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  • 1. परिचय
  • 2. सही निचले लोब कील लकीर
  • 3. Thymectomy: सही पक्षीय विच्छेदन
  • 4. Thymectomy: विच्छेदन पूर्वकाल जारी रखा
  • 5. बंद करना
  • 6. पोस्ट-ऑप साक्षात्कार
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थोराकोस्कोपी द्वारा फेफड़ों और थाइमेक्टॉमी की कील लकीर

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Henning A. Gaissert, MD, Lucia Madariaga, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

अध्याय 1

आपका स्वागत है, मैं Henning Gaissert हूँ. मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में एक वक्ष सर्जन हूं, और आज मैं आपको एक संयुक्त फेफड़ों की लकीर और थाइमेक्टोमी दिखाना चाहता हूं। रोगी एक साठ-नौ वर्षीय महिला है, और उसे मायस्थेनिया ग्रेविस पाया गया था - लगभग छह महीने पहले। जब अकेले Pyridostigmine ने काम नहीं किया, तो उसे प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेशन से बचने के लिए IVIG और plasmapheresis के साथ इलाज किया गया था। हालांकि, जब मैंने उसे दो महीने बाद देखा, तो उसकी गर्दन की कमजोरी खराब हो गई थी, वह अपने सिर को सीधा रखने में असमर्थ थी, और इसलिए उसे फिर प्रेडनिसोन और सेलसेप्ट को ऑनप करना शुरू कर दिया गया था। और अतिरिक्त IVIG के साथ इस संयुक्त उपचार पर, उसने भविष्यवाणी के नब्बे प्रतिशत से नब्बे तीन प्रतिशत तक अपनी मजबूर महत्वपूर्ण क्षमता को सामान्यीकृत किया, और वह मजबूत हो गई और बैठने में सक्षम थी - मेरे कार्यालय में बैठो और मुझे चेहरे पर देखा, और वह समस्याओं के बिना निगलने में सक्षम थी।

उसके पास एक दाहिने निचले लोब फेफड़े का नोड्यूल है। मैं आपको सीटी स्कैन दिखाता हूं। यह बेहतर सेगमेंटल ब्रोंकस के बहुत करीब है, जो यहां है, और आप इसे बेहतर सेगमेंटेक्टोमी के लिए एक अच्छा उम्मीदवार मान सकते हैं, लेकिन जब आप बारीकी से देखते हैं, तो नोड्यूल वास्तव में बेहतर खंड और बेसल सेगमेंट के बीच की सीमा पर होता है, ताकि नोड्यूल और निचले लोब धमनी के बीच की दूरी केवल तेरह मिलीमीटर थी। यह करीब था।

तो अब हम जिन सवालों का सामना करते हैं, वह यह है कि नोड्यूल को कैसे हटाया जाए और निदान कैसे किया जाए। मुझे उल्लेख करना चाहिए कि यह पीईटी स्कैन पर स्पष्ट था ताकि कम से कम एक संभावना हो कि यह फेफड़ों का कैंसर है। और फिर हम पहले एक प्रक्रिया शुरू करेंगे जो ज्यादातर छाती के पीछे है, और एक ही दृष्टिकोण के माध्यम से, एक प्रक्रिया शुरू करें जो - थाइमेक्टोमी - जो आमतौर पर पूर्वकाल छाती के माध्यम से आयोजित की जाती है, और यह वास्तव में होगा जहां यह दिलचस्प है - पहले फेफड़ों की लकीर और फिर एक थाइमेक्टोमी के लिए अपने एक्सेस पोर्ट को कैसे व्यवस्थित किया जाए।

Xiao Dong, तो इस रोगी myasthenia gravis को नियंत्रित करने के लिए मुश्किल है। वह प्रेडनिसोन पर है, वह सेलसेप्ट पर है। मैंने यह तय नहीं किया है कि क्या मैं सिर्फ एक कील अनुभाग या लोबेक्टोमी करना चाहता हूं, जोखिमों पर विचार करते हुए। एनेस्थेटिक प्रबंधन के लिए आपकी योजना क्या है?

मुझे लगता है कि जैसा कि आपने कहा, इस रोगी को माइस्थेनिया ग्रेविस को हल्के करने के लिए बहुत बुरा है, दवा द्वारा नियंत्रित करना मुश्किल है, और मेरे दृष्टिकोण से, हम दवा से मांसपेशियों को आराम देने वाले को कम करने की कोशिश कर रहे हैं, इसलिए हम उसे किसी भी मांसपेशी रिलैक्सेंट दिए बिना सामान्य संज्ञाहरण में जा रहे हैं। हम एनेस्थीसिया शुरू करने और बनाए रखने के लिए मुख्य रूप से remifentanil का उपयोग करने जा रहे हैं। और इस बीच, हम उसे कुछ साँस लेने वाले एजेंट देंगे जो आपको सर्जरी के दौरान वास्तव में कुछ मांसपेशियों में छूट देगा। मामले के अंत में, हम सिर्फ isoflurane से छुटकारा पाने के लिए और मांसपेशियों के कार्य को वापस करने में मदद करने के लिए कुछ वेंटिलेटर का उपयोग कर सकते हैं।

तो आपकी योजना कुल अंतःशिरा संज्ञाहरण और साँस लेने के मिश्रण के लिए है, और हमारी योजना प्रक्रिया के तुरंत बाद रोगी को बाहर निकालने की है।

हां, यही वह है जिसके लिए हम लक्ष्य कर रहे हैं। हम प्रत्येक दवा का लाभ उठाने और प्रत्येक दवा के नुकसान से बचने की कोशिश कर रहे हैं।

अच्छा। चलो चलते हैं।

वह सही है।

यह एक काफी unremarkable ब्रोंकोस्कोपी है. फिर से, कोई स्राव नहीं। अच्छा। तो हम डबल लुमेन इंटुबैषेण के साथ आगे बढ़ेंगे।

