Thymectomie combinée et résection du coin pulmonaire du lobe inférieur droit par thoracoscopie

CHAPITRE 1

Bienvenue, je suis Henning Gaissert. Je suis chirurgien thoracique au Massachusetts General Hospital, et aujourd’hui, j’aimerais vous montrer une résection pulmonaire et une thymectomie combinées. La patiente est une femme de 69 ans qui souffre de myasthénie grave. Et il y a environ six mois, lorsque la pyridostigmine seule n’a pas fonctionné, elle a été traitée par IVIG et plasmaphérèse pour éviter l’immunosuppression systémique. Cependant, quand je l’ai vue deux mois plus tard, sa faiblesse au cou s’était aggravée, elle était incapable de garder la tête droite, et elle a donc commencé à prendre de la prednisone et du CellCept. Et grâce à ce traitement combiné à des IgIV supplémentaires, elle a normalisé sa capacité vitale forcée de 80 % des prévisions à 93 % des prévisions, et elle est devenue plus forte et a pu s’asseoir dans mon bureau et me regarder en face, et elle a pu avaler sans problèmes. Elle a un nodule pulmonaire du lobe inférieur droit. Permettez-moi de vous montrer les tomodensitogrammes. Il est très proche de la bronche segmentaire supérieure, qui se trouve ici, et vous pourriez considérer cela comme un bon candidat pour la segmentectomie supérieure, mais lorsque vous regardez de près, le nodule est vraiment à la frontière entre le segment supérieur et les segments basaux, de sorte que la distance entre le nodule et l’artère du lobe inférieur n’était que de treize millimètres. C’était proche. La question à laquelle nous sommes confrontés maintenant est donc de savoir comment enlever le nodule et établir un diagnostic. Je dois mentionner que c’était évident sur les scanners TEP, de sorte qu’il y a au moins une possibilité qu’il s’agisse d’un cancer du poumon. Ensuite, nous commencerons d’abord une procédure qui se déroule principalement à l’arrière du thorax, et par la même approche, nous commencerons une procédure qui est - la thymectomie - qui est généralement menée par la partie antérieure du thorax, et c’est là où il est vraiment intéressant - comment organiser vos ports d’accès pour d’abord la résection pulmonaire, puis une thymectomie.

Ce patient a donc une myasthénie grave difficile à contrôler. Elle prend de la prednisone, elle prend du CellCept. Je n’ai pas encore tout à fait décidé si je voulais simplement faire une résection cunéiforme ou une lobectomie, compte tenu des risques. Quel est votre plan pour la gestion de l’anesthésie ? Je pense que, comme vous l’avez dit, cette patiente souffre d’une myasthénie grave très grave, difficile à contrôler par des médicaments, et de mon point de vue, nous essayons de minimiser le relaxant musculaire du médicament, donc nous allons faire une anesthésie générale sans lui donner de relaxants musculaires. Nous allons utiliser principalement le rémifentanil pour intuber et maintenir l’anesthésie. Et en attendant, nous lui donnerons un agent d’inhalation qui vous procurera une certaine relaxation musculaire en fait pendant la chirurgie. À la fin du cas, nous pouvons simplement utiliser un ventilateur pour nous débarrasser de l’isoflurane et pour aider la fonction musculaire à revenir. Votre plan est donc un mélange d’anesthésie intraveineuse totale et d’inhalation, et notre plan est d’extuber le patient immédiatement après la procédure. Oui, c’est ce que nous visons. Nous essayons de tirer le meilleur parti de chaque médicament et d’éviter l’inconvénient de chaque médicament. Bon. Allons-y. C’est juste.

Il s’agit d’une bronchoscopie assez banale. Encore une fois, pas de sécrétions. Bon. Nous allons donc procéder à l’intubation à double lumière.

