Minimalinvasiver direkter Bypass der Koronararterien (MIDCAB)

KAPITEL 1

Mein Name ist Marco Zenati. Ich bin Herzchirurg an der VA Boston. Heute führen wir einen minimal-invasiven koronaren Bypass an einem 72-jährigen Mann durch. Er ist ein sehr gesunder und aktiver Gentleman ohne andere medizinische Begleiterkrankungen. Und er - vor etwa 6 Monaten - während seines Trainings - trainiert tatsächlich 6 Tage die Woche, und er wechselt Laufband mit Gewichtheben und er fand heraus, dass er aufhören musste, und er hatte während des Trainings einen gewissen Druck in der Brust. Es wird verschwinden, nachdem er die Aktivität eingestellt hat, also hat er einen Arzt aufgesucht und sich dem Stresstest unterzogen, der positiv war und EKG-Veränderungen aufwies - er hatte eine ST-Depression in den vorderen Elektroden. Und er hatte auch eine nuklearmedizinische Studie - Thalliumtest - beide waren positiv, so dass eine Katheteruntersuchung des linken Herzens ausgelöst wurde, die eine hochgradige Läsion der proximalen linken anterioren absteigenden Koronararterie ohne weitere Erkrankungen in den anderen Gefäßen zeigte. Der Kardiologe stellte fest, dass diese Läsion nicht für eine Angioplastie oder ein Stenting geeignet war, so dass sie für einen minimalinvasiven Bypass mit einer Brust in der linken anterioren absteigenden Koronararterie an uns überwiesen wurde. Und wir führen dieses Verfahren durch eine 3-Zoll-Mini-Thorakotomie auf der linken Seite durch, ohne die Verwendung der Herz-Lungen-Maschine am schlagenden Herzen. Der Patient ist ein ausgezeichneter Kandidat für dieses Verfahren. Sein Körperhabitus ist sehr günstig. Er ist in guter Verfassung. Er ist dünn und hat weite Zwischenräume. Wir glauben also, dass er ein ausgezeichneter Kandidat für diese Operation ist. Das minimalinvasive koronare Bypass-Verfahren wird also durch eine 3-Zoll-Mini-Thorakotomie auf der linken Seite durchgeführt. Es beginnt mit einem modifizierten Anästhesieansatz mit der linken Seite des Lumenschlauchs, der es uns ermöglicht, die linke Lunge zu entleeren und im linken Pleuraraum zu arbeiten. Der Schnitt erfolgt in der Regel im fünften Interkostalraum und wird von einer Perikardiotomie und der Freilegung des Ziels gefolgt, um sicherzustellen, dass der LAD von akzeptabler Qualität ist und nicht intramyokardial ist. Sobald dies beurteilt ist, gehen wir zur Entnahme der Brustarterie über, die mit einem speziellen Gerät erfolgt, das wir LIMA Lift nennen und das die Freilegung der Brustarterie ermöglicht. Sobald die Ernte abgeschlossen ist, verwenden wir ein Stabilisierungsgerät und führen die Anastomose zwischen der Brust und dem LAD am schlagenden Herzen mit Hilfe eines intrakoronaren Shunts durch. Nach dem Eingriff achten wir sehr darauf, die bestmögliche Analgesie bereitzustellen. Zur Auswahl steht entweder ein epiduraler Zugang oder eine interkostale Kryoablation. Unser Protokoll sieht vor, dass wir eine Kryosonde für 2 Minuten auf Höhe des 5. Interkostalraums verwenden, wo wir die Thorakotomie durchführen, und dann zwei Räume darüber und zwei Räume darunter für insgesamt 5 Anwendungen, die wir mit einer Interkostalnervenblockade mit Novocain ergänzen. Und der Patient wird in der Regel im Operationssaal extubiert. Durchschnittliche Dauer der Eingriffe zwischen 90 Minuten und 2 Stunden - Haut an Haut aus dem chirurgischen Teil. Wir haben hier ein Standby-System zur Verfügung. Die Pumpe befindet sich im Raum, wurde aber nicht angesaugt - wir brauchen ein paar Minuten, um sie zu entlüften, und dieser Vorgang wird außerhalb der Pumpe durchgeführt. Dies bietet zusätzliche Sicherheitsebenen. Bei dem Patienten handelt es sich also um einen 72-Jährigen mit einer Einzelgefäß-Koronarerkrankung, an der die linke vordere absteigende Koronararterie und ein kleiner diagonaler Ast beteiligt sind, und es wurde festgestellt, dass diese Läsion für eine Angioplastie nicht geeignet ist, und sie wurde für einen minimalinvasiven Bypass überwiesen. Unser Plan ist es, eine Brustarterie nach links, einen anterioren absteigenden Koronararterien-Bypass und möglicherweise auch ein Komposittransplantat in die Diagonale durchzuführen. Die Entscheidung würde intraoperativ auf der Grundlage der Größe getroffen. Der Patient liegt also in Rückenlage, wie Sie sehen können. Wir haben die Beine für den Fall vorbereitet, dass wir ein Venensegment benötigen. Und die Positionierung ist mit der linken Seite der Brust leicht angestoßen und die Arme sind an der Seite eingezogen. Die andere Sache, die zu beachten ist, ist, dass wir sie - sie sind nicht sichtbar unter den Vorhängen - einige Defibrillationspads platziert haben. Auf der Brust befindet sich Klebstoff, falls eine Defibrillation erforderlich ist. Wir werden nicht in der Lage sein, mit den internen Pads darauf zuzugreifen, wir verwenden die externen Pads, also ist das eigentlich ein wichtiger Punkt, den wir wissen sollten, wenn wir diesen Patienten vorbereiten, da wir diese externen Pads nicht routinemäßig für Sternotomiefälle verwenden. Also, Dr. Zorca, führen wir derzeit sowohl Lungenbeatmung als auch eine Einzellunge durch? Die linke Lunge ist also entleert und die Sättigung ist in Ordnung, so dass es so aussieht, als ob der Patient dies gut verträgt. Nett. Wir haben also schon unsere Sicherheitspause gemacht, das Antibiotikum ist im Patienten perfekt, und wir haben Blut im Zimmer zur Verfügung. Der nächste Schritt besteht also darin, den Hautschnitt durchzuführen. Können wir also einen Markierungsstift haben?

