Kombinierte Thymektomie und Lungenkeilresektion des rechten Unterlappens durch Thorakoskopie

KAPITEL 1

Herzlich willkommen, ich bin Henning Gaissert. Ich bin Thoraxchirurg am Massachusetts General Hospital und möchte Ihnen heute eine kombinierte Lungenresektion und Thymektomie zeigen. Bei der Patientin handelt es sich um eine 69-jährige Frau, bei der Myasthenia gravis festgestellt wurde. Und vor etwa sechs Monaten, als Pyridostigmin allein nicht wirkte, wurde sie mit IVIG und Plasmapherese behandelt, um eine systemische Immunsuppression zu vermeiden. Als ich sie jedoch zwei Monate später sah, hatte sich ihre Nackenschwäche verschlimmert, sie konnte ihren Kopf nicht gerade halten, und so wurde sie mit Prednison und CellCept begonnen. Und bei dieser kombinierten Behandlung mit zusätzlichem IVIG normalisierte sie ihre forcierte Vitalkapazität von 80 % der vorhergesagten auf 93 % der vorhergesagten, und sie wurde stärker und konnte in meinem Büro sitzen und mir ins Gesicht sehen, und sie konnte ohne Probleme schlucken. Sie hat einen rechten Lungenknoten im Unterlappen. Lassen Sie mich Ihnen die CT-Scans zeigen. Es ist sehr nahe am oberen segmentalen Bronchus, der sich hier befindet, und Sie könnten dies als einen guten Kandidaten für eine superiore Segmentektomie betrachten, aber wenn Sie genau hinsehen, befindet sich der Knoten wirklich an der Grenze zwischen dem oberen Segment und den basalen Segmenten, so dass der Abstand zwischen dem Knoten und der Arterie des unteren Lappens nur dreizehn Millimeter betrug. Es war knapp. Die Frage, vor der wir jetzt stehen, ist, wie man den Knoten entfernt und eine Diagnose stellt. Ich sollte erwähnen, dass es auf den PET-Scans offensichtlich war, so dass zumindest die Möglichkeit besteht, dass es sich um Lungenkrebs handelt. Und dann beginnen wir zuerst mit einem Verfahren, das hauptsächlich im hinteren Teil der Brust stattfindet, und beginnen mit dem gleichen Ansatz ein Verfahren, das - Thymektomie - normalerweise durch den vorderen Brustkorb durchgeführt wird, und das wird wirklich interessant sein - wie Sie Ihre Zugangsöffnungen für die Lungenresektion und dann für eine Thymektomie organisieren.

Dieser Patient hat also Schwierigkeiten, Myasthenia gravis zu kontrollieren. Sie ist auf Prednison, sie ist auf CellCept. Ich habe mich noch nicht ganz entschieden, ob ich nur eine Keilresektion oder eine Lobektomie machen möchte, wenn man die Risiken berücksichtigt. Was ist Ihr Plan für das Anästhesiemanagement? Ich denke, wie Sie sagten, diese Patientin hat eine sehr schlimme Myasthenia gravis, die mit Medikamenten schwer zu kontrollieren ist, und aus meiner Sicht versuchen wir, das Muskelrelaxans durch die Medikamente zu minimieren, also werden wir eine Vollnarkose durchführen, ohne ihr irgendwelche Muskelrelaxantien zu geben. Wir werden hauptsächlich Remifentanil verwenden, um die Anästhesie zu intubieren und aufrechtzuerhalten. Und in der Zwischenzeit werden wir ihr ein Inhalationsmittel geben, das Ihnen während der Operation eine gewisse Muskelentspannung verschafft. Am Ende des Falles können wir einfach ein Beatmungsgerät verwenden, um Isofluran loszuwerden und die Muskelfunktion wiederherzustellen. Ihr Plan ist also eine Mischung aus totaler intravenöser Anästhesie und Inhalation, und unser Plan ist es, den Patienten unmittelbar nach dem Eingriff zu extubieren. Ja, das ist es, was wir anstreben. Wir versuchen, jedes Medikament zu nutzen und den Nachteil jedes Medikaments zu vermeiden. Gut. Los geht's. Das stimmt.

Dies ist eine ziemlich unauffällige Bronchoskopie. Wieder keine Sekrete. Gut. Also fahren wir mit der Doppellumen-Intubation fort.

