Timectomia Combinada e Ressecção em Cunha Pulmonar do Lobo Inferior Direito por Toracoscopia

CAPÍTULO 1

Bem-vindo, sou Henning Gaissert. Sou cirurgião torácico no Massachusetts General Hospital e hoje gostaria de mostrar a vocês uma ressecção pulmonar combinada e timectomia. A paciente é uma mulher de 69 anos e foi diagnosticada com miastenia gravis. E cerca de seis meses atrás, quando a piridostigmina sozinha não funcionou, ela foi tratada com IVIG e plasmaférese para evitar imunossupressão sistêmica. No entanto, quando a vi dois meses depois, sua fraqueza no pescoço havia piorado, ela não conseguia manter a cabeça reta e, portanto, começou a tomar Prednisona e CellCept. E neste tratamento combinado com IVIG adicional, ela normalizou sua capacidade vital forçada de 80% do previsto para 93% do previsto, e ela se tornou mais forte e foi capaz de sentar no meu consultório e me olhar na cara, e ela foi capaz de engolir sem problemas. Ela tem um nódulo pulmonar no lobo inferior direito. Deixe-me mostrar as tomografias computadorizadas. Está muito próximo do brônquio segmentar superior, que está aqui, e você pode considerar isso um bom candidato para segmentectomia superior, mas quando você olha de perto, o nódulo está realmente na fronteira entre o segmento superior e os segmentos basais, de modo que a distância entre o nódulo e a artéria do lobo inferior era de apenas treze milímetros. Foi por pouco. Portanto, as questões que enfrentamos agora são como remover o nódulo e fazer um diagnóstico. Devo mencionar que ficou evidente nos exames de PET, de modo que pelo menos existe a possibilidade de que seja câncer de pulmão. E então começaremos primeiro um procedimento que é principalmente na parte de trás do tórax e, através da mesma abordagem, iniciaremos um procedimento que é - timectomia - que geralmente é realizado através da parte anterior do tórax, e será realmente onde é interessante - como organizar suas portas de acesso para primeiro a ressecção pulmonar e depois uma timectomia.

Portanto, esse paciente tem dificuldade em controlar a miastenia gravis. Ela está tomando Prednisona, ela está tomando CellCept. Ainda não decidi se quero apenas fazer uma ressecção em cunha ou uma lobectomia, considerando os riscos. Qual é o seu plano para o manejo anestésico? Acho que, como você disse, esse paciente tem miastenia gravis muito ruim, difícil de controlar com medicação e, do meu ponto de vista, estamos tentando minimizar o relaxante muscular da medicação, então vamos fazer anestesia geral sem dar a ela nenhum relaxante muscular. Vamos usar principalmente remifentanil para intubar e manter a anestesia. E, enquanto isso, daremos a ela algum agente inalatório que lhe dará algum relaxamento muscular durante a cirurgia. No final do caso, podemos apenas usar um pouco de ventilador para nos livrarmos do isoflurano e ajudar a função muscular a retornar. Portanto, seu plano é uma mistura de anestesia intravenosa total e inalação, e nosso plano é extubar o paciente imediatamente após o procedimento. Sim, é isso que estamos buscando. Estamos tentando aproveitar cada medicamento e evitar a desvantagem de cada medicamento. Bom. Vamos indo. Está correto.

Esta é uma broncoscopia bastante normal. Novamente, sem secreções. Bom. Então, vamos prosseguir com a intubação de duplo lúmen.

CAPÍTULO 2

Para a primeira parte do procedimento - a ressecção pulmonar - o paciente está em decúbito lateral esquerdo. Temos um rolo de cada lado para manter o paciente no lugar. O braço está fora do caminho. Não é tão crítico para a ressecção do lobo inferior, mas para uma ressecção do lobo superior, gosto de fazer incisões mais altas. Para a lobectomia inferior, pode ser menor. E esse procedimento não seria realmente propício a uma timectomia, mas esse não é realmente o nosso foco de atenção no momento. Estamos em decúbito lateral esquerdo. A única porta de acesso que é determinada do lado de fora é a da câmera, e que coloco de acordo com onde acredito que esteja o diafragma e a cúpula do diafragma. Então, minha estimativa de onde está a cúpula do diafragma, com base em sua construção, está em algum lugar aqui. E então eu estarei abaixo da cúpula do diafragma, mas ainda baixo o suficiente para um procedimento no lobo inferior direito.

