PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Keile des rechten Unterlappenkeils
  • 3. Thymektomie: Rechtsseitige Dissektion
  • 4. Thymektomie: Dissektion anterior fortgesetzt
  • 5. Schließung
  • 6. Interview nach der Operation
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Keilresektion der Lunge und Thymektomie durch Thorakoskopie

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Henning A. Gaissert, MD, Lucia Madariaga, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

Mit dem zunehmenden Einsatz der Computertomographie für Screening und diagnostische Aufarbeitung wird immer mehr Patienten mit Lungenknötchen gefunden. Der Patient in diesem Fall zeigte sich mit Sehstörungen, Nackenschwäche und Dysphagie. Die Aufarbeitung ergab eine nicht-thymomatöse Myasthenia gravis sowie einen zufälligen Lungenknoten im rechten Unterlappen, der aufgrund von Bildgebungsmerkmalen, Intervallwachstum und Brustkrebs in der Vorgeschichte auf Malignität verdächtig war. Sie benötigte eine Lungenresektion für diagnostische und therapeutische Zwecke. Zusätzlich war eine Thymektomie indiziert, um ihre Myasthenia gravis Symptome zu kontrollieren. Folglich wurde ein kombinierter Ansatz durchgeführt.

Myasthenia gravis (MG) ist eine Autoimmunerkrankung, bei der Autoantikörper, die auf Komponenten in der postsynaptischen Membran der neuromuskulären Verbindung (Acetylcholinrezeptoren oder Rezeptor-assoziierte Proteine) gerichtet sind, zu einer ermüdenden Schwäche der Augen-, Bulbär-, Gliedmaßen- oder Atemmuskulatur führen. Die meisten Patienten haben nachweisbare Antikörper gegen den Acetylcholinrezeptor oder den muskelspezifischen Tyrosinkinase-Rezeptor.

Patienten mit MG zeigen eine schwankende Skelettmuskelschwäche, die später am Tag oder nach dem Training schlimmer ist. Ptosis und / oder Diplopie ist die erste Präsentation bei 50% der Patienten. Ein geringerer Anteil der Patienten weist bulbare Symptome wie Dysarthrie, Dysphagie und ermüdendes Kauen und seltener proximale Gliedmaßenschwäche auf. Wenn Atemmuskelschwäche zu Atemversagen führt, wird dies als "myasthenische Krise" bezeichnet und ist eine lebensbedrohliche Situation. Myasthenische Krise kann durch viele Faktoren ausgelöst werden, einschließlich Medikamente, Operationen oder Entzündungen / Infektionen.

Dies ist eine 69-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Myasthenia gravis, Bluthochdruck, Diabetes, linkem Brustkrebs, der mit Lumpektomie, adjuvanter Bestrahlung und Hormontherapie behandelt wurde und sich mit einem rechten unteren Lappen spikulierten Lungenknoten präsentierte. Der Patient begann etwa 1 Jahr vor der Präsentation Myasthenie-Symptome zu haben. Sie hatte Diplopie, hängenden Kopf, unsicheren Gang und Dysphagie.

Bei der Untersuchung zeigen die Patienten schwache Augenbewegungen mit intakter Pupillenfunktion. Sie können aufgrund der Beteiligung der Gesichtsmuskulatur ausdruckslos erscheinen und einen "fallengelassenen Kopf" von schwachen hinteren Nackenmuskeln haben. Dieser Patient in diesem Szenario hatte bilateral deutliche Lungengeräusche. Sie hatte eine ermüdende bilaterale Ptosis, rechts größer als links. Sie hatte eine ermüdende linke Hyperopie in extraokularen Bewegungen. Sie hatte eine verminderte Nackenbeugungskraft. Der Rest der neurologischen Untersuchung war unauffällig.

Die Diagnose von MG kann durch serologische Tests für Autoantikörper und elektromyographische Studien bestätigt werden. Der Edrophoniumchlorid (Tensilon) -Test ist empfindlich, hat aber eine signifikante Falsch-Positiv-Rate. Ein Thorax-CT oder MRT sollte eingeholt werden, um das Fehlen eines Thymoms nachzuweisen. Etwa 60% - 70% der MG-Patienten haben eine Thymushyperplasie, und 10% -15% der Patienten haben einen zugrunde liegenden Thymom.

