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  • 타이틀
  • 1. 소개
  • 2. 우측 하엽 웨지 절제술
  • 3. 흉선 절제술: 우측 박리
  • 4. 흉선 절제술 : 전방에서 계속되는 해부
  • 5. 폐쇄
  • 6. 수술 후 발언

흉선경 검사에 의한 흉선 절제술과 우측 하엽 폐 쐐기 절제술 결합

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M. Lucia Madariaga, MD; Henning A. Gaissert, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

챕터 1

환영합니다, Henning Gaissert입니다. 저는 매사추세츠 종합병원의 흉부외과 의사이며, 오늘은 폐 절제술과 흉선 절제술을 결합한 수술을 보여드리고자 합니다. 환자는 69세 여성으로 중증 근무력증이 있는 것으로 확인되었습니다. 그리고 약 6개월 전, 피리도스티그민만으로는 효과가 없었을 때, 그녀는 전신 면역 억제를 피하기 위해 IVIG와 혈장 분리술로 치료를 받았습니다. 하지만 두 달 후 그녀를 만났을 때, 그녀의 목 약화는 악화되어 머리를 똑바로 세울 수 없었고, 그래서 그녀는 프레드니손과 셀셉트를 복용하기 시작했습니다. 그리고 IVIG를 추가로 병행한 이 치료에서 그녀는 강제 활활량을 예측치의 80%에서 예측치의 93%로 정상화시켰고, 그녀는 더 강해졌고 내 사무실에 앉아서 내 얼굴을 볼 수 있었고 문제 없이 삼킬 수 있었습니다. 그녀는 오른쪽 하엽 폐 결절이 있습니다. CT 스캔을 보여드리겠습니다. 이 결절은 여기 있는 상부 분절 기관지와 매우 가까우며, 이 부위가 상부 분절 절제술의 좋은 후보라고 생각할 수 있지만, 자세히 살펴보면 결절은 실제로 상부 분절과 기저 분절의 경계에 있기 때문에 결절과 하엽 동맥 사이의 거리는 13mm에 불과합니다. 가까웠다. 그래서 지금 우리가 직면한 질문은 결절을 제거하고 진단을 내리는 방법입니다. PET 스캔에서 분명히 나타났기 때문에 적어도 이것이 폐암일 가능성이 있다는 점을 언급해야 합니다. 그런 다음 먼저 대부분 가슴 뒤쪽에 있는 시술을 시작하고, 동일한 접근 방식을 통해 일반적으로 전방 흉부를 통해 시행되는 흉선 절제술을 시작하는데, 이 시술이 정말 흥미로운 부분입니다 - 먼저 폐 절제술을 위한 접근 포트를 구성하는 방법 그리고 흉선 절제술.

그래서 이 환자는 중증 근무력증을 조절하기 어렵습니다. 그녀는 프레드니손(Prednisone)과 셀셉트(CellCept)를 복용하고 있습니다. 위험을 고려하여 쐐기 절제술을 할지 폐엽 절제술을 할지 아직 결정하지 못했습니다. 마취제 관리에 대한 계획은 무엇입니까? 말씀하신 것처럼 이 환자는 중증 근무력증이 매우 심해서 약물로 조절하기 어려운 것 같은데, 제 입장에서는 약물로 인한 근육이완제를 최소화하려고 하기 때문에 근육이완제를 투여하지 않고 전신마취를 할 것입니다. 우리는 주로 삽관과 마취 유지를 위해 레미펜타닐을 사용할 것입니다. 그리고 그동안 우리는 그녀에게 수술 중 실제로 근육 이완을 줄 수 있는 흡입제를 투여할 것입니다. 결국 인공호흡기를 사용하여 이소플루란을 제거하고 근육 기능이 돌아오도록 도울 수 있습니다. 따라서 귀하의 계획은 전체 정맥 마취와 흡입을 혼합하는 것이며, 우리의 계획은 시술 직후 환자를 발관하는 것입니다. 네, 그것이 우리가 목표로 하는 것입니다. 우리는 각 약물의 단점을 피하고 각 약물을 활용하려고 노력하고 있습니다. 좋다. 가자. 맞아요.

이것은 상당히 눈에 띄지 않는 기관지 내시경입니다. 다시 말하지만, 분비물이 없습니다. 좋다. 따라서 이중 루멘 삽관을 진행합니다.

