PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Keile des rechten Unterlappenkeils
  • 3. Thymektomie: Rechtsseitige Dissektion
  • 4. Thymektomie: Dissektion anterior fortgesetzt
  • 5. Schließung
  • 6. Interview nach der Operation
cover-image
jkl keys enabled

Keilresektion der Lunge und Thymektomie durch Thorakoskopie

1939 views

Henning A. Gaissert, MD, Lucia Madariaga, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Willkommen, ich bin Henning Gaissert. Ich bin Thoraxchirurg am Massachusetts General Hospital und möchte Ihnen heute eine kombinierte Lungenresektion und Thymektomie zeigen. Die Patientin ist eine neunundsechzigjährige Frau, und es wurde festgestellt, dass sie Myasthenia gravis hatte - vor etwa sechs Monaten. Als Pyridostigmin allein nicht funktionierte, wurde sie mit IVIG und Plasmapherese behandelt, um eine systemische Immunsuppression zu vermeiden. Als ich sie jedoch zwei Monate später sah, hatte sich ihre Nackenschwäche verschlimmert, sie war nicht in der Lage, ihren Kopf gerade zu halten, und so wurde sie dann mit Prednison und CellCept gestartet. Und bei dieser kombinierten Behandlung mit zusätzlicher IVIG normalisierte sie ihre erzwungene Vitalkapazität von achtzig Prozent der vorhergesagten auf dreiundneunzig Prozent der vorhergesagten, und sie wurde stärker und konnte sitzen - in meinem Büro sitzen und mir ins Gesicht schauen, und sie konnte ohne Probleme schlucken.

Sie hat einen rechten Lungenknoten im unteren Lappen. Lassen Sie mich Ihnen die CT-Scans zeigen. Es ist sehr nah am oberen segmentalen Bronchus, der hier ist, und Sie könnten dies als einen guten Kandidaten für die überlegene Segmentektomie betrachten, aber wenn Sie genau hinsehen, ist der Knoten wirklich an der Grenze zwischen überlegenem Segment und basalen Segmenten, so dass der Abstand zwischen dem Knoten und der unteren Lappenarterie nur dreizehn Millimeter betrug. Es war knapp.

Die Fragen, mit denen wir jetzt konfrontiert sind, sind also, wie wir den Knoten entfernen und eine Diagnose stellen können. Ich sollte erwähnen, dass es auf den PET-Scans offensichtlich war, so dass zumindest die Möglichkeit besteht, dass dies Lungenkrebs ist. Und dann werden wir zuerst eine Prozedur beginnen, die hauptsächlich im hinteren Teil der Brust ist, Und durch den gleichen Ansatz, beginnen Sie ein Verfahren, das - Thymektomie - ist, das normalerweise durch die vordere Brust durchgeführt wird, und das wird wirklich sein, wo es interessant ist - wie Sie Ihre Zugangsöffnungen für zuerst die Lungenresektion und dann eine Thymektomie organisieren.

Xiao Dong, so hat dieser Patient schwierig, Myasthenia gravis zu kontrollieren. Sie ist auf Prednison, sie ist auf CellCept. Ich habe mich noch nicht ganz entschieden, ob ich unter Berücksichtigung der Risiken nur einen Keilschnitt oder eine Lobektomie machen möchte. Was ist Ihr Plan für ein Anästhesiemanagement?

Ich denke, wie Sie sagten, hat diese Patientin eine sehr schlechte bis milde Myasthenia gravis, schwer durch Medikamente zu kontrollieren, und aus meiner Sicht versuchen wir, das Muskelrelaxans von den Medikamenten zu minimieren, also gehen wir zur Vollnarkose, ohne ihr ein Muskelrelaxans zu geben. Wir werden in erster Linie Remifentanil verwenden, um die Anästhesie einzuleiten und aufrechtzuerhalten. Und in der Zwischenzeit werden wir ihr ein Inhalationsmittel geben, das Ihnen während der Operation eine gewisse Muskelentspannung gibt. Am Ende des Falles können wir einfach ein Beatmungsgerät verwenden, um Isofluran loszuwerden und der Muskelfunktion zu helfen, zurückzukehren.

Ihr Plan ist also eine Mischung aus intravenöser Totalanästhesie und Inhalation, und unser Plan ist es, den Patienten unmittelbar nach dem Eingriff zu extubieren.

Ja, das ist es, was wir anstreben. Wir versuchen, die Vorteile jedes Medikaments zu nutzen und den Nachteil jedes Medikaments zu vermeiden.

Gut. Los geht's.

Das stimmt.

Dies ist eine ziemlich unauffällige Bronchoskopie. Wieder keine Sekrete. Gut. Also werden wir mit der doppelten Lumenintubation fortfahren.

