Timectomía combinada y resección en cuña pulmonar del lóbulo inferior derecho mediante toracoscopia

CAPÍTULO 1

Bienvenido, soy Henning Gaissert. Soy cirujano torácico en el Hospital General de Massachusetts y hoy me gustaría mostrarles una combinación de resección pulmonar y timectomía. La paciente es una mujer de 69 años y se le detectó miastenia gravis. Y hace unos seis meses, cuando la piridostigmina sola no funcionó, fue tratada con IgIV y plasmaféresis para evitar la inmunosupresión sistémica. Sin embargo, cuando la vi dos meses después, la debilidad de su cuello había empeorado, no podía mantener la cabeza recta, por lo que comenzó a tomar Prednisona y CellCept. Y en este tratamiento combinado con IgIV adicional, normalizó su capacidad vital forzada del 80% de lo previsto al 93% de lo previsto, y se hizo más fuerte y pudo sentarse en mi oficina y mirarme a la cara, y pudo tragar sin problemas. Tiene un nódulo pulmonar en el lóbulo inferior derecho. Déjame mostrarte las tomografías computarizadas. Está muy cerca del bronquio segmentario superior, que está aquí, y se podría considerar un buen candidato para la segmentectomía superior, pero cuando se mira de cerca, el nódulo está realmente en el límite entre el segmento superior y los segmentos basales, de modo que la distancia entre el nódulo y la arteria del lóbulo inferior era de sólo trece milímetros. Estuvo cerca. Por lo tanto, las preguntas a las que nos enfrentamos ahora son cómo extirpar el nódulo y hacer un diagnóstico. Debo mencionar que fue evidente en las tomografías por emisión de positrones, por lo que al menos existe la posibilidad de que se trate de cáncer de pulmón. Y luego, primero comenzaremos un procedimiento que se realiza principalmente en la parte posterior del tórax, y a través del mismo enfoque, comenzaremos un procedimiento que es la timectomía, que generalmente se lleva a cabo a través de la parte anterior del tórax, y ahí será donde realmente será interesante: cómo organizar los puertos de acceso para la resección pulmonar primero y luego una timectomía.

Por lo tanto, este paciente tiene una miastenia gravis difícil de controlar. Está tomando Prednisona, está tomando CellCept. No he decidido si solo quiero hacer una resección en cuña o una lobectomía, teniendo en cuenta los riesgos. ¿Cuál es su plan para el manejo de la anestesia? Creo que, como dijiste, esta paciente tiene una miastenia gravis muy grave, difícil de controlar con medicamentos, y desde mi punto de vista, estamos tratando de minimizar el relajante muscular de la medicación, por lo que vamos a hacer anestesia general sin darle ningún relajante muscular. Vamos a usar principalmente remifentanilo para intubar y mantener la anestesia. Y mientras tanto, le daremos un poco de agente inhalatorio que le dará algo de relajación muscular durante la cirugía. Al final del caso, podemos usar un ventilador para deshacernos del isoflurano y ayudar a que la función muscular regrese. Por lo tanto, su plan es una combinación de anestesia intravenosa total e inhalación, y nuestro plan es extubar al paciente inmediatamente después del procedimiento. Sí, eso es lo que buscamos. Estamos tratando de aprovechar cada medicamento y evitar la desventaja de cada medicamento. Bien. Pongámonos en marcha. Así es.

Se trata de una broncoscopia bastante normal. De nuevo, sin secreciones. Bien. Por lo tanto, procederemos con la intubación de doble lumen.

CAPÍTULO 2

Para la primera parte del procedimiento, la resección pulmonar, el paciente está en decúbito lateral izquierdo. Tenemos un rollo a cada lado para mantener al paciente en su lugar. El brazo está fuera del camino. No es tan crítico para la resección del lóbulo inferior, pero para una resección del lóbulo superior, me gusta tener incisiones más arriba. En el caso de la lobectomía inferior, podría ser menor. Y este procedimiento no sería realmente propicio para una timectomía, pero ese no es realmente nuestro foco de atención en este momento. Estamos en decúbito lateral izquierdo. El único puerto de acceso que se determina desde el exterior es el de la cámara, y que coloco según donde creo que está el diafragma y la cúpula del diafragma. Así que mi estimación de dónde está la cúpula del diafragma, basada en su complexión, está en algún lugar aquí. Y así estaré por debajo de la cúpula del diafragma, pero lo suficientemente bajo como para un procedimiento en el lóbulo inferior derecho.

