Timotomia combinata e resezione del cuneo polmonare del lobo inferiore destro tramite toracoscopia

CAPITOLO 1

Benvenuti, sono Henning Gaissert. Sono un chirurgo toracico al Massachusetts General Hospital e oggi vorrei mostrarvi una resezione polmonare combinata e una timectomia. La paziente è una donna di 69 anni ed è stata riscontrata la miastenia gravis. E circa sei mesi fa, quando la sola pirostigimina non ha funzionato, è stata trattata con IVIG e plasmaferesi per evitare l'immunosoppressione sistemica. Tuttavia, quando l'ho vista due mesi dopo, la debolezza del collo era peggiorata, non riusciva a tenere la testa dritta, così le hanno iniziato Prednisone e CellCept. E con questo trattamento combinato con ulteriori IVIG, ha normalizzato la sua capacità vitale forzata dall'80% della prevista al 93% della previsione, è diventata più forte e ha potuto sedersi nel mio ufficio a guardarmi in faccia, e ha potuto deglutire senza problemi. Ha un nodulo del polmone del lobo inferiore destro. Lascia che ti mostri le TAC. È molto vicino al bronco segmentare superiore, che si trova qui, e potresti considerarlo un buon candidato per la segmentectomia superiore, ma se si osserva attentamente, il nodulo si trova davvero al confine tra il segmento superiore e quello basale, quindi la distanza tra il nodulo e l'arteria del lobo inferiore era di soli tredici millimetri. È stato per un pelo. Quindi le domande che ci pongono ora sono come rimuovere il nodulo e fare una diagnosi. Devo menzionare che era evidente nelle scansioni PET, quindi almeno c'è la possibilità che si tratti di un cancro ai polmoni. Poi inizieremo una procedura che avviene principalmente nella parte posteriore del torace, e con lo stesso approccio inizieremo una procedura che è la timectomia - che di solito viene eseguita attraverso la parte anteriore del torace, ed è lì che sarà davvero interessante - come organizzare le porte di accesso prima per la resezione polmonare e poi per la timectomia.

Quindi questo paziente ha difficoltà a controllare la miastenia gravis. Prende Prednisone, prende CellCept. Non ho ancora deciso se voglio fare solo una resezione a cuneo o una lobectomia, considerando i rischi. Qual è il tuo piano per la gestione anestetica? Penso che, come hai detto tu, questa paziente abbia una miastenia gravisissima molto grave, difficile da controllare con farmaci, e dal mio punto di vista stiamo cercando di minimizzare il miorilassante del farmaco, quindi faremo anestesia generale senza darle miorilassanti. Useremo principalmente remifentanil per intubare e mantenere l'anestesia. Nel frattempo, le somministreremo un agente inalabile che ti darà un po' di rilassamento muscolare durante l'intervento. Alla fine del caso, possiamo semplicemente usare un ventilatore per eliminare l'isoflurano e aiutare la funzione muscolare a tornare. Quindi il vostro piano è un mix di anestesia endovenosa totale e inalazione, e il nostro piano è intubare il paziente immediatamente dopo la procedura. Sì, è proprio quello che vogliamo. Cerchiamo di sfruttare ogni farmaco ed evitare lo svantaggio di ciascuno. Buono. Andiamo. Giusto.

Questa è una broncoscopia piuttosto insignificante. Ancora una volta, nessuna secrezione. Buono. Quindi procederemo con l'intubazione a doppio lumen.

CAPITOLO 2

Per la prima parte della procedura - la resezione polmonare - il paziente si trova in posizione di decubito laterale sinistro. Abbiamo un rotolo su entrambi i lati per tenere il paziente fermo. Il braccio è fuori dai piedi. Non è così critico per la resezione del lobo inferiore, ma per una resezione del lobo superiore mi piace avere incisioni più in alto. Per la lobectomia inferiore, potrebbe essere più basso. E questa procedura non sarebbe davvero adatta a una timoctomia, ma al momento non è davvero il nostro punto di attenzione. Siamo in posizione di decubito laterale sinistro. L'unica porta di accesso che si determina dall'esterno è quella della telecamera, e la colloco in base a dove credo sia il diaframma e alla cupola del diaframma. Quindi la mia stima di dove si trovi la cupola del diaframma, basandosi sulla sua corporatura, è da qualche parte qui. Quindi sarò sotto la cupola del diaframma, ma comunque abbastanza basso per una procedura sul lobo inferiore destro.

