न्यूनतम इनवेसिव प्रत्यक्ष कोरोनरी धमनी बाईपास
Main Text
Table of Contents
न्यूनतम इनवेसिव प्रत्यक्ष कोरोनरी धमनी बाईपास (MIDCAB) कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (CPB) के उपयोग के बिना बाएं वेंट्रिकल की पूर्वकाल दीवार पर रोगग्रस्त कोरोनरी धमनी के प्रत्यक्ष विज़ुअलाइज़ेशन के लिए एक छोटे (4-5 सेमी) बाएं पूर्वकाल थोराकोटॉमी चीरा का उपयोग करता है। कोलेसोव द्वारा 1967 में अपने पहले विवरण के बाद से, कई भिन्नताओं का वर्णन किया गया है जिसमें एकल बाएं आंतरिक स्तन धमनी (एलआईएमए) से बाएं पूर्वकाल अवरोही (एलएडी) कोरोनरी बाईपास, मल्टीवेसल (पूर्ण सहित) रीवैस्कुलराइजेशन, रोबोटिक्स और आईएमए फसल और पुनर्संवहनीकरण के लिए वीडियो-आधारित एंडोस्कोपिक तकनीकें शामिल हैं। अंत में, revascularization के लिए संकर दृष्टिकोण (यानी, गैर-एलएडी लक्ष्यों के percutaneous कोरोनरी हस्तक्षेप (PCI) के बाद LAD कोरोनरी धमनी के सर्जिकल बाईपास) कोरोनरी revascularization की आवश्यकता वाले जटिल रोगियों के लिए एक ही दृष्टिकोण का उपयोग करते हैं।
इस लेख में, हम MIDCAB सर्जरी की मूल बातें का वर्णन करेंगे, दोनों LIMA की फसल के लिए बाएं पूर्वकाल थोराकोटॉमी और CPB के बिना एक धड़कते दिल पर प्रत्यक्ष anastomosis पर जोर देते हैं। यह प्रक्रिया एक 72 वर्षीय रोगी पर की जाती है, जिसके पास महत्वपूर्ण लंबा एलएडी स्टेनोसिस था और प्रयास एनजाइना के साथ प्रस्तुत किया गया था। एक बहुआयामी "हार्ट टीम" सम्मेलन के बाद, उन्होंने एक सफल MIDCAB किया और पोस्टऑपरेटिव दिन 4 पर घर छोड़ दिया गया।
इस्केमिक हृदय रोग (आईएचडी) विकसित देशों में मृत्यु और विकलांगता का एक प्रमुख कारण है। हालांकि पिछले चार दशकों में दुनिया भर में कोरोनरी धमनी रोग से मृत्यु दर में लगातार गिरावट आई है, आईएचडी 35 वर्ष से अधिक उम्र के व्यक्तियों में सभी मौतों में से लगभग एक तिहाई या अधिक के लिए जिम्मेदार है। यह अनुमान लगाया गया है कि संयुक्त राज्य अमेरिका में सभी मध्यम आयु वर्ग के पुरुषों में से लगभग आधे और मध्यम आयु वर्ग की महिलाओं का एक तिहाई आईएचडी की कुछ अभिव्यक्ति विकसित करेगा।
कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) दवा के इतिहास में सबसे महत्वपूर्ण सर्जिकल प्रक्रियाओं में से एक है। एलेक्सिस कैरेल द्वारा एक सदी से अधिक समय पहले इसके प्रारंभिक विकास के बाद से, जिसके परिणामस्वरूप 1912 में शरीर विज्ञान में उनका नोबेल पुरस्कार मिला, इस महत्वपूर्ण सर्जरी के कई संशोधन किए गए थे। विशेष रूप से, न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के युग में जहां अधिक से अधिक नवाचार विकसित किए जा रहे हैं, न्यूनतम इनवेसिव प्रत्यक्ष कोरोनरी धमनी पुनर्संवहनीकरण की स्थापना विशेष ध्यान देने योग्य है।
हम समग्र रूप से अच्छी स्थिति में एक सक्रिय 72 वर्षीय पुरुष पेश करते हैं जिनके पास कोई महत्वपूर्ण कोमोर्बिडिटीज नहीं थी। हमारी टीम के लिए अपनी प्रस्तुति से चार महीने पहले, उन्होंने जिम में व्यायाम के दौरान सीने में असुविधा और धड़कन का अनुभव किया, जहां वह सप्ताह में 3-4 बार प्रशिक्षित करते थे।
अपनी प्राथमिक देखभाल के लिए प्रस्तुति के बाद, उन्हें व्यायाम सहिष्णुता परीक्षण के लिए भेजा गया था। परीक्षण के बाद, उन्होंने फिर से सीने में दर्द और असुविधा का अनुभव किया। उस समय शारीरिक परीक्षा का कोई योगदान नहीं था।
इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम ने लगातार समय से पहले वेंट्रिकुलर संकुचन दिखाया और उन्हें व्यायाम सहिष्णुता परीक्षण के लिए संदर्भित किया गया। तनाव परीक्षण ने वी 4-वी 6 सहित अवर इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक लीड में एसटी सेगमेंट अवसादों का प्रदर्शन किया, और एवीआर और एवीएल में 2 मिमी एसटी ऊंचाई। उस समय परमाणु इमेजिंग ने पूर्वकाल, सेप्टल और एपिकल दीवारों को शामिल करने वाले बड़े, मध्यम से गंभीर प्रतिवर्ती दोषों का प्रदर्शन किया। परीक्षण के बाद, उन्हें तीव्र मायोकार्डियल रोधगलन को बाहर करने के लिए आपातकालीन विभाग में भेजा गया था। बाएं कार्डियक कैथीटेराइजेशन ने 1-पोत कोरोनरी धमनी रोग के साथ एक दाएं-प्रमुख कोरोनरी धमनी प्रणाली का प्रदर्शन किया (बाएं मुख्य पेटेंट, बाएं पूर्वकाल अवरोही ने समीपस्थ भाग में 95% स्टेनोसिस के लंबे खंड को फैलाया और मध्य एलएडी क्षेत्र में टीआईएमआई 2 प्रवाह के साथ 80% फैलाना रोग दिखाया)। Circumflex और सही कोरोनरी धमनी गैर महत्वपूर्ण स्टेनोसिस के साथ सामान्य fluoroscopic आकृति विज्ञान था। इकोकार्डियोग्राफी ने संरक्षित इजेक्शन अंश (70%) को दिखाया, जिसमें कोई डायस्टोलिक शिथिलता नहीं थी और कोई वाल्वुलर रोग नहीं था। रोगी एक बहुआयामी "दिल टीम" चर्चा और विशेषज्ञ आम सहमति में प्रस्तुत रोगी MIDCAB LIMA-LAD revascularization की पेशकश करने के लिए चुना.
समीपस्थ कोरोनरी धमनी में छोड़ दिया अनुपचारित उच्च ग्रेड स्टेनोसिस प्रगति कर सकता है और विनाशकारी इस्केमिक हृदय रोग sequelae के लिए अग्रणी पूर्ण बाधा का कारण बन सकता है।
पूर्ण कोरोनरी रीवैस्कुलराइजेशन के लिए सोने का मानक कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग है, विशेष रूप से बाएं आंतरिक स्तन धमनी (एलआईएमए) के साथ धमनी बाईपास का उपयोग बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी (एलएडी) के लिए। यह लक्षणों को दूर करने, अस्तित्व में सुधार करने और प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं की पुनरावृत्ति को कम करने के अलावा आगे के पुनर्संवहन की आवश्यकता को कम करने के लिए कई मेटा-विश्लेषणों में साबित हुआ है। 1,2 रोगियों में विकल्प जिन्हें पुनर्संवहनीकरण की आवश्यकता होती है, पीसीआई है।
सीपीबी के साथ कार्डियोप्लेजिया के उपयोग के परिणामस्वरूप सर्जन को गिरफ्तार दिल में काम करने की अनुमति देकर बेहतर नैदानिक परिणाम हुए हैं, इस प्रकार एक्सपोजर को अधिकतम किया गया है जो सटीक जटिल पुनर्संवहनीकरण की अनुमति देता है। कार्डियोप्लेजिया का उपयोग करने का नकारात्मक पक्ष महाधमनी इंस्ट्रूमेंटेशन (यानी, कैनुलेशन और डिकैनुलेशन), संचार गिरफ्तारी के साथ सीपीबी की दीक्षा और समाप्ति, और हाइपोथर्मिया और एंटीकोगुलेशन की आवश्यकता है जो रोगी को तीव्र भड़काऊ मध्यस्थता प्रतिक्रिया और हेमोडायनामिक परिवर्तनों के लिए तैयार करता है।
एक तरफ, एक्सपोज़र के लिए माध्यिका स्टेरनोटॉमी का उपयोग मीडियास्टिनम और दिल के उत्कृष्ट विज़ुअलाइज़ेशन को उत्पन्न करता है, लेकिन दूसरी ओर, यह रोगी को दर्द और संक्रमण के जोखिमों के लिए उजागर करता है जो विनाशकारी हो सकता है।
कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी के विकल्प के रूप में, पीसीआई कई रोड़ा साइटों में सीमित है और इन-स्टेंट रीस्टेनोसिस के कारण उच्च पुन: हस्तक्षेप दर है, विशेष रूप से मधुमेह के विषयों में।
1 9 67 में, कोलेसोव ने पहली बार बाएं पूर्वकाल थोराकोटॉमी के माध्यम से धड़कते दिल पर लीमा का उपयोग करके बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी को ग्राफ्ट करने की प्रक्रिया का वर्णन किया। 3 यह प्रक्रिया का पहला विवरण था क्योंकि यह आज उपयोग किया जाता है, हालांकि कई साल बीत गए जब तक कि यह कार्डियक सर्जनों के बीच ज्ञात और स्वीकार नहीं किया गया था। 4 अधिक पूर्ण पुनर्संवहनीकरण के लिए वैकल्पिक दृष्टिकोण सही आईएमए, रेडियल धमनी, सैफेनोस नस, या अवर एपिगैस्ट्रिक धमनी वाई'डी या टी'डी के एक मुक्त खंड के उपयोग के लिए इस सीमित थोराकोटॉमी चीरा का उपयोग सुलभ कोरोनरी धमनियों (विकर्ण या सर्कमफ्लेक्स शाखाओं) के लिए कर सकते हैं। 5
रोगी चयन MIDCAB सर्जरी में बहुत महत्व का है. रोगी को पूर्वकाल कोरोनरी वाहिकाओं में गंभीर स्टेनोसिस वाले आदर्श उम्मीदवार के साथ सावधानीपूर्वक चुना जाना चाहिए - मुख्य रूप से बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी का समीपस्थ हिस्सा डिस्टल पोत के साथ अपेक्षाकृत फैलाना रोग और कैल्सीफिकेशन से मुक्त होता है। 6,7 अन्य रोगी जिन्हें MIDCAB सर्जरी से गुजरना चाहिए, वे मल्टीवेसल रोग वाले होते हैं जिनमें पूर्ण सर्जिकल पुनर्संवहन को contraindicated किया जाता है (संरचनात्मक महाधमनी रोग दिया जाता है जो कैनुलेशन या एनास्टोमोसिस को प्रतिबंधित करता है), sternotomy contraindicated है (पूर्व सर्जरी या mediastinal स्थिति को देखते हुए, जैसे कि s / p sternal घाव संक्रमण, mediastinitis, या mediastinal विकिरण), या कार्डियोपल्मोनरी बाईपास contraindicated है (कई comorbidities या उच्च जोखिम वाली स्थितियों जैसे कि कई comorbidities या उच्च जोखिम की स्थिति को देखते हुए) कैल्सीफाइड आरोही महाधमनी या फैलाना एथेरोस्क्लेरोसिस)। 8 MIDCAB सर्जरी भी एक अच्छा विकल्प है जब पीसीआई को इसके विपरीत एलर्जी या तकनीकी कठिनाइयों जैसे कि अत्यधिक स्टेनोटिक लंबाई, एंगुलेशन, टॉर्ट्यूसिटी, जटिल घावों, कुल पोत रोड़ा और मधुमेह के कारण नहीं किया जा सकता है। 9 सीपीबी के साथ स्टर्नोटॉमी की तुलना में, MIDCAB रोगियों को कम पश्चात दर्द का अनुभव होता है, कम आराम की अवधि होती है, कम रक्त आधान की आवश्यकता होती है, और कम अलिंद फिब्रिलेशन प्रदर्शित होता है। 10,11
हालांकि, MIDCAB एक तकनीकी मांग प्रक्रिया है जो सीमित जोखिम और धड़कते दिल को देखते हुए है। विशिष्ट नुकसान में शामिल हैं: अन्य जहाजों के पुनर्संवहन के रूप में पूर्वकाल कोरोनरी वाहिकाओं के संपर्क में, जैसे कि पीछे की अवरोही धमनी और सही कोरोनरी धमनी, को हृदय के हेरफेर की आवश्यकता होती है; पूर्ण revascularization की कठिनाई (अवशिष्ट सीएडी पीसी या पीसीआई के साथ संकर दृष्टिकोण के साथ इलाज किया जाना चाहिए अन्य occluded जहाजों के लिए जोड़ा जाना चाहिए विचार किया जाना चाहिए); लीमा/रीमा कंकालीकृत कटाई की तकनीकी चुनौतियों; संभावना है कि intramyocardial जहाजों (< 1.5mm) and a diffuse, calcified target require complex and extensive endarterectomy; the need for single-lung ventilation; the use of a double-lumen endotracheal tube or bronchial-blocker with bronchoscopy to confirm correct placement; and the need to treat for postoperative thoracotomy pain with epidural, intercostal nerve cryoablation, etc. If possible, myocardial stabilization devices (e.g. Octopus device) should be used to improve the accuracy and ease of distal anastomosis on a beating heart.
