Torakoskopi ile Kombine Timektomi ve Sağ Alt Lob Pulmoner Kama Rezeksiyonu

BÖLÜM 1

Hoş geldiniz, ben Henning Gaissert. Massachusetts General Hospital'da göğüs cerrahıyım ve bugün size kombine akciğer rezeksiyonu ve timektomi ameliyatı göstermek istiyorum. Hasta 69 yaşında kadın olup, myastenia gravis tanısı konuldu. Ve yaklaşık altı ay önce, Piridostigmin tek başına işe yaramadığında, sistemik immünosupresyondan kaçınmak için IVIG ve plazmaferez ile tedavi edildi. Ancak, onu iki ay sonra gördüğümde, boyun zayıflığı daha da kötüleşti, başını dik tutamadı ve bu yüzden Prednizon ve CellCept'e başladı. Ve bu ek IVIG ile kombine tedavide, zorunlu yaşamsal kapasitesini tahmin edilenin %80'inden tahmin edilenin %93'üne normalleştirdi ve daha da güçlendi ve ofisimde oturup yüzüme bakabildi ve sorunsuz bir şekilde yutkunabildi. Sağ alt lob akciğer nodülü var. Size CT taramalarını göstereyim. Burada bulunan superior segmental bronşlara çok yakın ve bunun superior segmentektomi için iyi bir aday olduğunu düşünebilirsiniz, ancak yakından baktığınızda, nodül aslında superior segment ve bazal segmentler arasındaki sınırdadır, bu yüzden nodül ile alt lob arter arasındaki mesafe sadece on üç milimetredir. Yakındı. Bu yüzden şimdi karşı karşıya olduğumuz sorular, nodülün nasıl çıkarılacağı ve tanı konulacağıdır. PET taramalarında açıkça görüldüğünü belirtmeliyim, bu yüzden en azından bunun akciğer kanseri olma olasılığı var. Ve sonra ilk olarak çoğunlukla göğsün arkasında olan bir prosedüre başlayacağız ve aynı yaklaşımla, timektomi - genellikle göğsün ön kısmından yapılan bir prosedüre başlayacağız ve gerçekten ilginç olan yer burası olacak - önce akciğer rezeksiyonu ve ardından timektomi için erişim portlarınızı nasıl düzenleyeceğiniz.

Yani bu hastada myastenia gravis'i kontrol etmek zor. Prednizon kullanıyor, CellCept kullanıyor. Riskleri göz önünde bulundurarak sadece wedge rezeksiyon mu yoksa lobektomi mi yapmak istediğime tam olarak karar vermedim. Anestezi yönetimi için planınız nedir? Sanırım dediğiniz gibi, bu hastada çok kötü miyasteni gravis var, ilaçla kontrol edilmesi zor ve benim bakış açıma göre, ilaçtan kaynaklanan kas gevşeticiyi en aza indirmeye çalışıyoruz, bu yüzden ona herhangi bir kas gevşetici vermeden genel anestezi yapacağız. Anesteziyi entübe etmek ve sürdürmek için öncelikle remifentanil kullanacağız. Ve bu arada, ona ameliyat sırasında size biraz kas gevşemesi sağlayacak bir inhalasyon ajanı vereceğiz. Davanın sonunda, izoflurandan kurtulmak ve kas fonksiyonunun geri dönmesine yardımcı olmak için sadece bir ventilatör kullanabiliriz. Yani planınız total intravenöz anestezi ve inhalasyonun bir karışımı içindir ve planımız hastayı işlemden hemen sonra ekstübe etmektir. Evet, hedeflediğimiz şey bu. Her ilacın avantajından yararlanmaya ve her ilacın dezavantajından kaçınmaya çalışıyoruz. İyi. Hadi başlayalım. Doğru.

Bu oldukça dikkat çekici bir bronkoskopidir. Yine, salgı yok. İyi. Bu yüzden çift lümenli entübasyon ile devam edeceğiz.