챕터 2

절차의 첫 번째 부분인 폐 절제술에서 환자는 왼쪽 외측 욕창 자세를 취합니다. 환자를 제자리에 고정하기 위해 양쪽에 롤이 있습니다. 팔이 방해가 되지 않습니다. 하엽 절제술에는 그다지 중요하지 않지만 상엽 절제술의 경우 위쪽을 절개하는 것이 좋습니다. 하부 폐엽 절제술의 경우 더 낮을 수 있습니다. 그리고 이 시술은 흉선 절제술에 실제로 도움이 되지 않지만, 현재로서는 우리가 관심을 기울이고 있지 않습니다. 우리는 왼쪽 측면 욕창 위치에 있습니다. 외부에서 결정되는 유일한 액세스 포트는 카메라용 포트이며, 다이어프램이 있다고 생각하는 위치와 다이어프램의 돔에 따라 배치합니다. 그래서 그녀의 빌드를 기반으로 다이어프램의 돔이 어디에 있는지에 대한 나의 추정은 여기 어딘가에 있습니다. 그래서 저는 횡격막의 돔 아래에 있지만, 여전히 오른쪽 하엽에서 시술을 받을 수 있을 만큼 충분히 낮습니다.

베기. 지방을 절개하는 것만으로. 스트레이트 스냅이 있습니까? 칼이 있습니다. 사진기. 이글루가 있습니까? 이 장치는 온수를 대체하기 위한 것입니다. 그래서 폐가 고립되어 있습니다. 폐는 정상으로 보입니다. 우리는 다이어프램의 기초에 있습니다. 우리가 배치하는 첫 번째 절개는 폐의 수축을 제공합니다. 그리고 나중에 전방 종격동 시술에는 유용하지 않습니다. 감사합니다. 자, 갈비뼈를 세어 봅시다. 첫 번째 갈비뼈. 두 번째 갈비뼈. 세 번째 갈비뼈. 두 번째 갈비뼈, 세 번째 갈비뼈, 네 번째 갈비뼈, 다섯 번째 갈비뼈. 하부 엽 절제술에 대한 나의 선호는 다섯 번째 늑간 공간에 다용도 개흉술을 받는 것입니다. 그것은 때때로 다를 수 있지만 그녀에게는 이것이 적절한 절개인 것 같습니다. 펜을 주세요. 이 시점에서 나중 절차에 대해 생각합니까? 저는 잘 모르겠지만, 이 절개는 흉선 절제술을 하는 동안 어느 정도 유용할 것이라고 믿습니다. 그리고 다시 늑간근 다발을 마취합니다.

칼. 이제 소작을 받겠습니다. DeBakey를 드실 수 있습니까? 감사합니다. 저는 우리 레지던트의 펠로우인 루시아 마다리아가(Lucia Madariaga) 박사를 돕고 있습니다. 그리고... 결절은 하엽의 핵분열 표면에서 볼 수 있어야 합니다. 과연 그럴까요? 그리고 그것은 사실입니다. 그리고 즉시 눈에 띄는 것은 균열에 가깝다는 것입니다. 그것은 실제로 상위 세그먼트에 있지 않습니다. 그것은 상위 세그먼트와 기초 세그먼트 사이의 경계에 있습니다.

소작은 무엇입니까? 30/30. 플러그가 끝까지 꽂혀 있는지 확인하겠습니다. 그리고 약간의 뜨겁고 차가운 해부를 사용하십시오. 옆구리에 완전히 꽂혀 있는지 확인할 수 있습니까? 가능한 한 그 병변에서 멀리 떨어져 있으십시오. 뜨겁고 차가운 것을 사용하므로 이제 냉간 해부를 사용하여 용기에서 바로 소작을 사용할 필요가 없습니다. 그래. 차가운 동맥을 해부하십시오. 그리고 조금 더 해부하십시오 - 차갑게. 다시 폐를 통과합니까? 엄청 두껍죠? 이런 일을 겪어야합니까? 계속 진행하세요. 폐를 통해서? 예. 우린 아직 거기 있어. 우리와 함께 가져갑니다. 예. 환자를 뒤쪽으로, 제 쪽으로 기울일 수 있습니까? 당신 쪽으로 기울어집니다. 조금 더? 네, 그렇습니다.

지금 복용하는 데 관심이 있습니까? 미안해? 지금 림프절을 가지고 갈 건가요, 아니면 검체와 함께 가져갈 건가요? 그래. 소작기를 사용하십시오. 그리고 폐동맥이 바로 뒤에 있기 때문에 지점을 지나치지 마십시오. 이것은 스테이션 12, 주요 균열이며, 표본이 있으면 보내질 것입니다.

