Bypass directo de la arteria coronaria mínimamente invasivo
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El bypass de la arteria coronaria directa mínimamente invasiva (MIDCAB) utiliza una pequeña incisión de toracotomía anterior izquierda (4-5 cm) para la visualización directa de la arteria coronaria enferma en la pared anterior del ventrículo izquierdo sin el uso de bypass cardiopulmonar (CPB). Desde su primera descripción en 1967 por Kolesov, se han descrito muchas variaciones, incluida la arteria mamaria interna izquierda única (LIMA) al bypass coronario descendente anterior izquierdo (LAD), la revascularización multivaso (incluida la completa), la robótica y las técnicas endoscópicas basadas en video para la cosecha y revascularización de IMA. Finalmente, los enfoques híbridos para la revascularización (es decir, el bypass quirúrgico de la arteria coronaria laD seguido de la intervención coronaria percutánea (PCI) de objetivos no LAD) utilizan el mismo enfoque para pacientes complejos que necesitan revascularización coronaria.
En este artículo, describiremos los conceptos básicos de la cirugía MIDCAB, enfatizando tanto la toracotomía anterior izquierda para la cosecha de LIMA como la anastomosis directa en un corazón latiendo sin CPB. Este procedimiento se realiza en un paciente de 72 años que tenía estenosis LAD larga significativa y presentaba angina de esfuerzo. Después de una conferencia multidisciplinaria de "equipo del corazón", se sometió a un MIDCAB exitoso y fue dado de alta en casa el día 4 postoperatorio.
La cardiopatía isquémica (EIC) es una de las principales causas de muerte y discapacidad en los países desarrollados. Aunque hay una disminución persistente en las tasas de mortalidad por enfermedad arterial coronaria en todo el mundo en las últimas cuatro décadas, la IHD es responsable de aproximadamente un tercio o más de todas las muertes en personas mayores de 35 años. Se ha estimado que casi la mitad de todos los hombres de mediana edad y un tercio de las mujeres de mediana edad en los Estados Unidos desarrollarán alguna manifestación de IHD.
El injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) es uno de los procedimientos quirúrgicos más importantes en la historia de la medicina. Desde su desarrollo inicial hace más de un siglo por Alexis Carrel, que resultó en su premio Nobel de fisiología en 1912, se realizaron varias modificaciones de esta importante cirugía. En particular, en la era de la cirugía mínimamente invasiva, donde se están desarrollando cada vez más innovaciones, el establecimiento de la revascularización directa de la arteria coronaria mínimamente invasiva merece una atención especial.
Presentamos un varón activo de 72 años en buen estado general que no presentaba comorbilidades significativas. Cuatro meses antes de su presentación a nuestro equipo, experimentó molestias en el pecho y palpitaciones durante el ejercicio en el gimnasio donde solía entrenar 3-4 veces a la semana.
Después de la presentación a su atención primaria, fue enviado para la prueba de tolerancia al ejercicio. Después de la prueba, nuevamente experimentó dolor e incomodidad en el pecho. El examen físico no fue contributivo en ese momento.
El electrocardiograma mostró contracciones ventriculares prematuras frecuentes y fue remitido a una prueba de tolerancia al ejercicio. La prueba de esfuerzo demostró depresiones del segmento ST en las derivaciones electrocardiográficas inferiores, incluyendo V4-V6, y elevaciones st de 2 mm en aVR y aVL. Las imágenes nucleares en ese momento demostraron defectos reversibles grandes, moderados a graves que involucraban las paredes anterior, septal y apical. Tras la prueba, fue enviado al servicio de urgencias para descartar infarto agudo de miocardio. El cateterismo cardíaco izquierdo demostró un sistema arterial coronario dominante derecho con enfermedad arterial coronaria de 1 vaso (izquierda principal-patente, descendente anterior izquierda mostró segmento largo difuso de estenosis del 95% en la parte proximal y enfermedad difusa del 80% con flujo TIMI 2 en el territorio medio de LAD). La arteria coronaria circunfleja y la arteria coronaria derecha tenían morfología fluoroscópica normal con estenosis no significativa. La ecocardiografía mostró fracción de eyección preservada (70%) sin disfunción diastólica y sin enfermedad valvular. El paciente se presentó en una discusión multidisciplinaria de "equipo cardíaco" y consenso de expertos elegido para ofrecer al paciente la revascularización MIDCAB LIMA-LAD.
La estenosis de alto grado no tratada en la arteria coronaria proximal puede progresar y causar una obstrucción completa que conduce a secuelas devastadoras de la cardiopatía isquémica.
El estándar de oro para la revascularización coronaria completa es el injerto de derivación de la arteria coronaria, especialmente el uso de la derivación arterial con la arteria mamaria interna izquierda (LIMA) a la arteria descendente anterior izquierda (LAD). Esto se ha demostrado en múltiples metanálisis para aliviar los síntomas, mejorar la supervivencia y disminuir la necesidad de una revascularización adicional, además de disminuir la recurrencia de los eventos cardíacos adversos. 1,2 La alternativa en pacientes que necesitan revascularización es la ICP.
El uso de cardioplejia con CPB ha dado como resultado resultados clínicos superiores al permitir que el cirujano trabaje en el corazón detenido, maximizando así la exposición que permite una revascularización compleja precisa. La desventaja de usar cardioplejia es la necesidad de instrumentación aórtica (es decir, canulación y decanulación), inicio y terminación de CPB con paro circulatorio, e hipotermia y anticoagulación que preparan al paciente para una respuesta inflamatoria intensa mediada y cambios hemodinámicos.
Por un lado, el uso de la esternotomía mediana para la exposición produce una excelente visualización del mediastino y el corazón, pero por otro lado, expone al paciente a riesgos de dolor e infección que pueden ser devastadores.
Como alternativa a la cirugía de derivación de la arteria coronaria, la PCI está limitada en múltiples sitios de oclusión y tiene altas tasas de reintervención debido a la reestenosis en el stent, especialmente en sujetos diabéticos.
En 1967, Kolessov describió por primera vez el procedimiento de injertar la arteria descendente anterior izquierda usando LIMA en un corazón que late a través de la toracotomía anterior izquierda. 3 Esta fue la primera descripción del procedimiento tal como se usa hoy en día, aunque pasaron muchos años hasta que fue conocido y aceptado entre los cirujanos cardíacos. 4 Los enfoques alternativos para una revascularización más completa pueden utilizar esta incisión de toracotomía limitada para el uso de un segmento libre de IMA derecha, arteria radial, vena safena o arteria epigástrica inferior Y'd o T'd a arterias coronarias accesibles (ramas diagonales o circunflejas). 5
La selección de pacientes es de gran importancia en la cirugía MIDCAB. El paciente debe ser seleccionado cuidadosamente con el candidato ideal que tiene estenosis grave en los vasos coronarios anteriores, principalmente la porción proximal de la arteria descendente anterior izquierda con el vaso distal relativamente libre de enfermedad difusa y calcificación. 6,7 Otros pacientes que deben someterse a cirugía MIDCAB son aquellos con enfermedad multivaso en los que la revascularización quirúrgica completa está contraindicada (dada la enfermedad aórtica estructural que prohíbe la canulación o la anastomosis), la esternotomía está contraindicada (dada cirugía previa o condición mediastínica, como infección de la herida esternal s /p, mediastinitis o radiación mediastínica), o el bypass cardiopulmonar está contraindicado (dadas múltiples comorbilidades o condiciones de alto riesgo como aorta ascendente calcificada o aterosclerosis difusa). 8 La cirugía MIDCAB también es una buena opción cuando la ICP no se puede realizar debido a una alergia al contraste o dificultades técnicas como longitud estenótica excesiva, angulación, tortuosidad, lesiones complejas, oclusión total de los vasos y diabetes. 9 En comparación con la esternotomía con CPB, los pacientes con MIDCAB experimentan menos dolor postoperatorio, tienen períodos de convalecencia más cortos, necesitan menos transfusiones de sangre y exhiben menos fibrilación auricular. 10,11
Sin embargo, MIDCAB es un procedimiento técnico exigente dada la exposición limitada y el latido del corazón. Las desventajas específicas incluyen: la exposición de los vasos coronarios anteriores ya que la revascularización de otros vasos, como la arteria descendente posterior y la arteria coronaria derecha, requieren la manipulación del corazón; la dificultad de la revascularización completa (se debe considerar la EAC residual con PC o el abordaje híbrido con ICP añadida a los otros vasos ocluidos); los desafíos técnicos de la cosecha esqueletizada LIMA/RIMA; la posibilidad de que los vasos intramiocárdicos (< 1.5mm) and a diffuse, calcified target require complex and extensive endarterectomy; the need for single-lung ventilation; the use of a double-lumen endotracheal tube or bronchial-blocker with bronchoscopy to confirm correct placement; and the need to treat for postoperative thoracotomy pain with epidural, intercostal nerve cryoablation, etc. If possible, myocardial stabilization devices (e.g. Octopus device) should be used to improve the accuracy and ease of distal anastomosis on a beating heart.
