मिनिमली इनवेसिव डायरेक्ट कोरोनरी आर्टरी बाईपास (MIDCAB)

मिनिमली इनवेसिव डायरेक्ट कोरोनरी आर्टरी बाईपास (MIDCAB) कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (CPB) के उपयोग के बिना बाएं वेंट्रिकल की पूर्वकाल दीवार पर रोगग्रस्त कोरोनरी धमनी के प्रत्यक्ष दृश्य के लिए एक छोटे (4-5 सेमी) बाएं पूर्वकाल थोरैकोटॉमी चीरा का उपयोग करता है। ⁵ कोलेसोव द्वारा 1967 में इसके पहले विवरण के बाद से, ³ को एकल बाएं आंतरिक स्तन धमनी (लीमा) से बाएं पूर्वकाल अवरोही (एलएडी) कोरोनरी बाईपास, मल्टीवेसल (पूर्ण सहित) पुनरोद्धार, रोबोटिक्स और आईएमए फसल और पुनरोद्धार के लिए वीडियो-आधारित एंडोस्कोपिक तकनीकों सहित कई विविधताओं का वर्णन किया गया है। अंत में, पुनरोद्धार के लिए हाइब्रिड दृष्टिकोण (यानी, गैर-एलएडी लक्ष्यों के पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप (पीसीआई) के बाद एलएडी कोरोनरी धमनी के सर्जिकल बाईपास) कोरोनरी पुनरोद्धार की आवश्यकता वाले जटिल रोगियों के लिए एक ही दृष्टिकोण का उपयोग करते हैं। ²⁶

इस लेख में, हम MIDCAB सर्जरी की मूल बातें का वर्णन करेंगे, लीमा की फसल के लिए बाएं पूर्वकाल थोरैकोटॉमी और सीपीबी के बिना धड़कते दिल पर प्रत्यक्ष एनास्टोमोसिस दोनों पर जोर देंगे। यह प्रक्रिया एक 72 वर्षीय रोगी पर की जाती है, जिसके पास महत्वपूर्ण लंबे एलएडी स्टेनोसिस था और प्रयास एनजाइना के साथ प्रस्तुत किया गया था। एक बहु-विषयक "हार्ट टीम" सम्मेलन के बाद, उन्होंने एक सफल मिडकैब किया और पोस्टऑपरेटिव दिन 4 पर घर से छुट्टी दे दी गई।

इस्केमिक हृदय रोग (IHD) विकसित देशों में मृत्यु और विकलांगता का एक प्रमुख कारण है। यद्यपि पिछले चार दशकों में दुनिया भर में कोरोनरी धमनी रोग से मृत्यु दर में लगातार गिरावट आई है, लेकिन आईएचडी 35 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में सभी मौतों में से लगभग एक तिहाई या अधिक के लिए जिम्मेदार  है। यह अनुमान लगाया गया है कि संयुक्त राज्य अमेरिका में सभी मध्यम आयु वर्ग के पुरुषों में से लगभग आधे और मध्यम आयु वर्ग की महिलाओं में से एक तिहाई आईएचडी की कुछ अभिव्यक्ति विकसित करेंगे।

कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) चिकित्सा के इतिहास में सबसे महत्वपूर्ण सर्जिकल प्रक्रियाओं में से एक है। एलेक्सिस कैरेल द्वारा एक सदी से भी अधिक समय पहले इसके प्रारंभिक विकास के बाद से, जिसके परिणामस्वरूप 1912 में शरीर विज्ञान में नोबेल पुरस्कार मिला, इस महत्वपूर्ण सर्जरी के कई संशोधन किए गए थे। विशेष रूप से, न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के युग में जहां अधिक से अधिक नवाचार विकसित किए जा रहे हैं, न्यूनतम इनवेसिव प्रत्यक्ष कोरोनरी धमनी पुनरोद्धार की स्थापना विशेष ध्यान देने योग्य है।

हम समग्र रूप से अच्छी स्थिति में एक सक्रिय 72 वर्षीय पुरुष को प्रस्तुत करते हैं, जिनके पास कोई महत्वपूर्ण सहरुग्णता नहीं थी। हमारी टीम को अपनी प्रस्तुति से चार महीने पहले, उन्होंने जिम में व्यायाम के दौरान छाती में असुविधा और धड़कन का अनुभव किया, जहां वह सप्ताह में 3-4 बार प्रशिक्षण लेते थे।