KAPITEL 2

Für den ersten Teil des Eingriffs - die Lungenresektion - befindet sich der Patient in linker lateraler Dekubitusposition. Wir haben auf beiden Seiten eine Rolle, um den Patienten an Ort und Stelle zu halten. Der Arm ist aus dem Weg. Bei der Resektion des Unterlappens ist es nicht so kritisch, aber bei einer Resektion des Oberlappens habe ich gerne Einschnitte weiter oben. Für die untere Lobektomie könnte es niedriger sein. Und dieses Verfahren wäre für eine Thymektomie nicht wirklich förderlich, aber das ist derzeit nicht wirklich unser Fokus. Wir befinden uns in linker lateraler Dekubitusposition. Die einzige Zugangsöffnung, die von außen bestimmt wird, ist die für die Kamera, und die ich je nach dem Ort der Membran und der Kuppel der Membran platziere. Meine Schätzung, wo sich die Kuppel des Zwerchfells befindet, basierend auf ihrem Körperbau, ist also irgendwo hier. Und so werde ich unter der Kuppel des Zwerchfells sein, aber immer noch tief genug für einen Eingriff am rechten unteren Lappen.

Einschnitt. Einfach in das Fett einschneiden. Haben Sie bitte den geraden Druckknopf? Da ist ein Messer. Kamera. Haben Sie das Iglu? Dieses Gerät soll heißes Wasser ersetzen. Die Lunge ist also isoliert. Die Lunge sieht normal aus. Wir befinden uns an der Basis des Zwerchfells. Der erste Schnitt, den wir setzen, ist ein - er dient einer Retraktion der Lunge. Und es wird für spätere anteriore mediastinale Eingriffe nicht nützlich sein. Vielen Dank. Zählen wir also die Rippen. Erste Rippe. Zweite Rippe. Dritte Rippe. Zweite Rippe, dritte Rippe, vierte und fünfte. Meine Präferenz für eine untere Lobektomie ist eine - Utility-Thorakotomie im fünften Interkostalraum. Das mag manchmal variieren, aber für sie sieht es so aus, als wäre dies ein angemessener Schnitt. Stift, bitte. Denke ich an dieser Stelle über das spätere Vorgehen nach? Ich tue es nicht, aber ich glaube, dass dieser Schnitt während einer Thymektomie nützlich sein wird. Und wir werden wieder das Interkostalmuskelbündel betäuben.

Messer. Und jetzt nehme ich den Kauter. Kann ich bitte den DeBakey haben? Vielen Dank. Ich helfe Dr. Lucia Madariaga, die Stipendiatin in unserer Facharztausbildung ist. Und... Der Knoten sollte auf der Spaltoberfläche des Unterlappens sichtbar sein. Wäre es das? Und das ist es auch. Und was sofort sichtbar ist, ist, dass es sich in der Nähe der Spalte befindet. Es ist nicht wirklich im oberen Segment. Es befindet sich an der Grenze zwischen oberem Segment und basalen Segmenten.

Was ist der Kauter? 30/30. Lassen Sie mich sicherstellen, dass es vollständig angeschlossen ist. Und verwenden Sie ein wenig heiße und kalte Dissektion. Können Sie sicherstellen, dass Sie ganz auf Ihrer Seite angeschlossen sind? Halten Sie sich so weit wie möglich von dieser Läsion fern. Verwenden Sie heiß und kalt, also verwenden Sie jetzt eine Kaltdissektion, damit Sie den Kauter nicht direkt auf dem Gefäß verwenden müssen. Okay. Sezieren Sie die Arterie kalt. Und sezieren Sie ein wenig weiter - kalt. Wieder durch die Lunge gehen? Es ist sehr dick, oder? Sollen wir dieses Zeug durchgehen? Mach weiter. Durch die Lunge? Ja. Wir sind immer noch da drüben. Nehmen Sie es mit. Ja. Können Sie den Patienten bitte nach hinten zu mir neigen. Zu dir neigend. Ein bisschen mehr? Ja - ja.

Hast du Interesse, das jetzt zu machen? Es tut mir leid? Sie nehmen den Lymphknoten jetzt mit oder mit der Probe? Okay. Verwenden Sie einen Kauter. Und passieren Sie den Punkt nicht, weil sich die Lungenarterie direkt dahinter befindet. Dies ist Station 12, große Fissur, und wird gesendet, wenn wir ein Exemplar haben.

Weit geöffnet. Ein bisschen näher am Knötchen - ja, jetzt. Nah, nah. Näher? Gut. Die Artikulation ist ausgeschaltet. Jap. Gut, jetzt nah. Es ist jetzt geschlossen. Und jetzt warten Sie eine Sekunde. Wir wollen zuerst sehen. Wir sind also direkt an der Lungenarterie, aber wir sind nicht in der Lungenarterie, und warum heften Sie jetzt nicht ab? Ja. Jetzt feuern? Und dann bitte eine zweite Klammerzeile. Sehr scharf abgegrenzte Läsion. Sieht nicht infiltriert aus und könnte nur gutartig sein. Es wird also ein Karzinoidtumor

Verdacht des Pathologen und im Rahmen einer operativen Behandlung bei Verdacht auf einen Karzinoidtumor möchte ich weitere Lymphknoten entnehmen. Es gibt einen zweiten Lymphknoten hier in der - in der Fissur. Und Lucia, warum sezieren Sie nicht diesen Lymphknoten? Kann ich einen DeBakey haben? Greifen Sie jetzt zu? Loslassen.

