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  • 1. 소개
  • 2. 표적 식별을 위한 노출
  • 3. 목표 평가
  • 4. 수확 왼쪽 내부 유방 동맥 (LIMA)
  • 5. 문합
  • 6. 이동 시간 유량계를 사용한 이식 개통 검증
  • 7. 맺음말
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최소 침습 직접 관상 동맥 우회술

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Marco Zenati, MD
Ory Wiesel, MD
VA Boston Healthcare System

Transcription

챕터 1

제 이름은 마르코 제나티입니다. 저는 VA 보스턴의 심장 외과 의사입니다. 오늘 우리는 72 세 남성에게 최소 침습적 관상 동맥 우회술을 수행 할 것입니다. 그는 다른 의학적 동반 질환이없는 매우 건강하고 활동적인 신사입니다. 그리고 그는 약 6 개월 전에 운동하는 동안 실제로 일주일에 6 일 운동을하고 러닝 머신과 역도를 번갈아 가며 멈춰야한다는 것을 알았고 운동 중에 가슴 압박을 받았습니다. 그가 활동을 중단하면 사라질 것이므로 그는 치료를 받았습니다. 그는 EKG 변화에 긍정적 인 스트레스 테스트를 받았습니다-그는 전방 리드에 ST 우울증이있었습니다. 그리고 그는 또한 핵 의학 연구 (이탈리아 테스트)를 받았으며 둘 다 양성이어서 왼쪽 심장 카테터 삽입을 유발하여 다른 질병과 다른 혈관이없는 근위 왼쪽 전방 하행 관상 동맥의 고급 병변을 보여주었습니다.

심장 전문의는이 병변이 혈관 성형술이나 스텐트 삽입에 적합하지 않다고 판단하여 왼쪽 전방 하행 관상 동맥에 유방이있는 최소 침습적 우회로 우리에게 의뢰되었습니다. 그리고 우리는 박동하는 심장에 찰라 기계를 사용하지 않고 왼쪽의 3인치 미니 개흉술을 통해 이 절차를 수행합니다. 환자는이 절차의 훌륭한 후보자입니다. 바디 아비투스는 매우 유리합니다. 그는 좋은 몸 상태다. 그는 날씬하고 넓은 간격을 가지고 있습니다. 그래서 우리는 그가 이 작전에 적합한 후보자라고 믿습니다.

따라서 최소 침습적 관상 동맥 우회술은 왼쪽의 3 인치 미니 개흉술을 통해 수행됩니다. 그것은 우리가 왼쪽 폐를 수축시키고 왼쪽 흉막 공간에서 일할 수있게 해주는 내강의 왼쪽을 사용하는 수정되고 심미적 인 접근 방식으로 시작됩니다. 절개는 일반적으로 다섯 번째 늑간 공간에 있으며 심낭 절제술과 표적 노출이 뒤이어 젊은이가 수용 가능한 품질이고 심근 내가 아닌지 확인합니다. 일단 그것이 평가되면, 우리는 유방 동맥의 노출을 제공하는 LIMA 리프트라고 불리는 특수 장치를 사용하여 수행되는 유방 동맥의 수확으로 이동합니다.

수확이 완료되면 안정화 장치를 사용하고 관상 동맥 내 션트를 사용하여 박동하는 심장의 유방과 LAD 사이의 문합을 수행합니다. 절차에 따라 최상의 진통제를 제공하는 데 매우주의를 기울입니다. 옵션은 경막 외 접근법 또는 늑골 내 냉동 절제술에 있습니다. 우리의 프로토콜은 흉흉술을 수행하는 5 번째 늑간 공간 수준에서 2 분 동안 냉동 프로브를 사용하고 총 5 개의 적용을 위해 위의 두 공간과 아래의 두 공간을 사용한 다음 노보 케인으로 늑간 신경 차단을 보충합니다. 그리고 환자는 보통 수술실에서 발굴됩니다. 90 분에서 2 시간 사이의 평균 절차 기간 - 수술 부분에서 피부에서 피부로.

여기에 대기 시스템이 있습니다. 펌프가 방에 있지만 프라이밍되지 않았습니다 - 프라이밍하는 데 몇 분이 걸리며이 절차는 펌프에서 수행됩니다. 이것은 추가적인 안전 계층을 제공합니다. 이 환자는 왼쪽 전방 하행 관상 동맥과 작은 대각선 가지를 포함하는 단일 혈관 관상 동맥 질환을 앓고있는 72 세이며,이 병변은 혈관 성형술에 적합하지 않은 것으로 밝혀졌으며 최소 침습적 우회술로 의뢰되었습니다. 우리의 계획은 왼쪽 전방 하행 관상 동맥 우회술에 유방 동맥을 수행하고 대각선에 복합 그래프를 수행하는 것입니다. 결정은 크기에 따라 수술 중에 이루어집니다.

그래서 환자는 - 앙와위 - 당신이 볼 수 있듯이. 정맥 부분이 필요할 경우를 대비하여 다리를 준비했습니다. 그리고 위치는 가슴의 왼쪽이 약간 부딪히고 팔이 옆으로 접혀 있습니다. 주목해야 할 또 다른 점은 커튼 아래에 보이지 않는 일부 제세동 패드를 배치했다는 것입니다. 제세동이 필요한 경우 가슴에 접착제가 있습니다. 우리는 내부 패드를 사용하여 접근할 수 없고 외부 패드를 사용하므로 흉골 절개술 사례에 이러한 외부 패드를 일상적으로 사용하지 않기 때문에 이 환자를 준비할 때 실제로 알아야 할 중요한 사항입니다.

Zorca 박사님, 현재 폐 인공 호흡기 또는 단일 폐를 모두 수행하고 있습니까? 따라서 왼쪽 폐가 수축되었고 채도가 괜찮습니다. 그래서 환자가 이것을 잘 견디는 것 같습니다. 그래서 우리는 이미 안전 일시 중지를 완료했으며 항생제는 환자에게 있습니다. 완벽하고 방에 혈액이 있습니다. 따라서 다음 단계는 피부 절개를 수행하는 것입니다.

챕터 2

그래서 우리는 마킹 펜을 가지고 있습니다. xiphoid의 끝, 그리고 우리는 여기에 해안 가장자리를 표시하고 있으며 경정맥 노치가 여기에 있을 것입니다. 그래서 우리는 젖꼭지를 확인하고 흉부 엑스레이로 평가 한 심장의 크기를 기준으로 약 3 인치 절개를하고 싶습니다. 이 같은. 알겠습니다. 칼을 가져갈게요. 좋아, 절개. 피부를 들어 올리기 위해 갈퀴를하고 싶습니까? 갈퀴가 있습니까? 부탁해요. 와이틀라이너가 있나요? 예,이 환자에는 피하 조직이 많지 않습니다. 좋아, 그래서 우리는 들어갈 것입니다 - Roby, 그것은 다섯 번째 또는 여섯 번째 공간입니다.