KAPITEL 2

Die Spitze des Xiphoids, und wir markieren hier die Rippenränder. Und die Halskerbe wird hier sein. Wir identifizieren also die Brustwarze und basierend auf der Größe des Herzens, die wir auf dem Röntgenbild des Brustkorbs bewertet haben, möchten wir einen Schnitt von etwa 3 Zoll machen, und wir zentrieren den Schnitt etwa 2/3 medial und 1/3 lateral zur Brustwarze. So etwas in der Art. Okay, also... Ich nehme ein Messer. Okay, Schnitt. Du möchtest deine Rechen machen, um die Haut anzuheben? Sie haben Rechen? Bitte. Haben Sie einen Weitlander? Ja, es gibt nicht viel Unterhautgewebe bei diesem Patienten. Okay, wir treten ein - Robby, es ist entweder das fünfte oder das sechste Feld. Hier müssen wir eine Entscheidung treffen. Höchstwahrscheinlich werde ich versuchen, in den 5. Raum zu gehen, also gehen wir dazwischen - trennen Sie den Bauch vom Brustmuskel. Okay, wir sind also im Pleuraraum. Die linke Lunge sieht aus, als wäre sie schön entleert, danke, Susanna. Der Schnitt ist gemacht und wir haben den Interkostalraum geöffnet, so dass wir jetzt den MIDCAB-Retraktor verwenden. Die Operation wird unter dem Akronym MIDCAB abgekürzt, was für Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass steht, und dies ist ein MIDCAB-Retraktor - er ist für dieses Verfahren konzipiert. Montieren Sie nun die Klingen. In dieser nächsten Phase werden wir also die Ziele bestätigen und wir werden das Perikard öffnen - das Perikard öffnen und dann unseren Revaskularisierungsplan abschließen. Vielleicht den Tisch ein wenig nach oben, bitte. Vielen Dank. Was ich also gerade tue, ist, dass ich das Fettpolster mobilisiere, das über dem Herzen liegt, und während ich das tue, wirst du anfangen, Perikard zu sehen, und unter dem Perikard wirst du das Herz sehen. Wir werden also mehr von diesem Perikardfett an der Seite mobilisieren und es schließlich verwenden, um das Perikard zu schließen. Auch hier ist der Bovie, den ich verwende, auf einer sehr niedrigen Einstellung, weil wir in der Nähe des Herzens arbeiten, so dass das Potenzial besteht, einige Herzrhythmusstörungen auszulösen, also müssen wir uns dessen bewusst sein. Verschieben Sie dies seitlich. Also schäle ich das immer wieder ab - dann benutze ich vorsichtig diesen Retraktor. Versuchen Sie, den Muskelschnitt zu minimieren und... Also sind wir... Okay, ich nehme bitte eine Mandel. Wir sind also bereit, das Perikard zu öffnen. und unser Ziel zu bewerten. Wenn ich gute Arbeit geleistet habe, liegt die linke vordere absteigende Koronararterie, die unser Hauptziel ist, genau in der Mitte meines Schnitts. Mit diesem Instrument greifen wir nach dem Perikard. Ory, bitte halten Sie es für uns Und voila. Dies ist die linke anteriore absteigende Koronararterie. Ich denke also, wir, wir haben eine gute Wahl getroffen, was den Ort dieser Thorakotomie in Bezug auf das Ziel betrifft. Das ist ein sehr wichtiger Bestandteil dieses Verfahrens. Wenn dieser Patient eine Kardiomegalie hatte und die Rippe - der Herzrand wäre lateraler gewesen - wäre dieser Schnitt eher lateral gewesen, um sich auf den LAD zu konzentrieren. Für den weiteren Verlauf des Eingriffs ist es also sehr wichtig, dass wir das Ziel in der Mitte des Feldes haben, darüber freue ich mich. Also werde ich den Schnitt kranial erweitern, und wir sind jetzt in der Lage, dieses sehr schöne Ziel zu schätzen. Ist es auf dem Bildschirm sichtbar? Es ist. Es ist ein wunderschönes Ziel - ich schätze zwischen 1,75 und 2 Millimeter Durchmesser, also ein sehr schönes Ziel. Ich werde sanft abtasten, und die Stelle, die ich für die Anastomose wählen werde, ist genau hier und genau in der Nähe davon spüre ich eine Verkalkung. Ory, du wirst deinen Finger darüber legen, du wirst eine Verkalkung spüren - ja - aber wenn du distal gleiten wirst, wirst du sehen, dass das schön weich ist. Das ist also genau das, was wir wollen. Wir möchten, dass der Ort der Anastomose frei von Krankheiten ist und die Krankheit proximal belässt.

KAPITEL 3

Im nächsten Schritt haben wir also festgestellt, dass unser Hauptziel, der LAD, für die Anastomose geeignet ist. Die nächste Frage ist, ob der diagonale Ast, der als Läsion identifiziert wurde, eine Größe von mindestens 1,5 mm oder mehr hat, und bisher konnte ich ihn nicht wirklich einschätzen, also werde ich diesen subperikardialen Schnitt etwas mehr öffnen. Und was ich tun werde, ich werde das Perikard auf der rechten Seite anheben und versuchen, den diagonalen Ast zu identifizieren. Meiner Meinung nach ist es überdimensioniert - es ist nicht für einen Bypass geeignet, daher plane ich an dieser Stelle, bei dem ursprünglichen Einzelgefäß-Bypass mit einer linken inneren Brust zu bleiben, die sich innerhalb der linken vorderen absteigenden Koronararterie befindet. Dies ist also der erste Schritt der Operation. Dies muss vor jeder Ernte erfolgen. Sie müssen sicherstellen, dass das Ziel für die Revaskularisation verfügbar und geeignet ist. Also haben wir all das überprüft. Der nächste Schritt in diesem Verfahren ist also die Entnahme der Brustarterie, und wir tun dies unter direkter Sicht durch diesen kleinen Schnitt. Also dieser erste Teil - ich brauche einen Sitzhocker, bitte.