KAPITEL 2

Für den ersten Teil des Verfahrens - die Lungenresektion - befindet sich der Patient in linker lateraler Dekubitusposition. Wir haben eine Rolle auf beiden Seiten, um den Patienten an Ort und Stelle zu halten. Der Arm ist aus dem Weg. Es ist nicht so kritisch für die Resektion des unteren Lappens, aber für eine Resektion des oberen Lappens mag ich Einschnitte hoch oben. Für die untere Lobektomie könnte es niedriger sein. Und dieses Verfahren wäre nicht wirklich förderlich für eine Thymektomie, aber das ist derzeit nicht wirklich unser Fokus der Aufmerksamkeit.

Wir befinden uns in linker lateraler Dekubitusposition. Der einzige Zugangsanschluss, der von außen bestimmt wird, ist dort einer für die Kamera, und den ich entsprechend der Stelle, an der ich glaube, der Membran dies und die Kuppel der Membran platzieren. Also meine Einschätzung, wo die Kuppel des Zwerchfells, basierend auf ihr, gebaut ist, ist irgendwo hier. Und so werde ich unter der Kuppel des Zwerchfells sein, aber immer noch niedrig genug für einen Eingriff am rechten unteren Lappen.

Einschnitt. Einfach in das Fett einschneiden. Haben Sie bitte einen geraden Schnappschuss? Kann ich ein Messer haben? Über - ja. Kamera. Haben Sie das Iglu? Dieses Gerät soll heißes Wasser ersetzen. Es funktioniert nicht ganz so gut, aber wir akzeptieren es.

So ist die Lunge isoliert. Die Lunge sieht normal aus. Wir befinden uns an der Basis des Zwerchfells. Der erste Einschnitt, den wir platzieren, ist ein - er dient einem Rückzug der Lunge. Und es wird für kein späteres vorderes mediastinales Verfahren nützlich sein.

Zählen wir also die Rippen. Erste Rippe. Zweite Rippe. Dritte Rippe. Zweite Rippe, dritte Rippe, vierte und fünfte. Meine Präferenz für eine untere Lobektomie ist es, eine - eine Utility-Thorakotomie im fünften Interkostalraum zu haben. Das mag manchmal variieren, aber für sie sieht es so aus, als wäre dies ein angemessener Einschnitt. Stift bitte.

Füge ich diesen Punkt hinzu und denke über das spätere Verfahren nach? Ich nicht, aber ich glaube, dass dieser Schnitt während einer Thymektomie einen gewissen Nutzen haben wird. Und wir werden das Interkostalmuskelbündel erneut betäuben. Messer. Und jetzt nehme ich die Kauterisation. Kann ich den DeBakey bitte haben? Vielen Dank.

Ich helfe Dr. Lucia Madariaga, die eine Stipendiatin in unserer Residenz ist. Und ich hoffe, dass ich ein guter Assistent sein werde.

Der Knoten sollte auf der spaltigen Oberfläche des unteren Lappens sichtbar sein. Ist es das? Und das ist es auch. Und was sofort sichtbar ist, ist, dass es in der Nähe der Spalte ist. Es ist nicht wirklich im oberen Segment. Es liegt an der Grenze zwischen übergeordnetem Segment und basalen Segmenten. Was ist der Kauterus an? 30/30. Und verwenden Sie ein wenig heiße und kalte Sezierung. Bleiben Sie so weit wie möglich von dieser Läsion entfernt.

Verwenden Sie heiß und kalt, also verwenden Sie jetzt kalte Dissektion, damit Sie die Kauterisation nicht direkt auf dem Gefäß verwenden müssen. Okay. Sezieren Sie die Arterie kalt. Und etwas weiter sezieren - kalt. Und - es ist sehr dick, oder? Sollten wir dieses Zeug durchgehen? Machen Sie weiter. Durch die Lunge? Ja. Du denkst hier drüben oder immer noch drüben? Es mitnehmen - ja. Können Sie den Patienten nach hinten kippen - zu mir bitte. Kippt zu dir. Ein bisschen mehr? Ja - ja. Haben Sie Interesse, das jetzt zu nehmen? Es tut mir leid? Sie werden jetzt oder mit der Probe den Lymphknoten nehmen? Verwenden Sie eine Kauterisation. Und passieren Sie den Punkt nicht, weil sich die Lungenarterie direkt dahinter befindet. Dies ist Station 12, große Spalte, und wird gesendet, wenn wir ein Exemplar haben.

Weit geöffnet. Ein bisschen näher am Knoten - ja, jetzt. Näher? Schließen, schließen. Gut. Die Artikulation ist ausgeschaltet. Gut, jetzt nah. Es ist jetzt geschlossen. Und jetzt warte eine Sekunde. Wir wollen zuerst sehen. Wir sind also direkt an der Lungenarterie, aber - aber wir sind nicht in der Lungenarterie, und warum stecken Sie jetzt nicht - feuern Sie jetzt? Ja. Und dann bitte eine zweite Klammerlinie.

