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  • 1. Einleitung
  • 2. Exposition zur Identifizierung des Ziels
  • 3. Bewertung des Ziels
  • 4. Linke innere Brustarterie (LIMA) ernten
  • 5. Anastomose
  • 6. Überprüfung der Pfropfdurchgängigkeit mit Transit-Time-Durchflussmesser
  • 7. Schlussbemerkungen
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Minimalinvasiver direkter Koronararterien-Bypass

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Marco Zenati, MD
Ory Wiesel, MD
VA Boston Healthcare System

Procedure Outline

  1. Einleitung
    1. Anästhesie
      • Der Patient wird auf seiner präoperativen Antithrombozytentherapie gehalten. Die Standardprämedikation wird im präoperativen Haltebereich verabreicht. Invasive (arterielle Linie, zentrale Venenlinie, transösophageale Echokardiographie) und nichtinvasive (Pulsoximetrie, Foley) Überwachungsmodalitäten sind die gleichen wie bei der Standard-Koronararterien-Bypass-Transplantationschirurgie. Ein Swan Ganz Katheter wird nicht routinemäßig verwendet. Die Temperaturüberwachung ist von hoher Bedeutung und wird von Foley-Kathetersonden überwacht. Bei Bedarf kann der Epidural- oder Paravertebralblock (T2-T3) vor der Induktion durchgeführt werden.
      • Das Verfahren wird durch eine Lungenbeatmung erleichtert und der Patient wird mit einem Doppellumen-Endotrachealtubus intubiert. Bronchialblocker ist eine vernünftige Alternative, solange der Blocker eine ausreichende Lungenisolierung durch Bronchoskopie bietet.
      • Die Antikoagulation während des Eingriffs wird mit intravenösem Heparin erreicht (zielaktivierte Gerinnungszeit >300 Sekunden). Am Ende des Verfahrens wird Heparin mit Protamin halb umgekehrt. Ein Zellretter wird verwendet, um abgestoßenes mediastinales Blut zu sammeln und zu recyceln.
    2. Patientenpositionierung
      • Der Patient legte Rückenlage mit dem linken Arm zusammen. Längsrolle wird unter die linke Brust gelegt. Alternativ hilft eine leichte Neigung (15 & Grad) horizontal nach rechts bei der Belichtung. Externe Defibrillatorpads werden im linken infraskapulären Bereich und im rechten subklavikulären Bereich platziert.
      • Der Patient wird einschließlich der unteren Extremitäten (im Falle einer Umwandlung und Notwendigkeit der Venenernte) vorbereitet und sowohl die Leistengegend als auch das Brustbein werden unterhalb der Vorhänge freigelegt.
  2. Exposition zur Identifizierung des Ziels
    1. Führen Sie eine linke 3-Zoll-Mini-Thorakotomie im 5. Interkostalraum durch
      • Ein 5cm Hautschnitt wird normalerweise im 5. Interkostalraum (manchmal 6. Raum) direkt unter der Brustfalte gemacht. Der Schnitt wird an der Mittelschwerpunktlinie begonnen und medial verlängert.
      • Einige Autoren bevorzugen den 4. Interkostalraum; Wir fanden jedoch heraus, dass der 5. Raum eine bessere Exposition des mittleren Teils des LAD und des breiteren Anastomoseziels ermöglicht. Es ermöglicht auch eine bessere Exposition gegenüber der Brustarterie, die eine länger geerntete Arterie bietet.
      • Äußerste Vorsicht ist geboten, um Verletzungen der LIMA mit medialer Verlängerung des Schnitts zu vermeiden. Der Hautschnitt ist in der Regel kleiner als die Interkostaldissektion.
      • Die linke Lunge wird vom Anästhesisten isoliert, der Pleuraraum wird geöffnet und ein LIMA-Lift-Retraktor (Medtronic INC, Minneapolis, MN) wird in die Wunde gelegt.
      • Ein Rul-Trakt-Retraktor, der auf den linken Schienen des Tisches mit einem Haken basiert, ist an der überlegenen Klinge des LIMA-Lifts befestigt, was eine optimale Visualisierung des medialen Teils des Brustbeins für eine bessere LIMA-Ernte ermöglicht.
    2. Betreten Sie den 5. Interkostalraum
    3. Mobilisieren Sie das Fettpolster
    4. Perikard öffnen
      • Der LIMA-Lift-Retraktor wird gegen einen speziellen MIDCAB-Retraktor ausgetauscht.
      • Das vordere Perikard wird über dem LAD geöffnet. Der Perikardschnitt wird bis zur Spitze des Herzens getragen. Perikardbleibenähte werden bei Bedarf an beiden Rändern des Einschnitts platziert.
  3. Bewertung des Ziels
    1. Beurteilung der Qualität und Größe der linken vorderen absteigenden Koronararterien
      • Das LAD wird parallel zum Brustbein rechts von der Spitze identifiziert.
    2. Diagonalen Zweig identifizieren
      • Die Arteria diagonal (die manchmal fälschlicherweise als LAD identifiziert wird) wird oft parallel zum Schnitt und zur Spitze hin gesehen.
  4. Linke innere Brustarterie (LIMA) ernten
    1. Identifizieren Sie die laterale Brustvene
    2. Faszie teilen
      • Die endothorakale Faszie wird identifiziert und seziert.