KAPITEL 4

Dieser Teil kann so gemacht werden, wie ich es mache, unter direkter Sicht, oder es kann auch endoskopisch mit dem Roboter gemacht werden, also kann es auch mit dem DaVinci-Roboter gemacht werden, aber wir machen es mit direkter Sicht. Also brauche ich den Metallspitzensauger. Verbinden Sie es hier. Wir verwenden also einen Bovie-Extender und die Einstellung ist mit etwa 20 Joule niedrig. Und was ich hier mache, ist medial zu bewegen - bis ich die Brustarterie identifiziere, also muss man hier sehr vorsichtig sein, wenn man dieses Manöver ausführt, dass man die Brust nicht verletzt. Der erste Schritt wird also die Brustvene - die laterale Brustvene - sein, auf die ich stoßen werde, und danach werde ich die Brustarterie identifizieren. Und wenn Sie auf den Bildschirm schauen - wahrscheinlich sind Sie es, können Sie anfangen, die Brustvene zu sehen. Und ich teile die Faszie, während ich mich medial bewege, und die Arterie liegt wahrscheinlich in dieser Ebene. Es ist genau hier, also kann man hier die Blende darunter sehen. Sehen Sie sich die endothorakale Faszie an, die ich eigentlich teilen werde. Das ist die Seitenvene und dann ist die Brustarterie die weiße Struktur direkt darunter. Hier etwas unterhalb der sechsten Rippe. Du siehst die Arterie dort. Das ist die mediale Vene, und ich schaffe nur etwas Platz in dem Bereich des distalen Teils der Brust, also... Auch hier gilt: Achten Sie sehr darauf, dass Sie bei diesem Vorgang die Brust nicht verletzen. Der nächste Schritt ist also - wir tauschen diesen Retraktor, den wir später verwenden werden, gegen den LIMA-Lift ein. LIMA ist also die Abkürzung für die linke innere Brustarterie und LIMA Lift ist ein Gerät, das speziell für die Entnahme der Brust unter direkter Sicht entwickelt wurde. Dies ist einer der Anbieter, die wir verwenden, und wir - wir haben die Wahl zwischen der oberen Klinge, also - ich denke, wir können es versuchen, naja, versuchen wir es mit der kleineren für die obere Klinge und dann müssen wir eine andere Klinge für die untere und dann den Retraktor wählen. Das ist also der Retraktor. Wir montieren das obere Messer und erfordern ein wenig Montage, und hier haben wir die Wahl. Und das wird die untere Klinge sein. Dieser Retraktor besteht wieder aus zwei Komponenten: Diese Klinge geht in die Brust und erzeugt beim Spreizen einen gewissen Versatz. Es wird uns ermöglichen, zwischen die Rippen zu sehen und den Brustverlauf zu verfolgen. Und dieser Haken hier wird mit dem Regeltrakt verbunden und durch die Anpassung der Patientenpositionierung sollten wir in der Lage sein, eine gute Belichtung zu haben. Also platzieren wir diese Klinge in der Brust, wobei wir darauf achten, dass sie nicht in das Innere des Perikards eingreift, so dass sie außerhalb des Perikards bleiben muss, und wir beginnen uns auszubreiten, während Sie sehen - wie Sie sehen, als sich die Ausbreitung verbessert. Während dieses Teils des Eingriffs ist die linke Lunge entleert, so dass der Patient auf die rechte Lunge angewiesen ist. Wenn wir also nicht in der Lage sind, zu visualisieren, könnten wir hier einen Bereich für eine Seitenansicht hinzufügen. Und die Faszie medial einschneiden. Die Ernte ist also ein bisschen ein Spiegelbild der LIMA-Ernte, die wir durch die Sternotomie durchgeführt haben. Können Sie den Tisch auch ein wenig von mir weg drehen. Stopp, danke. Der Beginn der Exposition ist also - für diejenigen, die dieses Verfahren noch nicht durchgeführt haben, kann es oft einschüchternd sein, aber im Laufe der Zeit wird es besser werden. Auch hier ist es also von größter Bedeutung, die Brust nicht zu schädigen, also seien Sie wachsam, wenn es zu einer übermäßigen Traktion kommen könnte. Sie sehen also, dass wir diesem Stiel gefolgt sind, den wir zuvor identifiziert haben. Sehen Sie also die Brustarterie dort? Und wir werden dem Norden folgen. Dies ist die endothorakale Faszie und der Muskel. Und... Jeder Ast, auf den wir stoßen, ist ein Ast - wir werden einen Clip platzieren. Und dann verwenden Sie den Bovie. Dies ist also ein sehr wichtiger Teil des Verfahrens, daher wollen wir uns wirklich Zeit nehmen, eine angemessene Exposition haben und gute Arbeit leisten. Herr Dr. Zenati, was ist die optimale Länge, die Sie auf der LIMA präparieren werden? Das ist eine sehr gute Frage - die wird jetzt unter denjenigen diskutiert, die dieses Verfahren durchführen. Einige Chirurgen führen tatsächlich eine kurze Ernte durch, aber ich glaube - ich habe eine Ernte so hoch wie möglich auf jeden Fall über der ersten Rippe verwendet. Okay. Denn das bietet Flexibilität und bietet die Möglichkeit, die distale Position auf dem KOP zu erreichen. Und Sie müssen auch bedenken, dass wir diesen Bypass mit entleerter Lunge durchführen, aber am Ende des Eingriffs wird die Lunge wieder aufgeblasen. Und besonders bei Patienten mit Emphysem, COPD, kann die Ausdehnung der Lunge, insbesondere des rechten oberen und linken Oberlappens, zu Spannungen auf der Brust führen, und das ist etwas, das sehr gefährlich ist, und wir versuchen, es so gut wie möglich zu vermeiden. Die Länge verhindert also mögliche Spannungen, daher glaube ich an eine Ernte, die vollständiger ist als das, was andere tun würden. Das ist also meine Philosophie. Sie können jetzt sehen, dass ich in der Lage bin, meinen Pedikel zu schützen, und ich habe die Faszie jetzt sowohl proximal als auch - mehr - sowohl medial als auch lateral eingeschnitten und durch sanften Zug bin ich in der Lage, kranial voranzukommen. Der ideale Patient für diesen Eingriff wäre also jemand mit einem gewissen Grad an Emphysem, weil er normalerweise breitere Zwischenräume hat, und das macht diesen Eingriff tatsächlich einfacher. An diesem Punkt werde ich also damit beginnen, der Brust nach Norden zu folgen, und tatsächlich bemerke ich, dass die Traktion meines LIMA Lifts mich daran hindert, eine gute Exposition der Brust zu haben, also werde ich dies abnehmen und dann diese Verlängerung hinzufügen. Ich bekomme also einen günstigeren Zug an der Hebebühne, also werde ich mein Setup ein wenig modifizieren. Das wird mir also eine Retraktion ermöglichen, die mehr links von der Patientin liegt, weil sich die Brust ein wenig krümmt, wenn man nach Norden geht, also muss ich ... Nun, mal sehen, ob diese Anpassung mir dabei geholfen hat. Ich habe dieses Sauggerät um die Brust herum. Seht, wir machen Fortschritte. Jeden Ast, den ich treffe, werde ich mit einer Klammer versehen. So. Sie sehen, die Belichtung ist eigentlich ziemlich schön. ja. Okay, stellen Sie immer sicher, dass es keine Spannungen auf diesem Stiel gibt, den Sie entwickeln, und Sie sehen, dass eine solche Teilung der Faszie sowohl lateral als auch medial einen schönen Fortschritt ermöglicht. Mikroclip. Ich sehe - einen Ast - einen perforierenden Ast - also platzieren Sie den Clip direkt an der Basis, und dann verwenden