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  • 1. Introducción
  • 2. Resección en cuña del lóbulo inferior derecho
  • 3. Timectomía: disección del lado derecho
  • 4. Timectomía: disección continuada anteriormente
  • 5. Cierre
  • 6. Entrevista postoperatoria
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Resección en cuña del pulmón y timectomía por toracoscopia

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Henning A. Gaissert, MD, Lucia Madariaga, MD
Massachusetts General Hospital

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Con el creciente uso de la tomografía computarizada para la detección y el diagnóstico, se encuentra que un número cada vez mayor de pacientes tienen nódulos pulmonares. El paciente en este caso presentó cambios en la visión, debilidad en el cuello y disfagia. El análisis reveló miastenia gravis no timomatosa, así como un nódulo pulmonar incidental del lóbulo inferior derecho que era sospechoso de malignidad en función de las características de las imágenes, el crecimiento en intervalos y los antecedentes de cáncer de mama. Requirió una resección pulmonar con fines diagnósticos y terapéuticos. Además, se indicó una timectomía para ayudar a controlar sus síntomas de miastenia gravis. En consecuencia, se llevó a cabo un enfoque combinado.

La miastenia gravis (MG) es un trastorno autoinmune en el que los autoanticuerpos dirigidos a los componentes de la membrana postsináptica de la unión neuromuscular (receptores de acetilcolina o proteínas asociadas a los receptores) producen debilidad fatigable de los músculos oculares, bulbares, extremidades o respiratorios. La mayoría de los pacientes tienen anticuerpos detectables contra el receptor de acetilcolina o el receptor de tirosina quinasa específico del músculo.

Los pacientes con MG presentan debilidad fluctuante del músculo esquelético que empeora más tarde en el día o después del ejercicio. La ptosis y/o diplopía es la presentación inicial en el 50% de los pacientes. Una proporción menor de pacientes presenta síntomas bulbares como disartria, disfagia y masticación fatigable y con menos frecuencia con debilidad proximal de las extremidades. Cuando la debilidad muscular respiratoria conduce a insuficiencia respiratoria, esto se denomina "crisis miasténica" y es una situación potencialmente mortal. La crisis miasténica puede precipitarse por muchos factores, incluidos medicamentos, cirugía o inflamación / infección.

Se trata de una mujer de 69 años con antecedentes de miastenia gravis, hipertensión, diabetes, cáncer de mama izquierdo tratado con tumorectomía, radiación adyuvante y terapia hormonal que presentó un nódulo pulmonar espiculado en el lóbulo inferior derecho. El paciente comenzó a tener síntomas de miastenia aproximadamente 1 año antes de la presentación. Tenía diplopía, cabeza caída, marcha inestable y disfagia.

En el examen, los pacientes demuestran movimientos oculares débiles con la función de la pupila intacta. Pueden parecer inexpresivos debido a la afectación del músculo facial y tener una "cabeza caída" de los músculos débiles del cuello posterior. Este paciente en este escenario tenía sonidos pulmonares claros bilateralmente. Tenía ptosis bilateral fatigable, derecha mayor que izquierda. Tenía hipermetropía izquierda fatigable en los movimientos extraoculares. Había disminuido la fuerza de flexión del cuello. El resto del examen neurológico no fue notable.

El diagnóstico de MG puede confirmarse mediante pruebas serológicas para autoanticuerpos y estudios electromiográficos. La prueba de cloruro de edrofonio (Tensilon) es sensible pero tiene una tasa significativa de falsos positivos. Se debe obtener una tomografía computarizada o resonancia magnética de tórax para demostrar la ausencia de un timoma. Alrededor del 60%-70% de los pacientes con MG tienen hiperplasia tímica, y el 10%-15% de los pacientes tienen un timoma subyacente.

En este caso, una TC de tórax reveló una lesión espiculada de 1,3 cm en la superficie fisural del segmento superior en el lóbulo inferior derecho que era altamente sospechosa para un carcinoma de pulmón (fig. 1). Posteriormente se obtuvo una PET/TC que mostró avidez FDG sospechosa de malignidad.

