胸腺切除术联合胸腔镜下肺楔形切除术

第一章

欢迎，我是 Henning Gaissert。我是马萨诸塞州总医院的胸外科医生，今天我想向您展示肺切除术和胸腺切除术的联合手术。患者是一名 69 岁的女性，被发现患有重症肌无力。大约六个月前，当单独使用吡斯的明不起作用时，她接受了 IVIG 和血浆置换治疗，以避免全身免疫抑制。然而，当我两个月后见到她时，她的颈部无力已经恶化，她无法保持头部挺直，因此她开始服用泼尼松和 CellCept。在这种联合治疗和额外的 IVIG 中，她的用力肺活量从预测的 80% 正常化到预测的 93%，她变得更强壮，能够坐在我的办公室里看着我的脸，她能够吞咽没有问题。她有一个右下叶肺结节。让我给你看一下 CT 扫描。它非常靠近上节段支气管，就在这里，您可能会认为这是上节段切除术的良好候选者，但当您仔细观察时，结节实际上位于上段和基段之间的边界，因此结节和下叶动脉之间的距离只有 13 毫米。它很接近。因此，我们现在面临的问题是如何去除结节并做出诊断。我应该提到，在 PET 扫描中很明显，因此至少有可能是肺癌。然后我们首先开始一个主要在胸部后部的手术，然后通过相同的方法，开始一个手术 - 胸腺切除术 - 通常通过前胸进行，这将是真正有趣的地方 - 如何组织您的通路端口，首先进行肺切除术，然后进行胸腺切除术。

所以这个病人有重症肌无力很难控制。她正在服用泼尼松，她正在服用 CellCept。考虑到风险，我还没有完全决定我是只想做楔形切除术还是肺叶切除术。您的麻醉管理计划是什么？我想就像你说的，这个病人的重症肌无力非常严重，很难通过药物来控制，从我的角度来看，我们正在努力减少药物产生的肌肉松弛剂，所以我们要在不给她任何肌肉松弛剂的情况下进行全身麻醉。我们将主要使用瑞芬太尼来插管和维持麻醉。同时，我们会给她一些吸入剂，实际上在手术过程中会让你的肌肉放松。最后，我们可以只使用一些呼吸机来去除异氟醚并帮助肌肉功能恢复。因此，您的计划是全静脉麻醉和吸入相结合，我们的计划是在手术后立即为患者拔管。是的，这就是我们的目标。我们正在努力利用每种药物并避免每种药物的缺点。好。让我们开始吧。没错。

这是一种相当不起眼的支气管镜检查。同样，没有分泌物。好。因此，我们将继续进行双腔插管。

第 2 章

对于手术的第一部分 - 肺切除术 - 患者处于左侧卧位。我们在两侧都有一个滚轮，用于将患者固定在原位。手臂不碍事。对于下叶切除术来说，这并不那么重要，但对于上叶切除术，我喜欢在较高的位置进行切口。对于下肺叶切除术，它可能会更低。而且，这种手术不会真正有利于胸腺切除术，但这并不是我们目前真正关注的重点。我们处于左侧卧位。唯一从外部确定的接入端口是相机的端口，我根据我认为光圈的位置和光圈的圆顶来放置。所以我根据她的构建对隔膜圆顶位置的估计 - 就在这里的某个地方。因此，我将位于横膈膜圆顶以下，但仍然足够低，可以在右下叶进行手术。

切口。只需切开脂肪即可。请问你有直扣吗？有一把刀。照相机。你有冰屋吗？这个装置应该用来代替热水。所以肺是孤立的。肺部看起来正常。我们位于隔膜的底部。我们放置的第一个切口是 a - 它用于肺的回缩。它对任何以后的前纵隔手术都没有用。谢谢。那么让我们数一数肋骨。第一肋骨。第二肋骨。第三肋骨。第二肋骨、第三肋骨、第四肋和第五肋骨。我更喜欢下肺叶切除术，是在第五肋间隙进行实用开胸手术。这有时可能会有所不同，但对她来说，这似乎是一个合适的切口。请用笔。此时我是否考虑过后面的程序？我不知道，但我相信这个切口在胸腺切除术中会有一些用处。我们将再次麻醉肋间肌束。

刀。现在我来做个烧灼术。请问我可以拥有 DeBakey 吗？谢谢。我正在帮助 Lucia Madariaga 博士，她是我们住院医师的研究员。和。。。结节应在下叶的裂开面上可见。会是这样吗？确实如此。立即可见的是它靠近裂缝。它并不真正属于高级细分市场。它位于上段和基段之间的边界。

