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  • 1. Mobilisierung/Aufteilung des proximalen Ausmaßes des Zwölffingerdarms
  • 2. Mobilisierung/Teilung von Jejunum
  • 3. Mobilisation/Teilung der Bauchspeicheldrüse
  • 4. Wiederaufbau
  • 5. Schließung
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Whipple-Verfahren für Karzinome der Bauchspeicheldrüse - Teil 2

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Martin Goodman, MD
Tufts University Medical Center

Transcription

KAPITEL 1

Also lasst uns - wo ist ihr Pylorus? Sie müssen auch nicht alles in einem Schuss bekommen. Reinkommen. Nehmen Sie weniger. Nimm weniger, ja. Okay, das ist jetzt - das ist der Pylorus. Es gibt also zwei Möglichkeiten, dies zu tun. Sie können eine Pyloruskonservierung machen oder nicht. Manche Leute mögen es sogar, das ganze Antrum herauszunehmen. Das mache ich nicht. Sie können auch möglicherweise sogar die Bauchspeicheldrüse im Magen anschließen, wenn Sie Ihre Rekonstruktion durchführen. Gelegentlich werden einige Leute das tun. Also jetzt diese Seite, also wo ist unser Pylorus wieder? Also wurde ich vorher getäuscht - dort.

Nun, das ist alles Herz, es sei denn, dies ist die Bauchspeicheldrüse, die oben sitzt. Es ist alles nur Bauchspeicheldrüse, die oben liegt. ja... Mach das durch. Sehen Sie die Portaladern direkt darunter? Schneiden Sie das einfach ab.

Das ist also der Pylorus. Ja. Okay, ich muss vielleicht nachladen. ja. Gehen Sie ein wenig auf Ihre Seite - ja, ja. Also kommen wir... Nun, lassen Sie uns etwas davon herunternehmen, bevor wir es teilen. Also das - Sie müssen das Band von Treitz finden. Ja, wissen Sie, wo Sie es finden können? Du könntest das tun. Drehen Sie den Querdickdarm hoch, und es ist die einzige Darmschleife, die volles Parium sein wird - was genau hier ist. Also du - du willst zuerst etwas davon nehmen, bevor wir es teilen? Debakey. Okay, lassen Sie es uns teilen.

KAPITEL 2

Drehen Sie es um, so dass es... Direkt am Darm. Auf diese Weise stoßen wir auf nichts Wichtiges - nehmen Sie noch einen. Einer sollte es noch tun. Okay. Halten Sie das. Wie geht es ihr?

Vielen Dank. Also hebe ihren Darm hoch. Okay. Das ist das ganze Mesentery-Zeug - dieses Zeug wird bluten. Du kommst zu weit davon weg - du wirst auf das IMV stoßen. Verbinden Sie Ihre Punkte. Direkt durch das Perineum. Holen Sie sich Ihre Ligatur auf dieses Zeug - oder Sie können - oder Sie können dieses Zeug auf meiner Seite bekommen - auf unserer Seite. Das ist nur das Peritoneum. Und genau hier unten. Okay, gut. Wischen - Bauchfalte - Holen Sie sich jetzt Ihre Ligatur - setzen Sie sich direkt auf den Darm.

Ich würde es in die andere Richtung drehen, oder? Du denkst, weil es mit dem einhergeht - hier lass uns das bekommen, ein bisschen von diesem Zeug. Vorsichtig, nicht dort zu weinen, nur hier drüben, okay? Cuz hoffen wir - hoffentlich wird dort bluten. Okay, gut. Hier unten nur ein bisschen mehr. Okay, gut. Komm wieder hierher.

Das ist also der Zwölffingerdarm. Wir nehmen es vom Band von Treitz, und wir bewegen es aus, wissen Sie, dem Band von Treitz, gehen unter die supermesenterischen Gefäße und bringen es auf die andere Seite. Das könnte bluten. Ein bisschen davon. Das ist gut.