Fig.1a Fig. 1a, Imagen de tórax por TC en vista axial.
Fig.1b Fig. 1b, Imagen de tórax por TC en vista sagital.

La historia natural de la MG es la de intervalos progresivamente más cortos sin síntomas que alcanzan su punto máximo dentro de los 2 a 3 años posteriores al inicio de la enfermedad. Luego transcurre un período de tiempo en el que los pacientes suelen tener una enfermedad persistente y estable que puede empeorar en el contexto de una infección, medicamentos u otros cambios clínicos. Puede seguir una tercera fase en la que alrededor del 10% al 20% de los pacientes pueden tener remisión espontánea.

El manejo médico de la MG implica el control de los síntomas (agentes anticolinesterasa) y la inmunomodulación (esteroides, inmunosupresión, recambio plasmático, inmunoglobulina intravenosa). Los pacientes con MG no timomatosa pueden beneficiarse de la timectomía para mejorar los síntomas o aumentar la probabilidad de remisión de la enfermedad. La clasificación de la gravedad de la MG de la Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) sugiere que los pacientes con mg ocular (MGFA I) no se benefician de la timectomía, mientras que los pacientes con MG generalizada (MGFA >II) pueden ver una mejoría de los síntomas. 1 Una advertencia importante es que un alto porcentaje (50%-70%) de los pacientes con MG ocular progresan a MG generalizada durante los primeros 2 a 3 años de diagnóstico; por lo tanto, la timectomía temprana puede "rescatar" a una proporción de esta población.

Este paciente tenía un nódulo pulmonar del lóbulo inferior derecho que era sospechoso de malignidad y miastenia gravis no timomatosa. Requirió una resección pulmonar con fines diagnósticos y terapéuticos, así como una timectomía para ayudar a controlar sus síntomas de miastenia gravis. En consecuencia, se llevó a cabo un enfoque combinado.

La timectomía transcervical es el abordaje abierto menos invasivo; sin embargo, la resección completa del tejido peritímico es limitada. Esto es importante porque el timo puede extenderse más allá de sus límites anatómicos (vena innominada superiormente y nervios frénicos lateralmente), y alrededor del 75% de los pacientes tienen tejido tímico ectópico en todo el mediastino anterior. Las técnicas mínimamente invasivas, como la toracoscópica asistida por video (VATS) o la timectomía robótica, mejoran la visualización y la integridad de la resección. Se realizan desde el tórax izquierdo o derecho dependiendo de la preferencia del cirujano y la lateralidad del tumor.

El cirujano debe trabajar con el neurólogo para optimizar al paciente preoperatoriamente para prevenir la crisis miasténica postoperatoria y evitar la insuficiencia respiratoria. La capacidad vital forzada y la capacidad respiratoria máxima (frecuencia multiplicada por el volumen de respiraciones en 1 minuto) deben medirse para evaluar la debilidad respiratoria. Los síntomas de MG deben controlarse bien con inhibidores de la colinesterasa, inmunosupresión, plasmaféresis o tratamiento con inmunoglobulina intravenosa antes de la operación.

La planificación preoperatoria con el equipo anestésico es crítica; El bloqueo neuromuscular se evita por completo ya que los pacientes con MG son resistentes a la succinilcolina y altamente, e impredeciblemente, sensibles a los agentes no despolarizantes. Los sedantes y anestésicos deben ser de acción corta para minimizar la depresión respiratoria al salir de la anestesia. A menudo se usa una combinación de anestesia inhalatoria e intravenosa. Se deben evitar otros medicamentos que se sabe que interfieren con la transmisión neuromuscular.

Los síntomas de MG mejorían o remisión después de la timectomía se pueden observar varios años después de la timectomía.

Dada la expectativa de una terapia inmunosupresora prolongada para la MG, el diagnóstico de un nódulo pulmonar solitario es deseable para excluir la infección específica y la enfermedad neoplásica agresiva.