우리는 여기서 결정을 내려야 합니다. 아마도 나는 5 번째 공간으로 가려고 노력할 것이므로 우리는 가슴 근육의 배를 분리합니다. 좋아요, 그래서 우리는 흉막 공간에 있습니다. 왼쪽 폐가 멋지게 수축 된 것처럼 보입니다, 감사합니다, 수잔나. 절개가 완료되고 늑간 공간이 열렸으므로 이제 MIDCAB 견인기를 사용합니다. 수술은 최소 침습 직접 관상 동맥 우회술을 의미하는 MIDCAB라는 약어로 진행되며 이것은 MIDCAB 견인기입니다.이 절차를 위해 설계되었습니다. 이제 블레이드를 장착하십시오.

그래서 이 다음 단계는 목표를 확인하는 것이고 우리는 심낭을 열 것입니다 - 이렇게 갑니다 - 심낭을 열고 혈관 재생 계획을 마무리합니다. 어쩌면 테이블을 조금 올려주세요. 감사합니다.

그래서 제가 지금 하고 있는 일은, 저는 심장 위에 놓여 있는 지방 패드를 동원하고 있는데, 그렇게 할 때, 여러분은 심낭을 보기 시작할 것이고 심낭 아래에서 심장을 보게 될 것입니다. 그래서 우리는 측면에 있는 이 심낭 지방을 더 많이 동원할 것이고, 결국 이것을 심낭을 닫는 데 사용할 것입니다. 다시 말하지만, 내가 사용하는 Bovie는 우리가 심장 근처에서 작동하기 때문에 매우 낮은 설정에 있으므로 일부 myritneyas를 유발할 가능성이 있으므로 이를 인식해야 합니다. 이것을 옆으로 이동합니다. 그래서 나는 이것을 계속 껍질을 벗기고 이 견인기를 부드럽게 사용합니다. 근육 절개를 최소화하고... 그래서 우리는... 좋아, 그래서 편도선을 가져갈게. 그래서 우리는 심낭을 열고 목표를 평가할 준비가되었습니다 - 내가 좋은 일을했다면, 우리의 주요 목표 인 왼쪽 전방 하행 관상 동맥이 내 절개 중간에 놓일 것입니다.

우리는이 도구로 심낭을 잡습니다. 오리, 우리를 위해 그것을 잡아주세요. 그리고 왈라. 이것은 왼쪽 전방 하행 관상 동맥입니다. 그래서 나는 우리가 우리 우리 - 표적과 관련하여 이 개흉술의 위치 측면에서 좋은 선택을 했다고 생각합니다. 이것은이 절차의 매우 중요한 구성 요소입니다. 이 환자가 심장 비대와 늑골을 가지고 있다면 심장 마진이 더 측면이었을 것입니다.이 절개는 LAD를 중심으로하기 위해 더 측면이었을 것입니다. 따라서 나머지 절차에서는 필드 중앙에 목표를 두는 것이 정말 중요하므로 이에 대해 기쁘게 생각합니다.

그래서 저는 두개골로 절개를 확장할 것이고, 우리는 이제 이 아주 좋은 표적을 감상할 수 있습니다. 화면에 표시됩니까? 그것이. 그것은 아름다운 표적입니다 - 나는 직경이 1.75에서 2 밀리미터 사이로 추측되고 있습니다, 그래서 아주 좋은 표적. 나는 부드럽게 촉지 할 것이고 문합을 위해 선택할 부위는 바로 여기에 있고 그 근위에는 석회화가 느껴집니다. Ory, 손가락을 올려 놓으면 석회화를 느낄 것입니다 - 예 - 그러나 말단으로 미끄러지면 부드럽고 부드럽다는 것을 알 수 있습니다. 그래서 이것입니다. 이것이 바로 우리가 원하는 것입니다. 우리는 문합의 위치에 질병이 없기를 원하며 질병을 근위부로 남겨 둡니다.

챕터 3

그래서 여기서 다음 단계로, 우리는 우리의 주요 표적인 LAD가 문합에 적합하다는 것을 확립했습니다. 다음 질문은 병변이 있는 것으로 확인된 대각선 가지가 최소 1-1/2mm 이상의 크기인지 여부이며, 지금까지 나는 그것을 정말로 이해할 수 없었기 때문에 이 피질상 절개를 조금 더 열겠습니다.

그리고-내가 할 일은 오른쪽의 심낭을 들어 올리고 대각선 가지를 식별하려고 노력할 것입니다. 제 생각에는 크기가 너무 크므로 우회 할 수 없으므로이 시점에서 왼쪽 전방 유방 동맥에서 왼쪽 전방 하강 관상 동맥으로 원래의 단일 혈관 우회를 유지할 계획을 세울 것입니다.

따라서 작업의 첫 번째 단계는 수확 전에 완료되어야합니다. 혈관 재생 대상이 사용 가능하고 적합한지 확인해야 하므로 모두 확인했습니다. 따라서 이 절차의 다음 단계는 유방 동맥의 적출이며, 우리는 이 작은 절개를 통해 직접적인 시야에서 이를 수행합니다. 그래서이 첫 번째 부분 - 절개 도구가 필요합니다.

챕터 4

이 부분은 직접 시야에서 내시경으로 할 수도 있고, 로봇과 내시경으로도 할 수 있으므로 DaVinci 로봇으로도 할 수 있지만 우리는 직접 시야로 하고 있습니다. 그래서 금속 팁 빨판이 필요합니다. 여기에서 연결하십시오. 그래서 우리는 Bovie 익스텐더를 사용하고 설정은 약 20 줄로 낮습니다. 그래서 - 제가 여기서 하는 일은 유방 동맥을 식별할 때까지 내측으로 움직이는 것이므로 유방을 손상시키지 않도록 이 기동을 할 때 여기에서 매우 조심해야 합니다. 그래서 첫 번째 단계는 유방 정맥 - 측면 유방 정맥 - 나는 만날 것이고, 그 후에 나는 유방 동맥을 식별 할 것입니다. 그리고 화면을 보면 유방 정맥을 볼 수 있습니다.

그리고 나는 내측으로 움직일 때 근막을 나누고 있으며 동맥은 아마도이 평면에 놓여있을 것입니다. 바로 여기에 있으므로 여기 아래에 근막이 보입니다. 실제로 내가 나눌 내흉부 근막을보십시오. 이것은 측맥이고 유방 동맥은 여기 바로 아래의 흰색 구조입니다. 여기 여섯 번째 갈비뼈 약간 아래. 거기에 동맥이 보입니다.

