Resección en cuña del pulmón y timectomía por toracoscopia
, Massachusetts General Hospital
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Con el creciente uso de la tomografía computarizada para la detección y el diagnóstico, se encuentra que un número cada vez mayor de pacientes tienen nódulos pulmonares. El paciente en este caso presentó cambios en la visión, debilidad en el cuello y disfagia. El análisis reveló miastenia gravis no timomatosa, así como un nódulo pulmonar incidental del lóbulo inferior derecho que era sospechoso de malignidad en función de las características de las imágenes, el crecimiento en intervalos y los antecedentes de cáncer de mama. Requirió una resección pulmonar con fines diagnósticos y terapéuticos. Además, se indicó una timectomía para ayudar a controlar sus síntomas de miastenia gravis. En consecuencia, se llevó a cabo un enfoque combinado.
La miastenia gravis (MG) es un trastorno autoinmune en el que los autoanticuerpos dirigidos a los componentes de la membrana postsináptica de la unión neuromuscular (receptores de acetilcolina o proteínas asociadas a los receptores) producen debilidad fatigable de los músculos oculares, bulbares, extremidades o respiratorios. La mayoría de los pacientes tienen anticuerpos detectables contra el receptor de acetilcolina o el receptor de tirosina quinasa específico del músculo.
Los pacientes con MG presentan debilidad fluctuante del músculo esquelético que empeora más tarde en el día o después del ejercicio. La ptosis y/o diplopía es la presentación inicial en el 50% de los pacientes. Una proporción menor de pacientes presenta síntomas bulbares como disartria, disfagia y masticación fatigable y con menos frecuencia con debilidad proximal de las extremidades. Cuando la debilidad muscular respiratoria conduce a insuficiencia respiratoria, esto se denomina "crisis miasténica" y es una situación potencialmente mortal. La crisis miasténica puede precipitarse por muchos factores, incluidos medicamentos, cirugía o inflamación / infección.
Se trata de una mujer de 69 años con antecedentes de miastenia gravis, hipertensión, diabetes, cáncer de mama izquierdo tratado con tumorectomía, radiación adyuvante y terapia hormonal que presentó un nódulo pulmonar espiculado en el lóbulo inferior derecho. El paciente comenzó a tener síntomas de miastenia aproximadamente 1 año antes de la presentación. Tenía diplopía, cabeza caída, marcha inestable y disfagia.
En el examen, los pacientes demuestran movimientos oculares débiles con la función de la pupila intacta. Pueden parecer inexpresivos debido a la afectación del músculo facial y tener una "cabeza caída" de los músculos débiles del cuello posterior. Este paciente en este escenario tenía sonidos pulmonares claros bilateralmente. Tenía ptosis bilateral fatigable, derecha mayor que izquierda. Tenía hipermetropía izquierda fatigable en los movimientos extraoculares. Había disminuido la fuerza de flexión del cuello. El resto del examen neurológico no fue notable.
El diagnóstico de MG puede confirmarse mediante pruebas serológicas para autoanticuerpos y estudios electromiográficos. La prueba de cloruro de edrofonio (Tensilon) es sensible pero tiene una tasa significativa de falsos positivos. Se debe obtener una tomografía computarizada o resonancia magnética de tórax para demostrar la ausencia de un timoma. Alrededor del 60%-70% de los pacientes con MG tienen hiperplasia tímica, y el 10%-15% de los pacientes tienen un timoma subyacente.
En este caso, una TC de tórax reveló una lesión espiculada de 1,3 cm en la superficie fisural del segmento superior en el lóbulo inferior derecho que era altamente sospechosa para un carcinoma de pulmón (fig. 1). Posteriormente se obtuvo una PET/TC que mostró avidez FDG sospechosa de malignidad.
Fig. 1a, Imagen de tórax por TC en vista axial. 
Fig. 1b, Imagen de tórax por TC en vista sagital. La historia natural de la MG es la de intervalos progresivamente más cortos sin síntomas que alcanzan su punto máximo dentro de los 2 a 3 años posteriores al inicio de la enfermedad. Luego transcurre un período de tiempo en el que los pacientes suelen tener una enfermedad persistente y estable que puede empeorar en el contexto de una infección, medicamentos u otros cambios clínicos. Puede seguir una tercera fase en la que alrededor del 10% al 20% de los pacientes pueden tener remisión espontánea.
El manejo médico de la MG implica el control de los síntomas (agentes anticolinesterasa) y la inmunomodulación (esteroides, inmunosupresión, recambio plasmático, inmunoglobulina intravenosa). Los pacientes con MG no timomatosa pueden beneficiarse de la timectomía para mejorar los síntomas o aumentar la probabilidad de remisión de la enfermedad. La clasificación de la gravedad de la MG de la Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) sugiere que los pacientes con mg ocular (MGFA I) no se benefician de la timectomía, mientras que los pacientes con MG generalizada (MGFA >II) pueden ver una mejoría de los síntomas. 1 Una advertencia importante es que un alto porcentaje (50%-70%) de los pacientes con MG ocular progresan a MG generalizada durante los primeros 2 a 3 años de diagnóstico; por lo tanto, la timectomía temprana puede "rescatar" a una proporción de esta población.
Este paciente tenía un nódulo pulmonar del lóbulo inferior derecho que era sospechoso de malignidad y miastenia gravis no timomatosa. Requirió una resección pulmonar con fines diagnósticos y terapéuticos, así como una timectomía para ayudar a controlar sus síntomas de miastenia gravis. En consecuencia, se llevó a cabo un enfoque combinado.
La timectomía transcervical es el abordaje abierto menos invasivo; sin embargo, la resección completa del tejido peritímico es limitada. Esto es importante porque el timo puede extenderse más allá de sus límites anatómicos (vena innominada superiormente y nervios frénicos lateralmente), y alrededor del 75% de los pacientes tienen tejido tímico ectópico en todo el mediastino anterior. Las técnicas mínimamente invasivas, como la toracoscópica asistida por video (VATS) o la timectomía robótica, mejoran la visualización y la integridad de la resección. Se realizan desde el tórax izquierdo o derecho dependiendo de la preferencia del cirujano y la lateralidad del tumor.