Incisión. Basta con hacer una incisión en la grasa. ¿Tienes el chasquido recto, por favor? Hay un cuchillo. Cámara. ¿Tienes el iglú? Se supone que este dispositivo reemplaza el agua caliente. Por lo tanto, el pulmón está aislado. El pulmón tiene un aspecto normal. Estamos en la base del diafragma. La primera incisión que colocamos es una - sirve para una retracción del pulmón. Y no será útil para ningún procedimiento mediastínico anterior posterior. Gracias. Así que vamos a contar las costillas. Primera costilla. Segunda costilla. Tercera costilla. Segunda costilla, tercera costilla, cuarta y quinta. Mi preferencia para una lobectomía inferior es tener una toracotomía de utilidad en el quinto espacio intercostal. Eso a veces puede variar, pero para ella, parece que esta es una incisión apropiada. Bolígrafo, por favor. ¿Pienso en este momento en el procedimiento posterior? Yo no, pero creo que esta incisión tendrá alguna utilidad durante una timectomía. Y volveremos a anestesiar el haz muscular intercostal.

Cuchillo. Y ahora tomaré el cauterio. ¿Puedo tener el DeBakey, por favor? Gracias. Estoy ayudando a la Dra. Lucía Madariaga que es becaria de nuestra residencia. Y... El nódulo debe ser visible en la superficie fisural del lóbulo inferior. ¿Sería eso? Y lo es. Y lo que es inmediatamente visible es que está cerca de la fisura. Realmente no está en el segmento superior. Se encuentra en el límite entre el segmento superior y los segmentos basales.

¿En qué consiste el cauterio? 30/30. Déjame asegurarme de que esté enchufado por completo. Y usa un poco de disección fría y caliente. ¿Puedes asegurarte de que estás completamente enchufado de lado? Manténgase lo más alejado posible de esa lesión. Use frío y caliente, así que ahora use la disección fría, para que no tenga que usar el cauterio directamente en el recipiente. Bien. Diseccionar la arteria en frío. Y diseccionar un poco más: frío. ¿Volver a pasar por el pulmón? Es muy grueso, ¿no? ¿Deberíamos pasar por estas cosas? Sigue adelante. ¿A través del pulmón? Sí. Todavía estamos allí. Llevándolo con nosotros. Sí. ¿Puede inclinar al paciente, hacia atrás, hacia mí, por favor? Inclinándose hacia ti. ¿Un poco más? Sí, sí.

¿Algún interés en tomar eso ahora? ¿Lo siento? ¿Vas a llevar el ganglio linfático ahora contigo o con la muestra? Bien. Usa un cauterio. Y no pases el punto porque la arteria pulmonar está justo detrás de él. Esta es la estación 12, fisura mayor, y se enviará cuando tengamos un espécimen.

Abierto ampliamente. Un poco más cerca del nódulo, sí, ahora. Cerca, cerca. ¿Cerrador? Bien. La articulación está apagada. Sí. Bien, ahora cerca. Ahora está cerrado. Y ahora, espera un segundo. Queremos ver primero. Así que estamos justo en la arteria pulmonar, pero no estamos en la arteria pulmonar, así que ¿por qué no grapas ahora? Sí. ¿Fuego ahora? Y luego una segunda línea de grapas, por favor. Lesión muy bien delimitada. No parece infiltrado y podría ser simplemente benigno. Por lo tanto, un tumor carcinoide está siendo

Sospechado por el patólogo, y como parte de un tratamiento quirúrgico para un tumor carcinoide sospechoso, me gustaría tomar muestras de más ganglios linfáticos. Hay un segundo ganglio linfático aquí en la fisura. Y Lucía, ¿por qué no sigues adelante y diseccionas este ganglio linfático? ¿Puedo tener un DeBakey? ¿Agarrarlo ahora? Suéltame.