2. BÖLÜM

İşlemin ilk kısmı için - akciğer rezeksiyonu - hasta sol lateral dekübit pozisyonundadır. Hastayı yerinde tutmak için her iki tarafta da bir rulomuz var. Kol yoldan çekildi. Alt lob rezeksiyonu için o kadar kritik değil, ancak üst lob rezeksiyonu için insizyonların daha yüksekte olmasını seviyorum. Alt lobektomi için daha düşük olabilir. Ve bu prosedür timektomi için gerçekten elverişli olmayacaktır, ancak şu anda gerçekten ilgi odağımız bu değil. Sol lateral dekübit pozisyonundayız. Dışarıdan belirlenen tek erişim portu kamera için olan ve diyaframın olduğuna inandığım yere ve diyaframın kubbesine göre yerleştirdiğim porttur. Bu yüzden, yapısına dayanarak diyaframın kubbesinin nerede olduğuna dair tahminim - burada bir yerde. Ve böylece diyaframın kubbesinin altında olacağım, ama yine de sağ alt lobdaki bir prosedür için yeterince alçakta olacağım.

Kesi. Sadece yağın içine kesin. Düz çıtçıtınız var mı, lütfen? Bir bıçak var. Kamera. İglo sende var mı? Bu cihazın sıcak suyun yerini alması gerekiyor. Böylece akciğer izole edilir. Akciğer normal görünüyor. Diyaframın dibindeyiz. Yerleştirdiğimiz ilk kesi - akciğerin geri çekilmesine hizmet eder. Ve daha sonraki herhangi bir anterior mediastinal prosedür için yararlı olmayacaktır. Teşekkür ederim. Öyleyse kaburgaları sayalım. İlk kaburga. İkinci kaburga. Üçüncü kaburga. İkinci kaburga, üçüncü kaburga, dördüncü ve beşinci. Alt lobektomi için tercihim, beşinci interkostal boşlukta - yardımcı torakotomi yaptırmaktır. Bu bazen değişebilir, ancak onun için bu uygun bir kesi gibi görünüyor. Kalem lütfen. Bu noktada daha sonraki prosedürü düşünüyor muyum? Bilmiyorum ama bu insizyonun timektomi sırasında bir miktar faydası olacağına inanıyorum. Ve yine interkostal kas demetini uyuşturacağız.

Bıçak. Ve şimdi koter alacağım. DeBakey'i alabilir miyim lütfen? Teşekkür ederim. İkametgahımızın bir üyesi olan Dr. Lucia Madariaga'ya yardım ediyorum. Ve... Nodül, alt lobun fisyonal yüzeyinde görünür olmalıdır. Bu olur mu? Ve öyle. Ve hemen görünen şey, çatlağa yakın olmasıdır. Gerçekten üstün segmentte değil. Üst segment ile bazal segmentler arasındaki sınırdadır.

Korter ne üzerinde? 30/30. Tamamen prize takılı olduğundan emin olmama izin ver. Ve biraz sıcak ve soğuk diseksiyon kullanın. Yanınızda tamamen takılı olduğundan emin olabilir misiniz? Bu lezyondan mümkün olduğunca uzak durun. Sıcak ve soğuk kullanın, bu yüzden şimdi soğuk diseksiyon kullanın, böylece koteri doğrudan damar üzerinde kullanmak zorunda kalmazsınız. Tamam. Arteri soğuk diseksiyon. Ve biraz daha diseksiyon - soğuk. Tekrar akciğerden geçmek mi? Çok kalın, değil mi? Bu şeyleri gözden geçirmeli miyiz? Devam et. Akciğerden mi? Evet. Hala oradayız. Yanımızda götürüyoruz. Evet. Hastayı - arkaya, bana doğru eğebilir misiniz lütfen. Sana doğru eğiliyor. Biraz daha fazla? Evet - evet.

Bunu şimdi almakla ilgileniyor musunuz? Üzgünüm? Lenf bezini şimdi yanınıza mı alacaksınız yoksa örnekle mi? Tamam. Koter kullanın. Ve pulmoner arter hemen arkasında olduğu için noktayı geçmeyin. Bu istasyon 12, büyük çatlak ve bir örneğimiz olduğunda gönderilecek.

Geniş açın. Nodüle biraz daha yakın - evet, şimdi. Kapat, kapat. Yakın? İyi. Artikülasyon kapalı. Evet. Güzel, şimdi yakın. Şu an kapalı. Ve şimdi, bir saniye bekleyin. Önce görmek istiyoruz. Yani tam pulmoner arterin üzerindeyiz, ama pulmoner arterde değiliz ve öyleyse neden şimdi zımbalamıyorsunuz? Evet. Şimdi ateş mi? Ve sonra ikinci bir zımba hattı lütfen. Çok keskin sınırlı lezyon. Sızmış görünmüyor ve sadece iyi huylu olabilir. Yani bir karsinoid tümör oluyor

patolog tarafından şüpheleniliyorsa ve şüpheli bir karsinoid tümör için cerrahi tedavinin bir parçası olarak, daha fazla lenf nodu örneklemek istiyorum. Burada, fissürde ikinci bir lenf nodu var. Ve Lucia, neden devam edip bu lenf düğümünü incelemiyorsun? DeBakey alabilir miyim? Şimdi yakaladın mı? Bırak gitsin.