उनकी प्राथमिक देखभाल के लिए एक प्रस्तुति के बाद, उन्हें एक व्यायाम सहिष्णुता परीक्षण के लिए भेजा गया था। परीक्षण के बाद, उन्होंने फिर से सीने में दर्द और बेचैनी का अनुभव किया। उस समय शारीरिक परीक्षा का कोई योगदान नहीं था।

इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम ने लगातार समय से पहले वेंट्रिकुलर संकुचन दिखाया और उन्हें व्यायाम सहिष्णुता परीक्षण के लिए भेजा गया। तनाव परीक्षण ने वी 4-वी 6, और एवीआर और एवीएल में 2-मिमी एसटी ऊंचाई सहित अवर इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक लीड में एसटी सेगमेंट अवसाद का प्रदर्शन किया। उस समय परमाणु इमेजिंग ने पूर्वकाल, सेप्टल और एपिकल दीवारों से जुड़े बड़े, मध्यम से गंभीर प्रतिवर्ती दोषों का प्रदर्शन किया। परीक्षण के बाद, उन्हें तीव्र रोधगलन से निपटने के लिए आपातकालीन विभाग में भेजा गया था। बाएं कार्डियक कैथीटेराइजेशन ने 1-पोत कोरोनरी धमनी रोग के साथ एक दाएं-प्रमुख कोरोनरी धमनी प्रणाली का प्रदर्शन किया (बाएं मुख्य-पेटेंट, बाएं पूर्वकाल अवरोही ने समीपस्थ भाग में 95% स्टेनोसिस के लंबे खंड को फैलाना और मध्य एलएडी क्षेत्र में टीआईएमआई 2 प्रवाह के साथ 80% फैलाना रोग दिखाया)। सर्कमफ्लेक्स और सही कोरोनरी धमनी में गैर-महत्वपूर्ण स्टेनोसिस के साथ सामान्य फ्लोरोस्कोपिक आकृति विज्ञान था। इकोकार्डियोग्राफी ने संरक्षित इजेक्शन अंश (70%) को बिना किसी डायस्टोलिक डिसफंक्शन और कोई वाल्वुलर बीमारी के दिखाया। रोगी ने एक बहु-विषयक "हृदय टीम" चर्चा और विशेषज्ञ सर्वसम्मति में प्रस्तुत किया, जिसे रोगी MIDCAB LIMA-LAD पुनरोद्धार की पेशकश करने के लिए चुना गया।

समीपस्थ कोरोनरी धमनी में अनुपचारित उच्च श्रेणी के स्टेनोसिस को छोड़ दिया जा सकता है और विनाशकारी इस्केमिक हृदय रोग अनुक्रम के लिए अग्रणी पूर्ण रुकावट का कारण बन सकता है। 

पूर्ण कोरोनरी पुनरोद्धार के लिए स्वर्ण मानक कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग है, विशेष रूप से बाएं आंतरिक स्तन धमनी (लीमा) के साथ बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी (एलएडी) के साथ धमनी बाईपास का उपयोग। यह लक्षणों को दूर करने, अस्तित्व में सुधार करने और प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं की पुनरावृत्ति को कम करने के अलावा आगे पुनरोद्धार की आवश्यकता को कम करने के लिए कई मेटा-विश्लेषणों में साबित हुआ है। ^1,2 जिन रोगियों को पुनरोद्धार की आवश्यकता होती है, उनमें विकल्प पीसीआई है।

सीपीबी के साथ कार्डियोप्लेजिया के उपयोग के परिणामस्वरूप सर्जन को गिरफ्तार दिल में काम करने की अनुमति देकर बेहतर नैदानिक परिणाम मिले हैं, इस प्रकार एक्सपोजर को अधिकतम किया गया है जो सटीक जटिल पुनरोद्धार की अनुमति देता है। कार्डियोप्लेजिया का उपयोग करने का नकारात्मक पक्ष महाधमनी इंस्ट्रूमेंटेशन (यानी, कैनुलेशन और डिकेन्यूलेशन), संचार गिरफ्तारी के साथ सीपीबी की दीक्षा और समाप्ति, और हाइपोथर्मिया और एंटीकोआग्यूलेशन की आवश्यकता है जो रोगी को तीव्र भड़काऊ मध्यस्थता प्रतिक्रिया और हेमोडायनामिक परिवर्तनों के लिए तैयार करते हैं।