El cirujano debe trabajar con el neurólogo para optimizar al paciente preoperatoriamente para prevenir la crisis miasténica postoperatoria y evitar la insuficiencia respiratoria. La capacidad vital forzada y la capacidad respiratoria máxima (frecuencia multiplicada por el volumen de respiraciones en 1 minuto) deben medirse para evaluar la debilidad respiratoria. Los síntomas de MG deben controlarse bien con inhibidores de la colinesterasa, inmunosupresión, plasmaféresis o tratamiento con inmunoglobulina intravenosa antes de la operación.
La planificación preoperatoria con el equipo anestésico es crítica; El bloqueo neuromuscular se evita por completo ya que los pacientes con MG son resistentes a la succinilcolina y altamente, e impredeciblemente, sensibles a los agentes no despolarizantes. Los sedantes y anestésicos deben ser de acción corta para minimizar la depresión respiratoria al salir de la anestesia. A menudo se usa una combinación de anestesia inhalatoria e intravenosa. Se deben evitar otros medicamentos que se sabe que interfieren con la transmisión neuromuscular.
Los síntomas de MG mejorían o remisión después de la timectomía se pueden observar varios años después de la timectomía.
Dada la expectativa de una terapia inmunosupresora prolongada para la MG, el diagnóstico de un nódulo pulmonar solitario es deseable para excluir la infección específica y la enfermedad neoplásica agresiva.
A. BIOPSIA EN CUÑA PULMONAR, LÓBULO INFERIOR DERECHO:
Tumor carcinoide, típico.
Un ganglio linfático en la resección en cuña está involucrado por un tumor carcinoide.
NOTA: Las células tumorales son difusamente sinaptofisina y cromogranina positivas. Una mancha para la sala de emergencias es negativa. Ki-67 tiñe el 1% de las células tumorales. Un foco microscópico de un minuto de degeneración celular está presente. La atipia citológica es mínima. No se identifican mitosis.
Las islas tumorales están presentes en algunos alvéolos adyacentes al nódulo del tumor. Hay diseminación linfangítica limitada del tumor, pero no en el margen de resección. Los márgenes de escisión están libres de tumor. Una porción del tumor carcinoide es densamente esclerótica.
Algunas de las características histológicas son inusuales, pero los hallazgos no constituyen un diagnóstico de tumor carcinoide atípico. Las diapositivas seleccionadas fueron revisadas en la conferencia.
B. FISURA MAYOR DE LA ESTACIÓN 12:
No hay evidencia de neoplasia maligna en un ganglio linfático (0/1).
C. ESTACIÓN 12 BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS:
Tumor carcinoide metastásico en un ganglio linfático (1/1).
D. ESTACIÓN 7 BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS:
No hay evidencia de neoplasia maligna en dos ganglios linfáticos (0/2).
E. RESECCIÓN DEL TIMO:
Reemplazo graso. No se identifica tejido tímico.
La timectomía para mg fue descrita por primera vez por Alfred Blalock en 1939 en el caso de una mujer joven con un timoma cuyos síntomas miasténicos entraron en remisión después de la timectomía. 2 En 1941, demostró además que la mejoría de los síntomas también se podía lograr en pacientes con MG no timomatosa que se sometieron a timectomía. 3 La timectomía para la MG se convirtió en un paradigma de tratamiento bien establecido después de la publicación de un estudio longitudinal de 1.355 pacientes de Mount Sinai y el Hospital General de Massachusetts. 4 Este estudio demostró que las mujeres menores de 40 años con MG no timomatosa generalizada de moderada a grave que se sometieron a timectomía tuvieron un beneficio significativo (38% de remisión total, 51% de mejoría en los síntomas) y sostenido. 4
El único ensayo controlado de timectomía aleatoria se publicó recientemente en 2016. Este fue un ensayo multicéntrico que comparó la timectomía transesternal más prednisona con prednisona sola. Se incluyeron 5 126 pacientes bajo los siguientes criterios: edad 18-65, MG no timomamatosa, duración de la enfermedad < 5 years, MGFA class II–IV, and elevated serum acetylcholine-receptor antibody. The thymectomy group demonstrated higher improvement in Quantitative Myasthenia Gravis scores and less immunosuppression requirement over a 3-year follow-up. Questions still to be answered are whether these benefits are sustained over longer periods of time, whether less invasive surgical approaches offer the same benefits, and whether these benefits can be seen without concurrent treatment with prolonged high-dose steroids.
La morbilidad y mortalidad operatoria para la timectomía es del 20% y 1%, respectivamente. 6,7 La necesidad de ventilación postoperatoria en un estudio de comparación fue del 4% después de la timectomía VATS y del 16% después de la timectomía transesternal. 8 Las guías de consenso internacional más recientes para el tratamiento de la miastenia gravis recomiendan que9 (1) para los pacientes con MG generalizada no timomatosa, la timectomía completa se realice como un procedimiento electivo para evitar o minimizar el tratamiento inmunosupresor; (2) todos los pacientes con MG timomatosa deben someterse a una timectomía completa, y los timomas resecados incompletamente deben tratarse con quimioterapia adyuvante y/o radiación; (3) los enfoques menos invasivos para la timectomía (toracoscópica, robótica) parecen producir resultados similares a los enfoques más agresivos, aunque esto no se ha demostrado en ensayos controlados aleatorios.
