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  • 1. Introducción
  • 2. Exposición para identificar el objetivo
  • 3. Evaluación del objetivo
  • 4. Cosecha de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA)
  • 5. Anastomosis
  • 6. Verificación de permeabilidad del injerto con medidor de flujo de tiempo de tránsito
  • 7. Observaciones finales
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Bypass directo de la arteria coronaria mínimamente invasivo

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Marco Zenati, MD
Ory Wiesel, MD
VA Boston Healthcare System

Procedure Outline

  1. Introducción
    1. Anestesia
      • El paciente se mantiene en su terapia antiplaquetaria preoperatoria. La premedicación estándar se administra en el área de retención preoperatoria. Las modalidades de monitoreo invasivas (línea arterial, línea venosa central, ecocardiografía transesofágica) y no invasivas (oximetría de pulso, Foley) son las mismas que para la cirugía estándar de injerto de derivación de arteria coronaria. Un catéter Swan Ganz no se usa como rutina. El monitoreo de la temperatura es de alta importancia y es monitoreado por sondas de catéter Foley. Si es necesario, se puede realizar un bloqueo epidural o paravertebral (T2-T3) antes de la inducción.
      • El procedimiento se facilita con una ventilación pulmonar y el paciente es intubado con tubo endotraqueal de doble lumen. El bloqueador bronquial es una alternativa razonable siempre y cuando el bloqueador proporcione un aislamiento pulmonar adecuado mediante broncoscopia.
      • La anticoagulación durante el procedimiento se logra con heparina intravenosa (tiempo de coagulación activado objetivo >300 segundos). Al final del procedimiento, la heparina se invierte a medias con protamina. Un ahorrador de células se utiliza para recolectar y reciclar la sangre mediastínica derramada.
    2. Posicionamiento del paciente
      • El paciente se colocó en decúbito supino con el brazo izquierdo metido. El rollo longitudinal se coloca debajo del pecho izquierdo. Alternativamente, una ligera inclinación (15 y grados) horizontalmente hacia la derecha ayudará con la exposición. Las almohadillas desfibriladoras externas se colocan en la región infraescapular izquierda y la región subclavicular derecha.
      • El paciente está preparado incluyendo las extremidades inferiores (en caso de conversión y necesidad de recolección de venas) y tanto las ingles como el esternón están expuestos debajo de las cortinas.
  2. Exposición para identificar el objetivo
    1. Realizar mini toracotomía izquierda de 3 pulgadas en el 5º espacio intercostal
      • Una incisión de piel de 5 cm se realiza generalmente en el 5º espacio intercostal (a veces 6º espacio) justo debajo del pliegue mamario. La incisión se inicia en la línea clavicular media y se extiende medialmente.
      • Algunos autores prefieren el 4º espacio intercostal; sin embargo, encontramos que el 5º espacio permite una mejor exposición de la porción media del LAD y un objetivo de anastomosis más amplio. También permite una mejor exposición a la arteria mamaria proporcionando una arteria cosechada más tiempo.
      • Se debe tener extrema precaución para evitar lesiones en el LIMA con extensión medial de la incisión. La incisión en la piel suele ser más pequeña que la disección intercostal.
      • El pulmón izquierdo es aislado por el anestesiólogo, el espacio pleural se abre y se coloca un retractor LIMA-lift (Medtronic INC, Minneapolis, MN) en la herida.
      • Un retractor rul-tract basado en los rieles izquierdos de la mesa con un gancho está unido a la cuchilla superior del LIMA-lift, lo que permite una visualización óptima de la porción medial del esternón para una mejor cosecha lima.
    2. Entra en el 5º Espacio Intercostal
    3. Movilizar fat pad
    4. Pericardio abierto
      • El retractor LIMA-lift se intercambia con un retractor MIDCAB dedicado.
      • El pericardio anterior se abre sobre el LAD. La incisión pericárdica se lleva hasta el ápice del corazón. Las suturas de peristirismo se colocan en ambos bordes de la incisión, según sea necesario.
  3. Evaluación del objetivo
    1. Evaluar la calidad y el tamaño de la arteria coronaria descendente anterior izquierda
      • El LAD se identifica paralelo al esternón a la derecha del ápice.
    2. Identificar la rama diagonal
      • La arteria diagonal (que a veces se identifica erróneamente como la LAD) a menudo se ve corriendo paralela a la incisión y hacia el ápice.
  4. Cosecha de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA)
    1. Identificar la vena mamaria lateral