그것은 내측 정맥이고, 나는 유방의 말단 부분 부분에 약간의 공간을 만들고 있습니다. 이 과정에서 유방을 다치게하지 않도록 다시 한 번 매우 조심하십시오.

그래서 다음 단계는 우리가 나중에 사용할 이 견인기를 LIMA 리프트로 교환하는 것입니다. 따라서 LIMA는 왼쪽 내부 유방 동맥의 약자이며 LIMA Lift는 직접 시력에서 유방을 적출하기 위해 특별히 설계된 장치입니다. 이것은 우리가 사용하는 공급 업체 중 하나이며, 우리는 - 우리는 상단 블레이드를 선택할 수 있으므로 시도해 볼 수 있다고 생각합니다., 음, 상단 블레이드에 대해 더 작은 블레이드로 시도한 다음 하단 및 견인기에 대해 다른 블레이드를 선택해야합니다. 그래서 이것은 견인기입니다. 우리는 상부 블레이드를 장착하고 약간의 조립이 필요하며 여기에서 선택할 수 있습니다. 그리고 이것은 더 낮은 블레이드가 될 것입니다. 이 견인기 다시 두 가지 구성 요소로 - 이 블레이드는 가슴 안쪽으로 들어가고 우리가 퍼짐에 따라 어느 정도의 오프셋을 생성합니다. 그것은 우리가 갈비뼈 사이를보고 유방 코스를 따라갈 수있게 해줄 것입니다. 그리고 여기의 이 후크는 규칙 관로에 연결되고 환자 위치도 조정하면 좋은 노출을 얻을 수 있을 것입니다.

그래서 우리는이 판을 가슴 안에 넣었습니다 - 심낭 내부와 맞물리지 않도록주의하십시오 - 그래서 그것은 심낭 바깥에 머물러 있어야하고 우리는 당신처럼 퍼지기 시작합니다 - 보시다시피, 퍼지면서 노출이 향상되는 것을 볼 수 있습니다. 시술의이 부분에서 왼쪽 폐가 수축되어 환자는 오른쪽 폐에 의존합니다. 따라서 시각화 할 수없는 경우 여기에 측면도에 대한 범위를 추가 할 수 있습니다.

그리고 근막을 내측으로 절개하십시오. 그래서 수확은 우리가 흉골 절개술을 통해 수행 한 LIMA 수확의 약간의 거울 이미지입니다. 또한 테이블을 나에게서 조금 회전시킬 수 있습니까? 그만해, 고마워. 따라서이 절차를 수행하지 않은 사람들을위한 노출의 시작은 종종 위협적 일 수 있지만 진행함에 따라 나아질 것입니다. 다시 말하지만, 가장 중요한 것은 유방을 손상시키지 않는 것이므로 과도한 견인에주의하십시오. 그래서 우리가 이전에 확인한 이 척추를 따랐다는 것을 알 수 있습니다. 그럼 거기 유방 동맥이 보이시나요? 그리고 우리는 북쪽을 따라갈 것입니다. 이것은 흉부 근막과 근육입니다. 그리고... 그래서 우리가 만나는 모든 브랜치 - 이것은- 하나의 브랜치가 여기에 있습니다 - 우리는 클립을 배치 할 것입니다. 그런 다음 Bovie를 사용하십시오.

따라서 이것은 절차의 매우 중요한 부분이므로 우리는 실제로 시간을 할애하고 적절한 노출을 갖고 좋은 일을하고 싶습니다. Zenati 박사님, 간에서 해부 할 최적의 길이는 얼마입니까? 이 절차를 수행하는 사람들 사이에서 어떻게 든 논쟁의 여지가있는 아주 좋은 질문입니다. 일부 외과의 사는 실제로 짧은 수확을 수행하지만, 나는 믿습니다 - 나는 첫 번째 갈비뼈 위에 가능한 한 높은 수확을 사용했습니다. 그래. 이는 유연성을 제공하고 LAD의 원위 위치에 도달할 수 있는 기능을 제공하며 또한 폐가 수축된 상태에서 이 우회를 수행하고 있지만 절차가 끝나면 폐가 다시 팽창된다는 점을 명심해야 합니다. 특히 폐기종, COPD 환자의 경우 폐의 확장, 특히 오른쪽 상-왼쪽 상엽은 잠재적으로 유방에 긴장을 유발할 수 있으며 이는 매우 위험한 일이며 가능한 한 피하려고 노력합니다. 그래서 길이는 잠재적 인 긴장을 방지하므로 다른 사람들이하는 것보다 더 완전한 수확을 믿습니다. 그게 제 철학입니다.

이제 척추를 보호할 수 있고 근위부와 내측과 측면 모두에서 근막을 절개하고 부드러운 견인력을 사용하여 두개골로 진행할 수 있음을 알 수 있습니다. 따라서 이 시술에 이상적인 환자는 일반적으로 더 넓은 간격이 있고 실제로 이 절차를 더 쉽게 만들기 때문에 실제로 어느 정도의 폐기종이 있는 사람입니다.

그래서 이 시점에서 저는 유방 북쪽을 따라 시작할 것이고 실제로 LIMA 리프트의 견인력이 유방에 좋은 노출을 방해한다는 것을 알아차렸으므로 이것을 내리고 그 확장을 추가할 것입니다. 그래서 나는 리프트에서 더 유리한 당김을 얻을 것이므로 설정을 약간 수정할 것입니다. 그래서 이것은 유방이 북쪽으로 갈 때 곡선을 그리기 때문에 환자의 왼쪽으로 더 많이 수축할 수 있게 해줍니다. 글쎄,이 조정이 나에게 도움이되었는지 봅시다.

그래서 - 그래서 유방 주위에이 흡입 장치가 있습니다. 보세요, 우리는 진전을 이루고 있습니다. 내가 만나는 모든 지점, 나는 이런 클립을 넣을 것입니다. 노출이 실제로 꽤 좋다는 것을 알 수 있습니다. 예, 좋아요, 그래서 항상 발달중인 척추에 긴장이 없는지 확인하고 이와 같이 근막을 측면과 내측으로 나누면 좋은 진행이 가능하다는 것을 알 수 있습니다. 마이크로 클립. 나뭇가지-천공 나뭇가지-그래서 클립을 바닥에 바로 놓은 다음 Bovie를 사용하여 가지를 흉벽쪽으로 나눕니다. 예, 아마도 보여주는 것보다 더 나은 노출을 얻을 수 있지만 수확하기에 충분하고 확산이 수술 후 통증과 관련이 있기 때문에 갈비뼈를 과도하게 퍼뜨리고 싶지 않기 때문에 그렇게하지 않습니다. 그래서 그것은 우리의 관심사 중 하나입니다. 우리는 갈비뼈가 퍼지는 것을 최소화하려고 노력합니다.