활짝 열려 있습니다. 결절에 조금 더 가까이 - 예, 지금. 닫기, 닫기. 가까이? 좋다. 아티큘레이션이 꺼져 있습니다. 좋아, 이제 가까워. 지금은 문을 닫았습니다. 그리고 지금, 잠깐만요. 우선은 보고 싶다. 그러니까 우리는 폐동맥에 있는데 폐동맥에 있지 않으니까 지금 스테이플러를 하지 않겠습니까? 예. 지금 해고? 그런 다음 두 번째 스테이플 라인을 부탁합니다. 매우 날카롭게 구분된 병변. 침투한 것처럼 보이지 않으며 양성일 수 있습니다. 그래서 암성 종양이 존재하고 있습니다.

병리학자가 의심하고 의심되는 암성 종양에 대한 수술적 치료의 일환으로 림프절을 추가로 채취하고 싶습니다. 여기 균열에 두 번째 림프절이 있습니다. 루시아, 이 림프절을 해부해보는 건 어떨까요? DeBakey를 가질 수 있습니까? 지금 잡으시겠습니까? 풀어 주세요.

이제 대표적인 경이하 림프절을 채취하기 위해 경이하 림프절을 노출할 것입니다. 폐암 수술 중 림프절 절제술을 위해 고조파를 사용하는 것은 습관이 아닙니다. 하지만 여기에 고조파가 있기 때문에 이 용도로 사용하겠습니다. 이 부위를 노출시키기 위해 환자는 최대한으로 왼쪽으로 비행기를 타고, 수술실은 왼쪽으로 최대한 기울어지고, 폐에 수축을 가합니다. 그리고 그것은 보이지 않습니다 - 그것은 - 그것은 - 거의 가슴 바깥쪽에 있습니다 - 폐는 후방 종격동을 노출시키기 위해 앞으로 움푹 들어가 있습니다. 미주 신경이 여기에 있습니다. 우리는 기도 뒤의 미주 신경 앞에 있으며 척추하 림프절의 대표적인 표본을 절개하고 있습니다. 우리는 그것에 대한 부상의 위험을 감수하지 않기 위해 시간을 할애 할 것입니다 ... 미주 신경. 그것은 영구 구역, 스테이션 7의 표본입니다.

챕터 3

이제 전방 종격동을 살펴보겠습니다. 이것은 흉선 절제술에 대해 내가 선호하는 위치는 아니지만 더 앙와위 자세로 변경해야 한다고 느낄 때까지 현재 위치를 박리에 많이 사용할 것입니다. 흉강경 흉선절제술의 랜드마크는 횡격막, 심낭, 횡격막 신경(중증 근무력증 환자에게 특히 중요함), 흉골의 전방 경계와 내부 유방 정맥입니다.

심낭 지방부터 시작하겠습니다. 이 절차의 면역학적 목표를 달성하기 위한 흉선절제술의 범위 - 흉선절제술의 최소 범위는 불분명합니다. 이 조직을 제거하는 것이 중요합니까? 만약 그랬다면, 우리는 다른 쪽에서와 마찬가지로 이쪽에서도 정확하게 해야 할 것입니다. 우리는 이 심낭 지방 소엽이 있고 쉽게 제거되기 때문에 제거할 것이지만 다른 쪽으로 가서 이 쪽과 정확히 동일한 심낭 지방 절제를 달성하지는 않을 것입니다. 이제 우리는 심낭 지방과 씨름하고 있습니다 - 제가 보자, 당신은 긴 고리 집게를 가지고 있습니까? 그래. 그런 다음 긴 고리 집게를 가져 와서 도움이되는지 확인하겠습니다. 이제 짧은 링으로 작업할 수 있습니다. 네, 짧은 반지 좀 드릴까요? 심장을 밀어 내린다고? 심낭을 아래로 누르는 것만으로도. 우리는 평소와 다른 위치에서 일하고 있기 때문에 우리가 하고 있는 일을 약간 조정해야 합니다. 이것이 특히 어렵다면 환자가 체위를 바꿀 때까지 그대로 둘 수 있습니다.