Hay pocas contraindicaciones con respecto a este procedimiento. Para los pacientes obesos, la cosecha de LIMA es factible, pero la presión lateral ejercida sobre la herida con el retractor puede causar necrosis e infección inmediata en los bordes de la herida. Del mismo modo, las mujeres con tejido mamario grande también tienen un mayor riesgo de necrosis de la herida e infección (relativa). La toracotomía previa y las adherencias torácicas extensas son contraindicaciones relativas, ya que limitan la exposición y, por lo tanto, disminuyen el beneficio de un enfoque mínimamente invasivo. Las contraindicaciones también incluyen tamaño pequeño intramiocárdico (relativo), calcificado (< 1.5mm) lesions in the LAD in the preoperative CT coronography or angiography. Left subclavian artery stenosis or occlusion limits the use of LIMA. Certain moribund patients should not undergo this procedure, specifically those in whom cardiogenic shock or ischemia is too severe to permit snaring of the vessels or who cannot tolerate single lung ventilation (eg severe COPD with emphysema) or the decrease in heart rate / blood pressure that is induced by anesthesia to assist the surgeon for the endarterectomy and anastomosis.12
La CAD sigue siendo la principal causa de muerte en América del Norte. Además de la prevención primaria, la terapia médica óptima y la revascularización percutánea o quirúrgica demostraron mejorar la supervivencia y la calidad de vida. 13,14 El uso de LIMA como injerto mostró una ventaja sustancial en la supervivencia de la CABG cuando se anastomosa al LAD. Los estudios mostraron tasas de permeabilidad del injerto a 10 años que superan el 95%. 15,16
En la mayoría de los institutos, los pacientes que necesitan CPB y esternotomía mediana deben someterse a un monitoreo de 24 horas en una unidad de cuidados intensivos seguido de una estadía hospitalaria promedio de 6-7 días. 17 La alternativa para la CABG en casos menos complicados o enfermedad vascular coronaria limitada es la ICP, que tiene el beneficio de un procedimiento de alta el mismo día, observación postprocedimiento mínima con buenos resultados debido a la colocación de stents basada en angiografía. Sin embargo, a pesar de la reducción de la invasividad de la ICP, la principal desventaja es la necesidad de una revascularización repetida a pesar de una nueva generación de stents liberadores de fármacos (es decir, DES). Los enfoques híbridos que combinan los beneficios de la ICP y la CABG son reconocidos como alternativas factibles en pacientes bien seleccionados.
Varios estudios recientes comparan el estándar de oro de la revascularización, la CABG con la CPB a través de la esternotomía completa y la MID CABG o procedimientos híbridos (MIDCAB + PCI). Todos estos estudios demuestran la supervivencia equitativa y el resultado a largo plazo de los procedimientos mínimamente invasivos en comparación con la esternotomía completa. En el caso de los enfoques híbridos, se utilizó más revascularización como se esperaba. 17,18,19,20,21 Un beneficio adicional de MIDCAB o enfoques híbridos mínimamente invasivos es el uso de técnicas fuera de bomba en lugar de la revascularización de la arteria coronaria en la bomba. En 2015, dos metanálisis separados llegaron a la misma conclusión de que la cirugía fuera de bomba puede reducir significativamente el riesgo de tasas de accidente cerebrovascular específicamente en pacientes de alto riesgo. 22,23 Estudios adicionales mostraron que los pacientes con injerto de LIMA a LAD vuelven a la función diaria normal rápidamente y son dados de alta del hospital en el día 4 postoperatorio. 24,25 La permeabilidad del injerto después de la toracotomía pequeña de un solo vaso también mostró una permeabilidad del 100% en 6 meses en dos estudios separados. 26,27
La selección del paciente es prudente para este procedimiento tan exigente. Se deben considerar tres factores al elegir el procedimiento de revascularización adecuado para los pacientes correctos: 1) factores angiográficos, 2) factores relacionados con el paciente y 3) factores clínicos.
La estenosis larga de un solo vaso de alto grado y otros factores limitantes anatómicos de los vasos para la PCI, como la tortuosidad, la angulación, etc., hacen de MIDCAB una buena alternativa a la PCI. La enfermedad multivaso debe tratarse quirúrgicamente a menos que el paciente no pueda tolerar la CPB debido a una afección aórtica anatómica o su estado como se describió anteriormente en la sección de consideraciones especiales. La esternotomía previa, la infección mediastínica grave o la radioterapia le dan a este enfoque una ventaja en el paciente apropiado. Finalmente, la necesidad de ventilación pulmonar única, shock cardiogénico severo y perfusión miocárdica deficiente (que limita el tiempo isquémico relativo mientras se atrapa el miocardio) limita el uso de esta técnica. Recomendamos usar el quinto ICS en lugar del cuarto para permitir una mejor utilización de la cosecha de LIMA, así como una mejor exposición a la mitad de la LAD.
En conclusión, el injerto de derivación de la arteria coronaria del corazón latiendo es un procedimiento técnicamente desafiante. Agregar la exposición limitada a través de la toracotomía anterior izquierda hace que el procedimiento sea aún más desafiante. Los avances en la tecnología, como los retractores MIDCAB para la cosecha LIMA y los estabilizadores cardíacos, hacen que el procedimiento sea factible. La comprensión integral de la anatomía de LAD es vital para el desempeño exitoso de la anastomosis. Como siempre, la selección del paciente debe ser óptima, y el cirujano debe sentirse lo suficientemente competente como para realizar este tipo de operación.
No se utilizó ningún equipo especial.
Los autores no tienen divulgaciones relevantes.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Procedure Outline
- Introducción
- Anestesia
- El paciente se mantiene en su terapia antiplaquetaria preoperatoria. La premedicación estándar se administra en el área de retención preoperatoria. Las modalidades de monitoreo invasivas (línea arterial, línea venosa central, ecocardiografía transesofágica) y no invasivas (oximetría de pulso, Foley) son las mismas que para la cirugía estándar de injerto de derivación de arteria coronaria. Un catéter Swan Ganz no se usa como rutina. El monitoreo de la temperatura es de alta importancia y es monitoreado por sondas de catéter Foley. Si es necesario, se puede realizar un bloqueo epidural o paravertebral (T2-T3) antes de la inducción.
- El procedimiento se facilita con una ventilación pulmonar y el paciente es intubado con tubo endotraqueal de doble lumen. El bloqueador bronquial es una alternativa razonable siempre y cuando el bloqueador proporcione un aislamiento pulmonar adecuado mediante broncoscopia.
- La anticoagulación durante el procedimiento se logra con heparina intravenosa (tiempo de coagulación activado objetivo >300 segundos). Al final del procedimiento, la heparina se invierte a medias con protamina. Un ahorrador de células se utiliza para recolectar y reciclar la sangre mediastínica derramada.
- Posicionamiento del paciente
- El paciente se colocó en decúbito supino con el brazo izquierdo metido. El rollo longitudinal se coloca debajo del pecho izquierdo. Alternativamente, una ligera inclinación (15 y grados) horizontalmente hacia la derecha ayudará con la exposición. Las almohadillas desfibriladoras externas se colocan en la región infraescapular izquierda y la región subclavicular derecha.
- El paciente está preparado incluyendo las extremidades inferiores (en caso de conversión y necesidad de recolección de venas) y tanto las ingles como el esternón están expuestos debajo de las cortinas.
- Exposición para identificar el objetivo
- Realizar mini toracotomía izquierda de 3 pulgadas en el 5º espacio intercostal
- Una incisión de piel de 5 cm se realiza generalmente en el 5º espacio intercostal (a veces 6º espacio) justo debajo del pliegue mamario. La incisión se inicia en la línea clavicular media y se extiende medialmente.