Holen Sie sich Ihre Ligatur auf dieses Zeug. Ja, das ist - das ist es, was ich vorgeschlagen habe, denke ich. Komm mir näher, wenn du kannst. Ja, genau dort. Okay. Schauen wir uns Bovie an. Denkst du? Nur ein bisschen davon. Sollte jetzt in der Lage sein, alles darunter zu schwingen. Okay, sehen Sie, ob Sie es durchbringen können - Sie können wahrscheinlich ein wenig zu viel in dieser Seite bekommen, aber ... Ja, den ganzen Weg auf die andere Seite. Man muss sich aber von dieser Seite fühlen. Vorbeikommen. Das ist okay. In Ordnung. Das ist ziemlich gut. Nein - nein - das ist in Ordnung. Das ist einfach. Das formbar - tatsächlich, kann ich stattdessen einen kurzen rechten Winkel haben?

Das ist also die Bauchspeicheldrüse. Es ist normalerweise eine andere Farbe, aber ihre ist ziemlich fettig. Also werden wir das in einer Sekunde teilen, und dann darunter sehen, hier ist die Super-Mesenterialvene und hier ist die Pfortader, also direkt darunter, alles - also dann werden wir das teilen, und dann werde ich aufschlagen, und dann werden wir die Bauchspeicheldrüse nehmen und den Prozess abreißen und das wird unser Exemplar sein.

KAPITEL 3

Wir teilten den Gallengang, wir teilten den Magen, wir teilten den Dünndarm - also ist alles, was wir noch haben, die Bauchspeicheldrüse. Sie können zu diesem Zeitpunkt immer noch umkehren - aber wenn Sie dies getan haben, müssen Sie alles tun - ja. Also nimm einen großen Brocken wie hier drüben - all das. Ja, ein großer Biss. Sie können es binden - binden Sie es fest, weil dort auch ein Gefäß drin ist. Ja, die meiste Zeit - die meiste Zeit. Wenn ich das tue, verstehe ich das nicht - vorsichtig, es wird reißen - also willst du nicht zu hart sein. Ja, so dass man etwas schwieriger wird. Das ist also ein bisschen schwieriger, oder? Weil du all das Zeug dort hast. Also wirst du all dieses Zeug hierher bringen, weißt du, was ich meine - du? Nimm das alles und komm raus, aber du willst die Vene nicht darunter bekommen.

In Ordnung. Bovie. Nein, nimm es einfach. Wenn Sie zur Pfanne - dem Kanal - kommen, gehen Sie einfach. Nein. All dieses Zeug blutet wie Gestank. Du musst den ganzen Weg geradeaus gehen. Holen Sie sich das - nicht nur Bovie es. Bitte lassen Sie es stinken. Mach weiter. Lass das nicht - lass das in Ruhe, weil ich nicht weiß, wo der Kanal jetzt ist.

Das muss alles weg. ja. Moment mal, lass uns - los geht's. Es ist zu dick, um es zu tun - also wenn Sie das tun, würde ich gehen - ich würde gehen - Sie müssten so gehen - wie diese Richtung im Gegensatz zu unten, weil dieser Weg zu dick ist. Okay, ja. Tut mir Leid. Ich dachte nicht, dass es dort eine Öffnung gibt. Ja, es ist genau dort. Ja, ich sehe, wo die...

Das ist also der Port SM - super mesenterisches Portal Portal Ader. Dies wird in Ihrer Bauchspeicheldrüse geschnitten. Ja und das ist Milzvene ist genau hier. Richtig, ja. Das kommt normalerweise runter - ja, das ist Bauchspeicheldrüse. Dieses Zeug müssen wir langsam nehmen. Da ist immer etwas drin - normalerweise - okay. Normalerweise mache ich das, aber mach weiter, bevor ich es zerreiße. Bleiben Sie in Ihrer Nähe. Also das in der Regel - sehen Sie diesen Knoten viel? Hin und wieder bekommt man eine Kleinigkeit, und der Zwölffingerdarm hilft tatsächlich. Ein Teil des Problems mit dem Zeug hier unten ist - nein, nein, das alles retroperitoneales Zeug. Machen Sie weiter - gehen Sie nicht zu tief. Versuchen Sie, nicht zu tief zu gehen - es ist oberflächlicher. Ja. Vorsichtig. Es geht Ihnen gut - schneiden Sie es einfach ab. Da ist - da ist nichts drin, oder? SO müssen Sie nicht... Okay.