अध्याय 2

प्रक्रिया के पहले भाग के लिए - फेफड़ों की लकीर - रोगी बाएं पार्श्व डेक्यूबिटस स्थिति में है। हमारे पास रोगी को जगह में रखने के लिए दोनों तरफ एक रोल है। हाथ रास्ते से बाहर है। यह निचले लोब लकीर के लिए उतना महत्वपूर्ण नहीं है, लेकिन ऊपरी लोब लकीर के लिए, मुझे चीरों को उच्च करना पसंद है। निचले लोबेक्टोमी के लिए, यह कम हो सकता है। और यह प्रक्रिया वास्तव में एक थाइमेक्टोमी के लिए अनुकूल नहीं होगी, लेकिन यह वास्तव में वर्तमान समय में हमारा ध्यान केंद्रित नहीं है।

हम बाएं पार्श्व decubitus स्थिति में हैं. बाहर से निर्धारित एकमात्र एक्सेस पोर्ट कैमरे के लिए एक है, और यह कि मैं जहां मैं डायाफ्राम और डायाफ्राम के गुंबद पर विश्वास करता हूं, उसके अनुसार रखता हूं। तो मेरा अनुमान है कि डायाफ्राम का गुंबद, उसके निर्माण के आधार पर, - यहां कहीं है। और इसलिए मैं डायाफ्राम के गुंबद के नीचे रहूंगा, लेकिन अभी भी सही निचले लोब पर एक प्रक्रिया के लिए पर्याप्त कम है।

चीरा। बस वसा में incise. क्या आपके पास एक सीधा स्नैप है? क्या मुझे चाकू मिल सकता है? ओवर - हाँ। कैमरा। क्या आपके पास इग्लू है? यह उपकरण गर्म पानी को बदलने के लिए माना जाता है। यह काफी काम नहीं करता है, लेकिन हम इसे स्वीकार करेंगे।

इसलिए फेफड़े को अलग किया जाता है। फेफड़े सामान्य दिखते हैं। हम डायाफ्राम के आधार पर हैं। पहला चीरा जो हम रखते हैं वह एक है - यह फेफड़ों के पीछे हटने का कार्य करता है। और यह किसी भी बाद के पूर्वकाल mediastinal प्रक्रिया के लिए उपयोगी नहीं होगा।

तो चलो पसलियों की गिनती करते हैं। पहली पसली। दूसरी पसली। तीसरी पसली। दूसरी पसली, तीसरी पसली, चौथी और पांचवीं। एक कम lobectomy के लिए मेरी प्राथमिकता के लिए एक है - पांचवें intercostal अंतरिक्ष में एक उपयोगिता thoracotomy है. यह कभी-कभी भिन्न हो सकता है, लेकिन उसके लिए, ऐसा लगता है कि यह एक उपयुक्त चीरा है। कृपया पेन करें।

क्या मैं इस बिंदु को बाद की प्रक्रिया के बारे में सोचता हूं? मैं नहीं करता, लेकिन मेरा मानना है कि इस चीरा एक thymectomy के दौरान कुछ उपयोगिता होगी. और हम फिर से intercostal मांसपेशी बंडल anesthetize जाएगा. चाकू। और अब मैं cautery ले जाएगा. मैं DeBakey कृपया मिल सकता है? धन्यवाद।

मैं डॉ लूसिया मदारियागा की मदद कर रहा हूं जो हमारे निवास में एक साथी है। और मुझे उम्मीद है कि मैं एक अच्छा सहायक बनूंगा।

नोड्यूल निचले लोब की फिस्यूरल सतह पर दिखाई देना चाहिए। क्या यह है? और यह है। और जो तुरंत दिखाई देता है वह यह है कि यह विदर के करीब है। यह वास्तव में बेहतर खंड में नहीं है। यह बेहतर खंड और बेसल खंडों के बीच की सीमा पर है। पर cautery क्या है? 30/30. और गर्म और ठंडे विच्छेदन का थोड़ा सा उपयोग करें। जितना संभव हो सके उस घाव से दूर रहें।

गर्म और ठंडे का उपयोग करें, इसलिए अब ठंडे विच्छेदन का उपयोग करें ताकि आपको जहाज पर सही कैटरी का उपयोग न करना पड़े। ठीक। धमनी को ठंडा करने का विच्छेदन करें। और थोड़ा और विच्छेदन - ठंड। और - यह बहुत मोटी है, है ना? क्या हमें इस चीज के माध्यम से जाना चाहिए? चलते रहो। फेफड़ों के माध्यम से? हाँ। आप यहां पर सोचते हैं, या अभी भी वहां पर? इसे हमारे साथ ले जाना - हाँ। क्या आप रोगी को पीछे की ओर झुका सकते हैं - कृपया मेरी ओर। आपकी ओर झुकाव। थोड़ा और? हाँ - हाँ. अब इसे लेने में कोई दिलचस्पी? मुझे क्षमा करें? आप लिम्फ नोड को अब या नमूने के साथ लेने जा रहे हैं? एक cautery का उपयोग करें। और बिंदु पारित मत करो क्योंकि फुफ्फुसीय धमनी इसके ठीक पीछे है। यह स्टेशन 12, प्रमुख विदर है, और जब हमारे पास एक नमूना होगा तो भेजा जाएगा।

व्यापक रूप से खोलें। थोड़ा सा नोड्यूल के करीब - हाँ, अब। करीब? बंद करें, बंद करें. अच्छा। अभिव्यक्ति बंद है। अच्छा है, अब करीब है। अब यह बंद हो गया है। और अब, एक सेकंड पर लटका। हम पहले देखना चाहते हैं। तो हम फुफ्फुसीय धमनी पर सही हैं, लेकिन - लेकिन - लेकिन हम फुफ्फुसीय धमनी में नहीं हैं, और इसलिए आप अब प्रधान क्यों नहीं हैं - अब आग? हाँ। और फिर एक दूसरी स्टेपल लाइन कृपया।

मेरे पास है - एक बहुत ही तेजी से सीमांकित घाव। घुसपैठ नहीं दिखता है और सिर्फ सौम्य हो सकता है।