In diesem Fall zeigte ein Thorax-CT eine spikulierte 1,3-cm-Läsion an der Spaltfläche des oberen Segments im rechten unteren Lappen, die für ein Lungenkarzinom sehr verdächtig war (Abb. 1). Es wurde anschließend ein PET / CT erhalten, das eine FDG-Avidität zeigte, die auf Malignität verdächtig war.

Fig.1a Abb. 1a, CT-Brustbild in axialer Ansicht.
Fig.1b Abb. 1b, CT-Brustbild in Sagittalansicht.

Die natürliche Geschichte von MG ist die von progressiv kürzeren symptomfreien Intervallen, die innerhalb von 2 bis 3 Jahren nach Ausbruch der Krankheit ihren Höhepunkt erreichen. Es vergeht dann ein Zeitraum, in dem Patienten typischerweise eine anhaltende, stabile Krankheit haben, die sich im Rahmen von Infektionen, Medikamenten oder anderen klinischen Veränderungen verschlimmern kann. Eine dritte Phase kann folgen, in der etwa 10% -20% der Patienten eine spontane Remission haben können.

Die medizinische Behandlung von MG umfasst die Symptomkontrolle (Anticholinesterase-Mittel) und die Immunmodulation (Steroide, Immunsuppression, Plasmaaustausch, intravenöses Immunglobulin). Patienten mit nicht-thymomatöser MG können von einer Thymektomie profitieren, um die Symptome zu verbessern oder die Wahrscheinlichkeit einer Krankheitsremission zu erhöhen. Die Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) -Klassifikation des MG-Schweregrads legt nahe, dass Patienten mit nur okulärem MG (MGFA I) keinen Nutzen aus der Thymektomie ziehen, während Patienten mit generalisiertem MG (MGFA >II) eine Symptomverbesserung sehen können. 1 Ein wichtiger Vorbehalt ist, dass ein hoher Prozentsatz (50%-70%) der Patienten mit Augen-MG in den ersten 2 bis 3 Jahren der Diagnose zu einer generalisierten MG fortschreitet; So kann die frühe Thymektomie einen Teil dieser Population "retten".

Dieser Patient hatte einen rechten Lungenknoten im unteren Lappen, der wegen Malignität und nicht-thymomatöser Myasthenia gravis verdächtig war. Sie benötigte eine Lungenresektion für diagnostische und therapeutische Zwecke sowie eine Thymektomie, um ihre Myasthenia gravis-Symptome zu kontrollieren. Folglich wurde ein kombinierter Ansatz durchgeführt.

Transzervikale Thymektomie ist der am wenigsten invasive offene Ansatz; Die vollständige Resektion des perithymischen Gewebes ist jedoch begrenzt. Dies ist wichtig, da sich der Thymus über seine anatomischen Grenzen hinaus erstrecken kann (Vena überlegen und phrenische Nerven seitlich) und etwa 75% der Patienten im gesamten vorderen Mediastinum ektopisches Thymusgewebe haben. Minimal-invasive Techniken wie die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) oder die robotergestützte Thymektomie führen zu einer verbesserten Visualisierung und Vollständigkeit der Resektion. Sie werden entweder von der linken oder rechten Brust durchgeführt, abhängig von der Präferenz des Chirurgen und der Tumorlateralität.

Der Chirurg sollte mit dem Neurologen zusammenarbeiten, um den Patienten präoperativ zu optimieren, um eine postoperative myasthenische Krise zu verhindern und Atemversagen zu vermeiden. Die erzwungene Vitalkapazität und die maximale Atemkapazität (Frequenz multipliziert mit dem Volumen der Atemzüge in 1 Minute) sollten gemessen werden, um die Atemschwäche zu beurteilen. MG-Symptome müssen mit Cholinesterase-Hemmern, Immunsuppression, Plasmapherese oder intravenöser Immunglobulinbehandlung vor der Operation gut kontrolliert werden.

