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  • 1. Introducción
  • 2. Exposición para identificar el objetivo
  • 3. Evaluación del objetivo
  • 4. Cosecha de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA)
  • 5. Anastomosis
  • 6. Verificación de permeabilidad del injerto con medidor de flujo de tiempo de tránsito
  • 7. Observaciones finales
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Bypass directo de la arteria coronaria mínimamente invasivo

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Marco Zenati, MD
Ory Wiesel, MD
VA Boston Healthcare System

Transcription

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Marco Zenati. Soy cirujano cardíaco en VA Boston. Hoy vamos a realizar un bypass coronario mínimamente invasivo a un varón de 72 años. Es un caballero muy sano y activo sin otras comorbilidades médicas. Y él, hace unos 6 meses, durante sus entrenamientos, hace ejercicio en realidad 6 días a la semana, y alterna la cinta de correr con el levantamiento de pesas, y descubrió que tenía que parar, y tenía algo de presión en el pecho durante el ejercicio. Desaparecerá después de que cese la actividad, por lo que ha buscado atención médica. Se sometió a la prueba de esfuerzo que fue positiva con cambios en el ECG: tenía depresión ST en las derivaciones anteriores. Y también tuvo un estudio de medicina nuclear -prueba italiana- que dio positivo, por lo que desencadenó un cateterismo cardíaco izquierdo, que demostró una lesión de alto grado de la arteria coronaria descendente anterior izquierda proximal sin ninguna otra enfermedad y los otros vasos.

El cardiólogo determinó que esta lesión no era susceptible de angioplastia o colocación de stent, por lo que fue remitida a nosotros para un bypass mínimamente invasivo con una mamaria a la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Y realizamos este procedimiento a través de una mini toracotomía de 3 pulgadas en el lado izquierdo sin el uso de una máquina de jalá en el corazón que late. El paciente es un excelente candidato para este procedimiento; el habitus corporal es muy favorable. Está en buena forma. Es delgado y tiene amplios interespacios. Así que creemos que es un excelente candidato para esta operación.

Por lo tanto, el procedimiento de derivación coronaria mínimamente invasivo se realiza a través de una mini toracotomía de 3 pulgadas en el lado izquierdo. Comienza con un enfoque modificado y estético utilizando el lado izquierdo del tubo de lúmenes que nos permite desinflar el pulmón izquierdo y trabajar en el espacio pleural izquierdo. La incisión generalmente se realiza en el quinto espacio intercostal y es seguida por una pericardiotomía y la exposición del objetivo para asegurarse de que el muchacho sea de calidad aceptable y no sea intramiocárdico. Una vez que se evalúa, pasamos a la cosecha de la arteria mamaria, que se realiza utilizando un dispositivo especial que llamamos LIMA Lift que proporciona exposición de la arteria mamaria.

Una vez finalizada la cosecha, utilizamos un dispositivo de estabilización y realizamos la anastomosis entre un mamario- al LAD en el corazón latiendo, utilizando derivación intracoronaria. Después del procedimiento, tenemos mucho cuidado de proporcionar la mejor analgesia posible. Las opciones están en un abordaje epidural o una crioablación intracostal. Nuestro protocolo es utilizar una criosonda durante 2 minutos a nivel del 5º espacio intercostal donde hacemos la toracotomía y luego dos espacios arriba y dos espacios abajo para un total de 5 aplicaciones y luego complementamos con bloqueo nervioso intercostal con la novocaína. Y el paciente suele ser excavado en el quirófano. Duración promedio de los procedimientos entre 90 minutos y 2 horas - piel a piel desde la parte quirúrgica.

Tenemos un sistema de espera aquí disponible. La bomba está en la habitación pero no se está preparando, nos llevará unos minutos prepararla, y este procedimiento se realiza fuera de la bomba. Esto proporciona capas adicionales de seguridad. Este paciente tiene 72 años de edad con una enfermedad coronaria de un solo vaso que involucra la arteria coronaria descendente anterior izquierda y una pequeña rama diagonal, y se encontró que esta lesión no era susceptible de angioplastia, y fue derivada para un bypass mínimamente invasivo. Nuestro plan es realizar una arteria mamaria a la derivación de la arteria coronaria descendente anterior izquierda y posiblemente también un gráfico compuesto a la diagonal. La decisión se tomaría intraoperatoriamente en función del tamaño.

Así que el paciente está siendo - está en decúbito supino - como se puede ver. Preparamos las piernas en caso de que necesitemos tener un segmento de vena. Y el posicionamiento es con el lado izquierdo del pecho ligeramente golpeado y los brazos están metidos en el costado. La otra cosa a tener en cuenta es que les hemos colocado - no son visibles debajo de las cortinas - algunas almohadillas desfibrilantes. Hay adhesivo en el pecho, en caso de necesidad de desfibrilación. No podremos acceder usando las almohadillas internas, usamos las almohadillas externas, por lo que en realidad es un punto importante para saber cuando preparamos a este paciente porque no usamos rutinariamente estas almohadillas externas para casos de esternotomía.

Entonces, Dr. Zorca, ¿estamos actualmente haciendo ventilación pulmonar o pulmón único? Así que el pulmón izquierdo se ha desinflado y la saturación está bien. Así que parece que el paciente está tolerando esto bien. Así que ya hicimos nuestra pausa de seguridad, y el antibiótico está en el paciente. Perfecto, y tenemos sangre disponible en la habitación. Así que el siguiente paso es realizar la incisión en la piel.

