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  • 1. Einleitung
  • 2. Keile des rechten Unterlappenkeils
  • 3. Thymektomie: Rechtsseitige Dissektion
  • 4. Thymektomie: Dissektion anterior fortgesetzt
  • 5. Schließung
  • 6. Interview nach der Operation
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Keilresektion der Lunge und Thymektomie durch Thorakoskopie

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Henning A. Gaissert, MD, Lucia Madariaga, MD
Massachusetts General Hospital

Procedure Outline

  1. Einleitung
    1. Überblick über den Fall
    2. Anästhesie-Regime
      • Vollnarkose mit IV und inhalativer Anästhesie, keine Muskelentspannung
    3. Diagnostische Bronchoskopie
      • Bronchoskopie zur Beurteilung von Atemwegsanomalien
      • Reintubation mit linksseitigem Doppellumen-Endotrachealtubus
      • Radialer Arterienkatheter zur Blutdrucküberwachung
  2. Keilresektion des rechten Unterlappens
    1. Auswahl der Patientenpositionierung und der Zugangsanschlüsse
      • Die linke seitliche Dekubitusposition wird mit entsprechender Polsterung erreicht: Gerollte Decken stützen den Patienten vorne und hinten, Kissen zwischen den Beinen, um die knöchernen Protuberanzen der Knie mit abhängigem Bein in gebeugter Position zu schützen, linker Arm auf gepolstertem Armbrett und rechter Arm auf Armlehne. Das Bett ist gebogen, um eine maximale Öffnung der Rippenräume zu gewährleisten. Hals und Kopf werden in neutraler Position gehalten, bei Bedarf mit zusätzlichen Kissen.
      • Die rechte Lunge wird isoliert und die Brust wird steril präpariert und drapiert.
    2. Einschnitt
      • Kameraanschluss in Mittelachsellinie mit Blick auf die Neigung der Membran (oft 9. Interkostalraum); Zubehöranschluss in der hinteren Achsellinie auf Höhe der Spalte (5. Interkostalraum)
      • Utility-Thorakotomie vordere Achsellinie (5. Interkostalraum vorne); Wundschutz platziert
    3. Exposition von Lungenknoten
      • Visuelle und palpatorische Identifizierung des rechten Lungenknotens im unteren Lappen
    4. Dissektion der Fissur
      • Dissektion von Fissur und Lungenarterie
    5. Resektion von Lungenproben
      • Isolierung des Knotens mit nicht zerquetschender Klemme, um die Marge durch Traktion zu gewinnen
      • Keilresektion mit Dickgewebehefter
      • Inspektion zur Sicherstellung einer vollständigen Exzision
      • Eingehende Sektionsuntersuchung
    6. Lymphknotendissektion aus Fissur
      • Lymphknotenprobenahme, hier Stationen 7 und 12
    7. Subkarine Lymphknotendissektion
  3. Thymektomie: Rechtsseitige Dissektion
    1. Positionierung und Überblick diskutieren
      • Tabelle mit rechter Neigung, um das vordere Mediastinum freizulegen
    2. Isolierung des Thymusgewebes von Perikardfett
      • Identifizieren Sie den Verlauf des rechten Nervus phrenica von oben nach unten in der Brust
      • Beginnen Sie mit der Thymusdissektion, die Perikardfett und Thymus von Zwerchfell und Perikardsack trennt
    3. Mediastinumdissektion und Pleuraschnitt
    4. Innominate Venendissektion
    5. Kontralaterale Perikardfettdissektion
    6. Rezension
      • Nach der hinteren Trennung wird die Ebene zwischen Brustbein und vorderem Mediastinalfett und Thymus in Richtung linker Pleura bis zu den sicheren Grenzen dieser Position betreten. Die Lunge wird wieder erweitert und alle Einschnitte sind vorübergehend geschlossen.
  4. Thymektomie: Dissektion anterior fortgesetzt
    1. Neupositionierung von Position und Kamera
      • Rückenlage mit Rolle unter der rechten Brust
      • Der rechte Arm ist hinter der Brust positioniert und die Brust ist steril vorbereitet und drapiert
      • Die vorderen Zugangsports werden wieder geöffnet. Laparoskopischer Port wird verwendet, um die Brust auf Drücke von 8–12 mmHg zu induzieren
      • Zusätzlicher 5-mm-Zugangsanschluss ist im zweiten Interkostalraum eingefügt
    2. Anteriore Mediastinum Dissektion
      • Vordere Dissektion, um das Thymusgewebe vom Brustbein zu trennen
      • Thymusdissektion von der kontralateralen linken Pleura, Vermeidung des linken Nervus phrenica
      • Trennung von Schilddrüsengewebe aus Perikard und Innominate-Vene
      • Dissektion der Ebene anterior zur innominierten Vene und Teilung der Thymusvenen
    3. Teilung der inneren Brustvene (postoperative Blutung)
      • Teilung der inneren Brustvene und Exposition von zervikalem Thymus
    4. Zervikale Dissektion
      • Dissektion von Thymusgewebe aus dem Hals und Teilung der Gefäßanhänge zum zervikalen Thymus
    5. Extraktion von Thymusproben
      • Platzierung der Probe im Beutel und Orientierung für den permanenten Abschnitt
  5. Schließung
    1. Einsetzen des Brustschlauchs
    2. Sicherstellung der Hämostase
    3. Wiederausdehnung der Lunge
    4. Schließen Sie Einschnitte und greifen Sie auf Ports zu

Postoperative Versorgung

  • Schließen Sie die Überwachung des Atemzustands über Nacht ab
  • Der Thoraxschlauch wird normalerweise am postoperativen Tag 1 entfernt. Bitte hören Sie sich unseren Kommentar zum postoperativen Verlauf und zur Pathologie bei diesem Patienten an.