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  • 1. परिचय
  • 2. लक्ष्य की पहचान करने के लिए एक्सपोजर
  • 3. लक्ष्य का आकलन
  • 4. हार्वेस्ट वाम आंतरिक स्तन धमनी (LIMA)
  • 5. अनास्टोमोसिस
  • 6. पारगमन समय फ़्लोमीटर के साथ ग्राफ्ट Patency सत्यापन
  • 7. समापन टिप्पणियाँ
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न्यूनतम इनवेसिव प्रत्यक्ष कोरोनरी धमनी बाईपास

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Marco Zenati, MD
Ory Wiesel, MD
VA Boston Healthcare System

Transcription

अध्याय 1

मेरा नाम मार्को Zenati है. मैं वीए बोस्टन में एक कार्डियक सर्जन हूं। आज हम एक 72 वर्षीय पुरुष पर एक न्यूनतम इनवेसिव कोरोनरी बाईपास करने जा रहे हैं। वह एक बहुत ही स्वस्थ और सक्रिय सज्जन है जिसमें कोई अन्य चिकित्सा कोमोर्बिडिटीज नहीं है। और वह - लगभग 6 महीने पहले - अपने वर्कआउट के दौरान - वह वास्तव में सप्ताह में 6 दिन काम करता है, और वह वजन उठाने के साथ ट्रेडमिल को वैकल्पिक करता है - और उसे पता चला कि उसे रोकना था, और व्यायाम के दौरान उसके पास कुछ छाती का दबाव था। गतिविधि बंद करने के बाद यह दूर हो जाएगा, इसलिए उसने चिकित्सा ध्यान देने की मांग की है। उन्होंने तनाव परीक्षण किया जो ईकेजी परिवर्तनों के साथ सकारात्मक था - उन्हें पूर्वकाल में एसटी अवसाद था। और उनके पास एक परमाणु चिकित्सा अध्ययन भी था - इतालवी परीक्षण - यह दोनों सकारात्मक था, ताकि बाएं दिल कैथीटेराइजेशन को ट्रिगर किया जा सके, जिसने किसी भी अन्य बीमारी और अन्य जहाजों के बिना समीपस्थ बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी के उच्च ग्रेड घाव का प्रदर्शन किया।

कार्डियोलॉजिस्ट ने निर्धारित किया कि यह घाव एंजियोप्लास्टी या स्टेंटिंग के लिए उपयुक्त नहीं था, इसलिए इसे हमें बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी के लिए एक स्तन के साथ न्यूनतम इनवेसिव बाईपास के लिए संदर्भित किया गया था। और हम धड़कते दिल पर चल्लाह मशीन के उपयोग के बिना बाईं ओर 3-इंच-मिनी थोराकोटॉमी के माध्यम से इस प्रक्रिया को करते हैं। रोगी इस प्रक्रिया के लिए एक उत्कृष्ट उम्मीदवार है; शरीर की आदतें बहुत अनुकूल हैं। वह अच्छी स्थिति में है। वह पतला है, और उसके पास व्यापक इंटरस्पेस हैं। इसलिए हमारा मानना है कि वह इस ऑपरेशन के लिए एक उत्कृष्ट उम्मीदवार है।

तो न्यूनतम इनवेसिव कोरोनरी बाईपास प्रक्रिया बाईं ओर एक 3- इंच-मिनी थोराकोटॉमी के माध्यम से की जाती है। यह लुमेन ट्यूब के बाईं ओर का उपयोग करके एक संशोधित और सौंदर्य दृष्टिकोण के साथ शुरू होता है जो हमें बाएं फेफड़े को डिफ्लेट करने और बाएं फुफ्फुस स्थान में काम करने की अनुमति देता है। चीरा आमतौर पर पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस में होता है और इसके बाद एक पेरिकार्डियोटॉमी और लक्ष्य का एक्सपोजर होता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि लड़का स्वीकार्य गुणवत्ता है और यह इंट्रामायोकार्डियल नहीं है। एक बार जब इसका आकलन किया जाता है, तो हम स्तन धमनी की फसल पर जाते हैं, जो एक विशेष उपकरण का उपयोग करके किया जाता है जिसे हम लीमा लिफ्ट कहते हैं जो स्तन धमनी का जोखिम प्रदान करता है।

एक बार फसल पूरी हो जाने के बाद, हम एक स्थिरीकरण उपकरण का उपयोग करते हैं और हम इंट्राकोरोनरी शंट का उपयोग करके धड़कते दिल पर एलएडी के लिए एक स्तन के बीच एनास्टोमोसिस करते हैं। प्रक्रिया के बाद, हम सबसे अच्छा संभव एनाल्जेसिया प्रदान करने के बारे में बहुत सावधान हैं। विकल्प एक एपिड्यूरल दृष्टिकोण या एक इंट्राकोस्टल क्रायोएब्लेशन में हैं। हमारा प्रोटोकॉल 5 वें इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर पर 2 मिनट के लिए एक क्रायोप्रोब का उपयोग कर रहा है जहां हम थोराकोटॉमी करते हैं और फिर कुल 5 अनुप्रयोगों के लिए ऊपर दो रिक्त स्थान और नीचे दो रिक्त स्थान और फिर हम नोवोकेन के साथ इंटरकोस्टल तंत्रिका ब्लॉक के साथ पूरक करते हैं। और रोगी को आमतौर पर ऑपरेटिंग रूम में खुदाई की जाती है। 90 मिनट और 2 घंटे के बीच प्रक्रियाओं की औसत अवधि - सर्जिकल भाग से त्वचा तक त्वचा।

हमारे पास यहां एक स्टैंडबाय सिस्टम उपलब्ध है। पंप कमरे में है, लेकिन प्राइम नहीं किया जा रहा है - हमें इसे प्राइम करने के लिए कुछ मिनट लगेंगे, और यह प्रक्रिया पंप से की जाती है। यह सुरक्षा की अतिरिक्त परतें प्रदान करता है। यह रोगी 72 वर्षीय है जिसमें एक एकल पोत कोरोनरी रोग शामिल है जिसमें बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी और एक छोटी विकर्ण शाखा शामिल है, और इस घाव को एंजियोप्लास्टी के लिए उपयुक्त नहीं पाया गया था, और इसे न्यूनतम इनवेसिव बाईपास के लिए संदर्भित किया गया था। हमारी योजना बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी बाईपास और संभवतः विकर्ण के लिए एक समग्र ग्राफ के लिए एक स्तन धमनी प्रदर्शन करने के लिए है। निर्णय आकार के आधार पर intraoperatively किया जाएगा।

तो रोगी जा रहा है - सुपाइन है - जैसा कि आप देख सकते हैं। हमने पैरों को तैयार किया है यदि हमें नस का एक खंड रखने की आवश्यकता है। और स्थिति छाती के बाईं ओर थोड़ा टकरा गई है और बाहों को पक्ष पर टक किया जाता है। ध्यान देने वाली दूसरी बात यह है कि हमने उन्हें रखा है - वे ड्रेप्स के नीचे दिखाई नहीं देते हैं - कुछ डिफिब्रिलेटिंग पैड। छाती पर चिपकने वाला है, डिफिब्रिलेशन की आवश्यकता के मामले में। हम आंतरिक पैड का उपयोग करके उपयोग करने में सक्षम नहीं होंगे, हम बाहरी पैड का उपयोग करते हैं, इसलिए यह वास्तव में यह जानने के लिए एक महत्वपूर्ण बिंदु है कि हम इस रोगी को कब तैयार करते हैं क्योंकि हम नियमित रूप से इन बाहरी पैड का उपयोग स्टेरनोटॉमी मामलों के लिए नहीं करते हैं।

तो, डॉ ज़ोर्का, क्या हम वर्तमान में फेफड़ों के वेंटिलेशन या एकल फेफड़े दोनों कर रहे हैं? तो बाएं फेफड़े को डिफ्लेटेड किया गया है और संतृप्ति ठीक है। तो ऐसा लगता है कि रोगी इस अच्छी तरह से सहन कर रहा है। इसलिए हमने पहले से ही हमारी सुरक्षा विराम किया है, और एंटीबायोटिक रोगी में है। बिल्कुल सही है, और हमारे पास कमरे में रक्त उपलब्ध है। तो अगला कदम त्वचा चीरा प्रदर्शन करने के लिए है।