Incisão. Basta incisar na gordura. Você tem o estalo direto, por favor? Há uma faca. Câmera. Você tem o iglu? Este dispositivo deve substituir a água quente. Portanto, o pulmão é isolado. O pulmão parece normal. Estamos na base do diafragma. A primeira incisão que colocamos é uma - serve para uma retração do pulmão. E não será útil para nenhum procedimento posterior do mediastino anterior. Obrigado. Então, vamos contar as costelas. Primeira costela. Segunda costela. Terceira costela. Segunda costela, terceira costela, quarta e quinta. Minha preferência por uma lobectomia inferior é fazer uma toracotomia utilitária no quinto espaço intercostal. Isso às vezes pode variar, mas para ela, parece que esta é uma incisão apropriada. Caneta, por favor. Neste ponto, penso no procedimento posterior? Eu não, mas acredito que essa incisão terá alguma utilidade durante uma timectomia. E vamos anestesiar novamente o feixe muscular intercostal.

Faca. E agora vou pegar o cautery. Posso ter o DeBakey, por favor? Obrigado. Estou ajudando a Dra. Lucia Madariaga, que é bolsista em nossa residência. E... O nódulo deve ser visível na superfície fissural do lobo inferior. Seria isso? E é. E o que é imediatamente visível é que está perto da fissura. Não está realmente no segmento superior. Está na fronteira entre o segmento superior e os segmentos basais.

Em que está o cautério? 30/30. Deixe-me certificar-me de que está totalmente conectado. E use um pouco de dissecção quente e fria. Você pode ter certeza de que está totalmente conectado do seu lado? Fique o mais longe possível dessa lesão. Use quente e frio, então agora use dissecção a frio, para que você não precise usar a cauterização diretamente no recipiente. Okey. Dissecar a artéria fria. E dissecar um pouco mais - frio. Passar pelo pulmão de novo? É muito grosso, não? Devemos passar por essas coisas? Continue. Pelo pulmão? Sim. Ainda estamos lá. Levando-o conosco. Sim. Você pode inclinar o paciente - posterior, em minha direção, por favor. Inclinando-se em sua direção. Um pouco mais? Sim - sim.

Algum interesse em fazer isso agora? Desculpa? Você vai levar o linfonodo agora com você ou com a amostra? Okey. Use um cautério. E não passe de ponto porque a artéria pulmonar está logo atrás dele. Esta é a estação 12, fissura principal, e será enviada quando tivermos um espécime.

Aberto amplamente. Um pouco mais perto do nódulo - sim, agora. Fechar, fechar. Perto? Bom. A articulação está desligada. Sim. Bom, agora perto. Está fechado agora. E agora, espere um segundo. Queremos ver primeiro. Portanto, estamos bem na artéria pulmonar, mas não na artéria pulmonar, e então por que você não grampeia agora. Sim. Atire agora? E então uma segunda linha de grampo, por favor. Lesão bem demarcada. Não parece infiltrado e pode ser apenas benigno. Portanto, um tumor carcinoide está sendo

suspeito pelo patologista, e como parte de um tratamento cirúrgico para um tumor carcinoide suspeito, gostaria de amostrar mais gânglios linfáticos. Há um segundo linfonodo aqui na fissura. E Lucia, por que você não vai em frente e disseca esse linfonodo? Posso ter um DeBakey? Agarrá-lo agora? Soltar.

Vamos agora expor os linfonodos subcarinais para - amostrar um linfonodo subcarinal representativo. Não é meu hábito usar o harmônico para dissecção de linfonodos, durante a cirurgia de câncer de pulmão. Mas como tenho o harmônico aqui, vou usá-lo para esse propósito. Para expor essa área, o paciente é inclinado ao máximo para a esquerda, a mesa cirúrgica é inclinada ao máximo para a esquerda, uma retração é colocada no pulmão. E não pode ser visto - é - está quase fora do tórax - o pulmão é retraído para a frente para expor o mediastino posterior. O nervo vago está aqui. Estamos na frente do nervo vago atrás das vias aéreas e uma amostra representativa do linfonodo subcarinal está sendo dissecada. Vamos levar o nosso tempo para não arriscar se machucar a isso... Nervo vago. Esse é um espécime para a seção permanente, estação sete.