Ahora expondremos los ganglios linfáticos subcarinales para muestrear un ganglio linfático subcarinal representativo. No es mi costumbre usar el armónico para la disección de ganglios linfáticos, durante la cirugía de cáncer de pulmón. Pero como tengo el armónico aquí, lo usaré para este propósito. Para exponer esta área, el paciente se inclina como máximo hacia la izquierda, la mesa de quirófano se inclina como máximo hacia la izquierda, se coloca una retracción sobre el pulmón. Y no se puede ver, está casi fuera del tórax, el pulmón se retrae hacia adelante para exponer el mediastino posterior. El nervio vago está aquí. Estamos frente al nervio vago detrás de la vía aérea y se está diseccionando una muestra representativa de ganglio linfático subcarinal. Nos tomaremos nuestro tiempo para no arriesgarnos a sufrir daños en eso... Nervio vago. Ese es un espécimen para la sección permanente, estación siete.

CAPÍTULO 3

Así que ahora estamos viendo el mediastino anterior. Esta no es mi posición preferida para una timectomía, pero usaré la posición actual tanto para la disección como para sentir que necesitamos cambiar a una posición más supina. Los puntos de referencia para una timectomía toracoscópica son el diafragma, el pericardio, el nervio frénico -de particular importancia en un paciente con miastenia gravis- y el borde anterior en el esternón, así como la vena mamaria interna.

Comenzaremos con la grasa pericárdica. No está claro el alcance de la timectomía para lograr los objetivos inmunológicos de este procedimiento: el alcance mínimo de la timectomía no está claro. ¿Es importante extirpar estos tejidos? Si lo fuera, tendríamos que hacerlo con la misma precisión en este lado que en el otro. Extirparemos estos lóbulos de grasa pericárdica porque están ahí y se extraen fácilmente, pero no pasaremos al otro lado y lograremos exactamente la misma extensión de escisión de grasa pericárdica que en este lado. Ahora estamos luchando con la grasa pericárdica, déjame ver, ¿tienes una pinza de anillo larga? Bien. Entonces déjame tomar esas pinzas de anillo largo y ver si es útil para... Ahora, puedes trabajar con un anillo corto. Sí, ¿puedo tener un anillo corto, por favor? ¿Empujar hacia abajo el corazón? Solo para empujar hacia abajo el pericardio. Estamos trabajando con una posición diferente a la habitual, por lo que tenemos que ajustar un poco lo que estamos haciendo. Si esto fuera particularmente difícil, podríamos dejarlo hasta que el paciente sea reposicionado.

Ahora cambiamos para trabajar a lo largo del nervio frénico. El nervio frénico está aquí. Entonces, sí. Así que aléjate aquí. Lo primero, lo primero que vas a hacer es incidir la pleura en esa línea que sube, sí. Y a una distancia en la que sabes que el nervio frénico está lejos. Si no puedes ver el nervio frénico, no puedes trabajar. No, yo cambiaría a un Snowden-Pencer. ¿Puedo tener un Snowden, por favor? Gracias. Seguiremos esta línea claramente anterior al nervio frénico. Tijeras, por favor. El bisturí armónico es un poco... pegajoso: no avanza fácilmente. Retira la cámara. Gracias, eso funciona. Esta es la región donde esperaría el timo. Aquí quiero diseccionar hacia el otro lado. Me gustaría identificar la pleura contralateral en un punto, a una distancia de la vena innominada porque a nivel de la vena innominada, el nervio frénico contralateral va a estar cerca del área de la disección. Y en algún momento tengo que determinar si debo cambiar de posición o continuar, y en este momento, todavía estamos haciendo un buen progreso. Estamos viendo las estructuras que necesitamos ver. Pero... La disección anterior no la voy a iniciar. No, pinza esponja - pinza de anillo. En este momento, si tengo problemas, también lucharía con un paciente en posición supina. No, mira más arriba. Me gustaría volver a esa área de disección. ¿Quieres que agarre eso? Sí, si pudieras. Solo suavemente, ponle un poco de tracción. Y ahora, miren hacia arriba. Estamos en el plano prevascular. Y mientras disecciono, solo estoy esperando el momento en que sienta que debo cambiar a una posición diferente. En la actualidad, todavía puedo ver bien.

Esta es la vena mamaria interna. Aquí está la vena cava superior. Espero que venga la vena innominada, que se cruce en esta área. Aquí está el nervio frénico. El nervio frénico contralateral espero que esté en este lugar.