wir den Bovie, um den Ast zur Brustwand hin zu teilen. Ja, ich könnte wahrscheinlich eine noch bessere Belichtung bekommen als die, die ich zeige, aber das mache ich lieber nicht, weil es gut genug für mich ist, um zu ernten, und ich möchte die Rippen nicht überspreizen, da die Ausbreitung mit postoperativen Schmerzen verbunden ist, und wir versuchen, das zu minimieren, also ist es eine unserer Sorgen. Wir versuchen, das Spreizen der Rippen zu minimieren. Schneiden Sie erneut ab. Ihr seht dort einen Venenast, also werde ich wieder einen Clip an der Basis platzieren und dann Bovie an der Brustwandseite. Sehen Sie, wir machen - wir machen gute Fortschritte. Unsere stark verkalkten Ziele werden schwierig sein. Dieses Verfahren ist jedoch die Grundlage für die Durchführung einer hybriden Revaskularisation, daher müssen Sie dieses Verfahren kennen, um mit Ihrem Kardiologen zusammenzuarbeiten, der eine hybride Revaskularisation durchführt. Der Mini-Mini-MIDCAB, LIMA nach LAD ist also auch wirklich eine tragende Säule dieses Ansatzes, also... Ja, der hybride Ansatz besteht also aus LIMA zum LAD und einem Stent für bekanntes LAD-Ziel, also entweder - entweder Zirkumflex oder ein rechter Ast. Wir bewegen uns also zum zweiten Interkostalraum hier. Ich brauche den Tisch bitte ein bisschen mehr herunter. Mehr Trendelenburg. Und ich werde versuchen, diesen Retraktor ein wenig mehr anzuheben, um den letzten Teil der Brust und des Tisches ein wenig in meine Richtung zu sehen - also wieder Kombination mit kleinen Anpassungen. Die Positionierung wird es mir hoffentlich erlauben, auch den Tisch hochzuhängen, sorry, also machen wir nur ein paar kleine, kleine Anpassungen. Perfekt, nein, wir sind gut, danke. Scheren. Also wird irgendein Chirurg hier aufhören und es nennen. Aus dem Grund, den ich erwähnt habe, gehe ich gerne höher. Insbesondere, weil ich es mag, wenn die Linie der Brust eine gerade Linie vom Absprung vom axillären Subclavia ist, anstatt eine Kurve medial zu machen und dann seitlich zurück zu krümmen. Und ich möchte auch wirklich um jeden Preis mögliche Spannungen aus dem linken oberen Lungenlappen vermeiden, sobald er aufgeblasen ist. An diesem Punkt willst du also wirklich Millimeter für Millimeter vorankommen und... und die Strukturen sorgfältig zu identifizieren und - so weit wie möglich ein trockenes Feld zu halten. Wenn du sie also zu schätzen weißt, zeigt dir die Spitze meines Saugnapfes tatsächlich unter die Pleura, die Brustarterie. Und das ist - das ist es, wo ich hinkommen möchte. Ich habe also noch ein kleines Stück vor mir, von dort, wo ich bin, zu dem, wo ich gerne sein möchte. Kannst du die Brustspitze hier unten sehen? Ich kann sehen. Die Spitze des Trottels genau dort? Hier bin ich, und hier will ich sein. Und ich brauche den Tisch etwas höher. Scheren. Einige Chirurgen hätten schon aufgehört, aber ich möchte so hoch wie möglich und so bequem wie möglich gehen, und hoffentlich hat dieser Patient heute eine sehr schöne Anatomie, ich kann Ihnen vielleicht sogar die Vena subclavia zeigen, die wirklich die höchste ist, die wir wirklich wollen - wir wollen gehen. Er wird über der ersten Rippe sein, also mache ich wieder einen Clip. Schön platzierter Clip da hinten. Ich werde diesen Ast in Richtung Brustwand teilen. Ich lasse zu, dass dies medial sinkt. Und tatsächlich, ihr könnt die Vene dort am Ende dieser Tasche schon sehen - ich zeige es euch gleich eines Besseren. Drehen Sie den Tisch in meine Richtung. Auch an diesem Punkt sind wir sehr hoch - wir befinden uns zwischen der ersten und zweiten Rippe - also muss ich mehr seitlich gehen. Die Brust folgt nicht einem geraden Kurs, sondern neigt dazu, sich zu krümmen, also muss ich, damit ich ihr jetzt folgen kann, den Tisch in meine Richtung drehen - zu mir hin. Und dann zeige ich wieder mit der Spitze meines Bovies auf die Brust und zeige euch, wo sie ist - wo ich bin, also habe ich noch ein bisschen mehr vor mir, aber ihr seht, wie sich die Anatomie für uns schön öffnet. Dort kann man einen schönen Stiel sehen. Sie haben es sehr schön entwickelt. Mit jedem Zweig, den wir unterteilen, erhalten wir eine bessere Sichtbarkeit. Ein Clip - ein weiterer Zweig dort. Jetzt erreichen wir also wirklich die physikalische Grenze dieses langen Clip-Appliers. Sie benötigen wirklich die gesamte Länge dieses Geräts, um dort einen Clip zu platzieren. Auch hier ist nichts Falsches daran, wenn sich jemand für eine Teilernte entscheidet. So mache ich das, und ich denke, es zahlt sich am Ende aus, wenn Sie es tun - wenn Sie etwas Erfahrung mit diesem Verfahren haben. Ich erreiche hier also wirklich, wirklich das Ende der Ernte, siehst du? Die erste Rippe hier räume ich auf. Sie werden in einer Sekunde besser sehen, und wir sollten in Kürze in der Lage sein, die Vena subclavia sichtbar zu machen. Ja, eine LIMA nach LAD unter Spannung ist wahrscheinlich eines der schlimmsten Dinge, die Ihnen passieren können, also mit einer vollständigen Ernte eliminieren Sie diese Möglichkeit. Das - wir sind deutlich über der ersten Rippe. Sinn ergeben? So haben wir die komplette Ernte unseres Rohrs. Also, ich bin sehr glücklich. Ich werde Ihnen eine andere Ansicht geben - eine andere Ansicht des gesamten Mediastinums, können Sie also den Nervus phrenicus hier drüben sehen? Ja. Der Nervus phrenicus ist deutlich zu sehen. Wir sind eindeutig weg vom Nervus phrenicus. Nervus phrenicus. Die Lunge wird dort innerhalb der Brustwand entleert. Das ist unsere Brust - klar, schön geerntet oberhalb der ersten Rippe, die genau hier ist. Und wir gehen dem nach und es sieht wirklich gut für uns aus. Wir sind also sehr zufrieden mit dieser Ernte. Und wir werden das von einer gewissen Adhäsion befreien und an diesem Punkt, Suzanna, ich denke, wir sind bereit für Heparin, und ich würde sagen, geben wir ihm 7000 Einheiten. Okay, ich mache einen großen Clip. Wir werden jetzt die Brust teilen, also platzieren wir den Clip distal hier. Und wir haben einen zweiten Clip eingefügt, und Sie haben die Bulldogge. Das Gelb mit den Nähten, also werden wir jetzt den Bruststiel proximal einklemmen. Und was wir tun, wir verwenden diese Art von Bulldogge und wir haben hier eine Naht. Und der Grund für die Naht ist, dass wir diesen Clip in der Brust nicht verlieren wollen - genau - also haben wir eine Mücke - wir können sie mit einem Seil anheben, und das ermöglicht es uns, dieses Gerät leicht zurückzuholen, falls es in der Brust verloren geht. Und dann werden wir die Brust teilen. Der Speicher ist nun also geteilt. Und- Sie haben einen Hundefänger? Wir werden also den Fluss dieser Leitung testen. Haben Sie wieder eine Tenotomie? Wieder ein Allis. Allis. Dieser Fluss ist also hervorragend. Wir sind also sehr zufrieden mit dem Fluss aus dieser Brust. Und, hast du etwas Papain? Also haben wir hier tatsächlich etwas lokales Papain auf diesen Stiel gelegt.