इस प्रक्रिया के बारे में कुछ contraindications हैं। मोटापे से ग्रस्त रोगियों के लिए, लीमा फसल संभव है, लेकिन रिट्रेक्टर के साथ घाव पर लगाए गए पार्श्व दबाव से घाव के किनारों में नेक्रोसिस और प्रॉम्प्ट संक्रमण हो सकता है। इसी तरह, बड़े स्तन ऊतक वाली महिलाओं में भी घाव परिगलन और संक्रमण (सापेक्ष) के लिए जोखिम बढ़ जाता है। पूर्व थोराकोटॉमी और व्यापक छाती आसंजन सापेक्ष contraindications हैं क्योंकि वे जोखिम को सीमित करते हैं और इस प्रकार न्यूनतम आक्रामक दृष्टिकोण के लाभ को कम करते हैं। Contraindications में intramyocardial (relative), कैल्सीफाइड छोटे आकार (< 1.5mm) lesions in the LAD in the preoperative CT coronography or angiography. Left subclavian artery stenosis or occlusion limits the use of LIMA. Certain moribund patients should not undergo this procedure, specifically those in whom cardiogenic shock or ischemia is too severe to permit snaring of the vessels or who cannot tolerate single lung ventilation (eg severe COPD with emphysema) or the decrease in heart rate / blood pressure that is induced by anesthesia to assist the surgeon for the endarterectomy and anastomosis.12) भी शामिल हैं
सीएडी उत्तरी अमेरिका में मौत का प्रमुख कारण बना हुआ है। प्राथमिक रोकथाम के अलावा, इष्टतम चिकित्सा चिकित्सा और percutaneous या सर्जिकल revascularization अस्तित्व और जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने के लिए दिखाया। 13,14 एक ग्राफ्ट के रूप में लीमा के उपयोग ने सीएबीजी में पर्याप्त अस्तित्व लाभ दिखाया जब एलएडी के लिए एनास्टोमोज किया गया था। अध्ययनों से पता चला है कि 10 साल की ग्राफ्ट पैटेन्सी दर 95% से अधिक है। 15,16
अधिकांश संस्थानों में, जिन रोगियों को सीपीबी और औसत स्टेरनोटॉमी की आवश्यकता होती है, उन्हें एक गहन देखभाल इकाई में 24 घंटे की निगरानी से गुजरना पड़ता है, जिसके बाद 6-7 दिनों का औसत अस्पताल रहना चाहिए। कम जटिल मामलों या सीमित कोरोनरी संवहनी रोग में सीएबीजी का विकल्प पीसीआई है, जिसमें एंजियोग्राफी आधारित स्टेंटिंग के कारण अच्छे परिणामों के साथ एक ही दिन की निर्वहन प्रक्रिया, न्यूनतम पोस्टप्रोसिजरल अवलोकन का लाभ होता है। हालांकि, पीसीआई की कम आक्रामकता के बावजूद, प्रमुख नुकसान दवा-एल्यूटिंग स्टेंट (यानी, डीईएस) की एक नई पीढ़ी के बावजूद बार-बार पुनर्संवहनीकरण की आवश्यकता है। हाइब्रिड दृष्टिकोण जो पीसीआई और सीएबीजी के लाभों को जोड़ते हैं, उन्हें अच्छी तरह से चयनित रोगियों में व्यवहार्य विकल्पों के रूप में पहचाना जाता है।
हाल के कई अध्ययनों में पूर्ण स्टेरनोटॉमी के माध्यम से सीपीबी के साथ पुनर्संवहनीकरण, सीएबीजी और एमआईडी सीएबीजी या हाइब्रिड प्रक्रियाओं (MIDCAB + PCI) के सोने के मानक की तुलना की जाती है। ये सभी अध्ययन पूर्ण स्टेरनोटॉमी की तुलना में न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रियाओं के समान अस्तित्व और दीर्घकालिक परिणाम का प्रदर्शन करते हैं। हाइब्रिड दृष्टिकोण के मामले में, अपेक्षा के अनुसार अधिक पुनर्संवहनीकरण का उपयोग किया गया था। 17,18,19,20,21 MIDCAB या हाइब्रिड न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण का एक अतिरिक्त लाभ ऑन-पंप कोरोनरी धमनी पुनर्संवहनीकरण के बजाय ऑफ-पंप तकनीकों का उपयोग है। 2015 में, दो अलग-अलग मेटा-विश्लेषण एक ही निष्कर्ष पर पहुंचे कि ऑफ-पंप सर्जरी विशेष रूप से उच्च जोखिम वाले रोगियों में स्ट्रोक दरों के लिए जोखिम को काफी कम कर सकती है। 22,23 अतिरिक्त अध्ययनों से पता चला है कि LIMA-to-LAD ग्राफ्टिंग वाले रोगी जल्दी से सामान्य दैनिक कार्य में लौटते हैं और पोस्टऑपरेटिव दिन 4 पर अस्पताल से छुट्टी दे देते हैं। एकल पोत छोटे थोराकोटॉमी के बाद 24,25 ग्राफ्ट पैटेन्सी ने दो अलग-अलग अध्ययनों में भी 6 महीने में 100% पैटेन्सी दिखाई। 26,27
रोगी चयन इस अत्यधिक मांग प्रक्रिया के लिए विवेकपूर्ण है। सही रोगियों के लिए सही पुनर्संवहन प्रक्रिया चुनते समय तीन कारकों पर विचार किया जाना चाहिए: 1) एंजियोग्राफिक कारक, 2) रोगी से संबंधित कारक, और 3) नैदानिक कारक।
उच्च ग्रेड एकल पोत लंबे स्टेनोसिस और PCI के लिए अन्य पोत शारीरिक सीमित कारकों जैसे tortuosity, angulation, आदि, MIDCAB PCI के लिए एक अच्छा विकल्प बनाते हैं। मल्टीवेसल रोग का शल्य चिकित्सा से इलाज किया जाना चाहिए जब तक कि रोगी एक एनाटॉमिक महाधमनी स्थिति या उसकी स्थिति के कारण सीपीबी को सहन नहीं कर सकता है जैसा कि विशेष विचार अनुभाग में पहले वर्णित है। पूर्व sternotomy, गंभीर mediastinal संक्रमण, या विकिरण चिकित्सा इस दृष्टिकोण उचित रोगी में एक लाभ देता है। अंत में, एकल फेफड़ों के वेंटिलेशन, गंभीर कार्डियोजेनिक शॉक और खराब मायोकार्डियल परफ्यूजन की आवश्यकता (जो मायोकार्डियम को स्नार करते समय सापेक्ष इस्केमिक समय को सीमित करती है) इस तकनीक के उपयोग को सीमित करती है। हम LIMA फसल के बेहतर उपयोग के साथ-साथ बेहतर मध्य-LAD जोखिम की अनुमति देने के लिए चौथे के बजाय पांचवें आईसीएस का उपयोग करने की सलाह देते हैं।
अंत में, दिल कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग की धड़कन एक तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण प्रक्रिया है। बाएं पूर्वकाल थोराकोटॉमी के माध्यम से सीमित जोखिम जोड़ना प्रक्रिया को और भी अधिक चुनौतीपूर्ण बनाता है। प्रौद्योगिकी में प्रगति, जैसे कि LIMA फसल और दिल स्टेबलाइजर्स के लिए MIDCAB retractors, प्रक्रिया को संभव बनाते हैं। एलएडी शरीर रचना विज्ञान की व्यापक समझ एनास्टोमोसिस के सफल प्रदर्शन के लिए महत्वपूर्ण है। हमेशा की तरह, रोगी का चयन इष्टतम होना चाहिए, और सर्जन को इस तरह के ऑपरेशन करने के लिए पर्याप्त सक्षम महसूस करना चाहिए।
किसी विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया था।
लेखकों के पास कोई प्रासंगिक प्रकटीकरण नहीं है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
Citations
- लिटल बीडब्ल्यू, ब्लैकस्टोन ईएच, लूप एफडी, एट अल। दो आंतरिक वक्ष धमनी ग्राफ्ट एक से बेहतर हैं। जे थोराक कार्डियोवास्क सर्ग। 1999;117(5):855-872. doi:10.1016/S0022-5223(99)70365-X.
- Aldea जीएस, Bakaeen FG, पाल जे, एट अल. कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के लिए धमनी नाली पर थोरैसिक सर्जन नैदानिक अभ्यास दिशानिर्देश की सोसायटी। एन थोराक सर्ग। 2016;101(2):801-809. doi:10.1016/j.athoracsur.2015.09.100.
- कोलेसोव VI। एनजाइना पेक्टोरिस के उपचार की विधि के रूप में स्तन धमनी कोरोनरी धमनी एनास्टोमोसिस। जे थोराक कार्डियोवास्क सर्ग। 1967;54(4):535-544.
- बेनेटी एफजे, बैलेस्टर सी थोराकोस्कोपी और एक न्यूनतम थोराकोटॉमी का उपयोग, स्तन-कोरोनरी बाईपास में बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी में, एक्स्ट्राकोर्पोरियल परिसंचरण के बिना। दो मामलों में अनुभव। जे कार्डियोवास्क सर्ग (टोरिनो)। 1995;36(2):159-161.
- Cohn WE, Suen HC, Weintraub RM, Johnson RG. "एच" ग्राफ्ट: न्यूनतम इनवेसिव प्रत्यक्ष कोरोनरी धमनी बाईपास करने के लिए एक वैकल्पिक दृष्टिकोण। जे थोराक कार्डियोवास्क सर्ग। 1998;115(1):148-151.
- एंजेलिनी जीडी, वाइल्ड पी, सालेर्नो टीए, बॉस्को जी, कैल्फिओर एएम। मल्टीवेसल कोरोनरी धमनी revascularization के लिए एकीकृत छोटे thoracotomy और एंजियोप्लास्टी छोड़ दिया. नश्तर। 1996;347(9003):757-758. doi:10.1016/S0140-6736(96)90107-5.
- Azoury एफएम, Gillinov AM, Lytle BW, Smedira NG, Sabik JF. ऑफ-पंप reoperative कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग थोराकोटॉमी द्वारा: रोगी चयन और ऑपरेटिव तकनीक। एन थोराक सर्ग। 2001;71(6):1959-1963. doi:10.1016/S0003-4975(01)02617-0.
- एनजी पीसी, चुआ एएन, स्वानसन एमएस, कौटलस टीसी, चिटवुड डब्ल्यूआर जूनियर, एल्बेरी जेआर पूर्वकाल थोराकोटॉमी न्यूनतम इनवेसिव प्रत्यक्ष कोरोनरी धमनी बाईपास में घाव जटिलताओं। एन थोराक सर्ग। 2000;69(5):1338-1340. doi:10.1016/S0003-4975(00)01222-4.
- Calafiore AM, Giammarco GD, Teodori G, et al. कार्डियोपल्मोनरी बाईपास के बिना बाएं पूर्वकाल छोटे थोराकोटॉमी के माध्यम से बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी ग्राफ्टिंग। एन थोराक सर्ग। 1996;61(6):1658-1665. doi:10.1016/0003-4975(96)00187-7.
- सुब्रमण्यन वीए। एक धड़कते दिल पर कम इनवेसिव धमनी CABG. एन थोराक सर्ग। 1997;63(6)(supple 1):S68-S71. doi:10.1016/S0003-4975(97)00417-7.
- श्रीवास्तव एसपी, पटेल केएन, स्कंथाराजा आर, बैरेरा आर, नानायककारा डी, श्रीवास्तव वी ऑफ-पंप एक बाएं पार्श्व थोराकोटॉमी (थोरासीएबी) के माध्यम से पूर्ण पुनर्संवहनीकरण: पहले 200 मामले। एन थोराक सर्ग। 2003;76(1):46-49. doi:10.1016/S0003-4975(03)00034-1.
- Guida MC, Pecora G, Bacalao A, Muñoz G, Mendoza P, Rodríguez L. Multivessel revascularization anterolateral left thoracotomy द्वारा धड़कते दिल पर। एन थोराक सर्ग। 2006;81(6):2142-2146. doi:10.1016/j.athoracsur.2006.01.054.
- Mohr एफडब्ल्यू, मोरिस एमसी, Kappetein एपी, एट अल. कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्ट सर्जरी बनाम तीन-पोत रोग और बाएं मुख्य कोरोनरी रोग वाले रोगियों में पर्कुटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप: यादृच्छिक, नैदानिक वाक्यविन्यास परीक्षण का 5 साल का अनुवर्ती। नश्तर। 2013;381(9867):629-638. doi:10.1016/S0140-6736(13)60141-5.
- अब्दल्लाह एमएस, वांग के, मैग्नसन ईए, एट अल। मधुमेह और मल्टीवेसल कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों के बीच पीसीआई बनाम सीएबीजी के बाद जीवन की गुणवत्ता: एक यादृच्छिक नैदानिक परीक्षण। जामा। 2013;310(15):1581-1590. doi:10.1001/jama.2013.279208.
- Grondin मुख्यमंत्री, Campeau L, Lespérance J, Enjalbert M, Bourassa MG. ऑपरेशन के 10 साल बाद रोगियों की दो लगातार श्रृंखलाओं में आंतरिक स्तन धमनी और saphenous शिरा grafts में देर से परिवर्तन की तुलना। प्रसार। 1984;70(3 pt 2):I208-I212.
- फिट्ज़गिबन जीएम, काफ्का एचपी, लीच एजे, केन डब्ल्यूजे, हूपर जीडी, बर्टन जेआर कोरोनरी बाईपास ग्राफ्ट भाग्य और रोगी परिणाम: 25 वर्षों के दौरान 1,388 रोगियों में जीवित रहने और पुन: संचालन से संबंधित 5,065 ग्राफ्ट के एंजियोग्राफिक अनुवर्ती। जे एम कॉल कार्डियोल। 1996;28(3):616-626. doi:10.1016/0735-1097(96)00206-9.
- ब्लेज़क एस, Rossbach सी, Borger एमए, एट अल. बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी के स्टेनोसिस के लिए न्यूनतम इनवेसिव बाईपास सर्जरी के साथ सिरोलिमस-एल्यूटिंग स्टेंटिंग की तुलना: एक यादृच्छिक परीक्षण का 7 साल का अनुवर्ती। JACC Cardiovasc Interv. 2015;8( 1 पीटी ए): 30-38। doi:10.1016/j.jcin.2014.08.006.