Ich habe - eine sehr scharf abgegrenzte Läsion. Sieht nicht infiltriert aus und könnte nur gutartig sein.

So wird vom Pathologen ein Karzinoidtumor vermutet, und im Rahmen einer chirurgischen Behandlung bei Verdacht auf einen Karzinoidtumor möchte ich weitere Lymphknoten beproben. Es gibt einen zweiten Lymphknoten hier in der - in der Fissur. Und Lucia, warum machst du nicht weiter und sezierst diesen Lymphknoten? Kann ich einen DeBakey haben? Jetzt greifen? Loslassen. Wir werden nun die subkarinalen Lymphknoten freilegen, um einen repräsentativen subkarinalen Lymphknoten zu beproben.

Es ist nicht meine Gewohnheit, die Oberschwingung für die Lymphknotendissektion während der Lungenkrebsoperation zu verwenden. Aber da ich die Harmonische hier habe, werde ich sie für diesen Zweck verwenden.

Um diesen Bereich freizulegen, wird der Patient maximal nach links gefräst, der gesamte Tisch ist maximal nach links geneigt, ein Rückzug wird auf die Lunge gelegt, und es kann nicht gesehen werden - es ist - es ist fast außerhalb der Brust - die Lunge wird nach vorne zurückgezogen, um das hintere Mediastinum freizulegen.

Der Vagusnerv ist hier. Wir befinden uns vor dem Vagusnerv, hinter den Atemwegen, und ein repräsentatives Exemplar des subkarinalen Lymphknotens wird seziert. Wir werden uns Zeit nehmen, um keine Verletzung des Vagusnervs zu riskieren. Das ist ein Exemplar für den permanenten Abschnitt, Station sieben.

KAPITEL 3

Jetzt betrachten wir also das vordere Mediastinum. Dies ist nicht meine bevorzugte Position für eine Thymektomie, aber ich werde die aktuelle Position so oft f - für die Sezierung verwenden, bis ich das Gefühl habe - dass wir in eine Rückenlage wechseln müssen. Die Orientierungspunkte für eine thorakoskopische Thymektomie sind das Zwerchfell, das Perikard, der Nervus phrenica - von besonderer Bedeutung bei einem Patienten mit Myasthenia gravis - und der vordere Rand am Brustbein sowie die innere Brustvene. Wir beginnen mit dem Perikardfett.

Das Ausmaß der Thymektomie zur Erreichung der immunologischen Ziele dieses Verfahrens - das minimale Ausmaß der Thymektomie ist unklar. Ist es wichtig, diese Gewebe zu entfernen? Wenn es so wäre, müssten wir das tun - es als - genauso genau auf dieser Seite wie auf der anderen Seite. Wir werden diese Perikardfettknoten entfernen, weil sie da sind und leicht entfernt werden können, aber wir werden nicht auf die andere Seite übergehen und genau das gleiche Ausmaß von Perikardfettexzision wie auf dieser Seite.

Jetzt kämpfen wir mit dem Perikardfett - lassen Sie mich nur sehen, haben Sie eine lange Ringzange? Okay. Dann lass mich einfach diese lange Ringzange nehmen und sehen, ob es hilfreich ist, ... Jetzt könnten Sie mit einem kurzen Ring arbeiten. Nur um das Perikard nach unten zu drücken. Wir arbeiten mit einer anderen Position als sonst, und deshalb müssen wir hier ein wenig anpassen, was wir tun. Wenn dies besonders schwierig war, konnten wir es so lange lassen, bis der Patient neu positioniert ist.

Jetzt wechseln wir, um entlang des - phrenischen - phrenischen - phrenischen Nervs zu arbeiten. Also ja. Die erste - was Sie zuerst tun werden, ist, die Pleura über in dieser Linie zu schneiden, die nach oben geht, ja. Und in einer Entfernung, in der Sie wissen, dass der phrenicale Nerv weg ist. Ist es in Ordnung, das heiße Zeug jetzt zu benutzen? Wenn Sie den Nervus phrenica nicht sehen können, können Sie nicht arbeiten. Nein, ich würde auf einen Snowden-Pencer umsteigen. Kann ich bitte einen Snowden haben? Vielen Dank.

Wir werden diese Linie deutlich vor dem Nervus phrenica verfolgen. Schere bitte. Das harmonische Skalpell ist etwas klebrig - es bewegt sich nicht leicht. Ziehen Sie die Kamera zurück. Danke - das funktioniert. Dies ist die Region, in der ich den Thymus erwarten würde. Hier möchte ich auf die andere Seite sezieren. Ich möchte die kontralaterale Pleura an einem Punkt identifizieren - in einem Abstand der Innominate-Vene, weil auf der Ebene der Innominate-Vene der kontralaterale Phrenicusnerv in der Nähe des Bereichs der Dissektion sein wird.