एक ओर, एक्सपोज़र के लिए मीडियन स्टर्नोटॉमी का उपयोग मीडियास्टिनम और हृदय के उत्कृष्ट दृश्य पैदा करता है, लेकिन दूसरी ओर, यह रोगी को दर्द और संक्रमण के जोखिमों को उजागर करता है जो विनाशकारी हो सकते हैं।

कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी के विकल्प के रूप में, पीसीआई कई रोड़ा साइटों में सीमित है और इन-स्टेंट रेस्टेनोसिस के कारण उच्च हस्तक्षेप दर है, खासकर मधुमेह विषयों में।

1967 में, कोलेसोव ने पहली बार बाएं पूर्वकाल थोरैकोटॉमी के माध्यम से धड़कते दिल पर लीमा का उपयोग करके बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी को ग्राफ्ट करने की प्रक्रिया का वर्णन किया। ³ यह प्रक्रिया का पहला विवरण था क्योंकि इसका उपयोग आज किया जाता है, हालांकि कार्डियक सर्जनों के बीच इसे ज्ञात और स्वीकार किए जाने तक कई साल बीत चुके थे। ⁴ अधिक पूर्ण पुनरोद्धार के लिए वैकल्पिक दृष्टिकोण सही आईएमए, रेडियल धमनी, सफ़ीन नस, या अवर अधिजठर धमनी Y'd या T'd सुलभ कोरोनरी धमनियों (विकर्ण या circumflex शाखाओं) के लिए एक मुक्त खंड के उपयोग के लिए इस सीमित thoracotomy चीरा का उपयोग कर सकते हैं. ⁵

MIDCAB सर्जरी में रोगी के चयन का बहुत महत्व है। रोगी को पूर्वकाल कोरोनरी वाहिकाओं में गंभीर स्टेनोसिस वाले आदर्श उम्मीदवार के साथ सावधानी से चुना जाना चाहिए - मुख्य रूप से बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी का समीपस्थ भाग डिस्टल पोत के साथ अपेक्षाकृत फैलाना रोग और कैल्सीफिकेशन से मुक्त होता है। ^6,7 अन्य रोगियों को जिन्हें एमआईडीसीएबी सर्जरी से गुजरना चाहिए, वे मल्टीवेसल रोग वाले हैं जिनमें पूर्ण सर्जिकल रिवास्कुलराइजेशन को contraindicated है (संरचनात्मक महाधमनी रोग दिया जाता है जो कैनुलेशन या एनास्टोमोसिस को प्रतिबंधित करता है), स्टर्नोटॉमी को contraindicated है (पूर्व सर्जरी या मीडियास्टिनल स्थिति दी गई है, जैसे कि एस / पी स्टर्नल घाव संक्रमण, मीडियास्टिनिटिस, या मीडियास्टिनल विकिरण), या कार्डियोपल्मोनरी बाईपास को contraindicated है (कई सहरुग्णताओं या उच्च जोखिम की स्थिति जैसे कि कैल्सीफाइड आरोही महाधमनी या फैलाना एथेरोस्क्लेरोसिस)। ⁸ मिडकैब सर्जरी भी एक अच्छा विकल्प है जब पीसीआई एक विपरीत एलर्जी या तकनीकी कठिनाइयों जैसे अत्यधिक स्टेनोटिक लंबाई, एंगुलेशन, टोर्चुओसिटी, जटिल घावों, कुल पोत रोड़ा और मधुमेह के कारण नहीं किया जा सकता है। ⁹ सीपीबी के साथ स्टर्नोटॉमी की तुलना में, एमआईडीसीएबी रोगियों को कम पोस्टऑपरेटिव दर्द का अनुभव होता है, कम स्वास्थ्य लाभ अवधि होती है, कम रक्त संक्रमण की आवश्यकता होती है, और कम एट्रियल फाइब्रिलेशन प्रदर्शित होता है। ^10,11

