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  • 1। परिचय
  • 2. लक्ष्य की पहचान करने के लिए एक्सपोजर
  • 3. लक्ष्य का आकलन
  • 4. हार्वेस्ट लेफ्ट इंटरनल मैमरी आर्टरी (LIMA)
  • 5. एनास्टोमोसिस
  • 6. ट्रांजिट-टाइम फ्लोमीटर के साथ ग्राफ्ट पेटेंट सत्यापन
  • 7. समापन टिप्पणी
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मिनिमली इनवेसिव डायरेक्ट कोरोनरी आर्टरी बाईपास

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Marco Zenati, MD
Ory Wiesel, MD
VA Boston Healthcare System

सार

मिनिमली इनवेसिव डायरेक्ट कोरोनरी आर्टरी बाईपास (MIDCAB) कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (CPB) के उपयोग के बिना बाएं वेंट्रिकल की पूर्वकाल की दीवार पर रोगग्रस्त कोरोनरी धमनी के प्रत्यक्ष दृश्य के लिए एक छोटे (4-5 सेमी) बाएं पूर्वकाल थोरैकोटॉमी चीरा का उपयोग करता है। 1967 में कोलेसोव द्वारा इसके पहले विवरण के बाद से, कई विविधताओं का वर्णन किया गया है, जिसमें एकल बाईं आंतरिक स्तन धमनी (LIMA) से बाएं पूर्वकाल अवरोही (LAD) कोरोनरी बाईपास, मल्टीवेसल (पूर्ण सहित) पुनरोद्धार, रोबोटिक्स और IMA फसल के लिए वीडियो-आधारित एंडोस्कोपिक तकनीक शामिल हैं। और पुनरोद्धार। अंत में, पुनरोद्धार के लिए हाइब्रिड दृष्टिकोण (यानी, एलएडी कोरोनरी धमनी के सर्जिकल बाईपास के बाद गैर-एलएडी लक्ष्यों के परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई)) कोरोनरी पुनरोद्धार की आवश्यकता वाले जटिल रोगियों के लिए समान दृष्टिकोण का उपयोग करते हैं।

इस लेख में, हम MIDCAB सर्जरी की मूल बातों का वर्णन करेंगे, जिसमें लीमा की फसल के लिए बाएं पूर्वकाल थोरैकोटॉमी और सीपीबी के बिना धड़कते दिल पर प्रत्यक्ष सम्मिलन पर जोर दिया जाएगा। यह प्रक्रिया एक 72 वर्षीय रोगी पर की जाती है, जिसे लंबे समय तक एलएडी स्टेनोसिस था और जिसे एनजाइना के प्रयास के साथ प्रस्तुत किया गया था। एक बहु-विषयक "हृदय टीम" सम्मेलन के बाद, उन्होंने एक सफल MIDCAB किया और पोस्टऑपरेटिव दिन 4 पर घर से छुट्टी दे दी गई।

केस अवलोकन

पार्श्वभूमि

इस्केमिक हृदय रोग (IHD) विकसित देशों में मृत्यु और विकलांगता का एक प्रमुख कारण है। हालांकि पिछले चार दशकों में दुनिया भर में कोरोनरी धमनी की बीमारी से मृत्यु दर में लगातार गिरावट आई है, आईएचडी 35 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में होने वाली सभी मौतों में से लगभग एक तिहाई या अधिक के लिए जिम्मेदार है। यह अनुमान लगाया गया है कि सभी मध्य का लगभग आधा हिस्सा है। संयुक्त राज्य अमेरिका में वृद्ध पुरुष और एक तिहाई मध्यम आयु वर्ग की महिलाओं में आईएचडी के कुछ लक्षण विकसित होंगे।

कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) चिकित्सा के इतिहास में सबसे महत्वपूर्ण सर्जिकल प्रक्रियाओं में से एक है। एलेक्सिस कैरेल द्वारा एक सदी से भी अधिक समय पहले इसके प्रारंभिक विकास के बाद से, जिसके परिणामस्वरूप उन्हें 1912 में शरीर विज्ञान में नोबेल पुरस्कार मिला, इस महत्वपूर्ण सर्जरी के कई संशोधन किए गए। विशेष रूप से, न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के युग में जहां अधिक से अधिक नवाचार विकसित किए जा रहे हैं, न्यूनतम इनवेसिव प्रत्यक्ष कोरोनरी धमनी पुनरोद्धार की स्थापना विशेष ध्यान देने योग्य है।

रोगी का केंद्रित इतिहास

हम एक सक्रिय 72 वर्षीय पुरुष को समग्र रूप से अच्छी स्थिति में प्रस्तुत करते हैं, जिन्हें कोई महत्वपूर्ण सहवर्ती रोग नहीं था। हमारी टीम के सामने अपनी प्रस्तुति से चार महीने पहले, जिम में व्यायाम के दौरान उन्हें सीने में तकलीफ और धड़कन का अनुभव हुआ, जहां वे सप्ताह में 3-4 बार प्रशिक्षण लेते थे।

शारीरिक परीक्षा

उनकी प्राथमिक देखभाल के लिए प्रस्तुति के बाद, उन्हें व्यायाम सहनशीलता परीक्षण के लिए भेजा गया था। परीक्षण के बाद, उन्हें फिर से सीने में दर्द और बेचैनी का अनुभव हुआ। उस समय शारीरिक परीक्षण का योगदान नहीं था।

इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम ने बार-बार समय से पहले वेंट्रिकुलर संकुचन दिखाया और उन्हें व्यायाम सहिष्णुता परीक्षण के लिए भेजा गया। तनाव परीक्षण ने वी 4-वी 6, और एवीआर और एवीएल में 2 मिमी एसटी ऊंचाई सहित अवर इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक लीड्स में एसटी खंड अवसाद का प्रदर्शन किया। उस समय परमाणु इमेजिंग ने बड़े, मध्यम से गंभीर प्रतिवर्ती दोषों का प्रदर्शन किया जिसमें पूर्वकाल, सेप्टल और शिखर की दीवारें शामिल थीं। परीक्षण के बाद, उन्हें तीव्र रोधगलन से निपटने के लिए आपातकालीन विभाग में भेजा गया था। बाएं कार्डियक कैथीटेराइजेशन ने 1-पोत कोरोनरी धमनी रोग के साथ एक दाएं-प्रमुख कोरोनरी धमनी प्रणाली का प्रदर्शन किया (बाएं मुख्य-पेटेंट, बाएं पूर्वकाल अवरोही ने समीपस्थ भाग में 95% स्टेनोसिस का फैलाना लंबा खंड और TIMI 2 प्रवाह के साथ 80% फैलाना रोग दिखाया। मध्य एलएडी क्षेत्र)। सर्कमफ्लेक्स और दाहिनी कोरोनरी धमनी में गैर-महत्वपूर्ण स्टेनोसिस के साथ सामान्य फ्लोरोस्कोपिक आकारिकी थी। इकोकार्डियोग्राफी ने बिना डायस्टोलिक शिथिलता और बिना वाल्वुलर रोग के संरक्षित इजेक्शन अंश (70%) दिखाया। रोगी को एक बहु-विषयक "हृदय टीम" चर्चा में प्रस्तुत किया गया और रोगी को MIDCAB LIMA-LAD पुनरोद्धार की पेशकश करने के लिए चुना गया विशेषज्ञ आम सहमति।

प्राकृतिक इतिहास

समीपस्थ कोरोनरी धमनी में अनुपचारित उच्च ग्रेड स्टेनोसिस प्रगति कर सकता है और पूरी तरह से रुकावट पैदा कर सकता है जिससे विनाशकारी इस्केमिक हृदय रोग सीक्वेल हो सकता है।