Und irgendwann muss ich entscheiden, ob ich die Position wechseln oder weitermachen soll, und im Moment machen wir immer noch gute Fortschritte. Wir sehen die Strukturen, die wir sehen müssen. Die vordere Sezierung werde ich nicht beginnen. Nein, Pinzette Schwamm - Ringzange. Zu dieser Zeit, wenn ich kämpfe, würde ich auch mit einem - mit einem Patienten in Rückenlage kämpfen.

Nein, schauen Sie höher nach oben. Ich möchte zu diesem Bereich der Dissektion zurückkehren. Willst du, dass ich mir das schnappe? Ja, wenn Sie könnten. Legen Sie einfach sanft ein wenig Traktion darauf. Und jetzt schauen Sie hier nach. Wir befinden uns auf der prävaskulären Ebene, und während ich seziere, warte ich nur auf die Zeit, in der ich es bin - wenn ich das Gefühl habe, dass ich in eine andere Position wechseln sollte. Zum jetzigen Zeitpunkt kann ich noch gut sehen.

Dies ist die innere Brustvene. Hier ist die überlegene vena cava. Ich erwarte, dass die innominate Vene kommt - sich in diesem Bereich kreuzt. Hier ist der Nervus phrenicus. Der kontralaterale Phrenicusnerv erwarte ich an diesem Ort. Ich kann es nicht sehen, und ich werde an dieser Stelle bestimmen, ob ich mit der vorderen Sezierung beginnen werde, und ich kann es in diesem Bereich von unten tun. Kann ich bitte absaugen lassen - danke.

Ich bin vor dem Perikard. Ich nähere mich jetzt einem Punkt, an dem ich das kontralaterale Perikardfett sehen werde. Ich werde nicht in der Lage sein, es vollständig zu sezieren, es vollständig zu entfernen. Kannst du ein bisschen näher kommen? Ja, danke Lucia. Aber in diesem Bereich werde ich so viel von dem kontralateralen Perikardfett entfernen, wie ich kann - wie ich leicht sehen kann, und wenn ich den Patienten auf der anderen Seite nicht erforschen würde, glaube ich nicht, dass ich eine vollständige Resektion des gesamten Perikardfetts von dieser Seite aus erreichen könnte.

Und in dieser Position bewegt sich das Perikard nicht viel vom Brustbein weg. Aus diesem Grund - und wir können auch keinen Überdruck und Pneumomediastinum verwenden - komme ich zum Ende meiner Sezierung, die ich durch diesen Ansatz erreichen kann. Können Sie mir den Bereich oben zeigen? Ich kann diesen Raum also nicht stören, und ich kann auf die andere Seite hinüberschauen, aber ich hätte gerne mehr - mehr Visualisierung. Und ich denke, an diesem Punkt bestimme ich, dass ich meine Position ändern werde.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir an diesem Punkt der Operation einen Karzinoidtumor mit einer Keilresektion entfernt haben. Wir haben die Läsion komplett herausgeschnitten. Wir haben keine bestimmte Marge, und unter der Annahme, dass dies ein Teil ist - dies ist ein typischer Karzinoidtumor, würde ich keine weitere Lungenresektion durchführen. Wir haben Lymphknoten im subkarinalen Raum und in der Fissur beprobt. Wir begannen dann mit unserer Sezierung, um den Thymus im vorderen Mediastinum zu entfernen. Wir haben die Ebenen zwischen Thymus und Perikard getrennt. Wir haben mit unserer vorderen Dissektion begonnen, aber an diesem Punkt ändern wir die Position, um eine günstige Exposition der innominaten Vene zu erhalten. Vielen Dank.

KAPITEL 4

Also haben wir die Position der Patientin geändert, und wir haben sie in Rückenlage mit einer Rolle unter der rechten Brust. Der Arm wird gestützt, und wir haben sehr darauf geachtet, einen Blick auf die Schulter zu werfen - dass die Schulter nicht zu weit zurückgebracht werden soll. Der Hals ist vorbereitet und das vordere Mediastinum ist vorbereitet, und dies ist eine Änderung der Position von früher. Vielen Dank.

