胸部鏡手術による右下葉肺ウェッジ切除術の複合手術

第1章

ようこそ、ヘニング・ガイサートです。私はマサチューセッツ総合病院の胸部外科医で、今日は肺切除術と胸腺摘出術を一体化してお見せしたいと思います。患者は69歳の女性で、重症筋無力症と診断されました。そして約6か月前、ピリドスチグミンだけでは効かなかったため、全身免疫抑制を避けるためにIVIGと血漿交換術を受けました。しかし、2か月後に診察したところ、首の筋力低下が悪化し、頭をまっすぐに保てなくなったため、プレドニゾンとセルセプトの処方が始まりました。この追加IVIGと併用治療で、強制肺活量は予測値の80%から93%に正常化され、強くなり、私のオフィスに座って顔を見て、問題なく飲み込めるようになりました。彼女は右下葉の肺結節を持っています。CTスキャンをお見せしましょう。ここにある上節気管支に非常に近い位置にあり、上節摘出術の良い候補と考えられますが、よく見ると結節は上節と基底節の境界にあり、結節と下葉動脈の距離はわずか13ミリメートルでした。危なかった。ですから、今直面している問題は結節をどのように除去し診断を下すかです。PETスキャンで明らかだったので、少なくとも肺がんの可能性はあります。そしてまず、主に胸部の後部で行う処置を開始し、同じアプローチで胸膜切除術(通常は前胸部から行われます)を始めます。ここで特に興味深いのは、まず肺切除術、次に胸腺切除術のためのアクセスポートの配置方法です。

この患者は重症筋無力症のコントロールが難しいです。プレドニゾンとセルセプトを服用しています。リスクを考慮して、くさび形切除だけにするか、葉切除術にするかはまだ決めかねています。麻酔管理の計画はどうですか?おっしゃる通り、この患者さんは非常に重症筋無力症で、薬でコントロールするのが難しいと思います。私の考えでは、薬による筋弛緩剤の影響を最小限に抑えようとしているので、筋弛緩剤は一切使わずに全身麻酔を行うつもりです。主にレミフェンタニルを挿管と麻酔維持に使います。その間に、手術中に筋肉の弛緩を促す吸入剤を投与します。症例の最後には人工呼吸器を使ってイソフルランを排出し、筋肉の機能を回復させることができます。つまり、あなたの計画は全身静脈内麻酔と吸入の組み合わせで、私たちの計画は処置直後に患者を抜管することです。はい、それが私たちの目標です。私たちはそれぞれの薬を活かしつつ、それぞれの薬の欠点を避けようとしています。よし。さあ、行こう。そうです。

これは特に目立たない気管支鏡検査です。これも分泌物はありませんでした。よし。では、二重内腔内挿管を進めます。

第2章

手術の最初の段階である肺切除では、患者は左側側脱直位の姿勢です。患者を固定するために両側にロールを設置しています。腕はどけています。下葉切除ではそれほど重要ではありませんが、上葉切除ではもっと上の方に切開を入れるのが好きです。下部葉切除の場合は、もっと下にいるかもしれません。この手術は胸腺切除にはあまり適していませんが、現時点ではそこに焦点を当てていません。左側デキュビトゥス姿勢です。外部から決定される唯一のアクセスポートはカメラ用で、ダイアフラムの位置とダイアフラムのドームの位置に基づいて配置しています。ですので、彼女の体格からして、ダイアフラムのドームがどこにあるかの私の推定は、このあたりです。そのため、横隔膜のドームより下ですが、右下葉の手術に十分な位置にいます。

切開。脂肪に切り込むだけだ。ストレートスナップはありますか?ナイフがある。カメラ。イグルーはある?この装置はお湯の代わりになるはずです。つまり、肺は隔離されています。肺は正常に見えます。私たちは横隔膜の根元にいます。最初に切開するのは肺の後退のためのものです。また、後の前方縦隔手術には役に立ちません。ありがとうございます。じゃあ、肋骨を数えよう。最初のリブ。第二肋骨。三肋骨。セカンドリブ、サードリブ、フォース、ファイフス。私の下部葉切除術の希望は、第5肋間空間でのユーティリティ開胸術です。時には違いますが、彼女にとってはこの切開が適切だと思われます。ペン、お願い。この時点で、後の手術を考えるべきでしょうか?私は持っていませんが、この切開は胸腺切除術の際に役立つと思います。そして再び肋間筋束に麻酔をかけます。