Şimdi subkarinal lenf nodlarını temsili bir subkarinal lenf nodu örneklemek için maruz bırakacağız. Akciğer kanseri ameliyatı sırasında lenf nodu diseksiyonu için harmonik kullanmak benim alışkanlığım değil. Ama burada harmonik olduğu için, onu bu amaç için kullanacağım. Bu alanı ortaya çıkarmak için hasta maksimal edilecek şekilde sola yatırılır, ameliyathane masası maksimal sola yatırılır, akciğere bir retraksiyon yerleştirilir. Ve görülemez - neredeyse göğsün dışında - akciğer, posterior mediasteni ortaya çıkarmak için öne doğru geri çekilir. Vagus siniri burada. Hava yolunun arkasındaki vagus sinirinin önündeyiz ve subkarinal lenf nodunun temsili bir örneği diseke ediliyor. Bunun için yaralanma riskine girmemek için zaman ayıracağız... Vagus siniri. Bu, kalıcı bölüm, yedinci istasyon için bir örnek.

BÖLÜM 3

Şimdi anterior mediastene bakıyoruz. Bu, timektomi için tercih ettiğim pozisyon değil, ancak daha sırtüstü bir pozisyona geçmemiz gerektiğini hissedene kadar mevcut pozisyonu diseksiyon için kullanacağım. Torakoskopik timektomi için dönüm noktaları diyafram, perikard, frenik sinir - miyastenia gravisli bir hastada özellikle önemlidir - ve sternumdaki ön sınırın yanı sıra iç meme venidir.

Perikardiyal yağ ile başlayacağız. Bu prosedürün immünolojik hedeflerini gerçekleştirmek için timektominin kapsamı - timektominin minimal kapsamı belirsizdir. Bu dokuların çıkarılması önemli midir? Öyle olsaydı, bunu diğer tarafta olduğu kadar bu tarafta da tam olarak yapmak zorunda kalırdık. Bu perikardiyal yağ lobüllerini çıkaracağız çünkü oradalar ve kolayca çıkarılabilirler, ancak diğer tarafa geçip bu taraftakiyle tam olarak aynı derecede perikardiyal yağ eksizyonu gerçekleştirmeyeceğiz. Şimdi perikardiyal yağ ile mücadele ediyoruz - sadece bir bakayım, uzun bir halka forsepsiniz var mı? Tamam. O zaman sadece o uzun halka forsepslerini alayım ve yardımcı olup olmadığına bakayım... Şimdi, kısa bir halka ile çalışabilirsiniz. Evet, kısa bir yüzük alabilir miyim lütfen? Kalbi aşağı itmek mi? Sadece perikardımı aşağı itmek için. Normalden farklı bir pozisyonla çalışıyoruz ve bu yüzden burada ne yaptığımızı biraz ayarlamamız gerekiyor. Bu özellikle zor olsaydı, hasta yeniden konumlandırılana kadar bırakabilirdik.

Şimdi frenik sinir boyunca çalışmak için değişiyoruz. Frenik sinir burada. Yani evet. Bu yüzden burada uzak durun. Birincisi - ilk yapacağınız şey, o çizgide yukarı doğru hareket eden plevrayı kesmektir, evet. Ve frenik sinirin uzakta olduğunu bildiğiniz bir mesafede. Frenik siniri göremezseniz çalışamazsınız. Hayır, bir Snowden-Pencer'a geçerdim. Bir Snowden alabilir miyim lütfen? Teşekkür ederim. Frenik sinirin açıkça önünde olan bu çizgiyi takip edeceğiz. Makas lütfen. Harmonik neşter biraz... Yapışkan -Kolay kolay ilerlemez. Kamerayı geri çekin. Teşekkür ederim - bu işe yarıyor. Burası timusu beklediğim bölge. Burada diğer tarafa geçmek istiyorum. Kontralateral plevrayı bir noktada tanımlamak istiyorum - innominat ven mesafesinde, çünkü innominate ven seviyesinde, kontralateral frenik sinir diseksiyon alanına yakın olacaktır. Ve bir noktada pozisyonu değiştirmeli miyim yoksa devam mı etmeliyim diye karar vermem gerekiyor ve şu anda hala iyi bir ilerleme kaydediyoruz. Görmemiz gereken yapıları görüyoruz. Ama... Anterior diseksiyona başlamayacağım. Hayır, forseps sünger - halka forseps. Şu anda, eğer mücadele edersem, sırtüstü pozisyonda olan bir hastayla da mücadele ederdim. Hayır, daha yükseğe bakın. O diseksiyon alanına geri dönmek istiyorum. Onu almamı ister misin? Evet, eğer yapabilseydin. Sadece nazikçe, üzerine biraz çekiş koyun. Ve şimdi, buraya bakın. Prevasküler plandayız. Ve diseksiyon yaparken, sadece farklı bir pozisyona geçmem gerektiğini hissettiğim zamanı bekliyorum. Şu anda hala iyi görebiliyorum.