तो एक कार्सिनोइड ट्यूमर रोगविज्ञानी द्वारा संदेह किया जा रहा है, और एक संदिग्ध कार्सिनोइड ट्यूमर के लिए एक सर्जिकल उपचार के हिस्से के रूप में, मैं आगे लिम्फ नोड्स का नमूना लेना चाहता हूं। में यहां एक दूसरा लिम्फ नोड है - विदर में। और लूसिया, आप आगे क्यों नहीं बढ़ते हैं और इस लिम्फ नोड को विच्छेदित करते हैं? मैं एक DeBakey मिल सकता है? अब इसे पकड़ो? जाने दो। अब हम एक प्रतिनिधि subcarinal लिम्फ नोड का नमूना करने के लिए subcarinal लिम्फ नोड्स बेनकाब करेंगे।

फेफड़ों के कैंसर की सर्जरी के दौरान लिम्फ नोड विच्छेदन के लिए हार्मोनिक का उपयोग करना मेरी आदत नहीं है। लेकिन चूंकि मेरे पास यहां हार्मोनिक है, इसलिए मैं इसे इस उद्देश्य के लिए उपयोग करूंगा।

इस क्षेत्र को उजागर करने के लिए, रोगी को अधिकतम बाईं ओर हवाई जहाज किया जाता है, पूरी मेज को अधिकतम बाईं ओर झुकाया जाता है, फेफड़ों पर एक वापसी रखी जाती है, और इसे देखा नहीं जा सकता है - यह है - यह लगभग छाती के बाहर है - फेफड़ों को पीछे की ओर मीडियास्टिनम को उजागर करने के लिए आगे की ओर वापस ले लिया जाता है।

वेगस तंत्रिका यहाँ है। हम वायुमार्ग के पीछे वेगस तंत्रिका के सामने हैं, और अवकैरिनल लिम्फ नोड का एक प्रतिनिधि नमूना विच्छेदित किया जा रहा है। हम उस - वेगस तंत्रिका को चोट का जोखिम नहीं उठाने के लिए अपना समय लेंगे। यह स्थायी खंड, स्टेशन सात के लिए एक नमूना है।

अध्याय 3

तो अब हम पूर्वकाल mediastinum को देख रहे हैं. यह एक थाइमेक्टोमी के लिए मेरी पसंदीदा स्थिति नहीं है, लेकिन मैं वर्तमान स्थिति का उपयोग उतना ही एफ करूंगा - विच्छेदन के लिए जब तक मुझे लगता है कि - कि हमें अधिक लापरवाह स्थिति में बदलने की आवश्यकता है। एक थोराकोस्कोपिक थाइमेक्टॉमी के लिए स्थलों डायाफ्राम, पेरिकार्डियम, फ्रेनिक तंत्रिका - myasthenia gravis के साथ एक रोगी में विशेष महत्व के - और उरोस्थि के रूप में अच्छी तरह से आंतरिक स्तन शिरा पर पूर्वकाल सीमा है। हम पेरिकार्डियल वसा के साथ शुरू करेंगे।

इस प्रक्रिया के इम्यूनोलॉजिकल लक्ष्यों को पूरा करने के लिए थाइमेक्टोमी की सीमा - थाइमेक्टोमी की न्यूनतम सीमा स्पष्ट नहीं है। क्या इन ऊतकों को हटाना महत्वपूर्ण है? यदि यह था, तो हमें ऐसा करना होगा - यह जैसा कि - दूसरी तरफ के रूप में इस तरफ ठीक है। हम इन पेरिकार्डियल वसा नोड्यूल को हटा देंगे क्योंकि वे वहां हैं और उन्हें आसानी से हटा दिया जाता है, लेकिन हम दूसरी तरफ नहीं जाएंगे और ठीक उसी हद तक पूरा करेंगे इस तरफ के रूप में पेरिकार्डियल वसा उच्छेदन.

अब हम पेरिकार्डियल वसा के साथ संघर्ष कर रहे हैं - मुझे बस देखने दें, क्या आपके पास एक लंबी अंगूठी संदंश है? ठीक। तो फिर मुझे बस है कि लंबे समय तक अंगूठी संदंश लेने के लिए और अगर यह करने के लिए उपयोगी है देखने के लिए ... अब, आप एक छोटी अंगूठी के साथ काम कर सकते हैं। बस पेरिकार्डियम को नीचे धकेलने के लिए। हम सामान्य से अलग स्थिति के साथ काम कर रहे हैं, और इसलिए हमें यहां थोड़ा सा समायोजित करने की आवश्यकता है कि हम क्या कर रहे हैं। यदि यह विशेष रूप से मुश्किल था, तो हम इसे तब तक छोड़ सकते हैं जब तक कि रोगी को फिर से स्थापित नहीं किया जाता है।

अब हम - फ्रेनिक - फ्रेनिक तंत्रिका के साथ काम करने के लिए बदलते हैं। तो, हाँ। पहला - पहले आप जो करने जा रहे हैं वह उस पंक्ति में फुस्फुस को ऊपर ले जा रहा है, हाँ। और एक दूरी पर जहां आप जानते हैं कि फ्रेनिक तंत्रिका दूर है। अब गर्म सामान का उपयोग करना ठीक है? यदि आप फ्रेनिक तंत्रिका को नहीं देख सकते हैं, तो आप काम नहीं कर सकते हैं। नहीं, मैं एक स्नोडेन-पेन्सर पर स्विच करूंगा। मैं एक स्नोडेन कृपया मिल सकता है? धन्यवाद।

हम इस लाइन का पालन करेंगे स्पष्ट रूप से फ्रेनिक तंत्रिका के पूर्वकाल में। कैंची कृपया। हार्मोनिक स्केलपेल थोड़ा चिपचिपा है - यह आसानी से आगे नहीं बढ़ता है। कैमरे को वापस खींचें। धन्यवाद - यह काम करता है। यह वह क्षेत्र है जहां मैं थाइमस की उम्मीद करूंगा। यहां मैं दूसरी तरफ विच्छेदन करना चाहता हूं। मैं एक बिंदु पर contralateral फुफ्फुस की पहचान करना चाहते हैं - innominate नस की दूरी पर क्योंकि innominate नस के स्तर पर, contralateral phrenic तंत्रिका विच्छेदन के क्षेत्र के करीब होने जा रहा है।