烧灼术是怎么回事？30/30. 让我确保它完全插上。并使用一点点热和冷解剖。您能确保您这边一直插着电源吗？尽可能远离该病变。使用热和冷，所以现在使用冷解剖，这样您就不必在容器上使用烧灼。好。冷解剖动脉。再进一步剖析 - 冷。再次穿过肺部？它很厚，不是吗？我们应该经历这些事情吗？继续前进。通过肺部？是的。我们仍然在那边。随身携带。是的。您能否将患者向后倾斜，朝向我。向你倾斜。再多一点？是的 - 是的。

现在有兴趣参加吗？对不起？您现在要随身携带淋巴结还是带着标本？好。使用烧灼。不要通过点，因为肺动脉就在它后面。这是第 12 站，主要裂缝，当我们有标本时将发送。

张开大口。离结节更近一点 - 是的，现在。关闭，关闭。近？好。发音不对。是的。很好，现在接近了。它现在已经关闭了。现在，等一下。我们想先看看。所以我们在肺动脉上，但我们不在肺动脉中，所以为什么不现在就装订呢。是的。现在开火？然后是第二行订书机。病灶界限非常清晰。看起来没有浸润，可能只是良性的。所以类癌瘤正在

病理学家怀疑，作为疑似类癌瘤手术治疗的一部分，我想进一步对淋巴结进行取样。在裂隙中还有第二个淋巴结。Lucia，你为什么不去解剖这个淋巴结呢？我可以有 DeBakey 吗？现在抓住它？放手。

我们现在将暴露隆突下淋巴结，以取样一个具有代表性的隆突下淋巴结。在肺癌手术期间，我不习惯使用谐波进行淋巴结清扫。但是，由于我这里有 harmonic，因此我将使用它来实现此目的。为了暴露这个区域，患者最大程度地向左滑行，手术台最大地向左倾斜，将回缩装置放在肺上。而且它看不见 - 它几乎在胸部之外 - 肺向前缩回以露出后纵隔。迷走神经就在这里。我们位于气道后面的迷走神经前面，正在解剖隆突下淋巴结的代表性标本。我们会慢慢来，不要冒着受伤的风险......迷走神经。这是永久部分的标本，第七站。

第 3 章

所以现在我们看的是前纵隔。这不是我首选的胸腺切除术姿势，但我会尽可能多地使用当前姿势进行解剖，直到我觉得我们需要改用更仰卧的姿势。胸腔镜胸腺切除术的标志是横膈膜、心包、膈神经 - 对重症肌无力患者特别重要 - 以及胸骨前缘以及乳内静脉。

我们将从心包脂肪开始。胸腺切除术实现该手术的免疫学目标的程度 - 胸腺切除术的最小范围尚不清楚。去除这些组织重要吗？如果是这样，我们就必须在这边和另一边一样精确地这样做。我们将切除这些心包脂肪小叶，因为它们就在那里，而且很容易去除，但我们不会走到另一侧，完成与这一侧完全相同的心包脂肪切除。现在我们正在与心包脂肪作斗争 - 让我看看，你有长环形镊子吗？好。然后让我拿那个长环镊子，看看它是否有帮助......现在，您可以使用短环。是的，我可以戴个短铃声吗？把心往下推？只是为了压下心包。我们现在的位置与平时不同，因此我们需要在这里稍微调整一下我们正在做的事情。如果这特别困难，我们可以等到患者重新定位后再进行。

现在我们改为沿着膈神经工作。膈神经就在这里。所以，是的。所以就在这里。首先 - 你首先要做的是切开那条向上的线的胸膜，是的。在你知道膈神经远离的距离。如果你看不到膈神经，你就不能工作。不，我会改用 Snowden-Pencer。请问我可以有斯诺登吗？谢谢。我们将在膈神经前方清楚地跟踪这条线。请剪刀。Harmonic 手术刀有点......粘性 - 它不容易前进。拉回相机。谢谢 - 这很有效。这是我期望的胸腺区域。在这里，我想剖析到另一边。我想在无名静脉的某个点确定对侧胸膜 - 因为在无名静脉的水平，对侧膈神经将靠近夹层区域。在某些时候，我必须确定我是应该改变立场还是继续，目前，我们仍在取得良好的进展。我们看到了我们需要看到的结构。但。。。前部解剖我不会开始。不，镊子海绵 - 环形镊子。此时，如果我挣扎，我也会与 - 仰卧位的病人作斗争。不，抬头看得更高。我想回到那个解剖领域。想让我抓住那个吗？是的，如果可以的话。轻轻地，给它一点牵引力。现在，请抬头看看这里。我们处于血管前平面。当我在剖析时，我只是在等待我的时候——当我觉得我应该换个姿势的时候。目前，我仍然能看得很清楚。