CAPÍTULO 2

Así que tenemos un bolígrafo de marcado. La punta de la xifoides, y estamos marcando los márgenes costeros aquí, y la muesca yugular estará aquí. Así que identificamos el pezón y en base al tamaño del corazón, que evaluamos en la radiografía de tórax, nos gustaría hacer una incisión de aproximadamente 3 pulgadas, y centraremos la incisión aproximadamente 2/3 medial y 1/3 lateral al pezón. Algo así. De acuerdo. Tomaré un cuchillo. De acuerdo, incisión. ¿Quieres hacer tus rastrillos para levantar la piel? ¿Tienes rastrillos? Por favor. ¿Tienes un Weitlaner? Sí, no hay mucho tejido subcutáneo en este paciente. Bien, así que vamos a entrar - Roby, es el quinto o sexto espacio.

Tenemos que tomar una decisión aquí. Lo más probable es que intente ir en el 5º espacio, así que vamos entre- separar el vientre del músculo pectoral. Bien, así que estamos en el espacio pleural. El pulmón izquierdo parece que está bien desinflado, gracias, Susana. La incisión está hecha y hemos abierto el espacio intercostal, por lo que ahora utilizamos el retractor MIDCAB. La operación se conoce con el acrónimo MIDCAB, que significa Bypass de arteria coronaria directa mínimamente invasiva, y este es un retractor MIDCAB, está diseñado para este procedimiento. Ahora monta las cuchillas.

Así que esta siguiente fase está confirmando los objetivos y vamos a abrir el pericardio, va así, abrir el pericardio y luego finalizar nuestro plan de revascularización. Tal vez la mesa se levante un poco, por favor. Gracias.

Entonces, lo que estoy haciendo en este momento, estoy movilizando la almohadilla de grasa que se encuentra sobre el corazón y mientras lo hago, comenzarás a ver pericardio y debajo del pericardio verás el corazón. Así que vamos a movilizar más de esta grasa pericárdica en el lado, y vamos a usar esto eventualmente para - para cerrar el pericardio. Una vez más, el Bovie que estoy usando está en una configuración muy baja porque estamos operando cerca del corazón, por lo que existe el potencial de desencadenar algunas myritneyas, por lo que tenemos que ser conscientes de eso. Moviendo esto lateralmente. Así que sigo pelando esto, luego uso suavemente este retractor. Trate de minimizar la incisión muscular y... Así que estamos... Está bien, así que tomaré una amígdala, por favor. Así que estamos listos para abrir el pericardio y evaluar nuestro objetivo si, si he hecho un buen trabajo, la arteria coronaria descendente anterior izquierda, que es nuestro objetivo principal, se encontrará justo en el medio de mi incisión.

Agarramos el pericardio con este instrumento. Ory, por favor sostenlo para nosotros. Y wallah. Esta es la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Así que creo que nosotros hicimos una buena elección en términos de la ubicación de esta toracotomía en relación con el objetivo. Ese es un componente muy importante de este procedimiento. Si este paciente tuviera una cardiomegalia y el margen costal, el corazón habría sido más lateral, esta incisión habría sido más lateral para centrarse en el LAD. Así que es realmente importante para el resto del procedimiento que tengamos el objetivo en el centro del campo, así que estoy contento con esto.

Así que voy a extender la incisión cranealmente, y ahora podemos apreciar este objetivo muy agradable. ¿Es visible en la pantalla? Lo es. Es un objetivo hermoso, supongo que entre 1,75 y 2 milímetros de diámetro, así que muy buen objetivo. Voy a palpar suavemente y el sitio que elegiré para la anastomosis es, está justo aquí y solo proximal a eso, siento una calcificación. Ory, vas a poner el dedo por encima, sentirás una calcificación, sí, pero si te deslizas distalmente, verás que es agradable y suave. Así es. Así que esto es exactamente lo que queremos. Queremos que la ubicación de la anastomosis esté libre de enfermedad y deje la enfermedad proximal.

CAPÍTULO 3

Entonces, el siguiente paso aquí, hemos establecido que nuestro objetivo principal, el LAD, es adecuado para la anastomosis. La siguiente pregunta es si la rama diagonal que se identificó como que tiene una lesión es de un tamaño que es de al menos 1-1/2 mm o más, y hasta ahora realmente no he podido apreciarlo, así que voy a abrir esta incisión supracortical un poco más.

Y lo que voy a hacer, voy a levantar el pericardio en el lado derecho y tratar de identificar la rama diagonal. En mi opinión, sobredimensionado: no es susceptible de un bypass, por lo que planearé en este punto, permanecer con el bypass original de un solo vaso con la arteria mamaria anterior izquierda a las arterias coronarias descendentes anteriores izquierdas.

Por lo tanto, el primer paso de la operación debe hacerse antes de cualquier cosecha. Debe asegurarse de que el objetivo para la revascularización esté disponible y sea adecuado, por lo que verificamos todos ellos. Entonces, el siguiente paso en este procedimiento es la cosecha de la arteria mamaria, y lo hacemos bajo visión directa a través de esta pequeña incisión. Así que esta primera parte - Necesito una herramienta de incisión por favor.

CAPÍTULO 4

Esta parte se puede hacer de la manera en que lo estoy haciendo, bajo visión directa, o también se puede hacer endoscópicamente con el robot - el robot para que también se pueda hacer con el robot DaVinci, pero lo estamos haciendo visión directa. Así que necesito que la punta de metal succione. Conéctalo aquí. Así que usamos el extensor Bovie y el ajuste es bajo, unos 20 julios. Y entonces, lo que estoy haciendo aquí es moverme medialmente hasta que identifique la arteria mamaria, por lo que hay que tener mucho cuidado aquí al hacer esta maniobra para no lesionar la mamaria. Entonces, el primer paso, será la vena mamaria, la vena mamaria lateral, que encontraré, y después de eso, identificaré la arteria mamaria. Y si miras en la pantalla, probablemente lo estés, puedes comenzar a ver la vena mamaria.

