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  • 1. परिचय
  • 2. लक्ष्य की पहचान करने के लिए एक्सपोजर
  • 3. लक्ष्य का आकलन
  • 4. हार्वेस्ट वाम आंतरिक स्तन धमनी (LIMA)
  • 5. अनास्टोमोसिस
  • 6. पारगमन समय फ़्लोमीटर के साथ ग्राफ्ट Patency सत्यापन
  • 7. समापन टिप्पणियाँ
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न्यूनतम इनवेसिव प्रत्यक्ष कोरोनरी धमनी बाईपास

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Marco Zenati, MD
Ory Wiesel, MD
VA Boston Healthcare System

Procedure Outline

  1. परिचय
    1. संज्ञाहरण
      • रोगी को उसके प्रीऑपरेटिव एंटीप्लेटलेट थेरेपी पर रखा जाता है। मानक पूर्व-चिकित्सा प्रीपेरेटिव होल्डिंग क्षेत्र में दी जाती है। इनवेसिव (धमनी लाइन, केंद्रीय शिरापरक रेखा, ट्रांसोसोफेगल इकोकार्डियोग्राफी) और noninvasive (पल्स ऑक्सीमेट्री, फोले) निगरानी के तौर-तरीके मानक कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्ट सर्जरी के लिए समान हैं। एक स्वान गैंज़ कैथेटर का उपयोग एक दिनचर्या के रूप में नहीं किया जाता है। तापमान की निगरानी उच्च आयात की अनिश्चितता की है और फोली कैथेटर जांच द्वारा निगरानी की जाती है। यदि आवश्यक हो, तो प्रेरण से पहले एपिड्यूरल या पैरावर्टेब्रल ब्लॉक (टी 2-टी 3) किया जा सकता है।
      • प्रक्रिया को एक फेफड़े के वेंटिलेशन द्वारा सुविधाजनक बनाया जाता है और रोगी को डबल-लुमेन एंडोट्रेचियल ट्यूब के साथ इंटूबेट किया जाता है। ब्रोन्कियल ब्लॉकर एक उचित विकल्प है जब तक कि ब्लॉकर ब्रोन्कोस्कोपी द्वारा पर्याप्त फेफड़ों का अलगाव प्रदान करता है।
      • प्रक्रिया के दौरान एंटीकोएगुलेशन को अंतःशिरा हेपरिन (लक्ष्य सक्रिय थक्के समय >300 सेकंड) के साथ प्राप्त किया जाता है। प्रक्रिया के अंत में, हेपरिन को प्रोटामाइन के साथ आधा उलट दिया जाता है। एक सेल सेवर का उपयोग मीडियास्टिनल रक्त को इकट्ठा करने और रीसायकल करने के लिए किया जाता है।
    2. रोगी स्थिति
      • रोगी ने अपने बाएं हाथ को टक के साथ सुपाइन रखा। अनुदैर्ध्य रोल को बाईं छाती के नीचे रखा जाता है। वैकल्पिक रूप से, दाईं ओर क्षैतिज रूप से थोड़ा झुकाव (15 और डिग्री) एक्सपोजर के साथ सहायता करेगा। बाहरी डिफिब्रिलेटर पैड को बाएं इन्फ्रास्केपुलर क्षेत्र और दाएं सबक्लेविकुलर क्षेत्र में रखा जाता है।
      • रोगी को निचले छोरों (रूपांतरण और नस की फसल की आवश्यकता के मामले में) सहित तैयार किया जाता है और कमर और उरोस्थि दोनों को ड्रेप्स के नीचे उजागर किया जाता है।
  2. लक्ष्य की पहचान करने के लिए एक्सपोज़र
    1. 5 वीं इंटरकोस्टल स्पेस में बाएं 3 इंच मिनी थोराकोटॉमी का प्रदर्शन करें
      • एक 5 सेमी त्वचा चीरा आमतौर पर 5 वें इंटरकोस्टल स्पेस (कभी-कभी 6 वीं जगह) में स्तन तह के ठीक नीचे बनाया जाता है। चीरा मध्य-क्लाविकुलर लाइन पर शुरू किया जाता है और औसत दर्जे का विस्तारित होता है।
      • कुछ लेखकों को 4 th intercostal अंतरिक्ष पसंद करते हैं; हालांकि हमने पाया कि 5 वीं जगह एलएडी के मध्य भाग और व्यापक एनास्टोमोसिस लक्ष्य के बेहतर जोखिम की अनुमति देती है। यह लंबे समय तक काटी गई धमनी प्रदान करने वाली स्तन धमनी के बेहतर संपर्क को भी सक्षम बनाता है।