Ich versuche, das retroperitoneale Zeug herauszubekommen, weil Sie dorthin gehen, wo Sie alle Ihre Lymphknoten bekommen werden. Bovie das einfach. Wir werden nur diese kleinen Zweige hier reinbekommen. Schöne große alte Lymphgefäße. Mal sehen, wo wir auf dieser Seite stehen. Okay, also haben wir das noch nicht ganz aufgeteilt - fast, aber nicht ganz. Könnte etwas daran sein. Nein, nur Bovie langsam. Ich denke - was auch immer es ist, es könnte darunter sein. Da ist es. Ja, Sie können Ligaturen. Es wird schwer sein, weil es fadenscheinig sein wird, also versuchen Sie, es nicht zu reißen. Du gehst einfach direkt runter und bleibst von der Vene weg, siehst die Vene? Kommen Sie mehr davon weg. Kommen Sie mehr davon weg. Möglicherweise müssen Sie es jetzt bovie. Komm runter - ich versuche herauszufinden, wo die Arterie ist. Wir haben ein bisschen Arbeit nach oben bekommen. Hier drüben sind wir fast fertig. Also würde ich... Bleiben Sie also direkt von der Ader. Sehen Sie die Vene? Okay, okay, ich möchte nur sichergehen.

Okay, hier ist die Ader hier. Rollen Sie einfach weiter - das könnte hier ein Zweig sein. Es rollt, und - Sie müssen versuchen, es nicht zu tun. Sehen Sie, hier ist ein Zweig oder so hier. Bovie das. Mal sehen. Also halte ich mich von diesem Zeug fern, falls es sich um einen Ast handelt, ich habe ein bisschen - mich von der Vene fernzuhalten, näher an der Probenseite zu bleiben - also für den Fall, dass ich in Schwierigkeiten gerate, habe ich ein bisschen etwas, an dem ich mich festhalten kann. Mal sehen, ob wir etwas sehen können. Sehen Sie dieses Zeug hier? Nehmen Sie das - das ist nicht die Ader, oder? Es wird von dort nach dort gehen, aber dort ist die Ader. Damit deine Sachen hier. ja. Okay, halt. Das wird vielleicht ein Zweig sein. Metz. Sehen Sie, wenn dies ein anderes Schiff wäre, ich würde es zur Seite ziehen - oh, Sie können. Ich - ich würde mir aber keine kleinen Bissen damit schnappen - ich würde einen großen Biss nehmen wie jede große Vene. Bovie dies. Sehen Sie, wohin Sie gehen? ja. Gut, gut.

Diese Seite wird bluten - meine Seite. In Ordnung. Nein. Ja, es gibt nicht genug Platz. Du könntest es binden. Das wird nicht funktionieren. Ich kann es Ihnen jetzt schon sagen. In Ordnung. Nur zu. Holen Sie sich Ihre Ligatur darauf. Also habe ich das verstanden. Nur zu. Ja, nimm es genau dorthin. Ja, genau dort. Gut, perfekt, okay. Hat ihr nichts getan. Okay. Ein bisschen. Okay.

Also möchte ich den ganzen Weg dorthin gehen, wo die Arterie ist, also sind wir jetzt ziemlich nah dran. Okay. Holen Sie sich Ihre Ligatur, stoßen Sie auf dieses Zeug, also sind wir hier direkt an der Arterie. Dein Finger ist - das ist Arterie genau hier. Wir sind schon ein bisschen darüber hinaus. Gehen Sie so - ja, genau da - nehmen Sie es - yep - yep, nehmen Sie es. Komm und nimm all das Zeug bis zur Arterie, was wir tun. Holen Sie sich Ihre Ligatur. Schneiden Sie den großen. Nein, nein, niedriger. Ja, genau dort. Festhalten - Halten. Okay. Ja, wir gehen ein wenig höher - ja, darüber. Ja, ich will dieses kleine Ding bekommen - ja, genau dort. Nimm es. Nimm die Arterie heraus, die in meiner Hand ist.