- Deppe एसी, Liakopoulos OJ, Kuhn EW, एट अल. एकल-पोत रोग के लिए न्यूनतम इनवेसिव प्रत्यक्ष कोरोनरी बाईपास ग्राफ्टिंग बनाम पर्कुटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप: 2885 रोगियों का एक मेटा-विश्लेषण। Eur J Cardiothorac Surg 2015;47(3):397-406. doi:10.1093/ejcts/ezu285.
- Harskamp आरई, Vassiliades टीए, मेहता आरएच, एट अल. हाइब्रिड कोरोनरी रीवैस्कुलराइजेशन बनाम कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग की तुलनात्मक प्रभावशीलता। जे एम कॉल Surg. 2015;221(2):326-334.e1. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2015.03.012.
- राजा एसजी, बेनेडेटो यू, अल्किज़विनी ई, गुप्ता एस, अमरानी एम; Harefield कार्डियक परिणाम अनुसंधान समूह। प्रवृत्ति स्कोर MIDCAB बनाम पूर्ण sternotomy पूर्वकाल अवरोही धमनी revascularization छोड़ दिया की तुलना समायोजित. नवाचार (फिला)। 2015;10(3):174-178. doi:10.1097/IMI.0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
- Rosenblum जेएम, Harskamp आरई, Hoedemaker एन, एट अल. हाइब्रिड कोरोनरी revascularization बनाम कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी द्विपक्षीय या एकल आंतरिक स्तन धमनी grafts के साथ. जे थोराक कार्डियोवास्क सर्ग। 2016;151(4):1081-1089. doi:10.1016/j.jtcvs.2015.10.061.
- Kowalewski एम, Pawliszak डब्ल्यू, मालविंदी पीजी, एट अल. ऑफ-पंप कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग उच्च जोखिम वाले रोगियों में अल्पकालिक परिणामों में सुधार करता है, जो ऑन-पंप कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग की तुलना में: मेटा-विश्लेषण। जे थोराक कार्डियोवास्क सर्ग। 2016;151(1):60-77.e58. doi:10.1016/j.jtcvs.2015.08.042.
- Altarabsheh एसई, देव एसवी, Rababa'h AM, एट अल. ऑफ-पंप कोरोनरी धमनी बाईपास ऑक्टोजेनियन में शुरुआती स्ट्रोक को कम करता है: 18,000 रोगियों का मेटा-विश्लेषण। एन थोराक सर्ग। 2015;99(5):1568-1575. doi:10.1016/j.athoracsur.2014.12.057.
- Lapierre एच, चैन वी, सोहमर बी, मेहसाणा टीजी, रुएल एम न्यूनतम इनवेसिव कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग एक छोटे से थोराकोटॉमी बनाम ऑफ-पंप के माध्यम से ग्राफ्टिंग: एक केस-मिलान अध्ययन। Eur J Cardiothorac Surg 2011;40(4):804-810. doi:10.1016/j.ejcts.2011.01.066.
- McGinn जेटी जूनियर, उस्मान एस, Lapierre एच, पोथुला वीआर, Mesana TG, Ruel एम न्यूनतम इनवेसिव कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग: 450 लगातार रोगियों में दोहरी केंद्र का अनुभव। प्रसार। 2009;120(11)(supple 1):S78-S84. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.840041.
- Ruel एम, शरीफ़ एमए, Lapierre एच, एट अल. न्यूनतम इनवेसिव कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग एंजियोग्राफिक पैटेंसी अध्ययन के परिणाम। जे थोराक कार्डियोवास्क सर्ग। 2014;147(1):203-208. doi:10.1016/j.jtcvs.2013.09.016.
- टोग एच, अल-अतासी टी, लैबिनाज़ एम, ले मई एम, रुएल एम कोरोनरी धमनी पुनर्संवहनीकरण के लिए हाइब्रिड दृष्टिकोण: हम कहां खड़े हैं? Curr Opin Cardiol 2014;29(6):534-541. doi:10.1097/HCO.0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
Procedure Outline
- परिचय
- संज्ञाहरण
- रोगी को उसके प्रीऑपरेटिव एंटीप्लेटलेट थेरेपी पर रखा जाता है। मानक पूर्व-चिकित्सा प्रीपेरेटिव होल्डिंग क्षेत्र में दी जाती है। इनवेसिव (धमनी लाइन, केंद्रीय शिरापरक रेखा, ट्रांसोसोफेगल इकोकार्डियोग्राफी) और noninvasive (पल्स ऑक्सीमेट्री, फोले) निगरानी के तौर-तरीके मानक कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्ट सर्जरी के लिए समान हैं। एक स्वान गैंज़ कैथेटर का उपयोग एक दिनचर्या के रूप में नहीं किया जाता है। तापमान की निगरानी उच्च आयात की अनिश्चितता की है और फोली कैथेटर जांच द्वारा निगरानी की जाती है। यदि आवश्यक हो, तो प्रेरण से पहले एपिड्यूरल या पैरावर्टेब्रल ब्लॉक (टी 2-टी 3) किया जा सकता है।
- प्रक्रिया को एक फेफड़े के वेंटिलेशन द्वारा सुविधाजनक बनाया जाता है और रोगी को डबल-लुमेन एंडोट्रेचियल ट्यूब के साथ इंटूबेट किया जाता है। ब्रोन्कियल ब्लॉकर एक उचित विकल्प है जब तक कि ब्लॉकर ब्रोन्कोस्कोपी द्वारा पर्याप्त फेफड़ों का अलगाव प्रदान करता है।
- प्रक्रिया के दौरान एंटीकोएगुलेशन को अंतःशिरा हेपरिन (लक्ष्य सक्रिय थक्के समय >300 सेकंड) के साथ प्राप्त किया जाता है। प्रक्रिया के अंत में, हेपरिन को प्रोटामाइन के साथ आधा उलट दिया जाता है। एक सेल सेवर का उपयोग मीडियास्टिनल रक्त को इकट्ठा करने और रीसायकल करने के लिए किया जाता है।
- रोगी स्थिति
- रोगी ने अपने बाएं हाथ को टक के साथ सुपाइन रखा। अनुदैर्ध्य रोल को बाईं छाती के नीचे रखा जाता है। वैकल्पिक रूप से, दाईं ओर क्षैतिज रूप से थोड़ा झुकाव (15 और डिग्री) एक्सपोजर के साथ सहायता करेगा। बाहरी डिफिब्रिलेटर पैड को बाएं इन्फ्रास्केपुलर क्षेत्र और दाएं सबक्लेविकुलर क्षेत्र में रखा जाता है।
- रोगी को निचले छोरों (रूपांतरण और नस की फसल की आवश्यकता के मामले में) सहित तैयार किया जाता है और कमर और उरोस्थि दोनों को ड्रेप्स के नीचे उजागर किया जाता है।
- लक्ष्य की पहचान करने के लिए एक्सपोज़र
- 5 वीं इंटरकोस्टल स्पेस में बाएं 3 इंच मिनी थोराकोटॉमी का प्रदर्शन करें
- एक 5 सेमी त्वचा चीरा आमतौर पर 5 वें इंटरकोस्टल स्पेस (कभी-कभी 6 वीं जगह) में स्तन तह के ठीक नीचे बनाया जाता है। चीरा मध्य-क्लाविकुलर लाइन पर शुरू किया जाता है और औसत दर्जे का विस्तारित होता है।
- कुछ लेखकों को 4 th intercostal अंतरिक्ष पसंद करते हैं; हालांकि हमने पाया कि 5 वीं जगह एलएडी के मध्य भाग और व्यापक एनास्टोमोसिस लक्ष्य के बेहतर जोखिम की अनुमति देती है। यह लंबे समय तक काटी गई धमनी प्रदान करने वाली स्तन धमनी के बेहतर संपर्क को भी सक्षम बनाता है।
- चीरा के औसत दर्जे के विस्तार के साथ लीमा को चोट से बचने के लिए अत्यधिक सावधानी बरतनी चाहिए। त्वचा चीरा आमतौर पर इंटरकोस्टल विच्छेदन की तुलना में छोटा होता है।
- बाएं फेफड़े को एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा अलग किया जाता है, फुफ्फुस स्थान खोला जाता है, और एक लीमा-लिफ्ट रिट्रेक्टर (मेडट्रॉनिक आईएनसी, मिनियापोलिस, एमएन) को घाव में रखा जाता है।
- एक हुक के साथ टेबल के बाईं पटरियों के आधार पर एक रूल-ट्रैक्ट रिट्रेक्टर लीमा-लिफ्ट के बेहतर ब्लेड से जुड़ा हुआ है, जिससे बेहतर लीमा फसल के लिए उरोस्थि के औसत दर्जे के हिस्से के इष्टतम दृश्य की अनुमति मिलती है।
- 5 वीं इंटरकोस्टल स्पेस दर्ज करें
- वसा पैड जुटाना
- पेरिकार्डियम खोलें
- LIMA-लिफ्ट retractor एक समर्पित MIDCAB retractor के साथ आदान-प्रदान किया जाता है।
- पूर्वकाल पेरिकार्डियम एलएडी पर खोला जाता है। पेरिकार्डियल चीरा दिल के शीर्ष तक ले जाया जाता है। पेरिकार्डियल स्टे टांके को चीरा के दोनों किनारों पर रखा जाता है, जैसा कि आवश्यक हो।
- लक्ष्य का आकलन
- बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी गुणवत्ता और आकार का आकलन करें
- LAD को शीर्ष के दाईं ओर उरोस्थि के समानांतर पहचाना जाता है।
- विकर्ण शाखा की पहचान करें
- विकर्ण धमनी (जिसे कभी-कभी गलती से एलएडी के रूप में पहचाना जाता है) को अक्सर चीरा के समानांतर और शीर्ष की ओर देखा जाता है।
- हार्वेस्ट लेफ्ट आंतरिक स्तन धमनी (LIMA)
- पार्श्व स्तन शिरा की पहचान करें
- प्रावरणी को विभाजित करें
- एंडोथोरेसिक प्रावरणी की पहचान और विच्छेदन किया जाता है।
- स्तन धमनी की पहचान करें
- वसा पैड LIMA overlying साफ किया जाता है.
- स्तन के दूरस्थ पहलू को उजागर करें
- LIMA विच्छेदित है, LAD anastomosis के लिए इष्टतम लंबाई प्राप्त करने के लिए कंकालीकृत।
- LIMA को बाएं सबक्लेवियन जहाजों (आमतौर पर पहले इंटरकोस्टल स्पेस तक) से इसकी उत्पत्ति के लिए निकटतम रूप से विच्छेदित किया जाता है, जबकि LIMA विच्छेदन की पुच्छल सीमा आमतौर पर पेरिकार्डियो-फ्रेनिक और बेहतर एपिगैस्ट्रिक धमनी के बीच विभाजन के लिए 6 वें इंटरकोस्टल स्पेस समीपस्थ के स्तर पर होती है।
- लीमा लिफ्ट सम्मिलित करें
- Hemiskeletonization के लिए स्तन धमनी पर इंट्राथोरेसिक प्रावरणी Incise
- लीमा लिफ्ट के प्लेसमेंट को संशोधित करें
- लीमा लिफ्ट Retractor पर छोटे समायोजन के माध्यम से एक्सपोजर ऑप्टिमाइज़ करें
- स्तन धमनी को विभाजित करें
- एक बार जब रोगी हेपरिनाइज्ड हो जाता है, तो धमनी को लिगेट किया जाता है और दूरस्थ रूप से विभाजित किया जाता है।
- 5cc papaverine (1mg / ml) समाधान को नाली के फार्माकोलॉजिक फैलाव की अनुमति देने के लिए स्तन पर छिड़काव किया जाता है।
- एक बैल-कुत्ते क्लैंप को शारीरिक दबाव के तहत कोमल विघटन की अनुमति देने के लिए लीमा के दूरस्थ छोर पर रखा जाता है।
- नाली का परीक्षण प्रवाह
- अनास्टोमोसिस
- चीरा के किनारे के लिए टैक स्तन
- स्तन तैयार करें
- बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी का समीपस्थ रोड़ा
- LAD को स्थिर करें
- हम MIDCAB retractor से जुड़े एक दबाव स्टेबलाइजर का उपयोग करते हैं और LAD के समानांतर रखा जाता है और सेप्टम के खिलाफ धीरे से नीचे धकेल दिया जाता है।
- LIMA को सामान्य फैशन में साफ और तैयार किया जाता है और इसके दूरस्थ भाग पर बेवेल किया जाता है।
- लक्ष्य एलएडी क्षेत्र चुना जाता है और समीपस्थ जाल को केवल चुने हुए धमनीरियोटॉमी साइट के समीपस्थ रूप से रखा जाता है।
- 8-0 के साथ अलग एड़ी-और-पैर की अंगुली तकनीक का उपयोग करके एलएडी एनास्टोमोसिस के लिए एंड-टू-साइड लीमा करें प्रोलीन
- सर्जन का सहायक एक्सपोज़र के साथ सहायता करने के लिए एक ब्लोअर-मिस्टर डिवाइस का उपयोग करता है।
- धमनीविभाजन
- 1 सेमी धमनीअनुभव सावधानीपूर्वक किया जाता है।
- उचित आकार के इंट्राकोरोनरी शंट रखें
- एनास्टोमोसिस के दौरान इस्केमिक समय से बचने और रक्त की हानि को कम करने के लिए एक उचित आकार के इंट्रा-कोरोनरी शंट का उपयोग किया जाता है।
- एनास्टोमोसिस करें
- पैराशूट स्तन धमनी नीचे
- पूर्ण एनास्टोमोसिस
- शंट पुनर्प्राप्त करें
- खुला स्तन धमनी
- ट्रांजिट-टाइम फ़्लोमीटर के साथ ग्राफ्ट पैटेन्सी सत्यापन
- LIMA पर बुलडॉग क्लैंप जारी किया जाता है।
- प्रवाह-मीटर के साथ प्रवाह की जांच की जाती है।
- समय के पाबंद धमनी रक्तस्राव की मरम्मत की गई।
- पुनर्संवहनीकरण के बाद, हेपरिन को प्रोटामाइन के साथ उलट दिया जाता है।
- पेरीकार्डियोटॉमी पर मीडियास्टिनल वसा को फिर से उत्पन्न करें
- पेरिकार्डियल थैली शिथिल रूप से 2-0 Vicryl टांके के साथ फिर से अनुमानित है।
- इस बिंदु पर ध्यान दिया जाना चाहिए कि लीमा पर कर्षण लागू न करें।
- दर्द नियंत्रण के लिए Intercostal तंत्रिका क्रायोएब्लेशन प्रदर्शन
- एक इंटरकोस्टल रिब ब्लॉक (रिब 4-6) आमतौर पर 0.5% बुपिवाकेन समाधान के साथ किया जाता है; वैकल्पिक रूप से एक intercostal तंत्रिका cryoablation प्रदर्शन किया जा सकता है।
- छाती ट्यूब सम्मिलित करें
- सीधी छाती ट्यूब चीरा के नीचे रखा और सुरक्षित.
