va por el otro lado, así que creo que podrías hacerlo de esta manera. Sí. No importa, de la manera que quieras hacerlo. ¿De qué manera quieres hacerlo? ¿Por aquí? Creo que va a ser más difícil meter la T allí. Sí, creo que sería fácil de esa manera. Consigue la misma esquina, muy, muy esquina, sí. Esta. Esquina, esquina, consigue la esquina. Babcock. Piensa que pasa por ese lado bien. Sostenga el - sostenga uno de estos para mí. Me gusta. Tenemos que traer eso más arriba. K - dale un cierre. Algo así como - adelante, cerrar. Sigue cerrando. Bien. Sí, adelante. Bien.

Y ahora hemos reducido esto, me gusta al revés. Aquí vamos, ¿verdad? Esta es la pared posterior. Así que ahora, levantaré esto, estos dos extremos, e iré así. ¿Derecha? Y luego añado esto: ahí vamos. Así que tack eso allí. Cuidado con la embarcación. Como de aquí para acá.

Tirón, uno más, uno más en el medio. ¿Ves el gran agujero? Aquí, sí. Aléjate de la anastomosis. Sí, solo estoy cerrando el defecto. No, bueno, estaremos en unos 5 minutos. Justo donde hicimos nuestra- hicimos nuestra gastroyeyunostomía, hicimos una retrocólica, así que el yeyuno pasó por debajo y a través del mesenterio, así que estoy cerca y un poco sí. ¿Tienes un dos? ¿Tienes un Kocher? Vamos a aguantar eso. Sus costillas están aquí. Así que tenemos que ir aquí. Que los retoños llegaron hasta allí. Sobre la fascia, sí. Así que hagamos algo aquí, creo. Va a ser como aquí. Déjame verlo. Esto va a ser tan bueno como va a ser para nosotros. ¿Tienes un Schmidt?

Así que vas a ir desde el otro extremo, hacia arriba, sí. Así que siente dónde están sus costillas, mira dónde está el agujero. Asegúrese de que tenemos suficiente, asegúrese de que tengamos suficiente, ya sabe, asegúrese de que tengamos suficiente fascia para cerrar y que no estemos justo en su costilla. Allí nosotros, incluso puedes venir aquí un poco. Bien. ¿Tienes tijeras? Corta el - corte entre esos dos - no, no, no, no. Eso no sería bueno. Así que tomas un poco de ese plástico que hay entre ellos, así, una pequeña astilla, solo una astilla. No querrás meterte debajo de él porque el tubo está allí. Está bien, lo suficientemente bueno. Vamos aquí. No quiero, bueno, nuestra anastomosis está aquí. Puedo sentirlo. Está ahí mismo. De esta manera, podemos simplemente empujarlo. Sí, y tenemos que asegurarnos de que vaya por ese camino.

Así que, ¿vendrá esto por aquí sin causar demasiados problemas para nuestra anastomosis? Tenemos que hacerlo eventualmente. Sí, en algún lugar por ahí. Pruebe por ese recipiente. Empuja eso allí. Está bien, se ve bien. Aférrate a eso y haré viento de cola. De acuerdo, comience a ver si podemos enhebrarlo. Tira hacia atrás solo un pelo. Bien. Adelante, empuja de nuevo. Perfecto. Perfecto. Sigue adelante, consigue esa cosa. Es solo cuando eso, el globo está más allá del , pasa el estómago. Sí, solo mételo allí. Muy bien, llena tu globo. Los diez. Asegúrate de no estarlo: toma una idea de dónde se está levantando. Lo estás haciendo. Sí. Bien. ¿Cómo se ve? Eso es lo mejor que parece. Ahora mismo. Sí. ¿Cómo es eso? Tan bueno como - bien, bien. A veces lo hago. Sí, esto es un poco apretado, pero está bien. Prefiero que sea... Todavía puedo sentir el estómago. Sin embargo, creo que eso es tan bueno como va a ser. No lo creo, ¿verdad? ¿Ves la ventaja de poner un desagüe? Bien. Empuja algo de eso así. De acuerdo.

CAPÍTULO 5

No, no me gustan los Kochers, no. Pequeño rico. Eso es a través de la hoja del cuchillo, solo asegúrate de saberlo, así que no lo tomes. Ven aquí. Mira si vienes aquí, no, no, no, no cortes aquí. Aquí es donde vas. Sí. Recibe un gran bocado, simplemente no consigas su xifoide. Va a doler.

Oh, solía hacerlo. Puede distinguir a los pacientes de whipple solo por la cantidad de drenajes que tienen. Sí, solo para ponerlos, pero luego la idea es que tal vez aumenten su riesgo de tener una fuga o una, o si tiene una fuga, lo empeora porque lo está chupando. Así que es solo ...

Mira, ¿puedo ver lo que está pasando aquí? Mira que tenemos más fascia en este lado que en ese lado, ¿verdad? Vea qué tan cerca están estas suturas en comparación con esas suturas. Así que cada vez que vas así, todavía estás creando el problema y lo empeoras, así que trata de ir directamente al otro lado. Arrepentido. Mira que eso es directo, ¿verdad? Mira cómo eso va directo y va a estar así y vamos a tener una brecha más grande. Así que ahora simplemente lo invertimos, y todavía tenemos mucha fascia de su lado. Solo rev, sí.

Aquí vamos. De acuerdo. Gracias. Voy a dictar. Gracias. Gracias - buen trabajo.