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  • 1. Introducción
  • 2. Exposición para identificar el objetivo
  • 3. Evaluación del objetivo
  • 4. Cosecha de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA)
  • 5. Anastomosis
  • 6. Verificación de permeabilidad del injerto con medidor de flujo de tiempo de tránsito
  • 7. Observaciones finales
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Bypass directo de la arteria coronaria mínimamente invasivo

Marco Zenati, MD
Ory Wiesel, MD
VA Boston Healthcare System

Main Text

El bypass de la arteria coronaria directa mínimamente invasiva (MIDCAB) utiliza una pequeña incisión de toracotomía anterior izquierda (4-5 cm) para la visualización directa de la arteria coronaria enferma en la pared anterior del ventrículo izquierdo sin el uso de bypass cardiopulmonar (CPB). Desde su primera descripción en 1967 por Kolesov, se han descrito muchas variaciones, incluida la arteria mamaria interna izquierda única (LIMA) al bypass coronario descendente anterior izquierdo (LAD), la revascularización multivaso (incluida la completa), la robótica y las técnicas endoscópicas basadas en video para la cosecha y revascularización de IMA. Finalmente, los enfoques híbridos para la revascularización (es decir, el bypass quirúrgico de la arteria coronaria laD seguido de la intervención coronaria percutánea (PCI) de objetivos no LAD) utilizan el mismo enfoque para pacientes complejos que necesitan revascularización coronaria.

En este artículo, describiremos los conceptos básicos de la cirugía MIDCAB, enfatizando tanto la toracotomía anterior izquierda para la cosecha de LIMA como la anastomosis directa en un corazón latiendo sin CPB. Este procedimiento se realiza en un paciente de 72 años que tenía estenosis LAD larga significativa y presentaba angina de esfuerzo. Después de una conferencia multidisciplinaria de "equipo del corazón", se sometió a un MIDCAB exitoso y fue dado de alta en casa el día 4 postoperatorio.

La cardiopatía isquémica (EIC) es una de las principales causas de muerte y discapacidad en los países desarrollados. Aunque hay una disminución persistente en las tasas de mortalidad por enfermedad arterial coronaria en todo el mundo en las últimas cuatro décadas, la IHD es responsable de aproximadamente un tercio o más de todas las muertes en personas mayores de 35 años. Se ha estimado que casi la mitad de todos los hombres de mediana edad y un tercio de las mujeres de mediana edad en los Estados Unidos desarrollarán alguna manifestación de IHD.

El injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) es uno de los procedimientos quirúrgicos más importantes en la historia de la medicina. Desde su desarrollo inicial hace más de un siglo por Alexis Carrel, que resultó en su premio Nobel de fisiología en 1912, se realizaron varias modificaciones de esta importante cirugía. En particular, en la era de la cirugía mínimamente invasiva, donde se están desarrollando cada vez más innovaciones, el establecimiento de la revascularización directa de la arteria coronaria mínimamente invasiva merece una atención especial.

Presentamos un varón activo de 72 años en buen estado general que no presentaba comorbilidades significativas. Cuatro meses antes de su presentación a nuestro equipo, experimentó molestias en el pecho y palpitaciones durante el ejercicio en el gimnasio donde solía entrenar 3-4 veces a la semana.

Después de la presentación a su atención primaria, fue enviado para la prueba de tolerancia al ejercicio. Después de la prueba, nuevamente experimentó dolor e incomodidad en el pecho. El examen físico no fue contributivo en ese momento.

El electrocardiograma mostró contracciones ventriculares prematuras frecuentes y fue remitido a una prueba de tolerancia al ejercicio. La prueba de esfuerzo demostró depresiones del segmento ST en las derivaciones electrocardiográficas inferiores, incluyendo V4-V6, y elevaciones st de 2 mm en aVR y aVL. Las imágenes nucleares en ese momento demostraron defectos reversibles grandes, moderados a graves que involucraban las paredes anterior, septal y apical. Tras la prueba, fue enviado al servicio de urgencias para descartar infarto agudo de miocardio. El cateterismo cardíaco izquierdo demostró un sistema arterial coronario dominante derecho con enfermedad arterial coronaria de 1 vaso (izquierda principal-patente, descendente anterior izquierda mostró segmento largo difuso de estenosis del 95% en la parte proximal y enfermedad difusa del 80% con flujo TIMI 2 en el territorio medio de LAD). La arteria coronaria circunfleja y la arteria coronaria derecha tenían morfología fluoroscópica normal con estenosis no significativa. La ecocardiografía mostró fracción de eyección preservada (70%) sin disfunción diastólica y sin enfermedad valvular. El paciente se presentó en una discusión multidisciplinaria de "equipo cardíaco" y consenso de expertos elegido para ofrecer al paciente la revascularización MIDCAB LIMA-LAD.

La estenosis de alto grado no tratada en la arteria coronaria proximal puede progresar y causar una obstrucción completa que conduce a secuelas devastadoras de la cardiopatía isquémica.