Incisione. Basta incidere nel grasso. Hai la linea a scatto dritto, per favore? C'è un coltello. Macchina fotografica. Hai l'igloo? Questo dispositivo dovrebbe sostituire l'acqua calda. Quindi il polmone è isolato. Il polmone sembra normale. Siamo alla base del diaframma. La prima incisione che facciamo è una - serve a ritrarre il polmone. E non sarà utile per nessuna procedura mediastinica anteriore successiva. Grazie. Allora contiamo le costole. Prima costina. Seconda costola. Terza costola. Seconda costola, terza costola, quarta e quinta. La mia preferenza per una lobectomia inferiore è una toracotomia utilitaria nel quinto spazio intercostale. A volte può variare, ma per lei sembra che questa sia un'incisione appropriata. Penna, per favore. A questo punto dovrei pensare alla procedura successiva? Io no, ma credo che questa incisione possa essere utile durante una timectomia. E anestetizzeremo nuovamente il fascio muscolare intercostale.

Coltello. E ora prenderò io la cauterizzazione. Posso avere il DeBakey, per favore? Grazie. Sto aiutando la dottoressa Lucia Madariaga, che è una borsista nella nostra specializzazione. E... Il nodulo dovrebbe essere visibile sulla superficie fissurale del lobo inferiore. Sarebbe questo? E lo è. E ciò che si vede immediatamente è che è vicino alla fessura. Non è davvero nel segmento superiore. Si trova al confine tra segmento superiore e segmento basale.

Su cosa si usa la cauteria? 30/30. Fammi assicurarmi che sia completamente collegato. E usa un po' di dissezione a caldo e freddo. Puoi assicurarti di essere completamente collegato alla spina da un fianco? Stai il più lontano possibile da quella lesione. Usa caldo e freddo, quindi ora usa la dissezione a freddo, così non dovrai usare la cauterizzazione direttamente sul recipiente. Ok. Disseziona freddo l'arteria. E analizza un po' più a fondo - freddo. Passare di nuovo attraverso il polmone? È molto spesso, no? Dovremmo passare in rassegna queste cose? Continua così. Attraverso il polmone? Sì. Siamo ancora laggiù. Lo portiamo con noi. Sì. Puoi inclinare il paziente - posteriore, verso di me, per favore. Si inclina verso di te. Ancora un po'? Sì - sì.

Sei interessato a prenderlo adesso? Mi dispiace? Ora porterai il linfonodo con te o con il campione? Ok. Usa una cauterizzazione. E non passare il punto perché l'arteria polmonare è proprio dietro. Questa è la stazione 12, fessura principale, e verrà inviata quando avremo un campione.

Apri ampiamente. Un po' più vicino al nodulo - sì, ora. Vicino, vicino. Più vicino? Buono. L'articolazione è sbagliata. Sì. Bene, ora chiudiamo. Ora è chiuso. E ora, aspetta un attimo. Vogliamo vedere per primi. Quindi siamo proprio sull'arteria polmonare, ma non in quella polmonare, quindi perché non spilli adesso. Sì. Sparare adesso? E poi una seconda linea di staple, per favore. Lesione molto delimitata. Non sembra infiltrato e potrebbe essere semplicemente innocuo. Quindi un tumore carcinoide è in fase

sospettata dal patologo, e come parte di un trattamento chirurgico per un sospetto tumore carcinoide, vorrei prelevare ulteriori linfonodi. C'è un secondo linfonodo qui nella - nella fessura. E Lucia, perché non vai avanti a sezionare questo linfonodo? Posso avere un DeBakey? Prenderlo adesso? Lascia andare.

Ora esporremo i linfonodi sottocarinali a un campione di un linfonodo subcarinale rappresentativo. Non è mia abitudine usare l'armonico per la dissezione dei linfonodi durante l'intervento per il cancro ai polmoni. Ma dato che ho l'armonico qui, lo userò per questo scopo. Per esporre quest'area, il paziente viene posizionato al massimo a sinistra, il tavolo della sala operatoria è inclinato al massimo a sinistra, viene posizionata una retrazione sul polmone. E non si può vedere - è - è quasi fuori dal torace - il polmone è ritirato in avanti per esporre il mediastino posteriore. Il nervo vago è qui. Siamo davanti al nervo vago dietro le vie aeree e un campione rappresentativo di linfonodo sottocarinale viene dissezionato. Ci prenderemo il nostro tempo per non rischiare di farci male a quella... Nervo vago. È un campione per la sezione permanente, stazione sette.

