Derivación directa de la arteria coronaria mínimamente invasiva (MIDCAB)

La derivación directa de la arteria coronaria mínimamente invasiva (MIDCAB) utiliza una pequeña incisión de toracotomía anterior izquierda (4-5 cm) para la visualización directa de la arteria coronaria enferma en la pared anterior del ventrículo izquierdo sin el uso de la derivación cardiopulmonar (CEC). ⁵ Desde su primera descripción en 1967 por Kolesov,3 se han descrito muchas variaciones, incluyendo la arteria mamaria interna izquierda (LIMA) única hasta el bypass coronario descendente anterior (LAD) izquierdo, la revascularización multivaso (incluida la completa), la robótica y las técnicas endoscópicas basadas en video para la recolección y revascularización de IMA. Por último, los enfoques híbridos para la revascularización (es decir, derivación quirúrgica de la arteria coronaria LAD seguida de intervención coronaria percutánea (ICP) de dianas no LAD) utilizan el mismo enfoque para pacientes complejos que necesitan revascularización coronaria. ²⁶

En este artículo, describiremos los fundamentos de la cirugía MIDCAB, haciendo hincapié tanto en la toracotomía anterior izquierda para la recolección de LIMA como en la anastomosis directa sobre un corazón palpitante sin CEC. Este procedimiento se realiza en un paciente de 72 años que tenía una estenosis larga significativa de la DA y presentaba angina de esfuerzo. Después de una conferencia multidisciplinaria del "equipo cardíaco", se sometió a una MIDCAB exitosa y fue dado de alta a casa el día 4 del postoperatorio.

La cardiopatía isquémica (IHD) es una de las principales causas de muerte y discapacidad en los países desarrollados. Aunque ha habido una disminución persistente en las tasas de mortalidad por enfermedad de las arterias coronarias en todo el mundo durante las últimas cuatro décadas, la EIC es responsable  de aproximadamente un tercio o más de todas las muertes en personas mayores de 35 años. Se ha estimado que casi la mitad de todos los hombres de mediana edad y un tercio de las mujeres de mediana edad en los Estados Unidos desarrollarán alguna manifestación de IHD.

El injerto de revascularización coronaria (CABG) es uno de los procedimientos quirúrgicos más importantes de la historia de la medicina. Desde su desarrollo inicial hace más de un siglo por Alexis Carrel, que derivó en su premio Nobel de Fisiología en 1912, se realizaron varias modificaciones de esta importante cirugía. En particular, en la era de la cirugía mínimamente invasiva, donde cada vez se desarrollan más innovaciones, el establecimiento de la revascularización coronaria directa mínimamente invasiva merece especial atención.

Presentamos el caso de un varón activo de 72 años, en buen estado general, que no presentaba comorbilidades significativas. Cuatro meses antes de su presentación a nuestro equipo, experimentó molestias en el pecho y palpitaciones durante el ejercicio en el gimnasio donde solía entrenar 3-4 veces por semana.

Después de una presentación en su atención primaria, lo enviaron a una prueba de tolerancia al ejercicio. Después de la prueba, volvió a experimentar dolor y malestar en el pecho. El examen físico no era contributivo en ese momento.

El electrocardiograma mostró contracciones ventriculares prematuras frecuentes y fue remitido a una prueba de tolerancia al ejercicio. La prueba de esfuerzo demostró depresiones del segmento ST en las derivaciones electrocardiográficas inferiores, incluidas V4-V6, y elevaciones del segmento ST de 2 mm en aVR y aVL. Las imágenes nucleares en ese momento demostraron defectos reversibles grandes, de moderados a graves, que afectaban las paredes anterior, septal y apical. Tras la realización de la prueba, fue remitido a urgencias para descartar infarto agudo de miocardio. El cateterismo cardíaco izquierdo demostró un sistema arterial coronario dominante derecho con enfermedad coronaria de 1 vaso (principal izquierdo-patente, descendente anterior izquierdo mostró segmento largo difuso de estenosis del 95% en la parte proximal y 80% de enfermedad difusa con flujo TIMI 2 en el territorio medio de la LAD). La circunfleja y la arteria coronaria derecha tenían una morfología fluoroscópica normal con estenosis no significativa. El ecocardiograma mostró fracción de eyección conservada (70%) sin disfunción diastólica ni enfermedad valvular. El paciente se presentó en una discusión multidisciplinaria de "equipo cardíaco" y el consenso de expertos eligieron ofrecer al paciente la revascularización MIDCAB LIMA-LAD.