Wir werden nun die subkarinalen Lymphknoten freilegen, um einen repräsentativen subkarinalen Lymphknoten zu beproben. Es ist nicht meine Gewohnheit, die Harmonische für die Lymphknotendissektion während einer Lungenkrebsoperation zu verwenden. Aber da ich hier die Obertöne habe, werde ich sie für diesen Zweck verwenden. Um diesen Bereich freizulegen, wird der Patient maximal nach links geflogen, der OP-Tisch maximal nach links gekippt, eine Retraktion auf die Lunge gelegt. Und es ist nicht zu sehen - es ist - es ist fast außerhalb der Brust - die Lunge ist nach vorne zurückgezogen, um das hintere Mediastinum freizulegen. Der Vagusnerv ist hier. Wir befinden uns vor dem Vagusnerv hinter den Atemwegen und eine repräsentative Probe des subkarinalen Lymphknotens wird präpariert. Wir werden uns Zeit nehmen, um keine Verletzung zu riskieren... Vagusnerv. Das ist ein Exemplar für die permanente Sektion, Station sieben.

KAPITEL 3

Jetzt schauen wir uns also das vordere Mediastinum an. Dies ist nicht meine bevorzugte Position für eine Thymektomie, aber ich werde die aktuelle Position genauso oft für die Dissektion verwenden, bis ich das Gefühl habe, dass wir in eine liegendere Position wechseln müssen. Die Orientierungspunkte für eine thorakoskopische Thymektomie sind das Zwerchfell, das Perikard, der Nervus phrenicus - von besonderer Bedeutung bei einem Patienten mit Myasthenia gravis - und der vordere Rand am Brustbein sowie die innere Brustvene.

Wir beginnen mit dem Perikardfett. Das Ausmaß der Thymektomie, um die immunologischen Ziele dieses Verfahrens zu erreichen - das minimale Ausmaß der Thymektomie ist unklar. Ist es wichtig, diese Gewebe zu entfernen? Wenn es so wäre, müssten wir es auf dieser Seite genauso genau tun wie auf der anderen Seite. Wir werden diese Perikardfettläppchen entfernen, weil sie da sind und leicht zu entfernen sind, aber wir werden nicht auf die andere Seite gehen und genau das gleiche Ausmaß der Perikardfettentfernung erreichen wie auf dieser Seite. Jetzt kämpfen wir mit dem Perikardfett - lassen Sie mich einfach sehen, haben Sie eine lange Ringzange? Okay. Dann lass mich einfach diese lange Ringzange nehmen und sehen, ob sie hilfreich ist, um... Nun, du könntest mit einem kurzen Ring arbeiten. Ja, kann ich bitte kurz klingeln? Das Herz nach unten drücken? Nur um das Perikard nach unten zu drücken. Wir arbeiten mit einer anderen Position als sonst, und deshalb müssen wir hier ein wenig anpassen, was wir tun. Wenn dies besonders schwierig war, konnten wir es bis zur Umlagerung des Patienten belassen.