CAPITOLO 3

Ora stiamo guardando al mediastino anteriore. Questa non è la mia posizione preferita per la timectomia, ma userò la posizione attuale tanto quanto per la dissezione finché non sentirò necessario cambiare posizione supina. I punti di riferimento per una timorectomia toracoscopica sono il diaframma, il pericardio, il nervo frenico - di particolare importanza in un paziente con miastenia gravis - e il bordo anteriore allo sterno così come la vena mammaria interna.

Inizieremo con il grasso pericardico. L'entità della timectomia per raggiungere gli obiettivi immunologici di questa procedura - l'estensione minima della timectomia non è chiara. È importante rimuovere questi tessuti? Se lo fosse, dovremmo farlo con la stessa precisione di questo lato che dall'altro. Rimuoveremo questi lobuli di grasso pericardico perché sono lì e si possono rimuovere facilmente, ma non passeremo dall'altra parte e non effettueremo esattamente la stessa quantità di escissione del grasso pericardico di questo lato. Ora stiamo lottando con il grasso pericardico - vediamo, hai una pinza ad anello lunga? Ok. Allora lascia che prenda quelle pinze ad anello lungo e vedo se è utile... Ora, potresti lavorare con un anello corto. Sì, posso avere un anello corto, per favore? Premere il cuore? Solo per spingere giù il pericardio. Stiamo lavorando con una posizione diversa dal solito, quindi dobbiamo adattarci un po' a ciò che stiamo facendo. Se fosse particolarmente difficile, potevamo aspettare che il paziente non fosse riposizionato.

Ora passiamo a lavorare lungo il nervo frenico. Il nervo frenico è qui. Quindi, sì. Quindi stai lontano qui. La prima - prima cosa farai è incidere la pleura intorno a quella linea che si alza, sì. E a una distanza in cui sai che il nervo frenico è via. Se non puoi vedere il nervo frenico, non puoi lavorare. No, io passerei a una Snowden-Pencer. Posso avere un Snowden, per favore? Grazie. Seguiremo questa linea chiaramente anteriore al nervo frenico. Forbici, per favore. Il bisturi Harmonic è un po'... Appiccicoso - non avanza facilmente. Tira indietro la telecamera. Grazie - va bene. Questa è la regione dove mi aspetterei il timo. Qui voglio analizzare l'altro lato. Vorrei identificare la pleura controlaterale in un punto - a una distanza dalla vena innominata perché a livello della vena innominata, il nervo frenico controlaterale sarà vicino all'area della dissezione. E a un certo punto devo decidere se cambiare posizione o continuare, e al momento stiamo ancora facendo buoni progressi. Stiamo vedendo le strutture che dobbiamo vedere. Ma... La dissezione anteriore non la inizierò. No, spugna con pinzeps - pinza ad anello. In questo momento, se faccio fatica, avrei anche difficoltà con un paziente in posizione supina. No, guarda più in alto. Vorrei tornare a quell'area della dissezione. Vuoi che prenda io? Sì, se potessi. Basta mettere un po' di trazione delicatamente. E ora, guarda qui. Siamo nel piano prevascolare. E mentre analizzo, sto solo aspettando il momento in cui- quando sentirò di dover cambiare posizione. Al momento, vedo ancora bene.

Questa è la vena mammaria interna. Ecco la vena cava superiore. Mi aspetto che la vena innominata venga - incroci in quest'area. Ecco il nervo frenico. Mi aspetto che il nervo frenico controlaterale si trovi in questa posizione.

Non riesco a vederlo, e a questo punto deciderò se iniziare la dissezione anteriore, e posso farla da sotto. In questa zona. Posso avere la succhione, per favore. Grazie. Sono anteriore al pericardio. Ora mi sto avvicinando a un punto in cui vedrò il grasso pericardico controlaterale. Non riuscirò a dissezionarlo completamente, a rimuoverlo completamente. Puoi avvicinarti un po'? Sì, grazie Lucia. Ma in quest'area, rimuoverò quanta più grassa pericardica controlaterale possibile - come posso vedere facilmente, e a meno che non esplorassi il paziente - dall'altra parte, non credo di riuscire a realizzare una resezione completa di tutto il grasso pericardico.