Si no se trata, la estenosis de alto grado en la arteria coronaria proximal puede progresar y causar una obstrucción completa, lo que conduce a secuelas devastadoras de la cardiopatía isquémica. 

El estándar de oro para la revascularización coronaria completa es el injerto de revascularización coronaria, especialmente el uso de derivación arterial con arteria mamaria interna izquierda (LIMA) a arteria descendente anterior izquierda (LAD). Se ha demostrado en múltiples metaanálisis que esto alivia los síntomas, mejora la supervivencia y disminuye la necesidad de una mayor revascularización, además de disminuir la recurrencia de eventos cardíacos adversos. ^1,2 La alternativa en los pacientes que necesitan revascularización es la ICP.

El uso de la cardioplejia con CEC ha dado lugar a resultados clínicos superiores al permitir al cirujano trabajar en un corazón detenido, maximizando así la exposición que permite una revascularización compleja precisa. La desventaja del uso de la cardioplejia es la necesidad de instrumentación aórtica (es decir, canulación y decanulación), el inicio y la terminación de la CEC con parada circulatoria, y la hipotermia y la anticoagulación que preparan al paciente para una respuesta inflamatoria intensa y cambios hemodinámicos.

Por un lado, el uso de la esternotomía mediana para la exposición produce una excelente visualización del mediastino y el corazón, pero por otro lado, expone al paciente a riesgos de dolor e infección que pueden ser devastadores.

Como alternativa a la cirugía de bypass de la arteria coronaria, la ICP está limitada en múltiples sitios de oclusión y tiene altas tasas de reintervención debido a la reestenosis dentro del stent, especialmente en sujetos diabéticos.

En 1967, Kolessov describió por primera vez el procedimiento de injerto de la arteria descendente anterior izquierda utilizando LIMA en un corazón latiendo a través de la toracotomía anterior izquierda. ³ Esta fue la primera descripción del procedimiento tal como se utiliza hoy en día, aunque pasaron muchos años hasta que fue conocido y aceptado entre los cirujanos cardíacos. ⁴ Los enfoques alternativos para una revascularización más completa pueden utilizar esta incisión de toracotomía limitada para el uso de un segmento libre de IMA derecho, arteria radial, vena safena o arteria epigástrica inferior Y'd o T'd a las arterias coronarias accesibles (ramas diagonales o circunflejas). ⁵

La selección del paciente es de gran importancia en la cirugía MIDCAB. El paciente debe seleccionarse cuidadosamente con el candidato ideal que tenga estenosis grave en los vasos coronarios anteriores, principalmente en la porción proximal de la arteria descendente anterior izquierda, con el vaso distal relativamente libre de enfermedad difusa y calcificación. ^6,7 Otros pacientes que deben someterse a cirugía MIDCAB son aquellos con enfermedad multivaso en los que la revascularización quirúrgica completa está contraindicada (dada la enfermedad aórtica estructural que impide la canulación o la anastomosis), la esternotomía está contraindicada (dada la cirugía previa o la condición mediastínica, como la infección de la herida esternal s/p, la mediastinitis o la radiación mediastínica), o la derivación cardiopulmonar está contraindicada (dadas las múltiples comorbilidades o las condiciones de alto riesgo como aorta ascendente calcificada o aterosclerosis difusa). ⁸ La cirugía MIDCAB también es una buena opción cuando no se puede realizar una ICP debido a una alergia al contraste o dificultades técnicas como longitud estenótica excesiva, angulación, tortuosidad, lesiones complejas, oclusión total de vasos y diabetes. ⁹ En comparación con la esternotomía con CEC, los pacientes con MIDCAB experimentan menos dolor postoperatorio, tienen períodos de convalecencia más cortos, necesitan menos transfusiones de sangre y presentan menos fibrilación auricular. ^10,11