अध्याय 2

तो हमारे पास एक मार्किंग पेन है। xiphoid की नोक, और हम यहां तटीय मार्जिन को चिह्नित कर रहे हैं, और जुगुलर पायदान यहां होगा। इसलिए हमने निप्पल की पहचान की और दिल के आकार के आधार पर, जिसे हमने छाती के एक्स-रे पर मूल्यांकन किया, हम लगभग 3 इंच एक चीरा बनाना चाहते हैं, और हम चीरा को लगभग 2/3 औसत दर्जे का और निप्पल के लिए 1/3 पार्श्व केंद्र में रखेंगे। कुछ इस तरह से। ठीक है तो. मैं चाकू ले लूंगा। ठीक है, चीरा। आप त्वचा को उठाने के लिए अपने रेक करना चाहते हैं? आपके पास रेक हैं? कृपया। आप एक Weitlaner है? हाँ, वहाँ इस रोगी में बहुत चमड़े के नीचे ऊतक नहीं है. ठीक है, इसलिए हम प्रवेश करने जा रहे हैं - रोबी, यह या तो पांचवां या छठा स्थान है।

हमें यहां निर्णय लेना है। सबसे अधिक संभावना है कि मैं 5 वीं जगह में जाने की कोशिश करूंगा ताकि हम बीच में जाएं - पेक्टोरलिस मांसपेशी के पेट को अलग करें। ठीक है, तो हम फुफ्फुस अंतरिक्ष में हैं। बाएं फेफड़े की तरह लग रहा है कि यह अच्छी तरह से deflated है, धन्यवाद, Susanna. चीरा किया जाता है और हमने इंटरकोस्टल स्पेस खोल दिया है, इसलिए अब हम MIDCAB retractor का उपयोग करते हैं। ऑपरेशन MIDCAB के संक्षिप्त नाम से चला जाता है जो न्यूनतम इनवेसिव डायरेक्ट कोरोनरी आर्टरी बाईपास के लिए खड़ा है, और यह एक MIDCAB retractor है - यह इस प्रक्रिया के लिए डिज़ाइन किया गया है। अब ब्लेड माउंट करें।

तो यह अगला चरण लक्ष्यों की पुष्टि कर रहा है और हम पेरिकार्डियम खोलने जा रहे हैं - इस तरह से जाता है - पेरिकार्डियम खोलें, और फिर हमारी पुनर्संवहन योजना को अंतिम रूप दें। शायद मेज थोड़ा सा ऊपर, कृपया। धन्यवाद।

तो मैं अभी क्या कर रहा हूं, मैं वसा पैड को जुटा रहा हूं जो दिल पर बिछा रहा है और जैसा कि मैं ऐसा करता हूं, आप पेरिकार्डियम देखना शुरू कर देंगे और पेरिकार्डियम के नीचे आप दिल देखेंगे। तो हम पक्ष पर इस पेरिकार्डियल वसा के अधिक जुटाने जा रहे हैं, और हम अंततः इसका उपयोग करेंगे - पेरिकार्डियम को बंद करने के लिए। फिर से, बोवी मैं जिस बोवी का उपयोग कर रहा हूं वह बहुत कम सेटिंग पर है क्योंकि हम दिल की निकटता में काम कर रहे हैं, इसलिए कुछ myritneyas को ट्रिगर करने की क्षमता है, इसलिए हमें इसके बारे में पता होना चाहिए। इसे पार्श्व रूप से आगे बढ़ाना। तो मैं इसे छीलता रहता हूं - फिर मैं धीरे से इस रिट्रेक्टर का उपयोग करता हूं। मांसपेशियों के चीरा को कम करने की कोशिश करें और ... तो हम कर रहे हैं ... ठीक है, तो मैं एक tonsil कृपया ले जाएगा. इसलिए हम पेरिकार्डियम को खोलने और अपने लक्ष्य का आकलन करने के लिए तैयार हैं यदि - यदि मैंने एक अच्छा काम किया है, तो बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी, जो हमारा मुख्य लक्ष्य है, मेरे चीरे के बीच में सही झूठ बोलेगा।

हम इस उपकरण के साथ पेरिकार्डियम को पकड़ते हैं। ओरी, कृपया इसे हमारे लिए पकड़ो। और वाला। यह बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी है। तो मुझे लगता है कि हम हम हम - लक्ष्य के संबंध में इस थोराकोटॉमी के स्थान के संदर्भ में एक अच्छा विकल्प बनाया। यह इस प्रक्रिया का एक बहुत ही महत्वपूर्ण घटक है। यदि इस रोगी के पास एक कार्डियोमेगाली और कॉस्टल था- दिल का मार्जिन अधिक पार्श्व होता - यह चीरा एलएडी पर केंद्र के लिए अधिक पार्श्व होता। तो यह प्रक्रिया के बाकी हिस्सों के लिए वास्तव में महत्वपूर्ण है कि हमारे पास क्षेत्र के केंद्र में लक्ष्य है, इसलिए मैं इसके बारे में खुश हूं।

तो मैं चीरा कपाल का विस्तार करने जा रहा हूं, और अब हम इस बहुत अच्छे लक्ष्य की सराहना करने में सक्षम हैं। क्या यह स्क्रीन पर दिखाई देता है? यह है। यह एक सुंदर लक्ष्य है - मैं व्यास में 1.75 से 2 मिलीमीटर के बीच अनुमान लगा रहा हूं, इसलिए बहुत अच्छा लक्ष्य है। मैं धीरे palpate करने के लिए जा रहा हूँ और साइट है कि मैं anastomosis के लिए चुनना होगा है-यह सही यहाँ है और बस उस के लिए समीपस्थ है, मैं एक कैल्सीफिकेशन महसूस करते हैं. ओरी, आप अपनी उंगली डालने जा रहे हैं, आप एक कैल्सीफिकेशन महसूस करेंगे - हाँ - लेकिन यदि आप दूरस्थ रूप से स्लाइड करते हैं, तो आप देखेंगे कि यह अच्छा और नरम है। तो यह है। तो यह वही है जो हम चाहते हैं। हम चाहते हैं कि एनास्टोमोसिस का स्थान बीमारी से मुक्त हो, और बीमारी को समीपस्थ छोड़ दें।

अध्याय 3

तो अगले कदम यहाँ, हमने स्थापित किया है कि हमारे मुख्य लक्ष्य, LAD, anastomosis के लिए उपयुक्त है। अगला सवाल यह है कि क्या विकर्ण शाखा जिसे घाव होने के रूप में पहचाना गया था, वह एक आकार का है जो कम से कम 1-1/2 मिमी या उससे अधिक है, और अब तक मैं वास्तव में इसकी सराहना करने में सक्षम नहीं हूं इसलिए मैं इस सुपरकॉर्टिकल चीरा को थोड़ा और खोलने जा रहा हूं।

और - मैं क्या करने जा रहा हूं, मैं दाईं ओर पेरिकार्डियम को उठाने जा रहा हूं और विकर्ण शाखा की पहचान करने की कोशिश कर रहा हूं। मेरी राय में, oversize - यह एक बाईपास के लिए उपयुक्त नहीं है, इसलिए मैं इस बिंदु पर योजना बनाऊंगा, बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनियों के लिए बाएं पूर्वकाल स्तन धमनी के साथ मूल एकल पोत बाईपास के साथ रहने के लिए।

इसलिए ऑपरेशन का पहला चरण किसी भी फसल से पहले किया जाना चाहिए। आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि पुनर्संवहनीकरण के लिए लक्ष्य उपलब्ध है और एक उपयुक्त है, इसलिए हमने उन सभी की जांच की। तो इस प्रक्रिया में अगला कदम स्तन धमनी की फसल है, और हम इस छोटे से चीरे के माध्यम से प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत ऐसा करते हैं। तो यह पहला भाग - मैं एक चीरा उपकरण कृपया की जरूरत है.

अध्याय 4

इस हिस्से को जिस तरह से मैं कर रहा हूं, प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत किया जा सकता है, या इसे एंडोस्कोपिक रूप से भी किया जा सकता है - रोबोट इसलिए इसे DaVinci रोबोट के साथ भी किया जा सकता है, लेकिन हम इसे प्रत्यक्ष दृष्टि कर रहे हैं। तो मैं कि धातु टिप चूसने वाला की जरूरत है. इसे यहाँ से कनेक्ट करें. तो हम Bovie विस्तारक का उपयोग करें और सेटिंग कम है - के बारे में 20 जूल. और इसलिए - मैं यहां जो कर रहा हूं वह तब तक औसत दर्जे का चल रहा है जब तक कि मैं स्तन धमनी की पहचान नहीं करता, इसलिए आपको यहां बहुत सावधान रहना होगा क्योंकि आप इस पैंतरेबाज़ी को करते हैं कि आप स्तन को चोट नहीं पहुंचाते हैं। तो पहला कदम, यह स्तन शिरा होगा - पार्श्व स्तन शिरा - मैं मुठभेड़ करूंगा, और उसके बाद मैं करूंगा - मैं स्तन धमनी की पहचान करूंगा। और यदि आप स्क्रीन पर देखते हैं - तो आप शायद हैं - आप स्तन शिरा को देखना शुरू कर सकते हैं।

और मैं प्रावरणी को विभाजित कर रहा हूं क्योंकि मैं औसत दर्जे का कदम उठाता हूं, और धमनी शायद इस विमान में बिछा रही है। यह यहीं है, इसलिए आप यहां नीचे प्रावरणी देख सकते हैं। एंडोथोरेसिक प्रावरणी देखें, जिसे वास्तव में मैं विभाजित करने जा रहा हूं। यह पार्श्व शिरा है और फिर स्तन धमनी यहां ठीक नीचे सफेद संरचना है। यहां छठी पसली के थोड़ा नीचे। आप वहां की धमनी को देखते हैं।

यह औसत दर्जे की नस है, और मैं सिर्फ स्तन के दूरस्थ भाग के अनुभाग में कुछ जगह बना रहा हूं। फिर से बहुत सावधान यहाँ है कि इस प्रक्रिया में आप स्तन चोट नहीं है.