उपचार के विकल्प

पूर्ण कोरोनरी पुनरोद्धार के लिए स्वर्ण मानक कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग है, विशेष रूप से बाएं आंतरिक स्तन धमनी (लीमा) के साथ बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी (एलएडी) के साथ धमनी बाईपास का उपयोग। यह लक्षणों को दूर करने, जीवित रहने में सुधार करने और प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं की पुनरावृत्ति को कम करने के अलावा आगे पुनरोद्धार की आवश्यकता को कम करने के लिए कई मेटा-विश्लेषणों में साबित हुआ है। 1,2 जिन रोगियों को पुनरोद्धार की आवश्यकता होती है, उनके लिए विकल्प पीसीआई है।

सीपीबी के साथ कार्डियोपलेजिया के उपयोग से सर्जन को गिरफ्तार हृदय में काम करने की अनुमति देकर बेहतर नैदानिक परिणाम प्राप्त हुए हैं, इस प्रकार जोखिम को अधिकतम किया जाता है जो सटीक जटिल पुनरोद्धार की अनुमति देता है। कार्डियोप्लेगिया का उपयोग करने का नकारात्मक पक्ष महाधमनी उपकरण (यानी, कैनुलेशन और डिकैन्यूलेशन), संचार गिरफ्तारी के साथ सीपीबी की शुरुआत और समाप्ति, और हाइपोथर्मिया और एंटीकोआग्यूलेशन की आवश्यकता है जो रोगी को तीव्र भड़काऊ मध्यस्थता प्रतिक्रिया और हेमोडायनामिक परिवर्तनों के लिए तैयार करता है।

एक तरफ, एक्सपोजर के लिए मेडियन स्टर्नोटॉमी का उपयोग मीडियास्टिनम और दिल के उत्कृष्ट दृश्य उत्पन्न करता है, लेकिन दूसरी तरफ, यह रोगी को दर्द और संक्रमण के जोखिम के लिए उजागर करता है जो विनाशकारी हो सकता है।

कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी के विकल्प के रूप में, पीसीआई कई रोड़ा साइटों में सीमित है और विशेष रूप से मधुमेह विषयों में इन-स्टेंट रेस्टेनोसिस के कारण उच्च पुनर्निवेश दर है।

1967 में, कोलेसोव ने पहली बार बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी को बाएं पूर्वकाल थोरैकोटॉमी के माध्यम से धड़कते हुए दिल पर लीमा का उपयोग करके ग्राफ्टिंग की प्रक्रिया का वर्णन किया। 3 यह प्रक्रिया का पहला विवरण था जैसा कि आज उपयोग किया जाता है, हालांकि कई साल बीत चुके थे जब तक कि इसे हृदय शल्य चिकित्सकों के बीच ज्ञात और स्वीकार नहीं किया गया था। 4 अधिक पूर्ण पुनरोद्धार के लिए वैकल्पिक दृष्टिकोण इस सीमित थोरैकोटॉमी चीरा का उपयोग सही IMA, रेडियल धमनी, सफ़िन नस, या अवर अधिजठर धमनी Y'd या T'd के एक मुक्त खंड के उपयोग के लिए सुलभ कोरोनरी धमनियों (विकर्ण या परिधि शाखाओं) के उपयोग के लिए कर सकते हैं। ) 5