Sin embargo, MIDCAB es un procedimiento técnicamente exigente dada la exposición limitada y los latidos del corazón. Las desventajas específicas incluyen: la exposición de los vasos coronarios anteriores, ya que la revascularización de otros vasos, como la arteria descendente posterior y la arteria coronaria derecha, requieren la manipulación del corazón; la dificultad de la revascularización completa (la EAC residual debe tratarse con CP o se debe considerar el abordaje híbrido con ICP añadido a los otros vasos ocluidos); los desafíos técnicos de la cosecha esqueletizada LIMA/RIMA; la posibilidad de que los vasos intramiocárdicos (<1,5 mm) y una diana difusa y calcificada requieran una endarterectomía compleja y extensa; la necesidad de ventilación monopulmonar; el uso de un tubo endotraqueal de doble luz o un bloqueador bronquial con broncoscopia para confirmar la colocación correcta; y la necesidad de tratar el dolor postoperatorio de la toracotomía con epidural, crioablación del nervio intercostal, etc. Si es posible, se deben utilizar dispositivos de estabilización miocárdica (por ejemplo, un dispositivo Octopus) para mejorar la precisión y la facilidad de la anastomosis distal en un corazón que late.

Existen pocas contraindicaciones con respecto a este procedimiento. Para los pacientes obesos, la recolección de LIMA es factible, pero la presión lateral ejercida sobre la herida con el retractor puede causar necrosis y provocar una infección en los bordes de la herida. De manera similar, las mujeres con tejido mamario grande también tienen un mayor riesgo de necrosis e infección de la herida (relativa). La toracotomía previa y las adherencias torácicas extensas son contraindicaciones relativas, ya que limitan la exposición y, por lo tanto, disminuyen el beneficio de un enfoque mínimamente invasivo. Las contraindicaciones también incluyen lesiones intramiocárdicas (relativas), calcificadas de pequeño tamaño (<1,5 mm) en la DA en la coronografía o angiografía por TC preoperatoria. La estenosis u oclusión de la arteria subclavia izquierda limita el uso de LIMA. Ciertos pacientes moribundos no deben someterse a este procedimiento, específicamente aquellos en los que el shock cardiogénico o la isquemia son demasiado graves para permitir el enganche de los vasos o que no pueden tolerar la ventilación pulmonar única (por ejemplo, EPOC grave con enfisema) o la disminución de la frecuencia cardíaca/presión arterial inducida por la anestesia para ayudar al cirujano en la endarterectomía y la anastomosis. ¹²

La enfermedad coronaria sigue siendo la principal causa de muerte en América del Norte. Además de la prevención primaria, el tratamiento médico óptimo y la revascularización percutánea o quirúrgica mejoraron la supervivencia y la calidad de vida. ^13,14 El uso de LIMA como injerto mostró una ventaja sustancial en la supervivencia de la CABG cuando se anastomizó a la DA. Los estudios mostraron tasas de permeabilidad del injerto a 10 años que superan el 95%. ^15,16

En la mayoría de los institutos, los pacientes que necesitan CEC y esternotomía mediana deben someterse a un seguimiento de 24 horas en una unidad de cuidados intensivos, seguido de una estancia hospitalaria media de 6 a 7 días. ¹⁷ La alternativa para la cirugía de revascularización coronaria en casos menos complicados o enfermedad vascular coronaria limitada es la ICP, que tiene el beneficio de un procedimiento de alta en el mismo día, observación posprocedimiento mínima con buenos resultados debido a la colocación de stents basados en angiografía. Sin embargo, a pesar de la menor invasividad de la ICP, la principal desventaja es la necesidad de una revascularización repetida a pesar de una nueva generación de stents liberadores de fármacos (es decir, DES). Los abordajes híbridos que combinan los beneficios de la ICP y la cirugía de revascularización coronaria se reconocen como alternativas viables en pacientes bien seleccionados.