이제 우리는 횡격막 신경을 따라 일하기 위해 변경합니다. 횡격막 신경이 여기에 있습니다. 네, 그렇습니다. 그러니 여기서 멀리 떨어져 있으십시오. 첫 번째, 가장 먼저 할 일은 위로 올라가는 선에서 흉막을 절개하는 것입니다. 그리고 횡격막 신경이 멀리 떨어져 있다는 것을 아는 멀리에서. 횡격막 신경이 보이지 않으면 일을 할 수 없습니다. 아뇨, 저는 스노든 펜서로 바꾸겠습니다. 스노든을 가져도 될까요? 감사합니다. 우리는 횡격막 신경의 앞쪽에서 이 선을 추적할 것입니다. 가위 주세요. 고조파 메스는 약간... 끈적끈적함 - 쉽게 진행되지 않습니다. 카메라를 뒤로 당깁니다. 고맙습니다 - 작동합니다. 이것은 내가 흉선을 기대하는 부위입니다. 여기서 나는 다른 쪽으로 해부하고 싶다. 나는 반대쪽 흉막을 한 지점에서 확인하고 싶습니다 - 무명정맥의 수준에서 반대측 횡격막 신경이 박리 부위에 가까울 것이기 때문입니다. 그리고 어느 시점이 되면 포지션을 바꿔야 할지 아니면 계속해야 할지 결정해야 하는데, 현재로서는 여전히 좋은 진전을 보이고 있습니다. 우리는 우리가 보아야 할 구조를 보고 있습니다. 하지만... 전방 해부는 시작하지 않겠습니다. 아니요, 집게 스폰지 - 링 집게. 이때 내가 힘들어하면 누운 자세의 환자와도 고생할 것이다. 아니, 더 위를 올려다봐. 다시 해부의 영역으로 돌아가 보겠습니다. 내가 그걸 잡을래? 네, 가능하다면 가능합니다. 부드럽게, 약간의 견인력을 가하십시오. 자, 이제 여기를 올려다보세요. 우리는 혈관 전 단계에 있습니다. 그리고 해부할 때, 나는 내가 다른 위치로 전환해야 한다고 느낄 때를 기다리고 있습니다. 지금도 잘 볼 수 있습니다.

이것이 내부 유방 정맥입니다. 여기 상대정맥이 있습니다. 나는 이 지역에서 무명맥이 교차할 것으로 기대합니다. 여기 횡격막 신경이 있습니다. 반대쪽 횡격막 신경은 이 위치에 있을 것으로 예상됩니다.

나는 그것을 볼 수 없으며, 이 시점에서 전방 절개를 시작할지 여부를 결정할 것이며, 아래에서 할 수 있습니다. 이 지역에서. 흡입을 할 수 있습니까? 감사. 저는 심낭 앞쪽에 있습니다. 이제 반대쪽 심낭 지방을 볼 수 있는 지점에 접근하고 있습니다. 나는 그것을 완전히 해부하고 완전히 제거 할 수 없을 것입니다. 조금 더 가까이 오시겠어요? 네, 고마워요, 루시아. 하지만 이 부분에서는 반대쪽 심낭 지방을 최대한 많이 제거할 것입니다 - 쉽게 볼 수 있는 대로, 그리고 환자를 탐색하지 않는 한- 다른 쪽에서는 모든 심낭 지방을 완전히 절제할 수 없을 것 같습니다.

그리고 이 위치에서 심낭은 흉골에서 많이 움직이지 않습니다. 그래서 이런 이유로, 그리고 우리는 또한 양압과 종격동을 사용할 수 없습니다 - 저는 이 접근법을 통해 달성할 수 있는 해부의 끝에 도달하고 있습니다. 위 지역을 보여주실 수 있나요? 그래서 저는 이 공간을 확장할 수 없고, 다른 쪽을 볼 수 있지만, 더 많은 시각화를 원합니다. 그리고 이 시점에서 저는 제 입장을 바꾸기로 결심합니다. 요약하자면, 수술의 이 시점에서 우리는 쐐기 절제술로 암성 종양을 제거했습니다. 병변을 완전히 절제했습니다. 특별한 여유가 있는 것도 아니고, 이것이 전형적인 암종양이라고 가정하면 더 이상의 폐 절제술은 하지 않을 것입니다. 우리는 하골 공간과 균열에서 림프절을 샘플링했습니다. 그런 다음 전방 종격동에 있는 흉선을 제거하기 위해 절개를 시작했습니다. 흉선과 심낭 사이의 평면을 분리했습니다. 우리는 전방 절개를 시작했지만 이 시점에서 무정맥을 잘 노출시키기 위해 위치를 변경합니다. 감사합니다.

챕터 4

그래서 우리는 환자의 자세를 바꾸어 오른쪽 가슴 아래에 롤을 넣고 누운 자세를 취했습니다. 팔은 지지대가 되어 있고, 어깨가 너무 뒤로 밀리지 않도록 어깨를 살펴봤습니다. 목이 준비되고 전방 종격동이 준비되는데, 이것은 이전과 자세의 변화입니다. 감사합니다. 그래서 우리는 원래 카메라 포트를 통해 카메라를 삽입했습니다. 이 원래 카메라 포트는 하엽 시술을 위해 일반적으로 배치하는 것만큼 후방에 배치하지는 않았지만 전방 종격동과 관련하여 후방에 있습니다. 그리고 우리가 그 노출에 만족할 것인지는 곧 보게 될 것입니다. 이것은 45도 광학 장치이므로 우리가 얼마나 잘 지내는지 볼 것입니다. 이제 두 번째 늑간 공간에 포트를 삽입하고 그 포트는 정맥 절개에 도움이 될 것입니다. 그래서 우리는 다른 위치에 포트를 가지고 있기 때문에 전방 종격동의 노출에 대한 우리의 길을 느껴야 합니다. 보통은 횡격막 바로 위에 앞쪽 포트가 있는데 지금은 제자리에 있지 않은데, 그 포트를 통해서라면 폐 절제술을 보는 데 어려움을 겪었을 것입니다. 그래서 저는 먼저 이 노출을 통해 이것이 얼마나 잘 이루어질 수 있는지 보기 위해 몇 가지 견해를 얻어야 합니다.