और कुछ बिंदु पर मुझे यह निर्धारित करना होगा कि क्या मुझे स्थिति को स्विच करना चाहिए या जारी रखना चाहिए, और वर्तमान समय में, हम अभी भी अच्छी प्रगति कर रहे हैं। हम उन संरचनाओं को देख रहे हैं जिन्हें हमें देखने की आवश्यकता है। पूर्वकाल विच्छेदन मैं शुरू नहीं होगा. नहीं, संदंश स्पंज - अंगूठी संदंश. इस समय, अगर मैं संघर्ष करता हूं, तो मैं एक के साथ भी संघर्ष करूंगा - सुपाइन स्थिति में एक रोगी के साथ।

नहीं, ऊपर देखो। मैं विच्छेदन के उस क्षेत्र में लौटना चाहता हूं। क्या मैं इसे पकड़ना चाहता हूं? हाँ, अगर आप कर सकते हैं। बस धीरे से, उस पर थोड़ा सा कर्षण डालें। और अब, यहाँ देखो। हम प्रीवैस्कुलर प्लेन में हैं, और जैसा कि मैं विच्छेदन कर रहा हूं, मैं बस उस समय की प्रतीक्षा कर रहा हूं जब मैं हूं - जब मुझे लगता है कि मुझे एक अलग स्थिति में स्विच करना चाहिए। वर्तमान समय में, मैं अभी भी अच्छी तरह से देख सकता हूं।

यह आंतरिक स्तन शिरा है। यहाँ बेहतर वेना कावा है. मैं उम्मीद करता हूं कि इस क्षेत्र में पार करने के लिए - innominate नस आने के लिए। यहाँ फ्रेनिक तंत्रिका है। contralateral phrenic तंत्रिका मैं इस स्थान में होने की उम्मीद है. मैं इसे नहीं देख सकता, और मैं इस बिंदु पर यह निर्धारित करूंगा कि क्या मैं पूर्वकाल विच्छेदन शुरू करूंगा, और मैं इसे इस क्षेत्र में नीचे से कर सकता हूं। मैं चूषण कृपया मिल सकता है - धन्यवाद.

मैं पेरिकार्डियम के लिए पूर्वकाल हूँ। मैं अब एक बिंदु पर पहुंच रहा हूं जहां मैं contralateral pericardial वसा देखूंगा। मैं इसे पूरी तरह से विच्छेदित करने में सक्षम नहीं होगा, इसे पूरी तरह से हटा दूंगा। क्या आप थोड़ा करीब आ सकते हैं? हाँ, तुम Lucia धन्यवाद. लेकिन इस क्षेत्र में, मैं contralateral pericardial वसा मैं कर सकते हैं के रूप में ज्यादा के रूप में हटा देंगे - के रूप में मैं आसानी से देख सकते हैं, और जब तक मैं दूसरी तरफ रोगी का पता लगाने के लिए थे, मुझे नहीं लगता कि मैं इस तरफ से सभी pericardial वसा की एक पूरी लकीर को पूरा कर सकता है.

और इस स्थिति में, पेरिकार्डियम उरोस्थि से बहुत दूर नहीं जा रहा है। तो इस कारण से - और हम सकारात्मक दबाव और न्यूमोमेडिस्टिनम का भी उपयोग नहीं कर सकते हैं - मैं अपने विच्छेदन के अंत तक पहुंच रहा हूं जिसे मैं इस दृष्टिकोण के माध्यम से पूरा कर सकता हूं। क्या आप मुझे ऊपर का क्षेत्र दिखा सकते हैं? इसलिए मैं इस स्थान को अलग नहीं कर सकता, और मैं दूसरी तरफ देख सकता हूं, लेकिन मैं अधिक - अधिक विज़ुअलाइज़ेशन करना चाहता हूं। और मुझे लगता है कि इस बिंदु पर, मैं यह निर्धारित करता हूं कि मैं अपनी स्थिति बदल दूंगा।

संक्षेप में, ऑपरेशन के इस बिंदु पर, हमने एक कील लकीर के साथ एक कार्सिनोइड ट्यूमर को हटा दिया है। हमने घाव को पूरी तरह से एक्साइज कर दिया है। हमारे पास एक विशेष मार्जिन नहीं है, और यह मानते हुए कि यह एक पार्टिक है- यह एक विशिष्ट कार्सिनोइड ट्यूमर है, मैं किसी भी आगे फेफड़ों की लकीर का प्रदर्शन नहीं करूंगा। हमने उप-क्षरणीय स्थान और विदर में लिम्फ नोड्स का नमूना लिया है। फिर हमने पूर्वकाल मीडियास्टिनम में थाइमस को हटाने के लिए अपना विच्छेदन शुरू किया। हमने थाइमस और पेरिकार्डियम के बीच विमानों को अलग कर दिया है। हमने अपना पूर्वकाल विच्छेदन शुरू कर दिया है, लेकिन इस बिंदु पर, हम इनोमिनेट नस का अनुकूल जोखिम प्राप्त करने के लिए स्थिति बदलते हैं। धन्यवाद।

अध्याय 4

इसलिए हमने रोगी की स्थिति बदल दी है, और हमारे पास उसे सही छाती के नीचे एक रोल के साथ एक सुपाइन स्थिति में है। हाथ का समर्थन किया जाता है, और हमने कंधे पर एक नज़र डालने के लिए बहुत ध्यान रखा है - कि कंधे को बहुत दूर वापस नहीं लाया जाना है। गर्दन को तैयार किया जाता है और पूर्वकाल मीडियास्टिनम को तैयार किया जाता है, और यह पहले से स्थिति में बदलाव है। धन्यवाद।

तो हमने डाला है- हमने मूल कैमरा पोर्ट के माध्यम से कैमरा डाला है। यह मूल कैमरा पोर्ट हालांकि हमने इसे काफी पीछे के रूप में नहीं रखा है क्योंकि मैं आमतौर पर कम लोब प्रक्रिया के लिए होता हूं, पूर्वकाल मीडियास्टिनम के संबंध में पीछे है, और क्या हम उस जोखिम से खुश होंगे, हम जल्द ही देखेंगे। यह एक 45 डिग्री ऑप्टिक है, और इसलिए हम देखेंगे कि हम कितनी अच्छी तरह से मिलते हैं। मैं अब दूसरे intercostal अंतरिक्ष में एक बंदरगाह सम्मिलित करेंगे और कि बंदरगाह मुझे innominate नस पर विच्छेदन के साथ मदद मिलेगी.

