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  • 1. परिचय
  • 2. लक्ष्य की पहचान करने के लिए एक्सपोजर
  • 3. लक्ष्य का आकलन
  • 4. हार्वेस्ट वाम आंतरिक स्तन धमनी (LIMA)
  • 5. अनास्टोमोसिस
  • 6. पारगमन समय फ़्लोमीटर के साथ ग्राफ्ट Patency सत्यापन
  • 7. समापन टिप्पणियाँ
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न्यूनतम इनवेसिव प्रत्यक्ष कोरोनरी धमनी बाईपास

Marco Zenati, MD
Ory Wiesel, MD
VA Boston Healthcare System

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न्यूनतम इनवेसिव प्रत्यक्ष कोरोनरी धमनी बाईपास (MIDCAB) कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (CPB) के उपयोग के बिना बाएं वेंट्रिकल की पूर्वकाल दीवार पर रोगग्रस्त कोरोनरी धमनी के प्रत्यक्ष विज़ुअलाइज़ेशन के लिए एक छोटे (4-5 सेमी) बाएं पूर्वकाल थोराकोटॉमी चीरा का उपयोग करता है। कोलेसोव द्वारा 1967 में अपने पहले विवरण के बाद से, कई भिन्नताओं का वर्णन किया गया है जिसमें एकल बाएं आंतरिक स्तन धमनी (एलआईएमए) से बाएं पूर्वकाल अवरोही (एलएडी) कोरोनरी बाईपास, मल्टीवेसल (पूर्ण सहित) रीवैस्कुलराइजेशन, रोबोटिक्स और आईएमए फसल और पुनर्संवहनीकरण के लिए वीडियो-आधारित एंडोस्कोपिक तकनीकें शामिल हैं। अंत में, revascularization के लिए संकर दृष्टिकोण (यानी, गैर-एलएडी लक्ष्यों के percutaneous कोरोनरी हस्तक्षेप (PCI) के बाद LAD कोरोनरी धमनी के सर्जिकल बाईपास) कोरोनरी revascularization की आवश्यकता वाले जटिल रोगियों के लिए एक ही दृष्टिकोण का उपयोग करते हैं।

इस लेख में, हम MIDCAB सर्जरी की मूल बातें का वर्णन करेंगे, दोनों LIMA की फसल के लिए बाएं पूर्वकाल थोराकोटॉमी और CPB के बिना एक धड़कते दिल पर प्रत्यक्ष anastomosis पर जोर देते हैं। यह प्रक्रिया एक 72 वर्षीय रोगी पर की जाती है, जिसके पास महत्वपूर्ण लंबा एलएडी स्टेनोसिस था और प्रयास एनजाइना के साथ प्रस्तुत किया गया था। एक बहुआयामी "हार्ट टीम" सम्मेलन के बाद, उन्होंने एक सफल MIDCAB किया और पोस्टऑपरेटिव दिन 4 पर घर छोड़ दिया गया।

इस्केमिक हृदय रोग (आईएचडी) विकसित देशों में मृत्यु और विकलांगता का एक प्रमुख कारण है। हालांकि पिछले चार दशकों में दुनिया भर में कोरोनरी धमनी रोग से मृत्यु दर में लगातार गिरावट आई है, आईएचडी 35 वर्ष से अधिक उम्र के व्यक्तियों में सभी मौतों में से लगभग एक तिहाई या अधिक के लिए जिम्मेदार है। यह अनुमान लगाया गया है कि संयुक्त राज्य अमेरिका में सभी मध्यम आयु वर्ग के पुरुषों में से लगभग आधे और मध्यम आयु वर्ग की महिलाओं का एक तिहाई आईएचडी की कुछ अभिव्यक्ति विकसित करेगा।

कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) दवा के इतिहास में सबसे महत्वपूर्ण सर्जिकल प्रक्रियाओं में से एक है। एलेक्सिस कैरेल द्वारा एक सदी से अधिक समय पहले इसके प्रारंभिक विकास के बाद से, जिसके परिणामस्वरूप 1912 में शरीर विज्ञान में उनका नोबेल पुरस्कार मिला, इस महत्वपूर्ण सर्जरी के कई संशोधन किए गए थे। विशेष रूप से, न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के युग में जहां अधिक से अधिक नवाचार विकसित किए जा रहे हैं, न्यूनतम इनवेसिव प्रत्यक्ष कोरोनरी धमनी पुनर्संवहनीकरण की स्थापना विशेष ध्यान देने योग्य है।

