थोरैकोस्कोपी द्वारा संयुक्त थाइमेक्टोमी और राइट लोअर लोब पल्मोनरी वेज रिसेक्शन

अध्याय 1

आपका स्वागत है, मैं हेनिंग गैसर्ट हूं। मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में एक थोरैसिक सर्जन हूं, और आज मैं आपको एक संयुक्त फेफड़े की लकीर और थाइमेक्टोमी दिखाना चाहता हूं। मरीज एक 69 वर्षीय महिला है और उसे मायस्थीनिया ग्रेविस पाया गया था। और लगभग छह महीने पहले, जब अकेले पाइरिडोस्टिग्माइन काम नहीं करता था, तो प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेशन से बचने के लिए उसे आईवीआईजी और प्लास्मफेरेसिस के साथ इलाज किया गया था। हालांकि, जब मैंने उसे दो महीने बाद देखा, तो उसकी गर्दन की कमजोरी खराब हो गई थी, वह अपना सिर सीधा रखने में असमर्थ थी, और इसलिए उसे प्रेडनिसोन और सेलसेप्ट पर शुरू किया गया था। और अतिरिक्त आईवीआईजी के साथ इस संयुक्त उपचार पर, उसने अपनी मजबूर महत्वपूर्ण क्षमता को 80% से 93% तक सामान्य कर दिया, और वह मजबूत हो गई और मेरे कार्यालय में बैठने और मुझे चेहरे पर देखने में सक्षम थी, और वह समस्याओं के बिना निगलने में सक्षम थी। उसके पास एक दाहिना निचला लोब फेफड़े का पिंड है। मैं आपको सीटी स्कैन दिखाता हूँ। यह बेहतर खंडीय ब्रोन्कस के बहुत करीब है, जो यहां है, और आप इसे बेहतर सेगमेंटेक्टोमी के लिए एक अच्छा उम्मीदवार मान सकते हैं, लेकिन जब आप बारीकी से देखते हैं, तो नोड्यूल वास्तव में बेहतर खंड और बेसल खंडों के बीच की सीमा पर होता है, ताकि नोड्यूल और निचले लोब धमनी के बीच की दूरी केवल तेरह मिलीमीटर थी। यह करीब था। तो अब हम जिन सवालों का सामना कर रहे हैं, वह यह है कि नोड्यूल को कैसे हटाया जाए और निदान कैसे किया जाए। मुझे यह उल्लेख करना चाहिए कि यह पीईटी स्कैन पर स्पष्ट था ताकि कम से कम एक संभावना हो कि यह फेफड़ों का कैंसर है। और फिर हम पहले एक प्रक्रिया शुरू करेंगे जो ज्यादातर छाती के पीछे होती है, और उसी दृष्टिकोण के माध्यम से, एक प्रक्रिया शुरू होती है जो - थाइमेक्टोमी - जो आमतौर पर पूर्वकाल छाती के माध्यम से आयोजित की जाती है, और यह वास्तव में होगा जहां यह दिलचस्प है - पहले फेफड़ों की लकीर और फिर एक थाइमेक्टोमी के लिए अपने एक्सेस पोर्ट को कैसे व्यवस्थित करें।

इसलिए इस मरीज को मायस्थीनिया ग्रेविस को नियंत्रित करना मुश्किल होता है। वह प्रेडनिसोन पर है, वह सेलसेप्ट पर है। मैंने यह तय नहीं किया है कि मैं जोखिमों को देखते हुए सिर्फ एक वेज रिसेक्शन या लोबेक्टोमी करना चाहता हूं या नहीं। संवेदनाहारी प्रबंधन के लिए आपकी क्या योजना है? मुझे लगता है कि जैसा आपने कहा, इस रोगी को बहुत खराब मायस्थेनिया ग्रेविस है, दवा द्वारा नियंत्रित करना मुश्किल है, और मेरे दृष्टिकोण से, हम दवा से मांसपेशियों को आराम देने की कोशिश कर रहे हैं, इसलिए हम उसे किसी भी मांसपेशी आराम देने के बिना सामान्य संज्ञाहरण करने जा रहे हैं। हम मुख्य रूप से remifentanil intubate और संज्ञाहरण बनाए रखने के लिए उपयोग करने के लिए जा रहे हैं. और इस बीच, हम उसे कुछ इनहेलेशन एजेंट देंगे जो आपको सर्जरी के दौरान वास्तव में कुछ मांसपेशियों में छूट देगा। मामले के अंत में, हम आइसोफ्लुरेन से छुटकारा पाने और मांसपेशियों के कार्य को वापस करने में मदद करने के लिए बस कुछ वेंटिलेटर का उपयोग कर सकते हैं। तो आपकी योजना कुल अंतःशिरा संज्ञाहरण और साँस लेना के मिश्रण के लिए है, और हमारी योजना प्रक्रिया के तुरंत बाद रोगी को बाहर निकालना है। हां, यही वह है जिसके लिए हम लक्ष्य कर रहे हैं। हम प्रत्येक दवा का लाभ उठाने और प्रत्येक दवा के नुकसान से बचने की कोशिश कर रहे हैं। अच्छा। चलो चलते हैं। वह सही है।

यह एक काफी अचूक ब्रोंकोस्कोपी है। फिर, कोई स्राव नहीं। अच्छा। तो हम डबल लुमेन इंटुबैषेण के साथ आगे बढ़ेंगे।