E in questa posizione, il pericardio non si allontana molto dallo sterno. Quindi, per questo motivo – e non possiamo nemmeno usare pressione positiva e pneumomediastino – sto arrivando alla fine della mia dissezione che posso realizzare con questo approccio. Puoi mostrarmi l'area sopra? Quindi non posso distendere questo spazio, e posso vedere dall'altra parte, ma vorrei avere più... più visualizzazione. E penso che a questo punto decido che cambierò posizione. Per riassumere, a questo punto dell'operazione abbiamo rimosso un tumore carcinoide con una resezione a cuneo. Abbiamo completamente eliminato la lesione. Non abbiamo un margine particolare e, supponendo che si tratti di un tipico tumore carcinoide, non farei ulteriori resezioni polmonari. Abbiamo campionato linfonodi nello spazio sottocarinale e nella fessura. Abbiamo quindi iniziato la dissezione per rimuovere il timo nel mediastino anteriore. Abbiamo separato i piani tra timo e pericardio. Abbiamo iniziato la dissezione anteriore, ma a questo punto cambiiamo posizione per ottenere un'esposizione favorevole della vena nominata. Grazie.

CAPITOLO 4

Quindi abbiamo cambiato la posizione della paziente, e la mettiamo in posizione supina con un roll sotto il petto destro. Il braccio è sostenuto e abbiamo fatto molta attenzione a controllare la spalla: che la spalla non venga riportata troppo indietro. Il collo è preparato e il mediastino anteriore è preparato, e questo è un cambiamento di posizione rispetto a prima. Grazie. Quindi abbiamo inserito- abbiamo inserito la fotocamera attraverso la porta originale. Questa presa originale per la fotocamera, anche se non l'abbiamo posizionata così a posteriore come normalmente farei per una procedura al lobo inferiore, è posteriore rispetto al mediastino anteriore. E se saremo soddisfatti di questa esposizione, lo vedremo a breve. Questa è un'ottica a 45 gradi, quindi vedremo come andremo d'accordo. Ora inserirò un porto nel secondo spazio intercostale, e quel porto mi aiuterà con la dissezione nella vena innominata. Quindi, poiché abbiamo i nostri porti in posizioni diverse, dobbiamo sentire l'esposizione del mediastino anteriore. Di solito ho un porto ancora più anteriore appena sopra il diaframma che ora non è più in posizione, e attraverso quel porto avrei avuto difficoltà a vedere la resezione polmonare. Quindi devo prima ottenere qualche - ottenere visualizzazioni per vedere quanto bene si può fare questo da questa esposizione.

E questo è 8 - la pressione di... Sì, per favore. E poi dobbiamo vedere quanto bene tollera tutto questo. E poi se 8 - pressione di 8 è sufficiente. Ora continuerò con la dissezione anteriore della vena, e non ho ancora visto con queste porte di accesso, un po' il livello di comfort che di solito ho durante questa procedura. Lento e deliberato nella mia dissezione. C'è sanguinamento, e vorremmo vederlo da una prospettiva diversa. Grazie. Questo è il piano anteriore al timo e anteriore alla vena nominata. Puoi centrare la vena mammaria interna? Grazie. Puoi avere una visione più laterale di questo? Sì. Quindi ora cercherò la relazione tra vena mammaria interna e vena innominata. Il vantaggio della divisione della vena mammaria interna è che il piano verso la vena innominata è più facilmente visibile e che la vena innominata può essere spostata posteriormente. Puoi mandare il tuo innominato - la vena mammaria interna, per favore? Grazie. Avvicinati un po' di più. Quindi ora stiamo esponendo la confluenza della vena cava superiore, della vena innominata e della vena mammaria interna. E in questa zona, devo sospettare una vena timica. C'è troppo tessuto e non è ancora completamente dissezionato. Hai una noruga endoscopica? Grazie. È chiaro che i porti sono più posteriori del solito, e lo tollererò finché non comprometterà la mia capacità di raggiungere gli obiettivi dell'operazione, ma a un certo punto potrei semplicemente stabilire altri porti se non sono soddisfatto. C'è il polmone - polmone controlaterale - credo, giusto? Ok, sto premendo. Stiamo lottando qui, ma - e il motivo per cui stiamo lottando è che abbiamo una vista posteriore del mediastino anteriore, e questo limita l'accesso alla pleura controlaterale. Quindi prenderemo in considerazione l'aggiunta di una telecamera aggiuntiva. No. Non vedo un pneumotorace. Quella è la pleura dall'altra parte, giusto? Quella è la pleura dall'altra parte, sì. Penso che il motivo per cui salta è che a un certo punto supera la pressione positiva e si gonfia, e l'inflazione si fa con uno scoppio. Quindi praticamente hai già il lato sinistro del timo. Beh, non nella sua parte più critica, perché quando guardi in alto - sì - vedi, non lo vediamo - non lo vediamo dove dobbiamo vederlo di più. Ok, ora guardiamo avanti all'altro lato. La fotocamera mi darà un aspetto anteriore, migliorerà la mia esposizione anteriore e sarà più difficile fare la parte posteriore, quindi lavorerò prima sulla parte posteriore. Puoi avvicinarti un po'? C'è una vena, la vedi? E questi tessuti che vanno dietro la vena innominata - ho bisogno dell'aspirazione.