No puedo verlo, y en este punto determinaré si comenzaré la disección anterior, y puedo hacerlo desde abajo. En esta área. ¿Puedo tener succión, por favor? Gracias. Soy anterior al pericardio. Ahora me estoy acercando a un punto en el que veré la grasa pericárdica contralateral. No podré diseccionarlo por completo, eliminarlo por completo. ¿Puedes acercarte un poco más? Sí, gracias Lucía. Pero en esta área, voy a eliminar la mayor cantidad de grasa pericárdica contralateral que pueda, como puedo ver fácilmente, y a menos que fuera a explorar al paciente, en el otro lado, no creo que pueda lograr una resección completa de toda la grasa pericárdica.

Y en esta posición, el pericardio no se aleja mucho del esternón. Entonces, por esta razón, y tampoco podemos usar presión positiva y neumomediastino, estoy llegando al final de mi disección que puedo lograr a través de este enfoque. ¿Puedes mostrarme el área de arriba? Así que no puedo distender este espacio, y puedo ver hacia el otro lado, pero me gustaría tener más, más visualización. Y creo que en este punto, determino que voy a cambiar mi posición. En resumen, en este punto de la operación, hemos extirpado un tumor carcinoide con una resección en cuña. Hemos extirpado completamente la lesión. No tenemos un margen en particular, y asumiendo que se trata de un tumor carcinoide típico, no realizaría ninguna otra resección pulmonar. Hemos tomado muestras de ganglios linfáticos en el espacio subcarinal y en la fisura. A continuación, comenzamos la disección para extirpar el timo en el mediastino anterior. Hemos separado los planos entre el timo y el pericardio. Hemos comenzado nuestra disección anterior, pero en este punto, cambiamos de posición para obtener una exposición favorable de la vena innominada. Gracias.

CAPÍTULO 4

Así que hemos cambiado la posición de la paciente, y la tenemos en decúbito supino con un rollo debajo del pecho derecho. El brazo está apoyado, y hemos tenido mucho cuidado de echar un vistazo al hombro, para que el hombro no se lleve demasiado hacia atrás. Se prepara el cuello y se prepara el mediastino anterior, y esto es un cambio en la posición con respecto a antes. Gracias. Así que hemos insertado, hemos insertado la cámara a través del puerto original de la cámara. Este puerto de cámara original, aunque no lo hemos colocado tan posterior como lo haría normalmente para un procedimiento de lóbulo inferior, es posterior en relación con el mediastino anterior. Y si estaremos contentos con esa exposición, lo veremos en breve. Esta es una óptica de 45 grados, así que veremos qué tan bien nos llevamos. Ahora insertaré un puerto en el segundo espacio intercostal, y ese puerto me ayudará con la disección en la vena innominada. Entonces, debido a que tenemos nuestros puertos en diferentes posiciones, tenemos que sentir nuestro camino hacia la exposición del mediastino anterior. Por lo general, tengo un puerto aún más anterior justo por encima del diafragma que no está en su lugar ahora, y a través de ese puerto, habría tenido dificultades para ver mi resección pulmonar. Así que primero tengo que ganar algunos, ganar algunas opiniones para ver qué tan bien se puede hacer esto a partir de esta exposición.

Y esto es 8 - la presión de... Sí, por favor, hazlo. Y luego tenemos que ver qué tan bien tolera eso. Y luego si 8 - presión de 8 es suficiente. Ahora continuaré con la disección anterior a la vena, y todavía no he visto con estos puertos de acceso el nivel de comodidad que suelo tener durante este procedimiento. Lento y deliberado en mi disección. Hay sangrado, y nos gustaría verlo desde una perspectiva diferente. Gracias. Es el plano anterior al timo y anterior a la vena innominada. ¿Se puede centrar la vena mamaria interna? Gracias. ¿Puedes tener una visión más lateral de esto? Sí. Así que ahora buscaré la relación de la vena mamaria interna y la vena innominada. La ventaja de dividir la vena mamaria interna es que el plano a la vena innominada se ve más fácilmente y que la vena innominada puede desplazarse hacia atrás. ¿Puede enviar su centro el innominado - la vena mamaria interna, por favor? Gracias. Acércate un poco más. Así que ahora estamos exponiendo la confluencia de la vena cava superior, la vena innominada y la vena mamaria interna. Y en esta área, necesito sospechar una vena tímica. Hay demasiado tejido y aún no se ha diseccionado por completo. ¿Tienes un cacahuate endoscópico? Gracias. Está claro que los puertos son más posteriores de lo habitual, y lo toleraré siempre y cuando no afecte a mi capacidad para alcanzar los objetivos de la operación, pero en algún momento puede que establezca puertos adicionales si no estoy contento. Ahí está el pulmón, el pulmón contralateral, creo, ¿verdad? Está bien, estoy presionando. Estamos luchando aquí, pero la razón por la que estamos luchando es que tenemos una visión posterior del mediastino anterior, y eso restringe el abordaje de la pleura contralateral. Por lo tanto, consideraremos agregar una cámara adicional. No. No veo un neumotórax. Esa es la pleura del otro lado, ¿verdad? Esa es la pleura del otro lado, sí. Creo que la razón por la que aparece es que en algún momento supera la presión positiva y se infla, y la inflación se hace con un estallido. Así que, básicamente, ya tienes el lado izquierdo del timo. Bueno, no en su parte más crítica, porque cuando miras hacia arriba, sí, miras, no lo somos, no lo vemos donde más necesitamos verlo. Bien, ahora esperemos hacia el otro lado. La cámara me dará una mirada anterior, mejorará mi exposición anterior y será más difícil hacer la parte posterior, por lo tanto, trabajaré primero en la parte posterior. ¿Puedes acercarte un poco más? Hay una vena, ¿lo ves? Y estos tejidos que van detrás de la vena innominada, necesito la succión.