Jetzt wechseln wir zur Arbeit entlang des Nervus phrenicus. Der Nervus phrenicus ist hier. Also, ja. Also bleiben Sie hier weg. Das erste - was Sie zuerst tun werden, ist, die Pleura in dieser Linie nach oben zu schneiden, ja. Und das in einer Entfernung, von der man weiß, dass der Nervus phrenicus weg ist. Wenn Sie den Nervus phrenicus nicht sehen können, können Sie nicht arbeiten. Nein, ich würde auf einen Snowden-Pencer umsteigen. Kann ich bitte einen Snowden haben? Vielen Dank. Wir werden dieser Linie deutlich vor dem Nervus phrenicus folgen. Schere, bitte. Das Harmonic-Skalpell ist ein bisschen... klebrig - es kommt nicht leicht voran. Ziehen Sie die Kamera zurück. Danke - das funktioniert. Dies ist die Region, in der ich den Thymus erwarten würde. Hier möchte ich auf die andere Seite eingehen. Ich möchte die kontralaterale Pleura an einem Punkt identifizieren - in einem Abstand von der Vene innominata, da sich der Nervus phrenicus auf Höhe der Vene innominatus in der Nähe des Bereichs der Dissektion befindet. Und irgendwann muss ich mich entscheiden, ob ich die Position wechseln oder weitermachen soll, und im Moment sind wir noch gut unterwegs. Wir sehen die Strukturen, die wir sehen müssen. Aber... Die vordere Dissektion werde ich nicht beginnen. Nein, Pinzettenschwamm - Ringzangen. Wenn ich zu diesem Zeitpunkt Probleme habe, würde ich auch mit einem - mit einem Patienten in Rückenlage - zu kämpfen haben. Nein, schauen Sie nach oben. Ich würde gerne auf diesen Bereich der Sezierung zurückkommen. Willst du, dass ich das greife? Ja, wenn Sie könnten. Nur sanft, ein wenig Traktion darauf legen. Und jetzt schauen Sie hier nach oben. Wir befinden uns in der prävaskulären Ebene. Und während ich seziere, warte ich nur auf den Zeitpunkt, an dem ich das Gefühl habe, dass ich in eine andere Position wechseln sollte. Gegenwärtig kann ich noch gut sehen.

Dies ist die innere Brustvene. Hier ist die obere Hohlvene. Ich erwarte, dass die Innominat-Ader kommen wird - sich in diesem Bereich zu kreuzen. Hier ist der Nervus phrenicus. Ich erwarte, dass sich der kontralaterale Nervus phrenicus an dieser Stelle befindet.

Ich kann es nicht sehen, und ich werde an dieser Stelle entscheiden, ob ich mit der vorderen Dissektion beginnen werde, und ich kann es von unten tun. In diesem Bereich. Kann ich bitte absaugen? Danke. Ich bin vor dem Perikard. Ich nähere mich jetzt einem Punkt, an dem ich das kontralaterale Perikardfett sehen werde. Ich werde nicht in der Lage sein, es vollständig zu sezieren, vollständig zu entfernen. Können Sie ein bisschen näher kommen? Ja, danke Lucia. Aber in diesem Bereich werde ich so viel kontralaterales Perikardfett entfernen, wie ich kann - wie ich leicht sehen kann, und wenn ich den Patienten nicht untersuchen würde - auf der anderen Seite, glaube ich nicht, dass ich eine vollständige Resektion des gesamten Perikardfetts erreichen könnte.

Und in dieser Position bewegt sich das Perikard nicht viel vom Brustbein weg. Aus diesem Grund - und wir können auch kein Überdruck und Pneumomediastinum verwenden - komme ich zum Ende meiner Sektion, die ich durch diesen Ansatz erreichen kann. Können Sie mir den Bereich oben zeigen? Ich kann diesen Raum also nicht ausdehnen und kann auf die andere Seite sehen, aber ich hätte gerne mehr – mehr Visualisierung. Und ich denke, an diesem Punkt beschließe ich, dass ich meine Position ändern werde. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir an diesem Punkt der Operation einen Karzinoidtumor mit einer Keilresektion entfernt haben. Wir haben die Läsion vollständig herausgeschnitten. Wir haben keinen bestimmten Spielraum, und unter der Annahme, dass es sich um einen partischen - dies ist ein typischer Karzinoidtumor, würde ich keine weitere Lungenresektion durchführen. Wir haben Lymphknoten im subkarinalen Raum und in der Fissur beprobt. Dann begannen wir mit der Dissektion, um den Thymus im vorderen Mediastinum zu entfernen. Wir haben die Ebenen zwischen Thymus und Perikard getrennt. Wir haben mit unserer vorderen Dissektion begonnen, aber an diesem Punkt ändern wir die Position, um eine günstige Freilegung der Innominatvene zu erhalten. Vielen Dank.

KAPITEL 4

Also haben wir die Position der Patientin geändert und wir haben sie in Rückenlage mit einer Rolle unter der rechten Brust. Der Arm wird gestützt, und wir haben sehr darauf geachtet, einen Blick auf die Schulter zu werfen - damit die Schulter nicht zu weit zurückgebracht wird. Der Hals wird vorbereitet und das vordere Mediastinum wird vorbereitet, und dies ist eine Änderung der Position gegenüber vorher. Vielen Dank. Also haben wir die Kamera durch den ursprünglichen Kameraanschluss eingesetzt. Dieser ursprüngliche Kameraanschluss ist zwar nicht ganz so posterior platziert, wie ich es normalerweise bei einem Unterlappeneingriff tun würde, aber er ist posterior in Bezug auf das vordere Mediastinum. Und ob wir mit dieser Exposition zufrieden sein werden, werden wir in Kürze sehen. Dies ist eine 45-Grad-Optik, und wir werden sehen, wie gut wir miteinander auskommen. Ich werde nun einen Port in den zweiten Interkostalraum einführen, und dieser Port wird mir bei der Dissektion an der Innominatvene helfen. Da wir also unsere Ports in verschiedenen Positionen haben, müssen wir uns an die Freilegung des vorderen Mediastinums herantasten. Normalerweise habe ich einen noch vordereren Port direkt über dem Zwerchfell, der jetzt nicht vorhanden ist, und durch diesen Port hätte ich Schwierigkeiten gehabt, meine Lungenresektion zu sehen. Und so muss ich zuerst einige gewinnen - einige Ansichten gewinnen, um zu sehen, wie gut dies aus dieser Belichtung heraus gemacht werden kann.