다시 뒤집습니다. 거기에 정맥 가지가 보이므로 다시 클립을베이스에 배치 한 다음 Bovie를 흉벽 쪽에 배치하겠습니다. 보세요, 우리는 좋은 진전을 이루고 있습니다. 우리의 심하게 석회화 된 목표는 어려울 것입니다. 그러나이 절차는 하이브리드 혈관 재생을 수행하기위한 기초이므로 하이브리드 혈관 재생을 수행하는 심장 전문의와 협력하려면이 절차를 알아야합니다. 따라서 미니 미니 MIDCAB LIMA에서 LAD는 실제로 그 접근 방식의 주요 체류이기도 합니다. 예, 따라서 하이브리드 접근 방식은 LAD에 대한 LIMA와 목표로 하는 알려진 LAD를 위한 스텐트로 구성되므로 circumflex 또는 오른쪽 렌치입니다.

그래서 우리는 여기서 두 번째 늑간 공간으로 이동합니다. 테이블을 조금 더 내려주세요. 더 많은 Trendelenburg - 나는 유방의 마지막 부분과 - 나를 향한 테이블을 조금 보기 위해 이 견인기를 조금 더 들어 올리려고 노력할 것이므로 다시 작은 조정과 함께 사용할 것입니다. 포지셔닝이 저를 허용하기를 바라며, 미안하지만 우리는 단지 약간의 조정을하고 있습니다. 완벽 해, 아니 우리는 좋은 감사합니다. 클립.

그래서 어떤 외과의 사는 여기서 멈추고 그것을 부를 것입니다. 나는 내가 언급 한 이유 때문에 더 높이 올라가는 것을 좋아합니다. 특히 나는 유방의 선을 좋아하기 때문에 - 겨드랑이 쇄골 하 이륙에서 직선이되는 것과는 반대로 내측으로 곡선을 그린 다음 측면으로 다시 곡선을 그리는 것입니다. 그리고 나는 또한 - 일단 팽창되면 폐의 왼쪽 상엽에서 잠재적인 긴장을 피하고 싶습니다.

그래서이 시점에서 당신은 정말로 밀리미터 단위로 전진하고 싶습니다 ... 조심스럽게 구조를 식별하고 가능한 한 건조한 필드를 유지하십시오. 그래서 당신이 그들을 감사 할 수 있다면, 내 빨판의 끝은 실제로 - 흉막, 유방 동맥 아래에 당신을 보여주고 있습니다. 그리고 그것이 내가 도달하고 싶은 곳입니다. 그래서 나는 내가있는 곳에서 내가되고 싶은 곳으로 갈 길이 아직 조금 남아 있습니다. 여기 아래에 있는 유방을 볼 수 있습니까 - 내 빨판의 끝? 바로 거기에 빨판의 끝? 이것이 내가있는 곳이며, 여기가 내가되고 싶은 곳입니다. 그리고 테이블이 조금 더 필요합니다.

클립. 그리고 제가 말했듯이, 어떤 외과의들은 이미 멈췄을 것입니다, 그러나 저는 가능한 한 높이 그리고 편안하게 가고 싶습니다, 그리고 바라건대, 오늘, 이 환자는 아주 좋은 해부학을 가지고 있습니다, 나는 당신에게 정말로 가장 높은 쇄골하 정맥조차 보여줄 수 있을지도 모릅니다 정말 정말 우리 - 우리는 가고 싶습니다. 첫 번째 갈비뼈 위에있을 것이므로 다시 클립을 찍을 것입니다. 거기에 클립을 멋지게 배치했습니다. 나는 그 가지를 가슴 벽쪽으로 나눌 것입니다. 나는 이것이 중간에 떨어지도록 허용 할 것이다. 그리고 실제로, 당신은 이미 정맥을 볼 수 있습니다 -이 주머니의 끝에서 - 잠시 후에 더 잘 보여 드리겠습니다. 테이블을 내 쪽으로 돌립니다.

그래서 다시이 시점에서, 우리는 매우 높습니다 - 우리는 첫 번째와 두 번째 갈비뼈 사이에 있습니다 - 그래서 나는 더 옆으로 갈 필요가 있습니다. 유방은 직선 코스를 따르지 않고 곡선을 그리는 경향이 있으므로 지금 따라가려면 테이블을 -쪽으로 회전해야 합니다. 그리고 다시, 나는 유방 Bovie의 끝으로 가리키고 있으며 그것이 어디에 있는지 보여줄 것입니다 - 내가 어디에 있는지, 그래서 조금 더 가야 할 것이 있지만 해부학이 우리에게 어떻게 멋지게 열리고 있는지 알 수 있습니다. 거기에서 멋진 척추를 볼 수 있습니다. 그들은 그것을 아주 멋지게 개발했습니다. 우리가 나누는 각 지점은 더 나은 노출을 얻습니다.

클립 - 거기에 또 다른 지점. 이제 우리는 이 긴 클립 적용자의 물리적 한계에 도달하고 있습니다. 클립을 배치하려면이 장치의 전체 길이가 필요합니다. 다시 말하지만, 누군가가 부분 수확을 선택하는 것은 잘못된 것이 아닙니다. 이것이 내가하는 방식이며,이 절차에 대한 경험이 있다면 결국 돈을 지불한다고 생각합니다.

그래서 저는 정말로, 정말로 여기서 수확의 끝에 도달하고 있습니다. 여기 첫 번째 갈비뼈를 청소하고 있습니다. 잠시 후에 더 잘 볼 수 있으며 곧 쇄골 하 정맥을 시각화 할 수 있어야합니다. 예, 긴장 상태에서 LIMA에서 LAD로 가는 것은 아마도 당신에게 일어날 수 있는 최악의 일 중 하나일 것이므로 완전한 수확과 함께 당신은 그 가능성을 제거합니다 - 우리는 분명히 첫 번째 갈비뼈 위에 있습니다. 이해가 되십니까? 그래서 우리는 도관을 완전히 수확했습니다. 정말 행복해요.

나는 당신에게 또 다른 것을 줄 것입니다 - 전체 종격동에 대한 또 다른 견해 - 여기 횡격막 신경을 볼 수 있습니까? 예. 횡격막 신경이 명확하게 보입니다. 우리는 분명히 횡격막 신경-횡격막 신경에서 멀리 떨어져 있습니다. 폐는 흉벽 내부에서 수축됩니다. 이것은 우리의 유방입니다 - 바로 여기에있는 첫 번째 갈비뼈 위에서 명확하고 멋지게 수확되었으며, 우리는 아래로 따르고 있으며 보입니다 - 우리에게 정말 좋아 보입니다. 그래서 우리는이 수확에 매우 만족합니다. 그리고 우리는 이것을 약간의 접착력에서 벗어날 것이고 이 시점에서 Suzanna, 나는 우리가 준비가 되었다고 생각합니다 - 헤파린을 위해, 그리고 나는 그에게 7000 단위를 주자고 말하고 싶습니다.

