Minimalinvasiver direkter Koronararterien-Bypass

KAPITEL 1

Mein Name ist Marco Zenati. Ich bin Herzchirurg bei VA Boston. Heute werden wir einen minimalinvasiven koronaren Bypass an einem 72-jährigen Mann durchführen. Er ist ein sehr gesunder und aktiver Gentleman ohne andere medizinische Komorbiditäten. Und er - vor etwa 6 Monaten - während seines Trainings - er trainiert tatsächlich 6 Tage die Woche, und er wechselt das Laufband mit dem Gewichtheben ab - und er fand heraus, dass er aufhören musste, und er hatte einen gewissen Brustdruck während des Trainings. Es wird verschwinden, nachdem er die Aktivität eingestellt hat, also hat er einen Arzt aufgesucht. Er unterzog sich dem Stresstest, der mit EKG-Veränderungen positiv war - er hatte eine ST-Depression bei vorderen Leitungen. Und er hatte auch eine nuklearmedizinische Studie - einen italienischen Test - es war beides positiv, so dass eine Katheterisierung des linken Herzens ausgelöst wurde, die eine hochgradige Läsion der proximalen linken vorderen absteigenden Koronararterie ohne andere Krankheit und der anderen Gefäße zeigte.

Der Kardiologe stellte fest, dass diese Läsion nicht für Angioplastie oder Stenting geeignet war, so dass sie für einen minimalinvasiven Bypass mit einer Brust zur linken vorderen absteigenden Koronararterie an uns überwiesen wurde. Und wir führen dieses Verfahren durch eine 3-Zoll-Mini-Thorakotomie auf der linken Seite durch, ohne die Verwendung einer Challah-Maschine auf dem schlagenden Herzen. Der Patient ist ein ausgezeichneter Kandidat für dieses Verfahren; Body Habitus ist sehr günstig. Er ist in guter Verfassung. Er ist dünn und hat weite Zwischenräume. Wir glauben also, dass er ein ausgezeichneter Kandidat für diese Operation ist.

So wird das minimal-invasive koronare Bypassverfahren durch eine 3-Zoll-Mini-Thorakotomie auf der linken Seite durchgeführt. Es beginnt mit einem modifizierten und ästhetischen Ansatz auf der linken Seite des Lumenrohrs, der es uns ermöglicht, die linke Lunge zu entlüften und im linken Pleuraraum zu arbeiten. Der Schnitt befindet sich normalerweise im fünften Interkostalraum und wird von einer Perikardiotomie und Exposition des Ziels gefolgt, um sicherzustellen, dass der Junge eine akzeptable Qualität hat und nicht intramyokardial ist. Sobald dies bewertet ist, gehen wir zur Ernte der Brustarterie über, die mit einem speziellen Gerät durchgeführt wird, das wir LIMA Lift nennen und das die Exposition der Brustarterie ermöglicht.

Sobald die Ernte abgeschlossen ist, verwenden wir eine Stabilisierungsvorrichtung und führen die Anastomose zwischen einem Brust- zum LAD am schlagenden Herzen mit intrakoronarem Shunt durch. Nach dem Eingriff achten wir sehr darauf, die bestmögliche Analgesie zu bieten. Die Optionen liegen in einem epiduralen Ansatz oder einer intrakostalen Kryoablation. Unser Protokoll verwendet eine Kryosonde für 2 Minuten auf der Ebene des 5. Interkostalraums, wo wir die Thorakotomie durchführen, und dann zwei Räume darüber und zwei Räume darunter für insgesamt 5 Anwendungen und dann ergänzen wir mit Interkostalnervenblockade mit dem Novocain. Und der Patient wird normalerweise im Operationssaal ausgegraben. Durchschnittliche Dauer der Eingriffe zwischen 90 Minuten und 2 Stunden - Haut zu Haut vom chirurgischen Teil.

Wir haben hier ein Standby-System zur Verfügung. Die Pumpe ist im Raum, wird aber nicht grundiert - wir brauchen ein paar Minuten, um sie zu primieren, und dieses Verfahren wird von der Pumpe durchgeführt. Dies bietet zusätzliche Sicherheitsebenen. Dieser Patient ist 72 Jahre alt mit einer koronaren Einzelgefäßerkrankung, die die linke vordere absteigende Koronararterie und einen kleinen diagonalen Ast betrifft, und diese Läsion erwies sich als nicht angioplastisch empfänglich und wurde für einen minimalinvasiven Bypass überwiesen. Unser Plan ist es, eine Brustarterie zum linken vorderen absteigenden Koronararterienbypass und möglicherweise auch einen zusammengesetzten Graphen zur Diagonale durchzuführen. Die Entscheidung würde intraoperativ auf der Grundlage der Größe getroffen.

Der Patient ist also in Rückenlage - wie Sie sehen können. Wir bereiteten die Beine für den Fall vor, dass wir ein Venensegment haben müssen. Und die Positionierung ist mit der linken Seite der Brust leicht gestoßen und die Arme sind an der Seite versteckt. Die andere Sache, die zu beachten ist, ist, dass wir sie platziert haben - sie sind nicht sichtbar unter den Vorhängen - einige defibrillierende Pads. Es gibt Klebstoff auf der Brust, im Falle der Notwendigkeit einer Defibrillation. Wir werden nicht in der Lage sein, mit den internen Pads darauf zuzugreifen, wir verwenden die externen Pads, also ist das eigentlich ein wichtiger Punkt zu wissen, wenn wir diesen Patienten vorbereiten, weil wir diese externen Pads nicht routinemäßig für Sternotomiefälle verwenden.

Also, Dr. Zorca, machen wir derzeit sowohl Lungenbeatmung als auch einzelne Lungen? Die linke Lunge wurde also entleert und die Sättigung ist in Ordnung. Es sieht also so aus, als ob der Patient das gut verträgt. Also haben wir bereits unsere Sicherheitspause gemacht, und das Antibiotikum ist im Patienten. Perfekt, und wir haben Blut im Zimmer zur Verfügung. Der nächste Schritt ist also, den Hautschnitt durchzuführen.

KAPITEL 2

Wir haben also einen Markierungsstift. Die Spitze des Xiphoids, und wir markieren hier die Küstenränder, und die Jugularkerbe wird hier sein. Also identifizierten wir die Brustwarze und basierend auf der Größe des Herzens, die wir auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs auswerteten, möchten wir einen Schnitt von etwa 3 Zoll machen, und wir werden den Schnitt etwa 2/3 medial und 1/3 seitlich zur Brustwarze zentrieren. So etwas in der Art. Alles klar. Ich nehme ein Messer. Okay, Einschnitt. Sie möchten Ihre Rechen machen, um die Haut zu heben? Sie haben Rechen? Bitte. Haben Sie einen Weitlaner? Ja, es gibt nicht viel Unterhautgewebe bei diesem Patienten. Okay, wir werden also eintreten - Roby, es ist entweder der fünfte oder sechste Raum.