Así que este es un puerto adicional. ¿Tienes un cuchillo, por favor? Así que la cámara más anterior y más pequeña, este es un endoscopio de 5 mm y 30 grados, me da ahora una vista hacia el otro lado. Hay un neumotórax en el lado contralateral, y ahora diseccionaremos y separaremos del lado contralateral. Por retracción, ahora dirigiremos nuestra disección anterior al plano prevascular. ¿Puedes, cuál es la presión en este momento? Cero. ¿Por qué, se puede cambiar a una inflación alta? Inmediatamente, ves mejor, ¿no? Así que sí marca la diferencia. Si has notado que el reabastecimiento de la presión positiva ahora hace que sea más fácil ver el pulmón, ver la pleura. ¿Tienes un cacahuete, por favor? Mira por aquí. Bien, entonces... La división de la vena mamaria interna ahora proporciona una mejora de la exposición. Hay una vena aquí de vuelta al timo, desde el timo hasta la vena innominada y comenzaré a dividirla. Bien, aquí es posible que haya timo detrás de la vena. No lo veo, así que en lugar de diseccionar detrás de la vena, dividiré estos apegos. Este es un punto de vista crítico, de modo que vemos aquí las uniones y las ramas venosas que entran en la vena innominada. Así que identifiqué esta vena aquí como la vena mamaria interna. Detrás, esto de aquí, gracias. Pero puedo estar equivocado Y esta es la verdadera vena mamaria interna. Es bastante robusto y antes de plantearme dividirlo me gustaría verlo mejor. Será necesario tratarlo con el bisturí armónico a una distancia más larga

Así que ahora vemos mejor la vena innominada. La pregunta es si hay ramas significativas, arriba, podría haber, hay una allí. Aquí. Esto no es parte del timo, pero es parte de lo que proporciona la exposición al timo. Entonces, el otro lado, ¿hasta dónde diseccionar? El timo tiene dos extensiones cervicales: derecha e izquierda. Creo que esta es la extensión del lado izquierdo, por lo que estamos bastante cerca del final de nuestra disección aquí. Debajo de la vena innominada, no sé si he diseccionado completamente esta área, así que necesito echar un vistazo más de cerca aquí en esta región. Lucía, ¿qué crees que es eso? ¿Rama de venas? Podría ser. ¿Qué otra cosa podría ser? Acercarse. ¿Un nervio? ¿Qué es eso? Un nervio, sí. Así que no queremos ir más allá, y no creo que necesite dividirlo. Lo que voy a hacer ahora es mirar hacia atrás. Este podría ser el nervio contralateral. Vena: la vena mamaria interna está allí. Estamos diseccionando aquí. Así que este es el plano que me llevará al cuello, y un poco de distancia ahora. Ahora seguiremos estas dos extensiones cervicales: los cuernos cervicales del timo. La grasa tímica ahora está aquí muy mal definida, y comienza a sangrar, vayamos a otro lugar. Prefiero comprometerme con mi timectomía que estar demasiado cerca del nervio frénico contralateral. Prenic. Y así diseccionaré estos tejidos. La vena mamaria interna está aquí. Este es el plano de la yugular interna, y quieres quedarte de nuestro lado. Son inserciones laterales del timo cervical izquierdo. Bien, miremos desde el otro lado. Nos quedamos con la desconexión del timo cervical. Acércate un poco más, está la rama de la que hablamos antes. Estamos siguiendo el timo cervical ahora hacia arriba en el cuello. El timo cervical izquierdo suele ser más largo, y esta vez no nos defrauda. Se adentra en el cuello. En realidad, la visualización depende de estar alrededor de todo el timo y ver los tejidos desde abajo y desde el frente. En el lado derecho, no puedo discernir más timo. No soy lateral a la tráquea, soy anterior. Esta es la extensión más alta, al menos en el lado derecho, y luego voy a seguir esto un poco más a la izquierda, pero creo que estamos lo más cerca posible de estar lo más alto. Aquí divido el extremo del timo cervical izquierdo. He bajado el timo y estoy seguro de que lo he eliminado por completo.