Also haben wir eingefügt - wir haben die Kamera durch den ursprünglichen Kameraanschluss eingeführt. Dieser ursprüngliche Kameraanschluss, obwohl wir ihn nicht ganz so posterior platziert haben, wie ich es normalerweise für ein unteres Lappenverfahren tun würde, ist posterior in Bezug auf das vordere Mediastinum, und ob wir mit dieser Belichtung zufrieden sein werden, werden wir in Kürze sehen. Das ist eine 45-Grad-Optik, und so werden wir sehen, wie gut wir miteinander auskommen. Ich werde jetzt einen Port in den zweiten Interkostalraum einfügen und dieser Port wird mir bei der Dissektion an der Innominate-Vene helfen.

Weil wir also - wir haben unsere Häfen in verschiedenen Positionen, müssen wir uns den Weg zur Exposition des vorderen Mediastinums bahnen. Normalerweise habe ich einen noch vorderen Port direkt über dem Zwerchfell, der jetzt nicht an Ort und Stelle ist, und durch diesen Port hätte ich Schwierigkeiten gehabt, meine Lungenresektion zu sehen. Und so muss ich zuerst einige gewinnen - einige Ansichten gewinnen, um zu sehen, wie gut dies von dieser Exposition aus gemacht werden kann. Und das ist 8 - der Druck von. Ja, bitte. Und dann müssen wir aufpassen, wie gut sie das verträgt. Und dann, ob 8 - Druck von 8 genug ist.

Ich werde die vordere Sezierung nicht bis zur Vene fortsetzen, und ich habe mit diesen Zugangsanschlüssen noch nicht das Komfortniveau gesehen, das ich normalerweise während dieses Verfahrens habe. Langsam und überlegt in meiner Sezierung. Es gibt Blutungen, und wir würden das gerne aus einer anderen Perspektive sehen. Vielen Dank.

Dies ist die Ebene vor dem Thymus und anterior vor der innominaten Vene. Können Sie die innere Brustvene zentrieren? Vielen Dank. Können Sie das eher seitlich betrachten? ja.

Also werde ich nun nach der Beziehung von innerer Brustvene und Innominate-Vene suchen. Der Vorteil der Teilung der inneren Brustvene besteht darin, dass die Ebene zur Vena innominate leichter zu sehen ist und dass die innominate Vene posterior verschoben werden kann. Können Sie Ihnen bitte das Zentrum des Innominats - der inneren Brustvene - schicken? Vielen Dank. Kommen Sie ein bisschen näher.

Also decken wir jetzt den Zusammenfluss von Vena cava superior, innominate Vene und interner Brustvene auf. Und in diesem Bereich muss ich eine Thymusvene vermuten. Es gibt zu viel Gewebe, und es ist noch nicht vollständig seziert. Haben Sie eine endoskopische Erdnuss? Vielen Dank. Dissektion.

Es ist klar, dass die Ports hinterer sind als sonst, und ich werde das tolerieren, solange es meine Fähigkeit, die Ziele der Operation zu erreichen, nicht beeinträchtigt, aber irgendwann kann ich einfach zusätzliche Ports einrichten, wenn ich nicht glücklich bin. Da ist die Lunge - die kontralaterale Lunge - ich glaube, oder? Okay, ich drücke.

Wir kämpfen hier aber - und der Grund, warum wir kämpfen, ist, dass wir eine posteriore Sicht auf das vordere Mediastinum haben und das schränkt die Annäherung an die kontralaterale Pleura ein. Und so werden wir erwägen, eine zusätzliche Kamera hinzuzufügen. Nein, ich sehe keinen Pneumothorax. Das ist das Pleura auf der anderen Seite, oder? Das ist das Pleura auf der anderen Seite, ja. Ich denke, der Grund, warum es auftaucht, ist, dass es irgendwann den positiven Druck überwindet und sich aufbläht, und die Inflation wird mit einem Pop gemacht. Sie haben also im Grunde schon die linke Seite des Thymus. Nun, nicht in seinem kritischsten Teil, denn wenn Sie nach oben schauen - ja - sehen Sie, wir sind es nicht - wir sehen es nicht dort, wo wir es am meisten sehen müssen.

Okay, jetzt freuen wir uns auf die andere Seite. Die Kamera wird mir einen vorderen Blick geben, meine vordere Belichtung verbessern, und es wird schwieriger sein, den hinteren Teil zu machen, also werde ich zuerst am hinteren Teil arbeiten. Kannst du ein bisschen näher kommen? Es gibt eine Ader, siehst du das? Und diese Gewebe, die hinter der innominaten Vene gehen - ich brauche die Absaugung. Wir kämpfen, oder?

Dies ist also ein zusätzlicher Port. Haben Sie bitte ein Messer?

Die eher vordere, kleinere Kamera - das ist ein Fünf-Millimeter-, Dreißig-Grad-Endoskop - gibt mir jetzt einen Blick auf die andere Seite. Es gibt einen Pneumothorax auf der kontralateralen Seite, und wir werden jetzt sezieren und von der kontralateralen Seite trennen. Durch den Rückzug werden wir nun unsere Dissektion anterior auf die prävaskuläre Ebene ausrichten. Können Sie - was ist der Druck im Moment? Null. Warum - können Sie zu hoher - hoher Inflation wechseln? Sofort sehen Sie besser.