तो अगला कदम हम है - हम इस retractor, जो हम बाद में उपयोग करेंगे, LIMA लिफ्ट के लिए व्यापार. तो LIMA बाएं आंतरिक स्तन धमनी के लिए संक्षिप्त रूप है, और LIMA लिफ्ट एक उपकरण है जो विशेष रूप से प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत स्तन की कटाई के लिए डिज़ाइन किया गया है। यह उन विक्रेताओं में से एक है जो हम उपयोग करते हैं, और हम - हमारे पास ऊपरी ब्लेड का विकल्प है, इसलिए, मुझे लगता है कि हम कोशिश कर सकते हैं, ठीक है, चलो इसे ऊपरी ब्लेड के लिए छोटे के साथ आज़माएं और फिर हमें निचले के लिए एक और ब्लेड चुनने की आवश्यकता है और फिर रिट्रेक्टर। तो यह retractor है. हम ऊपरी ब्लेड माउंट करते हैं और थोड़ी सी असेंबली की आवश्यकता होती है, और हमारे पास यहां विकल्प हैं। और यह निचला ब्लेड होगा। यह रिट्रेक्टर फिर से दो घटकों के रूप में - यह ब्लेड छाती के अंदर जाएगा और जैसा कि हम फैलते हैं, ऑफसेट की एक डिग्री बनाएंगे। यह हमें पसलियों के बीच देखने और स्तन पाठ्यक्रम का पालन करने की अनुमति देगा। और यहां यह हुक नियम पथ से जुड़ा होगा और - और रोगी की स्थिति को भी समायोजित करके, हम करेंगे- हमें एक अच्छा जोखिम रखने में सक्षम होना चाहिए।

इसलिए हमने इस प्लेट को छाती के अंदर रखा - पेरिकार्डियम के अंदर संलग्न नहीं होने के लिए सावधान रहें - इसलिए इसे पेरिकार्डियम के बाहर रहना होगा और हम आपके जैसा फैलना शुरू करते हैं - जैसा कि आप देखते हैं, जैसा कि आप देखते हैं, जैसा कि फैल रहा है, आप देख सकते हैं कि एक्सपोजर में सुधार होता है। प्रक्रिया के इस हिस्से के दौरान बाएं फेफड़े को डिफ्लेटेड किया जाता है, इसलिए रोगी दाएं फेफड़े पर भरोसा कर रहा है। तो यह वह जगह है जहां, अगर - यदि हम कल्पना करने में सक्षम नहीं हैं, तो हम यहां एक गुंजाइश जोड़ सकते हैं - साइड व्यू के लिए।

और प्रावरणी को औसत दर्जे का इन्साइज़ करें। तो फसल लीमा फसल की एक दर्पण छवि का एक छोटा सा हिस्सा है जिसे हमने स्टर्नोटॉमी के माध्यम से प्रदर्शन किया था। इसके अलावा, क्या आप टेबल को मुझसे थोड़ा दूर कर सकते हैं। रुको, धन्यवाद। इसलिए, जिन लोगों ने इस प्रक्रिया को नहीं किया है, उनके लिए एक्सपोज़र की शुरुआत अक्सर डराने वाली हो सकती है, लेकिन जैसे-जैसे हम प्रगति करते हैं, यह बेहतर हो जाएगा। तो फिर से, सर्वोपरि स्तन को नुकसान नहीं पहुंचाना है, इसलिए किसी भी अनुचित कर्षण के लिए सतर्क रहें। तो, आप देखते हैं कि हमने इस पेडिकल का पालन किया है जिसे हमने पहले पहचाना है। तो वहाँ स्तन धमनी देखते हैं? और हम उत्तर का अनुसरण करने जा रहे हैं। यह एंडोथोरेसिक प्रावरणी और मांसपेशी है। और।।। तो हर शाखा है कि हम मुठभेड़ - यह है - एक शाखा यहाँ है - हम एक क्लिप जगह जा रहे हैं. और फिर Bovie का उपयोग करें।

तो यह प्रक्रिया का एक बहुत ही महत्वपूर्ण हिस्सा है, इसलिए हम वास्तव में अपना समय लेना चाहते हैं, पर्याप्त जोखिम लेना चाहते हैं, और एक अच्छा काम करना चाहते हैं। डॉ Zenati, इष्टतम लंबाई आप जिगर पर विच्छेदन होगा क्या होगा? यह एक बहुत अच्छा सवाल है जो किसी भी तरह से उन लोगों के बीच बहस की जाती है जो इस प्रक्रिया को करते हैं। कुछ सर्जन वास्तव में एक छोटी फसल करते हैं, लेकिन मेरा मानना है - मैंने पहली पसली के ऊपर निश्चित रूप से जितना संभव हो उतना उच्च फसल का उपयोग किया है। ठीक। क्योंकि यह लचीलापन प्रदान करता है, एलएडी पर दूरस्थ स्थान तक पहुंचने की क्षमता प्रदान करता है, और यह भी, आपको यह ध्यान रखना होगा कि हम इस बाईपास को फेफड़ों के साथ कर रहे हैं, लेकिन प्रक्रिया के अंत में, फेफड़े को फिर से फुलाया जाएगा। और विशेष रूप से वातस्फीति, सीओपीडी के साथ रोगी में, फेफड़ों का विस्तार विशेष रूप से दाएं ऊपरी - बाएं ऊपरी लोब संभावित रूप से स्तन पर तनाव पैदा करेगा, और यह कुछ ऐसा है जो बहुत खतरनाक है, और हम इसे हर संभव पर बचने की कोशिश करते हैं। तो लंबाई संभावित तनाव को रोकती है, इसलिए मैं इसे एक फसल में विश्वास करता हूं जो दूसरों की तुलना में अधिक पूर्ण है। तो यह है कि- यह मेरा दर्शन है।

तो आप अब देख सकते हैं कि मैं कर सकता हूं - मेरे पेडिकल की रक्षा करने के लिए, और मैंने अब प्रावरणी को समीपस्थ रूप से और - अधिक - दोनों औसत दर्जे का और पार्श्व रूप से और कोमल कर्षण का उपयोग करके, मैं कपाल की प्रगति करने में सक्षम हूं। तो इस प्रक्रिया के लिए आदर्श रोगी वास्तव में वातस्फीति के कुछ डिग्री के साथ कोई होगा क्योंकि उनके पास आमतौर पर व्यापक इंटरस्पेस होते हैं और यह वास्तव में इस प्रक्रिया को आसान बनाता है।

तो इस बिंदु पर, मैं स्तन उत्तर के बाद शुरू करने जा रहा हूं, और वास्तव में, मैं देख रहा हूं कि मेरे एलआईएमए लिफ्ट पर कर्षण मुझे स्तन पर एक अच्छा जोखिम होने से रोक रहा है, इसलिए मैं इसे नीचे ले जा रहा हूं और फिर उस विस्तार को जोड़ता हूं। तो मैं लिफ्ट पर एक और अधिक अनुकूल पुल प्राप्त होगा, तो मैं अपने सेट को थोड़ा सा संशोधित करने जा रहा हूँ. तो यह मुझे पीछे हटने की अनुमति देगा जो रोगी के बाईं ओर अधिक है क्योंकि स्तन के रूप में - जैसा कि आप उत्तर प्रकार के वक्र जाते हैं - इसलिए, मुझे इसकी आवश्यकता है ... खैर, चलो देखते हैं कि क्या इस समायोजन ने मुझे इसके साथ मदद की है।