Este es el espécimen completo. Inspeccionemos el espacio resecado. Realicé una resección en cuña del pulmón, por lo que dejaré un verdadero tubo torácico allí. Si no hubiera hecho una resección de pulmón, dejaría un drenaje de Blake francés de 19 años, pero algún tipo de drenaje flexible que está hecho principalmente para líquidos. Crearemos una abertura en la pleura, para que haya comunicación entre los dos espacios pleurales. La vena innominada está aquí. Está prácticamente esqueletizado. El espacio anterior a los vasos del cuello está libre de tejidos. No creo que se trate de un timo, y no iré allí porque me llevará lateral a la tráquea y a las proximidades del nervio laríngeo recurrente. Nos hemos separado claramente del nervio frénico de este lado para conservarlo y no ponerlo en peligro. Miremos hacia el otro lado. Aquí, me desconecté de la grasa pericárdica del otro lado. Si bien se puede argumentar que no se trata de una resección completa de grasa pericárdica, estoy de acuerdo con eso y, sin embargo, trazaré el límite aquí. Y los tejidos que se encuentran delante del pericardio se extirpan por completo. Ahora se extraerá el espécimen del espacio pleural y reabriremos nuestra toracotomía de utilidad. Mientras les mostraba el mediastino anterior, la presión positiva había sido desconectada, por lo que esta es realmente una vista real sin ninguna insuflación. Esta es la glándula extirpada, y no es una glándula hipoplásica. La glándula no se ve agrandada. No es muy impresionante. Esta es la grasa pericárdica de la izquierda. Este es el cuerno cervical derecho. Es la extensión cervical izquierda del timo. Y este es el espécimen. Puedes enviarlo por favor a patología.

CAPÍTULO 5

Creo que con esto concluye el procedimiento. Se inserta un tubo torácico y listo. ¿Tienes ese tubo torácico? Pinzas de anillo: oh, sí, están ahí. Bien. Genial.

Vamos a inspeccionar aquí. ¿Hay sangrado? No.

El paciente cuya operación acaba de ver desarrolló sangrado por el tubo torácico en el primer día postoperatorio. Durante mi nueva exploración, encontré sangrado en el extremo esternal dividido de la vena mamaria interna. Les animo a que vuelvan a revisar esa parte de la operación. Esto se controló con una sutura. El paciente requirió transfusión. A partir de entonces, su evolución postoperatoria transcurrió sin incidentes.

Es posible que haya notado que uno de los ganglios linfáticos contenía un tumor carcinoide típico y metastásico. Tengo la intención de observar este hallazgo. Estoy satisfecho con el alcance de la resección. En caso de que la linfadenopatía se desarrolle en un momento posterior, consideraría la posibilidad de volver a explorar para la disección de los ganglios linfáticos. El paciente permanece con una dosis de destete de Prednisona y CellCept. Sus síntomas no han mejorado ni empeorado 3 meses después de la operación.