ナイフ。さて、今から焼灼手術を受けます。デベイキーをいただけますか?ありがとうございます。私は私たちのレジデンシーのフェローであるルシア・マダリアガ医師を手伝っています。そして。。。結節は下葉の裂け目面に見えるはずです。それで終わり?そして、実際にそうです。そしてすぐにわかるのは、亀裂の近くにあるということです。それは特に優れたセグメントには入っていません。上節と基底節の境界に位置しています。

焼灼は何にかかっているの?30/30だ。ちゃんと差し込んでるか確認する。そして少しだけ熱く冷たい解剖を使います。自分の側でちゃんと電源が差し込んでるか確認できますか?その病変からできるだけ離れてください。温かいものと冷たいものを使い、今度は冷水解剖を使います。そうすれば血管に直接焼灼を使わずに済みます。大丈夫です。冷たい動脈を切り離してください。そしてもう少し詳しく分析してみてください――冷たく。また肺を通るのか?とても厚いですよね?この話を進めるべきでしょうか?続けて。肺を通して?はい。まだあそこにいる。それを持っていく。はい。患者さんを後ろ側に傾けてくれますか?あなたの方に傾いています。もう少し?はい、そうです。

今、それを取る気はありますか?ごめんなさい。今リンパ節を持参するのか、それとも検体と一緒に?大丈夫です。焼灼剤を使いましょう。そして、そのすぐ後ろに肺動脈があるので、ポイントを通さないでください。こちらステーション12、大きな亀裂。標本が入り次第送る。

大きく開けて。結節にもう少し近づいて―はい、今です。惜しい、惜しい。もっと近い?よし。可動がずれています。はい。よし、もうすぐだ。もう閉まってる。ちょっと待って。まずは見たいんだ。肺動脈のすぐそばですが、肺動脈の中にはいないので、今ホチキスで固定してみてはどうですか?はい。今、火をつけるのか?それから二本目のホチキスラインをお願いします。非常に明確に区切られた病変。浸潤は見られず、良性の可能性もあります。つまり、カルチノイド腫瘍が

病理医の疑いとなって、カルチノイド腫瘍の疑いがある手術の一環として、さらにリンパ節のサンプルを採取したいと考えています。裂け目に2つ目のリンパ節がある。それとルシア、このリンパ節を解剖してみては?デベイキーをもらえますか?今すぐ取る?放して下さい。

これから、代表的な大気窩下リンパ節を露呈します。肺がん手術中にリンパ節郭清にハーモニックを使う習慣はありません。でもハーモニクスがここにあるので、この目的に使います。この部位を露出させるために、患者は最大限に左側にエアプレーニングされ、手術台は最大限左に傾けられ、肺にリトラクションが置かれます。そしてそれは見えない――ほぼ胸の外側に出ている―肺は前方に引っ込んで後方縦隔が露出している。迷走神経はここにあります。気道の後ろにある迷走神経の前にいて、代表的な脊髄下リンパ節の標本が解離されています。怪我をしないように時間をかけて...迷走神経。これは恒久部門、ステーション7の標本だ。

第3章

今、前縦隔を見ています。胸腺切除の姿勢は私の好みではありませんが、解剖の際には今の姿勢をできるだけ使い、より仰向け姿勢に変える必要があると感じるまでは使います。胸腔鏡下胸膜摘出術のランドマークは、横隔膜、心膜、咽隔神経(重症筋無力症患者に特に重要)、胸骨の前縁および内乳静脈です。

