PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Exposición para identificar el objetivo
  • 3. Evaluación del objetivo
  • 4. Cosecha de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA)
  • 5. Anastomosis
  • 6. Verificación de la permeabilidad del injerto con caudalímetro de tiempo de tránsito
  • 7. Palabras de cierre
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Bypass directo mínimamente invasivo de la arteria coronaria

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Marco Zenati, MD
Ory Wiesel, MD
VA Boston Healthcare System

Resumen

El bypass de arteria coronaria directa mínimamente invasivo (MIDCAB) utiliza una incisión de toracotomía anterior izquierda pequeña (4-5 cm) para la visualización directa de la arteria coronaria enferma en la pared anterior del ventrículo izquierdo sin el uso de bypass cardiopulmonar (CPB). Desde su primera descripción en 1967 por Kolesov, se han descrito muchas variaciones que incluyen arteria mamaria interna izquierda única (LIMA) a derivación coronaria descendente anterior izquierda (LAD), revascularización de múltiples vasos (incluida la completa), robótica y técnicas endoscópicas basadas en video para la recolección de IMA y revascularización. Finalmente, los enfoques híbridos para la revascularización (es decir, derivación quirúrgica de la arteria coronaria LAD seguida de intervención coronaria percutánea (PCI) de objetivos que no son LAD) utilizan el mismo enfoque para pacientes complejos que necesitan revascularización coronaria.

En este artículo describiremos los fundamentos de la cirugía MIDCAB, enfatizando tanto la toracotomía anterior izquierda para la obtención de LIMA como la anastomosis directa a corazón latiendo sin CEC. Este procedimiento se realiza en un paciente de 72 años que tenía una estenosis de la DA larga significativa y presentaba angina de esfuerzo. Luego de una conferencia multidisciplinaria del “equipo cardíaco”, se sometió a un MIDCAB exitoso y fue dado de alta a su hogar el cuarto día posoperatorio.

Descripción general del caso

Fondo

La cardiopatía isquémica (CI) es una de las principales causas de muerte y discapacidad en los países desarrollados. Aunque hay una disminución persistente en las tasas de mortalidad por enfermedad de las arterias coronarias en todo el mundo durante las últimas cuatro décadas, la cardiopatía isquémica es responsable de aproximadamente un tercio o más de todas las muertes en personas mayores de 35 años. Se ha estimado que casi la mitad de todas las personas de mediana edad Los hombres de mediana edad y un tercio de las mujeres de mediana edad en los Estados Unidos desarrollarán alguna manifestación de IHD.

El injerto de derivación de arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) es uno de los procedimientos quirúrgicos más importantes en la historia de la medicina. Desde su desarrollo inicial hace más de un siglo por Alexis Carrel, que resultó en su premio Nobel de fisiología en 1912, se han realizado varias modificaciones de esta importante cirugía. En particular, en la era de la cirugía mínimamente invasiva donde se están desarrollando más y más innovaciones, el establecimiento de la revascularización arterial coronaria directa mínimamente invasiva merece especial atención.

Historia enfocada del paciente

Presentamos un varón de 72 años, activo, en buen estado general, sin comorbilidades significativas. Cuatro meses antes de su presentación a nuestro equipo, experimentó molestias en el pecho y palpitaciones durante el ejercicio en el gimnasio donde solía entrenar 3-4 veces por semana.

Examen físico

Tras la presentación a su atención primaria, se envió para la prueba de tolerancia al ejercicio. Después de la prueba, volvió a experimentar dolor e incomodidad en el pecho. El examen físico no contribuyó en ese momento.