Quindi questa è una porta aggiuntiva. Hai un coltello, per favore? Quindi la camera più anteriore e piccola – questo è un endoscopio da 5 mm a 30 gradi – ora mi dà una vista dall'altro lato. C'è un pneumotorace sul lato controlaterale, e ora analizzeremo e separeremo dal lato controlaterale. Con la retrazione, ora punteremo la nostra dissezione anteriore al piano prevascolare. Puoi - qual è la pressione in questo momento? Zero. Perché - si può passare ad alta inflazione? Subito vedi meglio, vero? Quindi fa la differenza. Se hai notato che il rifornimento della pressione positiva ora rende più facile vedere il polmone, la pleura. Hai una nocciolina, per favore? Guarda qui. Bene, quindi... La divisione della vena mammaria interna ora migliora l'esposizione. C'è una vena qui che torna al timo - dal timo alla vena innominata e inizierò a dividerla. Ok, qui è possibile che ci sia timo dietro la vena. Non lo vedo, e quindi invece di analizzare dietro la vena, dividerò questi attaccamenti. Questa è una visione critica, così che qui vediamo gli attacchi e i rami venosi che entrano nella vena innominata. Quindi avevo identificato questa vena qui come la vena mammaria interna. Dietro, questo qui- grazie. Ma potrei sbagliarmi. E questa è la vera vena mammaria interna. È piuttosto robusto e prima di pensare di dividerlo mi piacerebbe vederlo meglio. Dovrà essere trattato con il bisturi armonico su una distanza maggiore

Ora vediamo meglio la vena innominata. La domanda è: ci sono rami significativi, verso l'alto, potrebbe esserci - ce n'è uno lì. Ecco. Questo non fa parte del timo, ma fa parte di ciò che fornisce esposizione al timo. Quindi dall'altra parte: quanto lontano analizzare? Il timo ha due estensioni cervicali: destra e sinistra. Credo che questa sia l'estensione sul lato sinistro, quindi siamo abbastanza vicini alla fine della nostra dissezione. Sotto la vena innominata, non so se ho sezionato completamente quest'area, quindi devo dare un'occhiata più da vicino qui in questa regione. Lucia, cosa pensi che sia? Ramo venoso? Potrebbe essere. Cos'altro potrebbe essere? Avvicinati. Un nervo? Cos'è? Un nervo scontro, sì. Quindi non vogliamo andare oltre, e non credo di doverlo dividere. Quello che farò ora è guardare in avanti. Questo potrebbe essere il nervo controlaterale. Vena - la vena mammaria interna è laggiù. Stiamo analizzando qui. Quindi questo è l'aereo che mi porterà nel - nel collo, e un po' più lontano ora. Ora seguiremo queste due estensioni cervicali: le corna cervicali del timo. Il grasso timico ora è qui molto poco definito, e inizia a sanguinare - andiamo altrove. Preferirei scendere a compromessi sulla mia timectomia piuttosto che essere troppo vicino al nervo controlaterale frenico. Prenic. E quindi dissezionerò questi tessuti. La vena mammaria interna è qui. Questo è il piano della giugulare interna, e vuoi restare dalla nostra parte. Questi sono attacchi laterali del timo cervicale sinistro. Ok, guardiamo dall'altra parte. Ci resta la disconnessione del timo cervicale. Avvicinati un po' - ecco la filiale di cui abbiamo parlato prima. Stiamo seguendo il timo cervicale verso l'alto verso il collo. Il timo cervicale sinistro è di solito più lungo, e questa volta non ci delude. Va molto dentro il collo. In realtà, la visualizzazione dipende dall'essere intorno all'intero timo e vedere i tessuti da sotto e da davanti. Sul lato destro, non riesco a distinguere più il timo. Non sono laterale alla trachea, sono anteriore. Questa è la massima estensione almeno sul lato destro, e poi seguirò un po' più a sinistra, ma penso che siamo il più vicino possibile all'essere il più in alto. Qui divido l'estremità del timo cervicale sinistro. Ho abbassato il timo e sono sicuro di averlo rimosso completamente.