El estándar de oro para la revascularización coronaria completa es el injerto de derivación de la arteria coronaria, especialmente el uso de la derivación arterial con la arteria mamaria interna izquierda (LIMA) a la arteria descendente anterior izquierda (LAD). Esto se ha demostrado en múltiples metanálisis para aliviar los síntomas, mejorar la supervivencia y disminuir la necesidad de una revascularización adicional, además de disminuir la recurrencia de los eventos cardíacos adversos. 1,2 La alternativa en pacientes que necesitan revascularización es la ICP.

El uso de cardioplejia con CPB ha dado como resultado resultados clínicos superiores al permitir que el cirujano trabaje en el corazón detenido, maximizando así la exposición que permite una revascularización compleja precisa. La desventaja de usar cardioplejia es la necesidad de instrumentación aórtica (es decir, canulación y decanulación), inicio y terminación de CPB con paro circulatorio, e hipotermia y anticoagulación que preparan al paciente para una respuesta inflamatoria intensa mediada y cambios hemodinámicos.

Por un lado, el uso de la esternotomía mediana para la exposición produce una excelente visualización del mediastino y el corazón, pero por otro lado, expone al paciente a riesgos de dolor e infección que pueden ser devastadores.

Como alternativa a la cirugía de derivación de la arteria coronaria, la PCI está limitada en múltiples sitios de oclusión y tiene altas tasas de reintervención debido a la reestenosis en el stent, especialmente en sujetos diabéticos.

En 1967, Kolessov describió por primera vez el procedimiento de injertar la arteria descendente anterior izquierda usando LIMA en un corazón que late a través de la toracotomía anterior izquierda. 3 Esta fue la primera descripción del procedimiento tal como se usa hoy en día, aunque pasaron muchos años hasta que fue conocido y aceptado entre los cirujanos cardíacos. 4 Los enfoques alternativos para una revascularización más completa pueden utilizar esta incisión de toracotomía limitada para el uso de un segmento libre de IMA derecha, arteria radial, vena safena o arteria epigástrica inferior Y'd o T'd a arterias coronarias accesibles (ramas diagonales o circunflejas). 5

La selección de pacientes es de gran importancia en la cirugía MIDCAB. El paciente debe ser seleccionado cuidadosamente con el candidato ideal que tiene estenosis grave en los vasos coronarios anteriores, principalmente la porción proximal de la arteria descendente anterior izquierda con el vaso distal relativamente libre de enfermedad difusa y calcificación. 6,7 Otros pacientes que deben someterse a cirugía MIDCAB son aquellos con enfermedad multivaso en los que la revascularización quirúrgica completa está contraindicada (dada la enfermedad aórtica estructural que prohíbe la canulación o la anastomosis), la esternotomía está contraindicada (dada cirugía previa o condición mediastínica, como infección de la herida esternal s /p, mediastinitis o radiación mediastínica), o el bypass cardiopulmonar está contraindicado (dadas múltiples comorbilidades o condiciones de alto riesgo como aorta ascendente calcificada o aterosclerosis difusa). 8 La cirugía MIDCAB también es una buena opción cuando la ICP no se puede realizar debido a una alergia al contraste o dificultades técnicas como longitud estenótica excesiva, angulación, tortuosidad, lesiones complejas, oclusión total de los vasos y diabetes. 9 En comparación con la esternotomía con CPB, los pacientes con MIDCAB experimentan menos dolor postoperatorio, tienen períodos de convalecencia más cortos, necesitan menos transfusiones de sangre y exhiben menos fibrilación auricular. 10,11

Sin embargo, MIDCAB es un procedimiento técnico exigente dada la exposición limitada y el latido del corazón. Las desventajas específicas incluyen: la exposición de los vasos coronarios anteriores ya que la revascularización de otros vasos, como la arteria descendente posterior y la arteria coronaria derecha, requieren la manipulación del corazón; la dificultad de la revascularización completa (se debe considerar la EAC residual con PC o el abordaje híbrido con ICP añadida a los otros vasos ocluidos); los desafíos técnicos de la cosecha esqueletizada LIMA/RIMA; la posibilidad de que los vasos intramiocárdicos (< 1.5mm) and a diffuse, calcified target require complex and extensive endarterectomy; the need for single-lung ventilation; the use of a double-lumen endotracheal tube or bronchial-blocker with bronchoscopy to confirm correct placement; and the need to treat for postoperative thoracotomy pain with epidural, intercostal nerve cryoablation, etc. If possible, myocardial stabilization devices (e.g. Octopus device) should be used to improve the accuracy and ease of distal anastomosis on a beating heart.