हम समग्र रूप से अच्छी स्थिति में एक सक्रिय 72 वर्षीय पुरुष पेश करते हैं जिनके पास कोई महत्वपूर्ण कोमोर्बिडिटीज नहीं थी। हमारी टीम के लिए अपनी प्रस्तुति से चार महीने पहले, उन्होंने जिम में व्यायाम के दौरान सीने में असुविधा और धड़कन का अनुभव किया, जहां वह सप्ताह में 3-4 बार प्रशिक्षित करते थे।

अपनी प्राथमिक देखभाल के लिए प्रस्तुति के बाद, उन्हें व्यायाम सहिष्णुता परीक्षण के लिए भेजा गया था। परीक्षण के बाद, उन्होंने फिर से सीने में दर्द और असुविधा का अनुभव किया। उस समय शारीरिक परीक्षा का कोई योगदान नहीं था।

इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम ने लगातार समय से पहले वेंट्रिकुलर संकुचन दिखाया और उन्हें व्यायाम सहिष्णुता परीक्षण के लिए संदर्भित किया गया। तनाव परीक्षण ने वी 4-वी 6 सहित अवर इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक लीड में एसटी सेगमेंट अवसादों का प्रदर्शन किया, और एवीआर और एवीएल में 2 मिमी एसटी ऊंचाई। उस समय परमाणु इमेजिंग ने पूर्वकाल, सेप्टल और एपिकल दीवारों को शामिल करने वाले बड़े, मध्यम से गंभीर प्रतिवर्ती दोषों का प्रदर्शन किया। परीक्षण के बाद, उन्हें तीव्र मायोकार्डियल रोधगलन को बाहर करने के लिए आपातकालीन विभाग में भेजा गया था। बाएं कार्डियक कैथीटेराइजेशन ने 1-पोत कोरोनरी धमनी रोग के साथ एक दाएं-प्रमुख कोरोनरी धमनी प्रणाली का प्रदर्शन किया (बाएं मुख्य पेटेंट, बाएं पूर्वकाल अवरोही ने समीपस्थ भाग में 95% स्टेनोसिस के लंबे खंड को फैलाया और मध्य एलएडी क्षेत्र में टीआईएमआई 2 प्रवाह के साथ 80% फैलाना रोग दिखाया)। Circumflex और सही कोरोनरी धमनी गैर महत्वपूर्ण स्टेनोसिस के साथ सामान्य fluoroscopic आकृति विज्ञान था। इकोकार्डियोग्राफी ने संरक्षित इजेक्शन अंश (70%) को दिखाया, जिसमें कोई डायस्टोलिक शिथिलता नहीं थी और कोई वाल्वुलर रोग नहीं था। रोगी एक बहुआयामी "दिल टीम" चर्चा और विशेषज्ञ आम सहमति में प्रस्तुत रोगी MIDCAB LIMA-LAD revascularization की पेशकश करने के लिए चुना.

समीपस्थ कोरोनरी धमनी में छोड़ दिया अनुपचारित उच्च ग्रेड स्टेनोसिस प्रगति कर सकता है और विनाशकारी इस्केमिक हृदय रोग sequelae के लिए अग्रणी पूर्ण बाधा का कारण बन सकता है।

पूर्ण कोरोनरी रीवैस्कुलराइजेशन के लिए सोने का मानक कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग है, विशेष रूप से बाएं आंतरिक स्तन धमनी (एलआईएमए) के साथ धमनी बाईपास का उपयोग बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी (एलएडी) के लिए। यह लक्षणों को दूर करने, अस्तित्व में सुधार करने और प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं की पुनरावृत्ति को कम करने के अलावा आगे के पुनर्संवहन की आवश्यकता को कम करने के लिए कई मेटा-विश्लेषणों में साबित हुआ है। 1,2 रोगियों में विकल्प जिन्हें पुनर्संवहनीकरण की आवश्यकता होती है, पीसीआई है।

सीपीबी के साथ कार्डियोप्लेजिया के उपयोग के परिणामस्वरूप सर्जन को गिरफ्तार दिल में काम करने की अनुमति देकर बेहतर नैदानिक परिणाम हुए हैं, इस प्रकार एक्सपोजर को अधिकतम किया गया है जो सटीक जटिल पुनर्संवहनीकरण की अनुमति देता है। कार्डियोप्लेजिया का उपयोग करने का नकारात्मक पक्ष महाधमनी इंस्ट्रूमेंटेशन (यानी, कैनुलेशन और डिकैनुलेशन), संचार गिरफ्तारी के साथ सीपीबी की दीक्षा और समाप्ति, और हाइपोथर्मिया और एंटीकोगुलेशन की आवश्यकता है जो रोगी को तीव्र भड़काऊ मध्यस्थता प्रतिक्रिया और हेमोडायनामिक परिवर्तनों के लिए तैयार करता है।