まずは心膜脂肪から始めます。この手術の免疫学的目的を達成するための胸腺切除の範囲は不明です。胸腺切除の最小限の範囲は不明です。これらの組織を取り除くことは重要ですか?もしそうなら、こちら側も反対側も同じくらい正確に行わなければなりません。これらの心膜脂肪小葉は存在し容易に除去できるため除去しますが、反対側に行って、こちら側と同じ範囲の心膜脂肪切除を行うことはできません。今は心膜脂肪の問題に悩んでいます。ちょっと確認しますが、長いリング鉗子はありますか?大丈夫です。じゃあ、長いリング鉗子を使ってみて、効果があるか試してみるね...さて、短いリングで作業してもいいかな。はい、短い指輪をいただけますか?心臓を押し下げる?心膜を押し下げるために。今回はいつもとは違うポジションで作業しているので、ここでやっていることを少し調整する必要があります。特に難しい場合は、患者の体位が変わるまで放置することも可能です。

次に横隔神経に沿って作業に切り替えます。横隔神経がここにある。だから、はい。だからここから離れていろ。まず最初に行うのは、その上に向かうあたりの胸膜を切開することです。そして、横隔神経が離れた距離で。横隔神経が見えなければ、働くことはできません。いいえ、私はスノーデン・ペンサーに切り替えます。スノーデンを一つもらえますか?ありがとうございます。この線を横隔神経の前方で追跡します。ハサミをください。ハーモニックのメスはちょっと...粘着性 - 簡単には進めません。カメラを引き戻して。ありがとうございます。それで大丈夫です。ここが胸腺があると予想される部分です。ここでは、反対側に移って分析したいと思います。私は、無名静脈の距離のある地点で対側胸膜を特定したいと思います。なぜなら、無名静脈のレベルでは、対側の横隔神経が解離部位に近いからです。そして、いずれポジションを変えるべきか続けるべきか決めなければならず、現時点ではまだ順調に進んでいます。私たちは必要な構造物を見ています。だがしかし。。。前方解離は始めません。いいえ、鉗子スポンジ、リング鉗子です。この時点で、もし私が苦しむなら、仰向けの患者でも苦労するでしょう。いや、もっと高く見て。その分野の分析に戻りたいと思います。取ってあげようか?はい、もしできるなら。優しく、少しグリップをかけて。さあ、ここを見上げて。私たちは血管前平面にいます。解剖しながら、私はただ、別のポジションに切り替えるべきだと感じる時を待っているだけです。今でもよく見えます。

これが内乳静脈です。こちらが上大静脈です。この辺りで無名脈が交差するだろう。こちらが横隔神経です。対側横隔神経はこの位置にあると予想しています。

見えませんし、この時点で前方解離を始めるかどうか決めます。下から行えます。このエリアで。吸引器をお願いします。ありがとうございます。私は心膜の前方にいます。今、反対側の心膜脂肪が見える段階に近づいています。完全に解剖したり、完全に取り除くことはできないでしょう。もう少し近づいてくれる?はい、ありがとうルシア。しかしこの部位では、できるだけ多くの反対側の心膜脂肪を除去します。患者を探りませんが、反対側ではすべての心膜脂肪を完全に切除することはできないと思います。

この姿勢では、心膜は胸骨からあまり離れていません。この理由で、また陽圧や縦隔気は使えませんが、この方法でできる解剖の終わりに近づいています。上のエリアを見せてもらえますか?だからこの空間を広げることはできず、反対側も見られますが、もっと、もっと視覚化したいのです。そしてこの時点で、私は自分の立場を変えようと決めました。まとめると、手術のこの時点で、くさび形切除でカルチノイド腫瘍を除去しました。病変を完全に切除しました。特定のマージンはなく、これが典型的なカルチノイド腫瘍であれば、これ以上の肺切除は行わないことをお勧めします。脊椎下空間と裂け目でリンパ節を採取しました。その後、前縦隔の胸腺を除去する解離手術を開始しました。胸腺と心膜の間の平面を分離しました。前方の解離を始めましたが、この時点で無名静脈の露出を図るために体勢を変えます。ありがとうございます。

第4章

患者の体勢を変え、仰向けで右胸の下にロールをつけます。腕は支えられており、肩も細心の注意を払って確認しました。肩があまり後ろに引かれないように注意しています。首と前縦隔の準備が行われ、これは以前から位置が変わったものです。ありがとうございます。カメラを元のカメラポートから挿入しました。この元のカメラポートは、通常の下葉手術で行うほど後方に位置していませんが、前縦隔に対して後方に位置しています。そして、その露出に満足できるかどうかは、近いうちに見守ることになるでしょう。これは45度の光学系なので、どれだけうまくやれるか見てみましょう。次に第二肋間にポートを挿入します。そのポートは無名静脈の解離を助けます。ポートの位置が異なるため、前縦隔の露出に手探りで進めなければなりません。通常、横隔膜のすぐ上にさらに前方のポートがあり、今は設置されておらず、そのポートを通じて肺切除が見えにくかったでしょう。だからまずは、この露出からどれだけうまくできるかを見るために、いくつかの閲覧数を得なければなりません。