- घाव बंद करना
- पसलियों को फिर से अनुमानित किया जाता है और फेफड़ों को फिर से फुलाने की अनुमति दी जाती है।
- घाव सामान्य तरीके से परतों में बंद हो जाता है।
- समापन टिप्पणियाँ
- पश्चात की देखभाल
- पोस्ट-ऑपरेटिव देखभाल के लक्ष्य शुरुआती जुटाव और दर्द नियंत्रण हैं।
- अधिकांश रोगियों को ऑपरेटिंग रूम में बाहर निकाला जाता है और रात भर के अवलोकन के लिए गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरित कर दिया जाता है।
- एंटीप्लेटलेट थेरेपी जारी रखी जाती है, और एनएसएआईडी पेरासिटामोल और आवश्यकतानुसार न्यूनतम ओपियेट्स के संयोजन के साथ दर्द को नियंत्रित किया जाता है।
- अंतःशिरा तरल पदार्थ प्रतिबंधित हैं और रोगियों को स्पष्ट करने के लिए उन्नत किया जाता है और फिर नियमित आहार आमतौर पर क्रमशः पोस्टऑपरेटिव दिन 1 और 2 पर।
- प्रारंभिक एम्बुलेशन महत्वपूर्ण है और धमनी लाइन, केंद्रीय रेखा और छाती ट्यूब को आमतौर पर पोस्ट-ऑपरेटिव दिन 1 में बाहर निकाला जाता है।
- रोगियों को मौखिक दर्द नियंत्रण के साथ पोस्टऑपरेटिव दिन 4 या 5 ambulating पर घर छुट्टी दे दी जाती है।
Transcription
अध्याय 1
मेरा नाम मार्को Zenati है. मैं वीए बोस्टन में एक कार्डियक सर्जन हूं। आज हम एक 72 वर्षीय पुरुष पर एक न्यूनतम इनवेसिव कोरोनरी बाईपास करने जा रहे हैं। वह एक बहुत ही स्वस्थ और सक्रिय सज्जन है जिसमें कोई अन्य चिकित्सा कोमोर्बिडिटीज नहीं है। और वह - लगभग 6 महीने पहले - अपने वर्कआउट के दौरान - वह वास्तव में सप्ताह में 6 दिन काम करता है, और वह वजन उठाने के साथ ट्रेडमिल को वैकल्पिक करता है - और उसे पता चला कि उसे रोकना था, और व्यायाम के दौरान उसके पास कुछ छाती का दबाव था। गतिविधि बंद करने के बाद यह दूर हो जाएगा, इसलिए उसने चिकित्सा ध्यान देने की मांग की है। उन्होंने तनाव परीक्षण किया जो ईकेजी परिवर्तनों के साथ सकारात्मक था - उन्हें पूर्वकाल में एसटी अवसाद था। और उनके पास एक परमाणु चिकित्सा अध्ययन भी था - इतालवी परीक्षण - यह दोनों सकारात्मक था, ताकि बाएं दिल कैथीटेराइजेशन को ट्रिगर किया जा सके, जिसने किसी भी अन्य बीमारी और अन्य जहाजों के बिना समीपस्थ बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी के उच्च ग्रेड घाव का प्रदर्शन किया।
कार्डियोलॉजिस्ट ने निर्धारित किया कि यह घाव एंजियोप्लास्टी या स्टेंटिंग के लिए उपयुक्त नहीं था, इसलिए इसे हमें बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी के लिए एक स्तन के साथ न्यूनतम इनवेसिव बाईपास के लिए संदर्भित किया गया था। और हम धड़कते दिल पर चल्लाह मशीन के उपयोग के बिना बाईं ओर 3-इंच-मिनी थोराकोटॉमी के माध्यम से इस प्रक्रिया को करते हैं। रोगी इस प्रक्रिया के लिए एक उत्कृष्ट उम्मीदवार है; शरीर की आदतें बहुत अनुकूल हैं। वह अच्छी स्थिति में है। वह पतला है, और उसके पास व्यापक इंटरस्पेस हैं। इसलिए हमारा मानना है कि वह इस ऑपरेशन के लिए एक उत्कृष्ट उम्मीदवार है।
तो न्यूनतम इनवेसिव कोरोनरी बाईपास प्रक्रिया बाईं ओर एक 3- इंच-मिनी थोराकोटॉमी के माध्यम से की जाती है। यह लुमेन ट्यूब के बाईं ओर का उपयोग करके एक संशोधित और सौंदर्य दृष्टिकोण के साथ शुरू होता है जो हमें बाएं फेफड़े को डिफ्लेट करने और बाएं फुफ्फुस स्थान में काम करने की अनुमति देता है। चीरा आमतौर पर पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस में होता है और इसके बाद एक पेरिकार्डियोटॉमी और लक्ष्य का एक्सपोजर होता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि लड़का स्वीकार्य गुणवत्ता है और यह इंट्रामायोकार्डियल नहीं है। एक बार जब इसका आकलन किया जाता है, तो हम स्तन धमनी की फसल पर जाते हैं, जो एक विशेष उपकरण का उपयोग करके किया जाता है जिसे हम लीमा लिफ्ट कहते हैं जो स्तन धमनी का जोखिम प्रदान करता है।
एक बार फसल पूरी हो जाने के बाद, हम एक स्थिरीकरण उपकरण का उपयोग करते हैं और हम इंट्राकोरोनरी शंट का उपयोग करके धड़कते दिल पर एलएडी के लिए एक स्तन के बीच एनास्टोमोसिस करते हैं। प्रक्रिया के बाद, हम सबसे अच्छा संभव एनाल्जेसिया प्रदान करने के बारे में बहुत सावधान हैं। विकल्प एक एपिड्यूरल दृष्टिकोण या एक इंट्राकोस्टल क्रायोएब्लेशन में हैं। हमारा प्रोटोकॉल 5 वें इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर पर 2 मिनट के लिए एक क्रायोप्रोब का उपयोग कर रहा है जहां हम थोराकोटॉमी करते हैं और फिर कुल 5 अनुप्रयोगों के लिए ऊपर दो रिक्त स्थान और नीचे दो रिक्त स्थान और फिर हम नोवोकेन के साथ इंटरकोस्टल तंत्रिका ब्लॉक के साथ पूरक करते हैं। और रोगी को आमतौर पर ऑपरेटिंग रूम में खुदाई की जाती है। 90 मिनट और 2 घंटे के बीच प्रक्रियाओं की औसत अवधि - सर्जिकल भाग से त्वचा तक त्वचा।
हमारे पास यहां एक स्टैंडबाय सिस्टम उपलब्ध है। पंप कमरे में है, लेकिन प्राइम नहीं किया जा रहा है - हमें इसे प्राइम करने के लिए कुछ मिनट लगेंगे, और यह प्रक्रिया पंप से की जाती है। यह सुरक्षा की अतिरिक्त परतें प्रदान करता है। यह रोगी 72 वर्षीय है जिसमें एक एकल पोत कोरोनरी रोग शामिल है जिसमें बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी और एक छोटी विकर्ण शाखा शामिल है, और इस घाव को एंजियोप्लास्टी के लिए उपयुक्त नहीं पाया गया था, और इसे न्यूनतम इनवेसिव बाईपास के लिए संदर्भित किया गया था। हमारी योजना बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी बाईपास और संभवतः विकर्ण के लिए एक समग्र ग्राफ के लिए एक स्तन धमनी प्रदर्शन करने के लिए है। निर्णय आकार के आधार पर intraoperatively किया जाएगा।
तो रोगी जा रहा है - सुपाइन है - जैसा कि आप देख सकते हैं। हमने पैरों को तैयार किया है यदि हमें नस का एक खंड रखने की आवश्यकता है। और स्थिति छाती के बाईं ओर थोड़ा टकरा गई है और बाहों को पक्ष पर टक किया जाता है। ध्यान देने वाली दूसरी बात यह है कि हमने उन्हें रखा है - वे ड्रेप्स के नीचे दिखाई नहीं देते हैं - कुछ डिफिब्रिलेटिंग पैड। छाती पर चिपकने वाला है, डिफिब्रिलेशन की आवश्यकता के मामले में। हम आंतरिक पैड का उपयोग करके उपयोग करने में सक्षम नहीं होंगे, हम बाहरी पैड का उपयोग करते हैं, इसलिए यह वास्तव में यह जानने के लिए एक महत्वपूर्ण बिंदु है कि हम इस रोगी को कब तैयार करते हैं क्योंकि हम नियमित रूप से इन बाहरी पैड का उपयोग स्टेरनोटॉमी मामलों के लिए नहीं करते हैं।
तो, डॉ ज़ोर्का, क्या हम वर्तमान में फेफड़ों के वेंटिलेशन या एकल फेफड़े दोनों कर रहे हैं? तो बाएं फेफड़े को डिफ्लेटेड किया गया है और संतृप्ति ठीक है। तो ऐसा लगता है कि रोगी इस अच्छी तरह से सहन कर रहा है। इसलिए हमने पहले से ही हमारी सुरक्षा विराम किया है, और एंटीबायोटिक रोगी में है। बिल्कुल सही है, और हमारे पास कमरे में रक्त उपलब्ध है। तो अगला कदम त्वचा चीरा प्रदर्शन करने के लिए है।
अध्याय 2
तो हमारे पास एक मार्किंग पेन है। xiphoid की नोक, और हम यहां तटीय मार्जिन को चिह्नित कर रहे हैं, और जुगुलर पायदान यहां होगा। इसलिए हमने निप्पल की पहचान की और दिल के आकार के आधार पर, जिसे हमने छाती के एक्स-रे पर मूल्यांकन किया, हम लगभग 3 इंच एक चीरा बनाना चाहते हैं, और हम चीरा को लगभग 2/3 औसत दर्जे का और निप्पल के लिए 1/3 पार्श्व केंद्र में रखेंगे। कुछ इस तरह से। ठीक है तो. मैं चाकू ले लूंगा। ठीक है, चीरा। आप त्वचा को उठाने के लिए अपने रेक करना चाहते हैं? आपके पास रेक हैं? कृपया। आप एक Weitlaner है? हाँ, वहाँ इस रोगी में बहुत चमड़े के नीचे ऊतक नहीं है. ठीक है, इसलिए हम प्रवेश करने जा रहे हैं - रोबी, यह या तो पांचवां या छठा स्थान है।
हमें यहां निर्णय लेना है। सबसे अधिक संभावना है कि मैं 5 वीं जगह में जाने की कोशिश करूंगा ताकि हम बीच में जाएं - पेक्टोरलिस मांसपेशी के पेट को अलग करें। ठीक है, तो हम फुफ्फुस अंतरिक्ष में हैं। बाएं फेफड़े की तरह लग रहा है कि यह अच्छी तरह से deflated है, धन्यवाद, Susanna. चीरा किया जाता है और हमने इंटरकोस्टल स्पेस खोल दिया है, इसलिए अब हम MIDCAB retractor का उपयोग करते हैं। ऑपरेशन MIDCAB के संक्षिप्त नाम से चला जाता है जो न्यूनतम इनवेसिव डायरेक्ट कोरोनरी आर्टरी बाईपास के लिए खड़ा है, और यह एक MIDCAB retractor है - यह इस प्रक्रिया के लिए डिज़ाइन किया गया है। अब ब्लेड माउंट करें।
तो यह अगला चरण लक्ष्यों की पुष्टि कर रहा है और हम पेरिकार्डियम खोलने जा रहे हैं - इस तरह से जाता है - पेरिकार्डियम खोलें, और फिर हमारी पुनर्संवहन योजना को अंतिम रूप दें। शायद मेज थोड़ा सा ऊपर, कृपया। धन्यवाद।
तो मैं अभी क्या कर रहा हूं, मैं वसा पैड को जुटा रहा हूं जो दिल पर बिछा रहा है और जैसा कि मैं ऐसा करता हूं, आप पेरिकार्डियम देखना शुरू कर देंगे और पेरिकार्डियम के नीचे आप दिल देखेंगे। तो हम पक्ष पर इस पेरिकार्डियल वसा के अधिक जुटाने जा रहे हैं, और हम अंततः इसका उपयोग करेंगे - पेरिकार्डियम को बंद करने के लिए। फिर से, बोवी मैं जिस बोवी का उपयोग कर रहा हूं वह बहुत कम सेटिंग पर है क्योंकि हम दिल की निकटता में काम कर रहे हैं, इसलिए कुछ myritneyas को ट्रिगर करने की क्षमता है, इसलिए हमें इसके बारे में पता होना चाहिए। इसे पार्श्व रूप से आगे बढ़ाना। तो मैं इसे छीलता रहता हूं - फिर मैं धीरे से इस रिट्रेक्टर का उपयोग करता हूं। मांसपेशियों के चीरा को कम करने की कोशिश करें और ... तो हम कर रहे हैं ... ठीक है, तो मैं एक tonsil कृपया ले जाएगा. इसलिए हम पेरिकार्डियम को खोलने और अपने लक्ष्य का आकलन करने के लिए तैयार हैं यदि - यदि मैंने एक अच्छा काम किया है, तो बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी, जो हमारा मुख्य लक्ष्य है, मेरे चीरे के बीच में सही झूठ बोलेगा।
हम इस उपकरण के साथ पेरिकार्डियम को पकड़ते हैं। ओरी, कृपया इसे हमारे लिए पकड़ो। और वाला। यह बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी है। तो मुझे लगता है कि हम हम हम - लक्ष्य के संबंध में इस थोराकोटॉमी के स्थान के संदर्भ में एक अच्छा विकल्प बनाया। यह इस प्रक्रिया का एक बहुत ही महत्वपूर्ण घटक है। यदि इस रोगी के पास एक कार्डियोमेगाली और कॉस्टल था- दिल का मार्जिन अधिक पार्श्व होता - यह चीरा एलएडी पर केंद्र के लिए अधिक पार्श्व होता। तो यह प्रक्रिया के बाकी हिस्सों के लिए वास्तव में महत्वपूर्ण है कि हमारे पास क्षेत्र के केंद्र में लक्ष्य है, इसलिए मैं इसके बारे में खुश हूं।
तो मैं चीरा कपाल का विस्तार करने जा रहा हूं, और अब हम इस बहुत अच्छे लक्ष्य की सराहना करने में सक्षम हैं। क्या यह स्क्रीन पर दिखाई देता है? यह है। यह एक सुंदर लक्ष्य है - मैं व्यास में 1.75 से 2 मिलीमीटर के बीच अनुमान लगा रहा हूं, इसलिए बहुत अच्छा लक्ष्य है। मैं धीरे palpate करने के लिए जा रहा हूँ और साइट है कि मैं anastomosis के लिए चुनना होगा है-यह सही यहाँ है और बस उस के लिए समीपस्थ है, मैं एक कैल्सीफिकेशन महसूस करते हैं. ओरी, आप अपनी उंगली डालने जा रहे हैं, आप एक कैल्सीफिकेशन महसूस करेंगे - हाँ - लेकिन यदि आप दूरस्थ रूप से स्लाइड करते हैं, तो आप देखेंगे कि यह अच्छा और नरम है। तो यह है। तो यह वही है जो हम चाहते हैं। हम चाहते हैं कि एनास्टोमोसिस का स्थान बीमारी से मुक्त हो, और बीमारी को समीपस्थ छोड़ दें।
अध्याय 3
तो अगले कदम यहाँ, हमने स्थापित किया है कि हमारे मुख्य लक्ष्य, LAD, anastomosis के लिए उपयुक्त है। अगला सवाल यह है कि क्या विकर्ण शाखा जिसे घाव होने के रूप में पहचाना गया था, वह एक आकार का है जो कम से कम 1-1/2 मिमी या उससे अधिक है, और अब तक मैं वास्तव में इसकी सराहना करने में सक्षम नहीं हूं इसलिए मैं इस सुपरकॉर्टिकल चीरा को थोड़ा और खोलने जा रहा हूं।
और - मैं क्या करने जा रहा हूं, मैं दाईं ओर पेरिकार्डियम को उठाने जा रहा हूं और विकर्ण शाखा की पहचान करने की कोशिश कर रहा हूं। मेरी राय में, oversize - यह एक बाईपास के लिए उपयुक्त नहीं है, इसलिए मैं इस बिंदु पर योजना बनाऊंगा, बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनियों के लिए बाएं पूर्वकाल स्तन धमनी के साथ मूल एकल पोत बाईपास के साथ रहने के लिए।
इसलिए ऑपरेशन का पहला चरण किसी भी फसल से पहले किया जाना चाहिए। आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि पुनर्संवहनीकरण के लिए लक्ष्य उपलब्ध है और एक उपयुक्त है, इसलिए हमने उन सभी की जांच की। तो इस प्रक्रिया में अगला कदम स्तन धमनी की फसल है, और हम इस छोटे से चीरे के माध्यम से प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत ऐसा करते हैं। तो यह पहला भाग - मैं एक चीरा उपकरण कृपया की जरूरत है.