Questo è l'intero esemplare. Ispezioniamo lo spazio resecato. Ho eseguito una resezione a cuneo del polmone, quindi lascerò un vero drenaggio toracico lì dentro. Se non avessi fatto una resezione polmonare, lascerei un drenaggio di solito 19 French Blake, ma un tipo di drenaggio flessibile fatto principalmente per i liquidi. Creeremo un'apertura nella pleura, così da avere comunicazione tra i due spazi pleurici. La vena innominata è qui. È praticamente scheletizzata. Lo spazio anteriore ai vasi nel collo è liberato da qualsiasi tessuto. Non credo che sia timo, e non ci andrò perché mi porterebbe lateralmente alla trachea e nelle vicinanze del nervo laringeo ricorrente. Ci siamo separati chiaramente dal nervo frenico da questo lato per preservare e non mettere in pericolo quel nervo. Guardiamo dall'altra parte. Qui, mi sono staccato dal grasso pericardico dall'altra parte. Anche se si può sostenere che non si tratta di una resezione completa del grasso pericardico, sono d'accordo, eppure qui porto il limite. E i tessuti davanti al pericardio sono completamente rimossi. Il campione verrà ora estratto dallo spazio pleurale e riapriremo la toracotomia utilitaria. Mentre ti mostravo il mediastino anteriore, la pressione positiva era stata disconnessa, quindi questa è davvero una vista vera senza alcuna insufflazione. Questa è la ghiandola rimossa, e non è una ghiandola ipoplastica. La ghiandola non sembra ingrandita. Non è molto impressionante. Questo è il grasso pericardico a sinistra. Questo è il corno cervicale destro. Questa è l'estensione cervicale sinistra del timo. E questo è l'esemplare. Puoi inviarlo per favore alla patologia.

CAPITOLO 5

Penso che questo concluda la procedura. Viene inserito un drenaggio toracico e basta. Hai quel drenaggio toracico? Pinze ad anello - oh sì, c'è. Ok. Fantastico.

Facciamo un'ispezione qui. C'è qualche sanguinamento? No.

Il paziente di cui hai appena visto l'operazione ha sviluppato un sanguinamento dal drenaggio toracico il primo giorno post-operatorio. Durante la mia riesplorazione, ho trovato sanguinamento dall'estremità sternale divisa della vena mammaria interna. Ti incoraggio a rivedere quella parte dell'operazione. Questo era controllato con una sutura. Il paziente aveva bisogno di una trasfusione. Successivamente, il suo andamento post-operatorio fu tranquillo.

Potresti aver notato che uno dei linfonodi conteneva un tumore carcinoide metastatico e tipico. Intendo osservare questo risultato. Sono soddisfatto dell'entità della resezione. Se la linfadenopatia si sviluppasse in un secondo momento, considererei una riesplorazione per la dissezione dei linfonodi. Il paziente rimane con una dose di svezzamento di Prednisone e CellCept. I suoi sintomi non sono né migliorati né peggiorati tre mesi dopo l'operazione.

