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  • 1. 소개
  • 2. 표적 식별을 위한 노출
  • 3. 목표 평가
  • 4. 좌측 내유방동맥(LIMA)의 적출
  • 5. 문합
  • 6. 이동 시간 유량계를 사용한 이식 개통 검증
  • 7. 수술 후 발언

최소 침습적 직접 관상동맥 우회술(MIDCAB)

40110 views

Ory Wiesel, MD; Marco Zenati, MD
VA Boston Healthcare System

Cardiac Surgery

Procedure Outline

Table of Contents

  1. 1. 소개
    1. 2. 표적 식별을 위한 노출
      1. 3. 목표 평가
        1. 4. 좌측 내유방동맥(LIMA)의 적출
          1. 5. 문합
            1. 6. 이동 시간 유량계를 사용한 이식 개통 검증
              1. 7. 수술 후 발언
                1. 마취
                  1. 환자는 수술 전 항혈소판 요법을 계속 받고 있습니다. 표준 사전 약물 투여는 수술 전 보관 구역에서 제공됩니다. 침습적(동맥선, 중심정맥선, 경식도 심초음파) 및 비침습적(맥박 산소 측정, 폴리) 모니터링 방식은 표준 관상동맥 우회술과 동일합니다. Swan Ganz 카테터는 루틴으로 사용되지 않습니다. 온도 모니터링은 매우 중요하며 폴리 카테터 프로브로 모니터링합니다. 필요한 경우 유도 전에 경막외 또는 척추 주위 차단(T2–T3)을 수행할 수 있습니다. 
                  2. 이 절차는 단일 폐 인공호흡으로 촉진되며 환자는 이중 내강 기관내관으로 삽관됩니다. 기관지 차단제는 기관지 내시경으로 적절한 폐 격리를 제공하는 한 합리적인 대안입니다.
                  3. 시술 중 항응고는 헤파린 정맥 주사로 이루어집니다(목표 활성화 응고 시간>300초). 시술이 끝나면 헤파린은 프로타민으로 반쯤 역전됩니다. 세포 보호기는 흘린 종격동 혈액을 수집하고 재활용하는 데 사용됩니다.
                2. 환자 포지셔닝
                  1. 환자는 왼팔을 집어넣고 누웠다. 세로 롤은 왼쪽 가슴 아래에 배치됩니다. 또는 오른쪽으로 수평으로 약간 기울여(15°) 노출에 도움이 됩니다. 외부 제세동기 패드는 좌측 견갑하 영역과 우측 쇄골하 영역에 배치됩니다.
                  2. 환자는 하지(전환 및 정맥 채취가 필요한 경우)를 포함하여 준비되며 사타구니와 흉골은 커튼 아래로 노출됩니다.
                1. 5번째 늑간 공간에서 왼쪽 3인치 미니 흉강절개술을 시행합니다.
                  1. 5cm의 피부 절개는 일반적으로 유방 주름 바로 아래의 5번째 늑간 공간(때로는 6번째 공간)에서 이루어집니다. 절개는 쇄골 중앙선에서 시작하여 내측으로 확장됩니다.
                  2. 일부 저자는 4번째 늑간 공간을 선호하지만, 5번째 공간이 LAD의 중간 부분과 더 넓은 문합 표적의 더 나은 노출을 허용한다는 것을 발견했습니다. 또한 유방 동맥에 더 잘 노출되어 더 오래 채취된 동맥을 제공합니다.
                  3. 절개 부위의 내측 확장으로 LIMA가 부상을 입지 않도록 각별한 주의를 기울여야 합니다. 피부 절개는 일반적으로 늑간 절개보다 작습니다.
                  4. 마취과 의사가 왼쪽 폐를 분리하고 흉막 공간을 열고 LIMA 리프트 견인기(Medtronic INC, Minneapolis, MN)를 상처에 삽입합니다.
                  5. 후크가 있는 테이블의 왼쪽 레일을 기반으로 하는 룰 트랙 리트랙터는 LIMA-lift의 우수한 블레이드에 부착되어 더 나은 LIMA 수확을 위해 흉골의 내측 부분을 최적으로 시각화할 수 있습니다.
                2. 제5늑간 공간 진입
                3. Mobilize 팻 패드
                4. 심낭 열기
                  1. LIMA-lift 리트렉터는 전용 MIDCAB 리트렉터로 교체됩니다.
                  2. 전방 심낭은 LAD 위에 열려 있습니다. 심낭 절개는 심장의 정점까지 내려갑니다. 심낭 스테이 봉합사는 필요에 따라 절개 부위의 양쪽 가장자리에 배치됩니다. 
                1. 좌측 전방 하행 관상동맥의 품질 및 크기 평가
                  1. LAD는 정점 오른쪽의 흉골과 평행하게 식별됩니다.
                2. 대각선 가지 식별하기
                  1. 대각선 동맥(때때로 LAD로 잘못 식별됨)은 절개 부위와 평행하게 정점을 향해 흐르는 것을 종종 볼 수 있습니다. 
                1. 외측 유방 정맥 식별
                2. 근막 나누기
                  1. 흉곽내막(endothoracic fascia)을 확인하고 절개합니다.
                3. 유방 동맥 식별
                  1. LIMA 위에 놓인 팻 패드를 청소합니다.
                4. Expose Distal Aspect of Mammary(유방의 원위 측면 노출)
                  1. LIMA는 LAD 문합을 위한 최적의 길이를 얻기 위해 절개되고 골격화됩니다.
                  2. LIMA는 좌측 쇄골하 혈관(보통 최대 1번째 늑간 공간)에서 원점까지 근접하게 절개되는 반면, LIMA 박리의 꼬리 범위는 일반적으로 심낭 동맥과 상복부 동맥 사이의 분기점에 근접한 6번째 늑간 공간 수준입니다.