Bu iç meme damarıdır. İşte üstün vena kava. Anonim damarın gelmesini bekliyorum - bu alanda geçmek. İşte frenik sinir. Kontralateral frenik sinirin bu bölgede olmasını bekliyorum.

Onu göremiyorum ve bu noktada anterior diseksiyona başlayıp başlamayacağıma karar vereceğim ve bunu aşağıdan yapabilirim. Bu alanda. Emebilir miyim lütfen. Teşekkürler. Perikardın önündeyim. Şimdi kontralateral perikardiyal yağı göreceğim bir noktaya yaklaşıyorum. Tamamen inceleyemeyeceğim, tamamen çıkaramayacağım. Biraz daha yaklaşabilir misin? Evet, teşekkür ederim Lucia. Ama bu alanda, kontralateral perikardiyal yağın mümkün olduğu kadarını çıkaracağım - kolayca görebildiğim kadarıyla ve hastayı araştırmak zorunda kalmadığım sürece - diğer tarafta, tüm perikardiyal yağın tam bir rezeksiyonunu başarabileceğimi sanmıyorum.

Ve bu pozisyonda, perikard sternumdan fazla uzaklaşmıyor. Bu nedenle - ve ayrıca pozitif basınç ve pnömomediastinum kullanamayız - bu yaklaşımla başarabileceğim diseksiyonumun sonuna geliyorum. Bana yukarıdaki alanı gösterebilir misiniz? Bu yüzden bu alanı genişletemem ve diğer tarafı görebiliyorum, ama daha fazlasına, daha fazla görselleştirmeye sahip olmak istiyorum. Ve sanırım bu noktada, pozisyonumu değiştireceğime karar veriyorum. Özetlemek gerekirse, ameliyatın bu noktasında, kama rezeksiyonu ile karsinoid bir tümörü çıkardık. Lezyonu tamamen eksize ettik. Belirli bir marjımız yok ve bunun bir partikül olduğunu varsayarsak - bu tipik bir karsinoid tümör, daha fazla akciğer rezeksiyonu yapmazdım. Subkarinal boşlukta ve fissürde lenf nodlarını örnekledik. Daha sonra anterior mediastende timusu çıkarmak için diseksiyonumuza başladık. Timus ve perikard arasındaki düzlemleri ayırdık. Anterior diseksiyonumuza başladık, ancak bu noktada, innominat venin olumlu bir şekilde pozlanmasını sağlamak için pozisyon değiştiriyoruz. Teşekkür ederim.

4. BÖLÜM

Bu yüzden hastanın pozisyonunu değiştirdik ve onu sırtüstü pozisyonda tuttuk ve sağ göğsünün altında bir rulo var. Kol desteklenir ve omzun çok fazla geriye çekilmemesi için omuza bir göz atmaya büyük özen gösterdik. Boyun hazırlanır ve ön mediasten hazırlanır ve bu, öncekinden itibaren pozisyonda bir değişikliktir. Teşekkür ederim. Bu yüzden kamerayı orijinal kamera portundan yerleştirdik. Bu orijinal kamera portu, normalde alt lob prosedürü için yapacağım kadar arkaya yerleştirmemiş olsak da, ön mediasten ile ilişkili olarak arkadadır. Ve bu maruziyetten memnun olup olmayacağımızı kısa süre içinde göreceğiz. Bu 45 derecelik bir optik ve bu yüzden ne kadar iyi anlaştığımızı göreceğiz. Şimdi ikinci interkostal boşluğa bir port yerleştireceğim ve bu port innominate vendeki diseksiyonda bana yardımcı olacak. Bu nedenle, farklı pozisyonlarda portlarımız olduğu için, anterior mediastenin açığa çıkmasına giden yolu hissetmemiz gerekiyor. Genellikle, diyaframın hemen üzerinde şu anda yerinde olmayan daha da ön bir portum olur ve bu port aracılığıyla akciğer rezeksiyonumu görmekte zorluk çekerdim. Ve bu yüzden önce biraz kazanmam gerekiyor - bu pozlamadan bunun ne kadar iyi yapılabileceğini görmek için biraz görüş kazanmam gerekiyor.

