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  • 1. 소개
  • 2. 표적 식별을 위한 노출
  • 3. 목표 평가
  • 4. 수확 왼쪽 내부 유방 동맥 (LIMA)
  • 5. 문합
  • 6. 이동 시간 유량계를 사용한 이식 개통 검증
  • 7. 맺음말
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최소 침습 직접 관상 동맥 우회술

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Marco Zenati, MD
Ory Wiesel, MD
VA Boston Healthcare System

Main Text

최소 침습 직접 관상 동맥 우회술 (MIDCAB)은 심폐 바이 패스 (CPB)를 사용하지 않고 좌심실 전벽에있는 병든 관상 동맥을 직접 시각화하기 위해 작은 (4-5cm) 왼쪽 전방 흉부 절개 절개를 사용합니다. Kolesov가 1967 년에 처음 설명한 이래로 단일 왼쪽 내부 유방 동맥 (LIMA)에서 왼쪽 전방 하강 (LAD) 관상 동맥 우회술, 다중 혈관 (완전 포함) 혈관 재생, 로봇 공학 및 IMA 수확 및 혈관 재생을위한 비디오 기반 내시경 기술을 포함한 많은 변형이 설명되었습니다. 마지막으로, 혈관 재생을 위한 하이브리드 접근법(즉, LAD 관상동맥의 외과적 우회술에 이어 비-LAD 표적의 경피적 관상동맥 중재술(PCI))은 관상동맥 혈관재생술이 필요한 복잡한 환자에게 동일한 접근법을 사용한다.

이 기사에서는 MIDCAB 수술의 기본 사항을 설명하고 LIMA의 적출을 위한 왼쪽 전방 개흉술과 CPB 없이 박동하는 심장에 대한 직접 문합을 강조합니다. 이 절차는 상당한 긴 LAD 협착증이 있고 노력 협심증이있는 72 세 환자에게 수행됩니다. 다학제적인 "심장 팀" 회의에 이어 그는 성공적인 MIDCAB을 받았고 수술 후 4일째에 집으로 퇴원했습니다.

허혈성 심장 질환 (IHD)은 선진국에서 사망 및 장애의 주요 원인입니다. 지난 40 년 동안 전 세계적으로 관상 동맥 질환으로 인한 사망률이 지속적으로 감소하고 있지만 IHD는 35 세 이상의 모든 사망자의 약 1/3 이상을 차지합니다. 미국의 모든 중년 남성의 거의 절반과 중년 여성의 3 분의 1이 IHD의 징후를 보일 것으로 추정됩니다.

관상 동맥 우회술 (CABG)은 의학 역사상 가장 중요한 수술 절차 중 하나입니다. 1912 년 노벨 생리학상을 수상한 Alexis Carrel이 100 년 전에 처음 개발 한 이래로이 중요한 수술의 몇 가지 수정이 이루어졌습니다. 특히, 점점 더 많은 혁신이 개발되고있는 최소 침습 수술 시대에 최소 침습 직접 관상 동맥 혈관 재생술의 확립은 특별한주의를 기울일 가치가 있습니다.

우리는 심각한 동반 질환이없는 전반적으로 양호한 상태의 활동적인 72 세 남성을 제시합니다. 우리 팀에 발표하기 4 개월 전에 그는 일주일에 3-4 번 훈련했던 체육관에서 운동하는 동안 가슴의 불편 함과 심계항진을 경험했습니다.

그의 1 차 진료에 발표 한 후, 그는 운동 내성 테스트를 위해 보내졌습니다. 검사 후 그는 다시 가슴 통증과 불편 함을 경험했습니다. 그 당시에는 신체 검사가 기여하지 않았습니다.