Dies ist die Arterie. Ja, das ist die Arterie. Okay, also wollen wir bleiben - ja, genau dort. Nimm es. In Ordnung, Zwölffingerdarm, Gallengang, Gallenblase, Magen, Bauchspeicheldrüse. Okay, behalte diesen Stich Brian, und nachdem ich das alles hier vermasselt habe. Hier ist es. Setzen Sie einen Stich - sehen Sie den kleinen - das ist der Pankreasgang. Setzen Sie dort einen Stich und sagen Sie ihnen, dass - also können wir einen Pankreaskanalrand bekommen, das wäre großartig. Wie Sie sehen können, ist das der Ort - das ist die Ader hier. Und das ist die Arterie hier mit einem großen alten Puls hier. Also direkt drauf und tatsächlich darunter. Hier ist der Kanal, schön und groß. Dies ist ein Stint, den sie für Augäpfel verwenden. Das ist ziemlich gut. Ja, das ist eigentlich großartig.

KAPITEL 4

Hier ist die Milzvene genau dort, und hier ist ein kleiner Zweig. Sie werden also zur Bauchspeicheldrüse zu Surosa gehen - zur Bauchspeicheldrüse zu ja. Sie werden also in der Zwischenzeit ein paar davon machen, also kuscheln Sie sie sich und sehen Sie, wie es läuft - es ist eine nette Idee. Haben Sie jemals die Bauchspeicheldrüse gemacht? Ich habe. Kann ich einen Hämostat haben? Sie müssen vorsichtig sein - es gibt einen Bauchspeicheldrüsenriss. Also hier ist mein Kanal genau hier, oder? Ja, ich werde diesen Weg gehen. Cuz Ich möchte nicht "a" den Kanal fangen, und "b" - los geht's. Direkt durch ein Gefäß. Perfekt. Also mache ich es, als würde ich es begraben.

Im Moment mache ich eine hintere Wand für den Kanal - für den Pankreasgang - ich mache nicht einmal die Ente selbst. Ich bin nur Bauchspeicheldrüse zu Surosa des - des Darms. Wissen Sie, wenn Sie eine zweischichtige Anastomose durchführen. Ja, ich setze normalerweise vier, aber... Ja, ich benutze sie jetzt leicht, weil ich sehen möchte, wo der Pankreasgang tatsächlich ist. Ja, das ist das, das ist es. Das ist das eine, das ist das eine. Rechts? Es sieht also so aus - lassen Sie uns ein wenig auf diese eingehen. Ziehen Sie an diesen beiden, und ich werde an diesen ziehen. Dieses Ding kam auf. Das funktioniert gut. Das sieht ziemlich gut aus. Okay, Sie haben die Debakey's? Ihr Jungs stintpt diese Anastomosen? Ja, ich bin - ich werde es tun. Genau dort seht ihr den Pankreasgang? Ja, das ist es, worauf Sie gerade Ihre Pickups haben, oder? Nein, genau dort, wo Eric hingeht. Genau dort - genau dort, wo diese Abholung hingeht. Siehst du es? Okay. Also werde ich meine - ja, etwas hier richtig machen. Schmidt. In Ordnung. Ja, ich tue es nur, um sicherzustellen, dass ich - Sie nähen es tatsächlich durch - der Typ, mit dem ich trainiert habe, tatsächlich ein Chrom darauf legt - also zieht es durch? - Alle, den ganzen Weg, damit er weiß, dass er es hat.

Also lasst uns diese binden. Okay. Also binde diesen. Tun Sie es vorsichtig, damit es nicht reißt. Okay, lass das dort drauf. Halten Sie dies an den Darm. Du kannst es für mich so halten - auf diese Weise reißt es nicht weg. Schere. Ich mache das andere drinnen, und dann machst du das letzte draußen. Es läuft gut. Ich habe es verstanden, ja. Ziehen Sie leicht zu Ihrem. Ja.