हालांकि, MIDCAB सीमित जोखिम और धड़कते दिल को देखते हुए तकनीकी रूप से मांग वाली प्रक्रिया है। विशिष्ट नुकसान में शामिल हैं: पूर्वकाल कोरोनरी वाहिकाओं के संपर्क में अन्य जहाजों के पुनरोद्धार के रूप में, जैसे कि पीछे की अवरोही धमनी और सही कोरोनरी धमनी, हृदय के हेरफेर की आवश्यकता होती है; पूर्ण पुनरोद्धार की कठिनाई (अवशिष्ट सीएडी को पीसी या हाइब्रिड दृष्टिकोण के साथ पीसीआई के साथ इलाज किया जाना चाहिए, जिसे अन्य रोड़ा जहाजों में जोड़ा जाना चाहिए); लीमा/रीमा कंकाल कटाई की तकनीकी चुनौतियां; संभावना है कि इंट्रामायोकार्डियल वाहिकाओं (<1.5 मिमी) और एक फैलाना, कैल्सीफाइड लक्ष्य को जटिल और व्यापक एंडेर्टेक्टॉमी की आवश्यकता होती है; एकल-फेफड़े वेंटिलेशन की आवश्यकता; सही प्लेसमेंट की पुष्टि करने के लिए ब्रोंकोस्कोपी के साथ डबल-लुमेन एंडोट्रैचियल ट्यूब या ब्रोन्कियल-ब्लॉकर का उपयोग; और एपिड्यूरल, इंटरकोस्टल तंत्रिका क्रायोएब्लेशन आदि के साथ पोस्टऑपरेटिव थोरैकोटॉमी दर्द के इलाज की आवश्यकता। यदि संभव हो तो, मायोकार्डियल स्थिरीकरण उपकरणों (जैसे ऑक्टोपस डिवाइस) का उपयोग धड़कते दिल पर डिस्टल एनास्टोमोसिस की सटीकता और आसानी में सुधार के लिए किया जाना चाहिए।

इस प्रक्रिया के संबंध में कुछ मतभेद हैं। मोटे रोगियों के लिए, लीमा फसल संभव है, लेकिन रिट्रैक्टर के साथ घाव पर लगाए गए पार्श्व दबाव से घाव के किनारों में परिगलन और शीघ्र संक्रमण हो सकता है। इसी तरह, बड़े स्तन ऊतक वाली महिलाओं में भी घाव परिगलन और संक्रमण (सापेक्ष) के लिए जोखिम बढ़ जाता है। पूर्व थोरैकोटॉमी और व्यापक छाती आसंजन सापेक्ष मतभेद हैं क्योंकि वे जोखिम को सीमित करते हैं और इस प्रकार न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के लाभ को कम करते हैं। विरोधाभासों में इंट्रामायोकार्डियल (रिश्तेदार), कैल्सीफाइड छोटे आकार (<1.5 मिमी) घाव भी शामिल हैं जो प्रीऑपरेटिव सीटी कोरोनोग्राफी या एंजियोग्राफी में एलएडी में हैं। बाएं सबक्लेवियन धमनी स्टेनोसिस या रोड़ा लीमा के उपयोग को सीमित करता है। कुछ मरणासन्न रोगियों को इस प्रक्रिया से नहीं गुजरना चाहिए, विशेष रूप से वे जिनमें कार्डियोजेनिक शॉक या इस्किमिया वाहिकाओं के स्नैरिंग की अनुमति देने के लिए बहुत गंभीर है या जो एकल फेफड़े के वेंटिलेशन (जैसे वातस्फीति के साथ गंभीर सीओपीडी) या हृदय गति / रक्तचाप में कमी को सहन नहीं कर सकते हैं जो एनेस्थीसिया द्वारा प्रेरित होता है ताकि एंडेटेरेक्टॉमी और एनास्टोमोसिस के लिए सर्जन की सहायता की जा सके। ¹²