좋아, 큰 클립을 찍을게. 이제 유방을 나눌 것이므로 클립을 여기에 원위부에 배치합니다. 그리고 우리는 두 번째 클립을 넣었고 당신은 불독을 가지고 있습니다. 봉합사가 들어있는 노란색. 이제 유방 척추를 근위부로 고정하겠습니다. 그리고 우리가하는 일, 우리는이 유형의 불독을 사용하고 여기에 봉합사가 있습니다. 그리고 봉합사의 이유는 우리가 합리적이고 싶지 않기 때문입니다 잃다 - 정확히 잃다 - 가슴에서이 클립을 잃어 버려서 모기가 있습니다 - 우리는 밧줄로 들어 올릴 수 있습니다, 그리고 이것은 우리가 쉽게 검색 할 수 있습니다 가슴에서 잃어버린 경우. 그리고 우리는 유방을 나눌 것입니다.

그래서 유방은 이제 나뉘어져 있습니다. 그리고- 개 포수가 있습니까? 그래서 우리는 이 도관의 흐름을 테스트할 것입니다. 다시 건절개술을 받으십시오. 다시 앨리스 - 앨리스. 따라서이 흐름은 훌륭합니다. 그래서 이것은 - 우리는이 유방의 흐름에 매우 만족합니다. 파프린 있어요? 그래서 우리는 실제로 이 척추에 현지 파프린을 놓았습니다.

챕터 5

그래서 이 절차를 위해 우리는 Quinn 박사와 같은 조수가 있다는 것에 매우 감사합니다. 그것은 큰 차이를 만듭니다. 또 하나? 또 다른 5-0 CV 실크. 그리고 마이크로 클립도 있습니다. 유방은 여기 들판의 중앙에 있습니다. 우리는 유방이 우리가 잡지 않고도 노출된 상태를 유지하도록 견인력을 제공하고 있습니다. 우리는 이것을 넣습니다-이것은 실크의 5-0 심혈관 질환입니다. 우리는 그것을 사용하여 유방을 미니 개흉술 절개 절개의 가장자리에 고정시킵니다. 이런 식으로 내 조수 Dr. Quinn은 문합을 돕기 위해 양손을 자유롭게 사용할 수 있습니다. 이러한 추가 조직 견인기는 남성에게 유용하지만 여성에게는 유방을 방해하지 않고 더욱 유용합니다. 이 절개가 유방 주름 아래에있을 것이라고 상상할 수 있으며,이 견인기는 유방을 방해 할 수 있습니다.

좋아, 그래서 우리는 다시-재키, 우리의 목표를 다시 느끼고 싶습니까? 나는 우리가 그것을 평가했다고 생각한다. 이 석회화는 여기에 꽤 좋아 보입니다 - 여기에 손가락을 넣으십시오. 그래서 - 우리가 문합을 할 곳은 매우 좋은 목표로 보입니다. 그래. 그래서 다음 단계는 유방을 준비하는 것입니다. 그러니 제이콥슨을 데려갈게요, 자말.

이 정맥을 내 방해가 되지 않도록 할 수 있습니까? 마이크로 클립과 제이콥슨을 찍겠습니다. 여기 갈거야. 그래. 그래서 우리는 이것을 준비 할 것입니다-이 유방. 좋아, 우리는 좋아 보인다. 유방은 이미 주걱 거리며 우리의 문합에 좋아 보입니다. 그리고 우리가 관개 할 것이기 때문에 파파린을주십시오. 일부 파프린은 관개합니다. 그래서 당신은 이륙까지 수확이 우리가 정말로 좋은 길이의 유방을 가질 수 있다는 것을 알 수 있습니다. 그리고- 나는 종단 간 문합이 긴장을 피하면서 이 절차의 중요한 구성 요소인 긴장이 없을 것으로 예상합니다.

따라서 중요한 다음 단계는 왼쪽 전방 하행 관상 동맥의 근위 폐색을 제공해야한다는 것입니다. 그리고 우리는 SH 바늘이 있는 4-0 Prolene을 사용하여 그렇게 할 것입니다. 물론. 그리고 나는 왼쪽 전방 하행 관상 동맥 주위의 조직으로 비교적 큰 물기를 취할 것입니다. 다시 말하지만, 근위 폐색을 얻는 방법에는 여러 가지가 있습니다. Silastic 테이프가 있지만 제 생각에는 바늘이 너무 커서 출혈 가능성이 있으므로 SH 바늘이있는 Prolene을 사용하는 것을 좋아합니다. 그리고 여기서 볼 수 있듯이 핵심은 동맥 자체와 봉합사 사이에 4, 5mm의 완충 장치가 있다는 것입니다.

다시 말하지만, LAD 주변에서 일하고 있다는 것을 인식해야 하므로 여기에서 과도한 견인은 위험할 수 있습니다. 그래서 우리는 여전히 목표 ACT를 달성하기 위해 노력하고 있습니다. 우리는 추가 헤파린을 주었고 우리는 다시 사이를 목표로 삼고 있습니다. 그런 다음이 슬라이더를 사용합니다. 다시 말하지만, 우리는 어떤 대가를 치르더라도 여기서 긴장을 피하려고 노력해야 하므로 제발 가자. 우리는 이것을 밀어야 합니다. 다시 말하지만, LAD에는 긴장이 없습니다.

그래서 우리는 이 구성 요소를 범퍼라고 부르며 이 범퍼는 근위 혈류를 제어할 수 있도록 합니다. 나는 이 범퍼에 약간의 긴장을 가하려고 노력할 것이므로 이것은 LAD로 가는 혈류를 어느 정도 좁힐 것입니다. 그리고 우리는 지금 EKG를 주시하고 있습니다. 따라서 EKG에 두 개의 리드가 있고 ST 세그먼트가 있습니다. - 우리의 마취과 동료인 Dr. Licener에 의해 모니터링됩니다. 따라서 ST의 고도가 있으면 알려 주겠지만 흐름의 완전한 폐색을 달성하려고 시도하지는 않을 것입니다. 우리는 단지 손가락을 꽉 조입니다. 그리고 나서 - 그리고 나서 우리는 이것을 옆으로 붙일 것입니다.