    2. Dividir fascia
      • La fascia endotorácica se identifica y disecciona.
    3. Identificar la arteria mamaria
      • Se limpia la almohadilla de grasa que recubre el LIMA.
    4. Exponer el aspecto distal de la mama
      • El LIMA se disecciona, esqueletiza para lograr una longitud óptima para la anastomosis LAD.
      • El LIMA se disecciona proximalmente a su origen desde los vasos subclavios izquierdos (generalmente hasta el 1er espacio intercostal), mientras que la extensión caudal de la disección LIMA suele estar al nivel del 6º espacio intercostal proximal a la bifurcación entre la arteria pericardio-frénica y la arteria epigástrica superior.
    5. Insertar Lima Lift
    6. Incienso de fascia intratorácica sobre la arteria mamaria para hemisquelización
    7. Modificar la ubicación del elevador de Lima
    8. Optimice la exposición a través de un pequeño ajuste en el retractor de elevación LIMA
    9. Dividir la arteria mamaria
      • Una vez que el paciente está heparinizado, la arteria se liga y se divide distalmente.
      • Se rocían 5 cc de solución de papaverina (1 mg/ml) sobre la mamaria para permitir la dilatación farmacológica del conducto.
      • Se coloca una pinza de toro-perro en el extremo distal del LIMA para permitir una distensión suave bajo presión fisiológica.
    10. Flujo de prueba del conducto
  5. Anastomosis
    1. Tachuela mamaria al borde de la incisión
    2. Preparar la mamaria
    3. Oclusión proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda
    4. Estabilizar LAD
      • Utilizamos un estabilizador de presión conectado al retractor MIDCAB y colocado paralelo al LAD y empujado suavemente hacia abajo contra el tabique.
      • El LIMA se limpia y prepara de la manera habitual y se bisela en su parte distal.
      • Se elige el área laD objetivo y la trampa proximal se coloca solo proximalmente al sitio de arteriotomía elegido.
    5. Realizar anastomosis lima a LAD de extremo a lado utilizando la técnica separada de talón y dedo del pie con 8-0 Prolene
      • El asistente del cirujano utiliza un dispositivo Blower-mister para ayudar con la exposición.
    6. Arteriotomía
      • La arteriotomía de 1 cm se realiza cuidadosamente.
    7. Coloque la derivación intracoronaria de tamaño apropiado
      • Se utiliza una derivación intracoronaria de tamaño adecuado para evitar el tiempo isquémico durante la anastomosis y minimizar la pérdida de sangre.
    8. Realizar anastomosis
    9. Lanza en paracaídas la arteria mamaria hacia abajo
    10. Anastomosis completa
    11. Recuperar derivación
    12. Arteria mamaria abierta
  6. Verificación de permeabilidad del injerto con caudalímetro de tiempo de tránsito
      • Se libera la pinza de bulldog en el LIMA.
      • El flujo se comprueba con el medidor de flujo.
      • Hemorragias arteriales puntuales reparadas.
      • Después de la revascularización, la heparina se invierte con protamina.
    1. Grasa mediastínica reaprendiada sobre pericardiotomía
      • El saco pericárdico se vuelve a aproximar libremente con 2-0 suturas de Vicryl.
      • Se debe tener cuidado en este punto de no ejercer tracción sobre la LIMA.
    2. Realizar crioablación del nervio intercostal para el control del dolor
      • Un bloqueo de la costilla intercostal (costilla 4-6) generalmente se realiza con solución de bupivacaína al 0,5%; alternativamente se puede realizar una crioablación del nervio intercostal.
    3. Insertar tubo torácico
      • Tubo torácico recto colocado debajo de la incisión y asegurado.
    4. Cierre de heridas
      • Las costillas se vuelven a aproximar y se permite que el pulmón se vuelva a inflar.
      • La herida se cierra en capas de la manera habitual.
  7. Observaciones finales
    1. Cuidados postoperatorios
      • Los objetivos de la atención postoperatoria son la movilización temprana y el control del dolor.
      • La mayoría de los pacientes son extubados en quirófano y trasladados a la unidad de cuidados intensivos para observación nocturna.
      • La terapia antiplaquetaria continúa, y el dolor se controla con la combinación de AINE Paracetamol y opiáceos mínimos según sea necesario.
      • Los líquidos intravenosos están restringidos y los pacientes están avanzados a la dieta clara y luego regular, generalmente en el día postoperatorio 1 y 2 respectivamente.
      • La deambulación temprana es crucial y la línea arterial, la línea central y el tubo torácico generalmente se extraen en el día 1 postoperatorio.
      • Los pacientes son dados de alta en casa el día postoperatorio 4 o 5 deambulando con control del dolor oral.