उपचार के लिए तर्क

MIDCAB सर्जरी में रोगी के चयन का बहुत महत्व है। रोगी का चयन सावधानी से किया जाना चाहिए, जिसमें पूर्वकाल कोरोनरी वाहिकाओं में गंभीर स्टेनोसिस हो - मुख्य रूप से बाईं पूर्वकाल अवरोही धमनी का समीपस्थ भाग जिसमें डिस्टल पोत अपेक्षाकृत फैलने वाली बीमारी और कैल्सीफिकेशन से मुक्त हो। 6,7 अन्य रोगी जिन्हें MIDCAB सर्जरी से गुजरना चाहिए, वे बहु-वाहिका रोग वाले हैं जिनमें पूर्ण सर्जिकल पुनरोद्धार को contraindicated है (संरचनात्मक महाधमनी रोग दिया गया है जो कैनुलेशन या एनास्टोमोसिस को रोकता है), स्टर्नोटॉमी को contraindicated है (पूर्व सर्जरी या मीडियास्टिनल स्थिति, जैसे कि s/p स्टर्नल घाव संक्रमण, मीडियास्टिनिटिस, या मीडियास्टिनल विकिरण), या कार्डियोपल्मोनरी बाईपास को contraindicated है (कई कॉमरेडिडिटी या उच्च जोखिम की स्थिति जैसे कि कैल्सीफाइड आरोही महाधमनी या फैलाना एथेरोस्क्लेरोसिस)। 8 MIDCAB सर्जरी भी एक अच्छा विकल्प है जब पीसीआई को कंट्रास्ट एलर्जी या तकनीकी कठिनाइयों जैसे अत्यधिक स्टेनोटिक लंबाई, कोण, यातना, जटिल घाव, कुल पोत रोड़ा, और मधुमेह के कारण नहीं किया जा सकता है। 9 सीपीबी के साथ स्टर्नोटॉमी की तुलना में, MIDCAB के रोगियों को पश्चात के दर्द का कम अनुभव होता है, आक्षेप की अवधि कम होती है, कम रक्त आधान की आवश्यकता होती है, और कम आलिंद फिब्रिलेशन का प्रदर्शन होता है। 10,11

हालांकि, MIDCAB एक तकनीकी मांग वाली प्रक्रिया है जिसे सीमित जोखिम और धड़कने वाला दिल दिया जाता है। विशिष्ट नुकसान में शामिल हैं: अन्य वाहिकाओं के पुनरोद्धार के रूप में पूर्वकाल कोरोनरी वाहिकाओं का जोखिम, जैसे कि पश्च अवरोही धमनी और दाहिनी कोरोनरी धमनी, हृदय के हेरफेर की आवश्यकता होती है; पूर्ण पुनरोद्धार की कठिनाई (अवशिष्ट सीएडी को पीसी के साथ इलाज किया जाना चाहिए या अन्य अवरुद्ध जहाजों में पीसीआई के साथ हाइब्रिड दृष्टिकोण पर विचार किया जाना चाहिए); LIMA/RIMA कंकालित कटाई की तकनीकी चुनौतियाँ; संभावना है कि इंट्रामायोकार्डियल वाहिकाओं (<1.5 मिमी) और एक फैलाना, कैल्सीफाइड लक्ष्य को जटिल और व्यापक अंतःस्राव की आवश्यकता होती है; एकल-फेफड़े के वेंटिलेशन की आवश्यकता; सही प्लेसमेंट की पुष्टि करने के लिए ब्रोंकोस्कोपी के साथ डबल-लुमेन एंडोट्रैचियल ट्यूब या ब्रोन्कियल-ब्लॉकर का उपयोग; और पोस्टऑपरेटिव थोरैकोटॉमी दर्द के लिए एपिड्यूरल, इंटरकोस्टल तंत्रिका क्रायोब्लेशन, आदि के साथ इलाज करने की आवश्यकता है। यदि संभव हो, तो मायोकार्डियल स्थिरीकरण उपकरणों (जैसे ऑक्टोपस डिवाइस) का उपयोग धड़कते हुए दिल पर डिस्टल एनास्टोमोसिस की सटीकता और आसानी में सुधार के लिए किया जाना चाहिए।