Y estoy dividiendo la fascia a medida que me muevo medialmente, y la arteria probablemente se encuentra en este plano. Está justo aquí, así que puedes ver la fascia debajo aquí. Mira la fascia endotorácica, que en realidad voy a dividir. Esta es la vena lateral y luego la arteria mamaria es la estructura blanca justo debajo de aquí. Ligeramente por debajo de la sexta costilla aquí. Ves la arteria allí.

Esa es la vena medial, y solo estoy creando un poco de espacio en la sección de la parte distal de la mama. De nuevo mucho cuidado aquí que en este proceso no lesiones a la mama.

Así que el siguiente paso es nosotros- cambiamos este retractor, que usaremos más adelante, por el ascensor LIMA. Por lo tanto, LIMA es el acrónimo de la arteria mamaria interna izquierda, y LIMA Lift es un dispositivo que está diseñado específicamente para cosechar el mamario bajo visión directa. Este es uno de los proveedores que usamos, y nosotros, tenemos una opción de la cuchilla superior, así que, creo que podemos intentarlo, bueno, probémoslo con la más pequeña para la cuchilla superior y luego debemos elegir otra cuchilla para la inferior y luego el retractor. Así que este es el retractor. Montamos la cuchilla superior y requiere un poco de montaje, y tenemos opciones aquí. Y esta será la cuchilla inferior. Este retractor de nuevo como dos componentes - Esta cuchilla irá dentro del pecho y a medida que nos extendamos, creará un grado de desplazamiento. Nos permitirá ver entre las costillas y seguir el curso mamario. Y este gancho aquí estará conectado al tracto de reglas y, y ajustando también el posicionamiento del paciente, lo haremos, deberíamos poder tener una buena exposición.

Así que colocamos esta placa dentro del pecho - con cuidado de no enganchar el interior del pericardio - por lo que tiene que permanecer fuera del pericardio y comenzamos a extendernos como usted - como usted ve, como la propagación, se puede ver que la exposición mejora. A lo largo de esta parte del procedimiento, el pulmón izquierdo se desinfla, por lo que el paciente confía en el pulmón derecho. Así que aquí es donde, si - si no somos capaces de visualizar, podríamos añadir un alcance aquí para - para las vistas laterales.

E incise la fascia medialmente. Así que la cosecha es un poco una imagen especular de la cosecha de LIMA que realizamos a través de la esternotomía. Además, ¿puedes rotar la mesa lejos de mí un poco? Detente, gracias. Por lo tanto, el comienzo de las exposiciones para aquellos que no han realizado este procedimiento a menudo puede ser intimidante, pero a medida que avancemos, mejorará. Así que de nuevo, lo primordial es no dañar la mama, así que esté atento a cualquier tracción indebida. Entonces, ya ven que seguimos este pedículo que hemos identificado anteriormente. Entonces, ¿ves la arteria mamaria allí? Y vamos a seguir hacia el norte. Esta es la fascia y el músculo endotorácico. Y... Así que cada rama que encontremos, esta es, una rama está aquí, vamos a colocar un clip. Y luego usa el Bovie.

Así que esta es una parte muy importante del procedimiento, por lo que realmente queremos tomarnos nuestro tiempo, tener una exposición adecuada y hacer un buen trabajo. Dr. Zenati, ¿cuál será la longitud óptima que diseccionará en el hígado? Esa es una muy buena pregunta que de alguna manera se debate entre los que realizan este procedimiento. Algunos cirujanos en realidad realizan una cosecha corta, pero creo que he usado una cosecha lo más alta posible definitivamente por encima de la primera costilla. Bien. Porque eso proporciona flexibilidad, proporciona la capacidad de llegar a la ubicación distal en el LAD, y también, hay que tener en cuenta que estamos realizando este bypass con el pulmón desinflado, pero al final del procedimiento, el pulmón se volverá a inflar. Y especialmente en pacientes con enfisema, EPOC, la expansión del pulmón, especialmente el lóbulo superior derecho - superior izquierdo, potencialmente causará tensión en el mamario, y eso es algo que es muy peligroso, y tratamos de evitarlo en todo lo posible. Así que la longitud evita la tensión potencial, así que creo que en una cosecha que es más completa de lo que otros harían. Así que esa es mi filosofía.

Así que ahora pueden ver que soy capaz de proteger mi pedículo, y ahora he incidido la fascia tanto proximalmente como, más, tanto medial como lateralmente y mediante el uso de una tracción suave, puedo progresar cranealmente. Entonces, el paciente ideal para este procedimiento sería alguien con algún grado de enfisema porque generalmente tienen interespacios más amplios y eso en realidad hace que este procedimiento sea más fácil.

Así que en este punto, voy a comenzar el siguiente norte mamario, y en realidad, estoy notando que la tracción en mi LIMA Lift me está impidiendo tener una buena exposición en mamario, así que voy a quitar esto y luego agregar esa extensión. Así que tendré que obtener un tirón más favorable en el ascensor, así que voy a modificar un poco mi configuración. Así que esto me permitirá tener una retracción que está más hacia la izquierda de la paciente porque la mamaria como - a medida que avanza hacia el norte tipo de curvas - Entonces, necesito ... Bueno, vamos a ver si este ajuste me ha ayudado con eso.