El paciente en este caso tuvo sangrado postoperatorio y fue llevado de nuevo al quirófano el día 1 postoperatorio para su exploración. Después de que se estableció un monitoreo, acceso y reanimación adecuados, el paciente fue intubado con un tubo endotraqueal de doble lumen, y el paciente fue colocado en la posición de decúbito lateral izquierdo. El tórax derecho se ingresó a través de las incisiones de toracotomía anteriores. Aproximadamente 1 L de hematoma fue evacuado. Se identificó sangrado en el lado esternal de la vena mamaria interna. Esto se controló con ligadura de sutura. El resto del curso postoperatorio del paciente no fue notable. Actualmente está destetando los esteroides y ha mejorado la fuerza muscular. La patología final demostró tumor carcinoide típico con 1 estación positiva 12 ganglio linfático. El espécimen de timo tenía reemplazo graso sin tejido tímico identificado.
La timectomía es, en última instancia, la forma más atractiva de tratamiento de MG porque evita la necesidad de un compromiso a largo plazo con la inmunosupresión o los esteroides. Los avances en medicamentos inmunosupresores y las aplicaciones emergentes de técnicas como el trasplante de células madre hematopoyéticas pueden ser parte del tratamiento con MG en el futuro. 10
El tratamiento para los tumores carcinoides típicos consiste en la resección completa y la toma de muestras de ganglios linfáticos. Un ganglio linfático en la fisura mostró tumor carcinoide metastásico. Dada su comorbilidad, el grado de resección quirúrgica es adecuado. La disección radical de ganglios linfáticos puede haber sido una opción para un paciente más saludable. La observación por tomografía computarizada es un manejo satisfactorio para nuestro paciente.
No tenemos nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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Procedure Outline
- Introducción
- Descripción general del caso
- Régimen anestésico
- Anestesia general con anestesia intravenosa e inhalatoria, sin relajación muscular
- Broncoscopia diagnóstica
- Broncoscopia para evaluar anomalías de las vías respiratorias
- Reintubación con tubo endotraqueal de doble lumen del lado izquierdo
- Catéter arterial radial colocado para el monitoreo de la presión arterial
- Resección en cuña del lóbulo inferior derecho
- Posicionamiento del paciente y selección de puertos de acceso
- La posición del decúbito lateral izquierdo se logra con un acolchado adecuado: mantas enrolladas apoyan al paciente por delante y por detrás, almohada entre las piernas para proteger las prominencias óseas de las rodillas con la pierna dependiente en posición flexionada, brazo izquierdo en la tabla de brazos acolchada y brazo derecho en el reposabrazos. La cama se flexiona para proporcionar la máxima apertura de los espacios de las costillas. El cuello y la cabeza se mantienen en posición neutral con cojines adicionales si es necesario.
- El pulmón derecho se aísla y el tórax se prepara y se cubre de manera estéril.
- Incisión
- Puerto de cámara en línea media axilar frente a la pendiente del diafragma (a menudo 9º espacio intercostal); puerto accesorio en línea axilar posterior a nivel de la fisura (5º espacio intercostal)
- Utilidad de la línea axilar anterior de la toracotomía (5º espacio intercostal anterior); protector de heridas colocado
- Exposición del nódulo pulmonar
- Identificación visual y palpatoria del nódulo pulmonar del lóbulo inferior derecho
- Disección de la fisura
- Disección de la fisura y la arteria pulmonar
- Resección de muestras pulmonares
- Aislamiento del nódulo con abrazadera no aplastante para ganar margen por tracción
- Resección en cuña con grapadora de tejido grueso
- Inspección para garantizar la escisión completa
- Examen de sección congelada
- Disección de ganglios linfáticos por fisura
- Muestreo de ganglios linfáticos, aquí estaciones 7 y 12
- Disección subcarinal de ganglios linfáticos
- Timectomía: disección del lado derecho
- Discutir el posicionamiento y la visión general
- Mesa inclinada a la derecha para exponer el mediastino anterior
- Aislamiento del tejido tímico de la grasa pericárdica
- Identificar el curso del nervio frénico derecho desde la parte superior hasta la parte inferior del tórax
- Comience la disección tímica separando la grasa pericárdica y el timo del diafragma y el saco pericárdico
- Disección mediastínica e incisión pleura
- Disección de venas innominadas
- Disección de grasa pericárdica contralateral
- Revisión
- Después de la separación posterior, el plano entre el esternón y la grasa mediastínica anterior y el timo se ingresa hacia la pleura izquierda hasta los límites seguros de esta posición. El pulmón se vuelve a expandir y todas las incisiones se cierran temporalmente.
- Timectomía: disección continuada anteriormente
- Posición de reposicionamiento y cámara
- Posición supina con rodillo debajo del pecho derecho
- El brazo derecho se coloca detrás del pecho y el pecho se prepara y cubre de manera estéril.
- Se reabren los puertos de acceso anteriores. El puerto laparoscópico se utiliza para insuflar el tórax a presiones de 8–12 mmHg
- Se inserta un puerto de acceso adicional de 5 mm en el segundo espacio intercostal
- Disección del mediastino anterior
- Disección anterior para separar los tejidos tímicos del esternón
- Disección del timo fuera de la pleura izquierda contralateral, evitando el nervio frénico izquierdo
- Separación del tejido tímico del pericardio y la vena innominada
- Disección del plano anterior a la vena innominada y división de las venas tímicas
- División de la vena mamaria interna (sangrado postoperatorio)
- División de la vena mamaria interna y exposición del timo cervical
- Disección cervical
- Disección del tejido tímico del cuello y división de las uniones vasculares al timo cervical
- Extracción del espécimen de timo
- Colocación de la muestra en bolsa y orientación para sección permanente
- Clausura
- Inserción del tubo torácico
- Asegurar la hemostasia
- Reexpansión pulmonar
- Cierre las incisiones y los puertos de acceso
Cuidados postoperatorios
- Monitoreo cercano durante la noche del estado respiratorio
- El tubo torácico generalmente se retira el día 1 postoperatorio. Por favor, escuche nuestro comentario sobre el curso postoperatorio y la patología en este paciente.