Es macht also einen Unterschied. Wenn Sie es bemerkt haben, macht es der Nachschub des Überdrucks jetzt einfacher, die Lunge zu sehen, die Pleura zu sehen. Haben Sie bitte eine Erdnuss? Schauen Sie hier vorbei. Gut, also... Die Teilung der inneren Brustvene sorgt nun für eine gewisse Verbesserung der Exposition. Es gibt hier eine Vene zurück zum Thymus - vom Thymus bis zur berüchtigten Vene und ich werde anfangen, sie zu teilen. Okay, hier ist es möglich, dass sich hinter der Vene Thymus befindet. Ich sehe es nicht, und anstatt hinter der Vene zu sezieren, werde ich diese Anhaftungen teilen. Dies ist eine kritische Ansicht, so dass wir hier die Anhaftungen und die Venenzweige sehen, die in die berüchtigte Vene eintreten.

Also hatte ich diese Vene hier als die innere Brustvene identifiziert. Dahinter, das hier - danke. Aber ich kann mich irren. Und das ist die eigentliche innere Brustvene. Es ist ziemlich stark, und bevor ich darüber nachdenke, es zu teilen, würde ich es gerne besser sehen. Es muss über eine längere Distanz mit dem harmonischen Skalpell behandelt werden. Ich erhalte jetzt besser die innominate Vene. Die Frage ist, ob es sinnvolle Zweige gibt? Es könnte - da ist einer. Hier. Dies ist nicht Teil des Thymus, aber es ist Teil dessen, was dem Thymus ausgesetzt ist.

Also die andere Seite - wie weit soll man sezieren? Der Thymus hat zwei zervikale Erweiterungen - rechts und links. Ich glaube, dass dies die linksseitige Verlängerung ist, und so sind wir hier ziemlich nahe am Ende unserer Sezierung. Unterhalb der berüchtigten Vene weiß ich nicht, ob ich diesen Bereich vollständig seziert habe, also muss ich hier in dieser Region genauer hinschauen. Lucia, was denkst du, ist das? Venenzweig? Es könnte sein - was könnte es sonst sein? Kommen Sie näher. Ein Nerv? Was ist das - ein Nerv, ja. Und deshalb wollen wir nicht darüber hinausgehen, und ich glaube nicht, dass ich es teilen muss.

Was ich jetzt tun werde, ist, so nach vorne zu schauen. Dies könnte der kontralaterale Nerv sein. Vene - innere Brustvene ist da drüben. Wir sezieren hier. Das ist also das Flugzeug, das mich in den Nacken und jetzt ein bisschen in die Ferne bringen wird. Wir werden nun diesen beiden zervikalen Erweiterungen folgen - den zervikalen Hörnern des Thymus. Das Thymusfett ist jetzt hier sehr schlecht definiert, und es beginnt zu bluten - lass uns woanders hingehen. Ich würde lieber Kompromisse bei meiner Thymektomie eingehen, als zu nahe am kontralateralen - phrenischen - phrenischen - phrenischen Nerv zu sein. Und so werde ich diese Gewebe sezieren. Die innere Brustvene ist hier. Dies ist die Ebene des inneren Jugulars, und wir wollen auf unserer Seite bleiben. Dies sind laterale Anhänge des linken zervikalen Thymus.

Okay, schauen wir von der anderen Seite nach. Zurück bleibt die Trennung des zervikalen Thymus. Kommen Sie ein wenig näher - da ist der Zweig, über den wir vorhin gesprochen haben. Ja. Wir folgen dem zervikalen Thymus nun nach oben in den Nacken. Der linke zervikale Thymus ist normalerweise länger und enttäuscht uns diesmal nicht. Es geht weit in den Nacken. Wirklich, die Visualisierung hängt davon ab, den gesamten Thymus zu umgeben und das Gewebe von unten und fr - von vorne zu sehen.

Auf der rechten Seite kann ich keinen Thymus mehr erkennen. Ich bin nicht lateral zur Luftröhre - ich bin vorne. Dies ist die höchste Ausdehnung zumindest auf der rechten Seite, und dann werde ich dem auf der linken Seite etwas länger folgen, aber ich denke, wir sind so hoch - nahe daran, so hoch wie möglich zu sein.

Hier teile ich das Ende des linken zervikalen Thymus. Ich habe den Thymus heruntergezogen und bin zuversichtlich, dass ich ihn vollständig entfernt habe. Dies ist das gesamte Exemplar. Lassen Sie uns den resezierten Raum inspizieren.