そしてこれは8歳です - 圧力の...はい、ぜひお願いします。そして、彼女がどれだけそれを耐えられるかを見極める必要があります。そして8-8の圧力で十分かどうかも考えます。これから静脈までの前方解離を続けますが、これらのアクセスポートはまだ使っておらず、普段この処置中に感じている快適さを感じています。ゆっくりと慎重に解剖を進めました。出血があり、私たちはそれを別の視点から見たいと思っています。ありがとうございます。これは胸腺の前方、無名脈の前方の平面です。内乳静脈の中央にできますか?ありがとうございます。もう少し横向きな視点で見ていただけますか?はい。そこで、今度は内乳静脈と無名静脈の関係を調べます。内乳静脈を分割する利点は、無名静脈への平面がより見えやすく、無名静脈を後方に移動させることが可能であることです。無名の内乳静脈を中心に送ってもらえますか?ありがとうございます。もう少し近づいて。つまり、上静脈、無名静脈、内乳静脈の合流点が露出しています。この部位では胸腺静脈を疑う必要があります。組織が多すぎて、まだ完全に解剖されていない。内視鏡で見るピーナッツはありますか?ありがとうございます。ポートが通常より後方にあるのは明らかで、それが作戦の目標達成に影響しない限りは我慢しますが、もし満足できなければ、いずれ追加のポートを設置するかもしれません。あれが肺だよ――対側肺だよね?よし、押すよ。ここで苦戦していますが、その理由は前縦隔の後方からの視点があり、それが反対側胸膜へのアプローチを制限しているからです。そこで、追加のカメラの追加を検討します。いいえ。気胸は見当たりません。あれは反対側の胸膜ですよね?反対側は胸膜ですね。ポップアップする理由は、ある時点で正圧を克服して膨張し、膨張がポップ音で行われるからだと思います。つまり、胸腺の左側はすでに存在しているということです。いや、最も重要な部分ではそうではない。なぜなら、見上げると――そう、私たちは――私たちが最も見るべき場所には見えていないからだ。さて、今度は別の側面を楽しみましょう。カメラは前方を撮り、前方露出を改善し、後方の部分は難しくなるので、まずは後方の部分に取り組むつもりです。もう少し近づいてくれる?血管がある、見えるか?そして無名静脈の後ろにある組織は吸引が必要です。

これは追加の移植です。ナイフをお持ちですか?より前方の小型カメラ(これは5mm、30度の内視鏡)から、反対側の視点が見られます。対側に気胸があり、これから反対側から切り離します。引き戻しによって、今から血管前面の前方を解離します。今のプレッシャーはどれくらいですか?ゼロ。なぜですか?高インフレに切り替えられるのですか?すぐに、よく見えるようになったんだろ?だから、確かに違いはあります。陽圧の供給が今、肺や胸膜の見えやすくなっていることに気づいています。ピーナッツ持ってる?こっちを見て。よし、それで...内乳静脈の分岐が露出の改善をもたらしている。ここに胸腺まで戻る静脈があります。胸腺から無名静脈まで、それを分け始めます。さて、ここで静脈の後ろに胸腺がある可能性もあります。私はそれが見えないので、血管の奥を解剖する代わりに、これらの付着を分けて考えます。これは批判的な見解であり、ここでは付着部と無名静脈に入る静脈枝が見えます。この静脈を内乳静脈と特定しました。その裏に、これが―ありがとう。でも間違っているかもしれません。これが本当の内乳静脈です。かなり太くて、分ける前にもっとよく見たいです。ハーモニックスカルペルでより長距離に治療する必要があります