Entonces, tengo este dispositivo de succión alrededor de la mama. Mira, estamos progresando. Cada rama que encuentre, voy a poner un clip como este. Ves que la exposición en realidad es bastante agradable. Sí, está bien, así que siempre asegúrate de que no haya tensión en el pedículo que estás desarrollando y veas que dividir la fascia lateral y medialmente de esta manera permite una buena progresión. Microclip. Veo una rama, una rama perforante, así que coloque el clip justo en la base, y luego usamos el Bovie para dividir la rama hacia la pared torácica. Sí, probablemente podría obtener incluso una mejor exposición que la que se muestra, pero prefiero no hacer eso, porque esto es lo suficientemente bueno para que yo pueda cosechar, y no quiero sobresanchar las costillas ya que la propagación está asociada con el dolor postoperatorio, y estamos tratando de minimizar eso. Así que es una de nuestras preocupaciones. Tratamos de minimizar la propagación de las costillas.

Voltea de nuevo. Ves una rama de vena allí, así que voy a colocar nuevamente un clip en la base y luego Bovie en el lado de la pared torácica. Mira, estamos, estamos haciendo un buen progreso. Nuestros objetivos fuertemente calcificados serán difíciles. Pero este procedimiento es la base para que se realice la revascularización híbrida, por lo que debe conocer este procedimiento para trabajar con su cardiólogo que realiza la revascularización híbrida. Así que el mini-mini MIDCAB LIMA a LAD es realmente una estancia principal de ese enfoque también. Sí, por lo que el enfoque híbrido consiste en LIMA al LAD y un stent para el LAD conocido para apuntar, ya sea circunflejo o una llave inglesa derecha.

Así que nos estamos moviendo al segundo espacio intercostal aquí. Necesito la mesa un poco más abajo, por favor. Más Trendelenburg - Voy a tratar de obtener un poco de elevación adicional en este retractor para ver la - la última parte de la mama y - la mesa hacia mí un poco - así que de nuevo combinación con pequeños ajustes. Espero que el posicionamiento me lo permita, mesa arriba también, lo siento, así que solo estamos haciendo un pequeño ajuste. Perfecto, no, estamos bien gracias. Pinza.

Así que algún cirujano se detendrá aquí y lo llamará. Me gusta ir más alto por la razón que menciono. Específicamente porque me gusta que la línea de la mama sea una línea recta desde el despegue de la subclavia axilar en lugar de tomar una curva medialmente y luego curvarse hacia atrás lateralmente. Y yo también, realmente quiero evitar a toda costa, la tensión potencial del lóbulo superior izquierdo del pulmón una vez que esté inflado.

Así que este punto realmente quieres avanzar milímetro a milímetro y... e identifique cuidadosamente las estructuras y mantenga un campo seco tanto como sea posible. Entonces, si puedes apreciarlos, la punta de mi ventosa en realidad es: te muestra debajo de la pleura, la arteria mamaria. Y ahí es donde me gustaría llegar. Así que todavía tengo un poco para ir de donde estoy a donde me gusta estar. ¿Eres capaz de ver esa mamaria aquí abajo, la punta de mi ventosa? ¿Punta del chupón ahí mismo? Aquí es donde estoy, y aquí es donde quiero estar. Y necesito la mesa un poco más alta.

Pinza. Y como dije, algunos cirujanos ya se habrían detenido, pero me gusta ir lo más alto posible y lo más cómodo posible, y espero que hoy, este paciente tenga una anatomía muy agradable, puedo mostrarle incluso la vena subclavia que es realmente la más alta que realmente queremos ir. Estará por encima de la primera costilla, así que volveré a tomar un clip. Clip muy bien colocado allí. Voy a dividir esa rama hacia la pared torácica. Permitiré que esto caiga medialmente. Y en realidad, ya puedes ver la vena allí, al final de este bolsillo, te mostraré mejor en un segundo. Gira la mesa hacia mí.

Así que de nuevo en este punto, estamos muy altos, estamos entre la primera y la segunda costilla, así que necesito ir más lateralmente. El mamario no sigue el curso recto, sino que tiende a curvarse, así que para que pueda seguirlo ahora, tengo que girar la mesa hacia - hacia mí. Y de nuevo, estoy señalando con la punta de mi Bovie la mamaria y te mostraré dónde está, dónde estoy, así que tengo un poco más para ir, pero ves cómo la anatomía se está abriendo muy bien para nosotros. Se puede ver un bonito pedículo allí. Lo desarrollaron muy bien. Cada rama que dividimos, obtenemos una mejor - mejor exposición.

Un clip - otra rama allí. Así que ahora realmente estamos llegando al límite físico de este aplicador de clip largo. Realmente necesita toda la longitud de este dispositivo para colocar un clip allí. Una vez más, no hay nada de malo en que alguien elija hacer una cosecha parcial. Esta es la forma en que lo hago, y creo que al final vale la pena si lo hace, si tiene alguna experiencia con este procedimiento.

Así que estoy realmente, realmente llegando al final de la cosecha aquí, ¿ves? Primera costilla aquí estoy limpiando. Lo verás en un segundo mejor, y en realidad deberíamos poder visualizar la vena subclavia en breve. Sí, un LIMA a LAD bajo tensión es probablemente una de las peores cosas que te pueden pasar, así que con la cosecha completa, eliminas la que esa posibilidad, que estamos claramente por encima de la primera costilla. ¿Entender? Así que tenemos una cosecha completa de nuestro conducto. Estoy muy contento.