Transcription
CAPÍTULO 1
Bienvenido, soy Henning Gaissert. Soy cirujano torácico en el Hospital General de Massachusetts, y hoy me gustaría mostrarles una resección pulmonar combinada y timectomía. La paciente es una mujer de sesenta y nueve años, y se descubrió que tenía miastenia gravis, hace unos seis meses. Cuando la piridostigmina sola no funcionó, fue tratada con IGIV y plasmaféresis para evitar la inmunosupresión sistémica. Sin embargo, cuando la vi dos meses después, su debilidad en el cuello había empeorado, no podía mantener la cabeza recta, por lo que comenzó a onp Prednisona y CellCept. Y en este tratamiento combinado con IGIV adicional, normalizó su capacidad vital forzada del ochenta por ciento de lo previsto al noventa y tres por ciento de lo previsto, y se hizo más fuerte y pudo sentarse: sentarse en mi oficina y mirarme a la cara, y pudo tragar sin problemas.
Tiene un nódulo pulmonar del lóbulo inferior derecho. Déjame mostrarte las tomografías computarizadas. Está muy cerca del bronquio segmentario superior, que está aquí, y podría considerar esto como un buen candidato para la segmentectomía superior, pero cuando se mira de cerca, el nódulo está realmente en el borde entre el segmento superior y los segmentos basales, de modo que la distancia entre el nódulo y la arteria del lóbulo inferior era de solo trece milímetros. Estaba cerca.
Así que las preguntas a las que nos enfrentamos ahora es cómo eliminar el nódulo y hacer un diagnóstico. Debo mencionar que fue evidente en las tomografías PET, por lo que al menos existe la posibilidad de que se trate de cáncer de pulmón. Y luego comenzaremos primero un procedimiento que se encuentra principalmente en la parte posterior del pecho, y a través del mismo enfoque, comience un procedimiento que es - timectomía - que generalmente se realiza a través del tórax anterior, y que será realmente donde es interesante - cómo organizar sus puertos de acceso para primero la resección pulmonar y luego una timectomía.
Xiao Dong, por lo que este paciente tiene dificultades para controlar la miastenia gravis. Ella está en Prednisona, está en CellCept. No he decidido del todo si solo quiero hacer una sección de cuña o una lobectomía, teniendo en cuenta los riesgos. ¿Cuál es su plan para un tratamiento anestésico?
Creo que como dijiste, esta paciente tiene una miastenia gravis muy mala a leve, difícil de controlar con medicamentos, y desde mi punto de vista, estamos tratando de minimizar el relajante muscular de la medicación, por lo que vamos a anestesia general sin darle ningún relajante muscular. Vamos a usar principalmente remifentanilo para iniciar y mantener la anestesia. Y mientras tanto, le daremos un agente de inhalación que le dará un poco de relajación muscular de hecho durante la cirugía. Al final del caso, podemos usar un poco de ventilador para deshacernos del isoflurano y ayudar a que la función muscular regrese.
Por lo tanto, su plan es una combinación de anestesia intravenosa total e inhalación, y nuestro plan es extubar al paciente inmediatamente después del procedimiento.
Sí, eso es a lo que apuntamos. Estamos tratando de aprovechar cada medicamento y evitar la desventaja de cada medicamento.
Bien. Pongámonos en marcha.
Así es.
Esta es una broncoscopia bastante poco notable. De nuevo, sin secreciones. Bien. Así que procederemos con la intubación de doble lumen.
CAPÍTULO 2
Para la primera parte del procedimiento, la resección pulmonar, el paciente está en posición de decúbito lateral izquierdo. Tenemos un rollo a cada lado para mantener al paciente en su lugar. El brazo está fuera del camino. No es tan crítico para la resección del lóbulo inferior, pero para una resección del lóbulo superior, me gusta tener incisiones en lo alto. Para la lobectomía inferior, podría ser menor. Y este procedimiento no sería realmente propicio para una timectomía, pero ese no es realmente nuestro foco de atención en la actualidad.
Estamos en posición de decúbito lateral izquierdo. El único puerto de acceso que se determina desde el exterior es allí uno para la cámara, y que coloco según donde creo el diafragma este y la cúpula del diafragma. Así que mi estimación de dónde está la cúpula del diafragma, basada en su construcción, está en algún lugar aquí. Y así estaré debajo de la cúpula del diafragma, pero aún lo suficientemente bajo como para un procedimiento en el lóbulo inferior derecho.
Incisión. Simplemente incise en la grasa. ¿Tienes un chasquido recto, por favor? ¿Puedo tener un cuchillo? Encima, sí. Cámara. ¿Tienes el iglú? Se supone que este dispositivo reemplaza el agua caliente. No funciona tan bien, pero lo aceptaremos.
Así que el pulmón está aislado. El pulmón se ve normal. Estamos en la base del diafragma. La primera incisión que colocamos es una - sirve una retracción del pulmón. Y no será útil para ningún procedimiento mediastínico anterior posterior.
Así que vamos a contar las costillas. Primera costilla. Segunda costilla. Tercera costilla. Segunda costilla, tercera costilla, cuarta y quinta. Mi preferencia por una lobectomía inferior es tener una toracotomía de utilidad en el quinto espacio intercostal. Eso a veces puede variar, pero para ella, parece que esta es una incisión apropiada. Pluma por favor.
¿Agrego este punto pensando en el procedimiento posterior? No lo hago, pero creo que esta incisión tendrá cierta utilidad durante una timectomía. Y volveremos a anestesiar el haz muscular intercostal. Cuchillo. Y ahora tomaré el cauterismo. ¿Puedo tener el DeBakey, por favor? Gracias.
Estoy ayudando a la Dra. Lucía Madariaga, que es becaria en nuestra residencia. Y espero ser un buen asistente.
El nódulo debe ser visible en la superficie fisural del lóbulo inferior. ¿Es eso? Y lo es. Y lo que es inmediatamente visible es que está cerca de la fisura. No está realmente en el segmento superior. Está en la frontera entre el segmento superior y los segmentos basales. ¿En qué consiste el cauterismo? 30/30. Y use un poco de disección caliente y fría. Manténgase lo más lejos posible de esa lesión.