これで無名脈がよりよく見えます。問題は、意味のある枝が上にあるかどうかです。そこには一つあります。ここは。これは胸骨の一部ではありませんが、胸腺への曝露の一部です。では、もう一方の側面は、どこまで解剖すればいいのでしょうか?胸腺には右と左の2つの頸部延長があります。これは左側の延長だと考えており、ここでの解剖はほぼ終わりに近づいています。無名脈の下は、この部分を完全に解剖したか分からないので、この部分をもっと詳しく調べる必要があります。ルシア、あれは何だと思う?静脈枝?そうかもしれません。他に何が考えられるでしょうか?近くに来て。神経質?あれは、何ですか。図々しい、そうだ。だからそれ以上は進みたくないし、分割する必要もないと思う。これから私がやることは、前方を見ることです。これは対側神経かもしれません。静脈 - 内乳静脈はあちらにあります。ここで私たちは解剖しています。これが私を首の中へ、そして少し距離まで連れて行く平面です。次に、胸腺の頸角という2つの頸部延長部をたどります。胸腺脂肪は今や非常に曖昧で、出血し始めます。別の場所で行こう。胸膜切除術を妥協する方が、対側横隔神経に近すぎるよりはマシです。プレニック。そこで、これらの組織を解剖します。内乳静脈はここにあります。ここは内頸動脈の平面で、君はこちら側に留まりたい。これらは左頸胸腺の側面付着部です。さて、反対側から見てみましょう。残るのは頸胸腺の切断です。もう少し近づいてください。先ほど話した枝があります。今、頸胸腺に沿って首の方へ向かっています。左側の頸胸腺は通常もっと長く、今回は期待を裏切りません。首の奥まで深く入ります。実際、視覚化は胸腺全体を囲み、組織を下や前から見ることが重要だ。右側では胸腺がもう見分けられません。私は気管の外側ではなく、前方にいます。これは少なくとも右側で最も高い範囲で、左側ももう少し詳しく見ていきますが、私たちはできるだけ高い、ほぼ高い位置に近づいていると思います。ここでは左頸胸腺の端を分けています。胸腺を下ろして、完全に取り除いた自信があります。

これが標本全体です。切除したスペースを調べよう。私は肺のウェッジ切除術を行い、本格的な胸腔ドレーンを残します。もし肺切除をしていなければ、通常は19のフレンチブレイクドレーンを残し、主に液体用の柔軟なドレーンを使ったでしょう。胸膜に開口部を作り、2つの胸膜空間間のコミュニケーションを図ります。無名の静脈はここにあります。ほぼ骨格化されています。首の血管の前方の空間は組織が一切なくなっています。これは胸腺ではないと思いますし、そこには行かないと思います。なぜなら、それは気管の外側、そして回帰喉頭神経の付近に進むからです。こちら側の横隔神経からは明確に分離しており、その神経を保護し危険にさらさないようにしています。向こう側を見てみよう。ここで、反対側の心膜脂肪から切り離しました。これは完全な心膜脂肪切除ではないという主張もできるでしょうが、私もそれには同意します。しかし、ここで限界を設けます。心膜の前の組織は完全に除去されます。これから胸膜腔から標本を取り出し、ユーティリティ開胸術を再開します。前縦隔を見せていたとき、陽圧は切断されていたので、これは本当に吸入のない真実の映像です。これは摘出された腺であり、低形成腺ではありません。腺は腫れているようには見えません。あまり印象的ではありません。これが左側の心膜脂肪です。これは右の頸部角です。これは胸腺の左側頸部の範囲です。そしてこれが標本だ。それは病理科に送ってください。

第5章

これで手順は終了だと思います。胸ドレーンを挿入するだけで完了です。胸腔ドレーンはある?リングピンセット - ああ、確かにあります。大丈夫です。素晴らしい。

ここで調べてみましょう。出血はあるか?いいえ。

あなたが見た手術の患者さんは、術後初日に胸腔ドレーンから出血が出ました。再検査中に、内乳静脈の分割胸骨端から出血が見つかりました。その作戦の部分をもう一度見直すことを勧めます。これは縫合で制御されていました。患者は輸血が必要でした。その後、術後の経過は特に問題なく進みました。