Hier müssen wir eine Entscheidung treffen. Höchstwahrscheinlich werde ich versuchen, in den 5. Raum zu gehen, also gehen wir zwischen - trennen Sie den Bauch des Brustmuskels. Okay, wir befinden uns also im Pleuraraum. Die linke Lunge sieht aus, als wäre sie schön entleert, danke, Susanna. Der Schnitt ist abgeschlossen und wir haben den Interkostalraum geöffnet, so dass wir jetzt den MIDCAB-Retraktor verwenden. Die Operation läuft unter dem Akronym MIDCAB, das für Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass steht, und dies ist ein MIDCAB-Retraktor - er ist für dieses Verfahren konzipiert. Montieren Sie nun die Klingen.

Diese nächste Phase bestätigt also die Ziele und wir werden das Perikard öffnen - geht so - das Perikard öffnen und dann unseren Revaskularisierungsplan abschließen. Vielleicht der Tisch ein wenig hoch, bitte. Vielen Dank.

Also, was ich gerade tue, ich mobilisiere das Fettpolster, das über dem Herzen liegt, und während ich das tue, wirst du anfangen, Perikard zu sehen und unter dem Perikard wirst du das Herz sehen. Also werden wir mehr von diesem Perikardfett auf der Seite mobilisieren, und wir werden es schließlich verwenden, um das Perikard zu schließen. Auch hier ist das Bovie, das ich verwende, auf einer sehr niedrigen Einstellung, weil wir in der Nähe des Herzens operieren, also gibt es das Potenzial, einige Myritneyas auszulösen, also müssen wir uns dessen bewusst sein. Verschieben Sie dies seitlich. Also schäle ich das weiter - dann benutze ich vorsichtig diesen Retraktor. Versuchen Sie, den Muskelschnitt zu minimieren und... So sind wir... Okay, also nehme ich bitte eine Mandel. Wir sind also bereit, das Perikard zu öffnen und unser Ziel zu beurteilen, wenn - wenn ich gute Arbeit geleistet habe, die linke vordere absteigende Koronararterie, die unser Hauptziel ist, genau in der Mitte meines Schnitts liegen wird.

Wir greifen mit diesem Instrument zum Perikard. Ory, bitte halten Sie es für uns. Und wallah. Dies ist die linke vordere absteigende Koronararterie. Also denke ich, dass wir wir wir - eine gute Wahl in Bezug auf den Ort dieser Thorakotomie in Bezug auf das Ziel getroffen haben. Das ist ein sehr wichtiger Bestandteil dieses Verfahrens. Wenn dieser Patient eine Kardiomegalie und die Rippe gehabt hätte - der Herzrand wäre lateraler gewesen - wäre dieser Schnitt lateraler gewesen, um sich auf den LAD zu konzentrieren. Es ist also wirklich wichtig für den Rest des Verfahrens, dass wir das Ziel in der Mitte des Feldes haben, also bin ich glücklich darüber.

Also werde ich den Schnitt schädelig erweitern, und wir sind jetzt in der Lage, dieses sehr schöne Ziel zu schätzen. Ist es auf dem Bildschirm sichtbar? Es ist. Es ist ein wunderschönes Ziel - ich schätze zwischen 1,75 und 2 Millimeter Durchmesser, also sehr schönes Ziel. Ich werde sanft abtasten und die Seite, die ich für die Anastomose wählen werde, ist - es ist genau hier und nur proximal dazu, ich fühle eine Verkalkung. Ory, du wirst deinen Finger über dich legen, du wirst eine Verkalkung spüren - ja - aber wenn du distal gibst, wirst du sehen, dass das schön und weich ist. So ist es. Das ist also genau das, was wir wollen. Wir wollen, dass der Ort der Anastomose frei von Krankheiten ist und die Krankheit proximal lässt.

KAPITEL 3

Im nächsten Schritt haben wir festgestellt, dass unser Hauptziel, das LAD, für die Anastomose geeignet ist. Die nächste Frage ist, ob der diagonale Ast, der als Läsion identifiziert wurde, eine Größe hat, die mindestens 1-1/2 mm oder größer ist, und bisher konnte ich es nicht wirklich schätzen, also werde ich diesen suprakortikalen Schnitt ein wenig mehr öffnen.

Und was ich tun werde, ich werde das Perikard auf der rechten Seite anheben und versuchen, den diagonalen Ast zu identifizieren. Meiner Meinung nach, Übergröße - es ist nicht für einen Bypass zugänglich, also werde ich an dieser Stelle planen, mit dem ursprünglichen Einzelgefäß-Bypass mit der linken vorderen Brustarterie zu den linken vorderen absteigenden Koronararterien zu bleiben.

Der erste Schritt der Operation muss also vor jeder Ernte durchgeführt werden. Sie müssen sicherstellen, dass das Ziel für die Revaskularisierung verfügbar und geeignet ist, also haben wir alle diese überprüft. Der nächste Schritt in diesem Verfahren ist also die Ernte der Brustarterie, und wir tun dies unter direkter Sicht durch diesen kleinen Einschnitt. Also dieser erste Teil - ich brauche bitte ein Inzisionswerkzeug.

KAPITEL 4

Dieser Teil kann so gemacht werden, wie ich es tue, unter direkter Sicht, oder es kann auch endoskopisch mit dem - dem Roboter gemacht werden, so dass es auch mit dem DaVinci-Roboter gemacht werden kann, aber wir machen es direkt sehen. Also brauche ich den Metallspitzensauger. Verbinden Sie es hier. Also verwenden wir den Bovie Extender und die Einstellung ist niedrig - etwa 20 Joule. Und so - was ich hier tue, ist, mich medial zu bewegen, bis ich die Brustarterie identifiziere, also müssen Sie hier sehr vorsichtig sein, wenn Sie dieses Manöver machen, dass Sie die Brust nicht verletzen. Also der erste Schritt, es wird die Brustvene sein - die laterale Brustvene - ich werde begegnen, und danach werde ich - ich werde die Brustarterie identifizieren. Und wenn Sie auf den Bildschirm schauen - Sie sind es wahrscheinlich - können Sie anfangen, die Brustvene zu sehen.