Und das ist 8 - der Druck von... Ja, bitte tun Sie das. Und dann müssen wir beobachten, wie gut sie das verträgt. Und dann, ob 8 - Druck von 8 ausreicht. Ich werde jetzt die vordere Dissektion der Vene fortsetzen, und ich habe mit diesen Zugangsöffnungen noch nicht das Komfortniveau gesehen, das ich normalerweise während dieses Eingriffs habe. Langsam und bedächtig in meiner Sezierung. Es blutet, und wir würden das gerne aus einer anderen Perspektive sehen. Vielen Dank. Dies ist die Ebene vor dem Thymus und vor der Vene innominat. Können Sie die innere Brustvene zentrieren? Vielen Dank. Können Sie das etwas quer betrachten? ja. Daher werde ich nun nach der Beziehung zwischen der inneren Brustvene und der inneren Vene suchen. Der Vorteil der Teilung der inneren Brustvene besteht darin, dass die Ebene zur innominären Vene leichter zu sehen ist und dass die innominate Vena posterior verschoben werden kann. Können Sie Ihnen bitte das Innominat - die innere Brustvene - in die Mitte schicken? Vielen Dank. Kommen Sie etwas näher. Wir legen jetzt also den Zusammenfluss von oberer Hohlvene, Innominatvene und innerer Brustvene frei. Und in diesem Bereich muss ich eine Thymusvene vermuten. Es gibt zu viel Gewebe und es ist noch nicht vollständig seziert. Haben Sie eine endoskopische Erdnuss? Vielen Dank. Es ist klar, dass die Ports hinterer sind als sonst, und ich werde das tolerieren, solange es meine Fähigkeit, die Ziele der Operation zu erreichen, nicht beeinträchtigt, aber irgendwann werde ich vielleicht einfach zusätzliche Ports einrichten, wenn ich nicht zufrieden bin. Es gibt die Lunge - kontralaterale Lunge - glaube ich, oder? Okay, ich dränge. Wir kämpfen hier, aber - und der Grund, warum wir kämpfen, ist, dass wir eine posteriore Ansicht des vorderen Mediastinums haben, und das schränkt den Zugang zur kontralateralen Pleura ein. Daher werden wir in Betracht ziehen, eine zusätzliche Kamera hinzuzufügen. Nein. Ich sehe keinen Pneumothorax. Das ist die Pleura auf der anderen Seite, oder? Das ist die Pleura auf der anderen Seite, ja. Ich denke, der Grund, warum es auftaucht, ist, dass es irgendwann den positiven Druck überwindet und sich aufbläht, und die Inflation ist mit einem Knall erledigt. Sie haben also im Grunde schon die linke Seite des Thymus. Nun, nicht in seinem kritischsten Teil, denn wenn Sie nach oben schauen - ja - sehen Sie, wir sind es nicht - sehen wir es nicht dort, wo wir es am meisten sehen müssen. Okay, jetzt freuen wir uns auf die andere Seite. Die Kamera gibt mir ein vorderes Aussehen, verbessert meine vordere Belichtung und es wird schwieriger, den hinteren Teil zu machen, also werde ich zuerst am hinteren Teil arbeiten. Können Sie ein bisschen näher kommen? Da ist eine Ader, siehst du das? Und dieses Gewebe, das hinter die Innominatvene geht - ich brauche die Absaugung.

