폐의 쐐기 절제술과 흉강경 검사에 의한 흉선 절제술

챕터 1

환영합니다, 저는 헤닝 가이세르트입니다. 저는 매사추세츠 종합 병원의 흉부 외과 의사이며 오늘은 폐 절제술과 흉선 절제술을 함께 보여 드리고자합니다. 환자는 69 세의 여성이며 약 6 개월 전에 중증 근무력증이있는 것으로 밝혀졌습니다. 피리도스티그민만으로는 효과가 없을 때 전신 면역 억제를 피하기 위해 IVIG와 혈장 회수로 치료를 받았습니다. 그러나 두 달 후 그녀를 만났을 때 목 약화가 악화되어 머리를 똑바로 유지할 수 없었기 때문에 프레드니손과 CellCept를 시작했습니다. 그리고 추가 IVIG와 함께 치료를받은 결과, 그녀는 예측의 80 %에서 예측의 93 %로 강제 활력 능력을 정상화했으며, 그녀는 더 강해졌고 내 사무실에 앉아서 내 얼굴을 보았고 문제없이 삼킬 수있었습니다.

그녀는 오른쪽 하엽 폐 결절이 있습니다. CT 스캔을 보여 드리겠습니다. 그것은 여기에있는 상부 분절 기관지와 매우 가깝고, 이것이 상부 분절 절제술의 좋은 후보라고 생각할 수도 있지만, 자세히 보면 결절은 실제로 상부 분절과 기저 분절 사이의 경계에 있으므로 결절과 하엽 동맥 사이의 거리는 13mm에 불과합니다. 가까웠다.

그래서 우리가 지금 직면 한 질문은 결절을 제거하고 진단하는 방법입니다. 나는 그것이 PET 스캔에서 분명했기 때문에 적어도 이것이 폐암일 가능성이 있다는 것을 언급해야 합니다. 그런 다음 먼저 대부분 가슴 뒤쪽에있는 절차를 시작합니다. 그리고 동일한 접근 방식을 통해 일반적으로 전흉부를 통해 수행되는 흉선 절제술 절차를 시작하고, 먼저 폐 절제술을 위해 액세스 포트를 구성한 다음 흉선 절제술을 위해 액세스 포트를 구성하는 방법이 정말 흥미로운 곳입니다.

샤오 동, 그래서이 환자는 중증 근무력증을 조절하기가 어렵습니다. 그녀는 프레드니손, 그녀는 CellCept에 있습니다. 나는 위험을 고려하여 쐐기 섹션 또는 폐엽 절제술을 할 것인지 결정하지 않았습니다. 마취 관리에 대한 귀하의 계획은 무엇입니까?

말씀하신 것처럼 이 환자는 약물로 조절하기 어려운 중증 근무력증이 매우 심하거나 경미한 중증 근무력증을 앓고 있으며, 제 관점에서는 약물로 인한 근육 이완제를 최소화하려고 노력하고 있으므로 근육 이완제를 주지 않고 전신 마취를 할 것입니다. 우리는 마취를 시작하고 유지하기 위해 주로 레미펜타닐을 사용할 것입니다. 그리고 그 동안 우리는 그녀에게 수술 중에 실제로 근육 이완을 줄 흡입제를 줄 것입니다. 사건이 끝나면 인공 호흡기를 사용하여 이소 플루 란을 제거하고 근육 기능이 회복되도록 도울 수 있습니다.

따라서 귀하의 계획은 전체 정맥 마취와 흡입의 혼합에 대한 것이며, 우리의 계획은 시술 직후 환자를 발관하는 것입니다.

예, 그것이 우리가 목표로하는 것입니다. 우리는 각 약물을 활용하고 각 약물의 단점을 피하려고 노력하고 있습니다.

좋다. 가자.

맞아요.

이것은 상당히 눈에 띄지 않는 기관지 내시경 검사입니다. 다시 말하지만, 분비물이 없습니다. 좋다. 그래서 우리는 이중 루멘 삽관을 진행할 것입니다.

챕터 2

절차의 첫 번째 부분 인 폐 절제술의 경우 환자는 왼쪽 측면 욕창 위치에 있습니다. 환자를 제자리에 유지하기 위해 양쪽에 롤이 있습니다. 팔이 방해가되지 않습니다. 하엽 절제술에는 그다지 중요하지 않지만 상엽 절제술의 경우 절개 부위가 높은 것을 좋아합니다. 하부 폐엽 절제술의 경우 더 낮을 수 있습니다. 그리고이 절차는 흉선 절제술에 실제로 도움이되지 않지만 현재 우리의 관심의 초점은 아닙니다.