- Algunos autores prefieren el 4º espacio intercostal; sin embargo, encontramos que el 5º espacio permite una mejor exposición de la porción media del LAD y un objetivo de anastomosis más amplio. También permite una mejor exposición a la arteria mamaria proporcionando una arteria cosechada más tiempo.
- Se debe tener extrema precaución para evitar lesiones en el LIMA con extensión medial de la incisión. La incisión en la piel suele ser más pequeña que la disección intercostal.
- El pulmón izquierdo es aislado por el anestesiólogo, el espacio pleural se abre y se coloca un retractor LIMA-lift (Medtronic INC, Minneapolis, MN) en la herida.
- Un retractor rul-tract basado en los rieles izquierdos de la mesa con un gancho está unido a la cuchilla superior del LIMA-lift, lo que permite una visualización óptima de la porción medial del esternón para una mejor cosecha lima.
- Entra en el 5º Espacio Intercostal
- Movilizar fat pad
- Pericardio abierto
- El retractor LIMA-lift se intercambia con un retractor MIDCAB dedicado.
- El pericardio anterior se abre sobre el LAD. La incisión pericárdica se lleva hasta el ápice del corazón. Las suturas de peristirismo se colocan en ambos bordes de la incisión, según sea necesario.
- Evaluación del objetivo
- Evaluar la calidad y el tamaño de la arteria coronaria descendente anterior izquierda
- El LAD se identifica paralelo al esternón a la derecha del ápice.
- Identificar la rama diagonal
- La arteria diagonal (que a veces se identifica erróneamente como la LAD) a menudo se ve corriendo paralela a la incisión y hacia el ápice.
- Cosecha de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA)
- Identificar la vena mamaria lateral
- Dividir fascia
- La fascia endotorácica se identifica y disecciona.
- Identificar la arteria mamaria
- Se limpia la almohadilla de grasa que recubre el LIMA.
- Exponer el aspecto distal de la mama
- El LIMA se disecciona, esqueletiza para lograr una longitud óptima para la anastomosis LAD.
- El LIMA se disecciona proximalmente a su origen desde los vasos subclavios izquierdos (generalmente hasta el 1er espacio intercostal), mientras que la extensión caudal de la disección LIMA suele estar al nivel del 6º espacio intercostal proximal a la bifurcación entre la arteria pericardio-frénica y la arteria epigástrica superior.
- Insertar Lima Lift
- Incienso de fascia intratorácica sobre la arteria mamaria para hemisquelización
- Modificar la ubicación del elevador de Lima
- Optimice la exposición a través de un pequeño ajuste en el retractor de elevación LIMA
- Dividir la arteria mamaria
- Una vez que el paciente está heparinizado, la arteria se liga y se divide distalmente.
- Se rocían 5 cc de solución de papaverina (1 mg/ml) sobre la mamaria para permitir la dilatación farmacológica del conducto.
- Se coloca una pinza de toro-perro en el extremo distal del LIMA para permitir una distensión suave bajo presión fisiológica.
- Flujo de prueba del conducto
- Anastomosis
- Tachuela mamaria al borde de la incisión
- Preparar la mamaria
- Oclusión proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda
- Estabilizar LAD
- Utilizamos un estabilizador de presión conectado al retractor MIDCAB y colocado paralelo al LAD y empujado suavemente hacia abajo contra el tabique.
- El LIMA se limpia y prepara de la manera habitual y se bisela en su parte distal.
- Se elige el área laD objetivo y la trampa proximal se coloca solo proximalmente al sitio de arteriotomía elegido.
- Realizar anastomosis lima a LAD de extremo a lado utilizando la técnica separada de talón y dedo del pie con 8-0 Prolene
- El asistente del cirujano utiliza un dispositivo Blower-mister para ayudar con la exposición.
- Arteriotomía
- La arteriotomía de 1 cm se realiza cuidadosamente.
- Coloque la derivación intracoronaria de tamaño apropiado
- Se utiliza una derivación intracoronaria de tamaño adecuado para evitar el tiempo isquémico durante la anastomosis y minimizar la pérdida de sangre.
- Realizar anastomosis
- Lanza en paracaídas la arteria mamaria hacia abajo
- Anastomosis completa
- Recuperar derivación
- Arteria mamaria abierta
- Verificación de permeabilidad del injerto con caudalímetro de tiempo de tránsito
- Se libera la pinza de bulldog en el LIMA.
- El flujo se comprueba con el medidor de flujo.
- Hemorragias arteriales puntuales reparadas.
- Después de la revascularización, la heparina se invierte con protamina.
- Grasa mediastínica reaprendiada sobre pericardiotomía
- El saco pericárdico se vuelve a aproximar libremente con 2-0 suturas de Vicryl.
- Se debe tener cuidado en este punto de no ejercer tracción sobre la LIMA.
- Realizar crioablación del nervio intercostal para el control del dolor
- Un bloqueo de la costilla intercostal (costilla 4-6) generalmente se realiza con solución de bupivacaína al 0,5%; alternativamente se puede realizar una crioablación del nervio intercostal.
- Insertar tubo torácico
- Tubo torácico recto colocado debajo de la incisión y asegurado.
- Cierre de heridas
- Las costillas se vuelven a aproximar y se permite que el pulmón se vuelva a inflar.
- La herida se cierra en capas de la manera habitual.
- Observaciones finales
- Cuidados postoperatorios
- Los objetivos de la atención postoperatoria son la movilización temprana y el control del dolor.
- La mayoría de los pacientes son extubados en quirófano y trasladados a la unidad de cuidados intensivos para observación nocturna.
- La terapia antiplaquetaria continúa, y el dolor se controla con la combinación de AINE Paracetamol y opiáceos mínimos según sea necesario.
- Los líquidos intravenosos están restringidos y los pacientes están avanzados a la dieta clara y luego regular, generalmente en el día postoperatorio 1 y 2 respectivamente.
- La deambulación temprana es crucial y la línea arterial, la línea central y el tubo torácico generalmente se extraen en el día 1 postoperatorio.
- Los pacientes son dados de alta en casa el día postoperatorio 4 o 5 deambulando con control del dolor oral.
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CAPÍTULO 1
Mi nombre es Marco Zenati. Soy cirujano cardíaco en VA Boston. Hoy vamos a realizar un bypass coronario mínimamente invasivo a un varón de 72 años. Es un caballero muy sano y activo sin otras comorbilidades médicas. Y él, hace unos 6 meses, durante sus entrenamientos, hace ejercicio en realidad 6 días a la semana, y alterna la cinta de correr con el levantamiento de pesas, y descubrió que tenía que parar, y tenía algo de presión en el pecho durante el ejercicio. Desaparecerá después de que cese la actividad, por lo que ha buscado atención médica. Se sometió a la prueba de esfuerzo que fue positiva con cambios en el ECG: tenía depresión ST en las derivaciones anteriores. Y también tuvo un estudio de medicina nuclear -prueba italiana- que dio positivo, por lo que desencadenó un cateterismo cardíaco izquierdo, que demostró una lesión de alto grado de la arteria coronaria descendente anterior izquierda proximal sin ninguna otra enfermedad y los otros vasos.
El cardiólogo determinó que esta lesión no era susceptible de angioplastia o colocación de stent, por lo que fue remitida a nosotros para un bypass mínimamente invasivo con una mamaria a la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Y realizamos este procedimiento a través de una mini toracotomía de 3 pulgadas en el lado izquierdo sin el uso de una máquina de jalá en el corazón que late. El paciente es un excelente candidato para este procedimiento; el habitus corporal es muy favorable. Está en buena forma. Es delgado y tiene amplios interespacios. Así que creemos que es un excelente candidato para esta operación.
Por lo tanto, el procedimiento de derivación coronaria mínimamente invasivo se realiza a través de una mini toracotomía de 3 pulgadas en el lado izquierdo. Comienza con un enfoque modificado y estético utilizando el lado izquierdo del tubo de lúmenes que nos permite desinflar el pulmón izquierdo y trabajar en el espacio pleural izquierdo. La incisión generalmente se realiza en el quinto espacio intercostal y es seguida por una pericardiotomía y la exposición del objetivo para asegurarse de que el muchacho sea de calidad aceptable y no sea intramiocárdico. Una vez que se evalúa, pasamos a la cosecha de la arteria mamaria, que se realiza utilizando un dispositivo especial que llamamos LIMA Lift que proporciona exposición de la arteria mamaria.
