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  • 1. 소개
  • 2. 표적 식별을 위한 노출
  • 3. 목표 평가
  • 4. 수확 왼쪽 내부 유방 동맥 (LIMA)
  • 5. 문합
  • 6. 이동 시간 유량계를 사용한 이식 개통 검증
  • 7. 맺음말
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최소 침습 직접 관상 동맥 우회술

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Marco Zenati, MD
Ory Wiesel, MD
VA Boston Healthcare System

Procedure Outline

  1. 소개
    1. 마취
      • 환자는 수술 전 항 혈소판 요법을받습니다. 표준 사전 투약은 수술 전 보류 구역에서 제공됩니다. 침습적 (동맥선, 중심 정맥선, 경식도 심 초음파) 및 비 침습적 (맥박 산소 측정법, Foley) 모니터링 방식은 표준 관상 동맥 우회 이식 수술과 동일합니다. 스완 간츠 카테터는 루틴으로 사용되지 않습니다. 온도 모니터링은 매우 중요하며 Foley 카테터 프로브로 모니터링됩니다. 필요한 경우 유도 전에 경막 외 또는 척추 주위 블록 (T2-T3)을 수행 할 수 있습니다.
      • 절차는 하나의 폐 환기에 의해 촉진되며 환자는 이중 내강 기관 내 튜브로 삽관됩니다. 기관지 차단제는 차단제가 기관지 내시경 검사로 적절한 폐 격리를 제공하는 한 합리적인 대안입니다.
      • 시술 중 항 응고는 정맥 내 헤파린 (목표 활성화 응고 시간 >300 초)으로 이루어집니다. 시술이 끝나면 헤파린은 프로타민으로 반으로 바뀝니다. 세포 보호기는 종격동 혈액을 수집하고 재활용하는 데 사용됩니다.
    2. 환자 포지셔닝
      • 환자는 왼팔을 집어 넣은 채 앙와위를 눕혔다. 세로 롤은 왼쪽 가슴 아래에 배치됩니다. 또는 오른쪽으로 수평으로 약간 기울어지면 (15 ° deg) 노출에 도움이됩니다. 외부 제세 동기 패드는 왼쪽 견갑골 영역과 오른쪽 쇄골 하 영역에 배치됩니다.
      • 환자는하지를 포함하여 준비되며 (전환 및 정맥 적출이 필요한 경우) 사타구니와 흉골이 커튼 아래에 노출됩니다.
  2. 표적 식별을 위한 노출
    1. 3 번째 늑간 공간에서 왼쪽 5 인치 미니 개흉술 수행
      • 5cm 피부 절개는 일반적으로 유방 주름 바로 아래의 5 번째 늑간 공간 (때로는 6 번째 공간)에서 이루어집니다. 절개는 쇄골 중간 선에서 시작하여 내측으로 확장됩니다.
      • 일부 저자는 4 번째 늑간 공간을 선호합니다. 그러나 우리는 5 번째 공간이 LAD의 중간 부분과 더 넓은 문합 표적의 더 나은 노출을 허용한다는 것을 발견했습니다. 또한 유방 동맥에 더 잘 노출되어 더 오래 수확 된 동맥을 제공합니다.
      • 절개의 내측 확장으로 LIMA의 부상을 방지하기 위해 극도의주의를 기울여야합니다. 피부 절개는 일반적으로 늑간 박리보다 작습니다.
      • 왼쪽 폐는 마취과 의사에 의해 격리되고, 흉막 공간이 열리고, LIMA 리프트 견인기 (Medtronic INC, Minneapolis, MN)가 상처에 배치됩니다.
      • 후크가 있는 테이블의 왼쪽 레일을 기반으로 하는 룰 트랙트 견인기가 LIMA 리프트의 우수한 블레이드에 부착되어 더 나은 LIMA 수확을 위해 흉골의 내측 부분을 최적으로 시각화할 수 있습니다.
    2. 5 번째 늑간 공간 입력
    3. 팻 패드 동원
    4. 심낭 열기
      • LIMA 리프트 견인기는 전용 MIDCAB 견인기와 교체됩니다.
      • 전방 심낭은 LAD 위에 열립니다. 심낭 절개는 심장의 정점까지 내려갑니다. 심낭 체류 봉합사는 필요에 따라 절개의 양쪽 가장자리에 배치됩니다.
  3. 목표 평가
    1. 왼쪽 전방 하행 관상 동맥의 질과 크기 평가
      • LAD는 정점 오른쪽의 흉골과 평행하게 식별됩니다.
    2. 대각선 분기 식별
      • 대각선 동맥 (때때로 LAD로 잘못 식별됨)은 종종 절개 부위와 평행하고 정점을 향해 움직이는 것으로 보입니다.
  4. 수확 왼쪽 내부 유방 동맥 (LIMA)