Use frío y calor, así que ahora use disección en frío para que no tenga que usar el cautereo directamente en el recipiente. Bien. Diseccionar enfriar la arteria. Y diseccionar un poco más, frío. Y - es muy grueso, ¿no? ¿Deberíamos pasar por estas cosas? Sigue adelante. ¿A través del pulmón? Sí. ¿Piensas aquí o todavía allá? Llevándolo con nosotros, sí. ¿Puede inclinar la parte posterior del paciente, hacia mí, por favor? Inclinándose hacia ti. ¿Un poco más? Sí, sí. ¿Algún interés en tomar eso ahora? ¿Lo siento? ¿Vas a tomar el ganglio linfático ahora o con la muestra? Use un cautery. Y no pase el punto porque la arteria pulmonar está justo detrás de él. Esta es la estación 12, fisura mayor, y se enviará cuando tengamos un ejemplar.
Abierto ampliamente. Un poco más cerca del nódulo, sí, ahora. ¿Cerrador? Cerrar, cerrar. Bien. La articulación está apagada. Bien, ahora cerca. Ahora está cerrado. Y ahora, cuelga un segundo. Queremos ver primero. Así que estamos justo en la arteria pulmonar, pero - pero no estamos en la arteria pulmonar, y entonces, ¿por qué no grapas ahora - fuego ahora? Sí. Y luego una segunda línea básica, por favor.
Tengo - una lesión muy marcadamente demarcada. No parece infiltrado y podría ser simplemente benigno.
Por lo tanto, el patólogo sospecha un tumor carcinoide y, como parte de un tratamiento quirúrgico para un presunto tumor carcinoide, me gustaría tomar muestras de más ganglios linfáticos. Hay un segundo ganglio linfático aquí en la fisura. Y Lucía, ¿por qué no sigues adelante y diseccionas este ganglio linfático? ¿Puedo tener un DeBakey? ¿Agarrarlo ahora? Suéltame. Ahora expondremos los ganglios linfáticos subcarinales para tomar muestras de un ganglio linfático subcarinal representativo.
No es mi hábito usar el armónico para la disección de ganglios linfáticos, durante la cirugía de cáncer de pulmón. Pero como tengo el armónico aquí, lo usaré para este propósito.
Para exponer esta área, el paciente se avióniza al máximo hacia la izquierda, toda la mesa se inclina al máximo hacia la izquierda, se coloca una retracción en el pulmón y no se puede ver, es, está casi fuera del tórax, el pulmón se retrae hacia adelante para exponer el mediastino posterior.
El nervio vago está aquí. Estamos frente al nervio vago, detrás de las vías respiratorias, y se está diseccionando una muestra representativa del ganglio linfático subcarinal. Nos tomaremos nuestro tiempo para no arriesgarnos a lesionar el nervio vago. Ese es un espécimen para la sección permanente, la estación siete.
CAPÍTULO 3
Así que ahora estamos viendo el mediastino anterior. Esta no es mi posición preferida para una timectomía, pero usaré la posición actual tanto f - para la disección hasta que sienta eso - que necesitamos cambiar a una posición más supina. Los puntos de referencia para una timectomía toracoscópica son el diafragma, el pericardio, el nervio frénico, de particular importancia en un paciente con miastenia gravis, y el borde anterior en el esternón, así como la vena mamaria interna. Comenzaremos con la grasa pericárdica.
La extensión de la timectomía para lograr los objetivos inmunológicos de este procedimiento: la extensión mínima de la timectomía no está clara. Sin embargo, ¿es importante eliminar estos tejidos? Si lo fuera, tendríamos que hacer lo que sea, tan precisamente en este lado como en el otro. Eliminaremos estos nódulos de grasa pericárdica porque están allí y se eliminan fácilmente, pero no pasaremos al otro lado y lograremos exactamente la misma medida de escisión de grasa pericárdica como en este lado.
Ahora estamos luchando con la grasa pericárdica, déjame ver, ¿tienes un anillo largo de fórceps? Bien. Entonces déjame tomar esas pinzas de anillo largo y ver si es útil para ... Ahora, puedes trabajar con un anillo corto. Solo para empujar hacia abajo el pericardio. Estamos trabajando con una posición diferente a la habitual, por lo que tenemos que ajustar un poco lo que estamos haciendo. Si esto fuera particularmente difícil, podríamos dejarlo hasta que el paciente sea reposicionado.
Ahora cambiamos para trabajar a lo largo del nervio - frénico - frénico. Entonces, sí. Lo primero, lo primero que vas a hacer es incisar la pleura sobre esa línea subiendo, sí. Y a una distancia donde sabes que el nervio frénico está lejos. ¿Está bien usar las cosas calientes ahora? Si no puede ver el nervio frénico, no puede trabajar. No, cambiaría a un Snowden-Pencer. ¿Puedo tener un Snowden, por favor? Gracias.
Seguiremos esta línea claramente anterior al nervio frénico. Tijeras por favor. El bisturí armónico es un poco pegajoso, no avanza fácilmente. Tire hacia atrás de la cámara. Gracias, eso funciona. Esta es la región de donde esperaría el timo. Aquí quiero diseccionar hacia el otro lado. Me gustaría identificar la pleura contralateral en un punto, a una distancia de la vena innominada porque a nivel de la vena innominada, el nervio frénico contralateral va a estar cerca del área de la disección.
Y en algún momento tengo que determinar si debo cambiar de posición o continuar, y en este momento, todavía estamos haciendo un buen progreso. Estamos viendo las estructuras que necesitamos ver. La disección anterior no la voy a iniciar. No, fórceps esponja - pinzas de anillo. En este momento, si tengo dificultades, también lucharía con un - con un paciente en posición supina.
No, mira hacia arriba. Me gustaría volver a esa área de disección. ¿Quieres que agarre eso? Sí, si pudieras. Solo suavemente, ponle un poco de tracción. Y ahora, mira hacia arriba aquí. Estamos en el plano prevascular, y mientras estoy diseccionando, solo estoy esperando el momento en que estoy, cuando siento que debo cambiar a una posición diferente. En la actualidad, todavía puedo ver bien.