심전도는 빈번한 조기 심실 수축을 보였고 그는 운동 내성 검사를 의뢰했습니다. 스트레스 테스트는 V4-V6을 포함한 하부 심전도 리드에서 ST 세그먼트 함몰과 aVR 및 aVL에서 2mm ST 상승을 입증했습니다. 그 당시의 핵 영상은 전방, 중격 및 정점 벽을 포함하는 크고 중등도에서 심각한 가역적 결함을 보여주었습니다. 검사 후 그는 급성 심근 경색을 배제하기 위해 응급실로 보내졌습니다. 왼쪽 심장 카테터 삽입은 1- 혈관 관상 동맥 질환을 가진 우측 우성 관상 동맥 시스템을 입증했다 (왼쪽 주 특허, 왼쪽 전방 하강은 근위 부분에서 95 % 협착의 확산 긴 세그먼트와 중간 LAD 영역에서 TIMI 2 흐름이있는 80 % 미만성 질환을 나타냈다). Circumflex 및 오른쪽 관상 동맥은 유의하지 않은 협착을 가진 정상적인 형광 투시 형태를 가졌습니다. 심 초음파는 이완기 기능 장애 및 판막 질환없이 보존 된 박출률 (70 %)을 보였다. 환자는 다 분야 "심장 팀"토론 및 전문가 합의에서 환자에게 MIDCAB LIMA-LAD 혈관 재생술을 제공하기로 결정했습니다.

근위 관상 동맥에서 치료되지 않은 고급 협착증이 진행되어 완전한 폐색을 일으켜 치명적인 허혈성 심장 질환 후유증을 유발할 수 있습니다.

완전한 관상 동맥 혈관 재생을위한 황금 표준은 관상 동맥 우회술, 특히 왼쪽 내부 유방 동맥 (LIMA)에서 왼쪽 전방 하행 동맥 (LAD)으로의 동맥 우회술입니다. 이것은 증상을 완화하고 생존율을 개선하며 심장 부작용의 재발을 줄이는 것 외에도 추가 혈관 재생의 필요성을 줄이기 위해 여러 메타 분석에서 입증되었습니다. 1,2 혈관 재생이 필요한 환자의 대안은 PCI입니다.

CPB와 함께 심근 마비를 사용하면 외과의가 체포 된 심장에서 작업 할 수 있으므로 정확한 복합 혈관 재생을 허용하는 노출을 극대화함으로써 우수한 임상 결과를 얻을 수 있습니다. 심근 마비 사용의 단점은 대동맥 도구 (즉, 캐뉼러 및 탈환 형성), 순환 정지로 CPB의 시작 및 종료, 강렬한 염증 매개 반응 및 혈역학 적 변화에 대해 환자를 준비하는 저체온증 및 항 응고의 필요성입니다.

한편으로 노출을 위해 중앙 흉골 절개술을 사용하면 종격동과 심장을 탁월하게 시각화 할 수 있지만 다른 한편으로는 환자를 치명적일 수있는 통증 및 감염 위험에 노출시킵니다.

관상 동맥 우회 수술의 대안으로 PCI는 여러 폐색 부위에서 제한적이며 특히 당뇨병 환자에서 스텐트 내 재협착으로 인해 재개입률이 높습니다.

1967 년 Kolessov는 왼쪽 전방 개흉술을 통해 뛰는 심장에 LIMA를 사용하여 왼쪽 전방 하행 동맥을 이식하는 절차를 처음 설명했습니다. 3 이것은 오늘날 사용되는 절차에 대한 첫 번째 설명이었지만, 심장 외과 의사들 사이에서 알려지고 받아들여질 때까지 여러 해가 흘렀습니다. 4 보다 완전한 혈관 재생을 위한 대안적 접근법은 접근 가능한 관상동맥(대각선 또는 곡절 가지)에 대한 오른쪽 IMA, 요골 동맥, 복재 정맥 또는 하복부 동맥 Y'd 또는 T'd의 자유 세그먼트를 사용하기 위해 이 제한된 개흉술 절개를 활용할 수 있습니다. 5