El electrocardiograma mostró contracciones ventriculares prematuras frecuentes y fue derivado a prueba de tolerancia al ejercicio. La prueba de esfuerzo demostró depresiones del segmento ST en las derivaciones electrocardiográficas inferiores, incluidas V4-V6, y elevaciones de ST de 2 mm en aVR y aVL. Las imágenes nucleares en ese momento demostraron defectos reversibles grandes, de moderados a graves, que afectaban a las paredes anterior, septal y apical. Tras la prueba, fue enviado a urgencias para descartar un infarto agudo de miocardio. El cateterismo cardíaco izquierdo demostró un sistema arterial coronario derecho dominante con enfermedad de la arteria coronaria de 1 vaso (la arteria coronaria principal izquierda, la descendente anterior izquierda mostró un segmento largo difuso de 95% de estenosis en la parte proximal y 80% de enfermedad difusa con flujo TIMI 2 en la parte proximal). mitad del territorio LAD). La arteria circunfleja y la coronaria derecha tenían morfología fluoroscópica normal con estenosis no significativa. El ecocardiograma mostró fracción de eyección conservada (70%) sin disfunción diastólica ni enfermedad valvular. El paciente se presentó en una discusión multidisciplinaria del “equipo del corazón” y el consenso de expertos eligió ofrecer al paciente la revascularización MIDCAB LIMA-LAD.

Historia Natural

Si no se trata, la estenosis de alto grado en la arteria coronaria proximal puede progresar y causar una obstrucción completa que conduce a secuelas devastadoras de cardiopatía isquémica.

Opciones de tratamiento

El estándar de oro para la revascularización coronaria completa es el injerto de derivación de arteria coronaria, especialmente el uso de derivación arterial con arteria mamaria interna izquierda (LIMA) a arteria descendente anterior izquierda (LAD). Esto se ha demostrado en múltiples metanálisis para aliviar los síntomas, mejorar la supervivencia y disminuir la necesidad de revascularización adicional además de disminuir la recurrencia de eventos cardíacos adversos. 1,2 La alternativa en pacientes que necesitan revascularización es la ICP.

El uso de cardioplejía con CEC ha dado como resultado resultados clínicos superiores al permitir que el cirujano trabaje en el corazón detenido, maximizando así la exposición que permite una revascularización compleja precisa. La desventaja de usar la cardioplejía es la necesidad de instrumentación aórtica (es decir, canulación y decanulación), inicio y terminación de la CEC con paro circulatorio, hipotermia y anticoagulación que preparan al paciente para una intensa respuesta mediada por inflamación y cambios hemodinámicos.

Por un lado, el uso de la esternotomía media para la exposición produce una excelente visualización del mediastino y el corazón, pero por otro lado, expone al paciente a riesgos de dolor e infección que pueden ser devastadores.

Como alternativa a la cirugía de bypass de arteria coronaria, la PCI está limitada en múltiples sitios de oclusión y tiene altas tasas de reintervención debido a la reestenosis del stent, especialmente en sujetos diabéticos.

En 1967, Kolessov describió por primera vez el procedimiento de injerto de la arteria descendente anterior izquierda usando LIMA en un corazón latiendo a través de una toracotomía anterior izquierda. 3 Esta fue la primera descripción del procedimiento tal como se utiliza en la actualidad, aunque transcurrieron muchos años hasta que fue conocido y aceptado entre los cirujanos cardíacos. 4 Los enfoques alternativos para una revascularización más completa pueden utilizar esta incisión de toracotomía limitada para el uso de un segmento libre de la AMI derecha, la arteria radial, la vena safena o la arteria epigástrica inferior Y'd o T'd a las arterias coronarias accesibles (ramas diagonales o circunflejas ). 5