这是乳腺内静脉。这是上腔静脉。我预计无名脉会来 - 在这个区域交叉。这是膈神经。我预计对侧膈神经会在这个位置。

我看不到它，此时我将确定是否开始前部解剖，我可以从下面进行。在这个区域。请问我能吸吗。谢谢。我在心包的前方。我现在正在接近一个点，我可以看到对侧心包脂肪。我无法完全剖析它，完全删除它。您能走近一点吗？是的，谢谢你 Lucia。但在这个区域，我——我将尽可能多地去除对侧心包脂肪——正如我很容易看到的那样，除非我要探索患者——另一方面，我认为我无法完成所有心包脂肪的完全切除。

在这个位置，心包不会从胸骨移开太多。因此，出于这个原因 - 我们也不能使用正压和纵隔气肿 - 我可以通过这种方法完成的解剖即将结束。您能给我看一下上面的区域吗？所以我无法分割这个空间，我可以看到另一边，但我希望有更多的可视化。我认为在这一点上，我决定我会改变我的立场。总而言之，在手术的这一点上，我们已经通过楔形切除术切除了一个类癌瘤。我们已经完全切除了病变。我们没有特定的切缘，假设这是一个部分 - 这是一个典型的类癌瘤，我不会 - 进行任何进一步的肺切除术。我们对隆突下间隙和裂隙中的淋巴结进行了采样。然后我们开始解剖以去除前纵隔中的胸腺。我们已经将胸腺和心包之间的平面分开。我们已经开始了前部解剖，但此时，我们改变位置以获得无名静脉的有利暴露。谢谢。

第 4 章

所以我们改变了病人的体位，让她仰卧，右胸下有一个滚动。手臂是有支撑的，我们非常小心地看了看肩膀——不要让肩膀向后退得太远。颈部和前纵隔都准备好了，这与以前相比发生了变化。谢谢。所以我们已经插入了 - 我们已经通过原始相机端口插入了相机。这个原始的摄像头端口虽然我们没有像我通常为下叶手术那样将其放置在后方，但相对于前纵隔而言，它是在后方的。我们是否会对这种曝光感到满意，我们很快就会看到。这是一个 45 度的光学器件，所以我们将看到我们相处得如何。我现在将在第二个肋间隙插入一个端口，该端口将帮助我进行无名静脉的解剖。所以因为我们有 - 我们的端口位于不同的位置，所以我们必须摸索前纵隔的暴露方式。通常，我在横膈膜上方有一个更前的端口，但现在还没有到位，通过那个端口，我很难看到我的肺切除。因此，我必须首先获得一些 - 获得一些观点，看看从这次曝光中可以做得如何。

这是 8 - 压力......是的，请这样做。然后我们需要观察她对此的容忍度如何。然后 8 - 压力 8 是否足够。我现在将继续对静脉进行前部解剖，我还没有使用这些通路端口，看到我通常在此过程中的舒适度。在我的解剖中缓慢而深思熟虑。流血，我们希望从不同的角度来看。谢谢。这是胸腺前面的平面，无名静脉的前面的平面。你能把乳内静脉居中吗？谢谢。您能从更侧面的角度来看这个问题吗？是的。所以我现在将寻找乳内静脉和无名静脉的关系。分割乳内静脉的优点是更容易看到通往无名静脉的平面，并且无名静脉可以向后移位。您能否将无名者的中心——乳腺内静脉发送给您？谢谢。再仔细一点。因此，我们现在暴露了上腔静脉、无名静脉和乳内静脉的汇合处。在这个区域，我需要怀疑胸腺静脉。组织太多了，还没有完全解剖。你有内窥镜花生吗？谢谢。很明显，这些端口比平时更靠后，只要不影响我达到手术目标的能力，我会容忍这一点，但在某些时候，如果我不满意，我可能会建立额外的端口。有肺 - 对侧肺 - 我相信，对吧？好的，我正在催促。我们在这里挣扎，但是 - 我们挣扎的原因是我们有前纵隔的后视图，这限制了对侧胸膜的接近。因此，我们将考虑添加一个额外的摄像头。不。我没有看到气胸。那是另一侧的胸膜，对吧？那是另一侧的胸膜，是的。我认为它弹出的原因是它在某个时候克服了正压力并膨胀，膨胀是通过砰的一声完成的。所以你基本上已经得到了胸腺的左侧。嗯，不是在最关键的部分，因为当你抬头看时 - 是的 - 看，我们不是 - 我们没有看到它最需要的地方。好了，现在让我们期待另一边。相机会给我一个前部，改善我的前部曝光，而做后部会更难，所以，我会先做后部。您能走近一点吗？有一条静脉，你看到了吗？而这些位于无名静脉后面的组织 - 我需要抽吸。