우리는 왼쪽 측면 욕창 위치에 있습니다. 외부에서 결정되는 유일한 액세스 포트는 카메라 용 포트이며, 다이어프램 이것과 다이어프램의 돔을 믿는 위치에 따라 배치합니다. 그래서 그녀가 만든 다이어프램의 돔이 어디에 있는지에 대한 나의 추정은 여기 어딘가에 있습니다. 그래서 저는 횡격막의 돔 아래에 있지만 오른쪽 하부 엽의 절차를 수행하기에 충분히 낮습니다.

베기. 지방을 절개하십시오. 스트레이트 스냅 해주세요? 칼을 가질 수 있습니까? 이상 - 예. 사진기. 이글루 있어요? 이 장치는 뜨거운 물을 대체해야합니다. 그것은 잘 작동하지 않지만 우리는 그것을 받아 들일 것입니다.

그래서 폐가 격리됩니다. 폐가 정상적으로 보입니다. 우리는 다이어프램의 바닥에 있습니다. 우리가 배치하는 첫 번째 절개는 - 폐의 수축 역할을합니다. 그리고 그것은 나중에 전방 종격동 절차에 유용하지 않을 것입니다.

갈비뼈를 세어 봅시다. 첫 번째 갈비뼈. 두 번째 갈비뼈. 세 번째 갈비뼈. 두 번째 갈비뼈, 세 번째 갈비뼈, 네 번째 및 다섯 번째. 낮은 폐엽 절제술에 대한 나의 선호는 다섯 번째 늑간 공간에서 유틸리티 개흉술을 받는 것입니다. 그것은 때때로 다를 수 있지만 그녀에게는 이것이 적절한 절개 인 것처럼 보입니다. 펜 주세요.

이 점을 나중에 절차에 대해 생각합니까? 나는하지 않지만이 절개가 흉선 절제술 중에 유용 할 것이라고 믿습니다. 그리고 우리는 늑간 근육 번들을 다시 마취시킬 것입니다. 칼. 그리고 이제 나는 소작을 할 것입니다. 디베이키를 드셔도 될까요? 감사합니다.

저는 레지던트 동료인 Lucia Madariaga 박사를 돕고 있습니다. 그리고 나는 좋은 조수가되기를 바랍니다.

결절은 하부 엽의 균열 표면에서 볼 수 있어야합니다. 그게 다야? 그리고 그렇습니다. 그리고 즉시 보이는 것은 균열에 가깝다는 것입니다. 그것은 실제로 우수한 세그먼트에 있지 않습니다. 그것은 상위 세그먼트와 기초 세그먼트 사이의 경계에 있습니다. 소작품은 무엇입니까? 30/30. 그리고 약간의 뜨겁고 차가운 해부를 사용하십시오. 가능한 한 그 병변에서 멀리 떨어져 있으십시오.

뜨겁고 차가운 것을 사용하므로 이제 용기에서 바로 소작기를 사용할 필요가 없도록 냉간 해부를 사용하십시오. 그래. 동맥을 차갑게 해부하십시오. 그리고 조금 더 차갑게 해부하십시오. 그리고-매우 두껍지 않습니까? 이 일을 겪어야할까요? 계속하세요. 폐를 통해? 예. 당신은 여기 또는 여전히 저쪽을 생각합니까? 우리와 함께 가져갑니다 - 그렇습니다. 환자를 뒤쪽으로 기울일 수 있습니까? 당신을 향해 기울기. 조금 더? 예 - 네. 지금 복용하는 데 관심이 있습니까? 미안해? 지금 림프절을 가져갈 건가요, 아니면 표본을 가지고 갈 건가요? 소작을 사용하십시오. 그리고 폐동맥이 바로 뒤에 있기 때문에 지점을 통과하지 마십시오. 이것은 스테이션 12, 주요 균열이며 표본이 있을 때 보내집니다.

넓게 엽니 다. 결절에 조금 더 가깝습니다 - 예, 지금. 가까이? 닫기, 닫기. 좋다. 관절이 꺼져 있습니다. 좋아, 이제 가깝다. 지금은 문을 닫았습니다. 그리고 지금, 잠깐만 기다려. 우리는 먼저보고 싶습니다. 그래서 우리는 폐동맥에 있지만 - 하지만 우리는 폐동맥에 있지 않습니다. 예. 그리고 두 번째 스테이플 라인을 부탁드립니다.

나는 매우 날카롭게 구분 된 병변을 가지고있다. 침투 된 것처럼 보이지 않으며 양성 일 수 있습니다.