CAPÍTULO 3

Então, agora estamos olhando para o mediastino anterior. Esta não é minha posição preferida para uma timectomia, mas usarei a posição atual tanto para a dissecção até sentir que precisamos mudar para uma posição mais supina. Os pontos de referência para uma timectomia toracoscópica são o diafragma, o pericárdio, o nervo frênico - de particular importância em um paciente com miastenia gravis - e a borda anterior no esterno, bem como na veia mamária interna.

Começaremos com a gordura pericárdica. A extensão da timectomia para atingir os objetivos imunológicos deste procedimento - a extensão mínima da timectomia não é clara. É importante remover esses tecidos? Se fosse, teríamos que fazê-lo com a mesma precisão deste lado e do outro. Vamos remover esses lóbulos de gordura pericárdica porque eles estão lá e são facilmente removidos, mas não vamos para o outro lado e realizar precisamente a mesma extensão de excisão de gordura pericárdica que neste lado. Agora estamos lutando com a gordura pericárdica - deixe-me ver, você tem uma pinça de anel longo? Okey. Então deixe-me pegar essa pinça de anel longo e ver se é útil ... Agora, você pode trabalhar com um anel curto. Sim, posso ter um anel curto, por favor? Empurrar o coração para baixo? Só para empurrar o pericárdio para baixo. Estamos trabalhando com uma posição diferente do habitual e, portanto, precisamos ajustar um pouco aqui o que estamos fazendo. Se isso fosse particularmente difícil, poderíamos deixá-lo até que o paciente fosse reposicionado.

Agora mudamos para trabalhar ao longo do nervo frênico. O nervo frênico está aqui. Então, sim. Portanto, fique longe aqui. O primeiro - o que primeiro você vai fazer é incisar a pleura nessa linha subindo, sim. E a uma distância onde você sabe que o nervo frênico está longe. Se você não pode ver o nervo frênico, você não pode trabalhar. Não, eu mudaria para um Snowden-Pencer. Posso ter um Snowden, por favor? Obrigado. Seguiremos essa linha claramente anterior ao nervo frênico. Tesoura, por favor. O bisturi Harmonic é um pouco... pegajoso - não avança facilmente. Puxe a câmera para trás. Obrigado - isso funciona. Esta é a região de onde eu esperaria o timo. Aqui eu quero dissecar para o outro lado. Eu gostaria de identificar a pleura contralateral em um ponto - a uma distância da veia inominada, porque ao nível da veia inominada, o nervo frênico contralateral estará próximo à área da dissecção. E em algum momento eu tenho que determinar se devo mudar de posição ou continuar, e no momento, ainda estamos fazendo um bom progresso. Estamos vendo as estruturas que precisamos ver. Mas... A dissecção anterior não vou começar. Não, fórceps esponja - pinça de anel. Neste momento, se eu lutar, também lutaria com um - com um paciente em decúbito dorsal. Não, olhe para cima. Eu gostaria de voltar a essa área de dissecação. Quer que eu pegue isso? Sim, se você pudesse. Apenas gentilmente, coloque um pouco de tração nele. E agora, olhe para cima. Estamos no plano pré-vascular. E enquanto estou dissecando, estou apenas esperando o momento em que estou - quando sinto que devo mudar para uma posição diferente. No momento, ainda posso ver bem.

Esta é a veia mamária interna. Aqui está a veia cava superior. Espero que a veia inominada venha - se cruze nesta área. Aqui está o nervo frênico. O nervo frênico contralateral espero estar neste local.