Wir werden uns anpassen - diese müssen jetzt hier oben hinaufgehen, damit sie aus dem Weg sind. Ich werde in einer Sekunde anfangen, meine Schleifen hier zu benutzen. Sieht okay aus. Nähen Sie die - was haben wir? 5-0 oder 4-0 PBS? Ich nehme ein 5-0 PBS. Ja, das bin ich, der es zieht. Wir werden bitte fünf davon brauchen. Wir werden versuchen, die Naht in den Kanal zu stecken - die Nadel in den Kanal - und dann heraus gegen die andere Richtung, weil Sie dann die Schleimhaut knacken können oder Sie könnten die Schleimhaut nicht bekommen. Weißt du, was ich meine? Wie ich so durchgehe, was es manchmal schwieriger macht.

ja. Absaugung. Gefäßklemme. Schere. Also bin ich Dünndarm rund um Schleimhaut - und dann Schleimhaut - und dann raus - richtig. Nimmst du einen Bissen von der kleinen - der Surosa - wenn du aus der Bauchspeicheldrüse kommst? Auf der - nein, ich wollte nicht.

Ich versuche, hier die hintere Wand zu machen. Und dann tun Sie dies.

Also habe ich die Pfanne gemacht - die Schleimhaut. Jetzt werde ich die vordere Schicht machen. Haben Sie ein 3-0 Vicryl?

Eine Schicht für diese. ja. Und dann mach eins, zwei, drei, vier, fünf, und wir machen vorne. Wir werden wahrscheinlich mindestens neun brauchen. Ja, große Bisse - riesige Bisse. Sie müssen nur vorsichtig sein, weil diese Arterie, ich wette, Sie sind wieder hier, teilen sich, gehen dort hinein ... Normalerweise mache ich es nicht so groß. Ich weiß. Ja, das ist es, was ich tatsächlich versucht habe zu tun. Das sollte groß genug sein. Ich schütze jetzt nur unsere Bauchspeicheldrüse. Absaugung. Warum tust du es nicht - warum machst du dir nicht eine Vorhand? Komm hier rein, oder? Großer Biss. Größer. Okay, gut. Nicht zu viel Schleimhaut, aber das ist gut. Das ist in Ordnung. Das ist in Ordnung, das ist gut.

Du bekommst da einen guten Biss? Ich kann es nicht sagen. Du hast viel Schleimhaut bekommen. ja. Sie brauchen nur ein wenig - nur ein wenig Wisp. Wie viel Surosa hast du bekommen? Das ist in Ordnung. Großer großer großer Biss - riesiger Biss. ja. Okay, sehr gut. Sehen Sie also dort Schleimhaut? Und holen Sie sich einen großen Bissen Surosa. Bitte schön. Ja, perfekt. Perfecto. Absaugung, gut, Absaugung. Wa-a-a-a-ait. Haben Sie da Schleimhaut hineinbekommen? Da unten ist Schleimhaut. Einfach - nimm es einfach. Mal sehen. Ich weiß es noch nicht. Ziehen Sie es hoch. Ja, du hast es verstanden, verstehst du? Sie haben reichlich.

Die Frage ist also...

Ich glaube nicht, dass das irgendetwas war, um ehrlich zu sein. Wir haben einen Stent, der den ganzen Weg durch den Hauptpankreasgang geht. Also... Wo bin ich? Hier drüben. 45 min. 45 min zu lang. Nur ein bisschen mehr. Okay. In Ordnung, also halte das.

Was ich also gerne mache, ist, nachdem ich meine Anastomose gemacht habe, versuche ich, den Magen auf der anderen Seite dieses Mesenteriums zu heften, also ist alles unten. Weißt du, was ich meine? Wir werden das nachträglich so machen. Und ich werde anheften - bringen Sie diesen Magen und wir heften diesen Hinterteil und Sie werden sehen. In Ordnung. Halten Sie das. Wo wir die Enterotomie machen. Wir machen es an der hinteren Wand des Magens. Okay, wohin gehen wir? In welche Richtung geht es? Wir haben uns jetzt verdreht? Mal sehen. In Ordnung, also halten Sie es einfach so - das ist halten, wir wollen es.