Und ich teile die Faszie, während ich mich medial bewege, und die Arterie liegt wahrscheinlich in dieser Ebene. Es ist genau hier, so dass Sie die Faszie darunter hier sehen können. Sehen Sie die endothorakale Faszie, die ich eigentlich teilen werde. Dies ist die laterale Vene und dann ist die Brustarterie die weiße Struktur direkt darunter. Etwas unterhalb der sechsten Rippe hier. Sie sehen dort die Arterie.

Das ist die mediale Ader, und ich schaffe nur etwas Platz im Abschnitt des distalen Teils der Brust. Auch hier sehr vorsichtig, dass Sie in diesem Prozess die Brust nicht verletzen.

Der nächste Schritt ist also - wir tauschen diesen Retraktor, den wir später verwenden werden, gegen den LIMA-Aufzug. LIMA ist also ein Akronym für die linke innere Brustarterie, und LIMA Lift ist ein Gerät, das speziell für die Ernte der Brust unter direkter Sicht entwickelt wurde. Dies ist einer der Anbieter, die wir verwenden, und wir - wir haben die Wahl zwischen der oberen Klinge, also, ich denke, wir können versuchen, nun, lassen Sie es uns mit der kleineren für die obere Klinge versuchen und dann müssen wir eine andere Klinge für die untere und dann den Retraktor wählen. Das ist also der Retraktor. Wir montieren die obere Klinge und erfordern ein wenig Montage, und wir haben hier die Wahl. Und das wird die untere Klinge sein. Dieser Retraktor wieder als zwei Komponenten - Diese Klinge wird in die Brust gehen und wenn wir uns ausbreiten, wird ein gewisses Maß an Versatz erzeugt. Es wird uns erlauben, zwischen den Rippen zu sehen und dem Brustverlauf zu folgen. Und dieser Haken hier wird mit dem Regeltrakt verbunden sein und - und durch die Anpassung auch der Patientenpositionierung werden wir - wir sollten in der Lage sein, eine gute Exposition zu haben.

Also haben wir diese Platte in die Brust gelegt - vorsichtig, um das Innere des Perikards nicht zu aktivieren - also muss es außerhalb des Perikards bleiben und wir fangen an, uns auszubreiten, wie Sie sehen - wie Sie sehen, können Sie sehen, wie sich die Exposition verbessert. Während dieses Teils des Eingriffs ist die linke Lunge entleert, so dass der Patient auf die rechte Lunge angewiesen ist. Hier könnten wir also, wenn - wenn wir nicht in der Lage sind zu visualisieren, hier einen Spielraum für - für Seitenansichten hinzufügen.

Und schneiden Sie die Faszie medial ein. Die Ernte ist also ein kleines Spiegelbild der LIMA-Ernte, die wir durch die Sternotomie durchgeführt haben. Können Sie auch den Tisch ein wenig von mir weg drehen. Stopp, danke. So kann der Beginn der Expositionen für diejenigen, die dieses Verfahren nicht durchgeführt haben, oft einschüchternd sein, aber wenn wir Fortschritte machen, wird es besser. Also noch einmal, das Wichtigste ist, die Brust nicht zu beschädigen, also seien Sie wachsam auf jede übermäßige Traktion. Sie sehen also, wir sind diesem Stiel gefolgt, den wir zuvor identifiziert haben. Sehen Sie also die Brustarterie dort? Und wir werden nach Norden folgen. Dies ist die endothorakale Faszie und der Muskel. Und... Also jeder Zweig, dem wir begegnen - das ist - ein Zweig ist hier - wir werden einen Clip platzieren. Und dann benutze das Bovie.

Dies ist also ein sehr wichtiger Teil des Verfahrens, also wollen wir uns wirklich Zeit nehmen, eine angemessene Exposition haben und gute Arbeit leisten. Dr. Zenati, was wird die optimale Länge sein, die Sie an der Leber sezieren werden? Das ist eine sehr gute Frage, die unter denen, die dieses Verfahren durchführen, irgendwie diskutiert wird. Einige Chirurgen führen tatsächlich eine kurze Ernte durch, aber ich glaube - ich habe eine Ernte so hoch wie möglich definitiv über der ersten Rippe verwendet. Okay. Denn das bietet Flexibilität, bietet die Möglichkeit, die distale Position auf dem LAD zu erreichen, und Sie müssen auch bedenken, dass wir diesen Bypass mit entleerter Lunge durchführen, aber am Ende des Eingriffs wird die Lunge wieder aufgeblasen. Und besonders bei Patienten mit Emphysem, COPD, wird die Ausdehnung der Lunge, insbesondere des rechten oberen - linken Oberlappens, möglicherweise Spannungen auf der Brust verursachen, und das ist etwas, das sehr gefährlich ist, und wir versuchen, es so gut wie möglich zu vermeiden. Die Länge verhindert also potenzielle Spannungen, also glaube ich an eine Ernte, die vollständiger ist als das, was andere tun würden. Das ist also meine Philosophie.

Sie können also jetzt sehen, dass ich in der Lage bin - meinen Stiel zu schützen, und ich habe jetzt die Faszie sowohl proximal als auch - mehr - sowohl medial als auch seitlich eingeschnitten und durch sanfte Traktion bin ich in der Lage, mich schädelig zu entwickeln. Der ideale Patient für dieses Verfahren wäre also jemand mit einem gewissen Grad an Emphysem, da sie normalerweise breitere Zwischenräume haben und das macht dieses Verfahren tatsächlich einfacher.

An diesem Punkt werde ich also damit beginnen, dem Brustnorden zu folgen, und tatsächlich bemerke ich, dass die Traktion auf meinem LIMA Lift mich daran hindert, eine gute Exposition auf der Brust zu haben, also werde ich das entfernen und dann diese Erweiterung hinzufügen. Ich werde also einen günstigeren Zug am Lift erhalten haben, also werde ich mein Setup ein wenig modifizieren. Dies wird es mir ermöglichen, eine Rücknahme zu haben, die mehr links vom Patienten ist, weil die Brust als - wenn Sie nach Norden gehen, eine Art von Kurven - Also, ich muss ... Nun, mal sehen, ob mir diese Anpassung dabei geholfen hat.