Varios estudios recientes comparan el estándar de oro de la revascularización, la CABG con CPB a través de esternotomía completa, y la MID CABG o procedimientos híbridos (MIDCAB+PCI). Todos estos estudios demuestran la misma supervivencia y resultados a largo plazo de los procedimientos mínimamente invasivos en comparación con la esternotomía completa. En el caso de los abordajes híbridos, se utilizó más revascularización como se esperaba. ^{17,18,19,20,21} Un beneficio adicional de la MIDCAB o de los abordajes híbridos mínimamente invasivos es el uso de técnicas sin bomba en lugar de la revascularización de las arterias coronarias con bomba. En 2015, dos metanálisis separados llegaron a la misma conclusión de que la cirugía sin bomba puede reducir significativamente las tasas de accidente cerebrovascular, específicamente en pacientes de alto riesgo. ^22,23 Estudios adicionales mostraron que los pacientes con injerto de LIMA a LAD regresan rápidamente a la función diaria normal y son dados de alta del hospital en el día 4 del postoperatorio. ^24,25 La permeabilidad del injerto después de la toracotomía pequeña de un solo vaso mostró una permeabilidad del 100% en 6 meses también en dos estudios separados. ^27,28

La selección del paciente es prudente para este procedimiento tan exigente. Se deben tener en cuenta tres factores a la hora de elegir el procedimiento de revascularización adecuado para los pacientes adecuados: 1) factores angiográficos, 2) factores relacionados con el paciente y 3) factores clínicos.

La estenosis larga de un solo vaso de alto grado y otros factores anatómicos limitantes de los vasos para la ICP, como la tortuosidad, la angulación, etc., hacen que la MIDCAB sea una buena alternativa a la ICP. La enfermedad multivaso debe tratarse quirúrgicamente a menos que el paciente no pueda tolerar la CEC debido a una afección anatómica aórtica o a su estado, como se describió anteriormente en la sección de consideraciones especiales. La esternotomía previa, la infección mediastínica grave o la radioterapia le dan a este enfoque una ventaja en el paciente adecuado. Por último, la necesidad de ventilación pulmonar única, el shock cardiogénico severo y la mala perfusión miocárdica (que limita el tiempo isquémico relativo mientras atrapa el miocardio) limitan el uso de esta técnica. Recomendamos utilizar el quinto ICS en lugar del cuarto para permitir una mejor utilización de la cosecha de LIMA, así como una mejor exposición a la mitad de la LAD.

El estudio realizado por Repossini et al. concluye que la MIDCAB es una técnica segura y eficaz con excelentes resultados a largo plazo, menor invasividad quirúrgica y beneficios significativos para los pacientes con enfermedad de un solo vaso o de múltiples vasos. ²⁶

En conclusión, el injerto de bypass de arteria coronaria a corazón pulsante es un procedimiento técnicamente desafiante. Agregar la exposición limitada a través de la toracotomía anterior izquierda hace que el procedimiento sea aún más desafiante. Los avances tecnológicos, como los retractores MIDCAB para la cosecha de LIMA y los estabilizadores cardíacos, hacen que el procedimiento sea factible. La comprensión integral de la anatomía de la DA es vital para el éxito de la anastomosis. Como siempre, la selección del paciente debe ser óptima y el cirujano debe sentirse lo suficientemente competente para realizar este tipo de operación.

Los principales instrumentos son los siguientes:

1. Retractor de rastrillo, retractor Weitlander
2. Pinzas
3. Retractor MIDCAB
4. Pinzas para amígdalas
5. Coagulador monopolar
6. Aspiración Yankeur, succión de metal
7. Extensor Bovie
8. Retractor LIMA LIFT - dispositivo diseñado específicamente para la recolección de mamas bajo visión directa  
9. Retractores de tejido adicionales (en el caso de las mujeres, para mantener la mama fuera del camino)
10. Aplicadores de clips
11. Micro clips
12. Abrazadera Bulldog
13. Pinzas para mosquitos
14. Tijeras vasculares
15. Tijeras de tenotomía
16. Pinza Allis
17. Pinzas de Jacobson
18. Dispositivo de estabilización de presión (dispositivo de pulpo)
19. Desviar
20. Hoja de castor
21. Soplador señor
22. Gobernante
23. Kit de torniquete/trampa
24. Calzado de goma
25. Criosonda
26. Maleable
    

Los autores no tienen divulgaciones relevantes.

El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.