अध्याय 4
इस हिस्से को जिस तरह से मैं कर रहा हूं, प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत किया जा सकता है, या इसे एंडोस्कोपिक रूप से भी किया जा सकता है - रोबोट इसलिए इसे DaVinci रोबोट के साथ भी किया जा सकता है, लेकिन हम इसे प्रत्यक्ष दृष्टि कर रहे हैं। तो मैं कि धातु टिप चूसने वाला की जरूरत है. इसे यहाँ से कनेक्ट करें. तो हम Bovie विस्तारक का उपयोग करें और सेटिंग कम है - के बारे में 20 जूल. और इसलिए - मैं यहां जो कर रहा हूं वह तब तक औसत दर्जे का चल रहा है जब तक कि मैं स्तन धमनी की पहचान नहीं करता, इसलिए आपको यहां बहुत सावधान रहना होगा क्योंकि आप इस पैंतरेबाज़ी को करते हैं कि आप स्तन को चोट नहीं पहुंचाते हैं। तो पहला कदम, यह स्तन शिरा होगा - पार्श्व स्तन शिरा - मैं मुठभेड़ करूंगा, और उसके बाद मैं करूंगा - मैं स्तन धमनी की पहचान करूंगा। और यदि आप स्क्रीन पर देखते हैं - तो आप शायद हैं - आप स्तन शिरा को देखना शुरू कर सकते हैं।
और मैं प्रावरणी को विभाजित कर रहा हूं क्योंकि मैं औसत दर्जे का कदम उठाता हूं, और धमनी शायद इस विमान में बिछा रही है। यह यहीं है, इसलिए आप यहां नीचे प्रावरणी देख सकते हैं। एंडोथोरेसिक प्रावरणी देखें, जिसे वास्तव में मैं विभाजित करने जा रहा हूं। यह पार्श्व शिरा है और फिर स्तन धमनी यहां ठीक नीचे सफेद संरचना है। यहां छठी पसली के थोड़ा नीचे। आप वहां की धमनी को देखते हैं।
यह औसत दर्जे की नस है, और मैं सिर्फ स्तन के दूरस्थ भाग के अनुभाग में कुछ जगह बना रहा हूं। फिर से बहुत सावधान यहाँ है कि इस प्रक्रिया में आप स्तन चोट नहीं है.
तो अगला कदम हम है - हम इस retractor, जो हम बाद में उपयोग करेंगे, LIMA लिफ्ट के लिए व्यापार. तो LIMA बाएं आंतरिक स्तन धमनी के लिए संक्षिप्त रूप है, और LIMA लिफ्ट एक उपकरण है जो विशेष रूप से प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत स्तन की कटाई के लिए डिज़ाइन किया गया है। यह उन विक्रेताओं में से एक है जो हम उपयोग करते हैं, और हम - हमारे पास ऊपरी ब्लेड का विकल्प है, इसलिए, मुझे लगता है कि हम कोशिश कर सकते हैं, ठीक है, चलो इसे ऊपरी ब्लेड के लिए छोटे के साथ आज़माएं और फिर हमें निचले के लिए एक और ब्लेड चुनने की आवश्यकता है और फिर रिट्रेक्टर। तो यह retractor है. हम ऊपरी ब्लेड माउंट करते हैं और थोड़ी सी असेंबली की आवश्यकता होती है, और हमारे पास यहां विकल्प हैं। और यह निचला ब्लेड होगा। यह रिट्रेक्टर फिर से दो घटकों के रूप में - यह ब्लेड छाती के अंदर जाएगा और जैसा कि हम फैलते हैं, ऑफसेट की एक डिग्री बनाएंगे। यह हमें पसलियों के बीच देखने और स्तन पाठ्यक्रम का पालन करने की अनुमति देगा। और यहां यह हुक नियम पथ से जुड़ा होगा और - और रोगी की स्थिति को भी समायोजित करके, हम करेंगे- हमें एक अच्छा जोखिम रखने में सक्षम होना चाहिए।
इसलिए हमने इस प्लेट को छाती के अंदर रखा - पेरिकार्डियम के अंदर संलग्न नहीं होने के लिए सावधान रहें - इसलिए इसे पेरिकार्डियम के बाहर रहना होगा और हम आपके जैसा फैलना शुरू करते हैं - जैसा कि आप देखते हैं, जैसा कि आप देखते हैं, जैसा कि फैल रहा है, आप देख सकते हैं कि एक्सपोजर में सुधार होता है। प्रक्रिया के इस हिस्से के दौरान बाएं फेफड़े को डिफ्लेटेड किया जाता है, इसलिए रोगी दाएं फेफड़े पर भरोसा कर रहा है। तो यह वह जगह है जहां, अगर - यदि हम कल्पना करने में सक्षम नहीं हैं, तो हम यहां एक गुंजाइश जोड़ सकते हैं - साइड व्यू के लिए।
और प्रावरणी को औसत दर्जे का इन्साइज़ करें। तो फसल लीमा फसल की एक दर्पण छवि का एक छोटा सा हिस्सा है जिसे हमने स्टर्नोटॉमी के माध्यम से प्रदर्शन किया था। इसके अलावा, क्या आप टेबल को मुझसे थोड़ा दूर कर सकते हैं। रुको, धन्यवाद। इसलिए, जिन लोगों ने इस प्रक्रिया को नहीं किया है, उनके लिए एक्सपोज़र की शुरुआत अक्सर डराने वाली हो सकती है, लेकिन जैसे-जैसे हम प्रगति करते हैं, यह बेहतर हो जाएगा। तो फिर से, सर्वोपरि स्तन को नुकसान नहीं पहुंचाना है, इसलिए किसी भी अनुचित कर्षण के लिए सतर्क रहें। तो, आप देखते हैं कि हमने इस पेडिकल का पालन किया है जिसे हमने पहले पहचाना है। तो वहाँ स्तन धमनी देखते हैं? और हम उत्तर का अनुसरण करने जा रहे हैं। यह एंडोथोरेसिक प्रावरणी और मांसपेशी है। और।।। तो हर शाखा है कि हम मुठभेड़ - यह है - एक शाखा यहाँ है - हम एक क्लिप जगह जा रहे हैं. और फिर Bovie का उपयोग करें।
तो यह प्रक्रिया का एक बहुत ही महत्वपूर्ण हिस्सा है, इसलिए हम वास्तव में अपना समय लेना चाहते हैं, पर्याप्त जोखिम लेना चाहते हैं, और एक अच्छा काम करना चाहते हैं। डॉ Zenati, इष्टतम लंबाई आप जिगर पर विच्छेदन होगा क्या होगा? यह एक बहुत अच्छा सवाल है जो किसी भी तरह से उन लोगों के बीच बहस की जाती है जो इस प्रक्रिया को करते हैं। कुछ सर्जन वास्तव में एक छोटी फसल करते हैं, लेकिन मेरा मानना है - मैंने पहली पसली के ऊपर निश्चित रूप से जितना संभव हो उतना उच्च फसल का उपयोग किया है। ठीक। क्योंकि यह लचीलापन प्रदान करता है, एलएडी पर दूरस्थ स्थान तक पहुंचने की क्षमता प्रदान करता है, और यह भी, आपको यह ध्यान रखना होगा कि हम इस बाईपास को फेफड़ों के साथ कर रहे हैं, लेकिन प्रक्रिया के अंत में, फेफड़े को फिर से फुलाया जाएगा। और विशेष रूप से वातस्फीति, सीओपीडी के साथ रोगी में, फेफड़ों का विस्तार विशेष रूप से दाएं ऊपरी - बाएं ऊपरी लोब संभावित रूप से स्तन पर तनाव पैदा करेगा, और यह कुछ ऐसा है जो बहुत खतरनाक है, और हम इसे हर संभव पर बचने की कोशिश करते हैं। तो लंबाई संभावित तनाव को रोकती है, इसलिए मैं इसे एक फसल में विश्वास करता हूं जो दूसरों की तुलना में अधिक पूर्ण है। तो यह है कि- यह मेरा दर्शन है।
तो आप अब देख सकते हैं कि मैं कर सकता हूं - मेरे पेडिकल की रक्षा करने के लिए, और मैंने अब प्रावरणी को समीपस्थ रूप से और - अधिक - दोनों औसत दर्जे का और पार्श्व रूप से और कोमल कर्षण का उपयोग करके, मैं कपाल की प्रगति करने में सक्षम हूं। तो इस प्रक्रिया के लिए आदर्श रोगी वास्तव में वातस्फीति के कुछ डिग्री के साथ कोई होगा क्योंकि उनके पास आमतौर पर व्यापक इंटरस्पेस होते हैं और यह वास्तव में इस प्रक्रिया को आसान बनाता है।
तो इस बिंदु पर, मैं स्तन उत्तर के बाद शुरू करने जा रहा हूं, और वास्तव में, मैं देख रहा हूं कि मेरे एलआईएमए लिफ्ट पर कर्षण मुझे स्तन पर एक अच्छा जोखिम होने से रोक रहा है, इसलिए मैं इसे नीचे ले जा रहा हूं और फिर उस विस्तार को जोड़ता हूं। तो मैं लिफ्ट पर एक और अधिक अनुकूल पुल प्राप्त होगा, तो मैं अपने सेट को थोड़ा सा संशोधित करने जा रहा हूँ. तो यह मुझे पीछे हटने की अनुमति देगा जो रोगी के बाईं ओर अधिक है क्योंकि स्तन के रूप में - जैसा कि आप उत्तर प्रकार के वक्र जाते हैं - इसलिए, मुझे इसकी आवश्यकता है ... खैर, चलो देखते हैं कि क्या इस समायोजन ने मुझे इसके साथ मदद की है।
तो - तो मैं स्तन के चारों ओर इस सक्शन डिवाइस है. देखिए, हम प्रगति कर रहे हैं। हर शाखा मैं मुठभेड़, मैं इस तरह एक क्लिप डाल करने के लिए जा रहा हूँ. आप देखते हैं कि एक्सपोजर वास्तव में बहुत अच्छा है। हाँ, ठीक है, तो हमेशा सुनिश्चित करें कि वहाँ पेडिकल है कि आप विकसित कर रहे हैं पर कोई तनाव नहीं है और आप देखते हैं कि प्रावरणी laterally और इस तरह औसत दर्जे का विभाजन एक अच्छी प्रगति की अनुमति देता है. माइक्रोक्लिप । मैं देखता हूं- एक शाखा - एक छिद्रित शाखा - इसलिए क्लिप को आधार पर सही रखें, और फिर हम छाती की दीवार की ओर शाखा को विभाजित करने के लिए बोवी का उपयोग करते हैं। हाँ, मैं शायद एक है कि दिखा रहे हैं की तुलना में भी एक बेहतर जोखिम मिल सकता है, लेकिन मैं बल्कि ऐसा नहीं है, क्योंकि यह मेरे लिए फसल के लिए काफी अच्छा है, और मैं पसलियों overspread के रूप में प्रसार के बाद के दर्द के साथ जुड़ा हुआ है नहीं करना चाहता हूँ, और हम इसे कम करने की कोशिश कर रहे हैं. यह हमारी चिंताओं में से एक है। हम पसलियों के प्रसार को कम करने की कोशिश करते हैं।
फिर से फ्लिप करें। आप वहां एक नस शाखा देखते हैं, इसलिए मैं फिर से आधार पर एक क्लिप रखने जा रहा हूं और फिर छाती की दीवार की तरफ बोवी। देखो, हम कर रहे हैं - हम अच्छी प्रगति कर रहे हैं. हमारे भारी कैल्सीफाइड लक्ष्य मुश्किल होंगे। लेकिन यह प्रक्रिया हाइब्रिड रीवैस्कुलराइजेशन के लिए आधार है, इसलिए आपको हाइब्रिड रीवैस्कुलराइजेशन करने वाले अपने कार्डियोलॉजिस्ट के साथ काम करने के लिए इस प्रक्रिया को जानने की आवश्यकता है। तो मिनी मिनी MIDCAB एलएएमए एलएडी करने के लिए वास्तव में है कि दृष्टिकोण के रूप में अच्छी तरह से तो एक मुख्य रहने के रूप में अच्छी तरह से है. हां, तो हाइब्रिड दृष्टिकोण में एलएडी के लिए लीमा और ज्ञात एलएडी के लिए एक स्टेंट को लक्षित करने के लिए शामिल किया गया है, इसलिए या तो - या तो सर्कमफ्लेक्स या एक सही रिंच।