Die präoperative Planung mit dem Anästhesieteam ist von entscheidender Bedeutung. Eine neuromuskuläre Blockade wird vollständig vermieden, da Patienten mit MG resistent gegen Succinylcholin und sehr und unvorhersehbar empfindlich gegenüber nichtdepolarisierenden Wirkstoffen sind. Beruhigungsmittel und Anästhetika sollten kurz wirken, um die Atemdepression beim Auftreten aus der Anästhesie zu minimieren. Eine Kombination aus inhalativer und intravenöser Anästhesie wird häufig verwendet. Andere Medikamente, von denen bekannt ist, dass sie die neuromuskuläre Übertragung stören, sollten vermieden werden.

MG-Symptome Verbesserung oder Remission nach Thymektomie kann mehrere Jahre nach der Thymektomie gesehen werden.

Angesichts der Erwartung einer verlängerten immunsuppressiven Therapie für MG ist die Diagnose eines einzelnen Lungenknotens wünschenswert, um eine spezifische Infektion und aggressive neoplastische Erkrankung auszuschließen.

A. LUNGENKEILBIOPSIE, RECHTER UNTERLAPPEN:

Karzinoidtumor, typisch.

Ein Lymphknoten in der Keilresektion ist an einem Karzinoidtumor beteiligt.

HINWEIS: Die Tumorzellen sind diffus Synaptophysin- und Chromogranin-positiv. Ein Fleck für ER ist negativ. Ki-67 färbt 1% der Tumorzellen ab. Eine Minute mikroskopischer Fokus der zellulären Degeneration ist vorhanden. Die zytologische Atypie ist minimal. Es werden keine Mitosen identifiziert.

Tumorinseln sind in einigen Alveolen neben dem Tumorknoten vorhanden. Es gibt eine begrenzte lymphangitische Ausbreitung des Tumors, aber nicht am Resektionsrand. Die Ränder der Exzision sind frei von Tumoren. Ein Teil des karzinoiden Tumors ist dicht sklerotisch.

Einige der histologischen Merkmale sind ungewöhnlich, aber die Ergebnisse stellen keine Diagnose eines atypischen karzinoiden Tumors dar. Ausgewählte Folien wurden in der Konferenz besprochen.

B. STATION 12 GROSSSPALTE:

Es gibt keine Hinweise auf Malignität in einem Lymphknoten (0/1).

C. STATION 12 LYMPHKNOTENBIOPSIE:

Metastasierender Karzinoidtumor in einem Lymphknoten (1/1).

D. STATION 7 LYMPHKNOTENBIOPSIE:

Es gibt keine Hinweise auf Malignität in zwei Lymphknoten (0/2).

E. THYMUS-RESEKTION:

Fettersatz. Es wird kein Thymusgewebe identifiziert.

Die Thymektomie für MG wurde erstmals 1939 von Alfred Blalock im Fall einer jungen Frau mit einem Thymom beschrieben, deren myasthenische Symptome nach der Thymektomie in Remission gingen. 2 1941 zeigte er ferner, dass eine Verbesserung der Symptome auch bei Patienten mit nicht-thymomatöser MG erreicht werden konnte, die sich einer Thymektomie unterzogen. 3 Die Thymektomie für MG wurde nach der Veröffentlichung einer Längsschnittstudie mit 1.355 Patienten aus dem Mount Sinai und dem Massachusetts General Hospital zu einem etablierten Behandlungsparadigma. 4 Diese Studie zeigte, dass Frauen unter 40 Jahren mit mittelschwerer bis schwerer generalisierter nicht-thymomatöser MG, die sich einer Thymektomie unterzogen hatten, einen signifikanten (38% Gesamtremission, 51% Verbesserung der Symptome) und anhaltenden Nutzen aufwiesen. 4

Die einzige kontrollierte randomisierte Thymektomie-Studie wurde kürzlich im Jahr 2016 veröffentlicht. Dies war eine multizentrische Studie, die transsternale Thymektomie plus Prednison mit Prednison allein verglich. 5 126 Patienten wurden nach folgenden Kriterien eingeschlossen: Alter 18–65, nicht-thymomatöse MG, Krankheitsdauer < 5 years, MGFA class II–IV, and elevated serum acetylcholine-receptor antibody. The thymectomy group demonstrated higher improvement in Quantitative Myasthenia Gravis scores and less immunosuppression requirement over a 3-year follow-up. Questions still to be answered are whether these benefits are sustained over longer periods of time, whether less invasive surgical approaches offer the same benefits, and whether these benefits can be seen without concurrent treatment with prolonged high-dose steroids.