그리고 이것은 8입니다 - 압력... 예, 부탁합니다. 그리고 우리는 그녀가 그것을 얼마나 잘 견뎌내는지 지켜볼 필요가 있습니다. 그리고 8-8의 압력으로 충분한지 여부. 이제 정맥에 대한 전방 절개를 계속할 것이며, 이 과정에서 일반적으로 느끼는 일종의 편안함 수준을 아직 못했습니다. 내 해부는 느리고 신중했다. 출혈이 있고, 우리는 그것을 다른 관점에서 보고 싶습니다. 감사합니다. 이것은 흉선의 앞쪽에 있는 평면이고 정맥의 앞쪽에 있는 평면입니다. 내부 유방 정맥을 중앙에 둘 수 있습니까? 감사합니다. 이것에 대해 좀 더 수평적인 관점을 가질 수 있습니까? 예. 그래서 이제 내유선정맥과 무형정맥의 관계를 알아보겠습니다. 내부 유방 정맥을 나누는 것의 장점은 무명정맥으로 가는 평면이 더 쉽게 보이고 무명정맥이 후방으로 변위될 수 있다는 것입니다. 내부 유방 정맥 중심을 보내 주시겠습니까? 감사합니다. 좀 더 가까이 오세요. 그래서 우리는 이제 상대정맥, 이노미네이트 정맥, 내유정맥의 합류를 노출하고 있습니다. 그리고 이 부위에서는 흉선 정맥을 의심해야 합니다. 조직이 너무 많아서 아직 완전히 해부되지 않았습니다. 내시경 땅콩이 있습니까? 감사합니다. 포트가 평소보다 더 후방에 있다는 것은 분명하며 작업 목표를 달성하는 능력에 영향을 미치지 않는 한 이를 용인할 것이지만 어느 시점에서 마음에 들지 않으면 추가 포트를 설정할 수 있습니다. 저기 폐가 있습니다 - 반대쪽 폐 - 제 생각에는 그렇죠? 좋아, 나는 누르고있다. 우리는 여기서 고군분투하고 있지만, 우리가 고군분투하는 이유는 전방 종격동의 후방 시야가 있기 때문이며, 이는 반대측 흉막에 대한 접근을 제한하기 때문입니다. 따라서 추가 카메라 추가를 고려할 것입니다. 아니요. 기흉이 보이지 않습니다. 저건 반대편에 있는 흉막이잖아요? 맞습니다, 반대편에 있는 흉막입니다. 그것이 튀어 오르는 이유는 어느 시점에서 양압을 극복하고 팽창하고 인플레이션이 팝으로 이루어지기 때문이라고 생각합니다. 그러니까 기본적으로 흉선의 왼쪽은 이미 가지고 있는 거죠. 글쎄요, 그것의 가장 중요한 부분은 아닙니다, 왜냐하면 여러분이 위를 올려다볼 때 - 예, 보세요, 우리는 그렇지 않습니다 - 우리는 그것을 가장 많이 볼 필요가 있는 곳에서 그것을 못하기 때문입니다. 자, 이제 반대편을 기대해보자. 카메라는 앞쪽을 봐주고 앞쪽 노출을 개선해 주며 뒤쪽 부분을 하는 것이 더 어려워지기 때문에 먼저 뒤쪽 부분을 작업합니다. 조금 더 가까이 오시겠어요? 핏줄이 있는데 보이시나요? 그리고 정맥 뒤에 있는 이 조직들은 흡입이 필요합니다.