इसलिए क्योंकि हमारे पास है - हमारे पास विभिन्न पदों पर हमारे बंदरगाह हैं, हमें पूर्वकाल मीडियास्टिनम के संपर्क में अपना रास्ता महसूस करना होगा। आमतौर पर, मेरे पास डायाफ्राम के ठीक ऊपर एक और भी पूर्वकाल बंदरगाह होता है जो अब जगह में नहीं है, और उस बंदरगाह के माध्यम से, मुझे अपने फेफड़ों की लकीर को देखने में कठिनाई होती। और इसलिए मुझे पहले कुछ हासिल करना होगा - यह देखने के लिए कुछ विचार प्राप्त करें कि इस जोखिम से यह कितनी अच्छी तरह से किया जा सकता है। और यह 8 है - का दबाव। हां, कृपया करें। और फिर हमें यह देखने की जरूरत है कि वह इसे कितनी अच्छी तरह से सहन करती है। और फिर क्या 8 - 8 का दबाव पर्याप्त है।

मैं नस के लिए पूर्वकाल विच्छेदन जारी नहीं रखूंगा, और मैंने अभी तक इन एक्सेस पोर्ट्स के साथ आराम के स्तर की तरह नहीं देखा है जो आमतौर पर इस प्रक्रिया के दौरान होता है। मेरे विच्छेदन में धीमी और जानबूझकर। रक्तस्राव हो रहा है, और हम इसे एक अलग परिप्रेक्ष्य से देखना चाहते हैं। धन्यवाद।

यह थाइमस के लिए विमान पूर्वकाल है, और innominate नस के लिए पूर्वकाल. क्या आप आंतरिक स्तन शिरा को केंद्रित कर सकते हैं? धन्यवाद। क्या आप इस बारे में अधिक पार्श्व दृश्य ले सकते हैं? हाँ।

तो मैं अब आंतरिक स्तन शिरा और innominate नस के संबंध के लिए देखो जाएगा. आंतरिक स्तन शिरा को विभाजित करने का लाभ यह है कि इनोमिनेट नस के लिए विमान अधिक आसानी से देखा जाता है और यह कि अंतर्निहित नस को पीछे से विस्थापित किया जा सकता है। क्या आप केंद्र innominate भेज सकते हैं - आंतरिक स्तन नस, कृपया? धन्यवाद। थोड़ा और करीब आओ।

तो अब हम बेहतर वेना कावा, innominate नस, और आंतरिक स्तन शिरा के संगम को उजागर कर रहे हैं। और इस क्षेत्र में, मुझे एक थाइमिक नस पर संदेह करने की आवश्यकता है। बहुत अधिक ऊतक है, और यह अभी तक पूरी तरह से विच्छेदित नहीं है। क्या आपके पास एंडोस्कोपिक मूंगफली है? धन्यवाद। विच्छेदन।

यह स्पष्ट है कि बंदरगाह सामान्य से अधिक पीछे हैं, और मैं इसे तब तक सहन करूंगा जब तक कि यह ऑपरेशन के लक्ष्यों तक पहुंचने की मेरी क्षमता को प्रभावित नहीं करता है, लेकिन कुछ बिंदु पर मैं सिर्फ अतिरिक्त बंदरगाहों को स्थापित कर सकता हूं यदि मैं खुश नहीं हूं। वहाँ फेफड़े है - contralateral फेफड़े - मुझे विश्वास है, है ना? ठीक है, मैं दबा रहा हूँ।

हम यहां संघर्ष कर रहे हैं लेकिन - और जिस कारण से हम संघर्ष कर रहे हैं वह यह है कि हमारे पास पूर्वकाल मीडियास्टिनम का एक पश्चवर्ती दृश्य है और यह contralateral फुफ्फुस के दृष्टिकोण को प्रतिबंधित करता है। और इसलिए, हम एक अतिरिक्त कैमरा जोड़ने पर विचार करेंगे। नहीं। मुझे न्यूमोथोरैक्स दिखाई नहीं दे रहा है। यह दूसरी तरफ फुफ्फुस है, है ना? यह दूसरी तरफ फुफ्फुस है, हाँ। मुझे लगता है कि कारण है कि यह पॉप अप कुछ बिंदु पर यह सकारात्मक दबाव पर काबू पा लेता है और यह फुलाया जाता है, और मुद्रास्फीति एक पॉप के साथ किया जाता है। तो आपको मूल रूप से पहले से ही थाइमस के बाईं ओर मिल गया है। खैर, अपने सबसे महत्वपूर्ण हिस्से में नहीं, क्योंकि जब आप देखते हैं - हाँ - देखें, हम नहीं हैं - हम इसे नहीं देखते हैं जहां हमें इसे सबसे अधिक देखने की आवश्यकता है।

ठीक है, अब हम दूसरी तरफ देखते हैं। कैमरा मुझे एक पूर्वकाल रूप देगा, मेरे पूर्वकाल जोखिम में सुधार करेगा, और पीछे के हिस्से को करना अधिक कठिन होगा, इसलिए, मैं पहले पीछे के हिस्से पर काम करूंगा। क्या आप थोड़ा करीब आ सकते हैं? एक नस है, क्या आप इसे देखते हैं? और इन ऊतकों कि innominate नस के पीछे जाना - मैं चूषण की जरूरत है. हम लड़ रहे हैं, है ना?

तो यह एक अतिरिक्त बंदरगाह है। क्या आपके पास चाकू है?