एक तरफ, एक्सपोज़र के लिए माध्यिका स्टेरनोटॉमी का उपयोग मीडियास्टिनम और दिल के उत्कृष्ट विज़ुअलाइज़ेशन को उत्पन्न करता है, लेकिन दूसरी ओर, यह रोगी को दर्द और संक्रमण के जोखिमों के लिए उजागर करता है जो विनाशकारी हो सकता है।

कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी के विकल्प के रूप में, पीसीआई कई रोड़ा साइटों में सीमित है और इन-स्टेंट रीस्टेनोसिस के कारण उच्च पुन: हस्तक्षेप दर है, विशेष रूप से मधुमेह के विषयों में।

1 9 67 में, कोलेसोव ने पहली बार बाएं पूर्वकाल थोराकोटॉमी के माध्यम से धड़कते दिल पर लीमा का उपयोग करके बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी को ग्राफ्ट करने की प्रक्रिया का वर्णन किया। 3 यह प्रक्रिया का पहला विवरण था क्योंकि यह आज उपयोग किया जाता है, हालांकि कई साल बीत गए जब तक कि यह कार्डियक सर्जनों के बीच ज्ञात और स्वीकार नहीं किया गया था। 4 अधिक पूर्ण पुनर्संवहनीकरण के लिए वैकल्पिक दृष्टिकोण सही आईएमए, रेडियल धमनी, सैफेनोस नस, या अवर एपिगैस्ट्रिक धमनी वाई'डी या टी'डी के एक मुक्त खंड के उपयोग के लिए इस सीमित थोराकोटॉमी चीरा का उपयोग सुलभ कोरोनरी धमनियों (विकर्ण या सर्कमफ्लेक्स शाखाओं) के लिए कर सकते हैं। 5

रोगी चयन MIDCAB सर्जरी में बहुत महत्व का है. रोगी को पूर्वकाल कोरोनरी वाहिकाओं में गंभीर स्टेनोसिस वाले आदर्श उम्मीदवार के साथ सावधानीपूर्वक चुना जाना चाहिए - मुख्य रूप से बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी का समीपस्थ हिस्सा डिस्टल पोत के साथ अपेक्षाकृत फैलाना रोग और कैल्सीफिकेशन से मुक्त होता है। 6,7 अन्य रोगी जिन्हें MIDCAB सर्जरी से गुजरना चाहिए, वे मल्टीवेसल रोग वाले होते हैं जिनमें पूर्ण सर्जिकल पुनर्संवहन को contraindicated किया जाता है (संरचनात्मक महाधमनी रोग दिया जाता है जो कैनुलेशन या एनास्टोमोसिस को प्रतिबंधित करता है), sternotomy contraindicated है (पूर्व सर्जरी या mediastinal स्थिति को देखते हुए, जैसे कि s / p sternal घाव संक्रमण, mediastinitis, या mediastinal विकिरण), या कार्डियोपल्मोनरी बाईपास contraindicated है (कई comorbidities या उच्च जोखिम वाली स्थितियों जैसे कि कई comorbidities या उच्च जोखिम की स्थिति को देखते हुए) कैल्सीफाइड आरोही महाधमनी या फैलाना एथेरोस्क्लेरोसिस)। 8 MIDCAB सर्जरी भी एक अच्छा विकल्प है जब पीसीआई को इसके विपरीत एलर्जी या तकनीकी कठिनाइयों जैसे कि अत्यधिक स्टेनोटिक लंबाई, एंगुलेशन, टॉर्ट्यूसिटी, जटिल घावों, कुल पोत रोड़ा और मधुमेह के कारण नहीं किया जा सकता है। 9 सीपीबी के साथ स्टर्नोटॉमी की तुलना में, MIDCAB रोगियों को कम पश्चात दर्द का अनुभव होता है, कम आराम की अवधि होती है, कम रक्त आधान की आवश्यकता होती है, और कम अलिंद फिब्रिलेशन प्रदर्शित होता है। 10,11