Te voy a dar otra, otra vista de todo el mediastino, así que, ¿puedes ver que el nervio frénico de aquí? Sí. El nervio frénico se ve claramente. Estamos claramente lejos del nervio frénico - nervio frénico. El pulmón se desinfla allí dentro de la pared torácica. Este es nuestro mamario, claramente, bien cosechado sobre la primera costilla que está justo aquí, y estamos siguiendo hacia abajo y se ve, se ve muy bien para nosotros. Así que estamos muy contentos con esta cosecha. Y vamos a liberar esto de cierta adhesión y en este punto Suzanna, creo que estamos listos para - para la heparina, y yo diría que le demos 7000 unidades.

Está bien, así que tomaré un clip grande. Así que vamos a dividir en la mama ahora, así que ponemos el clip distalmente aquí. Y ponemos un segundo clip, y tienes el bulldog. El amarillo con las suturas puestas. Así que ahora vamos a sujetar el pedículo mamario proximalmente. Y lo que hacemos, usamos este tipo de bulldog y tenemos una sutura aquí. Y la razón de la sutura es que no queremos perder por razón - perder exactamente - perder este clip en el pecho, por lo que tenemos un mosquito - podemos levantarlo con una correa, y esto nos permite recuperar fácilmente este dispositivo en caso de que se pierda en el pecho. Y luego vamos a dividir la mamaria.

Así que el mamario ahora está dividido. Y- ¿tienes un cazador de perros? Así que vamos a probar el flujo de este conducto. Dale una tenotomía de nuevo. Alicia de nuevo - Alice. Así que este flujo es excelente. Así que esto es un - estamos muy contentos con el flujo de este mamario. ¿Tienes algo de paprina? Así que en realidad pusimos un poco de paprina local aquí en este pedículo.

CAPÍTULO 5

Así que para este procedimiento realmente, estamos muy agradecidos de tener un asistente como el Dr. Quinn. Hace una gran diferencia. ¿Otro? Otra seda de 5-0 CV. Y un microclip también. Mira, entonces, la mamaria está en el centro del campo aquí. Estamos proporcionando tracción para que la mama permanezca expuesta sin que la sostengamos. Ponemos esto: este es un 5-0 cardiovascular de seda. Lo usamos para simplemente pegar la mamaria al borde de la mini incisión de toracotomía. De esta manera, mi asistente, el Dr. Quinn, tiene , manos libres - ambas manos libres para ayudarme con la anastomosis. Estos retractores de tejido adicionales aquí son útiles en los hombres, pero aún más útiles en las mujeres, manteniendo el seno fuera del camino. Puede imaginar que esta incisión estará debajo del pliegue del seno y esto: este retractor permitirá tener el seno fuera del camino.

De acuerdo, así que de nuevo somos: Jackie, ¿quieres volver a sentirnos nuestro objetivo? Creo que lo evaluamos. Se ve bastante bien con esta calcificación aquí arriba, ponga el dedo aquí. Entonces, pero, donde vamos a hacer la anastomosis, se ve muy bien el objetivo. Bien. Así que el siguiente paso, es que vamos a preparar la mama. Así que tomaré un Jacobson, por favor, Jamal.

¿Puedes mantener esta vena fuera de mi camino? Tomaré un micro clip y Jacobson. Voy a ir aquí. Bien. Así que vamos a preparar esto, este mamario. De acuerdo, nos vemos bien. El mamario ya está espatulado y se ve bien para nuestra anastomosis. Y dar un poco de paparina, ya que vamos a regar.. Un poco de paprina para regar. Así que puedes ver que la cosecha hasta el despegue nos permite realmente tener una buena longitud de mama. Y- Anticipo que la anastomosis de extremo a lado estará libre de tensión, que es el componente crítico de este procedimiento, evitando la tensión.

Y entonces, el siguiente paso crucial es que necesito proporcionar una oclusión proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Y lo haremos usando un Prolene 4-0 con una aguja SH. Seguro. Y voy a tomar una mordida relativamente grande con tejido, alrededor de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Una vez más, hay varias formas de obtener una oclusión proximal. Hay cintas Silastic, pero en mi opinión vienen con una aguja, déjame hacerlo, que es demasiado grande y crea un potencial de sangrado, así que me gusta usar un Prolene con una aguja SH. Y la clave como puedes ver aquí es tener 4, 5 mm de tampón entre la propia arteria y la sutura.

Una vez más, debe ser consciente de que está trabajando alrededor del LAD, por lo que cualquier tracción indebida aquí podría ser peligrosa. Por lo tanto, todavía estamos tratando de lograr nuestro objetivo ACT. Hemos dado heparina adicional y estamos, de nuevo, apuntando entre - así que corte esto por favor. Y luego usaremos este control deslizante. Una vez más, tenemos que tratar a toda costa de evitar la tensión aquí, así que déjalo ir, por favor. Tenemos que deslizar esto. Una vez más, sin tensión en el LAD.

Así que llamamos a este componente un parachoques, y este parachoques nos proporcionará el control del flujo sanguíneo proximal. Voy a tratar de poner algo de tensión en este parachoques, por lo que esto proporcionará cierto grado de estrechamiento del flujo sanguíneo al LAD. Y ahora estamos en el punto de vigilar el ECG. Entonces, con dos pistas en el ECG, y tenemos que el segmento ST es - es monitoreado por el - nuestros colegas de anestesiología, el Dr. Licener aquí. Entonces, si hay alguna elevación del ST, me lo harás saber, pero no vamos a tratar de lograr una oclusión completa del flujo. Simplemente apretamos con el dedo. Y luego, y luego vamos a pegar esto a un lado.