Also - also habe ich dieses Sauggerät um die Brust herum. Sehen Sie, wir machen Fortschritte. Auf jeden Zweig, dem ich begegne, werde ich einen Clip wie diesen einfügen. Sie sehen, die Belichtung ist eigentlich ziemlich nett. Ja, okay, also stellen Sie immer sicher, dass es keine Spannung auf dem Stiel gibt, den Sie entwickeln, und Sie sehen, dass die seitliche und mediale Teilung der Faszie eine schöne Progression ermöglicht. Mikroclip. Ich sehe - einen Ast - einen perforierenden Ast - also platzieren Sie den Clip direkt an der Basis, und dann verwenden wir den Bovie, um den Zweig in Richtung Brustwand zu teilen. Ja, ich könnte wahrscheinlich sogar eine bessere Exposition bekommen als die, die zeigt, aber ich tue das lieber nicht, weil dies gut genug für mich ist, um zu ernten, und ich möchte die Rippen nicht überverteilen, da die Ausbreitung mit postoperativen Schmerzen verbunden ist, und wir versuchen, das zu minimieren. Es ist also eines unserer Anliegen. Wir versuchen, die Rippenspreizung zu minimieren.

Kehren Sie erneut um. Sie sehen dort einen Venenzweig, also werde ich wieder einen Clip an der Basis und dann Bovie an der Brustwandseite platzieren. Sehen Sie, wir sind - wir machen schöne Fortschritte. Unsere stark verkalkten Ziele werden schwierig sein. Aber dieses Verfahren ist die Grundlage, um eine hybride Revaskularisierung durchzuführen, daher müssen Sie dieses Verfahren kennen, um mit Ihrem Kardiologen zusammenzuarbeiten, der eine hybride Revaskularisation durchführt. Der Mini-Mini MIDCAB LIMA to LAD ist also auch wirklich ein Hauptstützpunkt dieses Ansatzes. Ja, also der hybride Ansatz besteht aus LIMA zum LAD und einem Stent für bekanntes LAD zum Ziel, also entweder Zirkumflex oder ein Rechtsschrauber.

Also bewegen wir uns hier in den zweiten Interkostalraum. Ich brauche den Tisch bitte ein bisschen mehr. Mehr Trendelenburg - ich werde versuchen, nur ein wenig mehr Auftrieb auf diesen Retraktor zu bekommen, um den - letzten Teil der Brust und - Tisch ein wenig zu mir zu sehen - also wieder Kombination mit kleinen Anpassungen. Die Positionierung wird es mir hoffentlich erlauben, auch einen Tisch aufzustellen, sorry, also machen wir nur ein wenig kleine, kleine Anpassungen. Perfekt, nein, wir sind gut, danke. Scheren.

Also wird irgendein Chirurg hier aufhören und es anrufen. Ich gehe gerne höher aus dem Grund, den ich erwähne. Vor allem, weil ich die Linie des Brustkorbs mag - eine gerade Linie vom Start vom axillären Subclavian zu sein, im Gegensatz zu einer Kurve medial und dann seitlich zurückkrümmend. Und ich möchte auch - ich möchte wirklich um jeden Preis eine mögliche Spannung aus dem linken oberen Lappen der Lunge vermeiden, sobald er aufgeblasen ist.

Also an diesem Punkt wollen Sie wirklich Millimeter für Millimeter voranschreiten und... und identifizieren Sie sorgfältig die Strukturen und halten Sie ein trockenes Feld so weit wie möglich. Also, wenn Sie sie schätzen können, ist die Spitze meines Trottels tatsächlich - zeigt Sie unter der Pleura, der Brustarterie. Und das ist - da möchte ich hin. Ich muss also noch ein bisschen von dort, wo ich bin, dorthin gehen, wo ich gerne bin. Bist du in der Lage, diese Brust hier unten zu sehen - Spitze meines Trottels? Spitze des Saugers genau dort? Hier bin ich, und hier möchte ich sein. Und ich brauche den Tisch etwas höher.

Scheren. Und wie gesagt, einige Chirurgen hätten schon aufgehört, aber ich gehe gerne so hoch wie möglich und so bequem, und hoffentlich hat dieser Patient heute eine sehr schöne Anatomie, ich kann Ihnen vielleicht sogar die Vena subclavia zeigen, die wirklich die höchste ist, wirklich wir - wir wollen gehen. Es wird über der ersten Rippe sein, also werde ich wieder einen Clip machen. Schön platzierter Clip da hinten. Ich werde diesen Ast zur Brustwand hin teilen. Ich lasse zu, dass dies medial fällt. Und tatsächlich, Sie können bereits die Vene dort sehen - am Ende dieser Tasche - ich werde es Ihnen in einer Sekunde besser zeigen. Drehen Sie den Tisch zu mir.

An diesem Punkt sind wir also sehr hoch - wir sind zwischen der ersten und zweiten Rippe - also muss ich mehr seitlich gehen. Die Brust folgt keinem geraden Verlauf, sondern neigt dazu, sich zu krümmen, also muss ich, damit ich ihr jetzt folgen kann, den Tisch in Richtung - zu mir hin drehen. Und dann zeige ich mit der Spitze meines Bovie die Brust und ich zeige Ihnen, wo es ist - wo ich bin, also habe ich ein bisschen mehr zu gehen, aber Sie sehen, wie sich die Anatomie für uns schön öffnet. Sie können dort einen schönen Stiel sehen. Sie haben es sehr schön entwickelt. Jeden Zweig, den wir teilen, erhalten wir eine bessere - bessere Exposition.

Ein Clip - ein weiterer Zweig dort. Jetzt erreichen wir also wirklich die physikalische Grenze dieses langen Clips. Sie benötigen wirklich die gesamte Länge dieses Geräts, um einen Clip dort zu platzieren. Auch hier ist nichts falsch daran, wenn sich jemand für eine Teilernte entscheidet. So mache ich es, und ich denke, es zahlt sich am Ende aus, wenn Sie es tun - wenn Sie etwas Erfahrung mit diesem Verfahren haben.

Also erreiche ich hier wirklich, wirklich das Ende der Ernte, verstehst du? Erste Rippe hier räume ich auf. Sie werden in einer Sekunde besser sehen, und wir sollten tatsächlich in der Lage sein, die Vena subclavia in Kürze zu visualisieren. Ja, ein LIMA zu LAD unter Spannung ist wahrscheinlich eines der schlimmsten Dinge, die Ihnen passieren können, also mit der kompletten Ernte, Sie Sie eliminieren das, dass diese Möglichkeit - dass wir deutlich über der ersten Rippe sind. Sinn ergeben? Wir haben also die komplette Ernte unserer Leitung. Ich bin sehr glücklich.