CHAPITRE 2

Pour la première partie de l’intervention - la résection pulmonaire - le patient est en position de décubitus latéral gauche. Nous avons un rouleau de chaque côté pour maintenir le patient en place. Le bras est à l’écart. Ce n’est pas aussi critique pour la résection du lobe inférieur, mais pour une résection du lobe supérieur, j’aime avoir des incisions plus haut. Pour la lobectomie inférieure, elle pourrait être plus basse. Et, cette procédure ne serait pas vraiment propice à une thymectomie, mais ce n’est pas vraiment notre centre d’attention à l’heure actuelle. Nous sommes en position de décubitus latéral gauche. Le seul port d’accès qui est déterminé de l’extérieur est celui de l’appareil photo, et que je place en fonction de l’endroit où je pense que se trouve le diaphragme et du dôme du diaphragme. Donc, mon estimation de l’endroit où se trouve le dôme du diaphragme, basée sur sa corpulence, se trouve quelque part ici. Et donc je serai en dessous du dôme du diaphragme, mais toujours assez bas pour une procédure sur le lobe inférieur droit.

Incision. Il suffit d’inciser dans la graisse. Avez-vous le bouton-pression droit, s’il vous plaît ? Il y a un couteau. Caméra. Avez-vous l’igloo ? Cet appareil est censé remplacer l’eau chaude. Le poumon est donc isolé. Le poumon semble normal. Nous sommes à la base du diaphragme. La première incision que nous plaçons est une - elle sert à une rétraction du poumon. Et il ne sera pas utile pour une procédure médiastinale antérieure ultérieure. Merci. Comptons donc les côtes. Première côte. Deuxième côte. Troisième côte. Deuxième côte, troisième côte, quatrième et cinquième. Ma préférence pour une lobectomie inférieure est d’avoir une thoracotomie utilitaire dans le cinquième espace intercostal. Cela peut parfois varier, mais pour elle, il semble que ce soit une incision appropriée. Stylo, s’il vous plaît. Est-ce que je pense à ce stade à la procédure ultérieure ? Je ne le sais pas, mais je crois que cette incision aura une certaine utilité lors d’une thymectomie. Et nous anesthésiquerons à nouveau le faisceau musculaire intercostal.

Couteau. Et maintenant, je vais prendre le cautère. Puis-je avoir le DeBakey, s’il vous plaît ? Merci. J’aide la Dre Lucia Madariaga qui est boursière dans notre résidence. Et... Le nodule doit être visible sur la surface fissurale du lobe inférieur. Serait-ce tout ? Et c’est le cas. Et ce qui est immédiatement visible, c’est qu’il est proche de la fissure. Il n’est pas vraiment dans le segment supérieur. Il se situe à la frontière entre le segment supérieur et les segments basaux.

Sur quoi est le cautère ? 30/30. Permettez-moi de m’assurer qu’il est complètement branché. Et utilisez un peu de dissection à chaud et à froid. Pouvez-vous vous assurer que vous êtes complètement branché de votre côté ? Restez aussi loin que possible de cette lésion. Utilisez du chaud et du froid, alors utilisez maintenant la dissection froide, afin que vous n’ayez pas à utiliser la cautérisation directement sur le récipient. D’accord. Disséquer à froid l’artère. Et disséquez un peu plus loin - froid. Passer à nouveau par le poumon ? C’est très épais, non ? Devrions-nous passer par ce genre de choses ? Continuez. Par les poumons ? Oui. Nous sommes toujours là-bas. L’emporter avec nous. Oui. Pouvez-vous incliner le patient - postérieur, vers moi, s’il vous plaît. Penchant vers vous. Un peu plus ? Oui - oui.

Y a-t-il un intérêt à prendre ça maintenant ? Désolé? Vous allez maintenant emporter le ganglion lymphatique avec vous ou avec l’échantillon ? D’accord. Utilisez un cautérisme. Et ne passez pas le point parce que l’artère pulmonaire est juste derrière lui. Il s’agit de la station 12, fissure majeure, et elle sera envoyée lorsque nous aurons un échantillon.