तो हम यहां दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में जा रहे हैं। मैं एक छोटे से थोड़ा और कृपया नीचे मेज की जरूरत है. अधिक Trendelenburg - मैं बस इस retractor पर थोड़ा अतिरिक्त लिफ्ट पाने की कोशिश करने के लिए जा रहा हूँ देखने के लिए - स्तन का अंतिम हिस्सा और - मेरी ओर मेज थोड़ा सा - तो फिर से छोटे समायोजन के साथ संयोजन. स्थिति उम्मीद है कि मुझे अनुमति देगा, टेबल अप भी, क्षमा करें, इसलिए हम बस थोड़ा छोटा, थोड़ा समायोजन कर रहे हैं। बिल्कुल सही, नहीं, हम अच्छे हैं धन्यवाद। क्लिप।
तो कुछ सर्जन यहीं रुकेंगे और इसे कॉल करेंगे। मैं जिस कारण का उल्लेख करता हूं उसके लिए उच्च जाना पसंद करता हूं। विशेष रूप से क्योंकि मैं स्तन की रेखा को पसंद करता हूं - एक्सिलरी सबक्लेवियन से टेक ऑफ से एक सीधी रेखा होने के लिए एक वक्र औसत दर्जे का लेने और फिर पार्श्व रूप से वक्र करने के विरोध में। और मैं भी - मैं वास्तव में हर कीमत पर बचना चाहता हूं, एक बार फुलाया जाने के बाद फेफड़ों के बाएं ऊपरी लोब से संभावित तनाव।
तो इस बिंदु आप वास्तव में मिलीमीटर से मिलीमीटर अग्रिम करना चाहते हैं और ... और सावधानी से संरचनाओं की पहचान करें और जितना संभव हो उतना एक सूखा क्षेत्र रखें। तो अगर आप उनकी सराहना कर सकते हैं, तो मेरे चूसने वाले की नोक वास्तव में है - आपको फुफ्फुस, स्तन धमनी के नीचे दिखा रही है। और यही वह जगह है जहां मैं पहुंचना चाहता हूं। तो मेरे पास अभी भी थोड़ा सा जाना है जहां से मैं हूं जहां मैं वहां हूं जहां मैं होना पसंद करता हूं। क्या आप यहां उस स्तन को देख सकते हैं - मेरे चूसने वाले की नोक? चूसने वाले की नोक सही वहाँ? यह वह जगह है जहां मैं हूं, और यह वह जगह है जहां मैं बनना चाहता हूं। और मुझे टेबल को थोड़ा अधिक चाहिए।
क्लिप। और जैसा कि मैंने कहा, कुछ सर्जन पहले से ही बंद हो गए होंगे, लेकिन मैं जितना संभव हो उतना उच्च और आरामदायक जाना पसंद करता हूं, और उम्मीद है कि आज, इस रोगी के पास बहुत अच्छी शारीरिक रचना है, मैं आपको सबक्लेवियन नस भी दिखा सकता हूं जो वास्तव में सबसे अधिक है - हम जाना चाहते हैं। यह पहली पसली के ऊपर होगा, इसलिए मैं फिर से एक क्लिप लूंगा। अच्छी तरह से वहाँ वापस क्लिप रखा. मैं उस शाखा को छाती की दीवार की ओर विभाजित करने जा रहा हूं। मैं इसे औसत दर्जे की गिरावट की अनुमति दूंगा। और वास्तव में, आप पहले से ही वहां नस देख सकते हैं - इस जेब के अंत में - मैं आपको एक सेकंड में बेहतर दिखाऊंगा। मेज को मेरी ओर घुमाएं।
तो फिर से इस बिंदु पर, हम बहुत अधिक हैं - हम पहली और दूसरी पसली के बीच हैं - इसलिए मुझे अधिक पार्श्व रूप से जाने की आवश्यकता है। स्तन सीधे पाठ्यक्रम का पालन नहीं करता है, लेकिन वक्र करने के लिए जाता है, इसलिए मेरे लिए अब इसका पालन करने के लिए, मुझे मेज को घुमाना होगा - मेरी ओर। और फिर फिर, मैं अपने बोवी की नोक के साथ इंगित कर रहा हूं स्तन और मैं आपको दिखाऊंगा कि यह कहां है - जहां मैं हूं, इसलिए मेरे पास जाने के लिए थोड़ा और अधिक है, लेकिन आप देखते हैं कि शरीर रचना विज्ञान हमारे लिए अच्छी तरह से कैसे खुल रहा है। आप वहां एक अच्छा पेडिकल देख सकते हैं। उन्होंने इसे बहुत अच्छी तरह से विकसित किया। प्रत्येक शाखा जिसे हम विभाजित करते हैं, हम एक बेहतर - बेहतर जोखिम प्राप्त करते हैं।
एक क्लिप - वहाँ एक और शाखा. तो अब हम वास्तव में इस लंबी क्लिप applier की भौतिक सीमा तक पहुँच रहे हैं. आप वास्तव में वहाँ एक क्लिप जगह करने के लिए इस डिवाइस की पूरी लंबाई की जरूरत है। फिर, किसी को आंशिक फसल करने के लिए चुनने के साथ कुछ भी गलत नहीं है। यह वह तरीका है जिस तरह से मैं इसे करता हूं, और मुझे लगता है कि यदि आप ऐसा करते हैं तो यह अंत में भुगतान करता है - यदि आपके पास इस प्रक्रिया के साथ कुछ अनुभव है।
तो मैं वास्तव में कर रहा हूँ, वास्तव में यहाँ फसल के अंत तक पहुँचने, देखो? पहली पसली यहाँ मैं ऊपर की सफाई कर रहा हूँ. आप एक दूसरे में बेहतर देखेंगे, और हमें वास्तव में जल्द ही सबक्लेवियन नस की कल्पना करने में सक्षम होना चाहिए। हाँ, तनाव के तहत एलएडी के लिए एक लीमा शायद सबसे खराब चीजों में से एक है जो आपके साथ हो सकती है, इसलिए पूरी फसल के साथ, आप आप उस संभावना को खत्म कर देते हैं - कि हम स्पष्ट रूप से पहली पसली से ऊपर हैं। समझ में आता है? इसलिए हमारे पास अपनी नाली की पूरी फसल है। मैं बहुत ख़ुश हूँ।
मैं आपको एक और देने जा रहा हूं - पूरे मीडियास्टिनम का एक और दृश्य तो - क्या आप देख सकते हैं कि यहां फ्रेनिक तंत्रिका? हाँ। फ्रेनिक तंत्रिका स्पष्ट रूप से देखी जाती है। हम स्पष्ट रूप से फ्रेनिक तंत्रिका से दूर हैं - फ्रेनिक तंत्रिका। फेफड़े को छाती की दीवार के अंदर डिफ्लेटेड किया जाता है। यह हमारा स्तन है - स्पष्ट रूप से, अच्छी तरह से पहली पसली के ऊपर काटा गया है जो यहां सही है, और हम नीचे का पालन कर रहे हैं और यह दिखता है- हमारे लिए वास्तव में अच्छा दिखता है। इसलिए हम इस फसल से बहुत खुश हैं। और हम इसे कुछ आसंजन से मुक्त करने जा रहे हैं और इस बिंदु पर सुज़ाना, मुझे लगता है कि हम हेपरिन के लिए तैयार हैं, और मैं कहूंगा कि चलो उसे 7000 इकाइयां दें।
ठीक है तो मैं एक बड़ी क्लिप ले जाऊंगा। तो हम अब स्तन में विभाजित करने जा रहे हैं, इसलिए हमने क्लिप को यहां दूरस्थ रूप से रखा है। और हम एक दूसरी क्लिप डाल दिया है, और आप बुलडॉग है. में टांके के साथ पीला। तो अब हम स्तन पेडिकल को समीपस्थ रूप से क्लैंप करने जा रहे हैं। और हम जो करते हैं, हम इस प्रकार के बुलडॉग का उपयोग करते हैं और हमारे पास यहां एक सीवन है। और सीवन का कारण यह है कि हम कारण नहीं खोना चाहते हैं - बिल्कुल खो दें - छाती में इस क्लिप को खो दें, इसलिए हमारे पास एक मच्छर है - हम इसे एक टीथर के साथ उठा सकते हैं, और यह हमें इस डिवाइस को आसानी से पुनः प्राप्त करने की अनुमति देता है यदि यह छाती में खो गया है। और फिर हम स्तन को विभाजित करने जा रहे हैं।
तो स्तन अब विभाजित है। और- आपके पास एक कुत्ता पकड़ने वाला है? इसलिए हम इस नाली के प्रवाह का परीक्षण करने जा रहे हैं। इसे फिर से एक टेनोटॉमी दें। ऐलिस फिर से - ऐलिस। इसलिए यह प्रवाह उत्कृष्ट है। तो यह एक है - हम इस स्तन से प्रवाह के साथ बहुत खुश हैं। क्या आपके पास कुछ पापरिन है? तो हम वास्तव में इस पेडिकल पर यहाँ कुछ स्थानीय Paprin डाल दिया.
अध्याय 5
तो वास्तव में इस प्रक्रिया के लिए, हम डॉ क्विन की तरह एक सहायक होने के लिए बहुत आभारी हैं। यह एक बड़ा अंतर बनाता है। एक और? एक और 5-0 सीवी रेशम. और एक microclip के रूप में अच्छी तरह से. देखिए, तो, स्तन यहां के मैदान के केंद्र में है। हम कर्षण प्रदान कर रहे हैं ताकि स्तन हमारे बिना इसे पकड़े बिना उजागर हो जाए। हमने इसे रखा - यह रेशम का 5-0 कार्डियोवैस्कुलर है। हम इसका उपयोग मिनी थोराकोटॉमी चीरा के किनारे पर स्तन को टैक करने के लिए करते हैं। इस तरह से मेरे सहायक डॉ क्विन के पास है - मुक्त हाथ - दोनों हाथ मुझे एनास्टोमोसिस के साथ सहायता करने के लिए स्वतंत्र हैं। ये अतिरिक्त ऊतक retractors यहाँ पुरुषों में उपयोगी हैं, लेकिन महिलाओं में और भी अधिक उपयोगी, रास्ते से बाहर स्तन पकड़. आप कल्पना कर सकते हैं कि यह चीरा स्तन गुना के नीचे होगा और यह - यह रिट्रेक्टर स्तन को रास्ते से बाहर करने की अनुमति देगा।
ठीक है, तो हम फिर से कर रहे हैं - जैकी, आप फिर से हमारे लक्ष्य को महसूस करना चाहते हैं? मुझे लगता है कि हमने इसका आकलन किया। यह इस कैल्सीफिकेशन के साथ यहां बहुत अच्छा लग रहा है - यहां उंगली डालें। तो लेकिन - जहां हम एनास्टोमोसिस करने जा रहे हैं, यह बहुत अच्छा लक्ष्य दिखता है। ठीक। तो अगला कदम, क्या हम स्तन तैयार करने जा रहे हैं। तो मैं एक जैकबसन ले जाऊंगा, कृपया जमाल।
क्या आप इस नस को मेरे रास्ते से बाहर रख सकते हैं? मैं एक माइक्रो क्लिप और जैकबसन ले जाऊंगा। यहां जाने के लिए जा रहे हैं। ठीक। तो हम इसे तैयार करने जा रहे हैं - यह स्तन। ठीक है, हम अच्छे लग रहे हैं। स्तन पहले से ही spatulated है और हमारे anastomosis के लिए अच्छा लग रहा है. और कुछ पपरिन दे दो, क्योंकि हम सिंचाई करने जा रहे हैं. कुछ Paprin सिंचाई करने के लिए. तो आप देख सकते हैं कि - टेकऑफ तक सभी तरह से फसल हमें वास्तव में स्तन की एक अच्छी लंबाई रखने की अनुमति देती है। और- मुझे उम्मीद है कि अंत-से-पक्ष एनास्टोमोसिस तनाव से मुक्त होगा, जो इस प्रक्रिया का महत्वपूर्ण घटक है, तनाव से बचना।
और इसलिए अगला कदम महत्वपूर्ण है कि मुझे बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी का एक समीपस्थ रोड़ा प्रदान करने की आवश्यकता है। और हम एक एसएच सुई के साथ 4-0 प्रोलीन का उपयोग करके ऐसा करेंगे। पक्का। और मैं ऊतक के साथ अपेक्षाकृत बड़ा काटने जा रहा हूं - बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी के आसपास। फिर से, एक समीपस्थ रोड़ा प्राप्त करने के कई तरीके हैं। Silastic टेप हैं, लेकिन मेरी राय में वे एक सुई के साथ आते हैं - मुझे यह करने दें - कि यह बहुत बड़ा है और रक्तस्राव के लिए एक क्षमता बनाता है इसलिए मैं एक एसएच सुई के साथ एक प्रोलीन का उपयोग करना पसंद करता हूं। और कुंजी के रूप में आप यहाँ देख सकते हैं धमनी ही और टांका के बीच बफर के 4, 5 मिमी है.