Ve bu 8 - baskısı... Evet lütfen. Ve sonra bunu ne kadar iyi tolere ettiğini izlememiz gerekiyor. Ve sonra 8 - 8'in basıncının yeterli olup olmadığı. Şimdi damarın ön diseksiyonuna devam edeceğim ve henüz bu erişim portlarıyla, bu prosedür sırasında genellikle sahip olduğum konfor seviyesini görmedim. Diseksiyonumda yavaş ve kasıtlı. Kan kaybediyor ve bunu farklı bir perspektiften görmek istiyoruz. Teşekkür ederim. Bu, timusun önündeki ve innominate venin önündeki düzlemdir. İç meme damarını ortalayabilir misiniz? Teşekkür ederim. Bu konuya daha geniş bir açıdan bakabilir misiniz? evet. Bu yüzden şimdi iç meme damarı ile innominate ven arasındaki ilişkiyi arayacağım. İç meme toplardamarının bölünmesinin avantajı, innomin ven'e giden düzlemin daha kolay görülmesi ve innominat venin posterior olarak yer değiştirebilmesidir. Kendinize innominate - iç meme damarı - gönderebilir misiniz lütfen? Teşekkür ederim. Biraz daha yaklaşın. Şimdi superior vena kava, innominate ven ve internal meme veninin birleştiğini ortaya çıkarıyoruz. Ve bu alanda, timik bir damardan şüphelenmem gerekiyor. Çok fazla doku var ve henüz tamamen diseke edilmedi. Endoskopik fıstığınız var mı? Teşekkür ederim. Bağlantı noktalarının normalden daha geride olduğu açıktır ve operasyonun hedeflerine ulaşma yeteneğimi etkilemediği sürece buna tahammül edeceğim, ancak bir noktada memnun kalmazsam ek bağlantı noktaları kurabilirim. Akciğer var - kontralateral akciğer - sanırım, değil mi? Tamam, basıyorum. Burada mücadele ediyoruz, ama - ve mücadele etmemizin nedeni, anterior mediastenin posterior görünümüne sahip olmamız ve bu da kontralateral plevraya yaklaşımı kısıtlamasıdır. Ve böylece, ek bir kamera eklemeyi düşüneceğiz. Hayır. Pnömotoraks görmüyorum. Bu diğer taraftaki plevra, değil mi? Bu diğer taraftaki plevra, evet. Bence ortaya çıkmasının nedeni, bir noktada pozitif baskının üstesinden gelmesi ve şişmesi ve enflasyonun bir patlama ile yapılmasıdır. Yani temelde timusun sol tarafına zaten sahipsiniz. Eh, en kritik kısmında değil, çünkü yukarı baktığınızda - evet - bakın, değiliz - onu en çok görmemiz gereken yerde görmüyoruz. Tamam, şimdi diğer tarafı dört gözle bekleyelim. Kamera bana önden bir görünüm verecek, ön pozlamamı iyileştirecek ve arka kısmı yapmak daha zor olacak, bu yüzden önce arka kısım üzerinde çalışacağım. Biraz daha yaklaşabilir misin? Bir damar var, görüyor musun? Ve innominate venin arkasına giden bu dokular - emmeye ihtiyacım var.