Ouvrez grand. Un peu plus près du nodule - oui, maintenant. Fermer, fermer. Rapproche? Bon. L’articulation est désactivée. Oui. Bien, maintenant proche. C’est fermé maintenant. Et maintenant, attendez une seconde. Nous voulons voir en premier. Nous sommes donc en plein dans l’artère pulmonaire, mais nous ne sommes pas dans l’artère pulmonaire, alors pourquoi ne pas agrafer maintenant. Oui. Feu maintenant ? Et puis une deuxième ligne de base, s’il vous plaît. Lésion très nettement délimitée. N’a pas l’air infiltré et pourrait être simplement bénin. Donc, une tumeur carcinoïde est en train d’être

suspectée par le pathologiste, et dans le cadre d’un traitement chirurgical pour une tumeur carcinoïde suspectée, je souhaite prélever d’autres ganglions lymphatiques. Il y a un deuxième ganglion lymphatique ici dans la fissure. Et Lucia, pourquoi ne vas-tu pas de l’avant et ne disséques-tu pas ce ganglion lymphatique ? Puis-je avoir un DeBakey ? Saisissez-le maintenant ? Lâche-le.

Nous allons maintenant exposer les ganglions lymphatiques sous-carinaux pour prélever un ganglion lymphatique sous-carinal représentatif. Je n’ai pas l’habitude d’utiliser l’harmonique pour le curage ganglionnaire lors d’une chirurgie du cancer du poumon. Mais puisque j’ai l’harmonique ici, je vais l’utiliser à cette fin. Pour exposer cette zone, le patient est incliné au maximum vers la gauche, la table d’opération est inclinée au maximum vers la gauche, une rétraction est placée sur le poumon. Et on ne le voit pas - c’est - c’est presque à l’extérieur de la poitrine - le poumon est rétracté vers l’avant pour exposer le médiastin postérieur. Le nerf vague est ici. Nous sommes devant le nerf vague derrière les voies respiratoires et un échantillon représentatif du ganglion lymphatique sous-carinal est disséqué. On va prendre son temps pour ne pas risquer de se blesser à ça... Nerf vague. C’est un spécimen pour la section permanente, station sept.

CHAPITRE 3

Nous examinons maintenant le médiastin antérieur. Ce n’est pas ma position préférée pour une thymectomie, mais j’utiliserai la position actuelle autant pour la dissection jusqu’à ce que je sente que nous devons passer à une position plus couchée. Les points de repère d’une thymectomie thoracoscopique sont le diaphragme, le péricarde, le nerf phrénique - d’une importance particulière chez un patient atteint de myasthénie grave - et le bord antérieur du sternum ainsi que la veine mammaire interne.

Nous allons commencer par la graisse péricardique. L’étendue de la thymectomie pour atteindre les objectifs immunologiques de cette procédure - l’étendue minimale de la thymectomie n’est pas claire. Est-il important d’enlever ces tissus ? Si c’était le cas, nous devrions le faire aussi précisément de ce côté-ci que de l’autre. Nous allons enlever ces lobules de graisse péricardique parce qu’ils sont là et qu’ils sont faciles à enlever, mais nous n’irons pas de l’autre côté et n’accomplirons pas exactement la même quantité d’excision de graisse péricardique que de ce côté. Maintenant, nous luttons contre la graisse péricardique - laissez-moi juste voir, avez-vous une longue pince à anneau ? D’accord. Ensuite, permettez-moi de prendre cette longue pince à anneau et de voir si elle est utile pour... Maintenant, vous pourriez travailler avec un anneau court. Oui, puis-je avoir une bague courte, s’il vous plaît ? Enfoncer le cœur ? Juste pour enfoncer le péricarde. Nous travaillons avec une position différente de celle d’habitude, et nous devons donc ajuster un peu ce que nous faisons. Si cela était particulièrement difficile, nous pouvions le laisser jusqu’à ce que le patient soit repositionné.