फिर से, आपको यह पता होना चाहिए कि आप एलएडी के आसपास काम कर रहे हैं ताकि यहां कोई भी अनुचित कर्षण खतरनाक हो सके। इसलिए, हम अभी भी अपने लक्ष्य अधिनियम को प्राप्त करने का प्रयास कर रहे हैं। हमने अतिरिक्त हेपरिन दिया है और हम फिर से, बीच में लक्ष्यीकरण कर रहे हैं - इसलिए कृपया इसे काट लें। और फिर हम इस स्लाइडर का उपयोग चारों ओर करेंगे। फिर, हमें हर कीमत पर यहां तनाव से बचने की कोशिश करनी होगी, इसलिए कृपया जाने दें। हमें इसे स्लाइड करना होगा। फिर से, एलएडी पर कोई तनाव नहीं है।
इसलिए हम इस घटक को एक बम्पर कहते हैं, और यह बम्पर हमें समीपस्थ रक्त प्रवाह के नियंत्रण के साथ प्रदान करेगा। मैं इस बम्पर पर कुछ तनाव डालने की कोशिश करने जा रहा हूं, इसलिए यह एलएडी को रक्त के प्रवाह को संकीर्ण करने की कुछ डिग्री प्रदान करेगा। और हम अब ईकेजी पर नजर रखने के बिंदु पर हैं। तो, ईकेजी पर दो लीड के साथ, और हमारे पास एसटी सेगमेंट है - हमारे एनेस्थिसियोलॉजी सहयोगियों द्वारा निगरानी की जाती है, डॉ। इसलिए यदि एसटी की कोई ऊंचाई है, तो आप मुझे बताएंगे, लेकिन हम प्रवाह के पूर्ण रोड़ा को प्राप्त करने की कोशिश नहीं करने जा रहे हैं। हम सिर्फ उंगली तंग की तरह. और फिर - और फिर हम इसे पक्ष में ले जाएंगे।
अगला कदम हमारे लक्ष्य का स्थिरीकरण प्रदान करना है, इसलिए यह दिल की सर्जरी को हरा रहा है। अब हम दिल-फेफड़े की मशीन का उपयोग कर रहे हैं, और हमें इस एलएडी को स्थिर करने की आवश्यकता है। तो मैं MIDCAB retractor के लिए ट्रे की जरूरत है और हम एक दबाव स्थिरीकरण डिवाइस का उपयोग करने के लिए जा रहे हैं. दो श्रेणियां हैं: एक एक अनुभाग स्थिरीकरण है, सबसे अच्छी तरह से जाना जाता है ऑक्टोपस डिवाइस है, लेकिन यह इस रिट्रेक्टर के साथ अच्छी तरह से काम करता है, और यह एक दबाव स्थिरीकरण उपकरण है। इसलिए बाएं वेंट्रिकल की सतह पर कोमल दबाव लागू करके, हम कोरोनरी सहित ऊतक के इस क्षेत्र को स्थिर कर सकते हैं, और हम एक एनास्टोमोसिस करने में सक्षम होंगे।
इसलिए दो विकल्प हैं। मुझे लगता है कि मैं के साथ अन्य विन्यास करना चाहते हैं - हाथ दूसरी तरफ से आ रहा है और फिर - यह इरेक्टर सेट में की तरह का एक छोटा सा है. इसलिए हमारे पास यहां एक छोटी सी जगह है, और हम इस छोटे से वातावरण का यथासंभव सर्वोत्तम उपयोग करने की कोशिश करने जा रहे हैं। इसके अलावा डॉ क्विन के लिए पहले सहायता करने के लिए पर्याप्त स्थान प्रदान करने की कोशिश कर रहा है। तो आप इस डिवाइस को देखते हैं? हम घाव में कम करने जा रहे हैं। फिर से, मैं इस चीरा को पीछे हटने वाले को क्रैंक करके बड़ा बनाने की कोशिश कर सकता हूं। मैं नहीं करने के लिए चुनते हैं। मैं के साथ एक retractor प्रदान करने की कोशिश - जोखिम प्रदान करते हैं, लेकिन उस से अधिक नहीं. कृपया मुझे एक संदंश की आवश्यकता है। तो, मैं वास्तव में इस तरह से इस तरह से बाहर ले जाने के लिए जा रहा हूँ। अब हम जा रहे हैं - हम इस stabi - जगह में स्टेबलाइजर को कम करने जा रहे हैं। और इसे LAD पर रखें।
इसलिए हम वास्तव में नहीं करते हैं- हमारा लक्ष्य गति को खत्म करना नहीं है, बल्कि इसे कम करना है। तो यह हमारा एलएडी है। 2-0 पॉप-ऑफ. तो हमारे यहां हमारी मां है। हमारे पास बुलडॉग क्लैंपिंग समीपस्थ रूप से है, और हमारे पास तुरंत नीचे एलएडी है। तो यह सेटअप है के रूप में यह इस प्रक्रिया के लिए हो जाता है के रूप में बहुत अच्छा है.
हम उस बिंदु पर पहुंच रहे हैं जहां हम अपनी अंतिम चेकलिस्ट के माध्यम से जाने जा रहे हैं। इसलिए हम 280 और 300 के बीच एक अधिनियम के बारे में चले गए। मुझे लगता है कि हम हम वहां हैं। ठीक है, हम एक और अधिनियम के लिए इंतजार करने जा रहे थे, लेकिन हम पहले से ही हम पहले से ही के संदर्भ में अच्छा है - मैं यहाँ एक और बार समीपस्थ occlude जा रहा हूँ. यह वास्तव में चेकलिस्ट पर अगला है, इसलिए मुझे लगता है कि यहां शंट होगा - मैं 2 मिलीमीटर शंट के साथ शुरू करूंगा, और आप इसे खोल सकते हैं और अगले 1.75 उपलब्ध हैं।
तो फिर से मैं फिर से समीपस्थ एलएडी sneered. ठीक है, मैं एक और संदंश और एक बीवर ब्लेड ले जाऊंगा। तो मेरे सहायक डॉ क्विन यहाँ इस डिवाइस का उपयोग करेंगे जो एक ब्लोअर मिस्टर है। हम - हम CO2 के प्रति मिनट के बारे में 3 लीटर प्रवाह और यह भी हम खारा है. तो फिर से, हम अपने लक्ष्य को उजागर कर रहे हैं और यह एलएडी दिखता है - बहुत अच्छा दिखता है। हम लगभग 2 मिलीमीटर के आकार की पुष्टि कर रहे हैं। तो हम एक 2 मिलीमीटर शंट के साथ शुरू कर रहे हैं और - हम तो तय करेंगे. मैं एक 5-0 सीवीओ अगले की जरूरत है.
स्तन तैयार है। हमारा लक्ष्य - हम अंतिम तैयारी कर रहे हैं। हमारा अधिनियम ठीक है, हम स्थिरीकरण की इस डिग्री से खुश हैं, और आप इस बात की सराहना कर सकते हैं कि स्थिरीकरण के बाहर मायोकार्डियम काफी आगे बढ़ रहा है। जबकि इस के जबड़े के भीतर मायोकार्डियम स्टेबलाइजर अपेक्षाकृत अभी भी है। पूरी तरह से स्थिर होने की जरूरत नहीं है। मैं अपने जोखिम में सुधार करने के लिए फिर से एक रहने के टांके लगाने जा रहा हूं ताकि कृपया यहां कटौती करें। मुझे एक मच्छर चाहिए।
यह हमारा छोटा सा क्षेत्र है। क्या आपके पास दूसरे के लिए एक शासक है? बस - बस आपको इस क्षेत्र के आकार की भावना दें ताकि हम हों - तो यह है - यह 2 इंच है। 1 और 2 इंच, इसलिए यह लगभग 5 सेमी है। तो यह कितना बड़ा है - यह क्षेत्र यहां है। लेकिन आप देख सकते हैं कि आप जानते हैं कि अगर हम इसे अच्छी तरह से व्यवस्थित करते हैं, तो हमारे पास एलएडी, स्तन, समीपस्थ स्टेबलाइजर का नियंत्रण है।
तो यह - यह 8-0 बैकहैंड लोड किया जाना है और अंत में एक रबर शोड की आवश्यकता है - और मुझे दूसरे 8-0 की आवश्यकता होगी पालन करने के लिए। तो मैं अपने पहले काटने से पहले इस preload. ताकि यहां योजना अलग से एड़ी-पैर की अंगुली एनास्टोमोसिस करने की हो। इसलिए मैं कोरोनरी से ठीक ऊपर हूं। इसलिए मुझे अपनी तकनीक को संशोधित करना होगा, इसलिए सर्जिकल तकनीक स्तन पर बाहर-इन-बाइट होगी। बाहर-अंदर। कोरोनरी पर एक अंदर-बाहर के बाद। और फिर इसे दो बार दोहराएं, और अंत में, मैं यहां एड़ी के लिए सीवन को टैक करूंगा। और फिर मैं एक अलग टांके का उपयोग करूंगा, और मैं पैर की अंगुली पर चलने वाले तीन काटने करूंगा। उसके बाद, हम स्तन को पैराशूट करेंगे और फिर दोनों तरफ एनास्टोमोसिस को पूरा करेंगे।
तो स्तन- यह तैयार है, और मुझे चाहिए कि शंट कृपया। तो मैं शंट का प्रदर्शन करेंगे. यह एक - एक intracoronary शंट है. और - 2 मिलीमीटर इस के आकार को संदर्भित करता है । तो यह कोरोनरी के अंदर रखा जाएगा के बाद मैं arteriotomy करते हैं. और फिर समीपस्थ जाल जारी किया जाएगा और चैनल डिस्टल एलएडी के छिड़काव की अनुमति देगा, जबकि मैं एनास्टोमोसिस करता हूं। तो यह 2 मिलीमीटर है - मेरा सबसे अच्छा अनुमान है, लेकिन हमारे पास ऊपर और नीचे आकार हैं जो धमनी से मेल खाएंगे। तो यह मायोकार्डियम के ischemia को कम करेगा, यह भी रक्त की हानि.
इसलिए मुझे लगता है कि हम आगे बढ़ने के लिए तैयार हैं। किसी के पास इस बिंदु पर कोई प्रश्न है? ठीक है, धन्यवाद। तो मैं एक बीवर ले जाऊंगा और डॉ क्विन इस ब्लोअर का उपयोग करने के लिए सावधान रहने जा रहा है जो बम्पर की ओर लक्ष्य रखता है क्योंकि दूरस्थ रूप से विरोध किया जाता है। हम कोरोनरी में किसी भी हवा को पेश करने की कोशिश नहीं करते हैं। इसलिए हम धमनीपरिषद करने के लिए तैयार हैं। एक जैकबसन तैयार है।
ठीक है, इसलिए, हमने धमनीविज्ञान किया। हम इसे थोड़ा सा बढ़ाने जा रहे हैं। समीपस्थ और दूरस्थ रूप से। क्षमा करें। फिर मैं शंट ले लूंगा। तो यहाँ हमारे शंट है. हम कोरोनरी धमनी में शंट का परिचय देंगे। तो एक 2 मिलीमीटर शंट यहाँ थोड़ा सा स्नग है, तो क्या आप कृपया इस 1.75 शंट को खोल सकते हैं? यह - बस मत उड़ाओ - बस मुझे एक सेकंड दे दो। मैं एक जैकबसन फिर से मिल सकता है, एक और बार? मैं एक 1.75 शंट ले जाएगा. क्या आप धमनी में पेश किए जा रहे शंट को देखने में सक्षम हैं? स्क्रीन पर?