अध्याय 2

प्रक्रिया के पहले भाग के लिए - फेफड़े की लकीर - रोगी बाएं पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में है। हमारे पास रोगी को रखने के लिए दोनों तरफ एक रोल है। हाथ रास्ते से हट गया है। यह निचले लोब लकीर के लिए उतना महत्वपूर्ण नहीं है, लेकिन ऊपरी लोब लकीर के लिए, मुझे चीरों को ऊपर रखना पसंद है। निचले लोबेक्टोमी के लिए, यह कम हो सकता है। और, यह प्रक्रिया वास्तव में एक थाइमेक्टोमी के लिए अनुकूल नहीं होगी, लेकिन यह वास्तव में वर्तमान समय में हमारा ध्यान केंद्रित नहीं है। हम बाएं पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में हैं। एकमात्र एक्सेस पोर्ट जो बाहर से निर्धारित किया जाता है वह कैमरे के लिए एक है, और यह कि मैं उस स्थान के अनुसार रखता हूं जहां मुझे विश्वास है कि डायाफ्राम है और डायाफ्राम का गुंबद है। तो मेरा अनुमान है कि उसके निर्माण के आधार पर डायाफ्राम का गुंबद कहां है - कहीं है। और इसलिए मैं डायाफ्राम के गुंबद के नीचे रहूंगा, लेकिन अभी भी सही निचले लोब पर एक प्रक्रिया के लिए काफी कम है।

चीरा। बस वसा में चीरा। कृपया, क्या आपके पास सीधा स्नैप है? एक चाकू है। कैमरा। क्या आपके पास इग्लू है? यह उपकरण गर्म पानी को बदलने वाला है। तो फेफड़े को अलग कर दिया जाता है। फेफड़े सामान्य दिखते हैं। हम डायाफ्राम के आधार पर हैं। पहला चीरा जो हम लगाते हैं वह एक है - यह फेफड़े के पीछे हटने का काम करता है। और यह किसी भी बाद के पूर्वकाल मीडियास्टिनल प्रक्रिया के लिए उपयोगी नहीं होगा। धन्यवाद। तो चलो पसलियों की गिनती करते हैं। पहली पसली। दूसरी पसली। तीसरी पसली। दूसरी पसली, तीसरी पसली, चौथी और पांचवीं। निचले लोबेक्टोमी के लिए मेरी प्राथमिकता पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस में उपयोगिता थोरैकोटॉमी है। यह कई बार भिन्न हो सकता है, लेकिन उसके लिए, ऐसा लगता है कि यह एक उपयुक्त चीरा है। कलम, कृपया। क्या मैं इस बिंदु पर बाद की प्रक्रिया के बारे में सोचता हूं? मैं नहीं करता, लेकिन मेरा मानना है कि थाइमेक्टोमी के दौरान इस चीरे की कुछ उपयोगिता होगी। और हम फिर से इंटरकोस्टल मांसपेशी बंडल को एनेस्थेटाइज करेंगे।

चाकू। और अब मैं कैटरी ले जाऊंगा। कृपया, क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? धन्यवाद। मैं डॉ. लूसिया मदारियागा की मदद कर रहा हूं जो हमारे रेजीडेंसी में एक साथी हैं। और।।। नोड्यूल निचले लोब की विखंडनीय सतह पर दिखाई देना चाहिए। क्या ऐसा होगा? और यह है। और जो तुरंत दिखाई देता है वह फिशर के करीब है। यह वास्तव में बेहतर सेगमेंट में नहीं है। यह बेहतर खंड और बेसल खंडों के बीच की सीमा पर है।

दाग़नी किस पर है? 30/30. मुझे यह सुनिश्चित करने दें कि यह सभी तरह से प्लग किया गया है। और गर्म और ठंडे विच्छेदन का एक छोटा सा उपयोग करें. क्या आप सुनिश्चित कर सकते हैं कि आप अपनी तरफ से सभी तरह से प्लग इन हैं? जितना हो सके उस घाव से दूर रहें। गर्म और ठंडे का प्रयोग करें, इसलिए अब ठंडे विच्छेदन का उपयोग करें, ताकि आपको बर्तन पर दाग़नी का उपयोग न करना पड़े। ठीक। धमनी ठंड काटना. और थोड़ा और विच्छेदन करें - ठंडा। फेफड़े के माध्यम से फिर से जाओ? यह बहुत मोटा है, नहीं? क्या हमें इस सामान से गुजरना चाहिए? चलते रहो। फेफड़े के माध्यम से? हाँ। हम अभी भी वहाँ पर हैं। इसे अपने साथ ले जा रहे हैं। हाँ। क्या आप रोगी को झुका सकते हैं - पीछे, मेरी ओर, कृपया। आपकी ओर झुकना। थोड़ा और? हाँ - हाँ।

अब इसे लेने में कोई दिलचस्पी है? मुझे क्षमा करें? आप अब लिम्फ नोड को अपने साथ या नमूने के साथ ले जा रहे हैं? ठीक। एक दाग़ना का प्रयोग करें। और बिंदु पास न करें क्योंकि फुफ्फुसीय धमनी इसके ठीक पीछे है। यह स्टेशन 12 है, प्रमुख विदर, और जब हमारे पास एक नमूना होगा तो भेजा जाएगा।

व्यापक रूप से खोलें। नोड्यूल के थोड़ा करीब - हाँ, अब। करीब, बंद। करीब? अच्छा। आर्टिक्यूलेशन बंद है। हां। अच्छा, अब करीब। यह अब बंद है। और अब, एक सेकंड रुको। हम पहले देखना चाहते हैं। तो हम फुफ्फुसीय धमनी पर सही हैं, लेकिन हम फुफ्फुसीय धमनी में नहीं हैं, और इसलिए अब आप स्टेपल क्यों नहीं करते। हाँ। अब आग? और फिर एक दूसरी स्टेपल लाइन, कृपया। बहुत तेजी से सीमांकित घाव। घुसपैठ नहीं दिखता है और सिर्फ सौम्य हो सकता है। तो एक कार्सिनॉइड ट्यूमर किया जा रहा है

पैथोलॉजिस्ट द्वारा संदिग्ध, और एक संदिग्ध कार्सिनॉइड ट्यूमर के लिए शल्य चिकित्सा उपचार के हिस्से के रूप में, मैं आगे लिम्फ नोड्स का नमूना लेना चाहूंगा। यहाँ एक दूसरा लिम्फ नोड है - फिशर में। और लूसिया, आप आगे क्यों नहीं बढ़ते और इस लिम्फ नोड को विच्छेदित करते हैं? क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? अब इसे पकड़ो? जाने दो।