      • चीरा के औसत दर्जे के विस्तार के साथ लीमा को चोट से बचने के लिए अत्यधिक सावधानी बरतनी चाहिए। त्वचा चीरा आमतौर पर इंटरकोस्टल विच्छेदन की तुलना में छोटा होता है।
      • बाएं फेफड़े को एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा अलग किया जाता है, फुफ्फुस स्थान खोला जाता है, और एक लीमा-लिफ्ट रिट्रेक्टर (मेडट्रॉनिक आईएनसी, मिनियापोलिस, एमएन) को घाव में रखा जाता है।
      • एक हुक के साथ टेबल के बाईं पटरियों के आधार पर एक रूल-ट्रैक्ट रिट्रेक्टर लीमा-लिफ्ट के बेहतर ब्लेड से जुड़ा हुआ है, जिससे बेहतर लीमा फसल के लिए उरोस्थि के औसत दर्जे के हिस्से के इष्टतम दृश्य की अनुमति मिलती है।
    2. 5 वीं इंटरकोस्टल स्पेस दर्ज करें
    3. वसा पैड जुटाना
    4. पेरिकार्डियम खोलें
      • LIMA-लिफ्ट retractor एक समर्पित MIDCAB retractor के साथ आदान-प्रदान किया जाता है।
      • पूर्वकाल पेरिकार्डियम एलएडी पर खोला जाता है। पेरिकार्डियल चीरा दिल के शीर्ष तक ले जाया जाता है। पेरिकार्डियल स्टे टांके को चीरा के दोनों किनारों पर रखा जाता है, जैसा कि आवश्यक हो।
  3. लक्ष्य का आकलन
    1. बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी गुणवत्ता और आकार का आकलन करें
      • LAD को शीर्ष के दाईं ओर उरोस्थि के समानांतर पहचाना जाता है।
    2. विकर्ण शाखा की पहचान करें
      • विकर्ण धमनी (जिसे कभी-कभी गलती से एलएडी के रूप में पहचाना जाता है) को अक्सर चीरा के समानांतर और शीर्ष की ओर देखा जाता है।
  4. हार्वेस्ट लेफ्ट आंतरिक स्तन धमनी (LIMA)
    1. पार्श्व स्तन शिरा की पहचान करें
    2. प्रावरणी को विभाजित करें
      • एंडोथोरेसिक प्रावरणी की पहचान और विच्छेदन किया जाता है।
    3. स्तन धमनी की पहचान करें
      • वसा पैड LIMA overlying साफ किया जाता है.
    4. स्तन के दूरस्थ पहलू को उजागर करें
      • LIMA विच्छेदित है, LAD anastomosis के लिए इष्टतम लंबाई प्राप्त करने के लिए कंकालीकृत।
      • LIMA को बाएं सबक्लेवियन जहाजों (आमतौर पर पहले इंटरकोस्टल स्पेस तक) से इसकी उत्पत्ति के लिए निकटतम रूप से विच्छेदित किया जाता है, जबकि LIMA विच्छेदन की पुच्छल सीमा आमतौर पर पेरिकार्डियो-फ्रेनिक और बेहतर एपिगैस्ट्रिक धमनी के बीच विभाजन के लिए 6 वें इंटरकोस्टल स्पेस समीपस्थ के स्तर पर होती है।
    5. लीमा लिफ्ट सम्मिलित करें
    6. Hemiskeletonization के लिए स्तन धमनी पर इंट्राथोरेसिक प्रावरणी Incise
    7. लीमा लिफ्ट के प्लेसमेंट को संशोधित करें
    8. लीमा लिफ्ट Retractor पर छोटे समायोजन के माध्यम से एक्सपोजर ऑप्टिमाइज़ करें
    9. स्तन धमनी को विभाजित करें
      • एक बार जब रोगी हेपरिनाइज्ड हो जाता है, तो धमनी को लिगेट किया जाता है और दूरस्थ रूप से विभाजित किया जाता है।
      • 5cc papaverine (1mg / ml) समाधान को नाली के फार्माकोलॉजिक फैलाव की अनुमति देने के लिए स्तन पर छिड़काव किया जाता है।
      • एक बैल-कुत्ते क्लैंप को शारीरिक दबाव के तहत कोमल विघटन की अनुमति देने के लिए लीमा के दूरस्थ छोर पर रखा जाता है।
    10. नाली का परीक्षण प्रवाह
  5. अनास्टोमोसिस
    1. चीरा के किनारे के लिए टैक स्तन
    2. स्तन तैयार करें
    3. बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी का समीपस्थ रोड़ा
    4. LAD को स्थिर करें