Maintenant, nous passons au travail le long du nerf phrénique. Le nerf phrénique est ici. Donc, oui. Alors restez à l’écart ici. Le premier - ce que vous allez d’abord faire, c’est inciser la plèvre à peu près dans cette ligne qui monte, oui. Et à une distance où vous savez que le nerf phrénique est loin. Si vous ne pouvez pas voir le nerf phrénique, vous ne pouvez pas travailler. Non, je passerais à un Snowden-Pencer. Puis-je avoir un Snowden, s’il vous plaît ? Merci. Nous suivrons cette ligne clairement en avant du nerf phrénique. Des ciseaux, s’il vous plaît. Le scalpel Harmonic est un peu... collant - il n’avance pas facilement. Tirez l’appareil photo vers l’arrière. Merci, ça marche. C’est la région où je m’attendrais à ce que le thymus se produise. Ici, je veux disséquer de l’autre côté. Je voudrais identifier la plèvre controlatérale en un point - à une distance de la veine innominée, car au niveau de la veine innominée, le nerf phrénique controlatéral va être proche de la zone de dissection. Et à un moment donné, je dois déterminer si je dois changer de position ou continuer, et à l’heure actuelle, nous faisons encore de bons progrès. Nous voyons les structures dont nous avons besoin. Mais... La dissection antérieure I ne commencera pas. Non, pince éponge - pince à anneau. À ce moment-là, si j’ai du mal, j’aurais aussi du mal avec un - avec un patient en position couchée. Non, levez les yeux. J’aimerais revenir à ce domaine de la dissection. Tu veux que je l’attrape ? Oui, si vous le pouviez. Juste doucement, mettez un peu de traction dessus. Et maintenant, levez les yeux ici. Nous sommes dans le plan prévasculaire. Et pendant que je dissèque, j’attends juste le moment où je suis - où je sens que je devrais passer à une position différente. À l’heure actuelle, je vois encore bien.

Il s’agit de la veine mammaire interne. Voici la veine cave supérieure. Je m’attends à ce que la veine innominative vienne - qu’elle se croise dans ce domaine. Voici le nerf phrénique. Le nerf phrénique controlatéral, je m’attends à être à cet endroit.

Je ne peux pas le voir, et je vais à ce stade déterminer si je vais commencer la dissection antérieure, et je peux le faire par le bas. Dans ce domaine. Puis-je avoir une aspiration, s’il vous plaît. Merci. Je suis en avant du péricarde. J’approche maintenant d’un point où je verrai la graisse péricardique controlatérale. Je ne serai pas capable de le disséquer complètement, de l’enlever complètement. Pouvez-vous vous approcher un peu plus ? Oui, merci Lucia. Mais dans ce domaine, je vais enlever autant de graisse péricardique controlatérale que possible - comme je peux facilement le voir, et à moins que je n’explore le patient - de l’autre côté, je ne pense pas que je pourrais accomplir une résection complète de toute la graisse péricardique.

Et dans cette position, le péricarde ne s’éloigne pas beaucoup du sternum. Donc, pour cette raison - et nous ne pouvons pas non plus utiliser la pression positive et le pneumomédiastin - j’arrive à la fin de ma dissection que je peux accomplir grâce à cette approche. Pouvez-vous me montrer la zone ci-dessus ? Je ne peux donc pas distendre cet espace, et je peux voir de l’autre côté, mais j’aimerais avoir plus, plus de visualisation. Et je pense qu’à ce stade, je décide que je vais changer de position. Pour résumer, à ce stade de l’opération, nous avons enlevé une tumeur carcinoïde avec une résection cunéiforme. Nous avons complètement excisé la lésion. Nous n’avons pas de marge particulière, et en supposant qu’il s’agit d’une tumeur carcinoïde typique, je ne procéderais pas à une autre résection pulmonaire. Nous avons prélevé des ganglions lymphatiques dans l’espace sous-carinal et dans la fissure. Nous avons ensuite commencé notre dissection pour enlever le thymus du médiastin antérieur. Nous avons séparé les plans entre le thymus et le péricarde. Nous avons commencé notre dissection antérieure, mais à ce stade, nous changeons de position pour obtenir une exposition favorable de la veine innominée. Merci.

CHAPITRE 4

Nous avons donc changé la position de la patiente, et nous l’avons mise en position couchée avec un rouleau sous la poitrine droite. Le bras est soutenu, et nous avons pris grand soin de jeter un coup d’œil à l’épaule - que l’épaule ne soit pas trop éloignée. Le cou est préparé et le médiastin antérieur est préparé, ce qui est un changement de position par rapport à avant. Merci. Nous avons donc inséré - nous avons inséré l’appareil photo par le port de l’appareil photo d’origine. Ce port de caméra d’origine, bien que nous ne l’ayons pas placé aussi postérieur que je le ferais normalement pour une procédure du lobe inférieur, est postérieur par rapport au médiastin antérieur. Et nous verrons sous peu si nous serons satisfaits de cette exposition. Il s’agit d’une optique à 45 degrés, et nous verrons donc si nous nous entendons bien. Je vais maintenant insérer un port dans le deuxième espace intercostal, et ce port m’aidera avec la dissection au niveau de la veine innominale. Donc, parce que nous avons - nous avons nos ports dans différentes positions, nous devons nous frayer un chemin jusqu’à l’exposition du médiastin antérieur. Habituellement, j’ai un port encore plus antérieur juste au-dessus du diaphragme qui n’est pas en place maintenant, et à travers ce port, j’aurais eu de la difficulté à voir ma résection pulmonaire. Et donc je dois d’abord en gagner - gagner des vues pour voir comment cela peut être fait à partir de cette exposition.