तो अधिक पूर्वकाल, छोटा कैमरा - यह एक पांच मिलीमीटर, तीस डिग्री एंडोस्कोप है - अब मुझे दूसरी तरफ एक दृश्य देता है। Contralateral पक्ष पर एक न्यूमोथोरैक्स है, और अब हम विच्छेदन करेंगे और contralateral पक्ष से अलग हो जाएगा। पीछे हटने से, अब हम प्रीवैस्कुलर विमान के लिए हमारे विच्छेदन पूर्वकाल का लक्ष्य रखेंगे। क्या आप कर सकते हैं - अभी दबाव क्या है? शून्य। क्यों - आप उच्च - उच्च मुद्रास्फीति में बदल सकते हैं? तुरंत, आप बेहतर देखते हैं।

तो यह एक फर्क पड़ता है। यदि आपने देखा है, तो सकारात्मक दबाव की पुन: आपूर्ति अब फेफड़ों को देखना, फुस्फुस को देखने के लिए आसान बनाती है। क्या आपके पास एक मूंगफली है? यहाँ पर देखो. अच्छा है, तो ... आंतरिक स्तन शिरा का विभाजन अब जोखिम का कुछ सुधार प्रदान करता है। थाइमस के लिए यहां एक नस वापस है - थाइमस से इननोमिनेट नस तक और मैं इसे विभाजित करना शुरू कर दूंगा। ठीक है यहाँ यह संभव है कि नस के पीछे थाइमस है। मैं इसे नहीं देखता, और इसलिए नस के पीछे विच्छेदन करने के बजाय, मैं इन अनुलग्नकों को विभाजित करूंगा। यह एक महत्वपूर्ण दृष्टिकोण है ताकि हम यहां अनुलग्नकों और शिरापरक शाखाओं को अंतर्निहित शिरा में प्रवेश करते हुए देख सकें।

तो मैंने इस नस को आंतरिक स्तन शिरा के रूप में पहचाना था। इसके पीछे, यह यहाँ - धन्यवाद। लेकिन मैं गलत हो सकता है। और यह असली आंतरिक स्तन नस है। यह काफी मजबूत है, और इसे विभाजित करने पर विचार करने से पहले, मैं इसे बेहतर देखना चाहूंगा। इसे लंबी दूरी पर हार्मोनिक स्केलपेल के साथ इलाज करने की आवश्यकता होगी। अब मैं बेहतर innominate नस प्राप्त करते हैं. सवाल यह है कि क्या सार्थक शाखाएं हैं? हो सकता है - वहाँ एक है। यहाँ। यह थाइमस का हिस्सा नहीं है, लेकिन यह थाइमस के संपर्क में आने का हिस्सा है।

तो दूसरा पक्ष - विच्छेदन करने के लिए कितनी दूर? थाइमस में दो ग्रीवा एक्सटेंशन होते हैं - दाएं और बाएं। मेरा मानना है कि यह बाएं तरफा विस्तार है, और इसलिए हम यहां अपने विच्छेदन के अंत के काफी करीब हैं। innominate नस के नीचे, मुझे नहीं पता कि क्या मैंने इस क्षेत्र को पूरी तरह से विच्छेदित किया है, इसलिए मुझे इस क्षेत्र में यहां करीब से देखने की आवश्यकता है। लूसिया, आपको क्या लगता है कि यह क्या है? शिरा शाखा? यह हो सकता है - यह और क्या हो सकता है? पास आ जाओ। एक तंत्रिका? यह क्या है - एक तंत्रिका, हाँ। और इसलिए हम इससे आगे नहीं बढ़ना चाहते हैं, और मुझे नहीं लगता कि मुझे इसे विभाजित करने की आवश्यकता है।

अब मैं क्या करूँगा तो पूर्वकाल देखो. यह contralateral तंत्रिका हो सकता है। शिरा - आंतरिक स्तन शिरा वहाँ पर है। हम यहां विच्छेदन कर रहे हैं। तो यह वह विमान है जो मुझे गर्दन में ले जाएगा - और अब थोड़ी दूरी पर। अब हम इन दो गर्भाशय ग्रीवा एक्सटेंशन का पालन करेंगे - थाइमस के ग्रीवा सींग। थाइमिक वसा अब यहां बहुत खराब रूप से परिभाषित है, और यह खून बहने लगता है - चलो कहीं और चलते हैं। मैं contralateral - phrenic - phrenic तंत्रिका के बहुत करीब होने की तुलना में अपने thymectomy पर समझौता करना चाहते हैं। और इसलिए मैं इन ऊतकों को विच्छेदित करूंगा। आंतरिक स्तन शिरा यहाँ है। यह आंतरिक जुगुलर का विमान है, और हम अपनी तरफ रहना चाहते हैं। ये बाएं ग्रीवा थाइमस के पार्श्व अनुलग्नक हैं।

ठीक है, चलो दूसरी तरफ से देखते हैं। हमें गर्भाशय ग्रीवा थाइमस के वियोग के साथ छोड़ दिया जाता है। थोड़ा करीब आओ - वहाँ शाखा है कि हम पहले के बारे में बात की है. हाँ। हम ग्रीवा थाइमस का पालन कर रहे हैं अब गर्दन में ऊपर की ओर। बाएं ग्रीवा थाइमस आमतौर पर लंबे समय तक होता है, और यह इस बार हमें निराश नहीं करता है। यह गर्दन में चला जाता है। वास्तव में, विज़ुअलाइज़ेशन पूरे थाइमस के आसपास और नीचे से ऊतकों को देखने और सामने से एफआर - पर निर्भर करता है।

दाईं ओर, मैं किसी भी अधिक थाइमस को नहीं समझ सकता। मैं श्वासनली के पार्श्व नहीं हूं - मैं पूर्वकाल हूं। यह कम से कम दाईं ओर उच्चतम सीमा है, और फिर मैं बाईं ओर थोड़ा लंबा इसका पालन करने जा रहा हूं, लेकिन मुझे लगता है कि हम उच्च हैं - जितना संभव हो उतना उच्च होने के करीब।

यहां मैं बाएं ग्रीवा थाइमस के अंत को विभाजित करता हूं। मैंने थाइमस को नीचे खींच लिया है, और मुझे विश्वास है कि मैंने इसे पूरी तरह से हटा दिया है। यह पूरा नमूना है। चलो उच्छेदित स्थान का निरीक्षण करते हैं।