El siguiente paso es proporcionar estabilización de nuestro objetivo, por lo que esta es la cirugía de corazón latiendo. Ahora estamos usando la máquina corazón-pulmón, y necesitamos estabilizar este LAD. Así que necesito la bandeja para el retractor MIDCAB y vamos a usar un dispositivo de estabilización de presión. Hay dos categorías: una es una estabilización de sección, la más conocida es el dispositivo octopus, pero esto funciona bien junto con este retractor, y es un dispositivo de estabilización de presión. Por lo tanto, al aplicar una presión suave sobre la superficie del ventrículo izquierdo, podemos estabilizar esta área de tejido, incluida la coronaria, y podremos realizar una anastomosis.

Así que hay dos opciones. Creo que me gustaría tener la otra configuración con el brazo saliendo del otro lado y luego, esto es un poco como en el conjunto erector. Así que tenemos un pequeño espacio aquí, y vamos a tratar de hacer el mejor uso posible de este pequeño entorno. También tratando de proporcionar suficiente espacio para que el Dr. Quinn haga la primera asistencia. ¿Entonces ves este dispositivo? Vamos a bajar a la herida. Una vez más, podría intentar hacer esta incisión más grande subiendo el retractor. Elijo no hacerlo. Trato de proporcionar un retractor con - proporcionar exposición, pero no más que eso. Necesito un forcep por favor. Entonces, en realidad voy a sacar esto del camino de esta manera. Ahora vamos a - vamos a bajar este estabilizador stabi - en su lugar. Y colóquelo en el LAD.

Así que realmente no lo hacemos, nuestro objetivo no es eliminar el movimiento, sino minimizarlo. Así que este es nuestro LAD. 2-0 pop-off. Así que tenemos nuestra mama aquí. Tenemos el Bulldog sujetando proximalmente, y tenemos el LAD inmediatamente debajo. Así que esta es la configuración es casi tan buena como lo es para este procedimiento.

Nos estamos acercando al punto en el que vamos a revisar nuestra lista de verificación final. Así que fuimos a tener un ACT sobre- entre 280 y 300. Creo que estamos ahí. Correcto, íbamos a esperar otro ACT, pero ya estamos bien en términos de - voy a ocluir aquí proximalmente una vez más. Ese es en realidad el siguiente en la lista de verificación, así que creo que la derivación aquí será: comenzaré con una derivación de 2 milímetros, y puede abrirla y tener una 1.75 disponible a continuación.

Así que de nuevo me burlé del LAD proximal. De acuerdo, tomaré otro forcep y una hoja de castor. Así que mi asistente el Dr. Quinn aquí usará este dispositivo que es un Blower Mister. Nosotros - fluimos alrededor de 3 litros por minuto de CO2 y también tenemos solución salina. Así que de nuevo, estamos exponiendo nuestro objetivo y este LAD se ve, se ve muy bien. Estamos confirmando un tamaño de aproximadamente 2 milímetros. Así que estamos comenzando con una derivación de 2 milímetros y, a continuación, decidiremos. Necesito un CVO 5-0 a continuación.

Mammary está listo. Nuestro objetivo: estamos haciendo los preparativos finales. Nuestro ACT está bien, estamos contentos con este grado de estabilización, y se puede apreciar cómo el miocardio fuera de la estabilización se está moviendo bastante. Mientras que el miocardio dentro de las mandíbulas de este el estabilizador está relativamente quieto. No tiene que estar completamente quieto. Voy a poner una sutura de estancia de nuevo para mejorar mi exposición, así que corte aquí por favor. Necesito un mosquito.

Así que este es nuestro pequeño campo. ¿Tienes una regla para el segundo? Simplemente, solo le da una idea de, del tamaño de este campo, así que estamos, así que esto es, esto es 2 pulgadas. 1 y 2 pulgadas, por lo que esto es de aproximadamente 5 cm. Así que esto es lo grande que es, este campo aquí. Pero ya ven que saben si lo organizamos bien, tenemos el LAD, el mamario, control del estabilizador proximal.

Así que esto - este 8-0 tiene que ser cargado de revés y necesita una zapata de goma en el extremo- y necesitaré un segundo 8-0 seguir. Así que precargo esto antes de mi primer bocado. De modo que el plan aquí es hacer una anastomosis separada del talón y el dedo del pie. Así que estoy justo por encima de la coronaria. Así que tengo que modificar mi técnica, por lo que la técnica quirúrgica será la mordida de afuera hacia adentro en la mama. De afuera hacia adentro. Seguido de un adentro hacia afuera en la coronaria. Y luego repítelo dos veces, y finalmente, pondré la sutura para el talón aquí arriba. Y luego usaré una sutura separada, y haré tres bocados corriendo en el dedo del pie. Después de eso, lanzaremos en paracaídas la mamaria hacia abajo y luego completaremos la anastomosis en ambos lados.

Así que la mamaria, esto está listo, y necesito que la derivación por favor. Así que demostraré la derivación. Esto es un - una derivación intracoronaria. Y el - el 2 milímetro se refiere al tamaño de - de este. Así que esto se colocará dentro de la coronaria después de hacer la arteriotomía. Y luego se liberará la trampa proximal y el canal permitirá la perfusión de LAD distal mientras realizo la anastomosis. Así que esto es 2 milímetros, es mi mejor suposición, pero tenemos tamaños por encima y por debajo que coincidirán con la arteria. Por lo tanto, esto minimizará la isquemia del miocardio, también la pérdida de sangre.

Así que creo que estamos listos para continuar. ¿Alguien tiene alguna pregunta en este momento? De acuerdo, gracias. Así que tomaré un castor y también el Dr. Quinn tendrá cuidado de usar este soplador apuntando hacia el parachoques en lugar de distalmente. Tratamos de no introducir aire en la coronaria. Así que estamos listos para realizar la arteriotomía. Ten un Jacobson listo.

