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  • 1. Introducción
  • 2. Resección en cuña del lóbulo inferior derecho
  • 3. Timectomía: disección del lado derecho
  • 4. Timectomía: disección continuada anteriormente
  • 5. Cierre
  • 6. Entrevista postoperatoria
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Resección en cuña del pulmón y timectomía por toracoscopia

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Henning A. Gaissert, MD, Lucia Madariaga, MD
Massachusetts General Hospital

Procedure Outline

  1. Introducción
    1. Descripción general del caso
    2. Régimen anestésico
      • Anestesia general con anestesia intravenosa e inhalatoria, sin relajación muscular
    3. Broncoscopia diagnóstica
      • Broncoscopia para evaluar anomalías de las vías respiratorias
      • Reintubación con tubo endotraqueal de doble lumen del lado izquierdo
      • Catéter arterial radial colocado para el monitoreo de la presión arterial
  2. Resección en cuña del lóbulo inferior derecho
    1. Posicionamiento del paciente y selección de puertos de acceso
      • La posición del decúbito lateral izquierdo se logra con un acolchado adecuado: mantas enrolladas apoyan al paciente por delante y por detrás, almohada entre las piernas para proteger las prominencias óseas de las rodillas con la pierna dependiente en posición flexionada, brazo izquierdo en la tabla de brazos acolchada y brazo derecho en el reposabrazos. La cama se flexiona para proporcionar la máxima apertura de los espacios de las costillas. El cuello y la cabeza se mantienen en posición neutral con cojines adicionales si es necesario.
      • El pulmón derecho se aísla y el tórax se prepara y se cubre de manera estéril.
    2. Incisión
      • Puerto de cámara en línea media axilar frente a la pendiente del diafragma (a menudo 9º espacio intercostal); puerto accesorio en línea axilar posterior a nivel de la fisura (5º espacio intercostal)
      • Utilidad de la línea axilar anterior de la toracotomía (5º espacio intercostal anterior); protector de heridas colocado
    3. Exposición del nódulo pulmonar
      • Identificación visual y palpatoria del nódulo pulmonar del lóbulo inferior derecho
    4. Disección de la fisura
      • Disección de la fisura y la arteria pulmonar
    5. Resección de muestras pulmonares
      • Aislamiento del nódulo con abrazadera no aplastante para ganar margen por tracción
      • Resección en cuña con grapadora de tejido grueso
      • Inspección para garantizar la escisión completa
      • Examen de sección congelada
    6. Disección de ganglios linfáticos por fisura
      • Muestreo de ganglios linfáticos, aquí estaciones 7 y 12
    7. Disección subcarinal de ganglios linfáticos
  3. Timectomía: disección del lado derecho
    1. Discutir el posicionamiento y la visión general
      • Mesa inclinada a la derecha para exponer el mediastino anterior
    2. Aislamiento del tejido tímico de la grasa pericárdica
      • Identificar el curso del nervio frénico derecho desde la parte superior hasta la parte inferior del tórax
      • Comience la disección tímica separando la grasa pericárdica y el timo del diafragma y el saco pericárdico
    3. Disección mediastínica e incisión pleura
    4. Disección de venas innominadas
    5. Disección de grasa pericárdica contralateral
    6. Revisión
      • Después de la separación posterior, el plano entre el esternón y la grasa mediastínica anterior y el timo se ingresa hacia la pleura izquierda hasta los límites seguros de esta posición. El pulmón se vuelve a expandir y todas las incisiones se cierran temporalmente.
  4. Timectomía: disección continuada anteriormente
    1. Posición de reposicionamiento y cámara
      • Posición supina con rodillo debajo del pecho derecho
      • El brazo derecho se coloca detrás del pecho y el pecho se prepara y cubre de manera estéril.
      • Se reabren los puertos de acceso anteriores. El puerto laparoscópico se utiliza para insuflar el tórax a presiones de 8–12 mmHg
      • Se inserta un puerto de acceso adicional de 5 mm en el segundo espacio intercostal
    2. Disección del mediastino anterior
      • Disección anterior para separar los tejidos tímicos del esternón
      • Disección del timo fuera de la pleura izquierda contralateral, evitando el nervio frénico izquierdo
      • Separación del tejido tímico del pericardio y la vena innominada
      • Disección del plano anterior a la vena innominada y división de las venas tímicas
    3. División de la vena mamaria interna (sangrado postoperatorio)
      • División de la vena mamaria interna y exposición del timo cervical
    4. Disección cervical
      • Disección del tejido tímico del cuello y división de las uniones vasculares al timo cervical
    5. Extracción del espécimen de timo
      • Colocación de la muestra en bolsa y orientación para sección permanente
  5. Clausura
    1. Inserción del tubo torácico
    2. Asegurar la hemostasia
    3. Reexpansión pulmonar
    4. Cierre las incisiones y los puertos de acceso

Cuidados postoperatorios

  • Monitoreo cercano durante la noche del estado respiratorio
  • El tubo torácico generalmente se retira el día 1 postoperatorio. Por favor, escuche nuestro comentario sobre el curso postoperatorio y la patología en este paciente.