अब हम सबकैरिनल लिम्फ नोड्स को उजागर करेंगे- एक प्रतिनिधि का नमूना- सबकैरिनल लिम्फ नोड। फेफड़ों के कैंसर की सर्जरी के दौरान लिम्फ नोड विच्छेदन के लिए हार्मोनिक का उपयोग करना मेरी आदत नहीं है। लेकिन चूंकि मेरे पास हार्मोनिक है, इसलिए मैं इसे इस उद्देश्य के लिए उपयोग करूंगा। इस क्षेत्र को उजागर करने के लिए, रोगी को अधिकतम रूप से बाईं ओर एयरप्लान किया जाता है, ओआर टेबल को अधिकतम बाईं ओर झुकाया जाता है, फेफड़े पर एक वापसी रखी जाती है। और इसे देखा नहीं जा सकता है - यह है - यह लगभग छाती के बाहर है - फेफड़े को पीछे के मीडियास्टिनम को उजागर करने के लिए आगे की ओर पीछे हट जाता है। वेगस तंत्रिका यहाँ है। हम वायुमार्ग के पीछे वेगस तंत्रिका के सामने हैं और सबकैरिनल लिम्फ नोड का एक प्रतिनिधि नमूना विच्छेदित किया जा रहा है। हम उस चोट का जोखिम नहीं उठाने के लिए अपना समय लेंगे ... वेगस तंत्रिका। यह स्थायी खंड, स्टेशन सात के लिए एक नमूना है।

अध्याय 3

तो अब हम पूर्वकाल मीडियास्टिनम को देख रहे हैं। यह एक thymectomy के लिए मेरी पसंदीदा स्थिति नहीं है, लेकिन मैं विच्छेदन के लिए ज्यादा के रूप में ज्यादा वर्तमान स्थिति का उपयोग करेंगे जब तक मुझे लगता है कि हम एक और लापरवाह स्थिति में बदलने की जरूरत है. थोरैकोस्कोपिक थाइमेक्टोमी के लिए स्थलों डायाफ्राम, पेरीकार्डियम, फ्रेनिक तंत्रिका है - मायस्थेनिया ग्रेविस वाले रोगी में विशेष महत्व का - और उरोस्थि के साथ-साथ आंतरिक स्तन शिरा पर पूर्वकाल सीमा।

हम पेरिकार्डियल वसा से शुरू करेंगे। इस प्रक्रिया के प्रतिरक्षाविज्ञानी लक्ष्यों को पूरा करने के लिए थाइमेक्टोमी की सीमा - थाइमेक्टोमी की न्यूनतम सीमा स्पष्ट नहीं है। क्या इन ऊतकों को निकालना महत्वपूर्ण है? यदि ऐसा होता, तो हमें इसे इस तरफ ठीक उसी तरह करना होता जितना दूसरी तरफ। हम इन पेरिकार्डियल वसा लोब्यूल्स को हटा देंगे क्योंकि वे वहां हैं और उन्हें आसानी से हटा दिया जाता है, लेकिन हम दूसरी तरफ नहीं जाएंगे और इस तरफ पेरिकार्डियल वसा छांटना की ठीक उसी सीमा को पूरा करेंगे। अब हम पेरिकार्डियल वसा से जूझ रहे हैं - मुझे बस देखने दो, क्या आपके पास एक लंबी अंगूठी संदंश है? ठीक। तो फिर मुझे बस है कि लंबे अंगूठी संदंश लेने के लिए और अगर यह करने के लिए उपयोगी है देखते हैं ... अब, आप एक छोटी अंगूठी के साथ काम कर सकते हैं. हां, कृपया, क्या मुझे एक छोटी अंगूठी मिल सकती है? दिल को नीचे धकेलें? बस पेरिकार्डियम को नीचे धकेलने के लिए। हम सामान्य से अलग स्थिति के साथ काम कर रहे हैं, और इसलिए हमें यहां थोड़ा समायोजित करने की आवश्यकता है कि हम क्या कर रहे हैं। यदि यह विशेष रूप से कठिन था, तो हम इसे तब तक छोड़ सकते थे जब तक कि रोगी को स्थानांतरित नहीं किया जाता है।

अब हम फ्रेनिक तंत्रिका के साथ काम करने के लिए बदलते हैं। फ्रेनिक तंत्रिका यहाँ है। तो, हाँ। इसलिए यहीं दूर रहें। पहला - आप जो पहले करने जा रहे हैं वह उस रेखा में फुफ्फुस को ऊपर जाने के बारे में उकसाता है, हाँ। और एक दूरी पर जहां आप जानते हैं कि फ्रेनिक तंत्रिका दूर है। यदि आप फ्रेनिक तंत्रिका नहीं देख सकते हैं, तो आप काम नहीं कर सकते। नहीं, मैं स्नोडेन-पेंसर पर स्विच करूंगा। कृपया, क्या मुझे स्नोडेन मिल सकता है? धन्यवाद। हम इस लाइन को स्पष्ट रूप से फ्रेनिक तंत्रिका के पूर्वकाल का पालन करेंगे। कैंची, कृपया। हार्मोनिक स्केलपेल एक सा है ... चिपचिपा - यह आसानी से आगे नहीं बढ़ता है। कैमरा वापस खींचो। धन्यवाद - यह काम करता है। यह वह क्षेत्र है जहां मैं थाइमस की उम्मीद करूंगा। यहाँ मैं दूसरी तरफ का विश्लेषण करना चाहता हूँ। मैं एक बिंदु पर contralateral फुफ्फुस की पहचान करना चाहता हूं - निर्दोष नस की दूरी पर क्योंकि निर्दोष नस के स्तर पर, contralateral phrenic तंत्रिका विच्छेदन के क्षेत्र के करीब होने जा रही है। और कुछ बिंदु पर मुझे यह निर्धारित करना होगा कि मुझे स्थिति को बदलना चाहिए या जारी रखना चाहिए, और वर्तमान समय में, हम अभी भी अच्छी प्रगति कर रहे हैं। हम उन संरचनाओं को देख रहे हैं जिन्हें हमें देखने की जरूरत है। लेकिन।।। पूर्वकाल विच्छेदन मैं शुरू नहीं होगा. नहीं, संदंश स्पंज - अंगूठी संदंश। इस समय, अगर मैं संघर्ष करता हूं, तो मैं एक के साथ भी संघर्ष करूंगा - लापरवाह स्थिति में एक मरीज के साथ। नहीं, ऊपर देखो। मैं विच्छेदन के उस क्षेत्र में वापस जाना चाहते हैं। क्या मैं इसे पकड़ना चाहता हूं? हाँ, अगर आप कर सकते हैं। बस धीरे से, उस पर थोड़ा सा कर्षण डालें। और अब, यहाँ देखो। हम प्रीवस्कुलर प्लेन में हैं। और जैसा कि मैं विच्छेदन कर रहा हूं, मैं बस उस समय की प्रतीक्षा कर रहा हूं जब मैं हूं- जब मुझे लगता है कि मुझे एक अलग स्थिति में स्विच करना चाहिए। वर्तमान समय में, मैं अभी भी अच्छी तरह से देख सकता हूं।