Bien, entonces, realizamos la arteriotomía. Vamos a extender esto un poco. Proximal y distalmente. Arrepentido. Luego tomaré la derivación. Así que aquí está nuestra derivación. Introduciremos la derivación en la arteria coronaria. Entonces, una derivación de 2 milímetros es un poco ajustada aquí, así que ¿puede abrir esta derivación de 1.75? Eso, no soples solo, solo dame un segundo. ¿Puedo volver a tener un Jacobson, una vez más? Tomaré una derivación de 1.75. ¿Eres capaz de ver la derivación que se introduce en la arteria? ¿En la pantalla?

Está bien, así que la derivación está en su lugar. Así que a continuación voy a liberar la trampa proximal en el LAD para que proporcionemos flujo nuevamente a través del LAD. Así que ya ven, estoy soltando el parachoques aquí y la sutura, así que ahora hay flujo a través del LAD. Tenemos visualización del talón y el dedo del pie para realizar la anastomosis.

Así que como indiqué anteriormente, nuestro primer mordisco será un out-in en la mama. Ves que la forma en que lo configuramos, no tenemos ninguna necesidad de un asistente para sostener la mama. Así que esta es una forma conveniente, y luego colocamos el zapato de goma aquí. Trate de cubrir esto para que no sean atrapados. Y ahora el siguiente bocado será un revés en el talón. Gracias Jackie - la exposición es muy agradable. También usamos el soplador con mucha moderación, solo cuando estoy trabajando en la arteria. Así que de nuevo, de afuera hacia adentro. Entonces, este es el último bocado para el talón. De afuera hacia adentro. Y el último bocado va a ser de adentro hacia afuera en la coronaria. Tienes que tener cuidado de no atrapar la derivación con nuestra sutura. Tomaré un zapato de goma. Y un nuevo 8-0, cargado de derecha. Y vamos a colocar esto aquí Jackie. De acuerdo, sopla.

Así que ahora vamos a hacer el dedo del pie. Ver la visualización coronaria es excelente. Nuestra derivación está funcionando bien, no hay pérdida de sangre. Déjalo ir, por favor. No necesitas seguir. Y vamos a avanzar hacia mí. De acuerdo, muy bien. Así que en este punto, necesito una sutura de tenotomía. Voy a soltar estas dos suturas que utilicé para sostener la mamaria en su lugar. 1 y 2.

Y ahora vamos a lanzar en paracaídas la mamaria, así que lo necesitaré. En realidad, dame ese zapato de goma. Deja ir ese, simplemente déjalo caer. De acuerdo, entonces lo haré... Aquí está a-este está en un zapato y ese es libre. Esto, este tipo es gratis. Voy a hacer tu lado de la anastomosis. Voy a completar la- no necesito esa exposición - para que pueda exponerme a mí mismo. No necesito seguirte, ¿solo puedes poner un poco de solución salina en ese soplador? De acuerdo. Si no hay solución salina, necesito un poco de solución salina o simplemente estamos profanando el recipiente. Eso debería hacerlo. Vamos a empatar en este lado. ¿Me cortaste esta aguja? ¿Y chorro en mi mano? La mano derecha.

Así que lo estamos consiguiendo. Probablemente necesite otro minuto más o menos. Ver que la estabilización es realmente excelente. Cada bocado fue de alta calidad y estamos, estamos muy, muy contentos con la exposición aquí. Tomaré la tijera por favor. Así que para la recta final, este será el lado final de la anastomosis. Entiendo esto. ¿Qué tal si trato de agarrarlo de esta manera? ¿Dejar ir la arteria? Sí. Puedo sostener la derivación. Aquí, permítanme tratar de agarrar esta derivación.

Bien, ahora cambia al otro lado. Espera, déjalo ir. En este punto me gusta enjuagar la mamaria solo para asegurarme de que la desaireamos y confirmamos que tenemos un buen flujo, y tenemos un excelente flujo y abrazadera nuevamente. Así que muy pronto, tendremos que recuperar la derivación de la incisión a la arteriotomía. Así que.

Así que en este punto vamos a tirar de la derivación. Aquí está la derivación, y vamos a hacer una mordida superficial más para completar la anastomosis.

Y ya está. Así que chorrea mi mano. Así que en este punto el LAD está abierto. Estamos completando este último nudo en la anastomosis, y a continuación vamos a abrir la mamaria.

Y vamos a abrir la mamaria a continuación. Y la anastomosis ahora está funcionando. Tomaré paparina y listo.

CAPÍTULO 6

Así que este es el Bulldog recuperado, por lo que no nos queda nada en el pecho. Vamos a poner un poco de paparina en la anastomosis. No hay sangrado. Y no hay tensión, ves que la mama es bonita y suelta. Así que este es un microclip realmente importante. Vamos a - a continuación vamos a eliminar el - el clip aquí. Lo siento, no puedo verlo, supongo que puedes verlo bien. Otro microclip. Tomaré un medidor de flujo. Así que vamos a liberar este estabilizador. Tienes que tener cuidado de que no lo haga, ¡no! Está bien, solo asegúrate de que no me atrapen con la mama. Es un espacio pequeño, así que hemos terminado con el estabilizador. Y volveré a tomar una tijera. Y esto es lo último: sobra, esta es nuestra trampa.