हालांकि, MIDCAB एक तकनीकी मांग प्रक्रिया है जो सीमित जोखिम और धड़कते दिल को देखते हुए है। विशिष्ट नुकसान में शामिल हैं: अन्य जहाजों के पुनर्संवहन के रूप में पूर्वकाल कोरोनरी वाहिकाओं के संपर्क में, जैसे कि पीछे की अवरोही धमनी और सही कोरोनरी धमनी, को हृदय के हेरफेर की आवश्यकता होती है; पूर्ण revascularization की कठिनाई (अवशिष्ट सीएडी पीसी या पीसीआई के साथ संकर दृष्टिकोण के साथ इलाज किया जाना चाहिए अन्य occluded जहाजों के लिए जोड़ा जाना चाहिए विचार किया जाना चाहिए); लीमा/रीमा कंकालीकृत कटाई की तकनीकी चुनौतियों; संभावना है कि intramyocardial जहाजों (< 1.5mm) and a diffuse, calcified target require complex and extensive endarterectomy; the need for single-lung ventilation; the use of a double-lumen endotracheal tube or bronchial-blocker with bronchoscopy to confirm correct placement; and the need to treat for postoperative thoracotomy pain with epidural, intercostal nerve cryoablation, etc. If possible, myocardial stabilization devices (e.g. Octopus device) should be used to improve the accuracy and ease of distal anastomosis on a beating heart.

इस प्रक्रिया के बारे में कुछ contraindications हैं। मोटापे से ग्रस्त रोगियों के लिए, लीमा फसल संभव है, लेकिन रिट्रेक्टर के साथ घाव पर लगाए गए पार्श्व दबाव से घाव के किनारों में नेक्रोसिस और प्रॉम्प्ट संक्रमण हो सकता है। इसी तरह, बड़े स्तन ऊतक वाली महिलाओं में भी घाव परिगलन और संक्रमण (सापेक्ष) के लिए जोखिम बढ़ जाता है। पूर्व थोराकोटॉमी और व्यापक छाती आसंजन सापेक्ष contraindications हैं क्योंकि वे जोखिम को सीमित करते हैं और इस प्रकार न्यूनतम आक्रामक दृष्टिकोण के लाभ को कम करते हैं। Contraindications में intramyocardial (relative), कैल्सीफाइड छोटे आकार (< 1.5mm) lesions in the LAD in the preoperative CT coronography or angiography. Left subclavian artery stenosis or occlusion limits the use of LIMA. Certain moribund patients should not undergo this procedure, specifically those in whom cardiogenic shock or ischemia is too severe to permit snaring of the vessels or who cannot tolerate single lung ventilation (eg severe COPD with emphysema) or the decrease in heart rate / blood pressure that is induced by anesthesia to assist the surgeon for the endarterectomy and anastomosis.12) भी शामिल हैं

सीएडी उत्तरी अमेरिका में मौत का प्रमुख कारण बना हुआ है। प्राथमिक रोकथाम के अलावा, इष्टतम चिकित्सा चिकित्सा और percutaneous या सर्जिकल revascularization अस्तित्व और जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने के लिए दिखाया। 13,14 एक ग्राफ्ट के रूप में लीमा के उपयोग ने सीएबीजी में पर्याप्त अस्तित्व लाभ दिखाया जब एलएडी के लिए एनास्टोमोज किया गया था। अध्ययनों से पता चला है कि 10 साल की ग्राफ्ट पैटेन्सी दर 95% से अधिक है। 15,16

अधिकांश संस्थानों में, जिन रोगियों को सीपीबी और औसत स्टेरनोटॉमी की आवश्यकता होती है, उन्हें एक गहन देखभाल इकाई में 24 घंटे की निगरानी से गुजरना पड़ता है, जिसके बाद 6-7 दिनों का औसत अस्पताल रहना चाहिए। कम जटिल मामलों या सीमित कोरोनरी संवहनी रोग में सीएबीजी का विकल्प पीसीआई है, जिसमें एंजियोग्राफी आधारित स्टेंटिंग के कारण अच्छे परिणामों के साथ एक ही दिन की निर्वहन प्रक्रिया, न्यूनतम पोस्टप्रोसिजरल अवलोकन का लाभ होता है। हालांकि, पीसीआई की कम आक्रामकता के बावजूद, प्रमुख नुकसान दवा-एल्यूटिंग स्टेंट (यानी, डीईएस) की एक नई पीढ़ी के बावजूद बार-बार पुनर्संवहनीकरण की आवश्यकता है। हाइब्रिड दृष्टिकोण जो पीसीआई और सीएबीजी के लाभों को जोड़ते हैं, उन्हें अच्छी तरह से चयनित रोगियों में व्यवहार्य विकल्पों के रूप में पहचाना जाता है।