환자 선택은 MIDCAB 수술에서 매우 중요합니다. 환자는 전방 관상 동맥 혈관에 심한 협착을 갖는 이상적인 후보 - 주로 원위 혈관이 확산 질환 및 석회화가없는 왼쪽 전방 하행 동맥의 근위 부분으로 신중하게 선택해야합니다. 6,7 MIDCAB 수술을 받아야 하는 다른 환자는 완전한 외과적 혈관 재생이 금기(캐뉼레이션 또는 문합을 금지하는 구조적 대동맥 질환이 주어짐), 흉골 절개술이 금기(이전 수술 또는 s/p 흉골 상처 감염, 종격동염 또는 종격동 방사선과 같은 종격동 상태가 주어짐) 또는 심폐 우회술이 금기(여러 동반 질환 또는 다음과 같은 고위험 상태가 주어짐)인 다혈관 질환이 있는 환자입니다. 석회화 된 상행 대동맥 또는 미만성 죽상 동맥 경화증). 8 MIDCAB 수술은 조영제 알레르기 또는 과도한 협착 길이, 각도, 비틀림, 복잡한 병변, 전체 혈관 폐색 및 당뇨병과 같은 기술적 어려움으로 인해 PCI를 수행할 수 없는 경우에도 좋은 선택입니다. 9 CPB를 사용한 흉골 절개술에 비해 MIDCAB 환자는 수술 후 통증이 적고 회복기가 짧으며 수혈이 덜 필요하고 심방 세동이 적습니다. 10,11

그러나 MIDCAB은 제한된 노출과 심장 박동을 감안할 때 기술적으로 까다로운 절차입니다. 구체적인 단점은 다음과 같습니다 : 후방 하행 동맥 및 우측 관상 동맥과 같은 다른 혈관의 혈관 재생으로 전방 관상 동맥의 노출은 심장의 조작을 필요로합니다. 완전한 혈관 재생의 어려움 (잔류 CAD는 PC로 처리하거나 다른 폐색 된 혈관에 PCI를 추가 한 하이브리드 접근법을 고려해야 함); LIMA / RIMA 골격 수확의 기술적 과제; 심근 내 혈관 (< 1.5mm) and a diffuse, calcified target require complex and extensive endarterectomy; the need for single-lung ventilation; the use of a double-lumen endotracheal tube or bronchial-blocker with bronchoscopy to confirm correct placement; and the need to treat for postoperative thoracotomy pain with epidural, intercostal nerve cryoablation, etc. If possible, myocardial stabilization devices (e.g. Octopus device) should be used to improve the accuracy and ease of distal anastomosis on a beating heart.

이 절차와 관련하여 금기 사항은 거의 없습니다. 비만 환자의 경우 LIMA 수확이 가능하지만 견인기로 상처에 가해지는 측면 압력은 괴사를 일으키고 상처 가장자리에 즉각적인 감염을 일으킬 수 있습니다. 유사하게, 유방 조직이 큰 여성도 상처 괴사 및 감염 위험이 증가합니다 (친척). 이전의 개흉술과 광범위한 흉부 유착은 노출을 제한하여 최소 침습적 접근의 이점을 감소시키기 때문에 상대적 금기 사항입니다. 금기증에는 심근 내 (상대적), 석회화 된 작은 크기 (< 1.5mm) lesions in the LAD in the preoperative CT coronography or angiography. Left subclavian artery stenosis or occlusion limits the use of LIMA. Certain moribund patients should not undergo this procedure, specifically those in whom cardiogenic shock or ischemia is too severe to permit snaring of the vessels or who cannot tolerate single lung ventilation (eg severe COPD with emphysema) or the decrease in heart rate / blood pressure that is induced by anesthesia to assist the surgeon for the endarterectomy and anastomosis.12

CAD는 북미에서 주요 사망 원인으로 남아 있습니다. 1 차 예방 외에도 최적의 의학적 치료와 경피적 또는 외과 적 혈관 재생이 생존과 삶의 질을 향상시키는 것으로 나타났습니다. 13,14 이식편으로 LIMA를 사용하는 것은 LAD에 문합되었을 때 CABG에서 상당한 생존 이점을 보였다. 연구에 따르면 10년 이식 개통률은 95%를 초과합니다. 15,16