Et c’est 8 - la pression de... Oui, s’il vous plaît. Et puis nous devons voir à quel point elle tolère cela. Et puis si 8 - la pression de 8 est suffisante. Je vais maintenant continuer la dissection antérieure vers la veine, et je n’ai pas encore vu avec ces ports d’accès, le niveau de confort que j’ai habituellement pendant cette procédure. Lent et délibéré dans ma dissection. Il y a des saignements, et nous aimerions voir cela sous un angle différent. Merci. C’est le plan antérieur au thymus et antérieur à la veine innominée. Pouvez-vous centrer la veine mammaire interne ? Merci. Pouvez-vous avoir une vision plus latérale de la question ? oui. Je vais donc maintenant chercher la relation entre la veine mammaire interne et la veine innominative. L’avantage de diviser la veine mammaire interne est que le plan de la veine innominée est plus facilement visible et que la veine innominée peut être déplacée vers l’arrière. Pouvez-vous vous envoyer le centre de l’innommé - la veine mammaire interne, s’il vous plaît ? Merci. Approchez-vous un peu plus. Nous exposons donc maintenant la confluence de la veine cave supérieure, de la veine innominée et de la veine mammaire interne. Et dans cette zone, je dois suspecter une veine thymique. Il y a trop de tissu, et ce n’est pas encore complètement disséqué. Avez-vous une cacahuète endoscopique ? Merci. Il est clair que les ports sont plus postérieurs que d’habitude, et je tolérerai cela tant que cela n’affecte pas ma capacité à atteindre les objectifs de l’opération, mais à un moment donné, je pourrais simplement établir des ports supplémentaires si je ne suis pas satisfait. Il y a le poumon - le poumon controlatéral - je crois, n’est-ce pas ? D’accord, j’insiste. Nous avons du mal ici, mais - et la raison pour laquelle nous luttons est que nous avons une vue postérieure du médiastin antérieur, ce qui limite l’approche de la plèvre controlatérale. Et donc, nous envisagerons d’ajouter une caméra supplémentaire. Non. Je ne vois pas de pneumothorax. C’est la plèvre de l’autre côté, n’est-ce pas ? C’est la plèvre de l’autre côté, oui. Je pense que la raison pour laquelle il apparaît, c’est qu’à un moment donné, il surmonte la pression positive et il gonfle, et l’inflation se fait avec un pop. Donc, vous avez déjà le côté gauche du thymus. Eh bien, pas dans sa partie la plus critique, parce que quand vous regardez vers le haut - oui - voyez, nous ne sommes pas - nous ne le voyons pas là où nous avons le plus besoin de le voir. D’accord, maintenant, attendons avec impatience l’autre côté. L’appareil photo me donnera un regard antérieur, améliorera mon exposition antérieure, et il sera plus difficile de faire la partie postérieure, donc, je vais d’abord travailler sur la partie postérieure. Pouvez-vous vous approcher un peu plus ? Il y a une veine, vous voyez ça ? Et ces tissus qui vont derrière la veine innominée - j’ai besoin de l’aspiration.