सीएडी उत्तरी अमेरिका में मौत का प्रमुख कारण बना हुआ है। प्राथमिक रोकथाम के अलावा, इष्टतम चिकित्सा चिकित्सा और पर्क्यूटेनियस या सर्जिकल रिवास्कुलराइजेशन ने अस्तित्व और जीवन की गुणवत्ता में सुधार दिखाया। ^13,14 भ्रष्टाचार के रूप में लीमा के उपयोग ने एलएडी को एनास्टोमोस किए जाने पर सीएबीजी में पर्याप्त उत्तरजीविता लाभ दिखाया। अध्ययनों से पता चला है कि 10 साल की भ्रष्टाचार धैर्य दर 95% से अधिक है। ^15,16

अधिकांश संस्थानों में, जिन रोगियों को सीपीबी और मीडियन स्टर्नोटॉमी की आवश्यकता होती है, उन्हें एक गहन देखभाल इकाई में 24 घंटे की निगरानी से गुजरना पड़ता है, इसके बाद 6-7 दिनों के औसत अस्पताल में रहना पड़ता है। ¹⁷ कम जटिल मामलों या सीमित कोरोनरी संवहनी रोग में सीएबीजी का विकल्प पीसीआई है, जिसमें एंजियोग्राफी आधारित स्टेंटिंग के कारण अच्छे परिणामों के साथ एक ही दिन की निर्वहन प्रक्रिया, न्यूनतम पोस्टप्रोसीजरल अवलोकन का लाभ होता है। हालांकि, पीसीआई की कम आक्रामकता के बावजूद, प्रमुख नुकसान ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट (यानी, डीईएस) की एक नई पीढ़ी के बावजूद बार-बार पुनरोद्धार की आवश्यकता है। पीसीआई और सीएबीजी के लाभों को संयोजित करने वाले हाइब्रिड दृष्टिकोण को अच्छी तरह से चयनित रोगियों में व्यवहार्य विकल्प के रूप में मान्यता प्राप्त है।

हाल के कई अध्ययनों में पुनरोद्धार के स्वर्ण मानक की तुलना की जाती है, पूर्ण स्टर्नोटॉमी के माध्यम से सीपीबी के साथ सीएबीजी, और एमआईडी सीएबीजी या हाइब्रिड प्रक्रियाएं (एमआईडीसीएबी + पीसीआई)। ये सभी अध्ययन पूर्ण स्टर्नोटॉमी की तुलना में न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रियाओं के समान अस्तित्व और दीर्घकालिक परिणाम प्रदर्शित करते हैं। हाइब्रिड दृष्टिकोण के मामले में, अपेक्षा के अनुसार अधिक पुनरोद्धार का उपयोग किया गया था। ^{17,18,19,20,21} MIDCAB या हाइब्रिड न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण का एक अतिरिक्त लाभ ऑन-पंप कोरोनरी धमनी पुनरोद्धार के बजाय ऑफ-पंप तकनीकों का उपयोग है। 2015 में, दो अलग-अलग मेटा-विश्लेषण एक ही निष्कर्ष पर पहुंचे कि ऑफ-पंप सर्जरी विशेष रूप से उच्च जोखिम वाले रोगियों में स्ट्रोक दरों के जोखिम को काफी कम कर सकती है। ^22,23 अतिरिक्त अध्ययनों से पता चला है कि लीमा-टू-एलएडी ग्राफ्टिंग वाले रोगी सामान्य दैनिक कार्य पर जल्दी लौटते हैं और पश्चात के दिन अस्पताल से छुट्टी पा लेते हैं। एकल पोत छोटे थोरैकोटॉमी के बाद ^24,25 ग्राफ्ट धैर्य ने दो अलग-अलग अध्ययनों में 6 महीने में 100% धैर्य दिखाया। ^27,28

इस अत्यधिक मांग वाली प्रक्रिया के लिए रोगी का चयन विवेकपूर्ण है। सही रोगियों के लिए सही पुनरोद्धार प्रक्रिया चुनते समय तीन कारकों पर विचार किया जाना चाहिए: 1) एंजियोग्राफिक कारक, 2) रोगी से संबंधित कारक, और 3) नैदानिक कारक।