Una vez finalizada la cosecha, utilizamos un dispositivo de estabilización y realizamos la anastomosis entre un mamario- al LAD en el corazón latiendo, utilizando derivación intracoronaria. Después del procedimiento, tenemos mucho cuidado de proporcionar la mejor analgesia posible. Las opciones están en un abordaje epidural o una crioablación intracostal. Nuestro protocolo es utilizar una criosonda durante 2 minutos a nivel del 5º espacio intercostal donde hacemos la toracotomía y luego dos espacios arriba y dos espacios abajo para un total de 5 aplicaciones y luego complementamos con bloqueo nervioso intercostal con la novocaína. Y el paciente suele ser excavado en el quirófano. Duración promedio de los procedimientos entre 90 minutos y 2 horas - piel a piel desde la parte quirúrgica.
Tenemos un sistema de espera aquí disponible. La bomba está en la habitación pero no se está preparando, nos llevará unos minutos prepararla, y este procedimiento se realiza fuera de la bomba. Esto proporciona capas adicionales de seguridad. Este paciente tiene 72 años de edad con una enfermedad coronaria de un solo vaso que involucra la arteria coronaria descendente anterior izquierda y una pequeña rama diagonal, y se encontró que esta lesión no era susceptible de angioplastia, y fue derivada para un bypass mínimamente invasivo. Nuestro plan es realizar una arteria mamaria a la derivación de la arteria coronaria descendente anterior izquierda y posiblemente también un gráfico compuesto a la diagonal. La decisión se tomaría intraoperatoriamente en función del tamaño.
Así que el paciente está siendo - está en decúbito supino - como se puede ver. Preparamos las piernas en caso de que necesitemos tener un segmento de vena. Y el posicionamiento es con el lado izquierdo del pecho ligeramente golpeado y los brazos están metidos en el costado. La otra cosa a tener en cuenta es que les hemos colocado - no son visibles debajo de las cortinas - algunas almohadillas desfibrilantes. Hay adhesivo en el pecho, en caso de necesidad de desfibrilación. No podremos acceder usando las almohadillas internas, usamos las almohadillas externas, por lo que en realidad es un punto importante para saber cuando preparamos a este paciente porque no usamos rutinariamente estas almohadillas externas para casos de esternotomía.
Entonces, Dr. Zorca, ¿estamos actualmente haciendo ventilación pulmonar o pulmón único? Así que el pulmón izquierdo se ha desinflado y la saturación está bien. Así que parece que el paciente está tolerando esto bien. Así que ya hicimos nuestra pausa de seguridad, y el antibiótico está en el paciente. Perfecto, y tenemos sangre disponible en la habitación. Así que el siguiente paso es realizar la incisión en la piel.
CAPÍTULO 2
Así que tenemos un bolígrafo de marcado. La punta de la xifoides, y estamos marcando los márgenes costeros aquí, y la muesca yugular estará aquí. Así que identificamos el pezón y en base al tamaño del corazón, que evaluamos en la radiografía de tórax, nos gustaría hacer una incisión de aproximadamente 3 pulgadas, y centraremos la incisión aproximadamente 2/3 medial y 1/3 lateral al pezón. Algo así. De acuerdo. Tomaré un cuchillo. De acuerdo, incisión. ¿Quieres hacer tus rastrillos para levantar la piel? ¿Tienes rastrillos? Por favor. ¿Tienes un Weitlaner? Sí, no hay mucho tejido subcutáneo en este paciente. Bien, así que vamos a entrar - Roby, es el quinto o sexto espacio.
Tenemos que tomar una decisión aquí. Lo más probable es que intente ir en el 5º espacio, así que vamos entre- separar el vientre del músculo pectoral. Bien, así que estamos en el espacio pleural. El pulmón izquierdo parece que está bien desinflado, gracias, Susana. La incisión está hecha y hemos abierto el espacio intercostal, por lo que ahora utilizamos el retractor MIDCAB. La operación se conoce con el acrónimo MIDCAB, que significa Bypass de arteria coronaria directa mínimamente invasiva, y este es un retractor MIDCAB, está diseñado para este procedimiento. Ahora monta las cuchillas.
Así que esta siguiente fase está confirmando los objetivos y vamos a abrir el pericardio, va así, abrir el pericardio y luego finalizar nuestro plan de revascularización. Tal vez la mesa se levante un poco, por favor. Gracias.
Entonces, lo que estoy haciendo en este momento, estoy movilizando la almohadilla de grasa que se encuentra sobre el corazón y mientras lo hago, comenzarás a ver pericardio y debajo del pericardio verás el corazón. Así que vamos a movilizar más de esta grasa pericárdica en el lado, y vamos a usar esto eventualmente para - para cerrar el pericardio. Una vez más, el Bovie que estoy usando está en una configuración muy baja porque estamos operando cerca del corazón, por lo que existe el potencial de desencadenar algunas myritneyas, por lo que tenemos que ser conscientes de eso. Moviendo esto lateralmente. Así que sigo pelando esto, luego uso suavemente este retractor. Trate de minimizar la incisión muscular y... Así que estamos... Está bien, así que tomaré una amígdala, por favor. Así que estamos listos para abrir el pericardio y evaluar nuestro objetivo si, si he hecho un buen trabajo, la arteria coronaria descendente anterior izquierda, que es nuestro objetivo principal, se encontrará justo en el medio de mi incisión.
Agarramos el pericardio con este instrumento. Ory, por favor sostenlo para nosotros. Y wallah. Esta es la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Así que creo que nosotros hicimos una buena elección en términos de la ubicación de esta toracotomía en relación con el objetivo. Ese es un componente muy importante de este procedimiento. Si este paciente tuviera una cardiomegalia y el margen costal, el corazón habría sido más lateral, esta incisión habría sido más lateral para centrarse en el LAD. Así que es realmente importante para el resto del procedimiento que tengamos el objetivo en el centro del campo, así que estoy contento con esto.
Así que voy a extender la incisión cranealmente, y ahora podemos apreciar este objetivo muy agradable. ¿Es visible en la pantalla? Lo es. Es un objetivo hermoso, supongo que entre 1,75 y 2 milímetros de diámetro, así que muy buen objetivo. Voy a palpar suavemente y el sitio que elegiré para la anastomosis es, está justo aquí y solo proximal a eso, siento una calcificación. Ory, vas a poner el dedo por encima, sentirás una calcificación, sí, pero si te deslizas distalmente, verás que es agradable y suave. Así es. Así que esto es exactamente lo que queremos. Queremos que la ubicación de la anastomosis esté libre de enfermedad y deje la enfermedad proximal.
CAPÍTULO 3
Entonces, el siguiente paso aquí, hemos establecido que nuestro objetivo principal, el LAD, es adecuado para la anastomosis. La siguiente pregunta es si la rama diagonal que se identificó como que tiene una lesión es de un tamaño que es de al menos 1-1/2 mm o más, y hasta ahora realmente no he podido apreciarlo, así que voy a abrir esta incisión supracortical un poco más.
Y lo que voy a hacer, voy a levantar el pericardio en el lado derecho y tratar de identificar la rama diagonal. En mi opinión, sobredimensionado: no es susceptible de un bypass, por lo que planearé en este punto, permanecer con el bypass original de un solo vaso con la arteria mamaria anterior izquierda a las arterias coronarias descendentes anteriores izquierdas.
Por lo tanto, el primer paso de la operación debe hacerse antes de cualquier cosecha. Debe asegurarse de que el objetivo para la revascularización esté disponible y sea adecuado, por lo que verificamos todos ellos. Entonces, el siguiente paso en este procedimiento es la cosecha de la arteria mamaria, y lo hacemos bajo visión directa a través de esta pequeña incisión. Así que esta primera parte - Necesito una herramienta de incisión por favor.
CAPÍTULO 4
Esta parte se puede hacer de la manera en que lo estoy haciendo, bajo visión directa, o también se puede hacer endoscópicamente con el robot - el robot para que también se pueda hacer con el robot DaVinci, pero lo estamos haciendo visión directa. Así que necesito que la punta de metal succione. Conéctalo aquí. Así que usamos el extensor Bovie y el ajuste es bajo, unos 20 julios. Y entonces, lo que estoy haciendo aquí es moverme medialmente hasta que identifique la arteria mamaria, por lo que hay que tener mucho cuidado aquí al hacer esta maniobra para no lesionar la mamaria. Entonces, el primer paso, será la vena mamaria, la vena mamaria lateral, que encontraré, y después de eso, identificaré la arteria mamaria. Y si miras en la pantalla, probablemente lo estés, puedes comenzar a ver la vena mamaria.