Ich habe eine Keilresektion der Lunge durchgeführt, also lasse ich einen echten Brustschlauch drin. Wenn ich keine Lungenresektion gemacht hätte, würde ich einen - normalerweise einen 19 French Blake Abfluss hinterlassen, aber eine Art flexiblen Abfluss, der hauptsächlich für Flüssigkeit gemacht ist. Wir werden eine Öffnung in der Pleura schaffen, so dass es eine Kommunikation zwischen den beiden Pleuraräumen gibt. Die innominate Vene ist hier. Es ist ziemlich skelettiert. Der Raum vor den Gefäßen im Nacken ist - ist von jeglichem Gewebe befreit. Ich glaube nicht, dass dies Thymus ist, und ich werde nicht dorthin gehen, weil dies mich seitlich in die Luftröhre und in die Nähe des rezidivierenden Kehlkopfnervs bringen wird. Wir haben uns auf dieser Seite klar vom Nervus phrenicus getrennt, um diesen Nerv zu erhalten und nicht zu gefährden.

Schauen wir auf die andere Seite. Hier habe ich mich vom Perikardfett auf der anderen Seite getrennt. Während Sie argumentieren können, dass dies keine vollständige Perikardfettresektion ist, stimme ich dem zu, und doch werde ich hier die Grenze ziehen. Und die Gewebe vor dem Perikard werden vollständig entfernt. Die Probe wird nun aus dem Pleuraraum extrahiert, und wir werden unsere Utility-Thorakotomie wieder öffnen. Während ich Ihnen das vordere Mediastinum zeigte, war der Überdruck getrennt worden, also ist dies wirklich eine wahre Ansicht ohne jegliche Insufflation.

Dies ist die entfernte Drüse, und es ist - es ist keine hypoplastische Drüse. Die Drüse sieht nicht vergrößert aus. Es ist nicht sehr beeindruckend. Das ist - das ist das Perikardfett auf der linken Seite. Dies ist das linke - das ist das rechte Halshorn. Dies ist das linke zervikale Ausmaß des Thymus. Und das ist das Exemplar. Sie können das bitte an die Pathologie senden.

KAPITEL 5

Ich denke, dieser Nachteil - schließt das Verfahren ab. Ein Brustschlauch wird eingeführt und das war's. Haben Sie diese Brustsonde? Ringzange - oh ja, es ist da. Das ist geil.

Lassen Sie uns hier inspizieren. Gibt es Blutungen? Nein.

Der Patient, dessen Operation Sie gerade gesehen haben, entwickelte am ersten postoperativen Tag Blutungen aus dem Brustschlauch. Während meiner erneuten Erkundung fand ich Blutungen aus dem geteilten sternalen Ende der inneren Brustvene. Ich ermutige Sie, diesen Teil der Operation noch einmal zu überprüfen. Dies wurde mit einer Naht kontrolliert. Der Patient benötigte eine Transfusion. Danach verlief ihr postoperativer Kurs ereignislos.

Sie haben vielleicht bemerkt, dass einer der Lymphknoten metastasierende, typische Karzinoidtumoren enthielt. Ich beabsichtige, diesen Befund zu beobachten. Ich bin mit dem Ausmaß der Resektion zufrieden. Sollte sich zu einem späteren Zeitpunkt eine Lymphadenopathie entwickeln, würde ich eine erneute Exploration für die Lymphknotendissektion in Betracht ziehen.

Der Patient bleibt auf einer entwöhnenden Dosis von Prednison und CellCept. Ihre Symptome haben sich drei Monate nach der Operation weder verbessert noch verschlechtert.

KAPITEL 6

Die Operation verlief insgesamt recht gut, aber obwohl wir ein wenig zu kämpfen hatten. Ich denke, wo wir Schwierigkeiten hatten, war die Verwendung von hinteren Zugangsöffnungen für eine vordere mediastinale Dissektion, und so mussten wir den Midstream überarbeiten, wie wir uns dem vorderen Mediastinum näherten. Aber lassen Sie uns zuerst über die Lungenresektion sprechen. Ich denke, es ist wichtig, wenn es eine Läsion gibt, die man in der Nähe der Spalte oder in der Nähe wichtiger Strukturen entfernen möchte, dass diese wichtigen Strukturen dann vollständig seziert werden - dass man diesen Knoten nicht einmal betrachtet, bis man die Spalte vollständig getrennt hat. Und das war später hilfreich, weil wir anfingen zu sagen: "Oh nein, diese Keilresektion kann nicht durchgeführt werden", aber schließlich machten wir eine Keilresektion. Und es war nicht die schönste Keilresektion für einen Tumor, aber es war eine vollständige Exzision eines karzinoiden Tumors. Was war dein Eindruck von Lucia?