हाल के कई अध्ययनों में पूर्ण स्टेरनोटॉमी के माध्यम से सीपीबी के साथ पुनर्संवहनीकरण, सीएबीजी और एमआईडी सीएबीजी या हाइब्रिड प्रक्रियाओं (MIDCAB + PCI) के सोने के मानक की तुलना की जाती है। ये सभी अध्ययन पूर्ण स्टेरनोटॉमी की तुलना में न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रियाओं के समान अस्तित्व और दीर्घकालिक परिणाम का प्रदर्शन करते हैं। हाइब्रिड दृष्टिकोण के मामले में, अपेक्षा के अनुसार अधिक पुनर्संवहनीकरण का उपयोग किया गया था। 17,18,19,20,21 MIDCAB या हाइब्रिड न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण का एक अतिरिक्त लाभ ऑन-पंप कोरोनरी धमनी पुनर्संवहनीकरण के बजाय ऑफ-पंप तकनीकों का उपयोग है। 2015 में, दो अलग-अलग मेटा-विश्लेषण एक ही निष्कर्ष पर पहुंचे कि ऑफ-पंप सर्जरी विशेष रूप से उच्च जोखिम वाले रोगियों में स्ट्रोक दरों के लिए जोखिम को काफी कम कर सकती है। 22,23 अतिरिक्त अध्ययनों से पता चला है कि LIMA-to-LAD ग्राफ्टिंग वाले रोगी जल्दी से सामान्य दैनिक कार्य में लौटते हैं और पोस्टऑपरेटिव दिन 4 पर अस्पताल से छुट्टी दे देते हैं। एकल पोत छोटे थोराकोटॉमी के बाद 24,25 ग्राफ्ट पैटेन्सी ने दो अलग-अलग अध्ययनों में भी 6 महीने में 100% पैटेन्सी दिखाई। 26,27

रोगी चयन इस अत्यधिक मांग प्रक्रिया के लिए विवेकपूर्ण है। सही रोगियों के लिए सही पुनर्संवहन प्रक्रिया चुनते समय तीन कारकों पर विचार किया जाना चाहिए: 1) एंजियोग्राफिक कारक, 2) रोगी से संबंधित कारक, और 3) नैदानिक कारक।

उच्च ग्रेड एकल पोत लंबे स्टेनोसिस और PCI के लिए अन्य पोत शारीरिक सीमित कारकों जैसे tortuosity, angulation, आदि, MIDCAB PCI के लिए एक अच्छा विकल्प बनाते हैं। मल्टीवेसल रोग का शल्य चिकित्सा से इलाज किया जाना चाहिए जब तक कि रोगी एक एनाटॉमिक महाधमनी स्थिति या उसकी स्थिति के कारण सीपीबी को सहन नहीं कर सकता है जैसा कि विशेष विचार अनुभाग में पहले वर्णित है। पूर्व sternotomy, गंभीर mediastinal संक्रमण, या विकिरण चिकित्सा इस दृष्टिकोण उचित रोगी में एक लाभ देता है। अंत में, एकल फेफड़ों के वेंटिलेशन, गंभीर कार्डियोजेनिक शॉक और खराब मायोकार्डियल परफ्यूजन की आवश्यकता (जो मायोकार्डियम को स्नार करते समय सापेक्ष इस्केमिक समय को सीमित करती है) इस तकनीक के उपयोग को सीमित करती है। हम LIMA फसल के बेहतर उपयोग के साथ-साथ बेहतर मध्य-LAD जोखिम की अनुमति देने के लिए चौथे के बजाय पांचवें आईसीएस का उपयोग करने की सलाह देते हैं।

अंत में, दिल कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग की धड़कन एक तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण प्रक्रिया है। बाएं पूर्वकाल थोराकोटॉमी के माध्यम से सीमित जोखिम जोड़ना प्रक्रिया को और भी अधिक चुनौतीपूर्ण बनाता है। प्रौद्योगिकी में प्रगति, जैसे कि LIMA फसल और दिल स्टेबलाइजर्स के लिए MIDCAB retractors, प्रक्रिया को संभव बनाते हैं। एलएडी शरीर रचना विज्ञान की व्यापक समझ एनास्टोमोसिस के सफल प्रदर्शन के लिए महत्वपूर्ण है। हमेशा की तरह, रोगी का चयन इष्टतम होना चाहिए, और सर्जन को इस तरह के ऑपरेशन करने के लिए पर्याप्त सक्षम महसूस करना चाहिए।

किसी विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया था।

लेखकों के पास कोई प्रासंगिक प्रकटीकरण नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

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