다음 단계는 목표의 안정화를 제공하는 것이므로 심장 수술을 뛰고 있습니다. 우리는 지금 심폐 기계를 사용하고 있으며,이 LAD를 안정화시켜야합니다. 그래서 MIDCAB 견인기 용 트레이가 필요하고 압력 안정화 장치를 사용할 것입니다. 두 가지 범주가 있습니다 : 하나는 섹션 안정화이고, 가장 잘 알려진 것은 문어 장치이지만, 이것은이 견인기와 함께 잘 작동하며 압력 안정화 장치입니다. 따라서 좌심실 표면에 부드러운 압력을 가하면 관상 동맥을 포함한 조직 영역을 안정화 할 수 있으며 문합을 수행 할 수 있습니다.

따라서 두 가지 선택이 있습니다. 나는 - 팔이 반대편에서 나오는 다음 - 이것은 이렉터 세트와 약간 같은 다른 구성을 갖고 싶다고 생각합니다. 그래서 우리는 여기에 작은 공간을 가지고 있으며,이 작은 환경을 최대한 활용하려고 노력할 것입니다. 또한 Quinn 박사가 응급 처치를 할 수 있는 충분한 공간을 제공하려고 합니다. 이 장치가 보이시나요? 우리는 상처 속으로 내려갈 것입니다. 다시 말하지만, 견인기를 크랭크업하여 이 절개 부위를 더 크게 만들려고 할 수 있습니다. 나는 하지 않기로 선택한다. 나는 견인기를 제공하려고 노력합니다 - 노출을 제공하지만 그 이상은 제공하지 않습니다. 집게가 필요해요. 그래서, 나는 실제로 이것을 이렇게 방해가되지 않도록 옮길 것입니다. 이제 우리는 이 스태비를 제자리에 낮출 것입니다. 그리고 그것을 LAD에 가로질러 놓습니다.

그래서 우리는 실제로 우리의 목표는 움직임을 제거하는 것이 아니라 최소화하는 것입니다. 그래서 이것은 우리의 젊은이입니다. 2-0 팝오프. 그래서 우리는 여기에 유방을 가지고 있습니다. 우리는 불독 클램핑을 근위부로 가지고 있으며 바로 아래에 LAD가 있습니다. 따라서 이것은 설정이이 절차에서 얻는 것만 큼 좋습니다.

우리는 최종 체크리스트를 살펴볼 시점에 접근하고 있습니다. 그래서 우리는 280에서 300 사이의 ACT를 갖게되었습니다. 나는 우리가 거기에 있다고 생각합니다. 맞아요, 우리는 또 다른 ACT를 기다리려고 했지만, 우리는 이미 좋은 측면에서 - 여기서 한 번 더 근접하게 폐색하겠습니다. 그것은 실제로 체크리스트의 다음이므로 여기에서 션트가 될 것이라고 생각합니다 - 2mm 션트로 시작하고 그것을 열고 다음에 1.75를 사용할 수 있습니다.

그래서 다시 나는 근위 소년을 다시 비웃었다. 좋아, 나는 또 다른 집게와 비버 블레이드를 가져갈 것이다. 그래서 여기 제 조수 Dr. Quinn은 송풍기 아저씨인 이 장치를 사용할 것입니다. 우리는-분당 약 3 리터의 CO2를 흐르고 식염수도 있습니다. 그래서 다시, 우리는 우리의 목표를 노출시키고 있으며 이 LAD는 매우 좋아 보입니다. 약 2mm의 크기를 확인 하 고 있습니다. 그래서 우리는 2mm 션트로 시작하고 - 우리는 결정할 것입니다. 다음에 5-0 CVO가 필요합니다.

엄마가 준비되었습니다. 우리의 목표 - 우리는 최종 준비를하고 있습니다. 우리의 ACT는 괜찮고, 우리는이 정도의 안정화에 만족하며, 안정화 외부의 심근이 어떻게 움직이고 있는지 알 수 있습니다. 이것의 턱 안에 있는 심근은 안정제가 비교적 고요한 반면. 완전히 가만히 있을 필요는 없습니다. 노출을 개선하기 위해 체재 봉합사를 다시 넣을 예정이므로 여기에서 잘라주세요. 나는 모기가 필요해.

그래서 이것은 우리의 작은 분야입니다. 두 번째로 통치자가 있습니까? 그냥 - 그냥 당신에게 감각을 주세요 - 이 필드의 크기에 대해 우리는 - 그래서 이것은 - 이것은 2인치입니다. 1 인치와 2 인치이므로 약 5cm입니다. 그래서 이것이 얼마나 큰지입니다 -이 분야는 여기에 있습니다. 그러나 우리가 그것을 잘 조직하면 LAD, 유방, 근위 안정제의 제어가 있다는 것을 알 수 있습니다.

그래서 이것은 - 이 8-0 백핸드를 로드해야 하고 끝에 고무 신발이 필요합니다 - 그리고 나는 두 번째 8-0이 필요합니다 따르다. 그래서 나는 첫 번째 물기 전에 이것을 미리로드합니다. 그래서 여기서 계획은 별도의 발 뒤꿈치와 발가락 문합을하는 것입니다. 그래서 나는 관상 동맥 바로 위에 있습니다. 그래서 나는 내 기술을 수정해야하므로 수술 기술은 유방에 바깥 쪽에 물릴 것입니다. 바깥쪽에. 관상 동맥에 안팎으로 이어집니다. 그런 다음 두 번 반복하고 마지막으로 발 뒤꿈치에 봉합사를 붙일 것입니다. 그런 다음 별도의 봉합사를 사용하고 발가락에 세 번 물기를 할 것입니다. 그 후, 우리는 유방을 낙하산으로 내린 다음 양쪽에서 문합을 완료합니다.

그래서 유방-이것은 준비되었고 션트가 필요합니다. 그래서 션트를 시연하겠습니다. 이것은 관상 동맥 내 션트입니다. 그리고 - 2 밀리미터는 이것의 크기를 나타냅니다. 그래서 이것은 동맥 절개술을 한 후에 관상 동맥 내부에 놓일 것입니다. 그런 다음 근위 올가미가 풀리고 채널은 문합을 수행하는 동안 원위 LAD의 관류를 허용합니다. 그래서 이것은 2 밀리미터입니다-가장 좋은 추측이지만 동맥과 일치하는 위와 아래의 크기가 있습니다. 따라서 이것은 심근의 허혈과 혈액 손실을 최소화합니다.

그래서 우리는 계속 진행할 준비가 되었다고 생각합니다. 이 시점에서 질문이 있는 사람이 있습니까? 네, 감사합니다. 그래서 나는 비버를 가져갈 것이고 Quinn 박사는 이 송풍기를 원위가 아닌 범퍼를 겨냥하도록 주의할 것입니다. 우리는 관상 동맥에 공기를 유입시키지 않으려 고 노력합니다. 이제 동맥 절개술을 시행할 준비가 되었습니다. 제이콥슨을 준비하십시오.