Dies ist also ein zusätzlicher Port. Haben Sie bitte ein Messer? Die vordere, kleinere Kamera - das ist ein 5-mm-Endoskop mit 30 Grad - gibt mir jetzt einen Blick auf die andere Seite. Auf der kontralateralen Seite befindet sich ein Pneumothorax, den wir nun präparieren und von der kontralateralen Seite trennen werden. Durch Retraktion werden wir nun unsere Dissektion vor der prävaskulären Ebene ausrichten. Können Sie - wie groß ist der Druck im Moment? Null. Warum - kann man auf hohe Inflation umsteigen? Sofort sehen Sie besser, nicht wahr? Es macht also einen Unterschied. Wenn Sie bemerkt haben, dass die Nachschubversorgung des Überdrucks es jetzt einfacher macht, die Lunge zu sehen, die Pleura zu sehen. Hast du bitte eine Erdnuss? Schauen Sie hierher. Gut, also... Die Teilung der inneren Brustvene sorgt nun für eine gewisse Verbesserung der Exposition. Hier gibt es eine Vene zurück zum Thymus - vom Thymus zur Innominatvene und ich werde anfangen, sie zu teilen. Okay, hier ist es möglich, dass sich hinter der Vene Thymus befindet. Ich sehe es nicht, und anstatt hinter der Vene zu sezieren, werde ich diese Anhaftungen aufteilen. Dies ist eine kritische Sichtweise, so dass wir hier die Ansätze und die venösen Äste sehen, die in die Vene innominatus eintreten. Also hatte ich diese Vene hier als die innere Brustvene identifiziert. Dahinter dieses hier - danke. Aber ich kann mich irren Und das ist die echte innere Brustvene. Es ist ziemlich kräftig und bevor ich darüber nachdenke, es zu teilen, würde ich es gerne besser sehen. Es muss mit dem Harmonic-Skalpell über eine längere Distanz behandelt werden

Jetzt sehen wir also die Innominat-Ader besser. Die Frage ist, ob es sinnvolle Zweige gibt, oben könnte es einen geben - da ist einer. Hier. Dies ist nicht Teil des Thymus, aber es ist Teil dessen, was dem Thymus ausgesetzt ist. Also die andere Seite - wie weit soll man sezieren? Der Thymus hat zwei Halsfortsätze - rechts und links. Ich glaube, dass dies die linksseitige Erweiterung ist, und so sind wir ziemlich nahe am Ende unserer Sektion hier. Unterhalb der Innominat-Ader weiß ich nicht, ob ich diesen Bereich vollständig seziert habe, also muss ich hier in dieser Region genauer hinschauen. Lucia, was denkst du, was das ist? Venenast? Es könnte sein. Was könnte es sonst sein? Kommen Sie nahe. Ein Nerv? Was ist das? Ein Nerv, ja. Und deshalb wollen wir nicht darüber hinausgehen, und ich glaube nicht, dass ich es aufteilen muss. Was ich jetzt tun werde, ist, nach vorne zu schauen. Dies könnte der kontralaterale Nerv sein. Vene - die innere Brustvene ist dort drüben. Wir sezieren hier. Das ist also das Flugzeug, das mich in den Nacken bringen wird, und jetzt ein bisschen Entfernung. Wir werden nun diesen beiden Halsfortsätzen folgen - den Halshörnern des Thymus. Das Thymusfett ist hier jetzt sehr schlecht definiert und beginnt zu bluten - gehen wir woanders hin. Ich würde lieber Kompromisse bei meiner Thymektomie eingehen, als zu nah am kontralateralen Nervus phrenicus zu sein. Prenic. Und so werde ich diese Gewebe sezieren. Die innere Brustvene ist da. Dies ist die Ebene der inneren Halsschlagader, und Sie möchten auf unserer Seite bleiben. Dies sind seitliche Ansätze des linken Halsthymus. Okay, schauen wir von der anderen Seite. Es bleibt die Trennung des zervikalen Thymus. Kommen Sie etwas näher - da ist der Zweig, über den wir vorhin gesprochen haben. Wir folgen dem Halsthymus nun aufwärts in den Nacken. Der linke Halsthymus ist normalerweise länger und enttäuscht uns dieses Mal nicht. Es geht weit in den Nacken. Die Visualisierung hängt wirklich davon ab, dass man sich um den gesamten Thymus herum befindet und das Gewebe von unten und von vorne sieht. Auf der rechten Seite kann ich keinen Thymus mehr erkennen. Ich bin nicht seitlich der Luftröhre, ich bin anterior. Das ist die höchste Ausdehnung, zumindest auf der rechten Seite, und dann werde ich dem etwas länger auf der linken Seite folgen, aber ich denke, wir sind so hoch wie möglich - nahe dran, so hoch wie möglich zu sein. Hier teile ich das Ende des linken zervikalen Thymus. Ich habe den Thymus heruntergezogen und bin zuversichtlich, dass ich ihn vollständig entfernt habe.