Il s’agit donc d’un port supplémentaire. Avez-vous un couteau, s’il vous plaît ? Donc, la caméra plus antérieure et plus petite - c’est un endoscope de 5 mm, à 30 degrés - me donne maintenant une vue de l’autre côté. Il y a un pneumothorax du côté controlatéral, et nous allons maintenant disséquer et séparer du côté controlatéral. Par rétraction, nous allons maintenant viser notre dissection en avant du plan prévasculaire. Pouvez-vous - quelle est la pression en ce moment ? Zéro. Pourquoi pouvez-vous passer à une inflation élevée ? Immédiatement, vous voyez mieux, n’est-ce pas ? Cela fait donc une différence. Si vous avez remarqué que la réalimentation de la pression positive permet maintenant de voir plus facilement le poumon, de voir la plèvre. Avez-vous une cacahuète, s’il vous plaît ? Regardez par ici. La division de la veine mammaire interne apporte maintenant une certaine amélioration de l’exposition. Il y a une veine ici jusqu’au thymus - du thymus à la veine innominée et je vais commencer à la diviser. D’accord, ici, il est possible qu’il y ait du thymus derrière la veine. Je ne le vois pas, et donc, plutôt que de disséquer derrière la veine, je vais diviser ces attachements. Il s’agit d’une vue critique, de sorte que nous voyons ici les attaches et les branches veineuses entrant dans la veine innominale. J’avais donc identifié cette veine ici comme étant la veine mammaire interne. Derrière lui, c’est ici, merci. Mais je peux me tromper Et c’est la vraie veine mammaire interne. Il est assez costaud et avant d’envisager de le diviser, j’aimerais le voir mieux. Il faudra le traiter avec le scalpel Harmonic sur une plus longue distance

Alors maintenant, nous voyons mieux la veine innominée. La question est de savoir s’il y a des branches significatives, en haut, il pourrait y en avoir - il y en a une là-bas. Ici. Ce n’est pas une partie du thymus, mais c’est une partie de ce qui fournit l’exposition au thymus. Alors, de l’autre côté, jusqu’où disséquer ? Le thymus a deux extensions cervicales - droite et gauche. Je crois qu’il s’agit de l’extension du côté gauche, et nous sommes donc assez proches de la fin de notre dissection ici. En dessous de la veine innominée, je ne sais pas si j’ai complètement disséqué cette zone, donc je dois regarder de plus près ici dans cette région. Lucia, qu’en pensez-vous ? Branche veineuse ? C’est possible. Que pourrait-il être d’autre ? S’approcher. Un nerf ? Qu’est-ce que c est? Un nerf, oui. Et donc nous ne voulons pas aller au-delà, et je ne pense pas avoir besoin de le diviser. Ce que je vais faire maintenant, c’est regarder en avant. Il pourrait s’agir du nerf controlatéral. Veine - la veine mammaire interne est là-bas. Nous sommes en train de disséquer ici. C’est donc l’avion qui m’emmènera dans le - dans le cou, et un peu plus loin maintenant. Nous allons maintenant suivre ces deux extensions cervicales - les cornes cervicales du thymus. La graisse thymique est maintenant ici très mal définie, et elle commence à saigner - allons ailleurs. Je préfère faire des compromis sur ma thymectomie plutôt que d’être trop près du nerf controlatéral-phrénique. Prenic. Et donc je vais disséquer ces tissus. La veine mammaire interne est ici. C’est le plan de la jugulaire interne, et vous voulez rester de notre côté. Il s’agit d’attaches latérales du thymus cervical gauche. D’accord, regardons de l’autre côté. Nous nous retrouvons avec la déconnexion du thymus cervical. Rapprochez-vous un peu - il y a la branche dont nous avons parlé plus tôt. Nous suivons le thymus cervical maintenant vers le haut dans le cou. Le thymus cervical gauche est généralement plus long, et il ne nous déçoit pas cette fois-ci. Il va bien dans le cou. En réalité, la visualisation dépend de la présence autour de l’ensemble du thymus et de la vue des tissus d’en bas et de face. Sur le côté droit, je ne discerne plus de thymus. Je ne suis pas latéral à la trachée, je suis antérieur. C’est l’étendue la plus élevée, du moins sur le côté droit, et ensuite je vais suivre cela un peu plus longtemps sur la gauche, mais je pense que nous sommes aussi hauts, presque aussi hauts que possible. Ici, je divise l’extrémité du thymus cervical gauche. J’ai abaissé le thymus et je suis sûr de l’avoir complètement enlevé.