Ich tat es, ich dachte, wir haben eine sichere, gute Operation durchgeführt, die angemessen auf das einging, was der Patient brauchte.

So haben wir neben der Keilresektion auch mehrere Lymphknoten beprobt. Was die Konsequenz davon sein wird, wird wohl von der endgültigen Pathologie abhängen. Es ist unwahrscheinlich, dass wir erneut eingreifen müssen, aber sie hat einen vollständigen Satz von Lappen, und sie musste keinen segmentalen oder lobaren Bronchus heilen. Das ist auch wichtig angesichts ihrer immunsuppressiven Therapie.

Ein Teil der Thymektomie durch einen hinteren Schnitt - durch hintere Zugangspunkte verlief recht gut. Die Trennung zwischen Thymus und - und - Perikard verlief gut. Ich denke, wenn Sie eine Thymektomie in Gegenwart von Myasthenie durchführen, müssen Sie besonders vorsichtig mit den phrenischen Nerven umgehen, und Sie müssen sich nur zeigen, indem Sie einen angemessenen Abstand zum phrenicus Nerv haben, dass Sie seine Funktion nicht beeinträchtigen. Weil es verheerend ist, dass ein Patient mit Myasthenia gravis mit einer Lähmung des phrenischen Nervs endet. Und wir wissen es noch nicht, weil sie noch schläft, aber gerade aufwacht.

Dann die Sezierung um die berüchtigte Vene, und wenn ich jetzt Fellows durch diese Dissektion führe, finde ich es am schwierigsten, die Kontrolle über diesen Teil der Dissektion abzugeben. Und Sie haben mich wahrscheinlich schon einmal resektieren sehen und Sie haben wahrscheinlich bemerkt, dass ich ein wenig auf der angespannten Seite war, weil es sehr wichtig ist, dass die innominate Vene vollständig visualisiert wird und dass die Äste der Thymusvenen sorgfältig getrennt werden, damit Sie nicht in Blutungen geraten. Dann müssen Sie also alle - alle Mechanismen, die Sie können, nutzen, um sich selbst zu helfen, dh den Pleuradruck erhöhen, das vordere Mediastinum besser freilegen, den Patienten in eine umgekehrte Trendelenburg-Position bringen, so dass sich die innominate Vene gut entleert, und sich Zeit für die Trennung von Thymus und - und Linksphrenetennerv nehmen. Und dann, wie gesagt, bin ich nicht ganz glücklich darüber, so viel Perikardfett zu hinterlassen, aber ich denke, das ist eine totale Thymektomie, aber keine vollständige Exzision des Perikardfetts. Und dort haben wir den Patienten mit etwas Fett zurückgelassen, aber um es vollständig zu entfernen, müssten wir wirklich in den anderen Pleuraraum gehen.

Was sind deine Bedenken bezüglich der postoperativen Phase, Lucia?

Nun, postoperativ sind wir gerade dabei, den Patienten aufzuwecken. Ich möchte sicherstellen, dass sie einen guten Atemzustand hat. Wir werden sie über Nacht in einer stärker überwachten Umgebung in der Aufwacheinheit halten, damit wir eins zu eins stillen und ihre Hämodynamik überwachen können. Zweitens werden wir uns mit ihrem Neurologie-Team in Verbindung setzen, um sicherzustellen, dass wir sie wegen Myasthenie angemessen behandeln und auf eine Myasthenie-Krise achten. Und dann müssen wir sie auf ihrem Prednison und ihrem Cellcept fortsetzen, und wir stellen sicher, dass sie nicht an Nebenniereninsuffizienz leidet.

Wann würden Sie mit einer myasthenischen Krise rechnen?

Ich bin mir nicht sicher - innerhalb der ersten 24 Stunden?

Weiß nicht? Wenn es mit Drogen zusammenhängt, die wir gegeben haben, dann wäre es wahrscheinlich sehr bald in den ersten 12-24 Stunden, aber es könnte auch vorkommen, dass sie nach 2 oder 3 oder 4 Tagen zunehmend schwach wird.

Jetzt hat sie bulbäre Symptome - was werden wir dagegen tun? Würden wir ihr jetzt etwas zu trinken geben?

Nein, also haben wir im Moment ihre Einschränkung - nichts pro Mund, weil wir uns Sorgen um ihre Schluck- und Aspirationsvorsichtsmaßnahmen machen. Also werden wir sicherstellen, dass sie eine intakte neurologische Funktion hat, bevor wir sie trinken lassen.

Ja, und dann rufen wir unsere Freunde aus der Abteilung für Logopädie an, und es ist wichtig, dass dies eine multimodale und eine Multi-Service-Beteiligung ist und dass jeder involviert ist und weiß, was - was seine - was seine Rolle in der postoperativen Versorgung dieses Patienten ist.