Justificación del tratamiento

La selección de pacientes es de gran importancia en la cirugía MIDCAB. El paciente debe seleccionarse cuidadosamente con el candidato ideal que tenga estenosis severa en los vasos coronarios anteriores, principalmente la porción proximal de la arteria descendente anterior izquierda con el vaso distal relativamente libre de enfermedad difusa y calcificación. 6,7 Otros pacientes que deberían someterse a cirugía MIDCAB son aquellos con enfermedad multivaso en los que está contraindicada la revascularización quirúrgica completa (dada enfermedad aórtica estructural que impide la canulación o anastomosis), la esternotomía (dada cirugía previa o condición mediastínica, como s/p infección de herida esternal, mediastinitis o radiación mediastínica), o está contraindicado el bypass cardiopulmonar (dadas múltiples comorbilidades o condiciones de alto riesgo como aorta ascendente calcificada o aterosclerosis difusa). 8 La cirugía MIDCAB también es una buena opción cuando la ICP no se puede realizar debido a una alergia al contraste o dificultades técnicas como longitud estenótica excesiva, angulación, tortuosidad, lesiones complejas, oclusión total del vaso y diabetes. 9 En comparación con la esternotomía con CEC, los pacientes de MIDCAB experimentan menos dolor posoperatorio, tienen períodos de convalecencia más cortos, necesitan menos transfusiones de sangre y presentan menos fibrilación auricular. 10,11

Sin embargo, MIDCAB es un procedimiento técnicamente exigente dada la exposición limitada y el corazón palpitante. Las desventajas específicas incluyen: la exposición de los vasos coronarios anteriores ya que la revascularización de otros vasos, como la arteria descendente posterior y la arteria coronaria derecha, requiere la manipulación del corazón; la dificultad de la revascularización completa (la EAC residual debe tratarse con PC o debe considerarse un abordaje híbrido con ICP añadida a los otros vasos ocluidos); los desafíos técnicos de la cosecha esqueletizada LIMA/RIMA; la posibilidad de que los vasos intramiocárdicos (< 1,5 mm) y un objetivo difuso y calcificado requieran una endarterectomía compleja y extensa; la necesidad de ventilación de un solo pulmón; el uso de un tubo endotraqueal de doble luz o bloqueador bronquial con broncoscopia para confirmar la colocación correcta; y la necesidad de tratar el dolor postoperatorio de la toracotomía con crioablación epidural, del nervio intercostal, etc. Si es posible, se deben usar dispositivos de estabilización del miocardio (p. ej., el dispositivo Octopus) para mejorar la precisión y la facilidad de la anastomosis distal en un corazón que late.

Consideraciones Especiales

Hay pocas contraindicaciones con respecto a este procedimiento. Para pacientes obesos, la recolección de LIMA es factible, pero la presión lateral ejercida sobre la herida con el retractor puede causar necrosis y una infección rápida en los bordes de la herida. De manera similar, las mujeres con tejido mamario grande también tienen un mayor riesgo de necrosis de la herida e infección (pariente). La toracotomía previa y las adherencias torácicas extensas son contraindicaciones relativas, ya que limitan la exposición y, por lo tanto, disminuyen el beneficio de un abordaje mínimamente invasivo. Las contraindicaciones también incluyen lesiones intramiocárdicas (relativas), calcificadas de pequeño tamaño (< 1,5 mm) en la ADA en la coronografía o angiografía preoperatoria por TC. La estenosis u oclusión de la arteria subclavia izquierda limita el uso de LIMA. Ciertos pacientes moribundos no deben someterse a este procedimiento, específicamente aquellos en los que el shock cardiogénico o la isquemia son demasiado severos para permitir el atrapamiento de los vasos o que no pueden tolerar la ventilación de un solo pulmón (por ejemplo, EPOC grave con enfisema) o la disminución de la frecuencia cardíaca/presión arterial que es inducido por anestesia para asistir al cirujano en la endarterectomía y anastomosis. 12

Discusión

CAD sigue siendo la principal causa de muerte en América del Norte. Además de la prevención primaria, el tratamiento médico óptimo y la revascularización percutánea o quirúrgica demostraron mejorar la supervivencia y la calidad de vida. 13,14 El uso de LIMA como injerto mostró una ventaja de supervivencia sustancial en CABG cuando se anastomosa a la LAD. Los estudios mostraron tasas de permeabilidad del injerto a 10 años que superan el 95 %. 15,16