Ich werde Ihnen eine andere geben - eine andere Sicht auf das gesamte Mediastinum - können Sie sehen, dass der Nervus phrenicus hier drüben? Ja. Der Nervus phrenicus ist deutlich zu sehen. Wir sind eindeutig weg vom Nervus phrenica - dem Nervus phrenicus. Die Lunge ist dort innerhalb der Brustwand entleert. Dies ist unsere Brust - klar, schön geerntet über der ersten Rippe, die genau hier ist, und wir folgen und es sieht aus - sieht wirklich gut für uns aus. Wir sind also sehr zufrieden mit dieser Ernte. Und wir werden das von einer gewissen Haftung befreien und an diesem Punkt Suzanna, ich denke, wir sind bereit für - für Heparin, und ich würde sagen, geben wir ihm 7000 Einheiten.

Okay, also werde ich einen großen Clip machen. Also werden wir uns jetzt in die Brust teilen, also platzieren wir den Clip hier disistal. Und wir haben einen zweiten Clip, und Sie haben die Bulldogge. Das Gelb mit den Nähten in. Also werden wir jetzt den Bruststiel in der Nähe klemmen. Und was wir tun, wir benutzen diese Art von Bulldogge und wir haben hier eine Naht. Und der Grund für die Naht ist, dass wir nicht argumentieren wollen verlieren - verlieren Sie genau - verlieren Sie diesen Clip in der Brust, also haben wir eine Mücke - wir können sie mit einem Gurt anheben, und dies ermöglicht es uns, dieses Gerät leicht zu finden, falls es in der Brust verloren geht. Und dann werden wir die Brust teilen.

So ist die Brust jetzt geteilt. Und - Sie haben einen Hundefänger? Also werden wir den Fluss dieser Leitung testen. Geben Sie ihm wieder eine Tenotomie. Wieder Alice - Alice. Dieser Fluss ist also ausgezeichnet. Das ist also ein - wir sind sehr zufrieden mit dem Fluss von dieser Brust. Haben Sie etwas Paprin? Also haben wir tatsächlich einige lokale Paprin hier auf diesen Stiel gelegt.

KAPITEL 5

Für dieses Verfahren sind wir sehr dankbar, einen Assistenten wie Dr. Quinn zu haben. Es macht einen großen Unterschied. Noch einer? Eine weitere 5-0 CV Seide. Und auch ein Mikroclip. Sehen Sie, also, die Brust ist hier in der Mitte des Feldes. Wir sorgen für Traktion, damit die Brust freiliegt, ohne dass wir sie halten. Wir setzen das - das ist ein 5-0 Herzstück aus Seide. Wir verwenden es, um die Brust einfach an den Rand des Mini-Thorakotomie-Einschnitts zu heften. Auf diese Weise hat mein Assistent Dr. Quinn - freie Hand - beide Hände frei, um mir bei der Anastomose zu helfen. Diese zusätzlichen Geweberetraktoren sind hier bei Männern nützlich, aber noch nützlicher bei Frauen, die die Brust aus dem Weg halten. Sie können sich vorstellen, dass dieser Schnitt unter der Brustfalte sein wird und dies - dieser Retraktor wird es ermöglichen, die Brust aus dem Weg zu räumen.

Okay, wir sind also wieder - Jackie, du willst unser Ziel wieder spüren? Ich denke, wir haben es bewertet. Es sieht ziemlich gut aus mit dieser Verkalkung hier oben - legen Sie den Finger hierher. Also aber - wo wir die Anastomose machen werden, sieht es sehr gut aus. Okay. Der nächste Schritt ist also, dass wir die Brust vorbereiten werden. Also nehme ich bitte einen Jacobson, Jamal.

Kannst du diese Ader aus dem Weg räumen? Ich werde einen Mikroclip und Jacobson machen. Werde hierher gehen. Okay. Also werden wir das vorbereiten - dieses Mamma. Okay, wir sehen gut aus. Die Brust ist bereits bespritzt und sieht gut aus für unsere Anastomose. Und geben Sie etwas Paparin, da wir bewässern werden. Etwas Paprin zum Bewässern. Sie können also sehen, dass die Ernte bis zum Start es uns ermöglicht, wirklich eine schöne Länge der Brust zu haben. Und - ich gehe davon aus, dass die End-to-Side-Anastomose frei von Spannungen sein wird, was die kritische Komponente dieses Verfahrens ist, um Spannungen zu vermeiden.

Und so ist der nächste entscheidende Schritt, dass ich einen proximalen Verschluss der linken vorderen absteigenden Koronararterie bereitstellen muss. Und das mit einer 4-0 Prolene mit einer SH-Nadel. Sicher. Und ich werde einen relativ großen Biss mit Gewebe nehmen - um die linke vordere absteigende Koronararterie. Auch hier gibt es mehrere Möglichkeiten, eine proximale Okklusion zu erhalten. Es gibt silastische Bänder, aber meiner Meinung nach kommen sie mit einer Nadel - lassen Sie es mich tun -, dass sie zu groß ist und ein Blutungspotenzial schafft, so dass ich gerne eine Prolene mit einer SH-Nadel verwende. Und der Schlüssel, wie Sie hier sehen können, ist, 4, 5 mm Puffer zwischen der Arterie selbst und der Naht zu haben.

Auch hier müssen Sie sich bewusst sein, dass Sie um den LAD herum arbeiten, so dass jede übermäßige Traktion hier gefährlich sein könnte. Wir versuchen also immer noch, unser Ziel ACT zu erreichen. Wir haben zusätzliches Heparin gegeben und wir zielen wieder zwischen - also schneiden Sie das bitte ab. Und dann verwenden wir diesen Schieberegler. Auch hier müssen wir um jeden Preis versuchen, Spannungen zu vermeiden, also lasst bitte los. Wir müssen das schieben. Wieder keine Spannung auf dem LAD.

Also nennen wir diese Komponente einen Stoßfänger, und dieser Stoßfänger wird uns die Kontrolle über den proximalen Blutfluss geben. Ich werde versuchen, eine gewisse Spannung auf diese Stoßstange zu legen, so dass dies zu einem gewissen Grad der Verengung des Blutflusses zum LAD führen wird. Und wir sind jetzt an dem Punkt, an dem wir das EKG im Auge behalten. Also, mit zwei Leads auf dem EKG, und wir haben das ST-Segment - wird von den - unseren Anästhesie-Kollegen, Dr. Licener hier überwacht. Wenn es also eine Erhöhung des ST gibt, werden Sie es mich wissen lassen, aber wir werden nicht versuchen, eine vollständige Okklusion des Flusses zu erreichen. Wir sind einfach irgendwie fingerfest. Und dann - und dann werden wir das zur Seite heften.