Hay pocas contraindicaciones con respecto a este procedimiento. Para los pacientes obesos, la cosecha de LIMA es factible, pero la presión lateral ejercida sobre la herida con el retractor puede causar necrosis e infección inmediata en los bordes de la herida. Del mismo modo, las mujeres con tejido mamario grande también tienen un mayor riesgo de necrosis de la herida e infección (relativa). La toracotomía previa y las adherencias torácicas extensas son contraindicaciones relativas, ya que limitan la exposición y, por lo tanto, disminuyen el beneficio de un enfoque mínimamente invasivo. Las contraindicaciones también incluyen tamaño pequeño intramiocárdico (relativo), calcificado (< 1.5mm) lesions in the LAD in the preoperative CT coronography or angiography. Left subclavian artery stenosis or occlusion limits the use of LIMA. Certain moribund patients should not undergo this procedure, specifically those in whom cardiogenic shock or ischemia is too severe to permit snaring of the vessels or who cannot tolerate single lung ventilation (eg severe COPD with emphysema) or the decrease in heart rate / blood pressure that is induced by anesthesia to assist the surgeon for the endarterectomy and anastomosis.12

La CAD sigue siendo la principal causa de muerte en América del Norte. Además de la prevención primaria, la terapia médica óptima y la revascularización percutánea o quirúrgica demostraron mejorar la supervivencia y la calidad de vida. 13,14 El uso de LIMA como injerto mostró una ventaja sustancial en la supervivencia de la CABG cuando se anastomosa al LAD. Los estudios mostraron tasas de permeabilidad del injerto a 10 años que superan el 95%. 15,16

En la mayoría de los institutos, los pacientes que necesitan CPB y esternotomía mediana deben someterse a un monitoreo de 24 horas en una unidad de cuidados intensivos seguido de una estadía hospitalaria promedio de 6-7 días. 17 La alternativa para la CABG en casos menos complicados o enfermedad vascular coronaria limitada es la ICP, que tiene el beneficio de un procedimiento de alta el mismo día, observación postprocedimiento mínima con buenos resultados debido a la colocación de stents basada en angiografía. Sin embargo, a pesar de la reducción de la invasividad de la ICP, la principal desventaja es la necesidad de una revascularización repetida a pesar de una nueva generación de stents liberadores de fármacos (es decir, DES). Los enfoques híbridos que combinan los beneficios de la ICP y la CABG son reconocidos como alternativas factibles en pacientes bien seleccionados.

Varios estudios recientes comparan el estándar de oro de la revascularización, la CABG con la CPB a través de la esternotomía completa y la MID CABG o procedimientos híbridos (MIDCAB + PCI). Todos estos estudios demuestran la supervivencia equitativa y el resultado a largo plazo de los procedimientos mínimamente invasivos en comparación con la esternotomía completa. En el caso de los enfoques híbridos, se utilizó más revascularización como se esperaba. 17,18,19,20,21 Un beneficio adicional de MIDCAB o enfoques híbridos mínimamente invasivos es el uso de técnicas fuera de bomba en lugar de la revascularización de la arteria coronaria en la bomba. En 2015, dos metanálisis separados llegaron a la misma conclusión de que la cirugía fuera de bomba puede reducir significativamente el riesgo de tasas de accidente cerebrovascular específicamente en pacientes de alto riesgo. 22,23 Estudios adicionales mostraron que los pacientes con injerto de LIMA a LAD vuelven a la función diaria normal rápidamente y son dados de alta del hospital en el día 4 postoperatorio. 24,25 La permeabilidad del injerto después de la toracotomía pequeña de un solo vaso también mostró una permeabilidad del 100% en 6 meses en dos estudios separados. 26,27

La selección del paciente es prudente para este procedimiento tan exigente. Se deben considerar tres factores al elegir el procedimiento de revascularización adecuado para los pacientes correctos: 1) factores angiográficos, 2) factores relacionados con el paciente y 3) factores clínicos.

La estenosis larga de un solo vaso de alto grado y otros factores limitantes anatómicos de los vasos para la PCI, como la tortuosidad, la angulación, etc., hacen de MIDCAB una buena alternativa a la PCI. La enfermedad multivaso debe tratarse quirúrgicamente a menos que el paciente no pueda tolerar la CPB debido a una afección aórtica anatómica o su estado como se describió anteriormente en la sección de consideraciones especiales. La esternotomía previa, la infección mediastínica grave o la radioterapia le dan a este enfoque una ventaja en el paciente apropiado. Finalmente, la necesidad de ventilación pulmonar única, shock cardiogénico severo y perfusión miocárdica deficiente (que limita el tiempo isquémico relativo mientras se atrapa el miocardio) limita el uso de esta técnica. Recomendamos usar el quinto ICS en lugar del cuarto para permitir una mejor utilización de la cosecha de LIMA, así como una mejor exposición a la mitad de la LAD.

En conclusión, el injerto de derivación de la arteria coronaria del corazón latiendo es un procedimiento técnicamente desafiante. Agregar la exposición limitada a través de la toracotomía anterior izquierda hace que el procedimiento sea aún más desafiante. Los avances en la tecnología, como los retractores MIDCAB para la cosecha LIMA y los estabilizadores cardíacos, hacen que el procedimiento sea factible. La comprensión integral de la anatomía de LAD es vital para el desempeño exitoso de la anastomosis. Como siempre, la selección del paciente debe ser óptima, y el cirujano debe sentirse lo suficientemente competente como para realizar este tipo de operación.

No se utilizó ningún equipo especial.

Los autores no tienen divulgaciones relevantes.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

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