Não posso vê-lo e, neste momento, determinarei se começarei a dissecção anterior, e posso fazê-lo por baixo. Nesta área. Posso ter sucção, por favor. Obrigado. Eu sou anterior ao pericárdio. Agora estou me aproximando de um ponto em que verei a gordura pericárdica contralateral. Não serei capaz de dissecá-lo completamente, removê-lo completamente. Você pode chegar um pouco mais perto? Sim, obrigado Lucia. Mas nesta área, eu removerei o máximo de gordura pericárdica contralateral que puder - como posso ver facilmente, e a menos que eu explorasse o paciente - do outro lado, não acho que poderia realizar uma ressecção completa de toda a gordura pericárdica.

E nesta posição, o pericárdio não está se afastando muito do esterno. Então, por esse motivo - e também não podemos usar pressão positiva e pneumomediastino - estou chegando ao fim da minha dissecação que posso realizar por meio dessa abordagem. Você pode me mostrar a área acima? Portanto, não posso distender esse espaço e posso ver o outro lado, mas gostaria de ter mais - mais visualização. E acho que, neste momento, determino que vou mudar minha posição. Para resumir, neste ponto da operação, removemos um tumor carcinoide com uma ressecção em cunha. Nós extirpamos completamente a lesão. Não temos uma margem específica e, supondo que este seja um tumor carcinoide típico, eu não realizaria nenhuma ressecção pulmonar adicional. Amostramos linfonodos no espaço subcarinal e na fissura. Em seguida, iniciamos nossa dissecção para remoção do timo no mediastino anterior. Separamos os planos entre timo e pericárdio. Começamos nossa dissecção anterior, mas neste ponto, mudamos de posição para obter uma exposição favorável da veia inominada. Obrigado.

CAPÍTULO 4

Então, mudamos a posição da paciente e a colocamos em decúbito dorsal com um rolo sob o peito direito. O braço é apoiado e tomamos muito cuidado para dar uma olhada no ombro - para que o ombro não seja trazido para trás muito longe. O pescoço é preparado e o mediastino anterior é preparado, e esta é uma mudança na posição de antes. Obrigado. Então, inserimos a câmera através da porta original da câmera. Esta porta de câmera original, embora não a tenhamos colocado tão posterior quanto eu normalmente faria para um procedimento no lobo inferior, é posterior em relação ao mediastino anterior. E se ficaremos felizes com essa exposição, veremos em breve. Esta é uma óptica de 45 graus e, portanto, veremos como nos damos bem. Agora vou inserir uma porta no segundo espaço intercostal, e essa porta me ajudará com a dissecção na veia inominada. Então, porque temos - temos nossas portas em posições diferentes, temos que tatear nosso caminho para a exposição do mediastino anterior. Normalmente, tenho uma porta ainda mais anterior logo acima do diafragma que não está no lugar agora e, por meio dessa porta, teria dificuldade em ver minha ressecção pulmonar. E então eu tenho que primeiro ganhar alguns - ganhar algumas visualizações para ver como isso pode ser feito a partir dessa exposição.

E isso é 8 - a pressão de ... Sim, por favor. E então precisamos observar o quão bem ela tolera isso. E então se 8 - pressão de 8 é suficiente. Agora vou continuar a dissecção anterior da veia, e ainda não vi com essas portas de acesso, o nível de conforto que costumo ter durante este procedimento. Lento e deliberado em minha dissecação. Há sangramento, e gostaríamos de ver isso de uma perspectiva diferente. Obrigado. Este é o plano anterior ao timo e anterior à veia inominada. Você pode centralizar a veia mamária interna? Obrigado. Você pode ter uma visão mais lateral disso? Sim. Então, agora vou procurar a relação da veia mamária interna e da veia inominada. A vantagem de dividir a veia mamária interna é que o plano para a veia inominada é mais facilmente visto e que a veia inominada pode ser deslocada posteriormente. Você pode enviar o centro do inominado - a veia mamária interna, por favor? Obrigado. Venha um pouco mais de perto. Então, agora estamos expondo a confluência da veia cava superior, veia inominada e veia mamária interna. E nesta área, preciso suspeitar de uma veia tímica. Há muito tecido e ainda não foi completamente dissecado. Você tem um amendoim endoscópico? Obrigado. É claro que as portas são mais posteriores do que o normal, e vou tolerar isso, desde que não afete minha capacidade de atingir os objetivos da operação, mas em algum momento posso apenas estabelecer portas adicionais se não estiver satisfeito. Há o pulmão - pulmão contralateral - eu acredito, certo? Ok, estou pressionando. Estamos lutando aqui, mas - e a razão pela qual estamos lutando é que temos uma visão posterior do mediastino anterior, e isso restringe a abordagem da pleura contralateral. E assim, consideraremos adicionar uma câmera adicional. Não. Não vejo pneumotórax. Essa é a pleura do outro lado, certo? Essa é a pleura do outro lado, sim. Acho que a razão pela qual ele aparece é que em algum momento ele supera a pressão positiva e infla, e a inflação é feita com um estalo. Então você basicamente já tem o lado esquerdo do timo. Bem, não em sua parte mais crítica, porque quando você olha para cima - sim - veja, não estamos - não vemos onde precisamos ver mais. Ok, agora vamos olhar para o outro lado. A câmera vai me dar uma visão anterior, melhorar minha exposição anterior e será mais difícil fazer a parte posterior, então, vou trabalhar na parte posterior primeiro. Você pode chegar um pouco mais perto? Existe uma veia, você vê isso? E esses tecidos que vão atrás da veia inominada - eu preciso da sucção.