Esta es la vena mamaria interna. Aquí está la vena cava superior. Espero que la vena innominada venga, que se cruce en esta área. Aquí está el nervio frénico. El nervio frénico contralateral espero que esté en este lugar. No puedo verlo, y en este momento determinaré si comenzaré la disección anterior, y puedo hacerlo desde abajo en esta área. ¿Puedo tener succión por favor - gracias.
Soy anterior al pericardio. Ahora me estoy acercando a un punto en el que veré la grasa pericárdica contralateral. No podré diseccionarlo por completo, eliminarlo por completo. ¿Puedes acercarte un poco más? Sí, gracias Lucía. Pero en esta área, eliminaré la mayor cantidad de grasa pericárdica contralateral que pueda, como puedo ver fácilmente, y a menos que explorara al paciente del otro lado, no creo que pudiera lograr una resección completa de toda la grasa pericárdica de este lado.
Y en esta posición, el pericardio no se aleja mucho del esternón. Así que por esta razón, y tampoco podemos usar presión positiva y neumomediastino, estoy llegando al final de mi disección que puedo lograr a través de este enfoque. ¿Puedes mostrarme el área de arriba? Así que no puedo distender este espacio, y puedo ver hacia el otro lado, pero me gustaría tener más, más visualización. Y creo que en este punto, determino que cambiaré mi posición.
En resumen, en este punto de la operación, hemos extirpado un tumor carcinoide con una resección en cuña. Hemos extirpado completamente la lesión. No tenemos un margen particular, y suponiendo que se trate de un tumor carcinoide típico, no realizaría ninguna resección pulmonar adicional. Hemos tomado muestras de los ganglios linfáticos en el espacio subcarinal y en la fisura. Luego comenzamos nuestra disección para extirpar el timo en el mediastino anterior. Hemos separado los planos entre el timo y el pericardio. Hemos comenzado nuestra disección anterior, pero en este punto, cambiamos de posición para obtener una exposición favorable de la vena innominada. Gracias.
CAPÍTULO 4
Así que hemos cambiado la posición de la paciente, y la tenemos en posición supina con un rollo debajo del pecho derecho. El brazo está apoyado, y hemos tenido mucho cuidado de echar un vistazo al hombro, que el hombro no debe retroceder demasiado. El cuello está preparado y el mediastino anterior está preparado, y esto es un cambio en la posición de antes. Gracias.
Así que hemos insertado, hemos insertado la cámara a través del puerto de la cámara original. Este puerto de cámara original, aunque no lo hemos colocado tan posterior como lo haría normalmente para un procedimiento de lóbulo inferior, es posterior en relación con el mediastino anterior, y si estaremos contentos con esa exposición, lo veremos en breve. Esta es una óptica de 45 grados, por lo que veremos qué tan bien nos llevamos bien. Ahora insertaré un puerto en el segundo espacio intercostal y ese puerto me ayudará con la disección en la vena innominada.
Entonces, debido a que tenemos, tenemos nuestros puertos en diferentes posiciones, tenemos que sentir nuestro camino hacia la exposición del mediastino anterior. Por lo general, tengo un puerto aún más anterior justo encima del diafragma que no está en su lugar ahora, y a través de ese puerto, habría tenido dificultades para ver mi resección pulmonar. Y, por lo tanto, primero tengo que obtener algunos puntos de vista para ver qué tan bien se puede hacer esto a partir de esta exposición. Y esto es 8 - la presión de. Sí, por favor. Y luego tenemos que ver qué tan bien tolera eso. Y luego si 8 - presión de 8 es suficiente.
No continuaré la disección anterior a la vena, y aún no he visto con estos puertos de acceso el nivel de comodidad que suelo tener durante este procedimiento. Lento y deliberado en mi disección. Hay sangrado, y nos gustaría verlo desde una perspectiva diferente. Gracias.
Este es el plano anterior al timo y anterior a la vena innominada. ¿Se puede centrar la vena mamaria interna? Gracias. ¿Puedes tener una visión más lateral de esto? Sí.
Así que ahora buscaré la relación de la vena mamaria interna y la vena innominada. La ventaja de dividir la vena mamaria interna es que el plano a la vena innominada se ve más fácilmente y que la vena innominada puede desplazarse posteriormente. ¿Puedes enviarte el centro del innominado, la vena mamaria interna, por favor? Gracias. Acércate un poco más.
Así que ahora estamos exponiendo la confluencia de la vena cava superior, la vena innominada y la vena mamaria interna. Y en esta área, necesito sospechar una vena tímica. Hay demasiado tejido, y aún no está completamente diseccionado. ¿Tiene un maní endoscópico? Gracias. Disección.
Está claro que los puertos son más posteriores de lo habitual, y lo toleraré siempre y cuando no afecte mi capacidad para alcanzar los objetivos de la operación, pero en algún momento puedo establecer puertos adicionales si no estoy contento. Está el pulmón, el pulmón contralateral, creo, ¿verdad? Está bien, estoy presionando.
Estamos luchando aquí, pero - y la razón por la que estamos luchando es que tenemos una visión posterior del mediastino anterior y eso restringe el enfoque de la pleura contralateral. Y por lo tanto, consideraremos agregar una cámara adicional. No. No veo un neumotórax. Esa es la pleura del otro lado, ¿verdad? Esa es la pleura del otro lado, sí. Creo que la razón por la que aparece es que en algún momento supera la presión positiva y se infla, y la inflación se hace con un pop. Así que básicamente ya tienes el lado izquierdo del timo. Bueno, no en su parte más crítica, porque cuando miras hacia arriba, sí, mira, no estamos, no lo vemos donde más necesitamos verlo.