Y eso es todo. Esta es una operación completada. Es una hermosa mamaria para el LAD - funcionando. Vamos a escudriñar un poco aquí. Así que puedo colocar una sonda de flujo. Vamos a confirmar la permeabilidad. Así que estamos buscando el flujo. Eso es de alguna manera: estoy haciendo 20 ml por minuto más o menos. ¿Qué estamos leyendo? Estás leyendo a-. Así que el flujo es excelente: es de aproximadamente 50 60 70 80 ml por minuto. Así que acercándose a 100 en realidad. Y empuje la impresión, por favor. El flujo es bifásico diastólico dominante, así que eso es lo que estamos buscando. Así que estamos contentos. El flujo se acerca a los 100 ml por minuto, para una sola coronaria es muy alto, y tenemos un índice de positividad de 1.3, por lo que estamos, estamos relativamente seguros de que tenemos una anastomosis de alta calidad que es patente para este paciente.

Está bien, así que básicamente estamos, estamos satisfechos con todo aquí. La operación está hecha, y ahora necesitamos cerrar y proporcionar la analgesia perioperatoria. Así que vamos a utilizar la crioablación, así como un bloqueo del nervio intercostal.

Voy a tomar un vicryl 2-0. Así que usaré aquí la almohadilla de grasa que movilizé antes para cerrar y cubrir mi anastomosis. Vea que esta es la grasa que movilizamos antes y vamos a moverla para proteger la mamaria, asegúrese de que no se atasque en la pared torácica. 2-0 vicryl. ¿Y nos vas a abrir la criosonda? El tubo torácico será un 28 recto. Sí, no, va a ser relativamente anterior y vamos a ir más allá del tubo torácico, sí. Necesitamos un maleable estrecho también, por favor.

Bien. Cuchillo fuera. Así que vamos a usar una crioablación, y el propósito es proporcionar varias semanas de aturdimiento de los nervios intercostales, proporcionar entumecimiento en el área anterior del pecho para el control del dolor, así que voy a ir en el lado opuesto que vamos a exponer, proporciona una crioablación lineal. Por lo tanto, los nervios a lo largo de esta línea se ablacionarán temporalmente, pero se regenerarán a las pocas semanas del procedimiento.

El propósito aquí es ir lo más lateral posible para intersectar el nervio intercostal lo más cerca posible de la columna vertebral. En este punto la crioablación, bloqueo intercostal, vamos a colocar un tubo torácico, y luego vamos a cerrar la herida, y el siguiente paso será con suerte la extubación del paciente en el quirófano.

Así que esto está al nivel del 5º espacio intercostal, así que vamos a congelar durante 2 minutos. Ese es el protocolo a. La sonda se coloca justo debajo de las costillas para atrapar el nervio intercostal. Así que esta no es una ablación irreversible del nervio, es una ablación temporal, y el nervio se regenera en seis, siete semanas. Haremos un total de cinco de estas ablaciones: una en este nivel y luego 2 arriba, 2 abajo. Y lo complementaremos con la cobertura a corto plazo con inyección de bloqueo intercostal con marcaína. Por lo tanto, los dos trabajan juntos: debe proporcionar una buena analgesia perioperatoria.

Así que 6-15 - algunos segundos más para la segunda ablación. Esto es nitrógeno líquido: va a menos 70. Salino. Así que he hecho el espacio y los dos de arriba, así que necesito los dos de abajo. Sí, congelar. Tomaré un tubo torácico chicos. Amígdala. No me importa, quiero decir que tomaré el tubo torácico si lo tienes, pero ... Amígdala. Tubo torácico. Oh, este es un Argyle, está bien, ¿quieres un recto? Está bien. Bien. De acuerdo, tomaré un pericostal. Te diré qué entonces, tomaré el punto de piel. Quieres, quiero apuntarlo un poco hacia atrás. Pericostal. Y desea prepararse para volver a expandir el pulmón. Oye, ¿puedes cortar ese Chris? Me ocuparé de eso en un segundo. Déjame ver si puedo, tengo un clavo en el conductor allí. Chicos, tomaré otro Ejército-Armada si tienen uno. Sí, aguanta, quédate quieto. Voy a robar eso. Tienes a-forcep por favor. Aquí, te diré qué. Permítanme simplemente- Forcep. Recogida por favor. Bien. Bien, tomemos una puntada. ¿Se puede conectar el tubo torácico?

CAPÍTULO 7

Entonces, como puede ver, acabamos de completar el procedimiento. La piel se está cerrando y nuestros colegas de anestesiología están en el proceso de despertar y extubar al paciente en la mesa. Creemos que la operación fue muy exitosa. Encontramos una anatomía muy favorable para este procedimiento. Por lo tanto, nos complace que la selección del paciente haya sido correcta. El aislamiento del pulmón izquierdo fue un libro de texto gracias al Dr. Zorca. Tuvimos una excelente exposición del lecho de la arteria mamaria, y la cosecha fue - fue sin incidentes. El objetivo para el bypass era de muy buena calidad, alrededor de 1,75 milímetros. La anastomosis, creemos que fue de alta calidad. Confirmamos la permeabilidad utilizando un medidor de flujo transtorácico, y el flujo a través del injerto inmediatamente después de la anastomosis se acercaba a 100 ml por minuto, lo cual es excelente. Y el índice de positividad fue el 1,3, que también se asocia con la permeabilidad a largo plazo del injerto. Y el patrón de flujo era en realidad diastólica dominante, lo que demuestra la anastomosis ampliamente patente. Fuimos muy cuidadosos y pasamos unos buenos 15 minutos realizando analgesia de alta calidad utilizando una crioablación, por lo que estamos seguros de que proporcionamos un muy buen control del dolor perioperatorio para este agradable caballero, por lo que en general quedamos muy satisfechos con el procedimiento.