Portanto, esta é uma porta adicional. Você tem uma faca, por favor? Portanto, a câmera mais anterior e menor - este é um endoscópio de 5 mm e 30 graus me dá agora uma visão do outro lado. Há um pneumotórax no lado contralateral, e agora vamos dissecar e separar do lado contralateral. Por retração, visaremos agora nossa dissecção anterior ao plano pré-vascular. Você pode - qual é a pressão agora? Zero. Por que - você pode mudar para uma inflação alta? Imediatamente, você vê melhor, não é? Portanto, faz a diferença. Se você notou que o reabastecimento da pressão positiva agora torna mais fácil ver o pulmão, ver a pleura. Você tem um amendoim, por favor? Olhe aqui. Bom, então... A divisão da veia mamária interna agora proporciona alguma melhora da exposição. Há uma veia aqui de volta ao timo - do timo à veia inominada e vou começar a dividi-la. Ok, aqui é possível que haja timo atrás da veia. Eu não vejo isso e, em vez de dissecar por trás da veia, vou dividir esses anexos. Essa é uma visão crítica, de modo que vemos aqui os anexos e os ramos venosos entrando na veia inominada. Então eu identifiquei essa veia aqui como a veia mamária interna. Atrás disso, isso aqui- obrigado. Mas posso estar enganado E esta é a verdadeira veia mamária interna. É bastante robusto e antes de pensar em dividi-lo gostaria de vê-lo melhor. Ele precisará ser tratado com o bisturi harmônico por uma distância maior

Então agora vemos melhor a veia inominada. A questão é se existem ramos significativos, para cima, pode haver - há um lá. Aqui. Isso não faz parte do timo, mas é parte do que fornece exposição ao timo. Então, o outro lado - até onde dissecar? O timo tem duas extensões cervicais - direita e esquerda. Acredito que esta seja a extensão do lado esquerdo e, portanto, estamos bem perto do fim de nossa dissecação aqui. Abaixo da veia inominada, não sei se dissequei completamente essa área, então preciso dar uma olhada mais de perto aqui nesta região. Lucia, o que você acha que é isso? Ramo da veia? Pode ser. O que mais poderia ser? Chegue perto. Um nervo? O que é aquilo? Um nervo, sim. E então não queremos ir além disso, e acho que não preciso dividi-lo. O que vou fazer agora é olhar para frente. Este pode ser o nervo contralateral. Veia - veia mamária interna está ali. Estamos dissecando aqui. Então este é o avião que vai me levar para o - para o pescoço, e um pouco de distância agora. Vamos agora seguir essas duas extensões cervicais - os cornos cervicais do timo. A gordura tímica está aqui muito mal definida e começa a sangrar - vamos para outro lugar. Prefiro comprometer minha timectomia do que estar muito perto do nervo contralateral-frênico. Prenic. E então vou dissecar esses tecidos. A veia mamária interna está aqui. Este é o plano da jugular interna, e você quer ficar do nosso lado. Estas são inserções laterais do timo cervical esquerdo. Ok, vamos olhar do outro lado. Ficamos com a desconexão do timo cervical. Chegue um pouco mais perto - há o ramo sobre o qual falamos anteriormente. Estamos seguindo o timo cervical agora para cima no pescoço. O timo cervical esquerdo é geralmente mais longo e não nos decepciona desta vez. Vai para o pescoço. Na verdade, a visualização depende de estar ao redor de todo o timo e ver os tecidos de baixo e de frente. No lado direito, não consigo discernir mais timo. Não sou lateral à traqueia, sou anterior. Esta é a extensão mais alta, pelo menos no lado direito, e então eu vou seguir isso um pouco mais à esquerda, mas acho que estamos o mais alto possível - perto de ser o mais alto possível. Aqui divido a extremidade do timo cervical esquerdo. Eu puxei o timo para baixo e estou confiante de que o removi completamente.