그래서 병리학자는 카르시노이드 종양을 의심하고 있으며, 의심되는 카르시노이드 종양에 대한 외과적 치료의 일환으로 림프절을 추가로 샘플링하고 싶습니다. 여기 균열에 두 번째 림프절이 있습니다. 그리고 루시아, 왜 이 림프절을 해부하지 않습니까? 디베이키를 드실 수 있나요? 지금 잡아? 풀어 주세요. 이제 우리는 대표적인 경동맥하 림프절을 샘플링하기 위해 경동맥하 림프절을 노출시킬 것입니다.

폐암 수술 중 림프절 박리에 고조파를 사용하는 것은 내 습관이 아닙니다. 하지만 여기에 고조파가 있기 때문에이 목적으로 사용할 것입니다.

이 부위를 노출시키기 위해 환자는 최대로 왼쪽으로 평면화되고 전체 테이블은 왼쪽으로 최대한 기울어지고 수축은 폐에 배치되며 볼 수 없습니다-거의 가슴 바깥에 있습니다-폐가 앞으로 후퇴하여 후방 종격동을 노출시킵니다.

미주 신경이 여기에 있습니다. 우리는 기도 뒤의 미주 신경 앞에 있으며 경정맥하 림프절의 대표적인 표본이 해부되고 있습니다. 우리는 미주 신경에 부상을 입지 않도록 시간을 할애 할 것입니다. 그것은 영구 섹션, 스테이션 7의 표본입니다.

챕터 3

이제 우리는 전방 종격동을 보고 있습니다. 이것은 흉선 절제술에 대해 내가 선호하는 위치는 아니지만, 나는 더 앙와위 자세로 바꿔야 한다고 느낄 때까지 해부를 위해 현재 위치를 최대한 사용할 것입니다. 흉강경 흉선 절제술의 랜드 마크는 횡격막, 심낭, 횡격막 신경 (중증 근무력증 환자에서 특히 중요함)과 흉골의 전방 경계 및 내부 유방 정맥입니다. 우리는 심낭 지방부터 시작할 것입니다.

이 절차의 면역 학적 목표를 달성하기위한 흉선 절제술의 범위 - 흉선 절제술의 최소 범위는 불분명합니다. 이 조직을 제거하는 것이 중요합니까? 만약 그랬다면, 우리는 이쪽에서 다른 쪽에서와 마찬가지로 정확하게 해야 할 것입니다. 우리는 이 심낭 지방 결절이 거기에 있고 쉽게 제거되기 때문에 제거할 것입니다. 그러나 우리는 반대편으로 넘어가 정확히 같은 정도를 달성하지 않을 것입니다. 이쪽에서와 같이 심낭 지방 절제술.

이제 우리는 심낭 지방으로 고생하고 있습니다 - 그냥 보자, 당신은 긴 반지 집게가 있습니까? 그래. 그런 다음 긴 링 집게를 가져 와서 도움이되는지 확인하겠습니다. 이제 짧은 링으로 작업 할 수 있습니다. 심낭을 누르기 만하면됩니다. 우리는 평소와 다른 위치에서 일하고 있으므로 여기에서 우리가 하는 일을 조금 조정해야 합니다. 이것이 특히 어렵다면 환자의 위치가 바뀔 때까지 그대로 둘 수 있습니다.

이제 우리는 횡격막 신경을 따라 작동하도록 변경합니다. 네, 그렇습니다. 첫 번째 - 가장 먼저 할 일은 올라가는 그 라인에서 흉막을 절개하는 것입니다. 그리고 횡격막 신경이 떨어져 있다는 것을 아는 거리에서. 지금 뜨거운 것을 사용해도 괜찮습니까? 횡격막 신경을 볼 수 없으면 일할 수 없습니다. 아니요, 스노든-펜서로 바꾸겠습니다. 스노든을 드셔도 될까요? 감사합니다.

우리는 횡격막 신경의 앞쪽에 있는 이 선을 추적할 것입니다. 가위 주세요. 고조파 메스는 약간 끈적 거리며 쉽게 전진하지 않습니다. 카메라를 뒤로 당깁니다. 감사합니다-작동합니다. 이것은 내가 흉선을 기대하는 지역입니다. 여기서 나는 반대편으로 해부하고 싶다. 나는 한 지점에서 반대쪽 흉막을 확인하고 싶습니다 - 무명 정맥의 수준에서 반대쪽 횡격막 신경이 해부 영역에 가까워 질 것이기 때문에 무명 정맥의 거리에서.

그리고 어느 시점에서 나는 포지션을 바꿔야 할지 아니면 계속해야 할지 결정해야 하며, 현재로서는 여전히 좋은 진전을 보이고 있습니다. 우리는 우리가 봐야 할 구조를 보고 있습니다. 전방 해부는 시작하지 않을 것입니다. 아니요, 집게 스폰지-링 집게. 이때 내가 고군분투하면 앙와위 자세의 환자와도 고생할 것입니다.