यह आंतरिक स्तन नस है। यहाँ बेहतर वेना कावा है। मुझे उम्मीद है कि निर्दोष नस आएगी - इस क्षेत्र में पार करने के लिए। यहाँ फ्रेनिक तंत्रिका है। Contralateral phrenic तंत्रिका मैं इस स्थान में होने की उम्मीद है.

मैं इसे नहीं देख सकता, और मैं इस बिंदु पर यह निर्धारित करूंगा कि क्या मैं पूर्वकाल विच्छेदन शुरू करूंगा, और मैं इसे नीचे से कर सकता हूं। इस क्षेत्र में। कृपया, क्या मुझे सक्शन मिल सकता है? धन्यवाद। मैं पेरिकार्डियम का पूर्वकाल हूं। अब मैं एक ऐसे बिंदु पर पहुंच रहा हूं जहां मैं कॉन्ट्रालेटरल पेरिकार्डियल वसा देखूंगा। मैं इसे पूरी तरह से विच्छेदित नहीं कर पाऊंगा, इसे पूरी तरह से हटा दूंगा। क्या आप थोड़ा करीब आ सकते हैं? हाँ, धन्यवाद लूसिया। लेकिन इस क्षेत्र में, मैं- मैं जितना हो सके उतना कॉन्ट्रालेटरल पेरिकार्डियल वसा को हटा दूंगा - जैसा कि मैं आसानी से देख सकता हूं, और जब तक मैं रोगी का पता नहीं लगाता- दूसरी तरफ, मुझे नहीं लगता कि मैं सभी पेरिकार्डियल वसा का पूरा लकीर पूरा कर सकता हूं।

और इस स्थिति में, पेरीकार्डियम उरोस्थि से ज्यादा दूर नहीं जा रहा है। तो इस कारण से- और हम सकारात्मक दबाव और न्यूमोमेडिस्टिनम का भी उपयोग नहीं कर सकते हैं - मैं अपने विच्छेदन के अंत तक पहुंच रहा हूं जिसे मैं इस दृष्टिकोण के माध्यम से पूरा कर सकता हूं। क्या आप मुझे ऊपर का क्षेत्र दिखा सकते हैं? इसलिए मैं इस स्थान को दूर नहीं कर सकता, और मैं दूसरी तरफ देख सकता हूं, लेकिन मैं और अधिक विज़ुअलाइज़ेशन करना चाहता हूं। और मुझे लगता है कि इस बिंदु पर, मैं निर्धारित करता हूं कि मैं अपनी स्थिति बदल दूंगा। संक्षेप में, ऑपरेशन के इस बिंदु पर, हमने एक कार्सिनॉइड ट्यूमर को एक पच्चर लकीर के साथ हटा दिया है। हमने घाव को पूरी तरह से हटा दिया है। हमारे पास एक विशेष मार्जिन नहीं है, और यह मानते हुए कि यह एक आंशिक है- यह एक विशिष्ट कार्सिनॉइड ट्यूमर है, मैं आगे फेफड़ों की लकीर नहीं करूंगा। हमने सबकैरिनल स्पेस में और फिशर में लिम्फ नोड्स का नमूना लिया है। हम तो पूर्वकाल mediastinum में थाइमस को दूर करने के लिए हमारे विच्छेदन शुरू किया. हमने थाइमस और पेरीकार्डियम के बीच विमानों को अलग कर दिया है। हम हमारे पूर्वकाल विच्छेदन शुरू कर दिया है, लेकिन इस बिंदु पर, हम स्थिति बदलने के लिए निर्दोष नस का एक अनुकूल जोखिम मिलता है. धन्यवाद।

अध्याय 4

इसलिए हमने रोगी की स्थिति बदल दी है, और हम उसे दाहिनी छाती के नीचे एक रोल के साथ एक लापरवाह स्थिति में रखते हैं। हाथ समर्थित है, और हमने कंधे पर एक नज़र डालने के लिए बहुत सावधानी बरती है- कि कंधे को बहुत दूर वापस नहीं लाया जाए। गर्दन तैयार है और पूर्वकाल मीडियास्टिनम तैयार है, और यह पहले से स्थिति में बदलाव है। धन्यवाद। इसलिए हमने डाला है- हमने मूल कैमरा पोर्ट के माध्यम से कैमरा डाला है। यह मूल कैमरा पोर्ट हालांकि हमने इसे काफी पीछे के रूप में नहीं रखा है जैसा कि मैं सामान्य रूप से कम लोब प्रक्रिया के लिए करता हूं, पूर्वकाल मीडियास्टिनम के संबंध में पीछे है। और क्या हम उस एक्सपोजर से खुश होंगे, हम जल्द ही देखेंगे। यह एक 45-डिग्री ऑप्टिक है, और इसलिए हम देखेंगे कि हम कितनी अच्छी तरह से मिलते हैं। अब मैं दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में एक पोर्ट डालूंगा, और वह पोर्ट मुझे निर्दोष नस पर विच्छेदन में मदद करेगा। इसलिए क्योंकि हमारे पास है - हमारे पास अलग-अलग स्थितियों में हमारे बंदरगाह हैं, हमें पूर्वकाल मीडियास्टिनम के संपर्क में आने के लिए अपना रास्ता महसूस करना होगा। आमतौर पर, मेरे पास डायाफ्राम के ठीक ऊपर एक और अधिक पूर्वकाल बंदरगाह होता है जो अब जगह में नहीं है, और उस बंदरगाह के माध्यम से, मुझे अपने फेफड़ों की लकीर को देखने में कठिनाई होती। और इसलिए मुझे पहले कुछ हासिल करना होगा - यह देखने के लिए कुछ विचार प्राप्त करें कि इस एक्सपोजर से यह कितनी अच्छी तरह से किया जा सकता है।