Bien, ahora esperemos al otro lado. La cámara me dará un aspecto anterior, mejorará mi exposición anterior y será más difícil hacer la parte posterior, por lo tanto, trabajaré primero en la parte posterior. ¿Puedes acercarte un poco más? Hay una vena, ¿ves eso? Y estos tejidos que van detrás de la vena innominada, necesito la succión. Estamos luchando, ¿verdad?
Así que este es un puerto adicional. ¿Tienes un cuchillo, por favor?
Así que la cámara más anterior y más pequeña, esta es un endoscopio de cinco milímetros y treinta grados, me da ahora una vista hacia el otro lado. Hay un neumotórax en el lado contralateral, y ahora diseccionaremos y separaremos del lado contralateral. Por retracción, ahora apuntaremos nuestra disección anterior al plano prevascular. ¿Puedes, cuál es la presión en este momento? Cero. ¿Por qué, puede cambiar a alta, alta inflación? Inmediatamente, se ve mejor.
Así que hace una diferencia. Si te has dado cuenta, el reabastecimiento de la presión positiva ahora hace que sea más fácil ver el pulmón, ver la pleura. ¿Tienes un cacahuete por favor? Mira aquí. Bien, así que... La división de la vena mamaria interna ahora proporciona cierta mejora de la exposición. Hay una vena aquí de vuelta al timo, desde el timo hasta la vena innominada y comenzaré a dividirla. Bien, aquí es posible que haya timo detrás de la vena. No lo veo, por lo que en lugar de diseccionar detrás de la vena, dividiré estos apegos. Esta es una visión crítica para que veamos aquí los apegos y las ramas venosas que entran en la vena innominada.
Así que había identificado esta vena aquí como la vena mamaria interna. Detrás de eso, esto aquí - gracias. Pero puede que me equivoque. Y esta es la verdadera vena mamaria interna. Es bastante robusto, y antes de considerar dividirlo, me gustaría verlo mejor. Deberá tratarse con el bisturí armónico a una distancia más larga. Ahora recibo mejor la vena innominada. La pregunta es ¿hay ramificaciones significativas hacia arriba? Podría haber, hay uno allí. Aquí. Esto no es parte del timo, pero es parte de lo que proporciona exposición al timo.
Entonces, el otro lado, ¿hasta dónde diseccionar? El timo tiene dos extensiones cervicales: derecha e izquierda. Creo que esta es la extensión del lado izquierdo, por lo que estamos bastante cerca del final de nuestra disección aquí. Debajo de la vena innominada, no sé si he diseccionado completamente esta área, así que necesito echar un vistazo más de cerca aquí en esta región. Lucía, ¿qué crees que es eso? ¿Rama venosa? Podría ser, ¿qué más podría ser? Acercarse. ¿Un nervio? Qué es eso, un nervio, sí. Y entonces no queremos ir más allá, y no creo que necesite dividirlo.
Lo que haré ahora es así que mire hacia atrás. Este podría ser el nervio contralateral. Vena- la vena mamaria interna está allí. Estamos diseccionando aquí. Así que este es el avión que me llevará al cuello, y un poco de distancia ahora. Ahora seguiremos estas dos extensiones cervicales: los cuernos cervicales del timo. La grasa tímica ahora está aquí muy mal definida, y comienza a sangrar, vayamos a otro lugar. Prefiero comprometer mi timectomía que estar demasiado cerca del nervio contralateral - frénico - frénico. Y así diseccionaré estos tejidos. La vena mamaria interna está aquí. Este es el plano de la yugular interna, y queremos permanecer de nuestro lado. Estas son uniones laterales del timo cervical izquierdo.
Bien, miremos desde el otro lado. Nos quedamos con la desconexión del timo cervical. Acércate un poco más, está la rama de la que hablamos antes. Sí. Estamos siguiendo el timo cervical ahora hacia arriba en el cuello. El timo cervical izquierdo suele ser más largo, y esta vez no nos decepciona. Va hasta el cuello. Realmente, la visualización depende de alrededor de todo el timo y ver los tejidos desde abajo y fr - desde el frente.
En el lado derecho, no puedo discernir más timo. No soy lateral a la tráquea, soy anterior. Esta es la extensión más alta al menos en el lado derecho, y luego voy a seguir esto un poco más a la izquierda, pero creo que estamos lo más alto, cerca de ser lo más altos posible.
Aquí divido el extremo del timo cervical izquierdo. He bajado el timo, y estoy seguro de que lo he eliminado por completo. Este es el espécimen completo. Inspeccionemos el espacio resecado.
Realicé una resección en cuña del pulmón, así que dejaré un verdadero tubo torácico allí. Si no me hubiera hecho una resección pulmonar, dejaría un drenaje generalmente de 19 French Blake pero algún tipo de drenaje flexible que está hecho principalmente para líquido. Crearemos una abertura en la pleura para que haya comunicación entre los dos espacios pleurales. La vena innominada está aquí. Está bastante esqueletizado. El espacio anterior a los vasos en el cuello es - se libera de cualquier tejido. No creo que esto sea timo, y no iré allí porque esto me llevará lateral a la tráquea y a las cercanías del nervio laríngeo recurrente. Nos hemos separado claramente del nervio frénico de este lado para preservar y no poner en peligro ese nervio.
Miremos hacia el otro lado. Aquí, me desconecté de la grasa pericárdica del otro lado. Si bien puede argumentar que esta no es una resección completa de grasa pericárdica, estoy de acuerdo con eso y, sin embargo, estableceré el límite aquí. Y los tejidos frente al pericardio se eliminan por completo. El espécimen ahora se extraerá del espacio pleural y reabriremos nuestra toracotomía de utilidad. Mientras les mostraba el mediastino anterior, la presión positiva se había desconectado, por lo que esta es realmente una visión verdadera sin ninguna insuflación.
Esta es la glándula eliminada, y lo es, no es una glándula hipoplásica. La glándula no se ve agrandada. No es muy impresionante. Esto es - esta es la grasa pericárdica a la izquierda. Este es el cuerno cervical izquierdo, este es el cuerno cervical derecho. Esta es la extensión cervical izquierda del timo. Y este es el espécimen. Puede enviar eso por favor a patología.