Yani bu ek bir bağlantı noktasıdır. Bıçağınız var mı lütfen? Yani daha ön, daha küçük kamera - bu 5 mm, 30 derecelik bir endoskop bana şimdi diğer tarafa bir görüş sağlıyor. Kontralateral tarafta bir pnömotoraks var ve şimdi kontralateral tarafı diseke edip ayıracağız. Retraksiyon ile şimdi diseksiyonumuzu prevasküler düzlemin anterioruna hedefleyeceğiz. Yapabilir misin - şu anda baskı nedir? Sıfır. Neden - yüksek enflasyona geçebilir misiniz? Hemen, daha iyi görüyorsunuz, değil mi? Bu yüzden bir fark yaratıyor. Pozitif basıncın yeniden sağlanmasının artık akciğeri görmeyi, akciğer zarını görmeyi kolaylaştırdığını fark ettiyseniz. Fıstık var mı lütfen? Buraya bak. Güzel, yani... İç meme damarının bölünmesi şimdi maruziyette bir miktar iyileşme sağlıyor. Burada timusa giden bir damar var - timustan innomin damara ve onu bölmeye başlayacağım. Tamam, burada damarın arkasında timus olması mümkündür. Ben onu görmüyorum ve bu yüzden damarın arkasını incelemek yerine, bu takıntıları böleceğim. Bu eleştirel bir bakış açısıdır, böylece burada innominat ven'e giren ekleri ve venöz dalları görüyoruz. Ben de bu damarı iç meme damarı olarak tanımlamıştım. Arkasında, bu burada- teşekkür ederim. Ama yanılıyor olabilirim Ve bu gerçek iç meme damarı. Oldukça sağlam ve bölmeyi düşünmeden önce daha iyi görmek isterim. Harmonik neşter ile daha uzun bir mesafe boyunca tedavi edilmesi gerekecektir

Yani şimdi innominate damarını daha iyi görüyoruz. Soru şu ki, anlamlı dallar var mı, yukarı, olabilir - orada bir tane var. Burada. Bu timusun bir parçası değildir, ancak timusa maruz kalmayı sağlayan şeyin bir parçasıdır. Peki diğer taraf - ne kadar incelemeli? Timusun sağ ve sol olmak üzere iki servikal uzantısı vardır. Bunun sol kanal uzantısı olduğuna inanıyorum ve bu yüzden buradaki incelememizin sonuna oldukça yakınız. Damarın altında, bu bölgeyi tamamen parçalara ayırıp ayırmadığımı bilmiyorum, bu yüzden bu bölgeye daha yakından bakmam gerekiyor. Lucia, bunun ne olduğunu düşünüyorsun? Damar dalı? Olabilir. Başka ne olabilir? Yaklaşın. Sinir mi? Bu nedir? Bir sinir, evet. Ve bu yüzden bunun ötesine geçmek istemiyoruz ve onu bölmem gerektiğini düşünmüyorum. Şimdi yapacağım şey çok ileriye bakmak. Bu kontralateral sinir olabilir. Damar - iç meme damarı orada. Burada inceliyoruz. İşte bu beni boynuma götürecek olan düzlem ve şimdi biraz uzaklara. Şimdi bu iki servikal uzantıyı takip edeceğiz - timusun servikal boynuzları. Timik yağ şimdi burada çok zayıf bir şekilde tanımlanmış ve kanamaya başlıyor - hadi başka bir yere gidelim. Kontralateralfrenik sinire çok yakın olmaktansa timektomiden ödün vermeyi tercih ederim. Prenik. Ve böylece bu dokuları inceleyeceğim. İç meme damarı burada. Bu iç şahdamarın düzlemidir ve siz bizim tarafımızda kalmak istersiniz. Bunlar sol servikal timusun yanal ekleridir. Tamam, diğer taraftan bakalım. Servikal timusun bağlantısının kesilmesi ile kaldık. Biraz daha yaklaşın - daha önce bahsettiğimiz dal var. Servikal timusu şimdi boyuna doğru yukarı doğru takip ediyoruz. Sol servikal timus genellikle daha uzundur ve bu sefer bizi hayal kırıklığına uğratmaz. Boynun içine kadar gider. Gerçekten, görselleştirme tüm timusun etrafında olmaya ve dokuları aşağıdan ve önden görmeye bağlıdır. Sağ tarafta, daha fazla timus ayırt edemiyorum. Soluk borusunun yanal tarafında değilim, öndeyim. Bu, en azından sağ taraftaki en yüksek kapsam ve sonra bunu sol tarafta biraz daha uzun süre takip edeceğim, ama sanırım mümkün olduğunca yüksek olmaya yakınız. Burada sol servikal timusun ucunu bölüyorum. Timusu aşağı çektim ve tamamen çıkardığımdan eminim.