और यह 8 है - का दबाव ... हाँ, कृपया कीजिए। और फिर हमें यह देखने की जरूरत है कि वह इसे कितनी अच्छी तरह सहन करती है। और फिर क्या 8 - 8 का दबाव पर्याप्त है। मैं अब नस के लिए पूर्वकाल विच्छेदन जारी रखूंगा, और मैंने अभी तक इन एक्सेस पोर्ट के साथ नहीं किया है, इस प्रक्रिया के दौरान आमतौर पर मेरे पास आराम स्तर की तरह देखा गया है। मेरे विच्छेदन में धीमा और जानबूझकर। खून बह रहा है, और हम इसे एक अलग दृष्टिकोण से देखना चाहते हैं। धन्यवाद। यह थाइमस के लिए विमान पूर्वकाल है, और निर्दोष नस के पूर्वकाल है। क्या आप आंतरिक स्तन नस को केंद्रित कर सकते हैं? धन्यवाद। क्या आप इस बारे में अधिक पार्श्व दृष्टिकोण ले सकते हैं? हाँ। इसलिए अब मैं आंतरिक स्तन नस और निर्दोष नस के संबंध की तलाश करूंगा। आंतरिक स्तन शिरा को विभाजित करने का लाभ यह है कि निर्दोष नस के लिए विमान अधिक आसानी से देखा जाता है और निर्दोष नस को पीछे विस्थापित किया जा सकता है। क्या आप केंद्र को निर्दोष भेज सकते हैं - आंतरिक स्तन नस, कृपया? धन्यवाद। थोड़ा और करीब आओ। इसलिए अब हम बेहतर वेना कावा, निर्दोष नस और आंतरिक स्तन शिरा के संगम को उजागर कर रहे हैं। और इस क्षेत्र में, मुझे एक थाइमिक नस पर संदेह करने की आवश्यकता है। बहुत अधिक ऊतक है, और यह अभी तक पूरी तरह से विच्छेदित नहीं है। क्या आपके पास एंडोस्कोपिक मूंगफली है? धन्यवाद। यह स्पष्ट है कि बंदरगाह सामान्य से अधिक पीछे हैं, और मैं इसे तब तक सहन करूंगा जब तक कि यह ऑपरेशन के लक्ष्यों तक पहुंचने की मेरी क्षमता को प्रभावित नहीं करता है, लेकिन कुछ बिंदु पर मैं सिर्फ अतिरिक्त बंदरगाह स्थापित कर सकता हूं अगर मैं खुश नहीं हूं। फेफड़ा है - विपरीत फेफड़े - मुझे विश्वास है, है ना? ठीक है, मैं दबाव डाल रहा हूँ। हम यहां संघर्ष कर रहे हैं, लेकिन - और जिस कारण से हम संघर्ष कर रहे हैं वह यह है कि हमारे पास पूर्वकाल मीडियास्टिनम का एक पीछे का दृश्य है, और यह विपरीत फुस्फुस के दृष्टिकोण को प्रतिबंधित करता है। और इसलिए, हम एक अतिरिक्त कैमरा जोड़ने पर विचार करेंगे। नहीं। मुझे न्यूमोथोरैक्स नहीं दिख रहा है। यह दूसरी तरफ फुफ्फुस है, है ना? यह दूसरी तरफ फुफ्फुस है, हाँ। मुझे लगता है कि इसका कारण यह है कि यह किसी बिंदु पर सकारात्मक दबाव पर काबू पा लेता है और यह फुलाता है, और मुद्रास्फीति एक पॉप के साथ की जाती है। तो आपको मूल रूप से थाइमस के बाईं ओर पहले से ही मिल गया है। ठीक है, इसके सबसे महत्वपूर्ण हिस्से में नहीं, क्योंकि जब आप ऊपर देखते हैं - हाँ - देखें, हम नहीं हैं - हम इसे नहीं देखते हैं जहां हमें इसे सबसे अधिक देखने की आवश्यकता है। ठीक है, अब दूसरी तरफ देखते हैं। कैमरा मुझे एक पूर्वकाल देखो दे देंगे, मेरे पूर्वकाल जोखिम में सुधार, और यह और अधिक पीछे भाग करने के लिए मुश्किल हो जाएगा, इसलिए, मैं पहले पीछे भाग पर काम करेंगे. क्या आप थोड़ा करीब आ सकते हैं? एक नस है, क्या आप इसे देखते हैं? और ये ऊतक जो निर्दोष नस के पीछे जाते हैं - मुझे चूषण की आवश्यकता है।