Dies ist das gesamte Exemplar. Lassen Sie uns den resezierten Raum untersuchen. Ich habe eine Keilresektion der Lunge durchgeführt, also werde ich eine echte Thoraxdrainage darin lassen. Wenn ich keine Lungenresektion gemacht hätte, würde ich normalerweise eine 19 French Blake-Drainage lassen, aber eine Art flexible Drainage, die hauptsächlich für Flüssigkeit gemacht ist. Wir schaffen eine Öffnung in der Pleura, damit es eine Kommunikation zwischen den beiden Pleuraräumen gibt. Die Innominat-Ader ist da. Es ist ziemlich skelettiert. Der Raum vor den Gefäßen im Hals ist von jeglichem Gewebe befreit. Ich glaube nicht, dass dies Thymus ist, und ich werde nicht dorthin gehen, weil dies mich seitlich zur Luftröhre und in die Nähe des Nervus laryngeus recurrens führt. Wir haben uns auf dieser Seite deutlich vom Nervus phrenicus getrennt, um diesen Nerv zu erhalten und nicht zu gefährden. Schauen wir auf die andere Seite. Hier habe ich mich auf der anderen Seite vom Perikardfett getrennt. Während Sie argumentieren können, dass dies keine vollständige Perikardfettresektion ist, stimme ich dem zu, und dennoch werde ich hier die Grenze ziehen. Und das Gewebe vor dem Perikard wird vollständig entfernt. Die Probe wird nun aus dem Pleuraraum entnommen und wir werden unsere Gebrauchsthorakotomie wieder öffnen. Während ich Ihnen das vordere Mediastinum zeigte, war der Überdruck unterbrochen worden, so dass dies wirklich eine echte Ansicht ohne Insufflation ist. Dies ist die entfernte Drüse, und es ist keine hypoplastische Drüse. Die Drüse sieht nicht vergrößert aus. Es ist nicht sehr beeindruckend. Dies ist das Perikardfett auf der linken Seite. Das ist das rechte Halshorn. Dies ist die linke Halsausdehnung des Thymus. Und das ist das Exemplar. Sie können das bitte an die Pathologie senden.

KAPITEL 5

Ich denke, damit ist das Verfahren abgeschlossen. Eine Thoraxdrainage wird eingeführt und das war's. Haben Sie diese Thoraxdrainage? Ringzange - oh ja, sie ist da. Okay. Das ist geil.

Schauen wir uns das hier an. Gibt es Blutungen? Nein.

Der Patient, dessen Operation Sie gerade gesehen haben, entwickelte am ersten postoperativen Tag Blutungen aus der Thoraxdrainage. Während meiner erneuten Erkundung fand ich Blutungen aus dem geteilten sternalen Ende der inneren Brustvene. Ich ermutige Sie, diesen Teil der Operation noch einmal zu überprüfen. Dies wurde mit einer Naht kontrolliert. Der Patient benötigte eine Transfusion. Danach verlief ihr postoperativer Verlauf ereignislos.

Möglicherweise haben Sie bemerkt, dass einer der Lymphknoten einen metastasierenden, typischen Karzinoidtumor enthielt. Ich beabsichtige, diese Feststellung zu beobachten. Ich bin mit dem Umfang der Resektion zufrieden. Sollte sich zu einem späteren Zeitpunkt eine Lymphadenopathie entwickeln, würde ich eine erneute Exploration zur Lymphknotendissektion in Betracht ziehen. Der Patient bleibt bei einer Entwöhnungsdosis Prednison und CellCept. Ihre Symptome haben sich 3 Monate nach der Operation weder gebessert noch verschlechtert.