KAPITEL 5

Für dieses Verfahren sind wir wirklich sehr dankbar, eine Assistentin wie Dr. Quinn zu haben. Das macht einen großen Unterschied. Noch einer? Noch eine 5-0 CV Seide. Und einen Mikroclip auch. Sehen Sie, die Brust befindet sich hier in der Mitte des Feldes. Wir sorgen für Traktion, damit die Brust freiliegt, ohne dass wir sie festhalten. Wir setzen das - das ist eine 5-0 Herz-Kreislauf-Seide. Wir verwenden es, um die Brust einfach an den Rand des Mini-Thorakotomie-Schnitts zu heften. Auf diese Weise hat mein Assistent Dr. Quinn die Hände frei - beide Hände frei, um mir bei der Anastomose zu helfen. Diese zusätzlichen Geweberetraktoren sind hier nützlich bei Männern, aber noch nützlicher bei Frauen, da sie die Brust aus dem Weg halten. Sie können sich vorstellen, dass dieser Schnitt unterhalb der Brustfalte verläuft und dieser Retraktor es ermöglicht, die Brust aus dem Weg zu räumen. Okay, wir sind also wieder - Jackie, willst du wieder fühlen? Ich denke, unser Ziel haben wir bewertet. Mit dieser Verkalkung hier oben sieht es ziemlich gut aus. Du willst den Finger hier hinlegen. Also, aber - wo wir die Anastomose machen werden, sieht es sehr gut aus, Ziel. Okay, der nächste Schritt besteht darin, dass wir die Brust vorbereiten. Also, ich nehme bitte einen Jacobson, Jamal. Kannst du mir diese Ader für eine Sekunde aus dem Weg räumen? ja. Ich nehme einen Mikroclip. Und Jacobson. Werde hier hingehen. Okay. Also bereiten wir das vor - diese Brust. Okay, wir sehen gut aus. Die Brust ist also bereits gespachtelt und sieht gut aus für unsere Anastomose. Und gib etwas Papain nur Papain, da wir spülen werden. Sie können also sehen, dass die Ernte bis hin zum Start es uns ermöglicht, wirklich eine schöne Länge der Brust zu haben. Und ich gehe davon aus, dass die End-to-Side-Anastomose spannungsfrei sein wird, was eine entscheidende Komponente dieses Verfahrens ist, um Spannungen zu vermeiden. Der nächste Schritt, der entscheidend ist, besteht darin, dass ich einen proximalen Verschluss der linken anterioren absteigenden Koronararterie vornehmen muss. Und das machen wir mit einem 4-0 Prolene mit einer SH-Nadel. Sicher. Und ich werde einen relativ großen Bissen mit Gewebe um die linke vordere absteigende Koronararterie nehmen. Auch hier gibt es mehrere Möglichkeiten, einen proximalen Verschluss zu erhalten. Es gibt Silastic Tapes, aber meiner Meinung nach kommen sie mit einer Nadel - lass es mich machen, lass es mich tun. Dass es zu groß ist und ein Blutungspotenzial erzeugt, daher verwende ich gerne ein Prolene mit einer SH-Nadel. Und der Schlüssel, wie Sie hier sehen können, ist, 4-5 mm Puffer zwischen der Arterie selbst und der Naht zu haben. Auch hier müssen Sie sich darüber im Klaren sein, dass Sie um das LAD herum arbeiten, so dass jede unangemessene Traktion hier gefährlich sein könnte. Wir versuchen also weiterhin, unser ACT-Ziel zu erreichen. Wir haben zusätzliches Heparin verabreicht und streben wieder zwischen 280 und 300 ACT an - also kürzen Sie das bitte. Und dann verwenden wir diesen Schieberegler. Auch hier müssen wir um jeden Preis versuchen, Spannungen zu vermeiden, also lasst bitte los. Das müssen wir schieben. Auch hier gibt es keine Spannung auf dem LAD. Wir nennen diese Komponente einen Stoßfänger, und dieser Stoßfänger wird uns die Kontrolle über den proximalen Blutfluss ermöglichen. Ich werde versuchen, diesen Stoßfänger etwas zu spannen, damit sich der Blutfluss zum LAD etwas verengt. Und wir sind jetzt an dem Punkt, an dem wir das EKG im Auge behalten. Also, mit zwei Ableitungen im EKG, und wir haben das ST-Segment - wird von unseren Kollegen aus der Anästhesiologie, Dr. Licener hier, überwacht. Wenn es also eine Erhöhung des ST gibt, werden Sie mich darüber informieren, aber wir werden nicht versuchen, eine vollständige Okklusion des Flusses zu erreichen. Wir sind einfach irgendwie fingerfest, so. Und dann - und dann heften wir das zur Seite. Der nächste Schritt besteht darin, unser Ziel zu stabilisieren, also eine Operation am schlagenden Herzen. Wir verwenden jetzt die Herz-Lungen-Maschine, und wir müssen diesen LAD stabilisieren. Also brauche ich die Ablage für den MIDCAB-Retraktor. Und wir werden ein Druckstabilisierungsgerät verwenden. Es gibt zwei Kategorien: Eine ist eine Saugstabilisierung, die bekannteste ist die Oktopus-Vorrichtung, aber diese funktioniert gut mit diesem Retraktor, und es ist eine Druckstabilisierungsvorrichtung. Indem wir also sanften Druck auf die Oberfläche des linken Ventrikels ausüben, können wir diesen Bereich des Gewebes, einschließlich des Herzkranzgefäßes, stabilisieren und eine Anastomose durchführen. Es gibt also zwei Möglichkeiten. Ich denke, ich hätte gerne die andere