तो यह एक अतिरिक्त बंदरगाह है। आप एक चाकू है, कृपया? तो अधिक पूर्वकाल, छोटा कैमरा - यह एक 5-मिमी, 30-डिग्री एंडोस्कोप है जो मुझे अब दूसरी तरफ एक दृश्य देता है। contralateral पक्ष पर एक न्यूमोथोरैक्स है, और अब हम विच्छेदन और contralateral पक्ष से अलग होगा. पीछे हटने से, अब हम prevascular विमान के लिए हमारे विच्छेदन पूर्वकाल लक्ष्य होगा. क्या आप कर सकते हैं - अभी क्या दबाव है? शून्य। क्यों - क्या आप उच्च मुद्रास्फीति में बदल सकते हैं? तुरंत, आप बेहतर देखते हैं, है ना? तो इससे फर्क पड़ता है। यदि आपने नोट किया है कि सकारात्मक दबाव की पुन: आपूर्ति अब फेफड़े को देखना, फुफ्फुस को देखना आसान बनाती है। क्या आपके पास मूंगफली है, प्लीज? इधर देखो। अच्छा है, इसलिए ... आंतरिक स्तन नस का विभाजन अब जोखिम के कुछ सुधार प्रदान करता है। थाइमस के लिए यहाँ एक नस है - थाइमस से निर्दोष नस तक और मैं इसे विभाजित करना शुरू कर दूंगा। ठीक है, यहां यह संभव है कि नस के पीछे थाइमस हो। मैं इसे नहीं देखता हूँ, और इसलिए नस के पीछे विश्लेषण करने के बजाय, मैं इन मोहभावों को विभाजित करूँगा। यह एक महत्वपूर्ण दृष्टिकोण है, ताकि हम यहां अनुलग्नकों और शिरापरक शाखाओं को निर्दोष नस में प्रवेश करते हुए देखें। इसलिए मैंने इस नस को यहां आंतरिक स्तन नस के रूप में पहचाना था। इसके पीछे, यह यहाँ- धन्यवाद। लेकिन मैं गलत हो सकता हूं और यह वास्तविक आंतरिक स्तन नस है। यह काफी कठोर है और इसे विभाजित करने पर विचार करने से पहले मैं इसे बेहतर देखना चाहूंगा। इसे लंबी दूरी पर हार्मोनिक स्केलपेल के साथ इलाज करने की आवश्यकता होगी

तो अब हम बेहतर निर्दोष नस देखते हैं। सवाल यह है कि क्या सार्थक शाखाएं हैं, ऊपर, हो सकती हैं - वहां एक है। यहाँ। यह थाइमस का हिस्सा नहीं है, लेकिन यह थाइमस के संपर्क में आने का हिस्सा है। तो दूसरा पक्ष- कितनी दूर विच्छेदन करना है? थाइमस में दो ग्रीवा एक्सटेंशन होते हैं- दाएं और बाएं। मेरा मानना है कि यह बाईं ओर का विस्तार है, और इसलिए हम यहां अपने विच्छेदन के अंत के काफी करीब हैं। निर्दोष नस के नीचे, मुझे नहीं पता कि मैंने इस क्षेत्र को पूरी तरह से विच्छेदित कर दिया है, इसलिए मुझे इस क्षेत्र में यहां करीब से देखने की जरूरत है। लूसिया, आपको क्या लगता है कि यह क्या है? नस शाखा? यह हो सकता है। यह और क्या हो सकता है? पास आओ। एक तंत्रिका? वह क्या है? एक तंत्रिका, हाँ। और इसलिए हम इससे आगे नहीं जाना चाहते हैं, और मुझे नहीं लगता कि मुझे इसे विभाजित करने की आवश्यकता है। अब मैं क्या करूंगा इसलिए पूर्वकाल देखो। यह विपरीत तंत्रिका हो सकती है। नस - आंतरिक स्तन नस वहाँ पर है। हम यहां विच्छेदन कर रहे हैं। तो यह वह विमान है जो मुझे गर्दन में ले जाएगा, और अब थोड़ी दूरी पर। अब हम इन दो ग्रीवा एक्सटेंशन का पालन करेंगे - थाइमस के ग्रीवा सींग। थाइमिक वसा अब यहां बहुत खराब तरीके से परिभाषित है, और यह खून बहने लगता है - चलो कहीं और चलते हैं। मैं अपने थाइमेक्टोमी पर समझौता करना चाहूंगा, बजाय इसके कि मैं कॉन्ट्रालेटरल-फ्रेनिक तंत्रिका के बहुत करीब हूं। प्रीनिक। और इसलिए मैं इन ऊतकों को विच्छेदित करूंगा। आंतरिक स्तन नस यहाँ है। यह आंतरिक बाजीगर का विमान है, और आप हमारे पक्ष में रहना चाहते हैं। ये बाएं ग्रीवा थाइमस के पार्श्व संलग्नक हैं। ठीक है, चलो दूसरी तरफ से देखते हैं। हमें ग्रीवा थाइमस के वियोग के साथ छोड़ दिया जाता है। थोड़ा करीब आओ - वहाँ शाखा है जिसके बारे में हमने पहले बात की थी। हम ग्रीवा थाइमस का अनुसरण कर रहे हैं जो अब गर्दन में ऊपर की ओर है। बाएं ग्रीवा थाइमस आमतौर पर लंबे समय तक होता है, और यह इस बार हमें निराश नहीं करता है। यह गर्दन में चला जाता है। वास्तव में, दृश्य पूरे थाइमस के आसपास होने और नीचे से और सामने से ऊतकों को देखने पर निर्भर करता है। दाईं ओर, मैं और अधिक थाइमस को नहीं समझ सकता। मैं श्वासनली के पार्श्व नहीं हूं, मैं पूर्वकाल हूं। यह कम से कम दाईं ओर उच्चतम सीमा है, और फिर मैं बाईं ओर थोड़ी देर तक इसका पालन करने जा रहा हूं, लेकिन मुझे लगता है कि हम जितना संभव हो उतना ऊंचा होने के करीब हैं। यहां मैं बाएं ग्रीवा थाइमस के अंत को विभाजित करता हूं। मैंने थाइमस को नीचे खींच लिया है, और मुझे विश्वास है कि मैंने इसे पूरी तरह से हटा दिया है।