En la mayoría de los institutos, los pacientes que necesitan CEC y esternotomía media deben someterse a un seguimiento de 24 horas en una unidad de cuidados intensivos seguido de una estancia hospitalaria media de 6-7 días. 17 La alternativa para CABG en casos menos complicados o enfermedad vascular coronaria limitada es PCI, que tiene el beneficio de un procedimiento de alta el mismo día, observación posprocedimiento mínima con buenos resultados debido a la colocación de stent basada en angiografía. Sin embargo, a pesar de la invasividad reducida de PCI, la principal desventaja es la necesidad de revascularización repetida a pesar de una nueva generación de stents liberadores de fármacos (es decir, DES). Los enfoques híbridos que combinan los beneficios de PCI y CABG se reconocen como alternativas factibles en pacientes bien seleccionados.

Varios estudios recientes comparan el estándar de oro de la revascularización, CABG con CEC mediante esternotomía completa y MID CABG o procedimientos híbridos (MIDCAB+PCI). Todos estos estudios demuestran la misma supervivencia y resultado a largo plazo de los procedimientos mínimamente invasivos en comparación con la esternotomía completa. En el caso de los abordajes híbridos, se utilizó más revascularización como se esperaba. 17,18,19,20,21 Un beneficio adicional de MIDCAB o enfoques híbridos mínimamente invasivos es el uso de técnicas sin bomba en lugar de revascularización de la arteria coronaria con bomba. En 2015, dos metanálisis separados llegaron a la misma conclusión de que la cirugía sin bomba puede reducir significativamente el riesgo de accidentes cerebrovasculares específicamente en pacientes de alto riesgo. 22,23 Estudios adicionales demostraron que los pacientes con injertos LIMA-to-LAD regresan rápidamente a sus funciones diarias normales y son dados de alta del hospital el cuarto día posoperatorio. estudios separados también. 26,27

La selección de pacientes es prudente para este procedimiento tan exigente. Se deben considerar tres factores al elegir el procedimiento de revascularización correcto para los pacientes correctos: 1) factores angiográficos, 2) factores relacionados con el paciente y 3) factores clínicos.

La estenosis larga de un solo vaso de alto grado y otros factores anatómicos de los vasos que limitan la ICP, como la tortuosidad, la angulación, etc., hacen de MIDCAB una buena alternativa a la ICP. La enfermedad de múltiples vasos debe tratarse quirúrgicamente a menos que el paciente no pueda tolerar la CEC debido a una afección aórtica anatómica o su estado, como se describió anteriormente en la sección de consideraciones especiales. La esternotomía previa, la infección mediastínica grave o la radioterapia otorgan a este abordaje una ventaja en el paciente apropiado. Finalmente, la necesidad de ventilación unipulmonar, el shock cardiogénico severo y la mala perfusión miocárdica (que limita el tiempo relativo de isquemia mientras se atrapa el miocardio) limita el uso de esta técnica. Recomendamos usar el quinto ICS en lugar del cuarto para permitir una mejor utilización de la cosecha de LIMA, así como una mejor exposición de LAD media.

En conclusión, el injerto de derivación de la arteria coronaria a corazón latiendo es un procedimiento técnicamente desafiante. Agregar la exposición limitada a través de la toracotomía anterior izquierda hace que el procedimiento sea aún más desafiante. Los avances tecnológicos, como los retractores MIDCAB para la recolección de LIMA y los estabilizadores cardíacos, hacen que el procedimiento sea factible. La comprensión integral de la anatomía de la LAD es vital para el desempeño exitoso de la anastomosis. Como siempre, la selección de pacientes debe ser óptima y el cirujano debe sentirse lo suficientemente competente para realizar este tipo de operación.

Equipo

No se utilizó equipo especial.

Divulgaciones

Los autores no tienen divulgaciones relevantes.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

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Publication DateN/A
Article ID180
Production ID0180
VolumeN/A
Issue180
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/180