A. BIOPSIA EN CUÑA PULMONAR, LÓBULO INFERIOR DERECHO:

Tumor carcinoide, típico.

Un ganglio linfático en la resección en cuña está involucrado por un tumor carcinoide.

NOTA: Las células tumorales son difusamente sinaptofisina y cromogranina positivas. Una mancha para la sala de emergencias es negativa. Ki-67 tiñe el 1% de las células tumorales. Un foco microscópico de un minuto de degeneración celular está presente. La atipia citológica es mínima. No se identifican mitosis.

Las islas tumorales están presentes en algunos alvéolos adyacentes al nódulo del tumor. Hay diseminación linfangítica limitada del tumor, pero no en el margen de resección. Los márgenes de escisión están libres de tumor. Una porción del tumor carcinoide es densamente esclerótica.

Algunas de las características histológicas son inusuales, pero los hallazgos no constituyen un diagnóstico de tumor carcinoide atípico. Las diapositivas seleccionadas fueron revisadas en la conferencia.

B. FISURA MAYOR DE LA ESTACIÓN 12:

No hay evidencia de neoplasia maligna en un ganglio linfático (0/1).

C. ESTACIÓN 12 BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS:

Tumor carcinoide metastásico en un ganglio linfático (1/1).

D. ESTACIÓN 7 BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS:

No hay evidencia de neoplasia maligna en dos ganglios linfáticos (0/2).

E. RESECCIÓN DEL TIMO:

Reemplazo graso. No se identifica tejido tímico.

La timectomía para mg fue descrita por primera vez por Alfred Blalock en 1939 en el caso de una mujer joven con un timoma cuyos síntomas miasténicos entraron en remisión después de la timectomía. 2 En 1941, demostró además que la mejoría de los síntomas también se podía lograr en pacientes con MG no timomatosa que se sometieron a timectomía. 3 La timectomía para la MG se convirtió en un paradigma de tratamiento bien establecido después de la publicación de un estudio longitudinal de 1.355 pacientes de Mount Sinai y el Hospital General de Massachusetts. 4 Este estudio demostró que las mujeres menores de 40 años con MG no timomatosa generalizada de moderada a grave que se sometieron a timectomía tuvieron un beneficio significativo (38% de remisión total, 51% de mejoría en los síntomas) y sostenido. 4

El único ensayo controlado de timectomía aleatoria se publicó recientemente en 2016. Este fue un ensayo multicéntrico que comparó la timectomía transesternal más prednisona con prednisona sola. Se incluyeron 5 126 pacientes bajo los siguientes criterios: edad 18-65, MG no timomamatosa, duración de la enfermedad < 5 years, MGFA class II–IV, and elevated serum acetylcholine-receptor antibody. The thymectomy group demonstrated higher improvement in Quantitative Myasthenia Gravis scores and less immunosuppression requirement over a 3-year follow-up. Questions still to be answered are whether these benefits are sustained over longer periods of time, whether less invasive surgical approaches offer the same benefits, and whether these benefits can be seen without concurrent treatment with prolonged high-dose steroids.

La morbilidad y mortalidad operatoria para la timectomía es del 20% y 1%, respectivamente. 6,7 La necesidad de ventilación postoperatoria en un estudio de comparación fue del 4% después de la timectomía VATS y del 16% después de la timectomía transesternal. 8 Las guías de consenso internacional más recientes para el tratamiento de la miastenia gravis recomiendan que9 (1) para los pacientes con MG generalizada no timomatosa, la timectomía completa se realice como un procedimiento electivo para evitar o minimizar el tratamiento inmunosupresor; (2) todos los pacientes con MG timomatosa deben someterse a una timectomía completa, y los timomas resecados incompletamente deben tratarse con quimioterapia adyuvante y/o radiación; (3) los enfoques menos invasivos para la timectomía (toracoscópica, robótica) parecen producir resultados similares a los enfoques más agresivos, aunque esto no se ha demostrado en ensayos controlados aleatorios.