यह पूरा नमूना है। आइए पुनर्निर्मित स्थान का निरीक्षण करें। मैंने फेफड़े का एक पच्चर लकीर किया, इसलिए मैं वहां एक सच्ची छाती ट्यूब छोड़ दूंगा। अगर मैंने फेफड़े की लकीर नहीं की होती, तो मैं आमतौर पर 19 फ्रेंच ब्लेक नाली छोड़ देता, लेकिन कुछ प्रकार की लचीली नाली जो मुख्य रूप से तरल पदार्थ के लिए बनाई जाती है। हम फुफ्फुस में एक उद्घाटन बनाएंगे, इसलिए दो फुफ्फुस रिक्त स्थान के बीच संचार है। मासूम नस यहाँ है। यह काफी कंकाल है। गर्दन में वाहिकाओं के पूर्वकाल अंतरिक्ष है- किसी भी ऊतक से मुक्त है। मुझे नहीं लगता कि यह थाइमस है, और मैं वहां नहीं जाऊंगा क्योंकि यह मुझे श्वासनली के पार्श्व में और आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के आसपास के क्षेत्र में ले जाएगा। हमने खुद को इस तरफ के फ्रेनिक तंत्रिका से स्पष्ट रूप से अलग कर लिया है ताकि उस तंत्रिका को संरक्षित किया जा सके और खतरे में न डाला जा सके। चलो दूसरी तरफ देखते हैं। यहां, मैंने दूसरी तरफ पेरिकार्डियल वसा से डिस्कनेक्ट किया। जबकि आप एक तर्क दे सकते हैं कि यह एक पूर्ण पेरिकार्डियल वसा लकीर नहीं है, मैं इससे सहमत हूं, और फिर भी मैं यहां सीमा खींचूंगा। और पेरीकार्डियम के सामने के ऊतक पूरी तरह से हटा दिए जाते हैं। नमूना अब फुफ्फुस स्थान से निकाला जाएगा, और हम अपनी उपयोगिता थोरैकोटॉमी को फिर से खोलेंगे। जब मैं आपको पूर्वकाल मीडियास्टिनम दिखा रहा था, तो सकारात्मक दबाव काट दिया गया था, इसलिए यह वास्तव में बिना किसी अपर्याप्तता के एक सच्चा दृश्य है। यह हटाई गई ग्रंथि है, और यह हाइपोप्लास्टिक ग्रंथि नहीं है। ग्रंथि बढ़ी हुई नहीं दिखती है। यह बहुत प्रभावशाली नहीं है। यह बाईं ओर पेरिकार्डियल वसा है। यह सही ग्रीवा सींग है। यह थाइमस की बाईं ग्रीवा सीमा है। और यह नमूना है। आप इसे पैथोलॉजी को भेज सकते हैं।

अध्याय 5

मुझे लगता है कि यह प्रक्रिया समाप्त करता है। एक छाती ट्यूब डाली जाती है और बस। क्या आपके पास वह छाती नली है? अंगूठी संदंश - ओह, हाँ, यह वहाँ है। ठीक। यह बढ़िया है।

आइए यहां निरीक्षण करें। क्या कोई रक्तस्राव है? नहीं।

जिस रोगी का ऑपरेशन आपने अभी देखा है, उसके पहले पोस्टऑपरेटिव दिन छाती की नली से रक्तस्राव हुआ है। मेरे पुन: अन्वेषण के दौरान, मुझे आंतरिक स्तन शिरा के विभाजित स्टर्नल छोर से रक्तस्राव मिला। मैं आपको ऑपरेशन के उस हिस्से की फिर से समीक्षा करने के लिए प्रोत्साहित करता हूं। इसे एक सिवनी के साथ नियंत्रित किया गया था। रोगी को आधान की आवश्यकता थी। इसके बाद, उसका पोस्टऑपरेटिव कोर्स असमान था।

आपने देखा होगा कि लिम्फ नोड्स में से एक में मेटास्टैटिक, विशिष्ट कार्सिनॉइड ट्यूमर होता है। मैं इस खोज का निरीक्षण करने का इरादा रखता हूं। मैं लकीर की सीमा से संतुष्ट हूं। लिम्फैडेनोपैथी को बाद में विकसित करना चाहिए, मैं लिम्फ नोड विच्छेदन के लिए फिर से अन्वेषण पर विचार करूंगा। रोगी प्रेडनिसोन और सेलसेप्ट की एक वीनिंग खुराक पर रहता है। ऑपरेशन के 3 महीने बाद उसके लक्षणों में न तो सुधार हुआ है और न ही खराब हुआ है।