따라서 이것은 추가 포트입니다. 칼 좀 주시겠어요? 그래서 더 앞쪽에 있는 더 작은 카메라(이것은 5mm, 30도 내시경)를 통해 이제 반대쪽을 볼 수 있습니다. 반대쪽에 기흉이 있는데 이제 반대쪽을 해부하고 분리합니다. 후퇴를 통해 우리는 이제 혈관 전면의 앞쪽에 박리를 조준할 것입니다. 당신은 할 수 있습니다 - 지금 압력은 무엇입니까? 영. 왜 - 높은 인플레이션으로 변경할 수 있습니까? 즉시, 당신은 더 잘 않습니까? 그래서 그것은 차이를 만듭니다. 양압의 재공급으로 폐를 보는 것이 더 쉬워졌다는 것을 알았다면, 흉막을 볼 수 있습니다. 땅콩 좀 드세요? 이쪽을 보세요. 좋아, 그래서... 내부 유방 정맥의 분열은 이제 노출의 약간의 개선을 제공합니다. 여기 흉선으로 돌아가는 정맥이 있습니다 - 흉선에서 무정맥까지 그리고 나는 그것을 나누기 시작할 것입니다. 자, 여기 정맥 뒤에 흉선이 있을 수 있습니다. 나는 그것을 못하기 때문에 정맥 뒤에서 해부하기보다는 이 집착을 나눌 것이다. 이것은 비판적 견해이므로 여기에서 우리는 부착물과 정맥 가지가 정맥으로 들어가는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 저는 이 정맥을 내부 유방 정맥이라고 밝혔습니다. 그 뒤에, 여기- 감사합니다. 그러나 나는 착각 할 수 있습니다 그리고 이것이 진짜 내부 유방 정맥입니다. 그것은 꽤 뚱뚱하고 그것을 나누는 것을 고려하기 전에 나는 그것을 더 잘보고 싶습니다. 더 먼 거리에서 고조파 메스로 치료해야 합니다

이제 우리는 무명맥을 더 잘 볼 수 있습니다. 문제는 의미 있는 가지가 있느냐는 것입니다. 여기. 이것은 흉선의 일부가 아니지만 흉선에 노출되는 부분입니다. 그래서 다른 쪽은 어디까지 해부해야 할까요? 흉선에는 오른쪽과 왼쪽의 두 개의 경추 확장이 있습니다. 나는 이것이 왼쪽 확장이라고 믿으며, 그래서 우리는 여기에서 해부의 끝에 매우 가깝습니다. 무명맥 아래에서는 이 지역을 완전히 해부했는지 모르겠으니 이 부분을 좀 더 자세히 살펴봐야 할 것 같습니다. 루시아, 그게 뭐라고 생각해? 정맥 가지? 그럴 수 있습니다. 또 뭐가 있겠어요? 가까이 오세요. 신경? 저게 뭐죠? 신경이 곤두섰다. 그래서 우리는 그것을 넘어서고 싶지 않으며, 저는 그것을 나눌 필요가 없다고 생각합니다. 내가 지금 할 일은 앞쪽을 보는 것입니다. 이것은 반대쪽 신경일 수 있습니다. 정맥 - 내부 유방 정맥이 저쪽에 있습니다. 우리는 여기에서 해부하고 있습니다. 그래서 이 비행기는 저를 목 속으로 데려다 줄 것이고, 이제 조금 더 멀리 갈 것입니다. 이제 우리는 이 두 가지 자궁 경부 확장, 즉 흉선의 경추 뿔을 따라갈 것입니다. 흉선 지방은 이제 매우 잘 정의되지 않았고 피가 나기 시작합니다 - 다른 곳으로 가자. 나는 반대측 횡격막 신경에 너무 가까이 있는 것보다는 흉선 절제술을 받는 것이 더 낫다. 프레닉. 그래서 나는 이 조직들을 해부할 것이다. 내부 유방 정맥이 여기에 있습니다. 이것은 내부 경정맥의 평면이며 당신은 우리 편에 머물기를 원합니다. 이들은 왼쪽 경추 흉선의 측면 부착물입니다. 자, 반대편에서 볼까요? 우리는 경추 흉선의 분리로 남았습니다. 조금 더 가까이 오세요 - 아까 얘기했던 지점이 있습니다. 우리는 이제 경추 흉선을 따라 목으로 위쪽으로 올라가고 있습니다. 왼쪽 경추 흉선은 일반적으로 더 길며, 이번에는 우리를 실망시키지 않습니다. 목까지 들어갑니다. 실제로, 시각화는 흉선 전체를 둘러싸고 조직을 아래와 정면에서 보는 것에 달려 있습니다. 오른쪽에는 더 이상 흉선을 식별할 수 없습니다. 저는 기관 옆쪽이 아니라 앞쪽에 있습니다. 이것은 적어도 오른쪽에서 가장 높은 범위이고 왼쪽에서 조금 더 길게 따라가겠지만 가능한 한 높은 수준에 가깝다고 생각합니다. 여기서 왼쪽 경추 흉선의 끝을 나눕니다. 흉선을 끌어 내렸고, 완전히 제거했다고 확신합니다.