विशेष ध्यान

इस प्रक्रिया के संबंध में कुछ contraindications हैं। मोटे रोगियों के लिए, लीमा फसल संभव है, लेकिन प्रतिकर्षक के साथ घाव पर लगाया गया पार्श्व दबाव घाव के किनारों में परिगलन और शीघ्र संक्रमण का कारण बन सकता है। इसी तरह, बड़े स्तन ऊतक वाली महिलाओं में भी घाव के परिगलन और संक्रमण (रिश्तेदार) के लिए जोखिम बढ़ जाता है। पूर्व थोरैकोटॉमी और व्यापक छाती आसंजन सापेक्ष मतभेद हैं क्योंकि वे जोखिम को सीमित करते हैं और इस प्रकार न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के लाभ को कम करते हैं। अंतर्विरोधों में प्रीऑपरेटिव सीटी कोरोनोग्राफी या एंजियोग्राफी में एलएडी में इंट्रामायोकार्डियल (रिश्तेदार), कैल्सीफाइड छोटे आकार (<1.5 मिमी) घाव भी शामिल हैं। लेफ्ट सबक्लेवियन आर्टरी स्टेनोसिस या रोड़ा लीमा के उपयोग को सीमित करता है। कुछ मरणासन्न रोगियों को इस प्रक्रिया से नहीं गुजरना चाहिए, विशेष रूप से वे जिनमें कार्डियोजेनिक शॉक या इस्किमिया वाहिकाओं के खर्राटों की अनुमति देने के लिए बहुत गंभीर है या जो एकल फेफड़े के वेंटिलेशन (जैसे वातस्फीति के साथ गंभीर सीओपीडी) या हृदय गति / रक्तचाप में कमी को बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं। एनेस्थीसिया से प्रेरित है ताकि सर्जन को एंडेटेरेक्टॉमी और एनास्टोमोसिस के लिए सहायता मिल सके। 12

विचार-विमर्श

सीएडी उत्तरी अमेरिका में मौत का प्रमुख कारण बना हुआ है। प्राथमिक रोकथाम के अलावा, इष्टतम चिकित्सा चिकित्सा और पर्क्यूटेनियस या सर्जिकल पुनरोद्धार ने अस्तित्व और जीवन की गुणवत्ता में सुधार दिखाया। 13,14 लीमा के एक ग्राफ्ट के रूप में उपयोग ने सीएबीजी में पर्याप्त उत्तरजीविता लाभ दिखाया जब एलएडी को एनास्टोमोस किया गया। अध्ययनों से पता चला है कि 10 साल की ग्राफ्ट पेटेंट दर 95% से अधिक है। 15,16

अधिकांश संस्थानों में, जिन रोगियों को सीपीबी और मीडियन स्टर्नोटॉमी की आवश्यकता होती है, उन्हें गहन देखभाल इकाई में 24 घंटे निगरानी से गुजरना पड़ता है, इसके बाद 6-7 दिनों के औसत अस्पताल में रहना पड़ता है। 17 कम जटिल मामलों या सीमित कोरोनरी संवहनी रोग में सीएबीजी का विकल्प पीसीआई है, जिसमें एंजियोग्राफी आधारित स्टेंटिंग के कारण अच्छे परिणामों के साथ एक ही दिन की डिस्चार्ज प्रक्रिया, न्यूनतम पोस्टप्रोसेड्यूरल अवलोकन का लाभ होता है। हालांकि, पीसीआई के कम आक्रमण के बावजूद, ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट (यानी, डीईएस) की एक नई पीढ़ी के बावजूद बार-बार पुनरोद्धार की आवश्यकता प्रमुख नुकसान है। पीसीआई और सीएबीजी के लाभों को मिलाने वाले हाइब्रिड दृष्टिकोण को अच्छी तरह से चयनित रोगियों में व्यवहार्य विकल्प के रूप में पहचाना जाता है।