KAPITEL 6

Die Operation verlief insgesamt recht gut, aber wir hatten ein wenig zu kämpfen. Ich denke, wo wir Schwierigkeiten hatten, war die Verwendung von posterioren Zugangsöffnungen für eine vordere mediastinale Dissektion, und so mussten wir die Art und Weise, wie wir uns dem vorderen Mediastinum näherten, in der Mitte des Prozesses überarbeiten. Aber lassen Sie uns zuerst über die Lungenresektion sprechen. Ich denke, es ist wichtig, wenn es eine Läsion gibt, die man in der Nähe der Fissur oder in der Nähe wichtiger Strukturen entfernen möchte, dass diese wichtigen Strukturen dann vollständig präpariert werden - dass man sich diesen Knoten nicht einmal ansieht, bis man die Fissur vollständig getrennt hat. Und das war später hilfreich, weil wir anfingen: "Oh nein, diese Keilresektion kann nicht durchgeführt werden", aber schließlich führten wir eine Keilresektion durch. Und es war nicht die schönste Keilresektion für einen Tumor, aber es war eine vollständige Entfernung eines Karzinoidtumors. Was war dein Eindruck, Lucia? Ich dachte, wir hätten eine sichere, gute Operation durchgeführt, die den Bedürfnissen des Patienten angemessen entsprach. Neben der Keilresektion haben wir also auch mehrere Lymphknoten beprobt. Was die Folge davon sein wird, hängt wohl von der endgültigen Pathologie ab. Es ist unwahrscheinlich, dass wir erneut eingreifen müssen, aber sie hat einen vollständigen Satz von Lappen und musste keinen Segment- oder Lappenbronchus heilen. Das ist auch angesichts ihrer immunsuppressiven Therapie wichtig. Ein Teil der Thymektomie durch einen posterioren Schnitt - durch posteriore Zugänge verlief recht gut. Die Trennung zwischen Thymus und Perikard verlief gut Ich denke, wenn Sie eine Thymektomie bei Myasthenie durchführen, müssen Sie besonders vorsichtig mit den Nervus phrenicus umgehen, und Sie müssen sich nur durch einen angemessenen Abstand zum Nervus phrenicus beweisen, dass Sie seine Funktion nicht beeinträchtigen. Weil es verheerend ist, wenn ein Patient mit Myasthenia gravis an einer Nervus phrenicus Parese erkrankt. Und wir wissen es noch nicht, weil sie noch schläft, aber gerade aufwacht. Dann die Dissektion um die innominate Vene, und wenn ich jetzt die Leute durch diese Dissektion führe, finde ich es sehr schwierig, die Kontrolle über diesen Teil der Dissektion abzugeben. Und Sie haben mich wahrscheinlich schon einmal Resektionen machen sehen und Sie haben wahrscheinlich bemerkt, dass ich ein wenig auf der angespannten Seite war, weil es sehr wichtig ist, dass die innominate Vene vollständig sichtbar ist und dass die Äste der Thymusvenen, die sie sind, sichtbar sind sorgfältig getrennt, damit Sie nicht bluten. Dann müssen Sie alle Mechanismen nutzen, die Sie können, um sich selbst zu helfen, d.h. den Pleuradruck erhöhen, das vordere Mediastinum besser freilegen, den Patienten in eine umgekehrte Trendelenburg-Position bringen, damit sich die Innominatvene gut entleert. Und nehmen Sie sich Zeit mit der Trennung von Thymus und - und linkem Nervus phrenicus. Und dann, wie gesagt, bin ich nicht ganz glücklich darüber, so viel Perikardfett zu hinterlassen, aber ich denke, dies ist eine totale Thymektomie, aber keine vollständige Entfernung des Perikardfetts. Und dort haben wir dem Patienten etwas Fett gelassen, aber um es vollständig zu entfernen, müssten wir wirklich in den anderen Pleuraraum gehen. Was sind Ihre Bedenken bezüglich der postoperativen Phase, Lucia? Nun, postoperativ sind wir gerade dabei, den Patienten aufzuwecken. Ich möchte sicherstellen, dass sie einen guten Atemstatus hat. Wir werden sie über Nacht in einer überwachteren Umgebung auf der Aufwachstation halten, damit wir sie eins zu eins pflegen und ihre Hämodynamik überwachen können. Zweitens werden wir uns mit ihrem neurologischen Team in Verbindung setzen, um sicherzustellen, dass wir sie angemessen gegen Myasthenie behandeln und auf eine Myasthenie-Krise achten. Und dann müssen wir sie mit Prednison und CellCept fortsetzen und sicherstellen, dass sie nicht an Nebenniereninsuffizienz leidet. Wann würden Sie mit einer myasthenischen Krise rechnen? Ich bin mir nicht sicher - innerhalb der ersten 24 Stunden? Ich bin mir nicht sicher, oder? Wenn es mit Medikamenten zusammenhängt, die wir gegeben haben, dann wäre es wahrscheinlich sehr bald in den ersten 12-24 Stunden, aber es könnte auch nach 2 oder 3 oder 4 Tagen auftreten, sie wird zunehmend schwach. ja. ja. Jetzt hat sie bulbäre Symptome - was werden wir dagegen tun? Würden wir ihr jetzt etwas zu trinken geben? Nein, also im Moment haben wir sie eingeschränkt - nichts pro Mund, weil wir uns Sorgen um ihre Schluck- und Aspirationsvorkehrungen machen. Wir werden also sicherstellen, dass sie eine intakte neurologische Funktion hat, bevor wir ihr erlauben, zu trinken. Ja, und dann rufen wir unsere Freunde aus der logopädischen Abteilung an, und es ist wichtig, dass dies eine Multimodalität und eine Multiservice-Beteiligung ist und dass jeder involviert ist und weiß, was - was - was - was - was seine Rolle bei der postoperativen Versorgung dieses Patienten ist.