所以这是一个额外的端口。请问你有刀吗？所以更前、更小的摄像头 - 这是一个 5 毫米、30 度的内窥镜，现在让我可以看到另一侧。对侧有气胸，我们现在将解剖并与对侧分离。通过回缩，我们现在将解剖对准血管前平面的前面。你能吗 - 现在的压力是什么？零。为什么 - 你能改变到高通胀吗？你立刻看得更清楚了，不是吗？所以它确实有所作为。如果您注意到现在正压的再供应使您更容易看到肺部，看到胸膜。请问你有花生吗？看这里。很好，所以......乳内静脉的分裂现在提供了一些暴露的改善。这里有一条回到胸腺的静脉 - 从胸腺到无名静脉，我将开始划分它。好的，这里有可能在静脉后面有胸腺。我没有看到它，所以我不会剖析静脉后面，而是将这些附件分开。这是一个批判性的观点，因此我们在这里可以看到进入无名静脉的附着点和静脉分支。所以我在这里确定了这条静脉是乳内静脉。在它的背后，这个 - 谢谢你。但我可能弄错了，这才是真正的乳内静脉。它非常粗壮，在考虑分割它之前，我想看到它更好。需要用 Harmonic 手术刀进行较长距离的治疗

所以现在我们更好地看到了无名脉。问题是是否有有意义的分支，向上，可能有 - 那里有一个。这里。这不是胸腺的一部分，但它是提供胸腺暴露的一部分。那么另一方面 - 剖析多远？胸腺有两个颈椎延伸部分 - 右侧和左侧。我相信这是左侧的延伸，所以我们在这里的剖析已经非常接近尾声了。在无名脉下方，我不知道我是否已经完全剖析了这个区域，所以我需要仔细看看这个区域。Lucia，你觉得那是什么？静脉分支？可能是。还能是什么呢？靠近。神经？什么？是的，很紧张。所以我们不想超越它，我认为我不需要划分它。我现在要做的是向前看。这可能是对侧神经。静脉 - 乳腺内静脉在那边。我们在这里进行剖析。所以，这架飞机将带我进入 - 进入脖子，现在有点距离。我们现在将跟踪这两个颈椎延长线 - 胸腺的颈角。胸腺脂肪现在非常模糊，开始流血 - 让我们去别的地方。我宁愿在胸腺切除术上妥协，也不愿太靠近对侧膈神经。普雷尼克。所以我将解剖这些组织。乳内静脉在这里。这是内颈的平面，你想留在我们这边。这些是左颈胸腺的外侧附着物。好，让我们从另一边看。我们只剩下颈胸腺的断开。再仔细一点 - 有我们之前谈到的分支。我们现在沿着颈胸腺向上进入颈部。左颈胸腺通常更长，这次并没有让我们失望。它一直深入到脖子。实际上，可视化取决于整个胸腺周围，并从下方和正面观察组织。在右侧，我再也看不清胸腺了。我不在气管的外侧，我在前方。这是至少在右侧是最高的范围，然后我将在左侧跟踪更长的时间，但我认为我们已经尽可能高了——接近尽可能高。在这里，我划分了左侧颈胸腺的末端。我已经拉下了胸腺，我有信心我已经完全切除了它。

这是整个标本。我们来检查切除的空间。我做了肺的楔形切除术，所以我会在里面留下一根真正的胸管。如果我没有做肺切除术，我会留下一个通常为 19 French Blake 的引流管，但会留下一些主要用于液体的柔性引流管。我们将在胸膜上创建一个开口，这样两个胸膜腔之间就有了交流。无名脉就在这里。它几乎是骨架化的。颈部血管前的空间是 - 没有任何组织。我不认为这是胸腺，我也不会去那里，因为这会把我带到气管的外侧，进入喉返神经附近。我们已经将自己与这一侧的膈神经分开，显然是为了保护而不是危害那条神经。让我们看看另一边。在这里，我断开了另一侧的心包脂肪。虽然您可以说这不是完全的心包脂肪切除术，但我同意这一点，但我会在这里画出界限。并且心包前面的组织被完全切除。现在将从胸膜腔中提取标本，我们将重新打开我们的实用开胸手术。当我向您展示前纵隔时，正压已经断开，所以这确实是一个没有任何吹气的真实视图。这是被切除的腺体，它不是发育不良的腺体。腺体看起来没有肿大。这不是很令人印象深刻。这是左侧的心包脂肪。这是右颈弯。这是胸腺的左颈椎范围。这就是样本。你可以把那个请发给病理学。