Il s’agit de l’ensemble du spécimen. Inspectons l’espace réséqué. J’ai effectué une résection en coin du poumon, donc je vais laisser un vrai tube thoracique là-dedans. Si je n’avais pas fait de résection pulmonaire, je laisserais généralement un drain Blake 19 français, mais une sorte de drain flexible qui est principalement fait pour le liquide. Nous allons créer une ouverture dans la plèvre, afin qu’il y ait une communication entre les deux espaces pleuraux. La veine innominée est ici. C’est assez squeletté. L’espace antérieur aux vaisseaux du cou est libéré de tous les tissus. Je ne pense pas qu’il s’agisse d’un thymus, et je n’y irai pas parce que cela me mènera latéralement à la trachée et à proximité du nerf laryngé récurrent. Nous nous sommes séparés du nerf phrénique de ce côté, clairement afin de préserver et de ne pas mettre en danger ce nerf. Regardons de l’autre côté. Ici, je me suis déconnectée de la graisse péricardique de l’autre côté. Bien que vous puissiez faire valoir qu’il ne s’agit pas d’une résection complète de la graisse péricardique, je suis d’accord avec cela, et pourtant je vais tracer la limite ici. Et les tissus situés devant le péricarde sont complètement enlevés. L’échantillon va maintenant être extrait de l’espace pleural et nous allons rouvrir notre thoracotomie utilitaire. Pendant que je vous montrais le médiastin antérieur, la pression positive avait été déconnectée donc c’est vraiment une vue vraie sans aucune insufflation. Il s’agit de la glande retirée, et ce n’est pas une glande hypoplasique. La glande n’a pas l’air agrandie. Ce n’est pas très impressionnant. Il s’agit de la graisse péricardique à gauche. Il s’agit de la corne cervicale droite. Il s’agit de l’extension cervicale gauche du thymus. Et c’est le spécimen. Vous pouvez envoyer cela s’il vous plaît à la pathologie.

CHAPITRE 5

Je pense que cela met fin à la procédure. Un drain thoracique est inséré et c’est tout. Avez-vous ce drain thoracique ? Pince à anneau - oh, oui, elle est là. D’accord. C’est super.

Inspectons ici. Y a-t-il des saignements ? Non.

Le patient dont vous venez de voir l’opération a développé une hémorragie du drain thoracique le premier jour postopératoire. Au cours de ma réexploration, j’ai trouvé des saignements de l’extrémité sternale divisée de la veine mammaire interne. Je vous encourage à revoir cette partie de l’opération. Cela a été contrôlé avec une suture. Le patient a eu besoin d’une transfusion. Par la suite, son évolution postopératoire s’est déroulée sans incident.

Vous avez peut-être remarqué que l’un des ganglions lymphatiques contenait une tumeur carcinoïde métastatique typique. J’ai l’intention d’observer cette constatation. Je suis satisfait de l’étendue de la résection. Si une lymphadénopathie se développe plus tard, j’envisagerais une réexploration pour un curage ganglionnaire. Le patient continue de prendre une dose de sevrage de prednisone et de CellCept. Ses symptômes ne se sont ni améliorés ni aggravés 3 mois après l’opération.