아니, 더 높은 곳을 바라봐. 나는 그 해부 영역으로 돌아가고 싶다. 내가 그걸 잡을래? 예, 가능하다면. 부드럽게 약간의 견인력을 가하십시오. 그리고 지금, 여기를 올려다보십시오. 우리는 혈관 전 평면에 있으며, 해부 할 때, 나는 내가있는 시간, 즉 다른 위치로 전환해야한다고 느낄 때를 기다리고 있습니다. 현재로서는 여전히 잘 볼 수 있습니다.

이것은 내부 유방 정맥입니다. 여기 우수한 대정맥이 있습니다. 나는 무명의 정맥이 올 것으로 기대합니다-이 지역에서 교차합니다. 여기 횡격막 신경이 있습니다. 반대쪽 횡격막 신경은 내가이 위치에있을 것으로 예상합니다. 나는 그것을 볼 수 없으며,이 시점에서 전방 해부를 시작할지 여부를 결정할 것이며,이 영역에서 아래에서 할 수 있습니다. 흡입을 할 수 있습니까-감사합니다.

나는 심낭의 앞쪽에 있습니다. 나는 이제 반대쪽 심낭 지방을 볼 수있는 지점에 접근하고 있습니다. 나는 그것을 완전히 해부 할 수없고 완전히 제거 할 수 없을 것입니다. 조금 더 가까이 가실 수 있나요? 네, 루시아 감사합니다. 그러나이 영역에서는 쉽게 볼 수 있듯이 반대쪽 심낭 지방을 최대한 제거 할 것이며, 다른 쪽의 환자를 탐색하지 않는 한이 쪽에서 모든 심낭 지방을 완전히 절제할 수 없다고 생각합니다.

그리고이 위치에서 심낭은 흉골에서 많이 움직이지 않습니다. 그래서 이런 이유로 - 그리고 우리는 또한 양압과 기폐종격동을 사용할 수 없습니다 - 저는 이 접근 방식을 통해 달성할 수 있는 해부의 끝에 도달하고 있습니다. 위의 지역을 보여 주시겠습니까? 그래서 저는 이 공간을 왜곡할 수 없고 반대편을 볼 수 있지만 더 많은 시각화를 원합니다. 그리고 이 시점에서 저는 제 입장을 바꾸기로 결심했습니다.

요약하자면, 수술의 이 시점에서 우리는 쐐기 절제술로 카르시노이드 종양을 제거했습니다. 병변을 완전히 절제했습니다. 우리는 특별한 여백이 없으며 이것이 전형적인 카르시 노이드 종양이라고 가정하면 더 이상 폐 절제술을 수행하지 않을 것입니다. 우리는 경정맥하 공간과 균열에서 림프절을 샘플링했습니다. 그런 다음 전방 종격동의 흉선을 제거하기 위해 해부를 시작했습니다. 우리는 흉선과 심낭 사이의 평면을 분리했습니다. 우리는 전방 해부를 시작했지만이 시점에서 우리는 무명 정맥의 유리한 노출을 얻기 위해 위치를 변경합니다. 감사합니다.

챕터 4

그래서 우리는 환자의 위치를 바꾸었고 오른쪽 가슴 아래에 롤이있는 앙와위 자세로 그녀를 배치했습니다. 팔은 지지되며, 어깨를 너무 멀리 가져오지 않도록 어깨를 살펴보기 위해 세심한 주의를 기울였습니다. 목이 준비되고 전방 종격동이 준비되며 이것은 이전과 위치의 변화입니다. 감사합니다.

그래서 우리는 원래 카메라 포트를 통해 카메라를 삽입했습니다. 이 원래 카메라 포트는 하엽 시술을 위해 평소처럼 뒤쪽에 배치하지는 않았지만 전방 종격동과 관련하여 뒤쪽에 있으며 그 노출에 만족할지 여부는 곧 보게 될 것입니다. 이것은 45도 광학이므로 우리가 얼마나 잘 지내는지 볼 것입니다. 이제 두 번째 늑간 공간에 포트를 삽입하고 그 포트가 무명 정맥에서 해부하는 데 도움이 될 것입니다.