Der nächste Schritt besteht darin, unser Ziel zu stabilisieren, also ist dies eine schlagende Herzoperation. Wir benutzen jetzt die Herz-Lungen-Maschine, und wir müssen diesen LAD stabilisieren. Also brauche ich das Tablett für den MIDCAB-Retraktor und wir werden eine Druckstabilisierungsvorrichtung verwenden. Es gibt zwei Kategorien: Eine ist eine Abschnittsstabilisierung, am bekanntesten ist das Oktopusgerät, aber das funktioniert gut zusammen mit diesem Retraktor, und es ist ein Druckstabilisierungsgerät. Indem wir also sanften Druck auf die Oberfläche des linken Ventrikels ausüben, können wir diesen Gewebebereich einschließlich der Koronarkammer stabilisieren und eine Anastomose durchführen.

Es gibt also zwei Möglichkeiten. Ich denke, ich hätte gerne die andere Konfiguration mit dem - Arm, der von der anderen Seite abkommt und dann - das ist ein bisschen wie im Aufrichterset. Wir haben hier also einen kleinen Raum, und wir werden versuchen, diese kleine Umgebung so gut wie möglich zu nutzen. Ich versuche auch, Dr. Quinn genügend Platz zu geben, um den ersten Assist zu leisten. Sie sehen also dieses Gerät? Wir werden in die Wunde sinken. Auch hier könnte ich versuchen, diesen Schnitt zu vergrößern, indem ich den Retraktor ankurbele. Ich entscheide mich dagegen. Ich versuche, einen Retraktor mit - Bereitstellung von Belichtung, aber nicht mehr als das. Ich brauche bitte eine Pinzette. Also werde ich das tatsächlich so aus dem Weg räumen. Jetzt werden wir - wir werden diesen Stabi - Stabilisator an Ort und Stelle senken. Und legen Sie es auf den LAD.

Wir tun es also nicht wirklich - unser Ziel ist es nicht, Bewegung zu eliminieren, sondern sie zu minimieren. Das ist also unser LAD. 2-0 Pop-off. Wir haben also unsere Brust hier. Wir haben die Bulldogge, die sich proximal klemmt, und wir haben die LAD direkt darunter. Das Setup ist also so ziemlich so gut wie es für dieses Verfahren nur geht.

Wir nähern uns dem Punkt, an dem wir unsere endgültige Checkliste durchgehen werden. Also gingen wir zu einem ACT zwischen 280 und 300. Ich denke, wir sind da. Richtig, wir wollten auf einen weiteren ACT warten, aber wir sind schon gut in Bezug auf - ich werde hier noch einmal in der Nähe okkludieren. Das ist eigentlich das nächste auf der Checkliste, also denke ich, dass der Shunt hier sein wird - ich werde mit einem 2-Millimeter-Shunt beginnen, und Sie können das öffnen und als nächstes eine 1,75 zur Verfügung haben.

Also höhnte ich wieder den proximalen LAD. Okay, ich nehme noch eine Zange und eine Biberklinge. Also wird mein Assistent Dr. Quinn hier dieses Gerät verwenden, das ein Blower Mister ist. Wir - wir fließen etwa 3 Liter pro Minute CO2 und auch wir haben Kochsalzlösung. Also noch einmal, wir entlarven unser Ziel und dieses LAD sieht aus - sieht sehr gut aus. Wir bestätigen eine Größe von ca. 2 Millimetern. Wir beginnen also mit einem 2-Millimeter-Shunt und - wir entscheiden dann. Ich brauche als nächstes ein 5-0 CVO.

Mammary ist bereit. Unser Ziel - wir treffen die letzten Vorbereitungen. Unser ACT ist in Ordnung, wir sind mit diesem Grad der Stabilisierung zufrieden, und Sie können verstehen, wie sich das Myokard außerhalb der Stabilisierung ziemlich bewegt. Während das Myokard in den Kiefern davon ist, ist der Stabilisator relativ still. Muss nicht ganz still sein. Ich werde wieder eine Bleibnähte setzen, um meine Belichtung zu verbessern, also schneiden Sie bitte hier. Ich brauche eine Mücke.

Das ist also unser kleines Feld. Sie haben ein Lineal für den zweiten? Geben Sie Ihnen einfach ein Gefühl für - von der Größe dieses Feldes, also sind wir - also das ist - das ist 2 Zoll. 1 und 2 Zoll, also ist dies etwa 5 cm. So groß ist es also - dieses Feld hier. Aber Sie können sehen, dass Sie wissen, ob wir es gut organisieren, wir haben den LAD, die Brust, Kontrolle des proximalen Stabilisators.

Also dies - dieses 8-0 muss mit der Rückhand geladen werden und brauche einen Gummibeschlag am Ende - und ich brauche eine zweite 8-0 folgen. Also lade ich das vor meinem ersten Bissen vor. Der Plan hier ist also, eine separate Fersen- und Zehenanastomose durchzuführen. Ich bin also direkt über dem Koronar. Also muss ich meine Technik modifizieren, damit die Operationstechnik von außen auf die Brust beißt. Von außen nach innen. Gefolgt von einem Inside-Out auf dem Koronar. Und dann wiederhole es zweimal, und schließlich werde ich die Naht für die Ferse hier oben anheften. Und dann benutze ich eine separate Naht, und ich werde drei Bisse machen, die auf dem Zeh laufen. Danach werden wir die Brust mit dem Fallschirm abspringen lassen und dann die Anastomose auf beiden Seiten abschließen.

Also die Brust - das ist fertig, und ich brauche, dass der Shunt bitte. Also werde ich den Shunt demonstrieren. Dies ist ein - ein intrakoronarer Shunt. Und die - die 2 Millimeter beziehen sich auf die Größe von - davon. Dies wird also in die Koronarkammer gelegt, nachdem ich die Arteriotomie gemacht habe. Und dann wird die proximale Snare freigesetzt und der Kanal ermöglicht die Durchblutung von distalem LAD, während ich die Anastomose durchführe. Das ist also 2 Millimeter - ist meine beste Vermutung, aber wir haben Größen oben und unten, die der Arterie entsprechen. Dies minimiert also die Ischämie des Myokards, auch den Blutverlust.

Also denke ich, dass wir bereit sind, weiterzumachen. Hat jemand Fragen an dieser Stelle? Okay, danke. Also nehme ich einen Biber und auch Dr. Quinn wird vorsichtig sein, dieses Gebläse zu verwenden, das auf die Stoßstange gerichtet ist, anstatt distal. Wir versuchen, keine Luft in die Koronare einzuführen. Wir sind also bereit, die Arteriotomie durchzuführen. Halten Sie einen Jacobson bereit.