Este é o espécime inteiro. Vamos inspecionar o espaço ressecado. Realizei uma ressecção em cunha do pulmão, então vou deixar um verdadeiro dreno torácico lá. Se eu não tivesse feito uma ressecção pulmonar, deixaria um dreno de Blake francês 19, mas algum tipo de dreno flexível que é feito principalmente para fluido. Vamos criar uma abertura na pleura, para que haja comunicação entre os dois espaços pleurais. A veia inominada está aqui. É praticamente esqueletizado. O espaço anterior aos vasos do pescoço está livre de quaisquer tecidos. Não acho que seja timo, e não irei lá porque isso me levará lateralmente à traqueia e nas proximidades do nervo laríngeo recorrente. Nós nos separamos claramente do nervo frênico deste lado para preservar e não colocar em perigo esse nervo. Vamos olhar para o outro lado. Aqui, eu me desconectei da gordura pericárdica do outro lado. Embora você possa argumentar que esta não é uma ressecção completa da gordura pericárdica, concordo com isso e, no entanto, vou traçar o limite aqui. E os tecidos na frente do pericárdio são completamente removidos. A amostra agora será extraída do espaço pleural e reabriremos nossa toracotomia utilitária. Enquanto eu mostrava o mediastino anterior, a pressão positiva havia sido desconectada, então essa é realmente uma visão verdadeira, sem qualquer insuflação. Esta é a glândula removida e não é uma glândula hipoplásica. A glândula não parece aumentada. Não é muito impressionante. Esta é a gordura pericárdica à esquerda. Este é o corno cervical direito. Esta é a extensão cervical esquerda do timo. E este é o espécime. Você pode enviar isso por favor para patologia.

CAPÍTULO 5

Penso que isto conclui o processo. Um dreno torácico é inserido e pronto. Você tem esse tubo torácico? Fórceps de anel - oh, sim, está lá. Okey. Fantástico.

Vamos inspecionar aqui. Existe algum sangramento? Não.

O paciente cuja operação você acabou de ver desenvolveu sangramento do dreno torácico no primeiro dia de pós-operatório. Durante minha reexploração, encontrei sangramento na extremidade esternal dividida da veia mamária interna. Eu encorajo você a revisar essa parte da operação novamente. Isso foi controlado com uma sutura. O paciente necessitou de transfusão. Depois disso, seu curso pós-operatório transcorreu sem intercorrências.

Você deve ter notado que um dos linfonodos continha tumor carcinoide típico metastático. Pretendo observar esse achado. Estou satisfeito com a extensão da ressecção. Se a linfadenopatia se desenvolver posteriormente, eu consideraria a reexploração para dissecção de linfonodos. O paciente permanece em uma dose de desmame de Prednisona e CellCept. Seus sintomas não melhoraram nem pioraram 3 meses após a operação.