CHAPITRE 6

Dans l’ensemble, l’opération s’est plutôt bien passée, mais nous avons eu un peu de mal. Je pense que là où nous avons eu du mal, c’est d’utiliser des ports d’accès postérieurs pour une dissection médiastinale antérieure, et nous avons donc dû revoir en cours de route la façon dont nous abordions le médiastin antérieur. Mais parlons d’abord de la résection pulmonaire. Je pense qu’il est important, lorsqu’il y a une lésion que l’on aimerait enlever près de la fissure ou à proximité de structures importantes, que ces structures importantes soient ensuite complètement disséquées - que vous ne regardiez même pas ce nodule tant que vous n’avez pas complètement séparé la fissure. Et cela nous a été utile plus tard parce que nous avons commencé en disant : « Oh non, cette résection cunéiforme ne peut pas être faite », mais nous avons fini par faire une résection cunéiforme. Et ce n’était pas la plus - la plus belle résection cunéiforme pour une tumeur, mais c’était une excision complète d’une tumeur carcinoïde. Quelle a été votre impression, Lucia ? Je l’ai fait, je pensais que nous avions fait une opération sûre et de qualité qui répondait adéquatement aux besoins du patient. Ainsi, en plus de la résection cunéiforme, nous avons également échantillonné plusieurs ganglions lymphatiques. Je suppose que la conséquence de cela dépendra de la pathologie finale. Il est peu probable que nous devions intervenir à nouveau, mais il lui reste un ensemble complet de lobes et elle n’a pas eu besoin de guérir une bronche segmentaire ou lobaire. C’est également important compte tenu de son traitement immunosuppresseur. Une partie de la thymectomie par une incision postérieure - par des points d’accès postérieurs s’est assez bien déroulée. La séparation entre le thymus et le péricarde s’est bien passée Je pense que lorsque vous faites une thymectomie en présence d’une myasthénie, vous devez faire très attention aux nerfs phréniques, et vous devez simplement vous démontrer en ayant une distance appropriée par rapport au nerf phrénique que vous n’altérez pas sa fonction. Parce qu’il est dévastateur qu’un patient atteint de myasthénie grave se retrouve avec une parésie du nerf phrénique. Et nous ne le savons pas encore car elle dort encore mais est en train de se réveiller. Ensuite, la dissection autour de la veine innominée, et quand je conduis maintenant les camarades à travers cette dissection, je trouve qu’il est très difficile de céder le contrôle de cette partie de la dissection Et vous m’avez probablement déjà vu faire des résections et vous avez probablement remarqué que j’étais un peu du côté tendu, parce qu’il est très important que la veine innominée soit complètement visualisée et que les branches des veines thymiques qu’elles sont soigneusement séparés pour ne pas avoir de saignements. Donc, vous devez utiliser tous les - tous les mécanismes que vous pouvez pour vous aider, c’est-à-dire augmenter la pression pleurale, mieux exposer le médiastin antérieur, placer le patient dans une position de Trendelenburg inversée afin que la veine innominative se vide bien. Et prenez votre temps avec la séparation du thymus et - et du nerf phrénique gauche. Et puis, comme je l’ai dit, je ne suis pas tout à fait heureux de laisser autant de graisse péricardique, mais je pense qu’il s’agit d’une thymectomie totale mais pas d’une excision complète de la graisse péricardique. Et c’est là que nous avons laissé le patient avec un peu de graisse, mais pour l’enlever complètement, nous devrions vraiment passer à l’autre espace pleural. Quelles sont vos inquiétudes concernant la période postopératoire, Lucia ? Eh bien, en postopératoire, en ce moment, nous sommes en train de réveiller le patient. Je veux m’assurer qu’elle a un bon état respiratoire. Nous allons la garder dans un cadre plus surveillé dans l’unité de réveil pendant la nuit afin que nous puissions avoir des soins individuels et surveiller son hémodynamique. Deuxièmement, nous allons communiquer avec son équipe de neurologie pour nous assurer que nous la traitons correctement pour la myasthénie et pour surveiller une crise de myasthénie. Ensuite, nous devons continuer à lui donner de la prednisone et du CellCept, et nous assurer qu’elle ne souffre pas d’insuffisance surrénalienne. Quand vous attendez-vous à ce qu’une crise myasthénique se produise ? Je ne suis pas sûr en fait - dans les premières 24 heures ? Pas sûr, hein ? S’il est lié aux médicaments que nous avons donnés, ce serait probablement très tôt dans les 12 à 24 premières heures, mais cela pourrait aussi se produire après 2 ou 3 ou 4 jours, elle devient de plus en plus faible. oui. oui. Maintenant, elle a des symptômes bulbaires - qu’allons-nous faire à ce sujet ? Lui donnerions-nous à boire maintenant ? Non, donc en ce moment, nous lui demandons de restreindre - rien par bouche parce que nous sommes préoccupés par ses précautions de déglutition et d’aspiration. Nous allons donc nous assurer qu’elle a une fonction neurologique intacte avant de lui permettre de boire. Oui, et puis nous appelons nos amis du service d’orthophonie, et il est important qu’il s’agisse d’une multimodalité et d’une implication multiservice et que tout le monde soit impliqué et sache quel - quel est son - quel est son rôle dans les soins postopératoires de ce patient.