अध्याय 6

कुल मिलाकर ऑपरेशन काफी अच्छा रहा, लेकिन हमने थोड़ा संघर्ष किया। मुझे लगता है कि जहां हम संघर्ष कर रहे थे, वह पूर्वकाल मीडियास्टिनल विच्छेदन के लिए पीछे के एक्सेस पोर्ट का उपयोग कर रहा था, और इसलिए हमें मिडस्ट्रीम को संशोधित करना पड़ा कि हमने पूर्वकाल मीडियास्टिनम से कैसे संपर्क किया। लेकिन पहले हम फेफड़ों के लकीर के बारे में बात करते हैं। मुझे लगता है कि यह महत्वपूर्ण है जब कोई घाव होता है जिसे कोई फिशर के करीब या महत्वपूर्ण संरचनाओं के करीब हटाना चाहता है, कि इन महत्वपूर्ण संरचनाओं को पूरी तरह से विच्छेदित किया जाता है - कि आप उस नोड्यूल को तब तक नहीं देखते हैं जब तक कि आप फिशर को पूरी तरह से अलग नहीं कर लेते। और यह बाद में मददगार था क्योंकि हमने यह कहना शुरू कर दिया था, "अरे नहीं, यह पच्चर लकीर नहीं किया जा सकता है," फिर भी हमने अंततः एक पच्चर लकीर करना समाप्त कर दिया। और यह सबसे अधिक नहीं था - एक ट्यूमर के लिए सबसे अच्छा पच्चर लकीर, लेकिन यह एक कार्सिनॉइड ट्यूमर का पूर्ण छांटना था। लूसिया, आपका प्रभाव क्या था? मैंने किया, मुझे लगा कि हमने एक सुरक्षित, अच्छा ऑपरेशन किया है जो रोगी की जरूरत को पर्याप्त रूप से संबोधित करता है। तो कील लकीर के अलावा, हम भी कई लिम्फ नोड्स नमूना. इसका परिणाम क्या होगा, मुझे लगता है कि अंतिम विकृति पर निर्भर करेगा। यह संभावना नहीं है कि हमें फिर से हस्तक्षेप करना होगा, लेकिन उसे लोब के एक पूर्ण सेट के साथ छोड़ दिया गया है और उसे एक खंडीय या लोबार ब्रोन्कस को ठीक करने की आवश्यकता नहीं है। यह भी महत्वपूर्ण है कि उसे इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी दी जाए। एक पीछे चीरा के माध्यम से थाइमेक्टोमी का हिस्सा - पीछे के पहुंच बिंदुओं के माध्यम से काफी अच्छी तरह से चला गया। थाइमस और पेरीकार्डियम के बीच अलगाव अच्छी तरह से चला गया मुझे लगता है कि जब आप मायस्थेनिया की उपस्थिति में एक थाइमेक्टोमी करते हैं, तो आपको फ्रेनिक नसों के बारे में अतिरिक्त सावधानी बरतने की आवश्यकता होती है, और आपको बस अपने आप को उचित दूरी बनाकर प्रदर्शित करने की आवश्यकता होती है फ्रेनिक तंत्रिका कि आप इसके कार्य को ख़राब नहीं करते हैं। क्योंकि मायस्थेनिया ग्रेविस के साथ एक रोगी को फ्रेनिक तंत्रिका पैरेसिस के साथ समाप्त करना विनाशकारी है। और हम अभी तक नहीं जानते क्योंकि वह अभी भी सो रही है लेकिन जागने की प्रक्रिया में है। फिर निर्दोष नस के चारों ओर विच्छेदन, और जब मैं, अब, उस विच्छेदन के माध्यम से साथियों का नेतृत्व करता हूं, तो मुझे विच्छेदन के उस हिस्से पर नियंत्रण करना सबसे मुश्किल लगता है और आपने शायद मुझे पहले लकीरें करते देखा है और आपने शायद देखा है कि मैं तनाव की तरफ थोड़ा सा था, क्योंकि यह बहुत महत्वपूर्ण है कि निर्दोष नस पूरी तरह से कल्पना की जाती है और थाइमिक नसों की शाखाएं जो वे हैं सावधानी से अलग किया गया ताकि आप रक्तस्राव में न आएं। तो फिर आपको सभी का उपयोग करना होगा - सभी तंत्र जो आप स्वयं की मदद करने के लिए कर सकते हैं, जिसका अर्थ है फुफ्फुस दबाव बढ़ाना, पूर्वकाल मीडियास्टिनम को बेहतर तरीके से उजागर करना, रोगी को रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रखना ताकि निर्दोष नस अच्छी तरह से खाली हो जाए। और थाइमस के पृथक्करण के साथ अपना समय लें और - और बाएं फ्रेनिक तंत्रिका। और फिर, जैसा कि मैंने कहा, मैं इतनी पेरिकार्डियल वसा छोड़ने के बारे में पूरी तरह से खुश नहीं हूं, लेकिन मुझे लगता है कि यह कुल थाइमेक्टोमी है लेकिन पेरिकार्डियल वसा का पूर्ण छांटना नहीं है। और यही वह जगह है जहां हमने रोगी को कुछ वसा के साथ छोड़ दिया, लेकिन इसे पूरी तरह से हटाने के लिए, हमें वास्तव में दूसरे फुफ्फुस स्थान पर जाना होगा। पश्चात की अवधि, लूसिया के बारे में आपकी क्या चिंताएं हैं? खैर, पोस्टऑपरेटिव रूप से, अभी हम रोगी को जगाने की प्रक्रिया में हैं। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि उसकी श्वसन स्थिति अच्छी हो। हम उसे रात भर रिकवरी यूनिट में अधिक निगरानी वाली सेटिंग में रखने जा रहे हैं ताकि हम एक-से-एक नर्सिंग कर सकें और उसके हेमोडायनामिक्स की निगरानी कर सकें। दूसरा, हम यह सुनिश्चित करने के लिए उसकी न्यूरोलॉजी टीम के संपर्क में रहने जा रहे हैं कि हम उसे मायस्थेनिया के लिए उचित रूप से इलाज कर रहे हैं और मायास्थेनिया संकट के लिए बाहर देख रहे हैं। और फिर हमें उसे अपने प्रेडनिसोन और उसके सेलसेप्ट पर जारी रखने की जरूरत है, और सुनिश्चित करें कि वह अधिवृक्क अपर्याप्तता से पीड़ित नहीं है। आप मायस्थेनिक संकट कब होने की उम्मीद करेंगे? मुझे यकीन नहीं है कि वास्तव में - पहले 24 घंटों के भीतर? यकीन नहीं है, हुह? यदि यह उन दवाओं से संबंधित है जो हमने दी हैं, तो यह शायद पहले 12-24 घंटों में बहुत जल्द होगा, लेकिन यह 2 या 3 या 4 दिनों के बाद भी हो सकता है, वह तेजी से कमजोर हो जाती है। हाँ। हाँ। अब, उसके पास बल्बर के लक्षण हैं - हम इसके बारे में क्या करने जा रहे हैं? क्या हम उसे अभी पीने के लिए कुछ देंगे? नहीं, तो अभी हम उसे प्रतिबंधित कर रहे हैं- प्रति मुंह कुछ भी नहीं क्योंकि हम उसके निगलने और आकांक्षा सावधानियों के बारे में चिंतित हैं। इसलिए हम यह सुनिश्चित करने जा रहे हैं कि हम उसे पीने की अनुमति देने से पहले उसके पास बरकरार न्यूरोलॉजिकल फ़ंक्शन है। हां, और फिर हम स्पीच थेरेपी विभाग से अपने दोस्तों को बुलाते हैं, और यह महत्वपूर्ण है कि यह एक बहुविधता और एक बहु-सेवा भागीदारी है और यह कि हर कोई शामिल है और जानता है कि क्या - उनकी - इस रोगी की पश्चात देखभाल में उनकी भूमिका क्या है।