좋아, 그래서 우리는 동맥 절개술을 시행했습니다. 우리는 이것을 조금 확장 할 것입니다. 근위 및 원위. 미안해요. 그럼 션트를 가져갈게요. 그래서 여기에 우리의 션트가 있습니다. 우리는 관상 동맥에 션트를 도입 할 것입니다. 그래서 2mm 션트가 여기에 약간 꼭 맞는데이 1.75 션트를 열어 주시겠습니까? 그것은-그냥 불지 마십시오-잠시만 기다려주세요. 제이콥슨을 한 번 더 가질 수 있습니까? 1.75 션트를 가져갈게요. 션트가 동맥에 도입되는 것을 볼 수 있습니까? 화면에서?

좋아, 션트가 제자리에 있습니다. 다음으로 LAD에서 근위 올가미를 풀어서 LAD를 통해 다시 흐름을 제공할 것입니다. 보시다시피, 저는 여기 범퍼와 봉합사를 풀어서 이제 LAD를 통해 흐름이 있습니다. 우리는 문합을 수행하기 위해 발 뒤꿈치와 발가락을 시각화합니다.

그래서 앞서 지적했듯이, 우리의 첫 번째 물기는 유방의 바깥 쪽이 될 것입니다. 우리가 설정 한 방식으로 유방을 잡을 조수가 필요하지 않다는 것을 알 수 있습니다. 그래서 이것은 편리한 방법이며 여기에 고무 신발을 놓습니다. 그들이 잡히지 않도록 이것을 덮으십시오. 그리고 이제 다음 물기는 발 뒤꿈치에서 안쪽으로 바깥쪽으로 될 것입니다. 재키 감사합니다-노출이 아주 좋습니다. 우리는 또한 송풍기를 매우 드물게 사용합니다 - 동맥에서 작업 할 때만 가능합니다. 그래서 다시, 바깥 쪽에서. 그래서, 이것은 발 뒤꿈치의 마지막 물기입니다. 바깥쪽에. 그리고 마지막 물기는 관상 동맥에서 안쪽으로 바깥쪽으로 될 것입니다. 봉합사로 션트가 걸리지 않도록 주의해야 합니다. 나는 고무 신발을 가져갈 것이다. 그리고 새로운 8-0, 장전 된 포핸드. 그리고 우리는 이것을 여기에 놓을 것입니다 재키. 좋아, 불어.

이제 우리는 발가락을 할 것입니다. 관상 동맥 시각화가 우수합니다. 우리의 션트는 잘 작동하고 있습니다-출혈이 없습니다. 제발 가자. 따를 필요가 없습니다. 그리고 우리는 나를 향해 움직일 것입니다. 좋아 - 아주 좋아. 그래서이 시점에서 건절개 봉합사가 필요합니다. 유방을 제자리에 고정하는 데 사용했던 이 두 봉합사를 풀겠습니다. 1 및 2.

그리고 이제 우리는 유방을 낙하산으로 내려갈 것입니다 - 그래서 나는 그것을 필요로 할 것입니다. 사실, 그 고무 신발을 줘. 그걸 놓아주세요 - 그냥 떨어 뜨리십시오. 좋아, 그럼 나는... 여기 a-이것은 신발에 있고 저것은 무료입니다. 이 녀석은 자유야. 나는 문합의 당신의 편을 할 것입니다. 나는 그 노출이 필요하지 않습니다 - 그래서 나 자신을 노출 할 수 있습니다. 나는 당신을 따를 필요가 없습니다 - 그 송풍기에 식염수를 넣을 수 있습니까? 괜찮아. 식염수가 없으면 식염수가 필요하거나 혈관을 모독하고 있습니다. 그렇게해야합니다. 우리는 이쪽에서 묶을 것입니다. 날 위해 이 바늘을 자르셨어요? 그리고 내 손에 물총? 오른손.

그래서 우리는 거기에 도달하고 있습니다. 아마 또 다른 분이 필요할 것입니다. 안정화가 정말 우수합니다. 모든 물기는 고품질이었고 우리는 여기에 노출에 매우 만족합니다. 가위 가져갈게요. 그래서 가정 스트레칭을 위해, 이것은 문합의 마지막 측면이 될 것입니다. 나는 이것을 얻는다. 이런 식으로 잡으려고 해보는 건 어때? 동맥을 놓으시겠습니까? 예. 션트를 잡을 수 있습니다. 자, 이 션트를 잡으려고 합니다.

자, 이제 반대편으로 전환하십시오. 잠깐만요. 이 시점에서 나는 우리가 공기를 제거하고 흐름이 양호하고 흐름이 우수하고 다시 클램프가 우수한지 확인하기 위해 유방을 세척하는 것을 좋아합니다. 그래서 곧 절개 부위에서 동맥 절개술까지 션트를 회수해야 할 것입니다. 그렇게.

그래서 이 시점에서 우리는 션트를 당길 것입니다. 여기에 션트가 있으며 문합을 완료하기 위해 피상적 인 물기를 한 번 더 할 것입니다.

그리고 우리는 끝났습니다. 그래서 내 손을 분출하십시오. 따라서이 시점에서 LAD는 열려 있습니다. 우리는 문합에 대한이 마지막 매듭을 완성하고 다음으로 유방을 열 것입니다.

그리고 우리는 다음에 유방을 열 것입니다. 그리고 문합은 이제 작동하고 있습니다. 나는 파파린을 먹을 것이고 우리는 끝났다.

챕터 6

그래서 이것은 회수 된 불독이므로 가슴에 아무것도 남지 않습니다. 우리는 문합에 파파린을 넣을 것입니다. 출혈이 없습니다. 그리고 긴장이 없습니다-유방이 멋지고 느슨하다는 것을 알 수 있습니다. 그래서 이것은 정말 중요한 마이크로 클립입니다. 다음으로 여기에서 클립을 제거할 것입니다. 죄송합니다, 나는 그것을 볼 수 없습니다 - 나는 당신이 그것을 잘 볼 수 있다고 가정합니다. 또 다른 마이크로 클립. 유량계를 가져 가겠습니다. 그래서 우리는이 안정제를 출시 할 것입니다. 조심하지 않도록 조심해야합니다 - 아니요! 좋아-유방에 걸리지 않도록하십시오. 작은 공간이므로 스태빌라이저로 완료되었습니다. 그리고 다시 가위를 가져갈게요. 그리고 이것은 마지막 것입니다-남은 것은 이것이 우리의 올무입니다.