Also, wo werden Sie Ihre Enterotomie machen? Los geht's - Sie müssen nicht direkt im Mesenterium sein. Weißt du, du kannst es tatsächlich so haben und es ein wenig auf diese Seite stellen, oder? Weil es so lügen wird. Oder du legst es so und du legst es da drüben - es ist nicht wirklich wichtig. Ja, das spielt keine Rolle. Machen Sie dort eine kleine Enterotomie. Da wird es ungefähr so weitergehen. Gehen Sie einfach geradeaus - ja. Schmidt. Du in? Okay, geben Sie ihm einen Schnipsel - in die andere Richtung. Genau dort, sieht gut aus. Genau dort, wo diese Ader ist. Genau dort, wo der Anadral ist. Offen - den ganzen Weg offen - offen, offen. Okay, gut. Tacker. Woah - so. Schieben Sie es hinein. Okay. Nein, offen. Versuchen Sie, nicht zu öffnen - Sie wissen, was ich meine - abrupt. Langsam. Ja, okay, das ist besser. Das finde ich ziemlich gut. Paar Alyse und Babcock. Irgendwelche Blutungen? Nicht wirklich.

Wie wollen wir das machen? Gefällt Ihnen das oder so? So - ich weiß, das Essen geht in die andere Richtung, also denke ich, dass Sie es so machen könnten. ja. Egal, wie Sie es tun möchten. Auf welche Weise möchten Sie es tun? Hier lang? Ich denke, es wird schwieriger, das T da drin zu bekommen. Ja, ich denke, es wäre auf diese Weise einfach. Holen Sie sich die Ecke - sehr, sehr Ecke, ja. Dieses. Ecke, Ecke, hol dir die Ecke. Babcock. Denke, es kommt auf dieser Seite gut durch. Halten Sie das - halten Sie eines davon für mich fest. So. Wir müssen das höher bringen. K - geben Sie es ein Ende. Irgendwie wie - mach weiter, schließe. Schließen Sie weiter. Okay. Ja, nur zu. Okay.

Und jetzt haben wir das eingegrenzt - ich mag es andersherum. Los geht's, oder? Dies ist die hintere Wand. Also hebe ich das jetzt auf, diese beiden enden heraus und gehe so. Rechts? Und dann hefte ich das an - los geht's. Also kitzeln Sie das dort. Achten Sie auf das Schiff. Wie hier zu hier.

Ziehen, noch einer - einer mehr dazwischen. Sehen Sie das große Loch? Hier, ja. Entfliehen Sie der Anastomose. Ja, ich schließe gerade den Defekt. Nein - nun, wir werden in ca. 5 Minuten sein. Genau dort, wo wir unser gemacht haben - wir haben unsere Gastrojejunostomie gemacht, wir haben eine Retrokolik gemacht, also ging das Jejunum unter und durch das Mesenterium, also bin ich einfach nah dran und irgendwie ja. Haben Sie eine Zwei? Haben Sie einen Kocher? Halten wir das aufrecht. Ihre Rippen sind hier. Also müssen wir hierher gehen. Diese Trottel mussten den ganzen Weg dorthin kommen. Über der Faszie, ja. Also lasst uns hier etwas tun, denke ich. Es wird so sein wie hier. Lassen Sie mich das sehen. Das wird so gut wie es für uns werden wird. Haben Sie einen Schmidt?