이것은 전체 표본입니다. 절제된 공간을 살펴보자. 폐의 쐐기 절제술을 했으니 진짜 흉관을 넣어두겠습니다. 폐 절제술을 하지 않았다면 보통 19 프렌치 블레이크 배액관을 남겼을 것이지만 주로 체액용으로 만들어진 일종의 유연한 배액관을 남겼을 것입니다. 흉막에 구멍을 만들어 두 흉막 공간 사이에 소통이 이루어지도록 합니다. 명맥이 여기에 있습니다. 거의 골격화되어 있습니다. 목에 있는 혈관의 앞쪽 공간에는 조직이 없습니다. 나는 이것이 흉선이라고 생각하지 않으며, 이것은 나를 기관 측면과 재발성 후두 신경 근처로 데려갈 것이기 때문에 거기에 가지 않을 것입니다. 우리는 그 신경을 보존하고 위험에 빠뜨리지 않기 위해 이쪽의 횡격막 신경에서 우리 자신을 명확하게 분리했습니다. 반대편을 살펴보자. 여기서는 반대쪽 심낭 지방과 분리했습니다. 이것이 완전한 심낭 지방 절제술이 아니라는 주장을 할 수 있지만, 나는 그것에 동의하지만 여기에 한계를 긋겠습니다. 그리고 심낭 앞의 조직이 완전히 제거됩니다. 이제 흉막 공간에서 검체를 추출하고 다용도 개흉술을 재개할 것입니다. 전방 종격동을 보여드리는 동안 양압이 끊어졌기 때문에 이것은 정말 아무런 문제가 없는 진정한 모습입니다. 이것은 제거된 분비샘이며 저형성 분비샘이 아닙니다. 땀샘이 커져 보이지 않습니다. 그다지 인상적이지 않습니다. 왼쪽의 심낭 지방입니다. 이것이 오른쪽 경추 뿔입니다. 이것은 흉선의 왼쪽 경추 범위입니다. 그리고 이것이 표본입니다. 병리학에 보내주십시오.

챕터 5

이것으로 절차를 마친다고 생각합니다. 흉관을 삽입하면 끝입니다. 그 흉관이 있습니까? 링 집게 - 오, 예, 거기에 있습니다. 그래. 훌륭해요.

여기서 살펴 보겠습니다. 출혈은 없나요? 아니요.

방금 본 수술 환자는 수술 후 첫 날에 흉관에서 출혈이 발생했습니다. 재검사하는 동안 내부 유방 정맥의 갈라진 흉골 끝에서 출혈이 발견되었습니다. 작업의 해당 부분을 다시 검토하는 것이 좋습니다. 이것은 봉합사로 조절되었습니다. 환자는 수혈을 받아야 했다. 그 후로 수술 후 경과는 순탄치 않았다.

림프절 중 하나에 전이성의 전형적인 암성 종양이 있다는 것을 눈치채셨을 것입니다. 나는이 발견을 관찰 할 생각이다. 절제의 정도에 만족합니다. 나중에 림프절 병증이 발생하면 림프절 절제술을 위한 재탐색을 고려할 것입니다. 환자는 프레드니손(Prednisone)과 셀셉트(CellCept)를 계속 복용하고 있습니다. 수술 후 3개월이 지나도 증상이 호전되거나 악화되지 않았습니다.