तो - तो मैं स्तन के चारों ओर इस सक्शन डिवाइस है. देखिए, हम प्रगति कर रहे हैं। हर शाखा मैं मुठभेड़, मैं इस तरह एक क्लिप डाल करने के लिए जा रहा हूँ. आप देखते हैं कि एक्सपोजर वास्तव में बहुत अच्छा है। हाँ, ठीक है, तो हमेशा सुनिश्चित करें कि वहाँ पेडिकल है कि आप विकसित कर रहे हैं पर कोई तनाव नहीं है और आप देखते हैं कि प्रावरणी laterally और इस तरह औसत दर्जे का विभाजन एक अच्छी प्रगति की अनुमति देता है. माइक्रोक्लिप । मैं देखता हूं- एक शाखा - एक छिद्रित शाखा - इसलिए क्लिप को आधार पर सही रखें, और फिर हम छाती की दीवार की ओर शाखा को विभाजित करने के लिए बोवी का उपयोग करते हैं। हाँ, मैं शायद एक है कि दिखा रहे हैं की तुलना में भी एक बेहतर जोखिम मिल सकता है, लेकिन मैं बल्कि ऐसा नहीं है, क्योंकि यह मेरे लिए फसल के लिए काफी अच्छा है, और मैं पसलियों overspread के रूप में प्रसार के बाद के दर्द के साथ जुड़ा हुआ है नहीं करना चाहता हूँ, और हम इसे कम करने की कोशिश कर रहे हैं. यह हमारी चिंताओं में से एक है। हम पसलियों के प्रसार को कम करने की कोशिश करते हैं।

फिर से फ्लिप करें। आप वहां एक नस शाखा देखते हैं, इसलिए मैं फिर से आधार पर एक क्लिप रखने जा रहा हूं और फिर छाती की दीवार की तरफ बोवी। देखो, हम कर रहे हैं - हम अच्छी प्रगति कर रहे हैं. हमारे भारी कैल्सीफाइड लक्ष्य मुश्किल होंगे। लेकिन यह प्रक्रिया हाइब्रिड रीवैस्कुलराइजेशन के लिए आधार है, इसलिए आपको हाइब्रिड रीवैस्कुलराइजेशन करने वाले अपने कार्डियोलॉजिस्ट के साथ काम करने के लिए इस प्रक्रिया को जानने की आवश्यकता है। तो मिनी मिनी MIDCAB एलएएमए एलएडी करने के लिए वास्तव में है कि दृष्टिकोण के रूप में अच्छी तरह से तो एक मुख्य रहने के रूप में अच्छी तरह से है. हां, तो हाइब्रिड दृष्टिकोण में एलएडी के लिए लीमा और ज्ञात एलएडी के लिए एक स्टेंट को लक्षित करने के लिए शामिल किया गया है, इसलिए या तो - या तो सर्कमफ्लेक्स या एक सही रिंच।

तो हम यहां दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में जा रहे हैं। मैं एक छोटे से थोड़ा और कृपया नीचे मेज की जरूरत है. अधिक Trendelenburg - मैं बस इस retractor पर थोड़ा अतिरिक्त लिफ्ट पाने की कोशिश करने के लिए जा रहा हूँ देखने के लिए - स्तन का अंतिम हिस्सा और - मेरी ओर मेज थोड़ा सा - तो फिर से छोटे समायोजन के साथ संयोजन. स्थिति उम्मीद है कि मुझे अनुमति देगा, टेबल अप भी, क्षमा करें, इसलिए हम बस थोड़ा छोटा, थोड़ा समायोजन कर रहे हैं। बिल्कुल सही, नहीं, हम अच्छे हैं धन्यवाद। क्लिप।

तो कुछ सर्जन यहीं रुकेंगे और इसे कॉल करेंगे। मैं जिस कारण का उल्लेख करता हूं उसके लिए उच्च जाना पसंद करता हूं। विशेष रूप से क्योंकि मैं स्तन की रेखा को पसंद करता हूं - एक्सिलरी सबक्लेवियन से टेक ऑफ से एक सीधी रेखा होने के लिए एक वक्र औसत दर्जे का लेने और फिर पार्श्व रूप से वक्र करने के विरोध में। और मैं भी - मैं वास्तव में हर कीमत पर बचना चाहता हूं, एक बार फुलाया जाने के बाद फेफड़ों के बाएं ऊपरी लोब से संभावित तनाव।

तो इस बिंदु आप वास्तव में मिलीमीटर से मिलीमीटर अग्रिम करना चाहते हैं और ... और सावधानी से संरचनाओं की पहचान करें और जितना संभव हो उतना एक सूखा क्षेत्र रखें। तो अगर आप उनकी सराहना कर सकते हैं, तो मेरे चूसने वाले की नोक वास्तव में है - आपको फुफ्फुस, स्तन धमनी के नीचे दिखा रही है। और यही वह जगह है जहां मैं पहुंचना चाहता हूं। तो मेरे पास अभी भी थोड़ा सा जाना है जहां से मैं हूं जहां मैं वहां हूं जहां मैं होना पसंद करता हूं। क्या आप यहां उस स्तन को देख सकते हैं - मेरे चूसने वाले की नोक? चूसने वाले की नोक सही वहाँ? यह वह जगह है जहां मैं हूं, और यह वह जगह है जहां मैं बनना चाहता हूं। और मुझे टेबल को थोड़ा अधिक चाहिए।

क्लिप। और जैसा कि मैंने कहा, कुछ सर्जन पहले से ही बंद हो गए होंगे, लेकिन मैं जितना संभव हो उतना उच्च और आरामदायक जाना पसंद करता हूं, और उम्मीद है कि आज, इस रोगी के पास बहुत अच्छी शारीरिक रचना है, मैं आपको सबक्लेवियन नस भी दिखा सकता हूं जो वास्तव में सबसे अधिक है - हम जाना चाहते हैं। यह पहली पसली के ऊपर होगा, इसलिए मैं फिर से एक क्लिप लूंगा। अच्छी तरह से वहाँ वापस क्लिप रखा. मैं उस शाखा को छाती की दीवार की ओर विभाजित करने जा रहा हूं। मैं इसे औसत दर्जे की गिरावट की अनुमति दूंगा। और वास्तव में, आप पहले से ही वहां नस देख सकते हैं - इस जेब के अंत में - मैं आपको एक सेकंड में बेहतर दिखाऊंगा। मेज को मेरी ओर घुमाएं।

तो फिर से इस बिंदु पर, हम बहुत अधिक हैं - हम पहली और दूसरी पसली के बीच हैं - इसलिए मुझे अधिक पार्श्व रूप से जाने की आवश्यकता है। स्तन सीधे पाठ्यक्रम का पालन नहीं करता है, लेकिन वक्र करने के लिए जाता है, इसलिए मेरे लिए अब इसका पालन करने के लिए, मुझे मेज को घुमाना होगा - मेरी ओर। और फिर फिर, मैं अपने बोवी की नोक के साथ इंगित कर रहा हूं स्तन और मैं आपको दिखाऊंगा कि यह कहां है - जहां मैं हूं, इसलिए मेरे पास जाने के लिए थोड़ा और अधिक है, लेकिन आप देखते हैं कि शरीर रचना विज्ञान हमारे लिए अच्छी तरह से कैसे खुल रहा है। आप वहां एक अच्छा पेडिकल देख सकते हैं। उन्होंने इसे बहुत अच्छी तरह से विकसित किया। प्रत्येक शाखा जिसे हम विभाजित करते हैं, हम एक बेहतर - बेहतर जोखिम प्राप्त करते हैं।

एक क्लिप - वहाँ एक और शाखा. तो अब हम वास्तव में इस लंबी क्लिप applier की भौतिक सीमा तक पहुँच रहे हैं. आप वास्तव में वहाँ एक क्लिप जगह करने के लिए इस डिवाइस की पूरी लंबाई की जरूरत है। फिर, किसी को आंशिक फसल करने के लिए चुनने के साथ कुछ भी गलत नहीं है। यह वह तरीका है जिस तरह से मैं इसे करता हूं, और मुझे लगता है कि यदि आप ऐसा करते हैं तो यह अंत में भुगतान करता है - यदि आपके पास इस प्रक्रिया के साथ कुछ अनुभव है।

तो मैं वास्तव में कर रहा हूँ, वास्तव में यहाँ फसल के अंत तक पहुँचने, देखो? पहली पसली यहाँ मैं ऊपर की सफाई कर रहा हूँ. आप एक दूसरे में बेहतर देखेंगे, और हमें वास्तव में जल्द ही सबक्लेवियन नस की कल्पना करने में सक्षम होना चाहिए। हाँ, तनाव के तहत एलएडी के लिए एक लीमा शायद सबसे खराब चीजों में से एक है जो आपके साथ हो सकती है, इसलिए पूरी फसल के साथ, आप आप उस संभावना को खत्म कर देते हैं - कि हम स्पष्ट रूप से पहली पसली से ऊपर हैं। समझ में आता है? इसलिए हमारे पास अपनी नाली की पूरी फसल है। मैं बहुत ख़ुश हूँ।