Bu tüm örnek. Rezeke edilen alanı inceleyelim. Akciğere kama rezeksiyonu yaptım, bu yüzden orada gerçek bir göğüs tüpü bırakacağım. Akciğer rezeksiyonu yapmamış olsaydım, genellikle 19 Fransız Blake dreni bırakırdım, ancak esas olarak sıvı için yapılmış bir tür esnek dren bırakırdım. Akciğer zarında bir açıklık oluşturacağız, böylece iki akciğer zarı boşluğu arasında iletişim olacak. Anonim damar burada. Neredeyse iskeletleşmiştir. Boyundaki damarların önündeki boşluk herhangi bir dokudan arındırılır. Bunun timus olduğunu düşünmüyorum ve oraya gitmeyeceğim çünkü bu beni trakeaya lateral ve tekrarlayan laringeal sinirin çevresine götürecek. Bu taraftaki frenik sinirden net bir şekilde ayrıldık ki o siniri korumak ve tehlikeye atmamak için. Diğer tarafa bakalım. Burada diğer taraftaki perikardiyal yağdan ayrıldım. Bunun tam bir perikardiyal yağ rezeksiyonu olmadığına dair bir argüman sunabilseniz de, buna katılıyorum ve yine de burada sınırı çizeceğim. Ve perikardın önündeki dokular tamamen çıkarılır. Örnek şimdi plevral boşluktan çıkarılacak ve yardımcı torakotomimizi yeniden açacağız. Size anterior mediasteni gösterirken, pozitif basınç kesilmişti, bu yüzden bu gerçekten herhangi bir insüflasyon olmadan gerçek bir görüntü. Bu çıkarılan bezdir ve hipoplastik bir bez değildir. Bez genişlemiş görünmüyor. Çok etkileyici değil. Bu soldaki perikardiyal yağdır. Bu doğru servikal kornadır. Bu, timusun sol servikal uzantısıdır. Ve bu örnek. Bunu lütfen patolojiye gönderebilirsiniz.

5. BÖLÜM

Sanırım bu prosedürü tamamlıyor. Bir göğüs tüpü yerleştirilir ve hepsi bu. O göğüs tüpü sende var mı? Halka forseps - oh, evet, orada. Tamam. Mükemmel.

Burayı inceleyelim. Kanama var mı? Hayır.

Ameliyatını yeni gördüğünüz hastada ameliyat sonrası ilk gün göğüs tüpünden kanama gelişti. Yeniden araştırmam sırasında, iç meme damarının bölünmüş sternal ucundan kanama buldum. Operasyonun bu kısmını tekrar gözden geçirmenizi tavsiye ederim. Bu bir dikişle kontrol edildi. Hastaya transfüzyon gerekti. Daha sonra ameliyat sonrası seyri sorunsuz geçti.

Lenf düğümlerinden birinin metastatik, tipik karsinoid tümör içerdiğini fark etmiş olabilirsiniz. Bu bulguyu gözlemlemek niyetindeyim. Rezeksiyonun boyutundan memnunum. Lenfadenopati daha sonra gelişirse, lenf nodu diseksiyonu için yeniden araştırmayı düşünürdüm. Hasta, Prednizon ve CellCept'in sütten kesilen bir dozunda kalır. Ameliyattan 3 ay sonra semptomları ne düzeldi ne de kötüleşti.