CAPÍTULO 5
Creo que esto concluye el procedimiento. Se inserta un tubo torácico y listo. ¿Tienes ese tubo torácico? Fórceps de anillo: oh, sí, está ahí. Genial.
Vamos a inspeccionar aquí. ¿Hay sangrado? No.
El paciente cuya operación acaba de ver desarrolló sangrado del tubo torácico en el primer día postoperatorio. Durante mi reexploración, encontré sangrado del extremo esternal dividido de la vena mamaria interna. Te animo a que vuelvas a revisar esa parte de la operación. Esto se controló con una sutura. El paciente requirió transfusión. A partir de entonces, su curso postoperatorio fue sin incidentes.
Es posible que haya notado que uno de los ganglios linfáticos contenía un tumor carcinoide típico metastásico. Tengo la intención de observar este hallazgo. Estoy satisfecho con el alcance de la resección. Si la linfadenopatía se desarrollara en un momento posterior, consideraría la reexploración para la disección de ganglios linfáticos.
El paciente permanece en una dosis de destete de Prednisona y CellCept. Sus síntomas no han mejorado ni empeorado tres meses después de la operación.
CAPÍTULO 6
La operación en general fue bastante bien, pero aunque luchamos un poco. Creo que donde tuvimos problemas fue en el uso de puertos de acceso posteriores para una disección mediastínica anterior, por lo que tuvimos que revisar la mitad de la corriente sobre cómo nos acercamos al mediastino anterior. Pero hablemos primero de la resección pulmonar. Creo que es importante cuando hay una lesión que a uno le gustaría eliminar cerca de la fisura o cerca de estructuras importantes, que estas estructuras importantes se diseccionen por completo, que ni siquiera mire ese nódulo hasta que haya separado completamente la fisura. Y eso fue útil más adelante porque comenzamos diciendo: "oh no, esta resección en cuña no se puede hacer", pero finalmente terminamos haciendo una resección en cuña. Y no fue la más: la mejor resección en cuña para un tumor, pero fue una escisión completa de un tumor carcinoide. ¿Cuál fue tu impresión Lucía?
Lo hice, pensé que hicimos una operación segura y buena que abordara adecuadamente lo que el paciente necesitaba.
Entonces, además de la resección en cuña, también tomamos muestras de varios ganglios linfáticos. Cuál será la consecuencia de eso, supongo que dependerá de la patología final. Es poco probable que tengamos que volver a intervenir, pero ella se queda con un conjunto completo de lóbulos, y no necesitaba curar un bronquio segmentario o lobar. Eso también es importante dada su terapia inmunosupresora.
Parte de la timectomía a través de una incisión posterior, a través de puntos de acceso posteriores, fue bastante bien. La separación entre timo y - y - pericardio fue bien. Creo que cuando se hace una timectomía en presencia de miastenia, es necesario tener precaución adicional sobre los nervios frénicos, y sólo tiene que demostrarse a sí mismo teniendo la distancia adecuada al nervio frénico que no perjudica su función. Porque es devastador que un paciente con miastenia gravis termine con parálisis del nervio frénico. Y aún no lo sabemos porque todavía está dormida pero en proceso de despertarse.
Luego la disección alrededor de la vena innominada, y cuando ahora guío a los compañeros a través de esa disección, me resulta más difícil ceder el control de esa parte de la disección. Y probablemente me hayas visto hacer resecciones antes y probablemente hayas notado que estaba un poco en el lado tenso, porque es muy importante que la vena innominada esté completamente visualizada y que las ramas de las venas tímicas que están cuidadosamente separadas para que no entres en sangrado. Entonces, debe usar todos los mecanismos que pueda para ayudarse a sí mismo, lo que significa aumentar la presión pleural, exponer mejor el mediastino anterior, colocar al paciente en una posición de tendencia inversa para que la vena innominada se vacíe bien, y tomarse su tiempo con la separación del timo y el nervio frénico izquierdo. Y luego, como dije, no estoy del todo contento de dejar tanta grasa pericárdica, pero creo que esta es una timectomía total pero no una escisión completa de la grasa pericárdica. Y ahí es donde dejamos al paciente con algo de grasa, pero para eliminarla por completo, realmente tendríamos que pasar al otro espacio pleural.
¿Cuáles son tus preocupaciones sobre el postoperatorio, Lucía?
Bueno, postoperatorio, en este momento estamos en el proceso de despertar al paciente. Quiero asegurarme de que tenga un buen estado respiratorio. Vamos a mantenerla en un entorno más monitoreado en la unidad de recuperación durante la noche para que podamos tener enfermería individual y monitorear su hemodinámica. En segundo lugar, vamos a estar en contacto con su equipo de neurología para asegurarnos de que la estamos tratando adecuadamente para la miastenia y para estar atentos a una crisis de miastenia. Y luego tenemos que continuarla con su Prednisona y su Cellcept, y nos aseguramos de que no sufra de insuficiencia suprarrenal.
¿Cuándo esperarías que ocurriera una crisis miasténica?
No estoy seguro en realidad, ¿dentro de las primeras 24 horas?
¿No estoy seguro? Si está relacionado con los medicamentos que hemos dado, entonces probablemente sería muy pronto en las primeras 12-24 horas, pero también podría ocurrir que después de 2, 3 o 4 días se vuelva cada vez más débil.
Ahora, ella tiene síntomas bulbares, ¿qué vamos a hacer al respecto? ¿Le daríamos algo de beber ahora?
No, así que en este momento la tenemos restringiendo nada por boca porque estamos preocupados por sus precauciones de deglución y aspiración. Así que vamos a asegurarnos de que tenga la función neurológica intacta antes de permitirle beber.
Sí, y luego llamamos a nuestros amigos del departamento de logopedia, y es importante que esta sea una multimodalidad y una participación multiservicio y que todos estén involucrados y sepan qué, cuál es su papel en el cuidado postoperatorio de este paciente.