Y estoy dividiendo la fascia a medida que me muevo medialmente, y la arteria probablemente se encuentra en este plano. Está justo aquí, así que puedes ver la fascia debajo aquí. Mira la fascia endotorácica, que en realidad voy a dividir. Esta es la vena lateral y luego la arteria mamaria es la estructura blanca justo debajo de aquí. Ligeramente por debajo de la sexta costilla aquí. Ves la arteria allí.
Esa es la vena medial, y solo estoy creando un poco de espacio en la sección de la parte distal de la mama. De nuevo mucho cuidado aquí que en este proceso no lesiones a la mama.
Así que el siguiente paso es nosotros- cambiamos este retractor, que usaremos más adelante, por el ascensor LIMA. Por lo tanto, LIMA es el acrónimo de la arteria mamaria interna izquierda, y LIMA Lift es un dispositivo que está diseñado específicamente para cosechar el mamario bajo visión directa. Este es uno de los proveedores que usamos, y nosotros, tenemos una opción de la cuchilla superior, así que, creo que podemos intentarlo, bueno, probémoslo con la más pequeña para la cuchilla superior y luego debemos elegir otra cuchilla para la inferior y luego el retractor. Así que este es el retractor. Montamos la cuchilla superior y requiere un poco de montaje, y tenemos opciones aquí. Y esta será la cuchilla inferior. Este retractor de nuevo como dos componentes - Esta cuchilla irá dentro del pecho y a medida que nos extendamos, creará un grado de desplazamiento. Nos permitirá ver entre las costillas y seguir el curso mamario. Y este gancho aquí estará conectado al tracto de reglas y, y ajustando también el posicionamiento del paciente, lo haremos, deberíamos poder tener una buena exposición.
Así que colocamos esta placa dentro del pecho - con cuidado de no enganchar el interior del pericardio - por lo que tiene que permanecer fuera del pericardio y comenzamos a extendernos como usted - como usted ve, como la propagación, se puede ver que la exposición mejora. A lo largo de esta parte del procedimiento, el pulmón izquierdo se desinfla, por lo que el paciente confía en el pulmón derecho. Así que aquí es donde, si - si no somos capaces de visualizar, podríamos añadir un alcance aquí para - para las vistas laterales.
E incise la fascia medialmente. Así que la cosecha es un poco una imagen especular de la cosecha de LIMA que realizamos a través de la esternotomía. Además, ¿puedes rotar la mesa lejos de mí un poco? Detente, gracias. Por lo tanto, el comienzo de las exposiciones para aquellos que no han realizado este procedimiento a menudo puede ser intimidante, pero a medida que avancemos, mejorará. Así que de nuevo, lo primordial es no dañar la mama, así que esté atento a cualquier tracción indebida. Entonces, ya ven que seguimos este pedículo que hemos identificado anteriormente. Entonces, ¿ves la arteria mamaria allí? Y vamos a seguir hacia el norte. Esta es la fascia y el músculo endotorácico. Y... Así que cada rama que encontremos, esta es, una rama está aquí, vamos a colocar un clip. Y luego usa el Bovie.
Así que esta es una parte muy importante del procedimiento, por lo que realmente queremos tomarnos nuestro tiempo, tener una exposición adecuada y hacer un buen trabajo. Dr. Zenati, ¿cuál será la longitud óptima que diseccionará en el hígado? Esa es una muy buena pregunta que de alguna manera se debate entre los que realizan este procedimiento. Algunos cirujanos en realidad realizan una cosecha corta, pero creo que he usado una cosecha lo más alta posible definitivamente por encima de la primera costilla. Bien. Porque eso proporciona flexibilidad, proporciona la capacidad de llegar a la ubicación distal en el LAD, y también, hay que tener en cuenta que estamos realizando este bypass con el pulmón desinflado, pero al final del procedimiento, el pulmón se volverá a inflar. Y especialmente en pacientes con enfisema, EPOC, la expansión del pulmón, especialmente el lóbulo superior derecho - superior izquierdo, potencialmente causará tensión en el mamario, y eso es algo que es muy peligroso, y tratamos de evitarlo en todo lo posible. Así que la longitud evita la tensión potencial, así que creo que en una cosecha que es más completa de lo que otros harían. Así que esa es mi filosofía.
Así que ahora pueden ver que soy capaz de proteger mi pedículo, y ahora he incidido la fascia tanto proximalmente como, más, tanto medial como lateralmente y mediante el uso de una tracción suave, puedo progresar cranealmente. Entonces, el paciente ideal para este procedimiento sería alguien con algún grado de enfisema porque generalmente tienen interespacios más amplios y eso en realidad hace que este procedimiento sea más fácil.
Así que en este punto, voy a comenzar el siguiente norte mamario, y en realidad, estoy notando que la tracción en mi LIMA Lift me está impidiendo tener una buena exposición en mamario, así que voy a quitar esto y luego agregar esa extensión. Así que tendré que obtener un tirón más favorable en el ascensor, así que voy a modificar un poco mi configuración. Así que esto me permitirá tener una retracción que está más hacia la izquierda de la paciente porque la mamaria como - a medida que avanza hacia el norte tipo de curvas - Entonces, necesito ... Bueno, vamos a ver si este ajuste me ha ayudado con eso.
Entonces, tengo este dispositivo de succión alrededor de la mama. Mira, estamos progresando. Cada rama que encuentre, voy a poner un clip como este. Ves que la exposición en realidad es bastante agradable. Sí, está bien, así que siempre asegúrate de que no haya tensión en el pedículo que estás desarrollando y veas que dividir la fascia lateral y medialmente de esta manera permite una buena progresión. Microclip. Veo una rama, una rama perforante, así que coloque el clip justo en la base, y luego usamos el Bovie para dividir la rama hacia la pared torácica. Sí, probablemente podría obtener incluso una mejor exposición que la que se muestra, pero prefiero no hacer eso, porque esto es lo suficientemente bueno para que yo pueda cosechar, y no quiero sobresanchar las costillas ya que la propagación está asociada con el dolor postoperatorio, y estamos tratando de minimizar eso. Así que es una de nuestras preocupaciones. Tratamos de minimizar la propagación de las costillas.
Voltea de nuevo. Ves una rama de vena allí, así que voy a colocar nuevamente un clip en la base y luego Bovie en el lado de la pared torácica. Mira, estamos, estamos haciendo un buen progreso. Nuestros objetivos fuertemente calcificados serán difíciles. Pero este procedimiento es la base para que se realice la revascularización híbrida, por lo que debe conocer este procedimiento para trabajar con su cardiólogo que realiza la revascularización híbrida. Así que el mini-mini MIDCAB LIMA a LAD es realmente una estancia principal de ese enfoque también. Sí, por lo que el enfoque híbrido consiste en LIMA al LAD y un stent para el LAD conocido para apuntar, ya sea circunflejo o una llave inglesa derecha.
Así que nos estamos moviendo al segundo espacio intercostal aquí. Necesito la mesa un poco más abajo, por favor. Más Trendelenburg - Voy a tratar de obtener un poco de elevación adicional en este retractor para ver la - la última parte de la mama y - la mesa hacia mí un poco - así que de nuevo combinación con pequeños ajustes. Espero que el posicionamiento me lo permita, mesa arriba también, lo siento, así que solo estamos haciendo un pequeño ajuste. Perfecto, no, estamos bien gracias. Pinza.
Así que algún cirujano se detendrá aquí y lo llamará. Me gusta ir más alto por la razón que menciono. Específicamente porque me gusta que la línea de la mama sea una línea recta desde el despegue de la subclavia axilar en lugar de tomar una curva medialmente y luego curvarse hacia atrás lateralmente. Y yo también, realmente quiero evitar a toda costa, la tensión potencial del lóbulo superior izquierdo del pulmón una vez que esté inflado.