그래서 우리는 다른 위치에 항구를 가지고 있기 때문에 전방 종격동의 노출에 대한 길을 느껴야합니다. 보통, 나는 지금 제자리에 있지 않은 횡격막 바로 위에 훨씬 더 앞쪽 포트를 가지고 있으며, 그 포트를 통해 폐 절제술을 보는 데 어려움을 겪었을 것입니다. 그래서 저는 먼저 이 노출에서 이것이 얼마나 잘 수행될 수 있는지 알아보기 위해 몇 가지 견해를 얻어야 합니다. 그리고 이것은 8입니다 - 압력. 예, 부탁합니다. 그리고 우리는 그녀가 그것을 얼마나 잘 견디는지 지켜볼 필요가 있습니다. 그리고 8-8의 압력이 충분한지 여부.

나는 정맥에 대한 전방 해부를 계속하지 않을 것이며, 이러한 액세스 포트로는 아직이 절차 중에 일반적으로 가지고있는 편안함 수준을 못했습니다. 내 해부에서 느리고 신중합니다. 출혈이 있고, 우리는 그것을 다른 관점에서 보고 싶습니다. 감사합니다.

이것은 흉선의 앞쪽과 무명의 정맥의 앞쪽에있는 평면입니다. 내부 유방 정맥을 중앙에 놓을 수 있습니까? 감사합니다. 이것에 대해 좀 더 측면적으로 볼 수 있습니까? 예.

그래서 이제 내부 유방 정맥과 무명 정맥의 관계를 찾아 보겠습니다. 내부 유방 정맥을 나누는 이점은 무명 정맥까지의 평면이 더 쉽게 보이고 무명 정맥이 후방으로 변위 될 수 있다는 것입니다. 내부 유방 정맥을 중앙에 보낼 수 있습니까? 감사합니다. 조금 더 가까이 오세요.

그래서 우리는 이제 상대정맥, 무명 정맥 및 내부 유방 정맥의 합류를 노출하고 있습니다. 그리고이 영역에서는 흉선 정맥을 의심해야합니다. 조직이 너무 많고 아직 완전히 해부되지 않았습니다. 내시경 땅콩이 있습니까? 감사합니다. 해부.

포트가 평소보다 더 뒤쪽에 있는 것이 분명하며 작업 목표에 도달하는 능력에 영향을 미치지 않는 한 이를 용인할 것이지만 어느 시점에서 만족스럽지 않으면 추가 포트를 설정할 수 있습니다. 폐 - 반대쪽 폐 - 나는 믿는다, 그렇지? 좋아, 누르고있어.

우리는 여기서 고군분투하고 있지만 - 그리고 우리가 고군분투하는 이유는 우리가 전방 종격동에 대한 후방 시야를 가지고 있고 반대쪽 흉막에 대한 접근을 제한하기 때문입니다. 따라서 카메라를 추가하는 것을 고려할 것입니다. 아니요. 기흉이 보이지 않습니다. 반대편에 있는 흉막이잖아요? 그것은 다른 쪽의 흉막입니다. 나는 그것이 튀어 나오는 이유는 어느 시점에서 그것이 긍정적 인 압력을 극복하고 팽창하고 인플레이션이 팝으로 끝나기 때문이라고 생각합니다. 그래서 당신은 기본적으로 이미 흉선의 왼쪽을 가지고 있습니다. 글쎄요, 가장 중요한 부분은 아닙니다, 왜냐하면 여러분이 올려다볼 때 - 예 - 보세요, 우리는 그렇지 않습니다 - 우리가 가장 많이 봐야 할 곳에서 그것을 못하기 때문입니다.

자, 이제 다른 쪽을 기대합시다. 카메라는 나에게 앞쪽 모습을 제공하고 앞쪽 노출을 개선하며 뒤쪽 부분을하기가 더 어려울 것이므로 뒤쪽 부분을 먼저 작업 할 것입니다. 조금 더 가까이 가실 수 있나요? 정맥이 있습니다, 당신은 그것을 볼 수 있습니까? 그리고 무명의 정맥 뒤에있는이 조직들 - 나는 흡입이 필요합니다. 우리는 싸우고 있습니다, 그렇죠?

따라서 이것은 추가 포트입니다. 칼 있어요?

그래서 더 앞쪽에 있는 더 작은 카메라(이것은 5밀리미터, 30도 내시경)가 이제 다른 쪽을 볼 수 있게 해줍니다. 반대쪽에 기흉이 있으며 이제 반대쪽에서 해부하고 분리합니다. 후퇴함으로써, 우리는 이제 우리의 해부를 혈관 전면의 앞쪽으로 조준할 것입니다. 당신은 할 수 있습니까-지금 압력은 무엇입니까? 영. 왜-높은 인플레이션으로 변경할 수 있습니까? 즉시, 당신은 더 잘 볼 수 있습니다.