ठीक है, तो शंट जगह में है। तो अगले मैं एलएडी पर समीपस्थ जाल जारी करने जा रहा हूं ताकि हम एलएडी के माध्यम से फिर से प्रवाह प्रदान कर सकें। तो आप देखते हैं, मैं यहां बम्पर जारी कर रहा हूं और टांका तो अब एलएडी के माध्यम से प्रवाह है। हमारे पास एनास्टोमोसिस करने के लिए एड़ी और पैर की अंगुली का दृश्य है।
तो जैसा कि मैंने पहले संकेत दिया था, हमारा पहला काटने स्तन पर एक बाहरी-इन होगा। आप देखते हैं कि जिस तरह से हम इसे स्थापित करते हैं, हमें स्तन को पकड़ने के लिए एक सहायक की कोई आवश्यकता नहीं है। तो यह एक सुविधाजनक तरीका है, और फिर हम रबर shod यहाँ पर जगह है. इसे कवर करने की कोशिश करें ताकि वे पकड़े न जाएं। और अब अगला काटने एड़ी पर एक अंदर-बाहर होगा। धन्यवाद जैकी - एक्सपोजर बहुत अच्छा है। हम ब्लोअर का उपयोग भी बहुत कम करते हैं - केवल जब मैं धमनी पर काम कर रहा हूं। तो फिर से, बाहर में। तो, यह एड़ी के लिए अंतिम काटने है। बाहर-अंदर। और आखिरी काटने कोरोनरी पर अंदर-बाहर होने जा रहा है। आपको सावधान रहना होगा कि हमारे टांके के साथ शंट को न पकड़ें। मैं एक रबर shod ले जाएगा. और एक नया 8-0, फोरहैंड लोड किया। और हम इसे जैकी यहां रखने जा रहे हैं। ठीक है, झटका।
तो अब हम पैर की अंगुली करने जा रहे हैं। देखें कोरोनरी विज़ुअलाइज़ेशन उत्कृष्ट है। हमारा शंट अच्छी तरह से काम कर रहा है - कोई रक्त हानि नहीं है। कृपया जाने दीजिए। आपको पालन करने की आवश्यकता नहीं है। और हम मेरी ओर बढ़ने जा रहे हैं। ठीक है - बहुत अच्छा है। तो इस बिंदु पर, मुझे एक टेनोटॉमी सीवन की आवश्यकता है। मैं इन दो टांके है कि मैं जगह में स्तन पकड़ करने के लिए इस्तेमाल किया जारी करने के लिए जा रहा हूँ. 1 और 2।
और अब हम स्तन को पैराशूट करने जा रहे हैं - इसलिए मुझे इसकी आवश्यकता होगी। वास्तव में, मुझे वह रबर शोड दें। उस एक को जाने दो - बस इसे छोड़ दें। ठीक है तो मैं करूँगा... यहाँ एक है-यह एक shod में है और है कि एक मुफ़्त है. यह-यह आदमी मुफ़्त है। मैं एनास्टोमोसिस के अपने पक्ष को करने जा रहा हूँ. मैं पूरा करने जा रहा हूं- मुझे उस एक्सपोजर की आवश्यकता नहीं है - इसलिए मैं खुद को एक्सपोजर कर सकता हूं। मैं अपने का पालन करने की जरूरत नहीं है - बस आप उस ब्लोअर पर कुछ खारा डाल सकते हैं? ठीक। यदि कोई खारा नहीं है, तो मुझे कुछ खारा चाहिए या हम सिर्फ पोत को अपवित्र कर रहे हैं। ऐसा करना चाहिए। हम इस तरफ से टाई करने जा रहे हैं। क्या आपने मेरे लिए यह सुई काट दी है? और मेरे हाथ में धारा निकलना? दाहिना हाथ।
इसलिए हम वहां पहुंच रहे हैं। शायद एक और मिनट या तो की जरूरत है। देखें कि स्थिरीकरण वास्तव में उत्कृष्ट है। हर काटने एक उच्च गुणवत्ता वाला था और हम कर रहे हैं - हम बहुत कर रहे हैं - यहाँ जोखिम के साथ बहुत खुश हैं. मैं कैंची ले लूंगा कृपया। तो घर के खिंचाव के लिए, इसलिए यह एनास्टोमोसिस का अंतिम पक्ष होगा। मुझे यह मिलता है। कैसे के बारे में मैं इसे इस तरह से हड़पने की कोशिश? धमनी को जाने दो? हाँ। मैं शंट पकड़ सकता हूं। यहाँ, मुझे इस शंट को हड़पने की कोशिश करते हैं।
ठीक है, अब दूसरी तरफ स्विच करें। रुको - जाने दो। इस बिंदु पर मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करने के लिए कि हम इसे डी-एयर करते हैं और हम पुष्टि करते हैं कि हमारे पास एक अच्छा प्रवाह है, और हमारे पास उत्कृष्ट प्रवाह और फिर से क्लैंप है। तो बहुत जल्द, हमें चीरा से शंट को धमनीयंत्र तक पुनः प्राप्त करना होगा। इसलिए।
तो इस बिंदु पर हम शंट खींचने जा रहे हैं। यहां शंट है, और हम एनास्टोमोसिस को पूरा करने के लिए एक और सतही काटने जा रहे हैं।
और हम कर रहे हैं। तो मेरे हाथ से धारा निकलो। तो इस बिंदु पर एलएडी खुला है। हम एनास्टोमोसिस पर इस अंतिम गाँठ को पूरा कर रहे हैं, और अगले हम स्तन खोलने जा रहे हैं।
और हम आगे स्तन खोलने जा रहे हैं। और एनास्टोमोसिस अब काम कर रहा है। मैं पपरिन ले जाऊंगा और हम कर रहे हैं।
अध्याय 6
तो यह बुलडॉग पुनर्प्राप्त किया गया है, इसलिए हमारे पास छाती में कुछ भी नहीं बचा है। हम एनास्टोमोसिस पर कुछ पपरिन लगाने जा रहे हैं। कोई रक्तस्राव नहीं है। और कोई तनाव नहीं है - आप देखते हैं कि स्तन अच्छा और ढीला है। तो यह वास्तव में महत्वपूर्ण microclip है. हम जा रहे हैं - अगले हम हटाने के लिए जा रहे हैं - क्लिप यहाँ. क्षमा करें, मैं इसे नहीं देख सकता - मुझे लगता है कि आप इसे ठीक देख सकते हैं। एक और microclip. मैं एक प्रवाह मीटर ले जाऊंगा। इसलिए हम इस स्टेबलाइजर को रिलीज करने जा रहे हैं। आपको सावधान रहना होगा कि यह नहीं करता है - नहीं! ठीक है - बस सुनिश्चित करें कि मैं स्तन के साथ पकड़ा नहीं मिलता है। यह एक छोटी सी जगह है, इसलिए हम स्टेबलाइजर के साथ कर रहे हैं। और मैं फिर से कैंची ले लूंगा। और यह आखिरी बात है - बची हुई है, यह हमारा जाल है।
और यही है। यह एक पूर्ण कार्रवाई है। यह एलएडी के लिए एक सुंदर स्तन है - काम कर रहा है। हम यहां थोड़ी जांच करने जा रहे हैं। तो मैं एक प्रवाह जांच फिट कर सकते हैं. हम पैटेन्सी की पुष्टि करने जा रहे हैं। इसलिए हम प्रवाह की तलाश कर रहे हैं। यह किसी भी तरह से है - मैं प्रति मिनट 20 एमएल या तो कर रहा हूं। हम क्या पढ़ रहे हैं? आप एक पढ़ रहे हैं-। तो प्रवाह उत्कृष्ट है - यह लगभग 50 60 70 80 एमएल प्रति मिनट है। तो वास्तव में 100 के करीब. और कृपया प्रिंट पुश करें। प्रवाह बिफैसिक डायस्टोलिक प्रमुख है, इसलिए हम यही देख रहे हैं। इसलिए हम खुश हैं। प्रवाह प्रति मिनट 100 एमएल के करीब पहुंच रहा है - एकल कोरोनरी के लिए बहुत अधिक है, और हमारे पास 1.3 का सकारात्मकता सूचकांक है, इसलिए हम हैं- हम अपेक्षाकृत आश्वस्त हैं कि हमारे पास एक उच्च गुणवत्ता वाला एनास्टोमोसिस है जो इस रोगी के लिए पेटेंट है।
ठीक है तो मूल रूप से हम कर रहे हैं - हम यहाँ सब कुछ के साथ संतुष्ट हैं. ऑपरेशन किया जाता है, और अब हमें पेरीऑपरेटिव एनाल्जेसिया को बंद करने और प्रदान करने की आवश्यकता है। इसलिए हम क्रायोएब्लेशन के साथ-साथ एक इंटरकोस्टल तंत्रिका ब्लॉक का उपयोग करने जा रहे हैं।
मैं एक 2-0 vicryl ले जाएगा. तो मैं यहां का उपयोग करूंगा - वसा पैड जिसे मैंने पहले जुटाया था - मेरे एनास्टोमोसिस को बंद करने और कवर करने के लिए। देखें कि यह वसा है जिसे हमने पहले जुटाया था और हम इसे स्तन की रक्षा के लिए स्थानांतरित करने जा रहे हैं - सुनिश्चित करें कि यह छाती की दीवार पर अटक नहीं जाता है। 2-0 विक्रिल। और आप हमारे लिए क्रायोप्रोब खोलने जा रहे हैं? छाती ट्यूब एक 28 सीधे हो जाएगा. हाँ - नहीं - यह अपेक्षाकृत पूर्वकाल होने जा रहा है और हम छाती ट्यूब के पीछे जाने के लिए जा रहे हैं - हाँ। हम एक संकीर्ण निंदनीय के रूप में अच्छी तरह से कृपया की जरूरत है.
ठीक। चाकू बाहर। तो हम एक क्रायोएब्लेशन का उपयोग करने जा रहे हैं, और उद्देश्य इंटरकोस्टल नसों के आश्चर्यजनक के कई हफ्तों को प्रदान करना है, दर्द नियंत्रण के लिए पूर्वकाल छाती क्षेत्र पर सुन्नता प्रदान करना है, इसलिए मैं विपरीत पक्ष पर जाने जा रहा हूं जिसे हम उजागर करने जा रहे हैं - एक रैखिक क्रायोएब्लेशन प्रदान करता है। इसलिए, इस लाइन के साथ नसों को अस्थायी रूप से एब्लेटेड किया जाएगा, लेकिन वे प्रक्रिया के हफ्तों के भीतर पुनर्जीवित होंगे।
यहां उद्देश्य रीढ़ की हड्डी के जितना संभव हो उतना करीब इंटरकोस्टल तंत्रिका को प्रतिच्छेद करने के लिए जितना संभव हो उतना पार्श्व जाना है। इस बिंदु पर क्रायोएब्लेशन, इंटरकोस्टल ब्लॉक, हम एक छाती ट्यूब रखने जा रहे हैं, और फिर हम घाव को बंद करने जा रहे हैं, और अगला कदम उम्मीद है कि ऑपरेटिंग रूम में रोगी का एक्सट्यूबेशन होगा।
तो यह 5 वें इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर पर है, इसलिए हम 2 मिनट के लिए फ्रीज करने जा रहे हैं। यह एक प्रोटोकॉल है। जांच को इंटरकोस्टल तंत्रिका को पकड़ने के लिए पसलियों के ठीक नीचे तैनात किया जाता है। तो यह एक-आप जानते हैं-तंत्रिका के अपरिवर्तनीय एब्लेशन नहीं है - यह एक अस्थायी एब्लेशन है, और तंत्रिका छह, सात सप्ताह के भीतर पुनर्जीवित होती है। हम इनमें से कुल पांच एब्लेशन करेंगे: एक इस स्तर पर और फिर 2 ऊपर, 2 नीचे। और हम इसे मार्कोन के साथ इंटरकोस्टल ब्लॉक के इंजेक्शन के साथ अल्पकालिक कवरेज के साथ पूरक करेंगे। तो दोनों एक साथ काम करते हैं - एक अच्छा पेरिऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करना चाहिए।
तो 6-15 - दूसरे एब्लेशन के लिए कुछ और सेकंड। यह तरल नाइट्रोजन है - माइनस 70 तक जाता है। खारा। तो मैंने अंतरिक्ष और ऊपर दो किया है, इसलिए मुझे नीचे दिए गए दो की आवश्यकता है। हाँ, फ्रीज. मैं एक छाती ट्यूब लोग ले जाएगा. गलतुण्डिका। मुझे परवाह नहीं है - मेरा मतलब है कि मैं छाती ट्यूब ले जाऊंगा अगर आपको यह मिल गया है लेकिन ... गलतुण्डिका। छाती ट्यूब. ओह यह एक Argyle है - ठीक है - आप एक सीधे चाहते हैं? ठीक है ठीक है। ठीक। ठीक है, मैं एक पेरिकोस्टल ले जाऊंगा। मैं आपको बताता हूं कि फिर क्या, मैं त्वचा की सिलाई लूंगा। आप चाहते हैं- मैं इसे पीछे की ओर थोड़ा लक्ष्य रखना चाहता हूं। पेरिकोस्टल । और आप फेफड़ों को फिर से विस्तारित करने के लिए तैयार होना चाहते हैं। अरे तुम उस क्रिस में कटौती कर सकते हैं? मैं एक सेकंड में इससे निपट लूंगा। मुझे बस देखने दो अगर मैं कर सकता हूं - मुझे वहां ड्राइवर पर एक कील मिल गई। दोस्तों, अगर आपके पास एक है तो मैं एक और सेना-नौसेना ले जाऊंगा। हाँ पर लटका - अभी भी रहो. मैं इसे चुराने जा रहा हूं। कृपया आपके पास एक-संदंश है। यहाँ, मैं आपको बताता हूँ कि क्या। मुझे बस- Forcep चलो. कृपया उठाओ। ठीक। ठीक है, चलो एक सिलाई लेते हैं। क्या आप छाती ट्यूब को कनेक्ट कर सकते हैं?
अध्याय 7
तो जैसा कि आप - जैसा कि आप देख सकते हैं, हमने अभी प्रक्रिया पूरी की है। त्वचा को बंद किया जा रहा है और हमारे एनेस्थिसियोलॉजी सहयोगी जागने और टेबल पर रोगी को बाहर निकालने की प्रक्रिया में हैं। हमारा मानना है कि ऑपरेशन बहुत सफल रहा। हमें इस प्रक्रिया के लिए एक बहुत ही अनुकूल शरीर रचना विज्ञान का सामना करना पड़ा। इसलिए, हम खुश हैं कि रोगी का चयन सही था - सही था। - बाएं फेफड़े का अलगाव डॉ ज़ोर्का के लिए पाठ्यपुस्तक धन्यवाद था। हमारे पास स्तन धमनी बिस्तर का उत्कृष्ट जोखिम था, और फसल थी - असमान थी। बाईपास के लिए लक्ष्य बहुत अच्छी गुणवत्ता, के बारे में 1.75 मिलीमीटर था. एनास्टोमोसिस, हम मानते हैं कि यह एक उच्च गुणवत्ता वाला था। हमने एक ट्रांसथोरेसिक प्रवाह मीटर का उपयोग करके पैटेन्सी की पुष्टि की, और एनास्टोमोसिस के तुरंत बाद ग्राफ्ट के माध्यम से प्रवाह 100 एमएल प्रति मिनट तक पहुंच रहा था, जो उत्कृष्ट है। और सकारात्मकता सूचकांक 1.3 था, जो ग्राफ्ट की दीर्घकालिक पैटेन्सी से भी जुड़ा हुआ है। और प्रवाह पैटर्न वास्तव में डायस्टोलिक प्रमुख था, जो व्यापक रूप से पेटेंट एनास्टोमोसिस का प्रदर्शन करता था। हम बहुत सावधान थे और क्रायोएब्लेशन का उपयोग करके उच्च गुणवत्ता वाले एनाल्जेसिया का प्रदर्शन करने में एक अच्छा 15 मिनट बिताया, इसलिए हमें विश्वास है कि हमने इस सुखद सज्जन के लिए एक बहुत अच्छा पेरिऑपरेटिव दर्द नियंत्रण प्रदान किया है, इसलिए कुल मिलाकर हम प्रक्रिया से बहुत संतुष्ट थे।