CAPÍTULO 6

A operação geral correu muito bem, mas lutamos um pouco. Acho que onde lutamos foi usar portas de acesso posterior para uma dissecção do mediastino anterior, e então tivemos que revisar o midstream sobre como abordamos o mediastino anterior. Mas vamos primeiro falar sobre a ressecção pulmonar. Eu acho que é importante quando há uma lesão que se gostaria de remover perto da fissura ou perto de estruturas importantes, que essas estruturas importantes sejam completamente dissecadas - que você nem olhe para esse nódulo até que você tenha separado completamente a fissura. E isso foi útil mais tarde, porque começamos dizendo: "Oh não, essa ressecção em cunha não pode ser feita", mas acabamos fazendo uma ressecção em cunha. E não foi o mais - a ressecção em cunha mais agradável para um tumor, mas foi uma excisão completa de um tumor carcinoide. Qual foi a sua impressão, Lucia? Eu fiz, pensei que fizemos uma operação segura e boa que abordou adequadamente o que o paciente precisava. Portanto, além da ressecção em cunha, também amostramos vários linfonodos. Qual será a consequência disso, acho que dependerá da patologia final. É improvável que tenhamos que intervir novamente, mas ela fica com um conjunto completo de lobos e não precisou curar um brônquio segmentar ou lobar. Isso também é importante, dada sua terapia imunossupressora. Parte da timectomia através de uma incisão posterior - através de pontos de acesso posteriores correu muito bem. A separação entre timo e pericárdio correu bem, acho que quando você faz uma timectomia na presença de miastenia, você precisa ter cuidado extra com os nervos frênicos, e você só precisa demonstrar a si mesmo, tendo uma distância adequada do nervo frênico, que você não prejudica sua função. Porque é devastador ter um paciente com miastenia gravis acabar com paresia do nervo frênico. E ainda não sabemos porque ela ainda está dormindo, mas em processo de acordar. Em seguida, a dissecação ao redor da veia inominada, e quando eu, agora, conduzo os companheiros por essa dissecação, acho mais difícil ceder o controle dessa parte da dissecação E você provavelmente já me viu fazer ressecções antes e provavelmente notou que eu estava um pouco tenso, porque é muito importante que a veia inominada seja completamente visualizada e que os ramos das veias tímicas que eles são cuidadosamente separados para que você não entre em sangramento. Então você tem que usar todos os - todos os mecanismos que você pode para se ajudar, ou seja, aumentar a pressão pleural, expor melhor o mediastino anterior, colocar o paciente em uma posição de Trendelenburg reversa para que a veia inominada se esvazie bem. E não se apresse com a separação do timo e - e nervo frênico esquerdo. E então, como eu disse, não estou totalmente feliz em deixar tanta gordura pericárdica, mas acho que esta é uma timectomia total, mas não uma excisão completa da gordura pericárdica. E foi aí que deixamos o paciente com um pouco de gordura, mas para removê-la completamente, teríamos que ir para o outro espaço pleural. Quais são suas preocupações sobre o pós-operatório, Lucia? Bem, no pós-operatório, agora estamos no processo de acordar o paciente. Quero ter certeza de que ela tem um bom estado respiratório. Vamos mantê-la em um ambiente mais monitorado na unidade de recuperação durante a noite para que possamos ter uma enfermagem individual e monitorar sua hemodinâmica. Em segundo lugar, entraremos em contato com sua equipe de neurologia para garantir que a estamos tratando adequadamente para miastenia e para ficar atento a uma crise de miastenia. E então precisamos continuar com sua Prednisona e seu CellCept, e ter certeza de que ela não está sofrendo de insuficiência adrenal. Quando você esperaria que uma crise miastênica ocorresse? Na verdade, não tenho certeza - nas primeiras 24 horas? Não tem certeza, hein? Se estiver relacionado a medicamentos que demos, provavelmente será muito em breve nas primeiras 12-24 horas, mas também pode ocorrer após 2 ou 3 ou 4 dias, ela fica cada vez mais fraca. Sim. Sim. Agora, ela tem sintomas bulbares - o que vamos fazer sobre isso? Daríamos a ela algo para beber agora? Não, então agora estamos fazendo com que ela restrinja - nada por boca porque estamos preocupados com suas precauções de deglutição e aspiração. Então, vamos nos certificar de que ela tenha uma função neurológica intacta antes de permitirmos que ela beba. Sim, e então ligamos para nossos amigos do departamento de fonoaudiologia, e é importante que isso seja uma multimodalidade e um envolvimento multisserviço e que todos estejam envolvidos e saibam qual é o seu papel no cuidado pós-operatório desse paciente.