    1. 외측 유방 정맥 식별
    2. 근막 분할
      • 내흉부 근막이 확인되고 해부됩니다.
    3. 유방 동맥 식별
      • LIMA를 덮고있는 지방 패드가 청소됩니다.
    4. 유방의 말단 측면 노출
      • LIMA는 LAD 문합에 대한 최적의 길이를 달성하기 위해 해부되고 골격화됩니다.
      • LIMA는 왼쪽 쇄골 하 혈관 (일반적으로 최대 1 늑간 공간)에서 기원에 따라 근위로 해부되는 반면, LIMA 박리의 꼬리 범위는 일반적으로 심낭 - 횡격막과 상복부 동맥 사이의 분기점에 가까운 6 번째 늑간 공간 수준입니다.
    5. 리마 리프트 삽입
    6. 반골격화를 위해 유방 동맥 위의 흉부 근막 절개
    7. 리마 리프트의 배치 수정
    8. LIMA 리프트 견인기 장치의 작은 조정을 통한 노출 최적화
    9. 유방 동맥 분할
      • 환자가 헤파린 화되면 동맥이 결찰되고 원위로 나뉩니다.
      • 5cc의 파파 베린 (1mg / ml) 용액을 유방 위에 뿌려 도관의 약리학 적 확장을 허용합니다.
      • 불독 클램프는 생리적 압력 하에서 부드럽게 팽창 할 수 있도록 LIMA의 말단부에 배치됩니다.
    10. 도관의 테스트 흐름
  5. 문합
    1. 유방을 절개 가장자리에 붙이십시오.
    2. 유방 준비
    3. 왼쪽 전방 하행 관상 동맥의 근위 폐색
    4. LAD 안정화
      • 우리는 MIDCAB 견인기에 부착 된 압력 안정기를 사용하고 LAD와 평행하게 배치하고 격막에 부드럽게 밀어 넣습니다.
      • LIMA는 일반적인 방식으로 청소 및 준비되며 말단 부분에서 경사가 있습니다.
      • 표적 LAD 영역이 선택되고 근위 올가미는 선택된 동맥 절개 부위에만 근위부로 배치됩니다.
    5. 8-0으로 별도의 뒤꿈치와 발가락 기술을 사용하여 종단 간 LIMA에서 LAD 문합을 수행합니다. 프롤렌
      • 외과 의사의 조수는 송풍기 미스터 장치를 사용하여 노출을 돕습니다.
    6. 동맥 절개술
      • 1cm 동맥 절개술은 조심스럽게 이루어집니다.
    7. 적절한 크기의 관상 동맥 내 션트를 배치하십시오.
      • 적절한 크기의 관상 동맥 내 션트는 문합 중 허혈 시간을 피하고 혈액 손실을 최소화하는 데 사용됩니다.
    8. 문합 수행
    9. 유방 동맥을 낙하산 아래로
    10. 완전한 문합
    11. 션트 검색
    12. 열린 유방 동맥
  6. 이동 시간 유량계를 사용한 이식 개통 검증
      • LIMA의 불독 클램프가 해제되었습니다.
      • 유량은 유량계로 확인됩니다.
      • 지키는 동맥혈 출혈이 수리되었습니다.
      • 혈관 재생 후 헤파린은 프로타민으로 역전됩니다.
    1. 심낭 절제술에 대한 종격동 지방 재근사
      • 심낭은 2-0 Vicryl 봉합사로 느슨하게 재 근사됩니다.
      • 이 시점에서 LIMA에 견인력을 가하지 않도록주의해야합니다.
    2. 통증 조절을 위한 늑간 신경 냉동 절제술 수행
      • 늑간 늑골 블록 (늑골 4-6)은 일반적으로 0.5 % 부피 바카 인 용액으로 수행됩니다. 대안적으로 늑간 신경 냉동 절제술을 시행할 수 있다.
    3. 체스트 튜브 삽입
      • 직선 흉관을 절개 부위 아래에 놓고 고정합니다.
    4. 상처 봉합
      • 갈비뼈가 다시 근사화되고 폐가 다시 팽창 할 수 있습니다.
      • 상처는 일반적인 방식으로 층으로 닫힙니다.
  7. 맺음말
    1. 수술 후 관리
      • 수술 후 치료의 목표는 조기 동원과 통증 조절입니다.
      • 대부분의 환자는 수술실에서 발관되어 야간 관찰을 위해 중환자 실로 이송됩니다.
      • 항 혈소판 요법은 계속되고 필요에 따라 NSAID 파라세타몰과 최소 아편 제의 조합으로 통증을 조절합니다.
      • 정맥 수액은 제한되며 환자는 일반적으로 수술 후 1 일과 2 일에 각각 깨끗이 한 다음 규칙적인 식단으로 진행됩니다.
      • 조기 보행이 중요하며 동맥선, 중심선 및 흉관은 일반적으로 수술 후 1 일째에 꺼내집니다.
      • 환자는 수술 후 4 일 또는 5 일에 구강 통증 조절로 집으로 퇴원합니다.