Así que este punto realmente quieres avanzar milímetro a milímetro y... e identifique cuidadosamente las estructuras y mantenga un campo seco tanto como sea posible. Entonces, si puedes apreciarlos, la punta de mi ventosa en realidad es: te muestra debajo de la pleura, la arteria mamaria. Y ahí es donde me gustaría llegar. Así que todavía tengo un poco para ir de donde estoy a donde me gusta estar. ¿Eres capaz de ver esa mamaria aquí abajo, la punta de mi ventosa? ¿Punta del chupón ahí mismo? Aquí es donde estoy, y aquí es donde quiero estar. Y necesito la mesa un poco más alta.
Pinza. Y como dije, algunos cirujanos ya se habrían detenido, pero me gusta ir lo más alto posible y lo más cómodo posible, y espero que hoy, este paciente tenga una anatomía muy agradable, puedo mostrarle incluso la vena subclavia que es realmente la más alta que realmente queremos ir. Estará por encima de la primera costilla, así que volveré a tomar un clip. Clip muy bien colocado allí. Voy a dividir esa rama hacia la pared torácica. Permitiré que esto caiga medialmente. Y en realidad, ya puedes ver la vena allí, al final de este bolsillo, te mostraré mejor en un segundo. Gira la mesa hacia mí.
Así que de nuevo en este punto, estamos muy altos, estamos entre la primera y la segunda costilla, así que necesito ir más lateralmente. El mamario no sigue el curso recto, sino que tiende a curvarse, así que para que pueda seguirlo ahora, tengo que girar la mesa hacia - hacia mí. Y de nuevo, estoy señalando con la punta de mi Bovie la mamaria y te mostraré dónde está, dónde estoy, así que tengo un poco más para ir, pero ves cómo la anatomía se está abriendo muy bien para nosotros. Se puede ver un bonito pedículo allí. Lo desarrollaron muy bien. Cada rama que dividimos, obtenemos una mejor - mejor exposición.
Un clip - otra rama allí. Así que ahora realmente estamos llegando al límite físico de este aplicador de clip largo. Realmente necesita toda la longitud de este dispositivo para colocar un clip allí. Una vez más, no hay nada de malo en que alguien elija hacer una cosecha parcial. Esta es la forma en que lo hago, y creo que al final vale la pena si lo hace, si tiene alguna experiencia con este procedimiento.
Así que estoy realmente, realmente llegando al final de la cosecha aquí, ¿ves? Primera costilla aquí estoy limpiando. Lo verás en un segundo mejor, y en realidad deberíamos poder visualizar la vena subclavia en breve. Sí, un LIMA a LAD bajo tensión es probablemente una de las peores cosas que te pueden pasar, así que con la cosecha completa, eliminas la que esa posibilidad, que estamos claramente por encima de la primera costilla. ¿Entender? Así que tenemos una cosecha completa de nuestro conducto. Estoy muy contento.
Te voy a dar otra, otra vista de todo el mediastino, así que, ¿puedes ver que el nervio frénico de aquí? Sí. El nervio frénico se ve claramente. Estamos claramente lejos del nervio frénico - nervio frénico. El pulmón se desinfla allí dentro de la pared torácica. Este es nuestro mamario, claramente, bien cosechado sobre la primera costilla que está justo aquí, y estamos siguiendo hacia abajo y se ve, se ve muy bien para nosotros. Así que estamos muy contentos con esta cosecha. Y vamos a liberar esto de cierta adhesión y en este punto Suzanna, creo que estamos listos para - para la heparina, y yo diría que le demos 7000 unidades.
Está bien, así que tomaré un clip grande. Así que vamos a dividir en la mama ahora, así que ponemos el clip distalmente aquí. Y ponemos un segundo clip, y tienes el bulldog. El amarillo con las suturas puestas. Así que ahora vamos a sujetar el pedículo mamario proximalmente. Y lo que hacemos, usamos este tipo de bulldog y tenemos una sutura aquí. Y la razón de la sutura es que no queremos perder por razón - perder exactamente - perder este clip en el pecho, por lo que tenemos un mosquito - podemos levantarlo con una correa, y esto nos permite recuperar fácilmente este dispositivo en caso de que se pierda en el pecho. Y luego vamos a dividir la mamaria.
Así que el mamario ahora está dividido. Y- ¿tienes un cazador de perros? Así que vamos a probar el flujo de este conducto. Dale una tenotomía de nuevo. Alicia de nuevo - Alice. Así que este flujo es excelente. Así que esto es un - estamos muy contentos con el flujo de este mamario. ¿Tienes algo de paprina? Así que en realidad pusimos un poco de paprina local aquí en este pedículo.
CAPÍTULO 5
Así que para este procedimiento realmente, estamos muy agradecidos de tener un asistente como el Dr. Quinn. Hace una gran diferencia. ¿Otro? Otra seda de 5-0 CV. Y un microclip también. Mira, entonces, la mamaria está en el centro del campo aquí. Estamos proporcionando tracción para que la mama permanezca expuesta sin que la sostengamos. Ponemos esto: este es un 5-0 cardiovascular de seda. Lo usamos para simplemente pegar la mamaria al borde de la mini incisión de toracotomía. De esta manera, mi asistente, el Dr. Quinn, tiene , manos libres - ambas manos libres para ayudarme con la anastomosis. Estos retractores de tejido adicionales aquí son útiles en los hombres, pero aún más útiles en las mujeres, manteniendo el seno fuera del camino. Puede imaginar que esta incisión estará debajo del pliegue del seno y esto: este retractor permitirá tener el seno fuera del camino.
De acuerdo, así que de nuevo somos: Jackie, ¿quieres volver a sentirnos nuestro objetivo? Creo que lo evaluamos. Se ve bastante bien con esta calcificación aquí arriba, ponga el dedo aquí. Entonces, pero, donde vamos a hacer la anastomosis, se ve muy bien el objetivo. Bien. Así que el siguiente paso, es que vamos a preparar la mama. Así que tomaré un Jacobson, por favor, Jamal.
¿Puedes mantener esta vena fuera de mi camino? Tomaré un micro clip y Jacobson. Voy a ir aquí. Bien. Así que vamos a preparar esto, este mamario. De acuerdo, nos vemos bien. El mamario ya está espatulado y se ve bien para nuestra anastomosis. Y dar un poco de paparina, ya que vamos a regar.. Un poco de paprina para regar. Así que puedes ver que la cosecha hasta el despegue nos permite realmente tener una buena longitud de mama. Y- Anticipo que la anastomosis de extremo a lado estará libre de tensión, que es el componente crítico de este procedimiento, evitando la tensión.
Y entonces, el siguiente paso crucial es que necesito proporcionar una oclusión proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Y lo haremos usando un Prolene 4-0 con una aguja SH. Seguro. Y voy a tomar una mordida relativamente grande con tejido, alrededor de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Una vez más, hay varias formas de obtener una oclusión proximal. Hay cintas Silastic, pero en mi opinión vienen con una aguja, déjame hacerlo, que es demasiado grande y crea un potencial de sangrado, así que me gusta usar un Prolene con una aguja SH. Y la clave como puedes ver aquí es tener 4, 5 mm de tampón entre la propia arteria y la sutura.
Una vez más, debe ser consciente de que está trabajando alrededor del LAD, por lo que cualquier tracción indebida aquí podría ser peligrosa. Por lo tanto, todavía estamos tratando de lograr nuestro objetivo ACT. Hemos dado heparina adicional y estamos, de nuevo, apuntando entre - así que corte esto por favor. Y luego usaremos este control deslizante. Una vez más, tenemos que tratar a toda costa de evitar la tensión aquí, así que déjalo ir, por favor. Tenemos que deslizar esto. Una vez más, sin tensión en el LAD.
Así que llamamos a este componente un parachoques, y este parachoques nos proporcionará el control del flujo sanguíneo proximal. Voy a tratar de poner algo de tensión en este parachoques, por lo que esto proporcionará cierto grado de estrechamiento del flujo sanguíneo al LAD. Y ahora estamos en el punto de vigilar el ECG. Entonces, con dos pistas en el ECG, y tenemos que el segmento ST es - es monitoreado por el - nuestros colegas de anestesiología, el Dr. Licener aquí. Entonces, si hay alguna elevación del ST, me lo harás saber, pero no vamos a tratar de lograr una oclusión completa del flujo. Simplemente apretamos con el dedo. Y luego, y luego vamos a pegar esto a un lado.