मैंने फेफड़ों की एक कील लकीर का प्रदर्शन किया, इसलिए मैं वहां एक सच्ची छाती ट्यूब छोड़ दूंगा। अगर मैंने फेफड़ों की लकीर नहीं की थी, तो मैं एक छोड़ दूंगा - आमतौर पर एक 1 9 फ्रेंच ब्लेक नाली लेकिन कुछ प्रकार की लचीली नाली जो मुख्य रूप से तरल पदार्थ के लिए बनाई जाती है। हम फुफ्फुस में एक उद्घाटन बनाएंगे ताकि दो फुफ्फुस रिक्त स्थान के बीच संचार हो। innominate शिरा यहाँ है. यह बहुत अधिक कंकालीकृत है। गर्दन में जहाजों के लिए अंतरिक्ष पूर्वकाल है - किसी भी ऊतक से मुक्त है। मुझे नहीं लगता कि यह थाइमस है, और मैं वहां नहीं जाऊंगा क्योंकि यह मुझे श्वासनली के लिए पार्श्व और आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के आसपास के क्षेत्र में ले जाएगा। हमने खुद को इस तरफ के फ्रेनिक तंत्रिका से स्पष्ट रूप से अलग कर लिया है ताकि उस तंत्रिका को संरक्षित किया जा सके और खतरे में न डाला जा सके।

चलो दूसरी तरफ देखते हैं। यहां, मैंने दूसरी तरफ पेरिकार्डियल वसा से डिस्कनेक्ट कर दिया। जबकि आप एक तर्क दे सकते हैं कि यह एक पूर्ण पेरिकार्डियल वसा लकीर नहीं है, मैं इससे सहमत हूं, और फिर भी मैं यहां सीमा खींचूंगा। और पेरिकार्डियम के सामने के ऊतकों को पूरी तरह से हटा दिया जाता है। नमूना अब फुफ्फुस अंतरिक्ष से निकाला जाएगा, और हम अपनी उपयोगिता थोराकोटॉमी को फिर से खोल देंगे। जबकि मैं आपको पूर्वकाल मीडियास्टिनम दिखा रहा था, सकारात्मक दबाव डिस्कनेक्ट हो गया था, इसलिए यह वास्तव में बिना किसी इंसफलेशन के एक सच्चा दृश्य है।

यह हटाई गई ग्रंथि है, और यह है - यह एक हाइपोप्लास्टिक ग्रंथि नहीं है। ग्रंथि बढ़ी हुई नहीं दिखती है। यह बहुत प्रभावशाली नहीं है। यह है - यह बाईं ओर पेरिकार्डियल वसा है। यह बायां है - यह सही ग्रीवा सींग है। यह थाइमस की बाईं ग्रीवा सीमा है। और यह नमूना है। आप इसे पैथोलॉजी के लिए भेज सकते हैं।

अध्याय 5

मुझे लगता है कि यह कॉन - प्रक्रिया को समाप्त करता है। एक छाती ट्यूब डाला जाता है और यही वह है। क्या आपके पास वह छाती ट्यूब है? अंगूठी संदंश - ओह, हाँ, यह वहाँ है. यह बढ़िया है।

आइए यहां निरीक्षण करते हैं। क्या कोई रक्तस्राव है? नहीं।

जिस रोगी के ऑपरेशन को आपने अभी देखा है, उसने पहले पोस्टऑपरेटिव दिन पर छाती की ट्यूब से रक्तस्राव विकसित किया है। मेरे पुन: अन्वेषण के दौरान, मुझे आंतरिक स्तन शिरा के विभाजित स्टर्नल छोर से रक्तस्राव मिला। मैं आपको ऑपरेशन के उस हिस्से की फिर से समीक्षा करने के लिए प्रोत्साहित करता हूं। यह एक टांके के साथ नियंत्रित किया गया था। रोगी को आधान की आवश्यकता होती है। इसके बाद, उसके पश्चात का कोर्स असंगत था।

आपने देखा होगा कि लिम्फ नोड्स में से एक में मेटास्टैटिक, विशिष्ट कार्सिनोइड ट्यूमर होता है। मैं इस खोज का निरीक्षण करने का इरादा रखता हूं। मैं लकीर की सीमा से संतुष्ट हूं। क्या लिम्फैडेनोपैथी को बाद के समय में विकसित होना चाहिए, मैं लिम्फ नोड विच्छेदन के लिए फिर से अन्वेषण पर विचार करूंगा।

रोगी प्रेडनिसोन और सेलसेप्ट की एक वीनिंग खुराक पर रहता है। ऑपरेशन के तीन महीने बाद उसके लक्षणों में न तो सुधार हुआ है और न ही खराब हुआ है।

अध्याय 6

ऑपरेशन कुल मिलाकर काफी अच्छी तरह से चला गया, लेकिन हालांकि हमने थोड़ा संघर्ष किया। मुझे लगता है कि जहां हम संघर्ष कर रहे थे, वह एक पूर्वकाल मीडियास्टिनल विच्छेदन के लिए पीछे के एक्सेस पोर्ट का उपयोग कर रहा था, और इसलिए हमें मिडस्ट्रीम को संशोधित करना पड़ा कि हमने पूर्वकाल मीडियास्टिनम से कैसे संपर्क किया। लेकिन आइए पहले हम फेफड़ों की लकीर के बारे में बात करें। मुझे लगता है कि यह महत्वपूर्ण है जब एक घाव होता है जिसे कोई विदर के करीब या महत्वपूर्ण संरचनाओं के करीब निकालना चाहता है, कि इन महत्वपूर्ण संरचनाओं को तब तक पूरी तरह से विच्छेदित किया जाता है - कि आप उस नोड्यूल को तब तक नहीं देखते हैं जब तक कि आप फिशर को पूरी तरह से अलग नहीं कर लेते हैं। और यह बाद में सहायक था क्योंकि हमने यह कहना शुरू कर दिया, "ओह नहीं, यह कील लकीर नहीं की जा सकती है," फिर भी हम अंततः एक कील लकीर कर रहे थे। और यह सबसे अधिक नहीं था - ट्यूमर के लिए सबसे अच्छा कील लकीर, लेकिन यह एक कार्सिनोइड ट्यूमर का एक पूर्ण उच्छेदन था। लूसिया की आपकी क्या धारणा थी?