हाल के कई अध्ययनों में पुनरोद्धार के स्वर्ण मानक, सीएबीजी की सीपीबी के साथ पूर्ण स्टर्नोटॉमी, और एमआईडी सीएबीजी या हाइब्रिड प्रक्रियाओं (एमआईडीसीएबी+पीसीआई) की तुलना की गई है। ये सभी अध्ययन पूर्ण स्टर्नोटॉमी की तुलना में न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रियाओं के समान अस्तित्व और दीर्घकालिक परिणाम प्रदर्शित करते हैं। हाइब्रिड दृष्टिकोण के मामले में, अपेक्षा के अनुरूप अधिक पुनरोद्धार का उपयोग किया गया था। 17,18,19,20,21 MIDCAB या हाइब्रिड न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण का एक अतिरिक्त लाभ ऑन-पंप कोरोनरी धमनी पुनरोद्धार के बजाय ऑफ-पंप तकनीकों का उपयोग है। 2015 में, दो अलग-अलग मेटा-विश्लेषण एक ही निष्कर्ष पर पहुंचे कि ऑफ-पंप सर्जरी विशेष रूप से उच्च जोखिम वाले रोगियों में स्ट्रोक दरों के जोखिम को काफी कम कर सकती है। 22,23 अतिरिक्त अध्ययनों से पता चला है कि लीमा-टू-एलएडी ग्राफ्टिंग वाले रोगी सामान्य दैनिक कार्य में जल्दी से लौट आते हैं और पोस्टऑपरेटिव दिन पर अस्पताल से छुट्टी मिल जाती है। 24,25 एकल पोत छोटे थोरैकोटॉमी के बाद ग्राफ्ट की क्षमता ने दो में 6 महीने में 100% पेटेंट दिखाया। अलग अध्ययन भी। 26,27

इस अत्यधिक मांग वाली प्रक्रिया के लिए रोगी का चयन विवेकपूर्ण है। सही रोगियों के लिए सही पुनरोद्धार प्रक्रिया का चयन करते समय तीन कारकों पर विचार किया जाना चाहिए: 1) एंजियोग्राफिक कारक, 2) रोगी से संबंधित कारक, और 3) नैदानिक कारक।

पीसीआई के लिए हाई ग्रेड सिंगल वेसल लॉन्ग स्टेनोसिस और अन्य वेसल एनाटॉमिक लिमिटिंग फैक्टर जैसे टोर्टुओसिटी, एंगुलेशन आदि, मिडकैब को पीसीआई का एक अच्छा विकल्प बनाते हैं। मल्टीवेसल रोग का शल्य चिकित्सा द्वारा इलाज किया जाना चाहिए जब तक कि रोगी एक शारीरिक महाधमनी की स्थिति या उसकी स्थिति के कारण सीपीबी को बर्दाश्त नहीं कर सकता जैसा कि पहले विशेष विचार अनुभाग में वर्णित है। पूर्व स्टर्नोटॉमी, गंभीर मीडियास्टिनल संक्रमण, या विकिरण चिकित्सा इस दृष्टिकोण को उपयुक्त रोगी में एक लाभ देती है। अंत में, एकल फेफड़े के वेंटिलेशन, गंभीर कार्डियोजेनिक शॉक, और खराब मायोकार्डियल परफ्यूजन (जो मायोकार्डियम को खर्राटे लेते समय सापेक्ष इस्केमिक समय को सीमित करता है) की आवश्यकता इस तकनीक के उपयोग को सीमित करती है। हम लीमा फसल के बेहतर उपयोग के साथ-साथ बेहतर मध्य-एलएडी एक्सपोजर की अनुमति देने के लिए चौथे के बजाय पांचवें आईसीएस का उपयोग करने की सलाह देते हैं।

अंत में, दिल की कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग की धड़कन तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण प्रक्रिया है। बाएं पूर्वकाल थोरैकोटॉमी के माध्यम से सीमित जोखिम को जोड़ने से प्रक्रिया और भी चुनौतीपूर्ण हो जाती है। प्रौद्योगिकी में प्रगति, जैसे LIMA हार्वेस्ट और हार्ट स्टेबलाइजर्स के लिए MIDCAB रिट्रैक्टर, प्रक्रिया को संभव बनाते हैं। सम्मिलन के सफल प्रदर्शन के लिए एलएडी शरीर रचना की व्यापक समझ महत्वपूर्ण है। हमेशा की तरह, रोगी का चयन इष्टतम होना चाहिए, और सर्जन को इस तरह के ऑपरेशन को करने के लिए पर्याप्त सक्षम महसूस करना चाहिए।

उपकरण

कोई विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया था।

खुलासे

लेखकों के पास कोई प्रासंगिक खुलासे नहीं हैं।

सहमति का बयान

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दे दी है और वह इस बात से अवगत है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

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Article ID180
Production ID0180
VolumeN/A
Issue180
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/180