El siguiente paso es proporcionar estabilización de nuestro objetivo, por lo que esta es la cirugía de corazón latiendo. Ahora estamos usando la máquina corazón-pulmón, y necesitamos estabilizar este LAD. Así que necesito la bandeja para el retractor MIDCAB y vamos a usar un dispositivo de estabilización de presión. Hay dos categorías: una es una estabilización de sección, la más conocida es el dispositivo octopus, pero esto funciona bien junto con este retractor, y es un dispositivo de estabilización de presión. Por lo tanto, al aplicar una presión suave sobre la superficie del ventrículo izquierdo, podemos estabilizar esta área de tejido, incluida la coronaria, y podremos realizar una anastomosis.
Así que hay dos opciones. Creo que me gustaría tener la otra configuración con el brazo saliendo del otro lado y luego, esto es un poco como en el conjunto erector. Así que tenemos un pequeño espacio aquí, y vamos a tratar de hacer el mejor uso posible de este pequeño entorno. También tratando de proporcionar suficiente espacio para que el Dr. Quinn haga la primera asistencia. ¿Entonces ves este dispositivo? Vamos a bajar a la herida. Una vez más, podría intentar hacer esta incisión más grande subiendo el retractor. Elijo no hacerlo. Trato de proporcionar un retractor con - proporcionar exposición, pero no más que eso. Necesito un forcep por favor. Entonces, en realidad voy a sacar esto del camino de esta manera. Ahora vamos a - vamos a bajar este estabilizador stabi - en su lugar. Y colóquelo en el LAD.
Así que realmente no lo hacemos, nuestro objetivo no es eliminar el movimiento, sino minimizarlo. Así que este es nuestro LAD. 2-0 pop-off. Así que tenemos nuestra mama aquí. Tenemos el Bulldog sujetando proximalmente, y tenemos el LAD inmediatamente debajo. Así que esta es la configuración es casi tan buena como lo es para este procedimiento.
Nos estamos acercando al punto en el que vamos a revisar nuestra lista de verificación final. Así que fuimos a tener un ACT sobre- entre 280 y 300. Creo que estamos ahí. Correcto, íbamos a esperar otro ACT, pero ya estamos bien en términos de - voy a ocluir aquí proximalmente una vez más. Ese es en realidad el siguiente en la lista de verificación, así que creo que la derivación aquí será: comenzaré con una derivación de 2 milímetros, y puede abrirla y tener una 1.75 disponible a continuación.
Así que de nuevo me burlé del LAD proximal. De acuerdo, tomaré otro forcep y una hoja de castor. Así que mi asistente el Dr. Quinn aquí usará este dispositivo que es un Blower Mister. Nosotros - fluimos alrededor de 3 litros por minuto de CO2 y también tenemos solución salina. Así que de nuevo, estamos exponiendo nuestro objetivo y este LAD se ve, se ve muy bien. Estamos confirmando un tamaño de aproximadamente 2 milímetros. Así que estamos comenzando con una derivación de 2 milímetros y, a continuación, decidiremos. Necesito un CVO 5-0 a continuación.
Mammary está listo. Nuestro objetivo: estamos haciendo los preparativos finales. Nuestro ACT está bien, estamos contentos con este grado de estabilización, y se puede apreciar cómo el miocardio fuera de la estabilización se está moviendo bastante. Mientras que el miocardio dentro de las mandíbulas de este el estabilizador está relativamente quieto. No tiene que estar completamente quieto. Voy a poner una sutura de estancia de nuevo para mejorar mi exposición, así que corte aquí por favor. Necesito un mosquito.
Así que este es nuestro pequeño campo. ¿Tienes una regla para el segundo? Simplemente, solo le da una idea de, del tamaño de este campo, así que estamos, así que esto es, esto es 2 pulgadas. 1 y 2 pulgadas, por lo que esto es de aproximadamente 5 cm. Así que esto es lo grande que es, este campo aquí. Pero ya ven que saben si lo organizamos bien, tenemos el LAD, el mamario, control del estabilizador proximal.
Así que esto - este 8-0 tiene que ser cargado de revés y necesita una zapata de goma en el extremo- y necesitaré un segundo 8-0 seguir. Así que precargo esto antes de mi primer bocado. De modo que el plan aquí es hacer una anastomosis separada del talón y el dedo del pie. Así que estoy justo por encima de la coronaria. Así que tengo que modificar mi técnica, por lo que la técnica quirúrgica será la mordida de afuera hacia adentro en la mama. De afuera hacia adentro. Seguido de un adentro hacia afuera en la coronaria. Y luego repítelo dos veces, y finalmente, pondré la sutura para el talón aquí arriba. Y luego usaré una sutura separada, y haré tres bocados corriendo en el dedo del pie. Después de eso, lanzaremos en paracaídas la mamaria hacia abajo y luego completaremos la anastomosis en ambos lados.
Así que la mamaria, esto está listo, y necesito que la derivación por favor. Así que demostraré la derivación. Esto es un - una derivación intracoronaria. Y el - el 2 milímetro se refiere al tamaño de - de este. Así que esto se colocará dentro de la coronaria después de hacer la arteriotomía. Y luego se liberará la trampa proximal y el canal permitirá la perfusión de LAD distal mientras realizo la anastomosis. Así que esto es 2 milímetros, es mi mejor suposición, pero tenemos tamaños por encima y por debajo que coincidirán con la arteria. Por lo tanto, esto minimizará la isquemia del miocardio, también la pérdida de sangre.
Así que creo que estamos listos para continuar. ¿Alguien tiene alguna pregunta en este momento? De acuerdo, gracias. Así que tomaré un castor y también el Dr. Quinn tendrá cuidado de usar este soplador apuntando hacia el parachoques en lugar de distalmente. Tratamos de no introducir aire en la coronaria. Así que estamos listos para realizar la arteriotomía. Ten un Jacobson listo.
Bien, entonces, realizamos la arteriotomía. Vamos a extender esto un poco. Proximal y distalmente. Arrepentido. Luego tomaré la derivación. Así que aquí está nuestra derivación. Introduciremos la derivación en la arteria coronaria. Entonces, una derivación de 2 milímetros es un poco ajustada aquí, así que ¿puede abrir esta derivación de 1.75? Eso, no soples solo, solo dame un segundo. ¿Puedo volver a tener un Jacobson, una vez más? Tomaré una derivación de 1.75. ¿Eres capaz de ver la derivación que se introduce en la arteria? ¿En la pantalla?
Está bien, así que la derivación está en su lugar. Así que a continuación voy a liberar la trampa proximal en el LAD para que proporcionemos flujo nuevamente a través del LAD. Así que ya ven, estoy soltando el parachoques aquí y la sutura, así que ahora hay flujo a través del LAD. Tenemos visualización del talón y el dedo del pie para realizar la anastomosis.
Así que como indiqué anteriormente, nuestro primer mordisco será un out-in en la mama. Ves que la forma en que lo configuramos, no tenemos ninguna necesidad de un asistente para sostener la mama. Así que esta es una forma conveniente, y luego colocamos el zapato de goma aquí. Trate de cubrir esto para que no sean atrapados. Y ahora el siguiente bocado será un revés en el talón. Gracias Jackie - la exposición es muy agradable. También usamos el soplador con mucha moderación, solo cuando estoy trabajando en la arteria. Así que de nuevo, de afuera hacia adentro. Entonces, este es el último bocado para el talón. De afuera hacia adentro. Y el último bocado va a ser de adentro hacia afuera en la coronaria. Tienes que tener cuidado de no atrapar la derivación con nuestra sutura. Tomaré un zapato de goma. Y un nuevo 8-0, cargado de derecha. Y vamos a colocar esto aquí Jackie. De acuerdo, sopla.
Así que ahora vamos a hacer el dedo del pie. Ver la visualización coronaria es excelente. Nuestra derivación está funcionando bien, no hay pérdida de sangre. Déjalo ir, por favor. No necesitas seguir. Y vamos a avanzar hacia mí. De acuerdo, muy bien. Así que en este punto, necesito una sutura de tenotomía. Voy a soltar estas dos suturas que utilicé para sostener la mamaria en su lugar. 1 y 2.