El paciente en este caso tuvo sangrado postoperatorio y fue llevado de nuevo al quirófano el día 1 postoperatorio para su exploración. Después de que se estableció un monitoreo, acceso y reanimación adecuados, el paciente fue intubado con un tubo endotraqueal de doble lumen, y el paciente fue colocado en la posición de decúbito lateral izquierdo. El tórax derecho se ingresó a través de las incisiones de toracotomía anteriores. Aproximadamente 1 L de hematoma fue evacuado. Se identificó sangrado en el lado esternal de la vena mamaria interna. Esto se controló con ligadura de sutura. El resto del curso postoperatorio del paciente no fue notable. Actualmente está destetando los esteroides y ha mejorado la fuerza muscular. La patología final demostró tumor carcinoide típico con 1 estación positiva 12 ganglio linfático. El espécimen de timo tenía reemplazo graso sin tejido tímico identificado.

La timectomía es, en última instancia, la forma más atractiva de tratamiento de MG porque evita la necesidad de un compromiso a largo plazo con la inmunosupresión o los esteroides. Los avances en medicamentos inmunosupresores y las aplicaciones emergentes de técnicas como el trasplante de células madre hematopoyéticas pueden ser parte del tratamiento con MG en el futuro. 10

El tratamiento para los tumores carcinoides típicos consiste en la resección completa y la toma de muestras de ganglios linfáticos. Un ganglio linfático en la fisura mostró tumor carcinoide metastásico. Dada su comorbilidad, el grado de resección quirúrgica es adecuado. La disección radical de ganglios linfáticos puede haber sido una opción para un paciente más saludable. La observación por tomografía computarizada es un manejo satisfactorio para nuestro paciente.

No tenemos nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Jaretzki A III, Barohn RJ, Ernstoff RM, et al; Grupo de Trabajo del Consejo Asesor Científico Médico de la Fundación Miastenia Gravis de América. Miastenia gravis: recomendaciones para los estándares de investigación clínica. Ann Thorac Surg. 2000;70(1):327-334. doi:10.1016/S0003-4975(00)01595-2.
  2. Blalock A, Mason MF, Morgan HJ, Riven SS. Miastenia gravis y tumores de la región tímica: informe de un caso en el que se extirpó el tumor. Ana Surg. 1939;110(4):544-561. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1391425/.
  3. Kirschner PA. Alfred Blalock y timectomía para la miastenia gravis. Ann Thorac Surg. 1987;43(3):348-349. doi:10.1016/S0003-4975(10)60635-2.
  4. Perlo VP, Poskanzer DC, Schwab RS, Viets HR, Osserman KE, Genkins G. Miastenia gravis: evaluación del tratamiento en 1.355 pacientes. Neurología. 1966;16(5):431-439. doi:10.1212/WNL.16.5.431.
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  6. Bachmann K, Burkhardt D, Schreiter I, et al. Resultado a largo plazo y calidad de vida después de la timectomía abierta y toracoscópica para la miastenia gravis: análisis de 131 pacientes. Surg Endosc. 2008;22(11):2470-2477. doi:10.1007/s00464-008-9794-2.
  7. Gronseth GS, Barohn RJ. Parámetro de práctica: timectomía para la miastenia gravis autoinmune (una revisión basada en la evidencia). Neurología. 2000;55(1):7-15. doi:10.1212/WNL.55.1.7.
  8. Meyer DM, Herbert MA, Sobhani NC, et al. Resultados clínicos comparativos de la timectomía para la miastenia gravis realizada mediante enfoques transesternales extendidos y mínimamente invasivos. Ann Thorac Surg. 2009;87(2):385-391. doi:10.1016/j.athoracsur.2008.11.040.
  9. Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, et al. Guía de consenso internacional para el manejo de la miastenia gravis: resumen ejecutivo. Neurología. 2016;87(4):419-425. doi:10.1212/WNL.00000000000002790.
  10. Bryant A, Atkins H, Pringle CE, et al. Miastenia gravis tratada con trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas. JAMA Neurol. 2016;73(6):652-658. doi:10.1001/jamaneurol.2016.0113.