챕터 6

수술은 전반적으로 순조롭게 진행되었지만, 우리는 조금 어려움을 겪었습니다. 우리가 어려움을 겪었던 부분은 전방 종격동 절리를 위해 후방 접근 포트를 사용하는 것이었고, 그래서 전방 종격동에 접근하는 방법을 중간에 수정해야 했습니다. 하지만 먼저 폐 절제술에 대해 이야기해 보자. 열구 근처나 중요한 구조물 가까이에서 제거하고자 하는 병변이 있을 때, 이 중요한 구조들을 완전히 절개하는 것, 즉 열구를 완전히 분리할 때까지 그 결절을 쳐다보지도 않는 것이 중요하다고 생각합니다. 그리고 그것은 나중에 도움이 되었는데, 왜냐하면 우리는 "아, 이 쐐기 절제술은 할 수 없어"라고 말하기 시작했지만, 결국 쐐기 절제술을 하게 되었습니다. 그리고 그것은 종양에 대한 가장 좋은 쐐기 절제술은 아니었지만 암성 종양의 완전한 절제였습니다. 인상은 어땠나요, 루시아? 환자가 필요로 하는 것을 적절하게 해결한 안전하고 좋은 수술을 했다고 생각했습니다. 그래서 쐐기 절제술 외에도 여러 림프절을 채취했습니다. 그 결과가 어떻게 될지는 최종 병리학에 달려 있을 것 같습니다. 우리가 다시 개입해야 할 가능성은 낮지만, 그녀는 완전한 엽 세트를 가지고 있었고 그녀는 분절 또는 엽 기관지를 치료할 필요가 없었습니다. 이는 그녀의 면역 억제 요법을 고려할 때 중요합니다. 후방 절개를 통한 흉선 절제술의 일부는 후방 접근 지점을 통해 꽤 잘 진행되었습니다. 흉선과 심낭의 분리가 잘 되었습니다 중증 무력증이 있는 상태에서 흉선 절제술을 할 때는 횡격막 신경에 각별한 주의를 기울여야 하며, 횡격막 신경과 적절한 거리를 유지하여 횡격막의 기능을 손상시키지 않는다는 것을 스스로 증명해야 합니다. 중증 근무력증 환자가 횡격막 신경 마비로 끝나는 것은 치명적이기 때문입니다. 그리고 우리는 그녀가 아직 자고 있지만 깨어나는 과정에 있기 때문에 아직 모릅니다. 그런 다음 무명정맥 주위의 해부, 그리고 이제 제가 그 해부를 통해 동료들을 이끌 때, 저는 해부의 그 부분에 대한 통제권을 양도하는 것이 가장 어렵다는 것을 알게 됩니다 그리고 여러분은 아마도 제가 전에 절제술을 하는 것을 보았을 것이고 아마도 제가 약간 긴장된 편이라는 것을 눈치챘을 것입니다, 왜냐하면 무명정맥이 완전히 시각화되고 흉선의 가지가 있는 것이 매우 중요하기 때문입니다 출혈이 일어나지 않도록 조심스럽게 분리하십시오. 따라서 흉압을 높이고, 전방 종격동을 더 잘 노출시키고, 환자를 역 트렌델렌부르크 자세로 눕혀 정맥이 잘 비워지도록 할 수 있는 모든 메커니즘을 사용해야 합니다. 그리고 흉선과 왼쪽 횡격막 신경의 분리에 시간을 할애하십시오. 그리고 제가 말씀드렸듯이 심낭 지방을 너무 많이 남기는 것에 대해 완전히 만족하지는 않지만 이것은 흉선 전체 절제술이지만 심낭 지방을 완전히 절제하는 것은 아니라고 생각합니다. 그리고 환자에게 약간의 지방을 남겨 두었지만 완전히 제거하려면 다른 흉막 공간으로 가야 합니다. 수술 후 기간에 대해 어떤 점이 걱정되시나요, 루시아? 글쎄요, 수술 후, 지금 우리는 환자를 깨우는 과정에 있습니다. 나는 그녀가 좋은 호흡 상태를 가지고 있는지 확인하고 싶습니다. 우리는 그녀를 회복실에서 하룻밤 동안 더 모니터링된 환경에 머물게 하여 일대일 간호를 하고 혈류역학을 모니터링할 수 있도록 할 것입니다. 두 번째로, 우리는 그녀의 신경과 팀과 연락하여 중증 무력증을 적절하게 치료하고 있는지 확인하고 중증 무력증 위기를 조심할 것입니다. 그런 다음 프레드니손과 셀셉트를 계속 투여하고 부신 기능 부전을 앓고 있지 않은지 확인해야 합니다. 중증 무력증 위기가 언제 발생할 것으로 예상합니까? 실제로 잘 모르겠습니다 - 처음 24시간 이내에? 잘 모르시겠죠? 우리가 준 약물과 관련이 있다면 처음 12-24 시간 내에 매우 빠를 것이지만 2 일 또는 3 일 또는 4 일 후에 발생할 수도 있습니다. 예. 예. 이제 그녀는 구근 증상을 가지고 있습니다 - 우리는 그것에 대해 무엇을 할 것입니까? 이제 그녀에게 마실 것을 줄까? 아뇨, 그래서 지금 우리는 그녀의 삼킴과 흡인 예방 조치에 대해 우려하기 때문에 입 당 아무것도 제한하지 않고 있습니다. 그래서 우리는 그녀가 술을 마시게 하기 전에 신경 기능이 온전한지 확인할 것입니다. 네, 그리고 언어 치료 부서의 친구들에게 전화를 걸어 이것이 다양한 방식과 다중 서비스 참여이며 모든 사람이 참여하여 이 환자의 수술 후 관리에서 자신의 역할이 무엇인지 아는 것이 중요합니다.

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Authors

Filmed At:

Massachusetts General Hospital

Article Information

Publication Date
Article ID181
Production ID0181
Volume2024
Issue181
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/181