Konfiguration, bei der der Arm von der anderen Seite abgeht, und dann - das ist ein bisschen wie ein Erektionsset. Wir haben hier also einen kleinen Raum, und wir werden versuchen, diese kleine Umgebung so gut wie möglich zu nutzen. Ich versuche auch, Dr. Quinn genügend Platz zu geben, um erste Hilfe zu leisten. Okay. Sehen Sie also dieses Gerät? Wir werden uns in die Wunde hinabsenken. Auch hier könnte ich versuchen, diesen Schnitt zu vergrößern, indem ich den Retraktor hochkurbele. Ich entscheide mich dagegen. Ich versuche, einen Retraktor mit Belichtung zu versehen, aber nicht mehr als das. Ich brauche eine Pinzette, bitte. Also, ich werde das tatsächlich so aus dem Weg räumen. Jetzt werden wir diesen Stabilisator absenken, absenken. Und platzieren Sie es quer auf dem LAD. Unser Ziel ist es also nicht, Bewegung zu eliminieren, sondern sie zu minimieren. Das ist also unser LAD. 2:0 Abpraller. Wir haben also unsere Brust hier. Wir haben die Bulldog-Klemmung proximal und wir haben den LAD direkt darunter. Das Setup ist also so ziemlich so gut, wie es für dieses Verfahren nur geht. Wir nähern uns dem Punkt, an dem wir unsere letzte Checkliste durchgehen werden. Wir wollen also einen ACT zwischen 280 und 300 haben. Ich denke, wir sind da. Rechts? Wir wollten auf einen weiteren ACT warten, aber wir waren schon gut in Bezug auf... Ich werde hier noch einmal proximal okkludieren. Das ist eigentlich der nächste auf der Checkliste, also denke ich, dass der Shunt hier sein wird - ich werde mit einem 2-mm-Shunt beginnen, und Sie können diesen öffnen und haben als nächstes einen 1,75 zur Verfügung. Also habe ich den proximalen LAD wieder geschnarft. Okay, ich nehme eine weitere Pinzette und eine Biberklinge. Mein Assistent Dr. Quinn hier wird also dieses Gerät verwenden, das ein Gebläsezer ist. Wir lassen etwa 3 Liter CO2 pro Minute fließen und haben auch Kochsalzlösung. Also legen wir wieder unser Ziel frei und dieser LAD sieht sehr gut aus. Wir bestätigen eine Größe von ca. 2 Millimetern. Wir beginnen also mit einem 2-Millimeter-Shunt und - wir werden dann entscheiden. Als nächstes brauche ich eine 5-0 CV Seide. Also, Mamma ist bereit. Unser Ziel - wir treffen die letzten Vorbereitungen. Unser ACT ist in Ordnung, wir sind mit diesem Grad der Stabilisierung zufrieden, und Sie können erkennen, wie sich das Myokard außerhalb der Stabilisierung ziemlich stark bewegt. Während das Myokard in den Kiefern dieses Stabilisators relativ ruhig ist. Muss nicht ganz still sein. Ich werde wieder eine Bleinaht legen, um meine Belichtung zu verbessern, also schneiden Sie bitte hier. Ich brauche eine Mücke. Das ist also unser kleines Feld. Du hast ein Lineal für die zweite? Geben Sie Ihnen einfach ein Gefühl für die Größe dieses Feldes, also sind wir - das ist also 2 Zoll. 1 und 2 Zoll, also etwa 5 cm. So groß ist es also - dieses Feld hier. Aber Sie können sehen, wenn wir es gut organisieren, haben wir das LAD, die Brust, die Kontrolle über den proximalen Stabilisator. Also dieses 8:0 muss mit der Rückhand geladen werden und ich brauche einen Gummischuh am Ende - und ich brauche ein zweites 8-0 um zu folgen. Also lade ich das vor meinem ersten Bissen vor. Der Plan ist also, hier eine separate Fersen- und Zehenanastomose durchzuführen. Ich befinde mich also direkt über dem Herzkranzgefäß. Also muss ich meine Technik so ändern, dass die Operationstechnik ein Outside-In-Biss auf die Brust ist. Von außen nach innen. Gefolgt von einem Inside-Out-Blick auf den Herzkranzgefäß. Und dann wiederhole ich es zweimal, und zum Schluss hefte ich die Naht für die Ferse hier oben an. Und dann benutze ich eine separate Naht und mache drei Bisse, die auf den Zeh laufen. Danach werden wir die Brust mit dem Fallschirm absetzen und dann die Anastomose auf beiden Seiten abschließen. Die Brust ist also fertig, und ich brauche den Shunt, bitte. Also werde ich den Shunt demonstrieren. Dabei handelt es sich um einen intrakoronaren Shunt. Und die 2 Millimeter beziehen sich auf die Größe davon. Dieser wird also in den Koronarkranz gelegt, nachdem ich die Arteriotomie durchgeführt habe. Und dann wird die proximale Schlinge gelöst und der Kanal ermöglicht die Perfusion des distalen LAD, während ich die Anastomose durchführe. Das sind also 2 Millimeter - ist meine beste Schätzung, aber wir haben Größen darüber und darunter, die zur Arterie passen. Dadurch wird die Ischämie des Myokards, also auch der Blutverlust, minimiert. Ich denke also, dass wir bereit sind, fortzufahren. Hat jemand an dieser Stelle Fragen? Okay, danke. Also nehme ich einen Biber. Und Dr. Quinn wird auch darauf achten, dieses Gebläse so zu verwenden, dass es auf den Stoßfänger und nicht auf distal abzielt. Wir