                5. 인서트 리마 리프트
                6. Hemiskeletonization을 위해 유방 동맥 위에 흉곽내 근막을 절개합니다.
                7. 리마 리프트의 배치 수정
                8. LIMA Lift Retractor의 작은 조정을 통한 노출 최적화
                9. 유방 동맥 분할
                  1. 환자가 헤파린화되면 동맥을 결찰하고 원위부로 나눕니다.
                  2. 파파베린(1mg/ml) 용액 5cc를 유방에 분사하여 도관의 약리학적 확장을 허용합니다.
                  3. 불독 클램프는 LIMA의 말단부에 배치되어 생리적 압력 하에서 부드러운 팽창을 허용합니다.
                10. 도관 의 시험 흐름
                1. 절개 부위 가장자리에 유방 압정
                2. 유방 준비
                3. 좌측 전방 하행 관상동맥의 근위 폐색(Proximal occlusion of left anterior descending coronary artery)
                4. LAD 안정화
                  1. 우리는 MIDCAB 견인기에 부착 된 압력 안정 장치를 사용하고 LAD와 평행하게 배치하고 격막에 부드럽게 밀어 넣습니다. 
                  2. LIMA는 일반적인 방식으로 청소 및 준비되며 말단 부분에서 경사집니다.
                  3. 대상 LAD 영역이 선택되고 근위 스네어는 선택한 동맥 절제술 부위에 근접해서만 배치됩니다.
                5. 8-0으로 별도의 발뒤꿈치와 발가락 기술을 사용하여 종단 간 LIMA에서 LAD 문합을 수행합니다. 프롤렌
                  1. 외과 의사의 보조원은 블로워-미스터 장치를 사용하여 노출을 돕습니다.
                6. 동맥 절제술
                  1. 1cm 동맥 절제술은 정중하게 수행됩니다.
                7. 적절한 크기의 관상동맥 내 션트를 배치합니다.
                  1. 문합 중 허혈 시간을 피하고 출혈을 최소화하기 위해 적절한 크기의 관상동맥 내 션트가 사용됩니다. 
                8. 문합 수행 
                9. 유방 동맥을 아래로 낙하산으로 내려갑니다.
                10. 완전한 문합
                11. 션트 검색
                12. 개방 유방 동맥
                  1. LIMA의 불독 클램프가 해제됩니다.
                  2. 유량은 유량계로 확인됩니다. 
                  3. 정시 동맥 출혈이 복구되었습니다. 
                  4. 혈관재생술 후, 헤파린은 프로타민으로 역전됩니다.
                2. 심낭절개술에 대한 종격동 지방 근사치
                    1. 심낭은 2-0 Vicryl 봉합사로 느슨하게 재근사화됩니다.
                    2. 이 시점에서 LIMA에 견인력을 발휘하지 않도록 주의해야 합니다. 
                3. 통증 조절을 위한 늑간 신경 냉동 절제술 시행
                      1. 늑간 늑골 차단술(늑골 4-6)은 일반적으로 0.5% 부피바카인 용액으로 수행됩니다. 또는 늑간 신경 동결 절제술을 시행할 수 있습니다.
                4. 흉관 삽입
                  1. 절개 부위 아래에 직선 흉관을 삽입하고 고정합니다. 
                5. 상처 봉합 
                  1. 갈비뼈가 다시 근사화되고 폐가 다시 팽창할 수 있습니다. 
                  2. 상처는 일반적인 방식으로 여러 층으로 봉합됩니다. 
                1. 수술 후 관리
                  1. 수술 후 관리의 목표는 조기 거동과 통증 조절입니다. 
                  2. 대부분의 환자는 수술실에서 발관을 하고 중환자실로 옮겨져 야간 관찰을 받습니다. 
                  3. 항혈소판 요법을 계속하고 필요에 따라 NSAIDs 파라세타몰과 최소한의 아편제를 조합하여 통증을 조절합니다.
                  4. 정맥 주사는 제한되며, 환자는 수술 후 1일째와 2일째에 각각 맑은 식사와 규칙적인 식사로 진행됩니다 . 
                  5. 조기 보행이 중요하며 동맥선, 중심선 및 흉관은 일반적으로 수술 후 1일째에 제거합니다.
                  6.  환자는 수술 후 4일 또는 5일째에 집으로 퇴원하여 구강 통증 조절을 받으며 걷습니다.

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                Authors

                Filmed At:

                VA Boston Healthcare System

                Article Information

                Publication Date
                Article ID180
                Production ID0180
                Volume2024
                Issue180
                DOI
                https://doi.org/10.24296/jomi/180