Sie werden also vom anderen Ende nach oben gehen - ja. Also fühle, wo ihre Rippen sind, schau, wo das Loch ist. Stellen Sie sicher, dass wir genug haben - stellen Sie sicher, dass wir genug haben, wissen Sie - stellen Sie sicher, dass wir genug Faszien haben, um sich zu schließen, und wir sind nicht direkt auf ihrer Rippe. Da sind wir - Sie können sogar ein wenig hierher kommen. Okay. Sie haben eine Schere? Schneiden Sie den - Schnitt zwischen diesen beiden - nein, nein, nein, nein. Das wäre nicht gut. Also nimmst du ein bisschen von diesem Plastik, das zwischen ihnen ist - wie das, ein kleiner Splitter - nur ein Splitter. Sie wollen nicht darunter kommen, weil die Röhre dort ist. Okay, gut genug. Los geht's. Ich will nicht - nun, unsere Anastomose ist hier. Ich kann es fühlen. Es ist genau dort. Auf diese Weise können wir es einfach schieben. Ja, und wir müssen sicherstellen, dass es so läuft.

Also einfach - wird - wird das hier weit rüberkommen, ohne zu viele Probleme für unsere Anastomose zu verursachen - das ist die Frage. Wir müssen es irgendwann tun. Ja, irgendwo da drüben. Versuchen Sie es mit diesem Schiff. Schieben Sie das da hinein. Okay, sieht gut aus. Halte daran fest und ich werde Rückenwind geben. Okay, fangen Sie an zu sehen, ob wir es durchziehen können. Ziehen Sie nur ein Haar zurück. Okay. Mach weiter, schiebe es wieder hinein. Perfekt. Perfecto. Mach weiter, hol dir das Ding rein. Es ist nur, wenn das - der Ballon ist vorbei - den Magen passiert. Ja, hol es einfach da rein. Okay, füllen Sie Ihren Ballon auf. Alle zehn. Stellen Sie sicher, dass Sie es nicht sind - nehmen Sie ein Gefühl, wo es hochzieht. Du tust es. Ja. Gut. Wie sieht es aus? Das ist so gut wie es nur geht. Jetzt gerade. ja. Wie ist das? So gut wie - in Ordnung, gut. Manchmal tue ich das. Ja, das ist ein wenig eng, aber es ist in Ordnung. Mir wäre es lieber... Ich kann den Magen immer noch fühlen. Ich denke, das ist so gut, wie es sein wird. Ich glaube nicht, oder? Sehen Sie den Vorteil, einen Abfluss einzulegen? Okay. Schieben Sie etwas davon so. In Ordnung.

KAPITEL 5

Nein, ich mag Kochers nicht, nein. Klein reich. Das ist durch die Messerklinge - stellen Sie nur sicher, dass Sie das wissen, also nehmen Sie es nicht. Komm herüber. Sehen Sie, ob Sie hierher kommen - nein, nein, nein, schneiden Sie hier nicht. Hier gehst du hin. Ja. Holen Sie sich einen großen Biss, nur nicht ihre Xiphoid. Es wird weh tun.

Oh, das habe ich früher getan. Sie können die Whipple-Patienten nur an der Anzahl der Abflüsse erkennen, die sie haben. Ja, ich füge sie nur ein, aber dann ist der Gedanke, dass sie vielleicht Ihr Risiko erhöhen, ein Leck oder ein Leck zu haben - oder wenn Sie ein Leck haben, macht es es schlimmer, weil Sie daran saugen. Es ist also nur...

Siehe - kann ich also sehen, was hier los ist? Sehen Sie, wir haben mehr Faszien auf dieser Seite als auf dieser Seite, oder? Sehen Sie, wie nah diese Nähte im Vergleich zu diesen Nähten sind. Jedes Mal, wenn Sie so vorgehen, schaffen Sie immer noch das Problem und machen es schlimmer, also versuchen Sie, direkt hinauszugehen. Tut mir Leid. Sehen Sie, das ist geradeaus, oder? Sehen Sie, wie das direkt ist und es wird so liegen und wir werden eine größere Lücke haben. Jetzt kehren wir es einfach um, und wir haben immer noch eine Menge Faszien auf Ihrer Seite. Nur rev - ja.

Na bitte. In Ordnung. Danke. Ich diktiere. Vielen Dank. Danke - gute Arbeit.