      • हम MIDCAB retractor से जुड़े एक दबाव स्टेबलाइजर का उपयोग करते हैं और LAD के समानांतर रखा जाता है और सेप्टम के खिलाफ धीरे से नीचे धकेल दिया जाता है।
      • LIMA को सामान्य फैशन में साफ और तैयार किया जाता है और इसके दूरस्थ भाग पर बेवेल किया जाता है।
      • लक्ष्य एलएडी क्षेत्र चुना जाता है और समीपस्थ जाल को केवल चुने हुए धमनीरियोटॉमी साइट के समीपस्थ रूप से रखा जाता है।
    5. 8-0 के साथ अलग एड़ी-और-पैर की अंगुली तकनीक का उपयोग करके एलएडी एनास्टोमोसिस के लिए एंड-टू-साइड लीमा करें प्रोलीन
      • सर्जन का सहायक एक्सपोज़र के साथ सहायता करने के लिए एक ब्लोअर-मिस्टर डिवाइस का उपयोग करता है।
    6. धमनीविभाजन
      • 1 सेमी धमनीअनुभव सावधानीपूर्वक किया जाता है।
    7. उचित आकार के इंट्राकोरोनरी शंट रखें
      • एनास्टोमोसिस के दौरान इस्केमिक समय से बचने और रक्त की हानि को कम करने के लिए एक उचित आकार के इंट्रा-कोरोनरी शंट का उपयोग किया जाता है।
    8. एनास्टोमोसिस करें
    9. पैराशूट स्तन धमनी नीचे
    10. पूर्ण एनास्टोमोसिस
    11. शंट पुनर्प्राप्त करें
    12. खुला स्तन धमनी
  6. ट्रांजिट-टाइम फ़्लोमीटर के साथ ग्राफ्ट पैटेन्सी सत्यापन
      • LIMA पर बुलडॉग क्लैंप जारी किया जाता है।
      • प्रवाह-मीटर के साथ प्रवाह की जांच की जाती है।
      • समय के पाबंद धमनी रक्तस्राव की मरम्मत की गई।
      • पुनर्संवहनीकरण के बाद, हेपरिन को प्रोटामाइन के साथ उलट दिया जाता है।
    1. पेरीकार्डियोटॉमी पर मीडियास्टिनल वसा को फिर से उत्पन्न करें
      • पेरिकार्डियल थैली शिथिल रूप से 2-0 Vicryl टांके के साथ फिर से अनुमानित है।
      • इस बिंदु पर ध्यान दिया जाना चाहिए कि लीमा पर कर्षण लागू न करें।
    2. दर्द नियंत्रण के लिए Intercostal तंत्रिका क्रायोएब्लेशन प्रदर्शन
      • एक इंटरकोस्टल रिब ब्लॉक (रिब 4-6) आमतौर पर 0.5% बुपिवाकेन समाधान के साथ किया जाता है; वैकल्पिक रूप से एक intercostal तंत्रिका cryoablation प्रदर्शन किया जा सकता है।
    3. छाती ट्यूब सम्मिलित करें
      • सीधी छाती ट्यूब चीरा के नीचे रखा और सुरक्षित.
    4. घाव बंद करना
      • पसलियों को फिर से अनुमानित किया जाता है और फेफड़ों को फिर से फुलाने की अनुमति दी जाती है।
      • घाव सामान्य तरीके से परतों में बंद हो जाता है।
  7. समापन टिप्पणियाँ
    1. पश्चात की देखभाल
      • पोस्ट-ऑपरेटिव देखभाल के लक्ष्य शुरुआती जुटाव और दर्द नियंत्रण हैं।
      • अधिकांश रोगियों को ऑपरेटिंग रूम में बाहर निकाला जाता है और रात भर के अवलोकन के लिए गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरित कर दिया जाता है।
      • एंटीप्लेटलेट थेरेपी जारी रखी जाती है, और एनएसएआईडी पेरासिटामोल और आवश्यकतानुसार न्यूनतम ओपियेट्स के संयोजन के साथ दर्द को नियंत्रित किया जाता है।
      • अंतःशिरा तरल पदार्थ प्रतिबंधित हैं और रोगियों को स्पष्ट करने के लिए उन्नत किया जाता है और फिर नियमित आहार आमतौर पर क्रमशः पोस्टऑपरेटिव दिन 1 और 2 पर।
      • प्रारंभिक एम्बुलेशन महत्वपूर्ण है और धमनी लाइन, केंद्रीय रेखा और छाती ट्यूब को आमतौर पर पोस्ट-ऑपरेटिव दिन 1 में बाहर निकाला जाता है।
      • रोगियों को मौखिक दर्द नियंत्रण के साथ पोस्टऑपरेटिव दिन 4 या 5 ambulating पर घर छुट्टी दे दी जाती है।