그리고 그게 다야. 완료된 작업입니다. LAD에게 아름다운 유방입니다. 우리는 여기서 조금 면밀히 조사 할 것입니다. 그래서 유량 프로브를 장착할 수 있습니다. 우리는 개통성을 확인할 것입니다. 그래서 우리는 흐름을 찾고 있습니다. 그것은 어떻게 든 - 나는 분당 20 mL 정도를하고 있습니다. 우리는 무엇을 읽고 있습니까? 당신은 읽고 있습니다 a-. 따라서 유량이 우수합니다 - 분당 약 50 60 70 80 mLs입니다. 그래서 실제로 100에 접근합니다. ᆞ 인쇄를 밀어주세요. 흐름은 이상성 이완기 우성이므로 그것이 우리가 찾고 있는 것입니다. 그래서 우리는 행복합니다. 유량은 분당 100mL에 접근하고 있습니다 - 단일 관상 동맥은 매우 높고 양성 지수는 1.3이므로 우리는이 환자에게 특허 된 고품질 문합을 가지고 있다고 비교적 확신합니다.

좋아, 기본적으로 우리는 - 우리는 여기의 모든 것에 만족합니다. 수술이 완료되었으므로 이제 수술 전후 진통제를 닫고 제공해야합니다. 그래서 우리는 냉동 절제술과 늑간 신경 차단을 사용할 것입니다.

나는 2-0 vicryl을 취할 것이다. 그래서 나는 여기에서 - 내가 이전에 동원한 뚱뚱한 패드 - 를 사용하여 문합을 닫고 덮을 것입니다. 이것은 우리가 이전에 동원한 지방이며 유방을 보호하기 위해 이동할 것입니다 - 흉벽에 달라붙지 않도록 하십시오. 2-0 비크릴. 그리고 우리를 위해 냉동 프로브를 열 건가요? 흉관은 28 직선입니다. 예 - 아니요 - 상대적으로 앞쪽이 될 것이고 우리는 흉관 뒤쪽으로 갈 것입니다 - 예. 좁은 가단성도 필요합니다.

그래. 칼을 꺼내십시오. 그래서 우리는 냉동 절제술을 사용할 것이고, 목적은 늑간 신경을 몇 주 동안 기절시키고 통증 조절을 위해 전방 가슴 부위에 마비를 제공하는 것이므로 우리가 노출할 반대편으로 갈 것입니다 - 선형 냉동 절제를 제공합니다. 따라서이 라인을 따라 신경은 일시적으로 절제되지만 시술 후 몇 주 이내에 재생됩니다.

여기서 목적은 가능한 한 척추에 가깝게 늑간 신경을 교차시키기 위해 가능한 한 측면으로 이동하는 것입니다. 이 시점에서 냉동 절제술, 늑간 차단, 흉관을 삽입한 다음 상처를 닫고 다음 단계는 수술실에서 환자의 발관이 될 것입니다.

그래서 이것은 5 번째 늑간 공간 수준이므로 2 분 동안 동결 할 것입니다. 그것이 프로토콜입니다. 프로브는 늑간 신경을 잡기 위해 갈비뼈 바로 아래에 위치합니다. 따라서 이것은 신경의 돌이킬 수없는 절제가 아니라 일시적인 절제이며 신경은 6, 7 주 이내에 재생됩니다. 우리는 이러한 제거 중 총 5 개를 수행 할 것입니다.이 수준에서 1 개, 그 다음에 2 개, 아래에 2 개. 그리고 우리는 마르카인과 함께 늑간 차단을 주사하여 단기 보장으로 그것을 보완 할 것입니다. 따라서 두 가지가 함께 작동합니다-좋은 수술 전후 진통제를 제공해야합니다.

그래서 6-15 - 두 번째 절제를위한 몇 초 더. 이것은 액체 질소입니다-마이너스 70으로갑니다. 생리. 그래서 나는 공간과 위의 두 가지를 했으므로 아래 두 가지가 필요합니다. 그래, 얼어. 나는 흉관 녀석들을 가져갈 것이다. 편도선. 나는 상관하지 않는다 - 당신이 그것을 얻는다면 나는 가슴 튜브를 가져갈 것이지만 ... 편도선. 흉관. 오, 이것은 아가일입니다 - 알았어 - 당신은 똑바로? 알았어. 그래. 좋아, 나는 늑골을 가져갈 것이다. 그럼 뭐라고 말해줄게, 나는 피부 스티치를 가져갈 것이다. 당신은 원한다 - 나는 그것을 뒤쪽으로 조금 조준하고 싶다. 늑골. 그리고 폐를 다시 확장 할 준비를하고 싶습니다. 이봐, 그 크리스를자를 수 있니? 잠시 후에 다루겠습니다. 내가 할 수 있는지 보자 - 나는 거기에서 운전사에 못을 박았다. 얘들 아, 네가 가지고 있다면 다른 육군 해군을 데려 갈거야. 그래 잠깐만-가만히 있어. 나는 그것을 훔칠 것이다. 집게를 주세요. 여기, 나는 당신에게 무엇을 말할 것입니다. 그냥- 겸자. 픽업하십시오. 그래. 좋아, 스티치를 가져 가자. 흉관을 연결할 수 있습니까?

챕터 7

보시다시피 방금 절차를 완료했습니다. 피부가 닫히고 마취과 동료들이 환자를 깨우고 테이블 위에 발관하는 과정에 있습니다. 우리는 작전이 매우 성공적이었다고 믿습니다. 우리는이 절차에 대해 매우 유리한 해부학을 만났습니다. 그래서 우리는 환자 선택이 옳았다는 것을 기쁘게 생각합니다. 왼쪽 폐의 격리는 Zorca 박사 덕분에 교과서였습니다. 우리는 유방 동맥 침대에 대한 우수한 노출을 가지고 있었고 수확은 사건이 없었습니다. 우회 대상은 약 1.75mm로 매우 양호한 품질이었습니다. 문합, 우리는 그것이 고품질이라고 생각합니다. 경흉부 유량계를 이용하여 개통성을 확인하였으며, 문합 직후 이식편을 통한 유량이 분당 100mL에 육박하여 우수하였다. 그리고 양성 지수는 1.3이었고, 이는 또한 이식편의 장기 개통과 관련이 있습니다. 그리고 흐름 패턴은 실제로 이완기 우세였으며, 널리 특허받은 문합을 보여줍니다. 우리는 매우 조심스럽고 냉동 절제를 사용하여 고품질 진통제를 수행하는 데 15 분을 보냈으므로이 유쾌한 신사에게 매우 좋은 수술 전후 통증 조절을 제공했다고 확신하므로 전반적으로 절차에 매우 만족했습니다.