    3. Brustarterie identifizieren
      • Das über dem LIMA liegende Fettpolster wird gereinigt.
    4. Distalen Aspekt des Brustkorbs freilegen
      • Der LIMA wird seziert, skelettiert, um eine optimale Länge für die LAD-Anastomose zu erreichen.
      • Das LIMA wird proximal zu seinem Ursprung aus den linken subklavischen Gefäßen (meist bis zum 1. Interkostalraum) seziert, während die kaudale Ausdehnung der LIMA-Dissektion meist auf der Ebene des 6. Interkostalraums proximal zur Bifurkation zwischen der perikardiophrenischen und der Arteria epigastrica superior liegt.
    5. Setzen Sie Lima Lift ein
    6. Inzisieren Sie intrathorakale Faszien über die Brustarterie für die Hemiskelettierung
    7. Ändern Sie die Platzierung des Lima-Aufzugs
    8. Optimierung der Belichtung durch kleine Anpassung am LIMA Lift Retraktor
    9. Brustarterie teilen
      • Sobald der Patient heparinisiert ist, wird die Arterie ligiert und distal geteilt.
      • 5cc Papaverin (1mg/ml) Lösung werden über die Brust gesprüht, um eine pharmakologische Erweiterung der Leitung zu ermöglichen.
      • Eine Bulldoggenklemme wird am distalen Ende des LIMA platziert, um eine sanfte Dehnung unter physiologischem Druck zu ermöglichen.
    10. Testfluss von Conduit
  5. Anastomose
    1. Tack Brust an den Rand der Einschneidung
    2. Brust vorbereiten
    3. Proximaler Verschluss der linken vorderen absteigenden Koronararterie
    4. LAD stabilisieren
      • Wir verwenden einen Druckstabilisator, der am MIDCAB-Retraktor befestigt und parallel zum LAD platziert und sanft gegen das Septum gedrückt wird.
      • Die LIMA wird in gewohnter Manier gereinigt und vorbereitet und an ihrem distalen Teil abgeschrägt.
      • Der Ziel-LAD-Bereich wird ausgewählt und die proximale Snare wird nur in der Nähe des gewählten Arteriotomie-Standorts platziert.
    5. Führen Sie eine End-to-Side-LIMA-zu-LAD-Anastomose mit separater Fersen- und Zehentechnik mit 8-0 durch Prolene
      • Der Assistent des Chirurgen verwendet ein Blower-Mister-Gerät, um die Exposition zu unterstützen.
    6. Arteriotomie
      • 1cm Arteriotomie wird sorgfältig durchgeführt.
    7. Platzieren Sie einen intrakoronaren Shunt in geeigneter Größe
      • Ein entsprechend großer intrakoronarer Shunt wird verwendet, um ischämische Zeit während der Anastomose zu vermeiden und den Blutverlust zu minimieren.
    8. Anastomose durchführen
    9. Fallschirm der Brustarterie nach unten springen
    10. Vollständige Anastomose
    11. Shunt abrufen
    12. Offene Brustarterie
  6. Überprüfung der Durchgängigkeit von Transplantaten mit Transit-Time-Durchflussmesser
      • Die Bulldoggenklemme am LIMA wird gelöst.
      • Der Durchfluss wird mit dem Durchflussmesser überprüft.
      • Pünktliche arterielle Blutungen repariert.
      • Nach der Revaskularisierung wird Heparin mit Protamin umgekehrt.
    1. Reapproximiertes Mediastinalfett über Perikardiotomie
      • Der Perikardsack wird mit 2-0 Vicryl-Nähten locker wieder angenähert.
      • An dieser Stelle sollte darauf geachtet werden, dass keine Traktion auf das LIMA ausgeübt wird.
    2. Interkostalnerven-Kryoablation zur Schmerzkontrolle durchführen
      • Ein Interkostalrippenblock (Rippe 4-6) wird normalerweise mit 0,5% Bupivacain-Lösung durchgeführt; Alternativ kann eine Interkostalnerven-Kryoablation durchgeführt werden.
    3. Brustrohr einführen
      • Gerader Brustschlauch unterhalb des Einschnitts platziert und gesichert.
    4. Wundverschluss
      • Die Rippen werden wieder angenähert und die Lunge darf sich wieder aufblasen.
      • Die Wunde wird in der üblichen Weise in Schichten verschlossen.
  7. Schlussbemerkungen
    1. Postoperative Versorgung
      • Die Ziele der postoperativen Versorgung sind eine frühzeitige Mobilisierung und Schmerzkontrolle.
      • Die meisten Patienten werden im Operationssaal extubiert und zur Beobachtung über Nacht auf die Intensivstation verlegt.
      • Die Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie wird fortgesetzt und der Schmerz wird bei Bedarf mit der Kombination von NSAIDs Paracetamol und minimalen Opiaten kontrolliert.
      • Intravenöse Flüssigkeiten sind eingeschränkt und die Patienten werden in der Regel am postoperativen Tag 1. bzw. 2. zu einer klaren und dann regelmäßigen Ernährung weiterentwickelt.
      • Eine frühe Gehfähigkeit ist entscheidend und die Arterienlinie, die zentrale Linie und der Thoraxschlauch werden normalerweise am postoperativen Tag 1 herausgenommen.
      • Die Patienten werden am postoperativen Tag 4 oder 5 mit oraler Schmerzkontrolle nach Hause entlassen.