6. BÖLÜM

Operasyon genel olarak oldukça iyi geçti ama biraz zorlandık. Sanırım zorlandığımız yer, anterior mediastinal diseksiyon için posterior erişim portlarını kullanmaktı ve bu yüzden anterior mediastene nasıl yaklaştığımızı orta akımda revize etmek zorunda kaldık. Ama önce akciğer rezeksiyonu hakkında konuşalım. Bence bir kişinin fissüre yakın veya önemli yapılara yakın bir yerde çıkarılmak istendiği bir lezyon olduğunda, bu önemli yapıların daha sonra tamamen diseke edilmesinin önemli olduğunu düşünüyorum - fissürü tamamen ayırana kadar o nodüle bile bakmıyorsunuz. Ve bu daha sonra yardımcı oldu çünkü "Oh hayır, bu kama rezeksiyonu yapılamaz" diyerek başladık, ancak sonunda bir kama rezeksiyonu yaptık. Ve en fazla değildi - bir tümör için en güzel kama rezeksiyonu, ama bir karsinoid tümörün tam bir eksizyonuydu. İzlediğin izlenim neydi, Lucia? Yaptım, hastanın neye ihtiyacı olduğunu yeterince ele alan güvenli, iyi bir operasyon yaptığımızı düşündüm. Bu yüzden wedge rezeksiyona ek olarak, birkaç lenf nodunu da örnekledik. Bunun sonucunun ne olacağı, sanırım nihai patolojiye bağlı olacak. Yeniden müdahale etmek zorunda kalmamız pek olası değil, ancak tam bir lob seti ile kaldı ve segmental veya lober bronşu iyileştirmesine gerek yoktu. İmmünsüpresif tedavisi göz önüne alındığında bu da önemlidir. Timektominin bir kısmı posterior insizyondan - posterior erişim noktalarından oldukça iyi gitti. Timus ve perikard arasındaki ayrım iyi gitti, bence miyasteni varlığında timektomi yaptığınızda, frenik sinirler konusunda ekstra dikkatli olmanız gerekiyor ve sadece frenik sinire uygun bir mesafe koyarak kendinize göstermeniz gerekiyor. Çünkü miyastenia gravisli bir hastanın frenik sinir parezi ile sonuçlanması yıkıcıdır. Ve henüz bilmiyoruz çünkü o hala uyuyor ama uyanma sürecinde. Sonra innominate ven etrafındaki diseksiyon ve ben, şimdi, bu diseksiyondan arkadaşları yönlendirdiğimde, diseksiyonun o kısmının kontrolünü bırakmanın en zor olduğunu düşünüyorum Ve muhtemelen beni daha önce rezeksiyon yaparken görmüşsünüzdür ve muhtemelen biraz gergin tarafta olduğumu fark etmişsinizdir, çünkü innominate venin tamamen görüntülenmesi ve timik damarların dallarının olması çok önemlidir Kanamaya girmemeniz için dikkatlice ayrılmış. O zaman kendinize yardımcı olmak için elinizden gelen tüm mekanizmaları kullanmalısınız, yani plevral basıncı arttırmak, ön mediasteni daha iyi ortaya çıkarmak, hastayı ters Trendelenburg pozisyonuna yerleştirmek, böylece innominat venin iyi boşalması gerekir. Ve timüs ve - ve sol frenik sinirin ayrılması ile zaman ayırın. Ve sonra, dediğim gibi, bu kadar çok perikardiyal yağ bırakmaktan tamamen memnun değilim, ama bence bu tam bir timektomi, ancak perikardiyal yağın tam bir eksizyonu değil. Ve işte bu noktada hastayı bir miktar yağ ile bıraktık, ama onu tamamen çıkarmak için gerçekten diğer plevral boşluğa geçmemiz gerekecekti. Ameliyat sonrası dönemle ilgili endişelerin neler, Lucia? Ameliyat sonrası şu anda hastayı uyandırma sürecindeyiz. Solunum durumunun iyi olduğundan emin olmak istiyorum. Onu gece boyunca iyileşme ünitesinde daha dikkatli bir ortamda tutacağız, böylece bire bir hemşirelik yapabilir ve hemodinamiğini izleyebiliriz. İkinci olarak, onu miyasteni için uygun şekilde tedavi ettiğimizden emin olmak ve bir miyasteni krizine dikkat etmek için nöroloji ekibiyle temas halinde olacağız. Ve sonra ona Prednizon ve CellCept ile devam etmeliyiz ve adrenal yetmezlikten muzdarip olmadığından emin olmalıyız. Miyastenik bir krizin ne zaman ortaya çıkmasını beklersiniz? Aslında emin değilim - ilk 24 saat içinde mi? Emin değilim, ha? Verdiğimiz ilaçlarla ilgiliyse, muhtemelen ilk 12-24 saat içinde çok erken olur, ancak 2 veya 3 veya 4 gün sonra da ortaya çıkabilir, giderek zayıflar. evet. evet. Şimdi, bulbar semptomları var - bu konuda ne yapacağız? Şimdi ona içecek bir şeyler verir miydik? Hayır, bu yüzden şu anda onu kısıtlıyoruz - ağız başına hiçbir şey yok çünkü yutkunması ve aspirasyon önlemleri konusunda endişeliyiz. Bu yüzden içmesine izin vermeden önce sağlam bir nörolojik fonksiyona sahip olduğundan emin olacağız. Evet, ve sonra konuşma terapisi bölümünden arkadaşlarımızı arıyoruz ve bunun çok modaliteli ve çok hizmetli bir katılım olması ve herkesin dahil olması ve bu hastanın ameliyat sonrası bakımında rollerinin ne olduğunu bilmesi önemlidir.