मैं आपको एक और देने जा रहा हूं - पूरे मीडियास्टिनम का एक और दृश्य तो - क्या आप देख सकते हैं कि यहां फ्रेनिक तंत्रिका? हाँ। फ्रेनिक तंत्रिका स्पष्ट रूप से देखी जाती है। हम स्पष्ट रूप से फ्रेनिक तंत्रिका से दूर हैं - फ्रेनिक तंत्रिका। फेफड़े को छाती की दीवार के अंदर डिफ्लेटेड किया जाता है। यह हमारा स्तन है - स्पष्ट रूप से, अच्छी तरह से पहली पसली के ऊपर काटा गया है जो यहां सही है, और हम नीचे का पालन कर रहे हैं और यह दिखता है- हमारे लिए वास्तव में अच्छा दिखता है। इसलिए हम इस फसल से बहुत खुश हैं। और हम इसे कुछ आसंजन से मुक्त करने जा रहे हैं और इस बिंदु पर सुज़ाना, मुझे लगता है कि हम हेपरिन के लिए तैयार हैं, और मैं कहूंगा कि चलो उसे 7000 इकाइयां दें।

ठीक है तो मैं एक बड़ी क्लिप ले जाऊंगा। तो हम अब स्तन में विभाजित करने जा रहे हैं, इसलिए हमने क्लिप को यहां दूरस्थ रूप से रखा है। और हम एक दूसरी क्लिप डाल दिया है, और आप बुलडॉग है. में टांके के साथ पीला। तो अब हम स्तन पेडिकल को समीपस्थ रूप से क्लैंप करने जा रहे हैं। और हम जो करते हैं, हम इस प्रकार के बुलडॉग का उपयोग करते हैं और हमारे पास यहां एक सीवन है। और सीवन का कारण यह है कि हम कारण नहीं खोना चाहते हैं - बिल्कुल खो दें - छाती में इस क्लिप को खो दें, इसलिए हमारे पास एक मच्छर है - हम इसे एक टीथर के साथ उठा सकते हैं, और यह हमें इस डिवाइस को आसानी से पुनः प्राप्त करने की अनुमति देता है यदि यह छाती में खो गया है। और फिर हम स्तन को विभाजित करने जा रहे हैं।

तो स्तन अब विभाजित है। और- आपके पास एक कुत्ता पकड़ने वाला है? इसलिए हम इस नाली के प्रवाह का परीक्षण करने जा रहे हैं। इसे फिर से एक टेनोटॉमी दें। ऐलिस फिर से - ऐलिस। इसलिए यह प्रवाह उत्कृष्ट है। तो यह एक है - हम इस स्तन से प्रवाह के साथ बहुत खुश हैं। क्या आपके पास कुछ पापरिन है? तो हम वास्तव में इस पेडिकल पर यहाँ कुछ स्थानीय Paprin डाल दिया.

अध्याय 5

तो वास्तव में इस प्रक्रिया के लिए, हम डॉ क्विन की तरह एक सहायक होने के लिए बहुत आभारी हैं। यह एक बड़ा अंतर बनाता है। एक और? एक और 5-0 सीवी रेशम. और एक microclip के रूप में अच्छी तरह से. देखिए, तो, स्तन यहां के मैदान के केंद्र में है। हम कर्षण प्रदान कर रहे हैं ताकि स्तन हमारे बिना इसे पकड़े बिना उजागर हो जाए। हमने इसे रखा - यह रेशम का 5-0 कार्डियोवैस्कुलर है। हम इसका उपयोग मिनी थोराकोटॉमी चीरा के किनारे पर स्तन को टैक करने के लिए करते हैं। इस तरह से मेरे सहायक डॉ क्विन के पास है - मुक्त हाथ - दोनों हाथ मुझे एनास्टोमोसिस के साथ सहायता करने के लिए स्वतंत्र हैं। ये अतिरिक्त ऊतक retractors यहाँ पुरुषों में उपयोगी हैं, लेकिन महिलाओं में और भी अधिक उपयोगी, रास्ते से बाहर स्तन पकड़. आप कल्पना कर सकते हैं कि यह चीरा स्तन गुना के नीचे होगा और यह - यह रिट्रेक्टर स्तन को रास्ते से बाहर करने की अनुमति देगा।

ठीक है, तो हम फिर से कर रहे हैं - जैकी, आप फिर से हमारे लक्ष्य को महसूस करना चाहते हैं? मुझे लगता है कि हमने इसका आकलन किया। यह इस कैल्सीफिकेशन के साथ यहां बहुत अच्छा लग रहा है - यहां उंगली डालें। तो लेकिन - जहां हम एनास्टोमोसिस करने जा रहे हैं, यह बहुत अच्छा लक्ष्य दिखता है। ठीक। तो अगला कदम, क्या हम स्तन तैयार करने जा रहे हैं। तो मैं एक जैकबसन ले जाऊंगा, कृपया जमाल।

क्या आप इस नस को मेरे रास्ते से बाहर रख सकते हैं? मैं एक माइक्रो क्लिप और जैकबसन ले जाऊंगा। यहां जाने के लिए जा रहे हैं। ठीक। तो हम इसे तैयार करने जा रहे हैं - यह स्तन। ठीक है, हम अच्छे लग रहे हैं। स्तन पहले से ही spatulated है और हमारे anastomosis के लिए अच्छा लग रहा है. और कुछ पपरिन दे दो, क्योंकि हम सिंचाई करने जा रहे हैं. कुछ Paprin सिंचाई करने के लिए. तो आप देख सकते हैं कि - टेकऑफ तक सभी तरह से फसल हमें वास्तव में स्तन की एक अच्छी लंबाई रखने की अनुमति देती है। और- मुझे उम्मीद है कि अंत-से-पक्ष एनास्टोमोसिस तनाव से मुक्त होगा, जो इस प्रक्रिया का महत्वपूर्ण घटक है, तनाव से बचना।

और इसलिए अगला कदम महत्वपूर्ण है कि मुझे बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी का एक समीपस्थ रोड़ा प्रदान करने की आवश्यकता है। और हम एक एसएच सुई के साथ 4-0 प्रोलीन का उपयोग करके ऐसा करेंगे। पक्का। और मैं ऊतक के साथ अपेक्षाकृत बड़ा काटने जा रहा हूं - बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी के आसपास। फिर से, एक समीपस्थ रोड़ा प्राप्त करने के कई तरीके हैं। Silastic टेप हैं, लेकिन मेरी राय में वे एक सुई के साथ आते हैं - मुझे यह करने दें - कि यह बहुत बड़ा है और रक्तस्राव के लिए एक क्षमता बनाता है इसलिए मैं एक एसएच सुई के साथ एक प्रोलीन का उपयोग करना पसंद करता हूं। और कुंजी के रूप में आप यहाँ देख सकते हैं धमनी ही और टांका के बीच बफर के 4, 5 मिमी है.

फिर से, आपको यह पता होना चाहिए कि आप एलएडी के आसपास काम कर रहे हैं ताकि यहां कोई भी अनुचित कर्षण खतरनाक हो सके। इसलिए, हम अभी भी अपने लक्ष्य अधिनियम को प्राप्त करने का प्रयास कर रहे हैं। हमने अतिरिक्त हेपरिन दिया है और हम फिर से, बीच में लक्ष्यीकरण कर रहे हैं - इसलिए कृपया इसे काट लें। और फिर हम इस स्लाइडर का उपयोग चारों ओर करेंगे। फिर, हमें हर कीमत पर यहां तनाव से बचने की कोशिश करनी होगी, इसलिए कृपया जाने दें। हमें इसे स्लाइड करना होगा। फिर से, एलएडी पर कोई तनाव नहीं है।

इसलिए हम इस घटक को एक बम्पर कहते हैं, और यह बम्पर हमें समीपस्थ रक्त प्रवाह के नियंत्रण के साथ प्रदान करेगा। मैं इस बम्पर पर कुछ तनाव डालने की कोशिश करने जा रहा हूं, इसलिए यह एलएडी को रक्त के प्रवाह को संकीर्ण करने की कुछ डिग्री प्रदान करेगा। और हम अब ईकेजी पर नजर रखने के बिंदु पर हैं। तो, ईकेजी पर दो लीड के साथ, और हमारे पास एसटी सेगमेंट है - हमारे एनेस्थिसियोलॉजी सहयोगियों द्वारा निगरानी की जाती है, डॉ। इसलिए यदि एसटी की कोई ऊंचाई है, तो आप मुझे बताएंगे, लेकिन हम प्रवाह के पूर्ण रोड़ा को प्राप्त करने की कोशिश नहीं करने जा रहे हैं। हम सिर्फ उंगली तंग की तरह. और फिर - और फिर हम इसे पक्ष में ले जाएंगे।