CAPITOLO 6

L'operazione nel complesso è andata abbastanza bene, ma abbiamo avuto qualche difficoltà. Penso che dove abbiamo avuto difficoltà sia stato l'uso di porte di accesso posteriori per una dissezione mediastinica anteriore, quindi abbiamo dovuto rivedere il midstream su come affrontarci il mediastino anteriore. Ma parliamo prima della resezione polmonare. Penso sia importante quando c'è una lesione che si vorrebbe rimuovere vicino alla fessura o a strutture importanti, che queste strutture importanti vengano poi completamente dissezionate - che non si guardi nemmeno quel nodulo finché non si è completamente separata la fessura. E questo è stato utile più avanti perché abbiamo iniziato dicendo: "Oh no, questa resezione a cuneo non si può fare", ma alla fine abbiamo fatto una resezione a cuneo. E non era la più bella - la resezione a cuneo più bella per un tumore, ma era una completa escissione di un tumore carcinoide. Qual è stata la tua impressione, Lucia? Sì, pensavo avessimo fatto un'operazione sicura e buona che affrontasse adeguatamente ciò di cui il paziente aveva bisogno. Quindi, oltre alla resezione a cuneo, abbiamo anche campionato diversi linfonodi. Quale sarà la conseguenza di ciò, immagino, dipenderà dalla patologia finale. È improbabile che dovremo intervenire di nuovo, ma le restano tutti i lobi e non ha dovuto curare un bronco segmentare o lobare. Questo è importante anche dato il suo trattamento immunosoppressivo. Parte della timectomia attraverso un'incisione posteriore - attraverso punti di accesso posteriore è andata abbastanza bene. La separazione tra timo e pericardio è andata bene, penso che quando si fa una timectomia in presenza di miastenia, bisogna prestare particolare attenzione ai nervi frenici e dimostrare a te stesso, mantenendo una distanza adeguata dal nervo frenico, che non ne comprometti la funzione. Perché è devastante avere un paziente con miastenia gravis che finisce con la paresi del nervo frenico. E non lo sappiamo ancora perché sta ancora dormendo ma si sta svegliando. Poi la dissezione intorno alla vena innominata, e quando ora guido i compagni attraverso quella dissezione trovo più difficile cedere il controllo di quella parte della dissezione E probabilmente mi hai già visto fare resezioni e probabilmente hai notato che ero un po' teso, perché è molto importante che la vena innominata sia completamente visualizzata e che i rami delle vene timiche siano Separati con cura per evitare che sanguini. Quindi devi usare tutti i meccanismi possibili per aiutarti, cioè aumentare la pressione pleurica, esporre meglio il mediastino anteriore, posizionare il paziente in posizione di Trendelenburg inversa in modo che la vena innominata si svuoti bene. E prendersi il tempo necessario per separare il timo e il nervo frenico sinistro. E poi, come ho detto, non sono del tutto contento di lasciare così tanto grasso pericardico, ma penso che sia una timectomia totale e non una completa escissione del grasso pericardico. Ed è lì che abbiamo lasciato il paziente con un po' di grasso, ma per rimuoverlo completamente dovremmo davvero passare all'altro spazio pleurico. Quali sono le tue preoccupazioni riguardo al periodo post-operatorio, Lucia? Beh, postoperatoriamente, in questo momento stiamo svegliando il paziente. Voglio assicurarmi che abbia un buon stato respiratorio. La terremo in un ambiente più monitorato nell'unità di recupero durante la notte, così potremo avere allattamenti individuali e monitorare la sua emodinamica. In secondo luogo, ci metteremo in contatto con il suo team di neurologia per assicurarci di curarla adeguatamente per la miastenia e per fare attenzione a una crisi di miastenia. E poi dobbiamo continuare a darle Prednisone e CellCept, e assicurarci che non soffra di insufficienza surrenale. Quando ti aspetteresti che si verifichi una crisi miastenica? In realtà non ne sono sicuro - entro le prime 24 ore? Non ne sei sicuro, eh? Se è collegato ai farmaci che abbiamo somministrato, probabilmente sarebbe molto presto nelle prime 12-24 ore, ma potrebbe anche verificarsi dopo 2, 3 o 4 giorni, quando diventa sempre più debole. Sì. Sì. Ora, ha sintomi bulbari - cosa facciamo? Le daremmo qualcosa da bere adesso? No, quindi al momento le stiamo facendo restrittire - niente per bocca perché ci preoccupa la sua deglutizione e le precauzioni di aspirazione. Quindi ci assicureremo che abbia una funzione neurologica intatta prima di permetterle di bere. Sì, e poi chiamiamo i nostri amici del reparto di logopedia, ed è importante che si tratti di un coinvolgimento multimodale e multiservizio, e che tutti siano coinvolti e sappiano qual è il loro ruolo nella cura postoperatoria di questo paziente.