CAPÍTULO 6

La operación en general fue bastante bien, pero nos costó un poco. Creo que donde tuvimos problemas fue en el uso de puertos de acceso posterior para una disección mediastínica anterior, por lo que tuvimos que revisar a mitad de camino cómo abordamos el mediastino anterior. Pero hablemos primero de la resección pulmonar. Creo que es importante que cuando hay una lesión que uno quisiera extirpar cerca de la fisura o cerca de estructuras importantes, estas estructuras importantes se diseccionen por completo, que ni siquiera se mire ese nódulo hasta que se haya separado completamente la fisura. Y eso fue útil más tarde porque comenzamos diciendo: "Oh, no, esta resección en cuña no se puede hacer", pero finalmente terminamos haciendo una resección en cuña. Y no fue la mejor resección en cuña para un tumor, pero fue una extirpación completa de un tumor carcinoide. ¿Cuál fue tu impresión, Lucía? Lo hice, pensé que hicimos una operación segura y buena que abordó adecuadamente lo que el paciente necesitaba. Así que, además de la resección en cuña, también tomamos muestras de varios ganglios linfáticos. Cuál será la consecuencia de eso, supongo que dependerá de la patología final. Es poco probable que tengamos que volver a intervenir, pero le quedan un conjunto completo de lóbulos y no necesitó curar un bronquio segmentario o lobar. Eso también es importante dada su terapia inmunosupresora. Parte de la timectomía a través de una incisión posterior, a través de puntos de acceso posteriores, salió bastante bien. La separación entre el timo y el pericardio salió bien, creo que cuando se hace una timectomía en presencia de miastenia, hay que tener mucho cuidado con los nervios frénicos, y sólo hay que demostrarse a sí mismo, teniendo una distancia adecuada al nervio frénico, que no se perjudica su función. Porque es devastador que un paciente con miastenia gravis termine con paresia del nervio frénico. Y aún no lo sabemos porque todavía está dormida pero en proceso de despertar. Luego la disección alrededor de la vena innominada, y cuando yo, ahora, guío a los compañeros a través de esa disección, me resulta muy difícil ceder el control de esa parte de la disección Y probablemente me hayan visto hacer resecciones antes y probablemente hayan notado que estaba un poco en el lado tenso, porque es muy importante que la vena innominada se visualice completamente y que las ramas de las venas tímicas que son cuidadosamente separados para que no tenga sangrado. Por lo tanto, hay que utilizar todos los mecanismos que se puedan para ayudarse a sí mismo, es decir, aumentar la presión pleural, exponer mejor el mediastino anterior, colocar al paciente en una posición de Trendelenburg inversa para que la vena innominada se vacíe bien. Y tómese su tiempo con la separación del timo y el nervio frénico izquierdo. Y luego, como dije, no estoy del todo contento con dejar tanta grasa pericárdica, pero creo que esto es una timectomía total pero no una extirpación completa de la grasa pericárdica. Y ahí es donde dejamos al paciente con algo de grasa, pero para eliminarla por completo, realmente tendríamos que pasar al otro espacio pleural. ¿Cuáles son tus preocupaciones sobre el postoperatorio, Lucía? Bueno, en el postoperatorio, ahora mismo estamos en el proceso de despertar al paciente. Quiero asegurarme de que tenga un buen estado respiratorio. Vamos a mantenerla en un entorno más monitoreado en la unidad de recuperación durante la noche para que podamos tener una enfermería individual y monitorear su hemodinámica. En segundo lugar, vamos a estar en contacto con su equipo de neurología para asegurarnos de que la estamos tratando adecuadamente para la miastenia y para estar atentos a una crisis de miastenia. Y luego tenemos que continuar con su Prednisona y su CellCept, y asegurarnos de que no sufra de insuficiencia suprarrenal. ¿Cuándo esperaría que ocurriera una crisis miasténica? En realidad, no estoy seguro, ¿dentro de las primeras 24 horas? No estoy seguro, ¿eh? Si está relacionado con los medicamentos que le hemos dado, entonces probablemente sería muy pronto en las primeras 12-24 horas, pero también podría ocurrir después de 2 o 3 o 4 días, ella se vuelve cada vez más débil. Sí. Sí. Ahora, ella tiene síntomas bulbares, ¿qué vamos a hacer al respecto? ¿Le daríamos algo de beber ahora? No, así que en este momento la estamos restringiendo, nada por boca porque nos preocupan sus precauciones para tragar y aspirar. Así que vamos a asegurarnos de que tenga una función neurológica intacta antes de permitirle beber. Sí, y luego llamamos a nuestros amigos del departamento de logopedia, y es importante que se trate de una participación multimodal y multiservicio y que todo el mundo esté involucrado y sepa cuál es su papel en la atención postoperatoria de este paciente.