그래서 그것은 차이를 만듭니다. 눈치 챘다면, 양압의 재 공급은 이제 폐를보고, 흉막을보기 쉽게 만듭니다. 땅콩 있어요? 여기를 보세요. 좋아, 그래서... 내부 유방 정맥의 분할은 이제 노출의 일부 개선을 제공합니다. 여기 흉선으로 돌아가는 정맥이 있습니다 - 흉선에서 무명 정맥까지 그리고 나는 그것을 나누기 시작할 것입니다. 좋아, 여기 정맥 뒤에 흉선이있을 가능성이 있습니다. 나는 그것을 못하기 때문에 정맥 뒤에서 해부하기보다는 이러한 부착물을 나눌 것입니다. 이것은 우리가 여기에서 무명 정맥으로 들어가는 부착물과 정맥 가지를 볼 수 있도록 비판적인 견해입니다.

그래서 저는 이 정맥을 내부 유방 정맥으로 확인했습니다. 그 뒤에, 이것은 여기 - 감사합니다. 그러나 나는 착각 할 수 있습니다. 그리고 이것은 진짜 내부 유방 정맥입니다. 그것은 꽤 튼튼하고, 그것을 나누기 전에 나는 그것을 더 잘보고 싶습니다. 더 먼 거리에서 고조파 메스로 치료해야합니다. 나는 이제 무명 정맥을 더 잘 받는다. 문제는 의미있는 가지가 있습니까? 있을 수 있습니다 - 거기에 하나가 있습니다. 여기. 이것은 흉선의 일부가 아니지만 흉선에 노출되는 것의 일부입니다.

그래서 다른 쪽 - 얼마나 해부해야합니까? 흉선에는 오른쪽과 왼쪽의 두 가지 자궁 경부 확장이 있습니다. 나는 이것이 왼쪽 확장이라고 믿기 때문에 우리는 여기서 해부의 끝에 아주 가깝습니다. 무명 정맥 아래에서이 영역을 완전히 해부했는지 모르기 때문에이 지역을 자세히 살펴 봐야합니다. 루시아, 그게 뭐라고 생각해? 정맥 가지? 그것은 될 수 있습니다 - 그 밖의 무엇이 될 수 있습니까? 가까이 오세요. 신경? 그게 뭐야-신경, 그래. 그래서 우리는 그것을 넘어서고 싶지 않으며 나는 그것을 나눌 필요가 없다고 생각합니다.

내가 지금 할 일은 너무 앞쪽을 보는 것입니다. 이것은 반대쪽 신경 일 수 있습니다. 정맥 - 내부 유방 정맥이 저기에 있습니다. 우리는 여기서 해부하고 있습니다. 그래서 이것은 나를 목으로 데려갈 비행기입니다. 우리는 이제이 두 자궁 경부 확장 - 흉선의 자궁 경부 뿔을 따를 것입니다. 흉선 지방은 이제 여기에서 매우 잘 정의되지 않았으며 출혈이 시작됩니다-다른 곳으로 가자. 나는 반대쪽 - 횡격막 - 횡격막 신경에 너무 가까이있는 것보다 흉선 절제술에 타협 할 것입니다. 그래서 나는이 조직들을 해부 할 것입니다. 내부 유방 정맥이 여기에 있습니다. 이것은 내부 경정맥의 평면이며 우리는 우리 편에 머물고 싶습니다. 이들은 왼쪽 자궁 경부 흉선의 측면 부착물입니다.

좋아, 다른 쪽에서 보자. 우리는 자궁 경부 흉선의 단절로 남아 있습니다. 조금 더 가까이 오십시오-앞서 이야기 한 지점이 있습니다. 네. 우리는 이제 자궁 경부 흉선을 따라 목으로 위쪽으로 향하고 있습니다. 왼쪽 자궁 경부 흉선은 일반적으로 더 길며 이번에는 우리를 실망시키지 않습니다. 그것은 목에 들어갑니다. 실제로 시각화는 전체 흉선 주위와 아래에서 조직을 보는 것과 정면에서 fr을 보는 것에 달려 있습니다.

오른쪽에서는 더 이상 흉선을 식별 할 수 없습니다. 나는 기관의 측면이 아닙니다-나는 앞쪽입니다. 이것은 적어도 오른쪽에서 가장 높은 범위이고 왼쪽에서 조금 더 길게 따라갈 것이지만 우리는 가능한 한 높은 수준에 가깝다고 생각합니다.

여기서 나는 왼쪽 자궁 경부 흉선의 끝을 나눕니다. 나는 흉선을 뽑았고 완전히 제거했다고 확신합니다. 이것은 전체 표본입니다. 절제 된 공간을 살펴 보겠습니다.