リンパ節の一つに転移性の典型的なカルチノイド腫瘍が含まれていることに気づいたかもしれません。私はこの発見を観察するつもりです。切除の範囲には満足しています。もし後になってリンパ節腫脹が発症した場合は、リンパ節郭清のための再探検を検討します。患者はプレドニゾンとセルセプトの減薬を継続しています。手術から3ヶ月経っても症状は改善も悪化もしていません。

第6章

全体的には手術は順調に進みましたが、少し苦戦しました。私たちが苦労したのは前方縦隔郭解離に後方アクセスポートを使うことで、途中で前縦隔へのアプローチを修正しなければなりませんでした。まずは肺切除について話しましょう。裂け目や重要な構造の近くで切除したい病変がある場合、それらの重要な構造を完全に剥離することが重要だと思います。裂け目を完全に分離するまでは結節を見ないのです。それが後になって役立ちました。なぜなら、最初は「これはくさび形切除はできない」と言っていたのに、最終的にはくさび形切除手術を行うことになったからです。そして、それは腫瘍としては最もきれいなくさび形切除ではありませんでしたが、カルチノイド腫瘍の完全な切除でした。ルチア、印象はどうだった?私はそう思いました。私たちは安全で良い手術を行い、患者のニーズに十分に応えたと思っていました。そのため、くさび形切除に加えて、いくつかのリンパ節も採取しました。その結果は最終的な病理次第でしょう。再介入が必要になる可能性は低いですが、彼女は葉が完全に残り、分節や葉状気管支の治療は必要ありませんでした。免疫抑制療法を考えると、それも重要です。胸腺切除の一部は後方切開、つまり後方アクセス点からの手術でかなりうまくいきました。胸腺と心膜の分離はうまくいったと思います。筋無力の状態で胸骨切除を行う際は、横隔神経に特に注意を払う必要があり、横隔神経から適切な距離を保って機能に支障をきたさないことを自分で示す必要があります。重症筋無力症の患者が横隔神経麻痺に陥るのは本当に辛いことです。まだわかっていません。彼女はまだ眠っているが、目を覚ましつつある途中だからです。次に無名静脈周辺の解離で、今では私がその部分のコントロールを手放すのがとても難しいと感じます。私が切除をしているのを見たことがあるかもしれませんが、少し緊張しているのに気づいたかもしれません。無名静脈が完全に見えることが非常に重要で、胸腺静脈の枝がそうであることがとても重要だからです出血しないように慎重に分けておけ。ですから、胸膜圧を上げたり、前縦隔をよりよく露出させたり、患者を逆トレンデレンブルグ体位に置いて無名静脈がしっかり排出できるように、あらゆる手段を使わなければなりません。胸腺と左横隔神経の分離はゆっくり進め。そして、先ほども言ったように、心膜脂肪が多すぎることに完全には満足していませんが、これは完全な胸腺切除術であって、心膜脂肪の完全な切除ではないと思います。そこで患者さんに脂肪を残しましたが、完全に取り除くには反対側の胸膜腔に移動しなければなりません。ルシア、術後の期間についてどんな懸念がありますか?術後は、今患者を起こす作業中です。呼吸の状態が良好か確認したいのです。一晩は回復室でより監視的な環境で過ごし、1対1の看護と血行動態のモニタリングを行います。次に、神経内科チームと連絡を取り、筋無力症の適切な治療と筋無力症の危機に注意する予定です。その後、プレドニゾンとセルセプトを続けて、副腎不全がないか確認しなければなりません。筋無力の危機はいつ起こると予想しますか?実はよくわかりませんが、最初の24時間以内ですか?よくわからないな?もし投与した薬が原因なら、おそらく最初の12〜24時間以内に起こるでしょうが、2日、3日、4日後に徐々に弱っていくこともあります。はい。はい。今、彼女は球根症候群の症状を出していますが、それについてはどうすればいいのでしょうか?今、彼女に何か飲み物をあげる?いいえ、今は嚥下や誤嚥の注意を心配しているので、口ごとに制限をさせています。だから、飲ませる前に神経機能が正常かどうか確認します。はい、それから言語療法部門の友人たちに連絡を取り、これは多様法的かつ多重サービスの関与であり、全員が関わり、この患者の術後ケアにおける自分の役割を理解していることが重要だと伝えました。