Y ahora vamos a lanzar en paracaídas la mamaria, así que lo necesitaré. En realidad, dame ese zapato de goma. Deja ir ese, simplemente déjalo caer. De acuerdo, entonces lo haré... Aquí está a-este está en un zapato y ese es libre. Esto, este tipo es gratis. Voy a hacer tu lado de la anastomosis. Voy a completar la- no necesito esa exposición - para que pueda exponerme a mí mismo. No necesito seguirte, ¿solo puedes poner un poco de solución salina en ese soplador? De acuerdo. Si no hay solución salina, necesito un poco de solución salina o simplemente estamos profanando el recipiente. Eso debería hacerlo. Vamos a empatar en este lado. ¿Me cortaste esta aguja? ¿Y chorro en mi mano? La mano derecha.
Así que lo estamos consiguiendo. Probablemente necesite otro minuto más o menos. Ver que la estabilización es realmente excelente. Cada bocado fue de alta calidad y estamos, estamos muy, muy contentos con la exposición aquí. Tomaré la tijera por favor. Así que para la recta final, este será el lado final de la anastomosis. Entiendo esto. ¿Qué tal si trato de agarrarlo de esta manera? ¿Dejar ir la arteria? Sí. Puedo sostener la derivación. Aquí, permítanme tratar de agarrar esta derivación.
Bien, ahora cambia al otro lado. Espera, déjalo ir. En este punto me gusta enjuagar la mamaria solo para asegurarme de que la desaireamos y confirmamos que tenemos un buen flujo, y tenemos un excelente flujo y abrazadera nuevamente. Así que muy pronto, tendremos que recuperar la derivación de la incisión a la arteriotomía. Así que.
Así que en este punto vamos a tirar de la derivación. Aquí está la derivación, y vamos a hacer una mordida superficial más para completar la anastomosis.
Y ya está. Así que chorrea mi mano. Así que en este punto el LAD está abierto. Estamos completando este último nudo en la anastomosis, y a continuación vamos a abrir la mamaria.
Y vamos a abrir la mamaria a continuación. Y la anastomosis ahora está funcionando. Tomaré paparina y listo.
CAPÍTULO 6
Así que este es el Bulldog recuperado, por lo que no nos queda nada en el pecho. Vamos a poner un poco de paparina en la anastomosis. No hay sangrado. Y no hay tensión, ves que la mama es bonita y suelta. Así que este es un microclip realmente importante. Vamos a - a continuación vamos a eliminar el - el clip aquí. Lo siento, no puedo verlo, supongo que puedes verlo bien. Otro microclip. Tomaré un medidor de flujo. Así que vamos a liberar este estabilizador. Tienes que tener cuidado de que no lo haga, ¡no! Está bien, solo asegúrate de que no me atrapen con la mama. Es un espacio pequeño, así que hemos terminado con el estabilizador. Y volveré a tomar una tijera. Y esto es lo último: sobra, esta es nuestra trampa.
Y eso es todo. Esta es una operación completada. Es una hermosa mamaria para el LAD - funcionando. Vamos a escudriñar un poco aquí. Así que puedo colocar una sonda de flujo. Vamos a confirmar la permeabilidad. Así que estamos buscando el flujo. Eso es de alguna manera: estoy haciendo 20 ml por minuto más o menos. ¿Qué estamos leyendo? Estás leyendo a-. Así que el flujo es excelente: es de aproximadamente 50 60 70 80 ml por minuto. Así que acercándose a 100 en realidad. Y empuje la impresión, por favor. El flujo es bifásico diastólico dominante, así que eso es lo que estamos buscando. Así que estamos contentos. El flujo se acerca a los 100 ml por minuto, para una sola coronaria es muy alto, y tenemos un índice de positividad de 1.3, por lo que estamos, estamos relativamente seguros de que tenemos una anastomosis de alta calidad que es patente para este paciente.
Está bien, así que básicamente estamos, estamos satisfechos con todo aquí. La operación está hecha, y ahora necesitamos cerrar y proporcionar la analgesia perioperatoria. Así que vamos a utilizar la crioablación, así como un bloqueo del nervio intercostal.
Voy a tomar un vicryl 2-0. Así que usaré aquí la almohadilla de grasa que movilizé antes para cerrar y cubrir mi anastomosis. Vea que esta es la grasa que movilizamos antes y vamos a moverla para proteger la mamaria, asegúrese de que no se atasque en la pared torácica. 2-0 vicryl. ¿Y nos vas a abrir la criosonda? El tubo torácico será un 28 recto. Sí, no, va a ser relativamente anterior y vamos a ir más allá del tubo torácico, sí. Necesitamos un maleable estrecho también, por favor.
Bien. Cuchillo fuera. Así que vamos a usar una crioablación, y el propósito es proporcionar varias semanas de aturdimiento de los nervios intercostales, proporcionar entumecimiento en el área anterior del pecho para el control del dolor, así que voy a ir en el lado opuesto que vamos a exponer, proporciona una crioablación lineal. Por lo tanto, los nervios a lo largo de esta línea se ablacionarán temporalmente, pero se regenerarán a las pocas semanas del procedimiento.
El propósito aquí es ir lo más lateral posible para intersectar el nervio intercostal lo más cerca posible de la columna vertebral. En este punto la crioablación, bloqueo intercostal, vamos a colocar un tubo torácico, y luego vamos a cerrar la herida, y el siguiente paso será con suerte la extubación del paciente en el quirófano.
Así que esto está al nivel del 5º espacio intercostal, así que vamos a congelar durante 2 minutos. Ese es el protocolo a. La sonda se coloca justo debajo de las costillas para atrapar el nervio intercostal. Así que esta no es una ablación irreversible del nervio, es una ablación temporal, y el nervio se regenera en seis, siete semanas. Haremos un total de cinco de estas ablaciones: una en este nivel y luego 2 arriba, 2 abajo. Y lo complementaremos con la cobertura a corto plazo con inyección de bloqueo intercostal con marcaína. Por lo tanto, los dos trabajan juntos: debe proporcionar una buena analgesia perioperatoria.
Así que 6-15 - algunos segundos más para la segunda ablación. Esto es nitrógeno líquido: va a menos 70. Salino. Así que he hecho el espacio y los dos de arriba, así que necesito los dos de abajo. Sí, congelar. Tomaré un tubo torácico chicos. Amígdala. No me importa, quiero decir que tomaré el tubo torácico si lo tienes, pero ... Amígdala. Tubo torácico. Oh, este es un Argyle, está bien, ¿quieres un recto? Está bien. Bien. De acuerdo, tomaré un pericostal. Te diré qué entonces, tomaré el punto de piel. Quieres, quiero apuntarlo un poco hacia atrás. Pericostal. Y desea prepararse para volver a expandir el pulmón. Oye, ¿puedes cortar ese Chris? Me ocuparé de eso en un segundo. Déjame ver si puedo, tengo un clavo en el conductor allí. Chicos, tomaré otro Ejército-Armada si tienen uno. Sí, aguanta, quédate quieto. Voy a robar eso. Tienes a-forcep por favor. Aquí, te diré qué. Permítanme simplemente- Forcep. Recogida por favor. Bien. Bien, tomemos una puntada. ¿Se puede conectar el tubo torácico?
CAPÍTULO 7
Entonces, como puede ver, acabamos de completar el procedimiento. La piel se está cerrando y nuestros colegas de anestesiología están en el proceso de despertar y extubar al paciente en la mesa. Creemos que la operación fue muy exitosa. Encontramos una anatomía muy favorable para este procedimiento. Por lo tanto, nos complace que la selección del paciente haya sido correcta. El aislamiento del pulmón izquierdo fue un libro de texto gracias al Dr. Zorca. Tuvimos una excelente exposición del lecho de la arteria mamaria, y la cosecha fue - fue sin incidentes. El objetivo para el bypass era de muy buena calidad, alrededor de 1,75 milímetros. La anastomosis, creemos que fue de alta calidad. Confirmamos la permeabilidad utilizando un medidor de flujo transtorácico, y el flujo a través del injerto inmediatamente después de la anastomosis se acercaba a 100 ml por minuto, lo cual es excelente. Y el índice de positividad fue el 1,3, que también se asocia con la permeabilidad a largo plazo del injerto. Y el patrón de flujo era en realidad diastólica dominante, lo que demuestra la anastomosis ampliamente patente. Fuimos muy cuidadosos y pasamos unos buenos 15 minutos realizando analgesia de alta calidad utilizando una crioablación, por lo que estamos seguros de que proporcionamos un muy buen control del dolor perioperatorio para este agradable caballero, por lo que en general quedamos muy satisfechos con el procedimiento.