나는 폐의 쐐기 절제술을 수행 했으므로 거기에 진정한 흉관을 남겨 둘 것입니다. 폐 절제술을 하지 않았다면 보통 19개의 프렌치 블레이크 배수구를 남겼지만 주로 체액을 위해 만들어진 일종의 유연한 배수구를 남겼을 것입니다. 우리는 두 흉막 공간 사이에 의사 소통이 있도록 흉막에 구멍을 만들 것입니다. 무명의 정맥이 여기에 있습니다. 거의 골격화되어 있습니다. 목의 혈관 앞쪽 공간은 - 어떤 조직도 없습니다. 나는 이것이 흉선이라고 생각하지 않으며, 이것은 나를 기관 측면과 재발 성 후두 신경 근처로 데려 갈 것이기 때문에 거기에 가지 않을 것입니다. 우리는 그 신경을 보존하고 위험에 빠뜨리지 않기 위해 이쪽의 횡격막 신경에서 분명히 분리되었습니다.

반대편을 살펴 보겠습니다. 여기, 나는 다른 쪽의 심낭 지방에서 분리되었습니다. 이것이 완전한 심낭 지방 절제술이 아니라는 주장을 할 수 있지만, 나는 그것에 동의하지만 여기서 한계를 그릴 것입니다. 그리고 심낭 앞의 조직은 완전히 제거됩니다. 이제 흉막 공간에서 표본을 추출하고 유틸리티 개흉술을 다시 열 것입니다. 전방 종격동을 보여 드리는 동안 양압이 끊어 졌으므로 이것은 실제로 흡입이없는 진정한 견해입니다.

이것은 제거 된 샘이며, 그것은 저형성 샘이 아닙니다. 글 랜드가 확대되지 않습니다. 별로 인상적이지 않습니다. 이것은 - 이것은 왼쪽의 심낭 지방입니다. 이것은 왼쪽입니다-이것은 오른쪽 자궁 경부 뿔입니다. 이것은 흉선의 왼쪽 자궁 경부입니다. 그리고 이것은 표본입니다. 병리학에 보내주십시오.

챕터 5

나는이 사기가 절차를 마친다고 생각한다. 흉관이 삽입되고 그게 전부입니다. 그 흉관이 있습니까? 링 겸자 - 오, 예, 거기에 있습니다. 훌륭해요.

여기에서 살펴 보겠습니다. 출혈이 있습니까? 아니요.

방금 수술을 본 환자는 수술 후 첫날 흉관에서 출혈이 발생했습니다. 재탐색하는 동안 내부 유방 정맥의 분열된 흉골 끝에서 출혈이 발견되었습니다. 작업의 해당 부분을 다시 검토하는 것이 좋습니다. 이것은 봉합사로 제어되었습니다. 환자는 수혈이 필요했습니다. 그 후, 그녀의 수술 후 과정은 사건이 없었습니다.

림프절 중 하나에 전이성의 전형적인 카르시 노이드 종양이 포함되어 있음을 알 수 있습니다. 나는이 발견을 관찰 할 생각이다. 절제술 정도에 만족합니다. 나중에 림프절 병증이 발생하면 림프절 박리를위한 재 탐색을 고려할 것입니다.

환자는 프레드니손과 CellCept의 이유 복용량을 유지합니다. 그녀의 증상은 수술 후 3 개월 동안 개선되거나 악화되지 않았습니다.

챕터 6

수술은 전반적으로 꽤 잘 진행되었지만 우리는 조금 어려움을 겪었습니다. 우리가 어려움을 겪은 부분은 전방 종격동 박리를 위해 후방 접근 포트를 사용하는 것이었고, 그래서 우리는 전방 종격동에 접근하는 방법에 대해 중류를 수정해야 했습니다. 그러나 먼저 폐 절제술에 대해 이야기합시다. 균열 가까이나 중요한 구조물 가까이에서 제거하고 싶은 병변이 있을 때 이러한 중요한 구조를 완전히 해부하는 것, 즉 균열을 완전히 분리할 때까지 결절을 쳐다보지도 않는 것이 중요하다고 생각합니다. 그리고 그것은 나중에 우리가 "오, 아니,이 쐐기 절제술을 할 수 없습니다"라고 말하면서 시작했지만 결국 쐐기 절제술을 마쳤기 때문에 도움이되었습니다. 그리고 그것은 종양에 대한 가장 좋은 쐐기 절제술은 아니었지만 카르시 노이드 종양의 완전한 절제였습니다. 루시아에 대한 인상은 어땠나요?

나는 우리가 환자가 필요로하는 것을 적절하게 해결하는 안전하고 좋은 수술을했다고 생각했습니다.