पीसीआई के लिए उच्च-ग्रेड, एकल-पोत लंबे स्टेनोसिस और अन्य पोत शारीरिक सीमित कारक जैसे कि यातना, एंगुलेशन, आदि, मिडकैब को पीसीआई का एक अच्छा विकल्प बनाते हैं। मल्टीवेसल रोग का शल्य चिकित्सा द्वारा इलाज किया जाना चाहिए जब तक कि रोगी शारीरिक महाधमनी की स्थिति या उसकी स्थिति के कारण सीपीबी को सहन नहीं कर सकता जैसा कि विशेष विचार अनुभाग में पहले वर्णित है। पूर्व स्टर्नोटॉमी, गंभीर मीडियास्टिनल संक्रमण, या विकिरण चिकित्सा इस दृष्टिकोण को उपयुक्त रोगी में एक लाभ देती है। अंत में, एकल फेफड़े के वेंटिलेशन, गंभीर कार्डियोजेनिक सदमे और खराब मायोकार्डियल परफ्यूजन की आवश्यकता (जो मायोकार्डियम को छीनते समय सापेक्ष इस्केमिक समय को सीमित करता है) इस तकनीक के उपयोग को सीमित करता है। हम चौथे के बजाय पांचवें आईसीएस का उपयोग करने की सलाह देते हैं ताकि लीमा फसल के बेहतर उपयोग के साथ-साथ बेहतर मध्य-एलएडी एक्सपोजर की अनुमति मिल सके।

रिपोसिनी एट अल द्वारा किए गए अध्ययन का निष्कर्ष है कि एमआईडीसीएबी उत्कृष्ट दीर्घकालिक परिणामों, कम सर्जिकल आक्रामकता और एकल-पोत या मल्टीवेसल रोग वाले रोगियों के लिए महत्वपूर्ण लाभ के साथ एक सुरक्षित और प्रभावी तकनीक है। ²⁶

अंत में, दिल की धड़कन कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग एक तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण प्रक्रिया है। बाएं पूर्वकाल थोरैकोटॉमी के माध्यम से सीमित एक्सपोजर जोड़ना प्रक्रिया को और भी चुनौतीपूर्ण बनाता है। प्रौद्योगिकी में प्रगति, जैसे कि लीमा फसल और हृदय स्टेबलाइजर्स के लिए MIDCAB रिट्रैक्टर, प्रक्रिया को संभव बनाते हैं। एनास्टोमोसिस के सफल प्रदर्शन के लिए एलएडी शरीर रचना विज्ञान की व्यापक समझ महत्वपूर्ण है। हमेशा की तरह, रोगी का चयन इष्टतम होना चाहिए, और सर्जन को इस तरह के ऑपरेशन करने के लिए पर्याप्त सक्षम महसूस करना चाहिए।

मुख्य उपकरणों में शामिल हैं

1. रेक रिट्रैक्टर, वीटलैंडर रिट्रैक्टर
2. चिमटी
3. मिडकैब रिट्रैक्टर
4. टॉन्सिल संदंश
5. मोनोपोलर कोगुलेटर
6. Yankeur चूषण, धातु चूषण
7. बोवी एक्सटेंडर
8. लीमा लिफ्ट रिट्रैक्टर - डिवाइस विशेष रूप से प्रत्यक्ष  दृष्टि के तहत स्तन कटाई के लिए डिज़ाइन किया गया
9. अतिरिक्त ऊतक रिट्रैक्टर (महिलाओं के कैस में, स्तन को रास्ते से बाहर रखने के लिए)
10. क्लिप एप्लिकेटर
11. माइक्रो क्लिप्स
12. बुलडॉग क्लैंप
13. मच्छर संदंश
14. संवहनी कैंची
15. टेनोटॉमी कैंची
16. एलिस संदंश
17. जैकबसन संदंश
18. दबाव स्थिरीकरण डिवाइस (ऑक्टोपस डिवाइस)
19. अलग धकेलना
20. ऊदबिलाव ब्लेड
21. ब्लोअर मिस्टर
22. रेख़नी
23. टूर्निकेट किट/जाल
24. रबर शॉड
25. क्रायोप्रोब
26. पिटवां
    

लेखकों के पास कोई प्रासंगिक खुलासा नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।