मैंने किया, मैंने सोचा कि हमने एक सुरक्षित, अच्छा ऑपरेशन किया जो रोगी को पर्याप्त रूप से संबोधित करता है।

तो कील लकीर के अलावा, हमने कई लिम्फ नोड्स का भी नमूना लिया। इसका परिणाम क्या होगा, मुझे लगता है कि अंतिम विकृति विज्ञान पर निर्भर करेगा। यह संभावना नहीं है कि हमें फिर से हस्तक्षेप करना होगा, लेकिन उसे लोब के एक पूर्ण सेट के साथ छोड़ दिया गया है, और उसे सेगमेंटल या लोब ब्रोंकस को ठीक करने की आवश्यकता नहीं थी। यह भी उसके immunosuppressive चिकित्सा को देखते हुए महत्वपूर्ण है.

एक पश्च चीरा के माध्यम से थाइमेक्टोमी का हिस्सा - पीछे के पहुंच बिंदुओं के माध्यम से काफी अच्छी तरह से चला गया। थाइमस और - और - पेरिकार्डियम के बीच अलगाव अच्छी तरह से चला गया। मुझे लगता है कि जब आप मायस्थेनिया की उपस्थिति में एक थाइमेक्टोमी करते हैं, तो आपको फ्रेनिक नसों के बारे में अतिरिक्त सावधानी बरतने की आवश्यकता होती है, और आपको बस फ्रेनिक तंत्रिका के लिए उचित दूरी रखकर खुद को प्रदर्शित करने की आवश्यकता होती है कि आप इसके कार्य को खराब नहीं करते हैं। क्योंकि यह myasthenia gravis के साथ एक रोगी फ्रेनिक तंत्रिका पक्षाघात के साथ समाप्त होने के लिए विनाशकारी है। और हम अभी तक नहीं जानते हैं क्योंकि वह अभी भी सो रही है लेकिन जागने की प्रक्रिया में है।

फिर अंतर्निहित शिरा के चारों ओर विच्छेदन, और जब मैं अब उस विच्छेदन के माध्यम से साथियों का नेतृत्व करता हूं, तो मुझे विच्छेदन के उस हिस्से के नियंत्रण को रोकना सबसे मुश्किल लगता है। और आपने शायद मुझे पहले लकीरें करते हुए देखा है और आपने शायद देखा है कि मैं तनावपूर्ण पक्ष पर थोड़ा सा था, क्योंकि यह बहुत महत्वपूर्ण है कि इनोमिनेट नस पूरी तरह से कल्पना की जाती है और थाइमिक नसों की शाखाएं जो वे सावधानीपूर्वक अलग हो जाती हैं ताकि आप रक्तस्राव में न पड़ें। तो फिर आपको सभी का उपयोग करना होगा - सभी तंत्र जो आप खुद की मदद करने के लिए कर सकते हैं, जिसका अर्थ है फुफ्फुस दबाव को बढ़ाना, पूर्वकाल मीडियास्टिनम को बेहतर ढंग से उजागर करना, रोगी को रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग स्थिति में रखना ताकि इनोमिनेट नस अच्छी तरह से खाली हो जाए, और थाइमस के अलगाव के साथ अपना समय लें और - और बाएं फ्रेनिक तंत्रिका। और फिर, जैसा कि मैंने कहा, मैं इतना पेरिकार्डियल वसा छोड़ने के बारे में पूरी तरह से खुश नहीं हूं, लेकिन मुझे लगता है कि यह कुल थाइमेक्टोमी है लेकिन पेरिकार्डियल वसा का पूर्ण उच्छेदन नहीं है। और यही वह जगह है जहां हमने रोगी को कुछ वसा के साथ छोड़ दिया, लेकिन इसे पूरी तरह से हटाने के लिए, हमें वास्तव में अन्य फुफ्फुस स्थान पर जाना होगा।

पोस्टऑपरेटिव अवधि, लूसिया के बारे में आपकी चिंताएं क्या हैं?

ठीक है, पश्चात, अभी हम रोगी को जगाने की प्रक्रिया में हैं। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि उसके पास एक अच्छी श्वसन स्थिति है। हम उसे रातोंरात वसूली इकाई में अधिक निगरानी सेटिंग में रखने जा रहे हैं ताकि हम एक-से-एक नर्सिंग कर सकें और उसके हेमोडायनामिक्स की निगरानी कर सकें। दूसरा, हम यह सुनिश्चित करने के लिए उसकी न्यूरोलॉजी टीम के संपर्क में रहने जा रहे हैं कि हम मायस्थेनिया के लिए उचित रूप से उसका इलाज कर रहे हैं और मायस्थेनिया संकट के लिए बाहर देख रहे हैं। और फिर हमें उसे अपने प्रेडनिसोन और उसके सेलसेप्ट पर जारी रखने की आवश्यकता है, और हम यह सुनिश्चित करते हैं कि वह अधिवृक्क अपर्याप्तता से पीड़ित नहीं है।

आप एक myasthenic संकट होने की उम्मीद कब करेंगे?

मुझे यकीन नहीं है कि वास्तव में - पहले 24 घंटों के भीतर?

निश्चित नहीं? यदि यह उन दवाओं से संबंधित है जो हमने दी हैं, तो यह शायद पहले 12-24 घंटों में बहुत जल्द होगा, लेकिन यह भी हो सकता है कि 2 या 3 या 4 दिनों के बाद वह तेजी से कमजोर हो जाती है।

अब, उसके पास बुलबार लक्षण हैं - हम इसके बारे में क्या करने जा रहे हैं? क्या हम उसे अब पीने के लिए कुछ देंगे?

नहीं, इसलिए अभी हमारे पास उसे प्रतिबंधित-कुछ भी नहीं है क्योंकि हम उसके निगलने और आकांक्षा सावधानियों के बारे में चिंतित हैं। इसलिए हम यह सुनिश्चित करने जा रहे हैं कि उसके पास पीने की अनुमति देने से पहले उसके पास बरकरार न्यूरोलॉजिकल फ़ंक्शन है।

हाँ, और फिर हम भाषण चिकित्सा विभाग से हमारे दोस्तों को फोन करते हैं, और यह महत्वपूर्ण है कि यह एक बहु-साधन और एक बहु-सेवा भागीदारी है और यह कि हर कोई शामिल है और जानता है कि क्या - उनकी क्या - इस रोगी की पोस्ट ऑपरेटिव देखभाल में उनकी भूमिका क्या है।