그래서 쐐기 절제술 외에도 여러 림프절을 샘플링했습니다. 그 결과는 최종 병리에 달려 있다고 생각합니다. 우리가 다시 개입해야 할 것 같지는 않지만, 그녀는 전체 엽 세트를 남겼고 분절 또는 엽 기관지를 치료할 필요가 없었습니다. 그것은 또한 그녀의 면역 억제 요법을 고려할 때 중요합니다.

후방 절개를 통한 흉선 절제술의 일부 - 후방 접근 지점을 통한 것은 아주 잘 진행되었습니다. 흉선과 심낭 사이의 분리가 잘되었습니다. 중증 근무력증이있는 상태에서 흉선 절제술을 할 때는 횡격막 신경에 대해 각별한주의를 기울여야하며, 횡격막 신경과 적절한 거리를 두어 기능을 손상시키지 않는다는 것을 스스로 입증하면됩니다. 중증 근무력증 환자가 횡격막 신경 마비로 끝나는 것은 치명적이기 때문입니다. 그리고 우리는 그녀가 아직 자고 있지만 깨어나는 과정에 있기 때문에 아직 모릅니다.

그런 다음 무명 정맥 주위의 해부, 그리고 이제 내가 그 해부를 통해 동료들을 이끌 때, 나는 해부의 그 부분에 대한 통제권을 양도하는 것이 가장 어렵다는 것을 알게 됩니다. 그리고 당신은 아마 내가 전에 절제술을 하는 것을 보았을 것이고 아마도 내가 약간 긴장된 편이라는 것을 눈치채셨을 것입니다., 무명의 정맥이 완전히 시각화되고 흉선 정맥의 가지가 출혈에 빠지지 않도록 조심스럽게 분리되는 것이 매우 중요하기 때문입니다. 그래서 당신은 모든 것을 사용해야합니다 - 당신이 자신을 도울 수있는 모든 메커니즘, 즉 흉막 압력을 높이고, 전방 종격동을 더 잘 노출시키고, 환자를 역 추세 텔렌 부르크 위치에 두어 무명 정맥이 잘 비워 지도록하고, 흉선과 왼쪽 횡격막 신경의 분리로 시간을 할애하십시오. 그리고 내가 말했듯이, 나는 심낭 지방을 너무 많이 남기는 것에 대해 완전히 행복하지는 않지만, 이것이 전체 흉선 절제술이지만 심낭 지방의 완전한 절제는 아니라고 생각합니다. 그리고 그것이 우리가 환자에게 약간의 지방을 남긴 곳이지만 완전히 제거하려면 실제로 다른 흉막 공간으로 넘어가야 합니다.

수술 후 기간에 대한 우려는 무엇입니까, 루시아?

음, 수술 후, 지금 우리는 환자를 깨우는 과정에 있습니다. 나는 그녀가 좋은 호흡 상태를 가지고 있는지 확인하고 싶다. 우리는 그녀를 밤새 회복실에서 더 모니터링되는 환경에 두어 일대일 간호를 하고 혈류역학을 모니터링할 수 있도록 할 것입니다. 둘째, 우리는 그녀의 신경과 팀과 연락하여 중증 근무력증에 대해 적절하게 치료하고 중증 근무력증 위기를 조심할 것입니다. 그리고 나서 우리는 그녀의 프레드니손과 그녀의 Cellcept를 계속해야하며, 그녀가 부신 기능 부전으로 고통받지 않도록해야합니다.

중증 근무력증 위기는 언제 발생할 것으로 예상하십니까?

실제로 확실하지 않습니다-처음 24 시간 이내에?

확실하지 않음? 우리가 투여 한 약물과 관련이 있다면 처음 12-24 시간 내에 매우 빨리있을 것이지만 2 일 또는 3 일 또는 4 일 후에 점점 약해질 수도 있습니다.

자, 그녀는 구근 증상이 있습니다 - 우리는 그것에 대해 무엇을 할 것입니까? 지금 그녀에게 마실 것을 줄까요?

아니요, 그래서 지금 우리는 그녀의 삼키기 및 흡인 예방 조치에 대해 우려하기 때문에 입당 아무것도 제한하지 않습니다. 그래서 우리는 그녀가 술을 마시기 전에 그녀가 온전한 신경 기능을 가지고 있는지 확인할 것입니다.

예, 그리고 나서 우리는 언어 치료 부서의 친구들에게 전화를 걸고, 이것이 다중 양식이고 다중 서비스 참여이며 모든 사람이 참여하고 이 환자의 수술 후 치료에서 그들의 역할이 무엇인지 아는 것이 중요합니다.