Die operative Morbidität und Mortalität für Thymektomie beträgt 20% bzw. 1%. 6,7 Der Bedarf an postoperativer Beatmung betrug in einer Vergleichsstudie 4% nach der VATS-Thymektomie und 16% nach der transsternalen Thymektomie. 8 Die jüngsten internationalen Konsensleitlinien für die Behandlung von Myasthenia gravis empfehlen, dass9 (1) bei Patienten mit nicht-thymomatöser, generalisierter MG eine vollständige Thymektomie als elektives Verfahren durchgeführt wird, um eine immunsuppressive Behandlung zu vermeiden oder zu minimieren; (2) Alle Patienten mit thymomatösem MG sollten sich einer vollständigen Thymektomie unterziehen, und unvollständig resezierte Thymome sollten mit adjuvanter Chemotherapie und/oder Bestrahlung behandelt werden. (3) Weniger invasive Ansätze zur Thymektomie (thorakoskopisch, robotisch) scheinen ähnliche Ergebnisse zu liefern wie aggressivere Ansätze, obwohl dies in randomisierten kontrollierten Studien nicht gezeigt wurde.

Der Patient hatte in diesem Fall postoperative Blutungen und wurde am postoperativen Tag 1 zur Erkundung zurück in den Operationssaal gebracht. Nachdem eine angemessene Überwachung, ein angemessener Zugang und eine Wiederbelebung hergestellt wurden, wurde der Patient mit einem Doppellumen-Endotrachealtubus intubiert und der Patient in die linke laterale Dekubitusposition gebracht. Die rechte Brust wurde über die vorherigen Thorakotomie-Schnitte betreten. Etwa 1 l Hämatom wurde evakuiert. Blutungen wurden an der sternalen Seite der inneren Brustvene festgestellt. Dies wurde mit einer Nahtligatur kontrolliert. Der Rest des postoperativen Verlaufs des Patienten war unauffällig. Sie entwöhnt derzeit Steroide und hat eine verbesserte Muskelkraft. Die endgültige Pathologie zeigte einen typischen karzinoiden Tumor mit 1 positiven Station 12 Lymphknoten. Die Thymusprobe hatte einen Fettersatz, bei dem kein Thymusgewebe identifiziert wurde.

Die Thymektomie ist letztendlich die attraktivste Form der MG-Behandlung, da sie die Notwendigkeit einer langfristigen Verpflichtung zur Immunsuppression oder zu Steroiden vermeidet. Fortschritte bei immunsuppressiven Medikamenten und neue Anwendungen von Techniken wie der hämatopoetischen Stammzelltransplantation könnten in Zukunft Teil der MG-Behandlung sein. 10 Einwohner

Die Behandlung typischer karzinoider Tumoren besteht aus einer vollständigen Resektion und Lymphknotenprobenahme. Ein Lymphknoten in der Fissur zeigte einen metastasierenden Karzinoidtumor. Angesichts ihrer Komorbidität ist das Ausmaß der chirurgischen Resektion ausreichend. Radikale Lymphknotendissektion könnte eine Option für einen gesünderen Patienten gewesen sein. Die Beobachtung mittels Computertomographie ist ein zufriedenstellendes Management für unseren Patienten.

Wir haben nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

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  2. Blalock A, Mason MF, Morgan HJ, Riven SS. Myasthenia gravis und Tumoren der Thymusregion: Bericht über einen Fall, in dem der Tumor entfernt wurde. Ann Surg 1939;110(4):544-561. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1391425/.
  3. Kirschner PA. Alfred Blalock und Thymektomie für Myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1987;43(3):348-349. doi:10.1016/S0003-4975(10)60635-2
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  6. Bachmann K., Burkhardt D., Schreiter I, u.a. Langzeitergebnis und Lebensqualität nach offener und thorakoskopischer Thymektomie bei Myasthenia gravis: Analyse von 131 Patienten. Surg Endosc. 2008;22(11):2470-2477. doi:10.1007/s00464-008-9794-2
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