अगला कदम हमारे लक्ष्य का स्थिरीकरण प्रदान करना है, इसलिए यह दिल की सर्जरी को हरा रहा है। अब हम दिल-फेफड़े की मशीन का उपयोग कर रहे हैं, और हमें इस एलएडी को स्थिर करने की आवश्यकता है। तो मैं MIDCAB retractor के लिए ट्रे की जरूरत है और हम एक दबाव स्थिरीकरण डिवाइस का उपयोग करने के लिए जा रहे हैं. दो श्रेणियां हैं: एक एक अनुभाग स्थिरीकरण है, सबसे अच्छी तरह से जाना जाता है ऑक्टोपस डिवाइस है, लेकिन यह इस रिट्रेक्टर के साथ अच्छी तरह से काम करता है, और यह एक दबाव स्थिरीकरण उपकरण है। इसलिए बाएं वेंट्रिकल की सतह पर कोमल दबाव लागू करके, हम कोरोनरी सहित ऊतक के इस क्षेत्र को स्थिर कर सकते हैं, और हम एक एनास्टोमोसिस करने में सक्षम होंगे।

इसलिए दो विकल्प हैं। मुझे लगता है कि मैं के साथ अन्य विन्यास करना चाहते हैं - हाथ दूसरी तरफ से आ रहा है और फिर - यह इरेक्टर सेट में की तरह का एक छोटा सा है. इसलिए हमारे पास यहां एक छोटी सी जगह है, और हम इस छोटे से वातावरण का यथासंभव सर्वोत्तम उपयोग करने की कोशिश करने जा रहे हैं। इसके अलावा डॉ क्विन के लिए पहले सहायता करने के लिए पर्याप्त स्थान प्रदान करने की कोशिश कर रहा है। तो आप इस डिवाइस को देखते हैं? हम घाव में कम करने जा रहे हैं। फिर से, मैं इस चीरा को पीछे हटने वाले को क्रैंक करके बड़ा बनाने की कोशिश कर सकता हूं। मैं नहीं करने के लिए चुनते हैं। मैं के साथ एक retractor प्रदान करने की कोशिश - जोखिम प्रदान करते हैं, लेकिन उस से अधिक नहीं. कृपया मुझे एक संदंश की आवश्यकता है। तो, मैं वास्तव में इस तरह से इस तरह से बाहर ले जाने के लिए जा रहा हूँ। अब हम जा रहे हैं - हम इस stabi - जगह में स्टेबलाइजर को कम करने जा रहे हैं। और इसे LAD पर रखें।

इसलिए हम वास्तव में नहीं करते हैं- हमारा लक्ष्य गति को खत्म करना नहीं है, बल्कि इसे कम करना है। तो यह हमारा एलएडी है। 2-0 पॉप-ऑफ. तो हमारे यहां हमारी मां है। हमारे पास बुलडॉग क्लैंपिंग समीपस्थ रूप से है, और हमारे पास तुरंत नीचे एलएडी है। तो यह सेटअप है के रूप में यह इस प्रक्रिया के लिए हो जाता है के रूप में बहुत अच्छा है.

हम उस बिंदु पर पहुंच रहे हैं जहां हम अपनी अंतिम चेकलिस्ट के माध्यम से जाने जा रहे हैं। इसलिए हम 280 और 300 के बीच एक अधिनियम के बारे में चले गए। मुझे लगता है कि हम हम वहां हैं। ठीक है, हम एक और अधिनियम के लिए इंतजार करने जा रहे थे, लेकिन हम पहले से ही हम पहले से ही के संदर्भ में अच्छा है - मैं यहाँ एक और बार समीपस्थ occlude जा रहा हूँ. यह वास्तव में चेकलिस्ट पर अगला है, इसलिए मुझे लगता है कि यहां शंट होगा - मैं 2 मिलीमीटर शंट के साथ शुरू करूंगा, और आप इसे खोल सकते हैं और अगले 1.75 उपलब्ध हैं।

तो फिर से मैं फिर से समीपस्थ एलएडी sneered. ठीक है, मैं एक और संदंश और एक बीवर ब्लेड ले जाऊंगा। तो मेरे सहायक डॉ क्विन यहाँ इस डिवाइस का उपयोग करेंगे जो एक ब्लोअर मिस्टर है। हम - हम CO2 के प्रति मिनट के बारे में 3 लीटर प्रवाह और यह भी हम खारा है. तो फिर से, हम अपने लक्ष्य को उजागर कर रहे हैं और यह एलएडी दिखता है - बहुत अच्छा दिखता है। हम लगभग 2 मिलीमीटर के आकार की पुष्टि कर रहे हैं। तो हम एक 2 मिलीमीटर शंट के साथ शुरू कर रहे हैं और - हम तो तय करेंगे. मैं एक 5-0 सीवीओ अगले की जरूरत है.

स्तन तैयार है। हमारा लक्ष्य - हम अंतिम तैयारी कर रहे हैं। हमारा अधिनियम ठीक है, हम स्थिरीकरण की इस डिग्री से खुश हैं, और आप इस बात की सराहना कर सकते हैं कि स्थिरीकरण के बाहर मायोकार्डियम काफी आगे बढ़ रहा है। जबकि इस के जबड़े के भीतर मायोकार्डियम स्टेबलाइजर अपेक्षाकृत अभी भी है। पूरी तरह से स्थिर होने की जरूरत नहीं है। मैं अपने जोखिम में सुधार करने के लिए फिर से एक रहने के टांके लगाने जा रहा हूं ताकि कृपया यहां कटौती करें। मुझे एक मच्छर चाहिए।

यह हमारा छोटा सा क्षेत्र है। क्या आपके पास दूसरे के लिए एक शासक है? बस - बस आपको इस क्षेत्र के आकार की भावना दें ताकि हम हों - तो यह है - यह 2 इंच है। 1 और 2 इंच, इसलिए यह लगभग 5 सेमी है। तो यह कितना बड़ा है - यह क्षेत्र यहां है। लेकिन आप देख सकते हैं कि आप जानते हैं कि अगर हम इसे अच्छी तरह से व्यवस्थित करते हैं, तो हमारे पास एलएडी, स्तन, समीपस्थ स्टेबलाइजर का नियंत्रण है।

तो यह - यह 8-0 बैकहैंड लोड किया जाना है और अंत में एक रबर शोड की आवश्यकता है - और मुझे दूसरे 8-0 की आवश्यकता होगी पालन करने के लिए। तो मैं अपने पहले काटने से पहले इस preload. ताकि यहां योजना अलग से एड़ी-पैर की अंगुली एनास्टोमोसिस करने की हो। इसलिए मैं कोरोनरी से ठीक ऊपर हूं। इसलिए मुझे अपनी तकनीक को संशोधित करना होगा, इसलिए सर्जिकल तकनीक स्तन पर बाहर-इन-बाइट होगी। बाहर-अंदर। कोरोनरी पर एक अंदर-बाहर के बाद। और फिर इसे दो बार दोहराएं, और अंत में, मैं यहां एड़ी के लिए सीवन को टैक करूंगा। और फिर मैं एक अलग टांके का उपयोग करूंगा, और मैं पैर की अंगुली पर चलने वाले तीन काटने करूंगा। उसके बाद, हम स्तन को पैराशूट करेंगे और फिर दोनों तरफ एनास्टोमोसिस को पूरा करेंगे।

तो स्तन- यह तैयार है, और मुझे चाहिए कि शंट कृपया। तो मैं शंट का प्रदर्शन करेंगे. यह एक - एक intracoronary शंट है. और - 2 मिलीमीटर इस के आकार को संदर्भित करता है । तो यह कोरोनरी के अंदर रखा जाएगा के बाद मैं arteriotomy करते हैं. और फिर समीपस्थ जाल जारी किया जाएगा और चैनल डिस्टल एलएडी के छिड़काव की अनुमति देगा, जबकि मैं एनास्टोमोसिस करता हूं। तो यह 2 मिलीमीटर है - मेरा सबसे अच्छा अनुमान है, लेकिन हमारे पास ऊपर और नीचे आकार हैं जो धमनी से मेल खाएंगे। तो यह मायोकार्डियम के ischemia को कम करेगा, यह भी रक्त की हानि.