대부분의 기관에서 CPB 및 중앙 흉골 절개술이 필요한 환자는 중환자 실에서 24 시간 모니터링을 거친 후 6-7 일의 중간 입원 기간을 받아야합니다. 17 덜 복잡한 경우 또는 제한된 관상 동맥 혈관 질환에서 CABG의 대안은 PCI로, 당일 퇴원 절차, 혈관 조영술 기반 스텐트 삽입으로 인해 좋은 결과를 제공하는 최소한의 절차 후 관찰의 이점이 있습니다. 그러나, PCI의 감소된 침습성에도 불구하고, 주요 단점은 새로운 세대의 약물 방출 스텐트(즉, DES)에도 불구하고 반복적인 혈관 재생의 필요성이다. PCI와 CABG의 이점을 결합한 하이브리드 접근법은 잘 선택된 환자에서 실현 가능한 대안으로 인식되고 있습니다.

최근의 여러 연구에서는 혈관 재생의 황금 표준, 완전 흉골 절개술을 통한 CABG와 CPB 및 MID CABG 또는 하이브리드 절차(MIDCAB+PCI)를 비교합니다. 이 모든 연구는 완전 흉골 절개술과 비교하여 최소 침습적 절차의 동등한 생존과 장기 결과를 보여줍니다. 하이브리드 접근법의 경우, 예상대로 더 많은 혈관 재생이 사용되었습니다. 17,18,19,20,21 MIDCAB 또는 하이브리드 최소 침습 접근법의 또 다른 이점은 온펌프 관상동맥 혈관 재생 대신 오프 펌프 기술을 사용한다는 것입니다. 2015년에 두 개의 개별 메타 분석을 통해 오프 펌프 수술이 특히 고위험 환자의 뇌졸중 위험을 크게 줄일 수 있다는 동일한 결론에 도달했습니다. 22,23 추가 연구에 따르면 LIMA-to-LAD 이식 환자는 정상적인 일상 기능으로 빠르게 회복되고 수술 후 4일째에 퇴원합니다. 단일 혈관 소개흉술 후 이식편 개통률 24,25 건은 2건의 개별 연구에서도 6개월 만에 100% 개통성을 보였다. 26,27

환자 선택은 이 매우 까다로운 절차에 대해 신중합니다. 올바른 환자에게 올바른 혈관 재생 절차를 선택할 때 1) 혈관 조영술 요인, 2) 환자 관련 요인 및 3) 임상 요인의 세 가지 요소를 고려해야합니다.

고급 단일 혈관 긴 협착 및 비틀림, 각도 등과 같은 PCI에 대한 기타 혈관 해부학적 제한 요인은 MIDCAB를 PCI의 좋은 대안으로 만듭니다. 다혈관 질환은 환자가 특수 고려 사항 섹션의 앞부분에서 설명한 해부학적 대동맥 상태 또는 상태로 인해 CPB를 견딜 수 없는 경우가 아니면 외과적으로 치료해야 합니다. 이전의 흉골 절개술, 중증 종격동 감염 또는 방사선 요법은 적절한 환자에게 이 접근법을 유리하게 만듭니다. 마지막으로, 단일 폐 환기, 심한 심인성 쇼크 및 심근 관류 불량 (심근을 덫에 걸리면서 상대적 허혈 시간을 제한)의 필요성은이 기술의 사용을 제한합니다. LIMA 수확을 더 잘 활용하고 중간 LAD 노출을 개선하기 위해 네 번째 ICS보다는 다섯 번째 ICS를 사용하는 것이 좋습니다.

결론적으로, 심장 관상 동맥 우회술 이식은 기술적으로 어려운 절차입니다. 왼쪽 전방 개흉술을 통해 제한된 노출을 추가하면 절차가 더욱 어려워집니다. LIMA 수확용 MIDCAB 견인기 및 심장 안정기와 같은 기술의 발전으로 절차가 실현 가능합니다. LAD 해부학에 대한 포괄적인 이해는 문합의 성공적인 수행에 필수적입니다. 항상 그렇듯이 환자 선택은 최적이어야하며 외과의 사는 이러한 종류의 수술을 수행 할 수있을만큼 충분히 유능하다고 느껴야합니다.

특별한 장비는 사용되지 않았습니다.

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