Okay, also, wir haben die Arteriotomie durchgeführt. Wir werden das ein wenig erweitern. Räumlich und distal. Tut mir Leid. Dann nehme ich den Shunt. Hier ist also unser Shunt. Wir führen den Shunt in die Koronararterie ein. Ein 2 Millimeter Shunt ist hier also etwas kuschelig, können Sie also bitte diesen 1.75 Shunt öffnen? Es - blasen Sie nicht nur - geben Sie mir einfach eine Sekunde. Kann ich noch einmal einen Jacobson haben? Ich nehme einen 1.75 Shunt. Können Sie sehen, wie der Shunt in die Arterie eingeführt wird? Auf dem Bildschirm?

Okay, der Shunt ist also vorhanden. Als nächstes werde ich die proximale Snare auf dem LAD loslassen, damit wir wieder für den Fluss durch den LAD sorgen werden. Sie sehen also, ich lasse die Stoßstange hier und die Naht los, also fließt jetzt durch den LAD. Wir haben eine Visualisierung der Ferse und des Zehs, um die Anastomose durchzuführen.

Wie ich bereits angedeutet habe, wird unser erster Bissen ein Outside-In auf der Brust sein. Sie sehen, dass wir, so wie wir es eingerichtet haben, keinen Assistenten brauchen, um die Brust zu halten. Das ist also ein bequemer Weg, und dann legen wir den Gummibeschlag hier hinüber. Versuchen Sie, dies abzudecken, damit sie nicht erwischt werden. Und jetzt wird der nächste Biss ein Inside-Out an der Ferse sein. Danke Jackie - die Belichtung ist sehr schön. Wir setzen das Gebläse auch sehr sparsam ein - nur wenn ich an der Arterie arbeite. Also nochmals, outside-in. Also, das ist der letzte Biss für die Ferse. Von außen nach innen. Und der letzte Biss wird von innen nach außen auf dem Koronar sein. Sie müssen aufpassen, dass Sie den Shunt nicht mit unserer Naht fangen. Ich nehme einen Gummischoner. Und eine neue 8-0, geladene Vorhand. Und wir werden das hier platzieren, Jackie. Okay, blasen.

Also machen wir jetzt den Zeh. Sehen Sie, die koronare Visualisierung ist ausgezeichnet. Unser Shunt funktioniert gut - es gibt keinen Blutverlust. Lass bitte los. Sie müssen nicht folgen. Und wir werden uns auf mich zubewegen. Okay - sehr gut. An diesem Punkt brauche ich also eine Tenotomienaht. Ich werde diese beiden Nähte lösen, mit denen ich die Brust an Ort und Stelle gehalten habe. 1 und 2

Und jetzt werden wir die Brust mit dem Fallschirm abspringen lassen - also werde ich das brauchen. Tatsächlich, gib mir diesen Gummi shod. Lass das los - lass es einfach fallen. Okay, dann werde ich... Hier ist einer, dieser ist in einem Schuh und das ist frei. Dies-dieser Kerl ist frei. Ich werde Ihre Seite der Anastomose machen. Ich werde das vervollständigen - ich brauche diese Exposition nicht - also kann ich mich selbst entblößen. Ich brauche dir nicht zu folgen - kannst du nur etwas Kochsalzlösung auf dieses Gebläse geben? In Ordnung. Wenn es keine Kochsalzlösung gibt, brauche ich etwas Kochsalzlösung oder wir entweihen nur das Gefäß. Das sollte es tun. Wir werden auf dieser Seite gleichziehen. Sie schneiden diese Nadel für mich? Und in meine Hand spritzen? Die rechte Hand.

Wir sind also auf dem Weg dorthin. Wahrscheinlich braucht es noch eine Minute oder so. Sehen Sie, die Stabilisierung ist wirklich ausgezeichnet. Jeder Bissen war von hoher Qualität und wir sind - wir sind sehr - sehr zufrieden mit der Exposition hier. Ich nehme bitte die Schere. Also für die Zielgerade, also wird dies die letzte Seite der Anastomose sein. Ich verstehe das. Wie wäre es, wenn ich versuche, es auf diese Weise zu greifen? Die Arterie loslassen? Ja. Ich kann den Shunt halten. Lassen Sie mich hier versuchen, diesen Shunt zu greifen.

Okay, jetzt wechseln Sie auf die andere Seite. Warte - lass los. An dieser Stelle spüle ich die Brust gerne, nur um sicherzustellen, dass wir sie entlüften und bestätigen, dass wir einen guten Fluss haben, und wir haben wieder eine ausgezeichnete Strömung und Klemme. Ziemlich bald müssen wir also den Shunt vom Einschnitt zur Arteriotomie abrufen. Also.

An diesem Punkt werden wir also den Shunt ziehen. Hier ist der Shunt, und wir werden noch einen oberflächlichen Biss machen, um die Anastomose abzuschließen.

Und wir sind fertig. Also spritze meine Hand. Zu diesem Zeitpunkt ist das LAD also geöffnet. Wir vervollständigen diesen letzten Knoten auf der Anastomose, und als nächstes werden wir die Brust öffnen.

Und wir werden als nächstes die Brust öffnen. Und die Anastomose funktioniert jetzt. Ich nehme Paparin und wir sind fertig.

KAPITEL 6

Das ist also die Bulldogge, die abgeholt wurde, so dass wir nichts mehr in der Brust haben. Wir werden etwas Paparin auf die Anastomose setzen. Es gibt keine Blutungen. Und es gibt keine Spannung - Sie sehen, dass die Brust schön locker ist. Das ist also ein wirklich wichtiger Mikroclip. Wir werden - als nächstes werden wir den - Clip hier entfernen. Tut mir leid, ich kann es nicht sehen - ich gehe davon aus, dass Sie es in Ordnung sehen können. Ein weiterer Mikroclip. Ich nehme einen Durchflussmesser. Also werden wir diesen Stabilisator veröffentlichen. Sie müssen vorsichtig sein, dass dies nicht der Fall ist - nein! Okay - stellen Sie nur sicher, dass ich nicht mit der Brust erwischt werde. Es ist ein kleiner Raum, also sind wir mit dem Stabilisator fertig. Und ich nehme wieder eine Schere. Und das ist das Letzte, was übrig geblieben ist, das ist unsere Schlinge.