इसलिए मुझे लगता है कि हम आगे बढ़ने के लिए तैयार हैं। किसी के पास इस बिंदु पर कोई प्रश्न है? ठीक है, धन्यवाद। तो मैं एक बीवर ले जाऊंगा और डॉ क्विन इस ब्लोअर का उपयोग करने के लिए सावधान रहने जा रहा है जो बम्पर की ओर लक्ष्य रखता है क्योंकि दूरस्थ रूप से विरोध किया जाता है। हम कोरोनरी में किसी भी हवा को पेश करने की कोशिश नहीं करते हैं। इसलिए हम धमनीपरिषद करने के लिए तैयार हैं। एक जैकबसन तैयार है।

ठीक है, इसलिए, हमने धमनीविज्ञान किया। हम इसे थोड़ा सा बढ़ाने जा रहे हैं। समीपस्थ और दूरस्थ रूप से। क्षमा करें। फिर मैं शंट ले लूंगा। तो यहाँ हमारे शंट है. हम कोरोनरी धमनी में शंट का परिचय देंगे। तो एक 2 मिलीमीटर शंट यहाँ थोड़ा सा स्नग है, तो क्या आप कृपया इस 1.75 शंट को खोल सकते हैं? यह - बस मत उड़ाओ - बस मुझे एक सेकंड दे दो। मैं एक जैकबसन फिर से मिल सकता है, एक और बार? मैं एक 1.75 शंट ले जाएगा. क्या आप धमनी में पेश किए जा रहे शंट को देखने में सक्षम हैं? स्क्रीन पर?

ठीक है, तो शंट जगह में है। तो अगले मैं एलएडी पर समीपस्थ जाल जारी करने जा रहा हूं ताकि हम एलएडी के माध्यम से फिर से प्रवाह प्रदान कर सकें। तो आप देखते हैं, मैं यहां बम्पर जारी कर रहा हूं और टांका तो अब एलएडी के माध्यम से प्रवाह है। हमारे पास एनास्टोमोसिस करने के लिए एड़ी और पैर की अंगुली का दृश्य है।

तो जैसा कि मैंने पहले संकेत दिया था, हमारा पहला काटने स्तन पर एक बाहरी-इन होगा। आप देखते हैं कि जिस तरह से हम इसे स्थापित करते हैं, हमें स्तन को पकड़ने के लिए एक सहायक की कोई आवश्यकता नहीं है। तो यह एक सुविधाजनक तरीका है, और फिर हम रबर shod यहाँ पर जगह है. इसे कवर करने की कोशिश करें ताकि वे पकड़े न जाएं। और अब अगला काटने एड़ी पर एक अंदर-बाहर होगा। धन्यवाद जैकी - एक्सपोजर बहुत अच्छा है। हम ब्लोअर का उपयोग भी बहुत कम करते हैं - केवल जब मैं धमनी पर काम कर रहा हूं। तो फिर से, बाहर में। तो, यह एड़ी के लिए अंतिम काटने है। बाहर-अंदर। और आखिरी काटने कोरोनरी पर अंदर-बाहर होने जा रहा है। आपको सावधान रहना होगा कि हमारे टांके के साथ शंट को न पकड़ें। मैं एक रबर shod ले जाएगा. और एक नया 8-0, फोरहैंड लोड किया। और हम इसे जैकी यहां रखने जा रहे हैं। ठीक है, झटका।

तो अब हम पैर की अंगुली करने जा रहे हैं। देखें कोरोनरी विज़ुअलाइज़ेशन उत्कृष्ट है। हमारा शंट अच्छी तरह से काम कर रहा है - कोई रक्त हानि नहीं है। कृपया जाने दीजिए। आपको पालन करने की आवश्यकता नहीं है। और हम मेरी ओर बढ़ने जा रहे हैं। ठीक है - बहुत अच्छा है। तो इस बिंदु पर, मुझे एक टेनोटॉमी सीवन की आवश्यकता है। मैं इन दो टांके है कि मैं जगह में स्तन पकड़ करने के लिए इस्तेमाल किया जारी करने के लिए जा रहा हूँ. 1 और 2।

और अब हम स्तन को पैराशूट करने जा रहे हैं - इसलिए मुझे इसकी आवश्यकता होगी। वास्तव में, मुझे वह रबर शोड दें। उस एक को जाने दो - बस इसे छोड़ दें। ठीक है तो मैं करूँगा... यहाँ एक है-यह एक shod में है और है कि एक मुफ़्त है. यह-यह आदमी मुफ़्त है। मैं एनास्टोमोसिस के अपने पक्ष को करने जा रहा हूँ. मैं पूरा करने जा रहा हूं- मुझे उस एक्सपोजर की आवश्यकता नहीं है - इसलिए मैं खुद को एक्सपोजर कर सकता हूं। मैं अपने का पालन करने की जरूरत नहीं है - बस आप उस ब्लोअर पर कुछ खारा डाल सकते हैं? ठीक। यदि कोई खारा नहीं है, तो मुझे कुछ खारा चाहिए या हम सिर्फ पोत को अपवित्र कर रहे हैं। ऐसा करना चाहिए। हम इस तरफ से टाई करने जा रहे हैं। क्या आपने मेरे लिए यह सुई काट दी है? और मेरे हाथ में धारा निकलना? दाहिना हाथ।

इसलिए हम वहां पहुंच रहे हैं। शायद एक और मिनट या तो की जरूरत है। देखें कि स्थिरीकरण वास्तव में उत्कृष्ट है। हर काटने एक उच्च गुणवत्ता वाला था और हम कर रहे हैं - हम बहुत कर रहे हैं - यहाँ जोखिम के साथ बहुत खुश हैं. मैं कैंची ले लूंगा कृपया। तो घर के खिंचाव के लिए, इसलिए यह एनास्टोमोसिस का अंतिम पक्ष होगा। मुझे यह मिलता है। कैसे के बारे में मैं इसे इस तरह से हड़पने की कोशिश? धमनी को जाने दो? हाँ। मैं शंट पकड़ सकता हूं। यहाँ, मुझे इस शंट को हड़पने की कोशिश करते हैं।

ठीक है, अब दूसरी तरफ स्विच करें। रुको - जाने दो। इस बिंदु पर मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करने के लिए कि हम इसे डी-एयर करते हैं और हम पुष्टि करते हैं कि हमारे पास एक अच्छा प्रवाह है, और हमारे पास उत्कृष्ट प्रवाह और फिर से क्लैंप है। तो बहुत जल्द, हमें चीरा से शंट को धमनीयंत्र तक पुनः प्राप्त करना होगा। इसलिए।

तो इस बिंदु पर हम शंट खींचने जा रहे हैं। यहां शंट है, और हम एनास्टोमोसिस को पूरा करने के लिए एक और सतही काटने जा रहे हैं।

और हम कर रहे हैं। तो मेरे हाथ से धारा निकलो। तो इस बिंदु पर एलएडी खुला है। हम एनास्टोमोसिस पर इस अंतिम गाँठ को पूरा कर रहे हैं, और अगले हम स्तन खोलने जा रहे हैं।

और हम आगे स्तन खोलने जा रहे हैं। और एनास्टोमोसिस अब काम कर रहा है। मैं पपरिन ले जाऊंगा और हम कर रहे हैं।

अध्याय 6

तो यह बुलडॉग पुनर्प्राप्त किया गया है, इसलिए हमारे पास छाती में कुछ भी नहीं बचा है। हम एनास्टोमोसिस पर कुछ पपरिन लगाने जा रहे हैं। कोई रक्तस्राव नहीं है। और कोई तनाव नहीं है - आप देखते हैं कि स्तन अच्छा और ढीला है। तो यह वास्तव में महत्वपूर्ण microclip है. हम जा रहे हैं - अगले हम हटाने के लिए जा रहे हैं - क्लिप यहाँ. क्षमा करें, मैं इसे नहीं देख सकता - मुझे लगता है कि आप इसे ठीक देख सकते हैं। एक और microclip. मैं एक प्रवाह मीटर ले जाऊंगा। इसलिए हम इस स्टेबलाइजर को रिलीज करने जा रहे हैं। आपको सावधान रहना होगा कि यह नहीं करता है - नहीं! ठीक है - बस सुनिश्चित करें कि मैं स्तन के साथ पकड़ा नहीं मिलता है। यह एक छोटी सी जगह है, इसलिए हम स्टेबलाइजर के साथ कर रहे हैं। और मैं फिर से कैंची ले लूंगा। और यह आखिरी बात है - बची हुई है, यह हमारा जाल है।

और यही है। यह एक पूर्ण कार्रवाई है। यह एलएडी के लिए एक सुंदर स्तन है - काम कर रहा है। हम यहां थोड़ी जांच करने जा रहे हैं। तो मैं एक प्रवाह जांच फिट कर सकते हैं. हम पैटेन्सी की पुष्टि करने जा रहे हैं। इसलिए हम प्रवाह की तलाश कर रहे हैं। यह किसी भी तरह से है - मैं प्रति मिनट 20 एमएल या तो कर रहा हूं। हम क्या पढ़ रहे हैं? आप एक पढ़ रहे हैं-। तो प्रवाह उत्कृष्ट है - यह लगभग 50 60 70 80 एमएल प्रति मिनट है। तो वास्तव में 100 के करीब. और कृपया प्रिंट पुश करें। प्रवाह बिफैसिक डायस्टोलिक प्रमुख है, इसलिए हम यही देख रहे हैं। इसलिए हम खुश हैं। प्रवाह प्रति मिनट 100 एमएल के करीब पहुंच रहा है - एकल कोरोनरी के लिए बहुत अधिक है, और हमारे पास 1.3 का सकारात्मकता सूचकांक है, इसलिए हम हैं- हम अपेक्षाकृत आश्वस्त हैं कि हमारे पास एक उच्च गुणवत्ता वाला एनास्टोमोसिस है जो इस रोगी के लिए पेटेंट है।