第 5 章

我认为程序到此结束。插入胸管，就是这样。你有那个胸管吗？环形镊子 - 哦，是的，它就在那里。好。真棒。

让我们在这里检查一下。有出血吗？不。

您刚刚看到的手术患者在术后第一天出现胸管出血。在我重新探索的过程中，我发现乳内静脉分裂的胸骨端出血。我鼓励您再次回顾这部分作。这是通过缝合来控制的。患者需要输血。此后，她的术后过程平淡无奇。

您可能已经注意到，其中一个淋巴结含有转移性的典型类癌瘤。我打算观察这一发现。我对切除的范围感到满意。如果以后出现淋巴结肿大，我会考虑重新探查淋巴结清扫术。患者仍在服用 Prednisone 和 CellCept 的脱机剂量。术后 3 个月症状既无改善，也没有恶化。

第 6 章

手术总体上进行得还不错，但我们有点挣扎。我认为我们遇到困难的地方是使用后通道端口进行前纵隔清扫，因此我们不得不修改如何处理前纵隔的中游。但让我们先谈谈肺切除术。我认为，当有人想在裂隙附近或重要结构附近切除病变时，这些重要结构被完全解剖是很重要的——在你完全分离裂隙之前，你甚至不要看那个结节。这在后来很有帮助，因为我们一开始说，“哦，不，这种楔形切除术不能做”，但我们最终还是做了楔形切除术。这不是最好的肿瘤楔形切除术，但它是类癌瘤的完全切除。你的印象如何，露西亚？我做到了，我认为我们做了一个安全、良好的手术，充分满足了患者的需求。因此，除了楔形切除术外，我们还对几个淋巴结进行了采样。这样做的结果会是什么，我想这将取决于最终的病理。我们不太可能需要重新干预，但她留下了一整套肺叶，她不需要治愈节段性或肺叶支气管。考虑到她的免疫抑制治疗，这一点也很重要。通过后切口进行部分胸腺切除术 - 通过后通道进行得相当顺利。胸腺和心包之间的分离进展顺利，我认为当你在肌无力的情况下进行胸腺切除术时，你需要格外小心膈神经，你只需要通过与膈神经保持适当的距离来向自己证明你不会损害它的功能。因为重症肌无力患者最终出现膈神经麻痹是毁灭性的。我们还不知道，因为她还在睡觉，但正在醒来。然后是无名静脉周围的解剖，当我现在带领研究员进行解剖时，我发现最难放弃对那部分解剖的控制。您可能以前见过我做过切除，您可能注意到我有点紧张，因为完全可视化无名静脉以及胸腺静脉的分支非常重要小心分开，以免流血。因此，您必须使用所有 - 所有可以帮助自己的机制，即增加胸膜压力，更好地暴露前纵隔，将患者置于反向特伦德伦伯卧位，以便无名静脉很好地排空。并花点时间分离胸腺和 - 和左膈神经。然后，正如我所说，我对留下这么多心包脂肪并不完全满意，但我认为这是全胸腺切除术，而不是完全切除心包脂肪。这就是我们给患者留下一些脂肪的地方，但要完全去除它，我们真的必须去另一个胸膜腔。Lucia，您对术后有什么担忧？嗯，术后，我们现在正在唤醒患者。我想确保她的呼吸状况良好。我们将在恢复病房中将她放在更受监控的环境中过夜，这样我们就可以进行一对一的护理并监测她的血流动力学。其次，我们将与她的神经病学团队取得联系，以确保我们适当地治疗她的肌无力并提防肌无力危机。然后我们需要继续给她服用泼尼松和 CellCept，并确保她没有肾上腺皮质功能减退症。您预计肌无力危象何时发生？我不确定 - 在最初的 24 小时内？不确定，是吧？如果与我们服用的药物有关，那么可能在最初的 12-24 小时内很快就会出现，但也可能在 2 天或 3 天或 4 天后发生，她变得越来越虚弱。是的。是的。现在，她出现了延髓症状 - 我们该怎么办？我们现在给她喝点东西吗？不，所以现在我们限制她 - 每口不吃，因为我们担心她的吞咽和误吸预防措施。因此，在我们允许她喝水之前，我们将确保她的神经功能完好无损。是的，然后我们打电话给言语治疗部门的朋友，重要的是，这是一个多模式和多服务的参与，每个人都参与进来，知道他们在病人的术后护理中的作用是什么。