versuchen, keine Luft in den Herzkranz einzubringen. Wir sind also bereit, die Arteriotomie durchzuführen. Halten Sie einen Jacobson bereit. Okay, wir haben die Arteriotomie durchgeführt. Wir werden das noch ein wenig ausweiten. Proximal und distal. Tut mir Leid. Hier warten Sie eine Sekunde. Warten Sie eine Sekunde. Dann nehme ich den Shunt. Hier ist also unser Shunt. Wir führen den Shunt in die Koronararterie ein. Ein 2-Millimeter-Shunt ist hier also ein bisschen eng, also können Sie bitte diesen 1,75-Shunt öffnen? Okay, blasen Sie nicht einfach - geben Sie mir einfach eine Sekunde. Kann ich noch einmal eine Jacobson haben? Ich nehme einen Shunt von 1,75. Können Sie sehen, wie der Shunt in die Arterie eingeführt wird? Auf dem Bildschirm? Okay, der Shunt ist also an Ort und Stelle. Als nächstes werde ich also die proximale Snare auf dem LAD lösen, damit wir wieder für Flow durch den LAD sorgen werden. Sehen Sie, ich löse hier den Stoßfänger und die Naht, so dass jetzt ein Fluss durch den LAD fließt. Wir haben eine Visualisierung der Ferse und der Zehen, um die Anastomose durchzuführen. Wie ich bereits angedeutet habe, wird unser erster Biss ein Outside-In-Biss auf die Brust sein. Sehen Sie, so wie wir es eingerichtet haben, brauchen wir keinen Assistenten, der die Brust hält. Das ist also ein bequemer Weg, und dann legen wir den Gummischuh hierher. Versuchen Sie, dies abzudecken, damit sie nicht erwischt werden. Und jetzt wird der nächste Biss ein Inside-Out an der Ferse sein. Danke, Jackie, diese Belichtung ist sehr schön. Wir gehen auch sehr sparsam mit dem Gebläse um – nur wenn ich an der Arterie arbeite. Also noch einmal, von außen nach innen. Das ist also der letzte Biss für die Ferse. Von außen nach innen. Und der letzte Bissen wird von innen nach außen auf den Herzkranz gerichtet sein. Sie müssen aufpassen, dass Sie sich den Shunt nicht mit unserer Naht verfangen. Ich nehme einen Gummischuh. Und eine neue 8:0, geladene Vorhand. Und wir werden das hier platzieren, Jackie. Okay, blasen. Jetzt machen wir also die Spitze. Sehen Sie, die Koronarvisualisierung ist ausgezeichnet. Unser Shunt funktioniert gut - es gibt keinen Blutverlust. Lass los, bitte. Eigentlich müssen Sie nicht folgen. Und wir werden uns auf mich zubewegen. Okay - sehr gut. Zu diesem Zeitpunkt brauche ich also eine Tenotomie-Naht. Ich werde diese beiden Nähte lösen, mit denen ich die Brust an Ort und Stelle gehalten habe. 1 und 2. Und jetzt werden wir die Brust mit dem Fallschirm absetzen, also werde ich das brauchen. Eigentlich gib mir diesen Gummischuh. Lassen Sie das los - lassen Sie es einfach fallen. Okay, dann mache ich... Hier ist einer... der hier steckt in einem Schuh und der ist frei. Dieser Typ ist frei. Nadelhalter. Also, ich werde Ihre Seite der Anastomose behandeln. Ich werde das vervollständigen - ich brauche diese Belichtung nicht - damit ich mich selbst entblößen kann. Ich muss Ihnen nicht folgen - können Sie etwas Kochsalzlösung auf das Gebläse geben? Wenn es keine Kochsalzlösung gibt, brauche ich etwas Kochsalzlösung, sonst trocknen wir das Gefäß aus. Das sollte es sein. Wir werden auf dieser Seite unentschieden spielen. Du schneidest diese Nadel für mich? Und in meine Hand spritzen? Die rechte Hand. Wir sind also auf dem Weg dorthin. Wahrscheinlich brauche ich noch eine Minute oder so. Sehen Sie, die Stabilisierung ist wirklich hervorragend. Jeder Bissen war von hoher Qualität und wir sind sehr zufrieden mit der Sichtbarkeit hier. Ich werde die Schere nehmen, bitte. Auf der Zielgeraden wird dies also die letzte Seite der Anastomose sein. Das muss ich mir holen. Wie wäre es, wenn ich versuche, es auf diese Weise zu greifen? Die Arterie loslassen? Alles klar. Ja. Ich kann den Shunt halten. Hier, lassen Sie mich einfach diesen Shunt greifen und versuchen, ihn nach Süden zu ziehen. Sanft zu Ihnen. Okay, wechsle jetzt auf die andere Seite. Warten - loslassen. An dieser Stelle spüle ich die Brust gerne, um sicherzustellen, dass wir sie entlüften und bestätigen, dass wir einen guten Fluss haben, dass wir einen ausgezeichneten Fluss haben. Und wieder klemmen. Ziemlich bald werden wir also den Shunt vom Schnitt bis zur Arteriotomie bergen müssen. An dieser Stelle ziehen wir also den Shunt. Willst du, dass ich dir jetzt folge, oder geht es dir gut? Hier ist der Shunt. Und wir werden noch einen oberflächlichen Biss machen, um die Anastomose zu vervollständigen. Und wir sind fertig. Also, spritz meine Hand. Zu diesem Zeitpunkt ist das LAD also offen. Wir schließen diesen letzten Knoten an der Anastomose ab und öffnen als nächstes die Brust. Und als nächstes öffnen wir das Brusttuch. Und die Anastomose funktioniert jetzt. Ich nehme Papain und wir sind fertig.