ठीक है तो मूल रूप से हम कर रहे हैं - हम यहाँ सब कुछ के साथ संतुष्ट हैं. ऑपरेशन किया जाता है, और अब हमें पेरीऑपरेटिव एनाल्जेसिया को बंद करने और प्रदान करने की आवश्यकता है। इसलिए हम क्रायोएब्लेशन के साथ-साथ एक इंटरकोस्टल तंत्रिका ब्लॉक का उपयोग करने जा रहे हैं।

मैं एक 2-0 vicryl ले जाएगा. तो मैं यहां का उपयोग करूंगा - वसा पैड जिसे मैंने पहले जुटाया था - मेरे एनास्टोमोसिस को बंद करने और कवर करने के लिए। देखें कि यह वसा है जिसे हमने पहले जुटाया था और हम इसे स्तन की रक्षा के लिए स्थानांतरित करने जा रहे हैं - सुनिश्चित करें कि यह छाती की दीवार पर अटक नहीं जाता है। 2-0 विक्रिल। और आप हमारे लिए क्रायोप्रोब खोलने जा रहे हैं? छाती ट्यूब एक 28 सीधे हो जाएगा. हाँ - नहीं - यह अपेक्षाकृत पूर्वकाल होने जा रहा है और हम छाती ट्यूब के पीछे जाने के लिए जा रहे हैं - हाँ। हम एक संकीर्ण निंदनीय के रूप में अच्छी तरह से कृपया की जरूरत है.

ठीक। चाकू बाहर। तो हम एक क्रायोएब्लेशन का उपयोग करने जा रहे हैं, और उद्देश्य इंटरकोस्टल नसों के आश्चर्यजनक के कई हफ्तों को प्रदान करना है, दर्द नियंत्रण के लिए पूर्वकाल छाती क्षेत्र पर सुन्नता प्रदान करना है, इसलिए मैं विपरीत पक्ष पर जाने जा रहा हूं जिसे हम उजागर करने जा रहे हैं - एक रैखिक क्रायोएब्लेशन प्रदान करता है। इसलिए, इस लाइन के साथ नसों को अस्थायी रूप से एब्लेटेड किया जाएगा, लेकिन वे प्रक्रिया के हफ्तों के भीतर पुनर्जीवित होंगे।

यहां उद्देश्य रीढ़ की हड्डी के जितना संभव हो उतना करीब इंटरकोस्टल तंत्रिका को प्रतिच्छेद करने के लिए जितना संभव हो उतना पार्श्व जाना है। इस बिंदु पर क्रायोएब्लेशन, इंटरकोस्टल ब्लॉक, हम एक छाती ट्यूब रखने जा रहे हैं, और फिर हम घाव को बंद करने जा रहे हैं, और अगला कदम उम्मीद है कि ऑपरेटिंग रूम में रोगी का एक्सट्यूबेशन होगा।

तो यह 5 वें इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर पर है, इसलिए हम 2 मिनट के लिए फ्रीज करने जा रहे हैं। यह एक प्रोटोकॉल है। जांच को इंटरकोस्टल तंत्रिका को पकड़ने के लिए पसलियों के ठीक नीचे तैनात किया जाता है। तो यह एक-आप जानते हैं-तंत्रिका के अपरिवर्तनीय एब्लेशन नहीं है - यह एक अस्थायी एब्लेशन है, और तंत्रिका छह, सात सप्ताह के भीतर पुनर्जीवित होती है। हम इनमें से कुल पांच एब्लेशन करेंगे: एक इस स्तर पर और फिर 2 ऊपर, 2 नीचे। और हम इसे मार्कोन के साथ इंटरकोस्टल ब्लॉक के इंजेक्शन के साथ अल्पकालिक कवरेज के साथ पूरक करेंगे। तो दोनों एक साथ काम करते हैं - एक अच्छा पेरिऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करना चाहिए।

तो 6-15 - दूसरे एब्लेशन के लिए कुछ और सेकंड। यह तरल नाइट्रोजन है - माइनस 70 तक जाता है। खारा। तो मैंने अंतरिक्ष और ऊपर दो किया है, इसलिए मुझे नीचे दिए गए दो की आवश्यकता है। हाँ, फ्रीज. मैं एक छाती ट्यूब लोग ले जाएगा. गलतुण्डिका। मुझे परवाह नहीं है - मेरा मतलब है कि मैं छाती ट्यूब ले जाऊंगा अगर आपको यह मिल गया है लेकिन ... गलतुण्डिका। छाती ट्यूब. ओह यह एक Argyle है - ठीक है - आप एक सीधे चाहते हैं? ठीक है ठीक है। ठीक। ठीक है, मैं एक पेरिकोस्टल ले जाऊंगा। मैं आपको बताता हूं कि फिर क्या, मैं त्वचा की सिलाई लूंगा। आप चाहते हैं- मैं इसे पीछे की ओर थोड़ा लक्ष्य रखना चाहता हूं। पेरिकोस्टल । और आप फेफड़ों को फिर से विस्तारित करने के लिए तैयार होना चाहते हैं। अरे तुम उस क्रिस में कटौती कर सकते हैं? मैं एक सेकंड में इससे निपट लूंगा। मुझे बस देखने दो अगर मैं कर सकता हूं - मुझे वहां ड्राइवर पर एक कील मिल गई। दोस्तों, अगर आपके पास एक है तो मैं एक और सेना-नौसेना ले जाऊंगा। हाँ पर लटका - अभी भी रहो. मैं इसे चुराने जा रहा हूं। कृपया आपके पास एक-संदंश है। यहाँ, मैं आपको बताता हूँ कि क्या। मुझे बस- Forcep चलो. कृपया उठाओ। ठीक। ठीक है, चलो एक सिलाई लेते हैं। क्या आप छाती ट्यूब को कनेक्ट कर सकते हैं?

अध्याय 7

तो जैसा कि आप - जैसा कि आप देख सकते हैं, हमने अभी प्रक्रिया पूरी की है। त्वचा को बंद किया जा रहा है और हमारे एनेस्थिसियोलॉजी सहयोगी जागने और टेबल पर रोगी को बाहर निकालने की प्रक्रिया में हैं। हमारा मानना है कि ऑपरेशन बहुत सफल रहा। हमें इस प्रक्रिया के लिए एक बहुत ही अनुकूल शरीर रचना विज्ञान का सामना करना पड़ा। इसलिए, हम खुश हैं कि रोगी का चयन सही था - सही था। - बाएं फेफड़े का अलगाव डॉ ज़ोर्का के लिए पाठ्यपुस्तक धन्यवाद था। हमारे पास स्तन धमनी बिस्तर का उत्कृष्ट जोखिम था, और फसल थी - असमान थी। बाईपास के लिए लक्ष्य बहुत अच्छी गुणवत्ता, के बारे में 1.75 मिलीमीटर था. एनास्टोमोसिस, हम मानते हैं कि यह एक उच्च गुणवत्ता वाला था। हमने एक ट्रांसथोरेसिक प्रवाह मीटर का उपयोग करके पैटेन्सी की पुष्टि की, और एनास्टोमोसिस के तुरंत बाद ग्राफ्ट के माध्यम से प्रवाह 100 एमएल प्रति मिनट तक पहुंच रहा था, जो उत्कृष्ट है। और सकारात्मकता सूचकांक 1.3 था, जो ग्राफ्ट की दीर्घकालिक पैटेन्सी से भी जुड़ा हुआ है। और प्रवाह पैटर्न वास्तव में डायस्टोलिक प्रमुख था, जो व्यापक रूप से पेटेंट एनास्टोमोसिस का प्रदर्शन करता था। हम बहुत सावधान थे और क्रायोएब्लेशन का उपयोग करके उच्च गुणवत्ता वाले एनाल्जेसिया का प्रदर्शन करने में एक अच्छा 15 मिनट बिताया, इसलिए हमें विश्वास है कि हमने इस सुखद सज्जन के लिए एक बहुत अच्छा पेरिऑपरेटिव दर्द नियंत्रण प्रदान किया है, इसलिए कुल मिलाकर हम प्रक्रिया से बहुत संतुष्ट थे।