Und das ist es. Dies ist ein abgeschlossener Vorgang. Es ist eine schöne Brust zum LAD - Arbeit. Wir werden hier ein wenig hinterfragen. So kann ich eine Strömungssonde montieren. Wir werden die Durchgängigkeit bestätigen. Also suchen wir nach dem Flow. Das ist irgendwie - ich mache 20 ml pro Minute oder so. Was lesen wir? Du liest gerade ein-. Der Durchfluss ist also ausgezeichnet - es sind etwa 50 60 70 80 ml pro Minute. Also tatsächlich auf 100 zugehen. Und drücken Sie bitte drucken. Der Fluss ist biphasisch diastolisch dominant, also ist es das, wonach wir suchen. Wir sind also glücklich. Der Fluss nähert sich 100 ml pro Minute - für einzelne Koronare ist sehr hoch, und wir haben einen Positivitätsindex von 1,3, also sind wir - wir sind relativ zuversichtlich, dass wir eine qualitativ hochwertige Anastomose haben, die für diesen Patienten offensichtlich ist.

Okay, im Grunde sind wir es - wir sind mit allem hier zufrieden. Die Operation ist abgeschlossen, und jetzt müssen wir die perioperative Analgesie schließen und bereitstellen. Wir werden also Kryoablation sowie eine Interkostalnervenblockade verwenden.

Ich nehme ein 2-0 Vicryl. Also werde ich hier das - das Fettpolster, zu dem ich zuvor mobilisiert habe - verwenden, um meine Anastomose zu schließen und zu bedecken. Sehen Sie, das ist das Fett, das wir früher mobilisiert haben, und wir werden es bewegen, um die Brust zu schützen - stellen Sie sicher, dass es nicht an der Brustwand hängen bleibt. 2:0 Vicryl. Und Sie werden die Kryosonde für uns öffnen? Der Brustschlauch wird eine 28 gerade sein. Ja - nein - es wird relativ anterior sein und wir werden hinterher zum Brustschlauch gehen - ja. Wir brauchen bitte auch eine schmale Formbarkeit.

Okay. Messer raus. Also werden wir eine Kryoablation verwenden, und der Zweck ist es, mehrere Wochen der Betäubung der Interkostalnerven bereitzustellen, Taubheit im vorderen Brustbereich zur Schmerzkontrolle bereitzustellen, also werde ich auf die gegenüberliegende Seite gehen, die wir aufdecken werden - bietet eine lineare Kryoablation. Die Nerven entlang dieser Linie werden also vorübergehend abgetragen, aber sie werden sich innerhalb von Wochen nach dem Eingriff regenerieren.

Der Zweck hier ist, so seitlich wie möglich zu gehen, um den Interkostalnerv so nah wie möglich an der Wirbelsäule zu schneiden. An diesem Punkt Kryoablation, Interkostalblock, werden wir einen Thoraxschlauch platzieren, und dann werden wir die Wunde schließen, und der nächste Schritt wird hoffentlich die Extubation des Patienten im Operationssaal sein.

Das ist also auf dem Niveau des 5. Interkostalraums, also werden wir für 2 Minuten einfrieren. Das ist das Protokoll. Die Sonde ist direkt unter den Rippen positioniert, um den Interkostalnerv zu fangen. Dies ist also keine irreversible Ablation des Nervs - es ist eine vorübergehende Ablation, und der Nerv regeneriert sich innerhalb von sechs, sieben Wochen. Wir werden insgesamt fünf dieser Ablationen durchführen: eine auf dieser Ebene und dann 2 oben, 2 darunter. Und wir werden das mit der kurzfristigen Abdeckung mit der Injektion von Interkostalblock mit Marcain ergänzen. So arbeiten die beiden zusammen - sollte eine gute perioperative Analgesie bieten.

Also 6-15 - einige Sekunden mehr für die zweite Ablation. Dies ist flüssiger Stickstoff - geht auf minus 70. Salzhaltig. Also habe ich den Raum und die beiden oben gemacht, also brauche ich die beiden unten. Ja, einfrieren. Ich nehme einen Brustschlauch Jungs. Mandel. Es ist mir egal - ich meine, ich werde den Brustschlauch nehmen, wenn Sie ihn haben, aber ... Mandel. Brustschlauch. Oh, das ist ein Argyle - okay - du willst eine gerade? Richtig okay. Okay. Okay, ich nehme einen Pericostal. Ich sage dir was dann, ich nehme den Hautstich. Du willst - ich möchte es ein wenig nach hinten richten. Pericostal. Und Sie möchten sich darauf vorbereiten, die Lunge wieder zu erweitern. Hey, kannst du diesen Chris schneiden? Darauf werde ich gleich eingehen. Lassen Sie mich nur sehen, ob ich kann - ich habe dort einen Nagel auf den Fahrer bekommen. Leute, ich nehme eine andere Armee-Marine, wenn ihr eine habt. Ja Moment mal - bleib still. Ich werde das stehlen. Sie haben bitte eine Zange. Hier sage ich Ihnen was. Lassen Sie mich nur - Pinzette. Bitte abholen. Okay. Okay, lass uns einen Stich machen. Können Sie den Brustschlauch anschließen?

KAPITEL 7

Also wie Sie - wie Sie sehen können, haben wir gerade die Prozedur abgeschlossen. Die Haut wird geschlossen und unsere Kollegen in der Anästhesiologie sind dabei, aufzuwachen und den Patienten auf dem Tisch zu extubieren. Wir glauben, dass die Operation sehr erfolgreich war. Wir stießen auf eine sehr günstige Anatomie für dieses Verfahren. Wir freuen uns also, dass die Patientenauswahl richtig war. Die - die Isolierung der linken Lunge war dank Dr. Zorca ein Lehrbuch. Wir hatten eine ausgezeichnete Exposition des Brustarterie-Bettes, und die Ernte war - war ereignislos. Das Ziel für den Bypass war eine sehr gute Qualität, etwa 1,75 Millimeter. Die Anastomose, wir glauben, es war eine hohe Qualität. Wir bestätigten die Durchgängigkeit mit einem transthorakalen Durchflussmesser, und der Durchfluss durch das Transplantat unmittelbar nach der Anastomose näherte sich 100 ml pro Minute, was ausgezeichnet ist. Und der Positivitätsindex war der 1,3, der auch mit der langfristigen Durchgängigkeit des Transplantats verbunden ist. Und das Strömungsmuster war tatsächlich diastolisch dominant, was die weithin patentierte Anastomose demonstrierte. Wir waren sehr vorsichtig und verbrachten gute 15 Minuten damit, eine qualitativ hochwertige Analgesie mit einer Kryoablation durchzuführen, so dass wir zuversichtlich sind, dass wir diesem angenehmen Herrn eine sehr gute perioperative Schmerzkontrolle geboten haben, so dass wir insgesamt sehr zufrieden mit dem Verfahren waren.