KAPITEL 6

Das ist also die Bulldogge, die geborgen wurde, also haben wir nichts mehr in der Truhe. Wir werden etwas Papain auf die Anastomose geben. Es gibt keine Blutungen. Und es gibt keine Spannung, man sieht, die Brust ist schön locker. Das ist also wirklich wichtig - Mikroclip. Als nächstes werden wir den Clip hier entfernen. Entschuldigung, ich kann es nicht sehen - ich gehe davon aus, dass Sie es in Ordnung sehen können. Und einen Mikroclip. Noch ein Mikroclip. Ich nehme einen Durchflussmesser. Also werden wir diesen Stabilisator freigeben. Sie müssen aufpassen, dass es nicht der Fall ist - nein! Mir geht es gut. Pass nur auf, dass ich nicht mit der Brust hängen bleibe. Es ist ein kleiner Raum, also sind wir mit dem Stabilisator fertig. Und ich nehme wieder eine Schere. Und das ist das Letzte, was übrig bleibt, das ist unsere Falle. Und das ist es. Dies ist ein abgeschlossener Vorgang. Es ist ein wunderschönes Mamma für das LAD - arbeiten. Wir werden hier ein wenig unter die Lupe nehmen. So kann ich eine Durchflusssonde einbauen. Wir werden die Durchgängigkeit bestätigen. Also suchen wir nach dem Flow. Das heißt, wissen Sie - ich mache 20 ml pro Minute oder so. Was lesen wir? Es ist, äh... Äh... Sind Sie dabei? Das bist du nicht - du liest eine... Der Fluss ist also hervorragend. Es sind etwa 50, 60, 70, 80 ml pro Minute. Also fast 100, um genau zu sein. Und drücken Sie bitte auf Druck. Die Strömung ist biphasisch-diastolisch dominant, das ist es, wonach wir suchen. Wir sind also zufrieden. Der Fluss nähert sich 100 ml pro Minute - für eine einzelne Koronarerkrankung ist sehr hoch, und wir haben einen Positivitätsindex von 1,3, also sind wir relativ zuversichtlich, dass wir eine qualitativ hochwertige Anastomose haben, die für diesen Patienten patentiert ist. Okay, also im Grunde sind wir - wir sind mit allem hier zufrieden. Die Operation ist abgeschlossen, und jetzt müssen wir schließen und eine perioperative Analgesie durchführen. Wir werden also sowohl die Kryoablation als auch eine Interkostalnervenblockade verwenden. Ich nehme ein 2:0 Vicryl. Daher werde ich hier das Fettpolster verwenden, das ich vorhin mobilisiert habe, um meine Anastomose zu schließen und abzudecken. Sehen Sie, das ist das Fett, das wir vorhin mobilisiert haben, und wir werden es verschieben, um die Brust zu schützen, und stellen Sie sicher, dass es nicht an der Brustwand hängen bleibt. 2:0 gegen Vicryl. Und Sie werden die Kryosonde für uns öffnen? Die Thoraxdrainage wird eine 28, gerade sein. Ja - nein - es wird relativ anterior sein und wir werden nach hinten zur Thoraxdrainage gehen - ja. Wir brauchen bitte auch eine schmale Formbar. Okay. Das Messer ist raus. Wir werden also eine Kryoablation verwenden, und der Zweck besteht darin, mehrere Wochen lang die Interkostalnerven zu betäuben, Taubheitsgefühle im vorderen Brustbereich zur Schmerzkontrolle zu erzeugen, also werde ich auf die gegenüberliegende Seite gehen, wir werden es freilegen - es bietet eine lineare Kryoablation. Die Nerven entlang dieser Linie werden also vorübergehend abgetragen, aber sie regenerieren sich innerhalb weniger Wochen nach dem Eingriff. Der Zweck hier ist es, so lateral wie möglich zu gehen, um den Interkostalnerv so nah wie möglich an der Wirbelsäule zu schneiden. Zu diesem Zeitpunkt Kryoablation, Interkostalblock, wir werden eine Thoraxdrainage legen, und dann werden wir die Wunde schließen, und der nächste Schritt wird hoffentlich die Extubation des Patienten im Operationssaal sein. Das ist also auf der Höhe des 5. Interkostalraums, also werden wir für 2 Minuten einfrieren. Das ist das Protokoll. Die Sonde wird direkt unterhalb der Rippen positioniert, um den Interkostalnerv zu erfassen. Das ist also keine irreversible Ablation des Nervs, es ist eine vorübergehende Ablation, und der Nerv regeneriert sich innerhalb von sechs, sieben Wochen. Wir werden insgesamt fünf dieser Ablationen durchführen: eine auf dieser Ebene und dann 2 darüber, 2 darunter. Und wir werden das durch eine kurzfristige Abdeckung mit der Injektion eines Interkostalblocks mit Marcain ergänzen. Die beiden arbeiten also zusammen - sollte eine gute perioperative Analgesie bieten. Also noch 15 Sekunden für die zweite Ablation. Dabei handelt es sich um flüssigen Stickstoff. Es geht auf minus 70. Salzhaltig. Okay, ich habe das Leerzeichen und zwei oben gemacht, also muss ich als nächstes nach unten gehen. Okay, also komm hier runter? Mal sehen, ob ich mich irgendwie einbringen kann. Ja, einfrieren. Ich nehme eine Thoraxdrainage, Jungs. Mandel. Es ist mir egal - ich meine, ich nehme die Thoraxdrainage, wenn du sie hast, aber... Mandeln. Thorax-Drainage. Oh, das ist ein Argyle. Okay, du willst eine Gerade, oder? Okay. ja. Okay. Okay, ich nehme einen Perikostal. Ich sag dir was, dann nehme ich den Hautstich. Du willst es - ich möchte es ein wenig nach hinten richten. Perikostal. Und Sie möchten sich darauf vorbereiten, die Lunge wieder zu erweitern. Hey, kannst du das weglassen, Chris? Ich werde mich gleich damit befassen. Lassen Sie mich mal sehen, ob ich kann - ich habe dort eine Nadel auf dem Treiber. Leute, ich nehme eine andere Armee-Marine, wenn Ihr eine habt. Ja, ich weiß, hier - Moment mal - ich versuche, still zu bleiben. Bleib still. Hier werde ich das stehlen. Du hast eine Pinzette, bitte. Hier sag ich Ihnen was. Lassen Sie mich einfach... Zange. Bitte abholen. Siehst du es? Okay. Okay, lass uns einen Stich machen. Können Sie die Thoraxdrainage anschließen?

KAPITEL 7

Wie Sie sehen können, haben wir den Vorgang gerade abgeschlossen. Die Haut wird verschlossen und unsere Kollegen aus der Anästhesie sind dabei, den Patienten auf dem Tisch aufzuwecken und zu extubieren. Wir glauben, dass die Operation sehr erfolgreich war. Wir haben eine sehr günstige Anatomie für dieses Verfahren gefunden. Daher freuen wir uns, dass die Patientenauswahl richtig war. Die Isolierung der linken Lunge war Dr. Zorca zu verdanken wie aus dem Lehrbuch. Wir hatten eine ausgezeichnete Freilegung des Brustarterienbettes, und die Ernte verlief ereignislos. Das Ziel für den Bypass war von sehr guter Qualität, etwa 1,75 Millimeter. Und die Anastomose, glaube ich, war von hoher Qualität. Wir bestätigten die Durchgängigkeit mit einem transthorakalen Durchflussmesser, und der Fluss durch das Transplantat unmittelbar nach der Anastomose näherte sich 100 ml pro Minute, was ausgezeichnet ist. Und die Positivität des Index war die 1,3, die auch mit einer langfristigen Durchgängigkeit des Transplantats verbunden ist. Und das Strömungsmuster war tatsächlich diastolisch dominant, was die weithin bekannte Anastomose zeigt. Wir waren sehr vorsichtig und verbrachten gut 15 Minuten damit, eine qualitativ hochwertige Analgesie mittels Kryoablation durchzuführen, so dass wir zuversichtlich sind, dass wir diesem angenehmen Herrn eine sehr gute perioperative Schmerzkontrolle geboten haben, so dass wir insgesamt sehr zufrieden mit diesem Verfahren waren.