微创直接冠状动脉搭桥术 （MIDCAB）

微创直接冠状动脉搭桥术 （MIDCAB） 利用一个小 （4-5 cm） 左前开胸手术切口，在不使用体外循环 （CPB） 的情况下，直接观察左心室前壁上病变的冠状动脉。⁵ 自 1967 年 Kolesov 首次描述以来，³ 已经描述了许多变体，包括单根左乳内动脉 （LIMA） 至左前降支 （LAD） 冠状动脉搭桥术、多支（包括完全）血运重建、机器人技术以及用于 IMA 采集和血运重建的基于视频的内窥镜技术。最后，血运重建的混合方法（即 LAD 冠状动脉手术旁路，然后对非 LAD 靶点进行经皮冠状动脉介入治疗 （PCI））对需要冠状动脉血运重建的复杂患者使用相同的方法。²⁶

在本文中，我们将描述 MIDCAB 手术的基础知识，强调用于收获 LIMA 的左前开胸术和在没有 CPB 的跳动心脏上的直接吻合术。该手术对一名 72 岁患者进行，该患者患有明显的长期 LAD 狭窄并表现为努力性心绞痛。在多学科“心脏团队”会议之后，他成功接受了 MIDCAB，并于术后第 4 天出院回家。

缺血性心脏病 （IHD） 是发达国家导致死亡和残疾的主要原因。尽管在过去四十年中全球冠状动脉疾病死亡率持续下降，但 IHD  约占 35 岁以上个体死亡人数的三分之一或更多。据估计，美国近一半的中年男性和三分之一的中年女性会出现 IHD 的一些表现。

冠状动脉旁路移植术 （CABG） 是医学史上最重要的外科手术之一。自从一个多世纪前由亚历克西斯·卡雷尔 （Alexis Carrel） 首次开发并导致他在 1912 年获得诺贝尔生理学奖以来，对这项重要的手术进行了多次修改。值得注意的是，在微创手术时代，越来越多的创新正在开发中，微创直接冠状动脉血运重建的建立值得特别关注。

我们介绍了一名活跃的 72 岁男性，总体状况良好，没有明显的合并症。在他向我们的团队介绍的四个月前，他在健身房锻炼时感到胸部不适和心悸，他过去每周训练 3-4 次。

在向他的初级保健机构报告后，他被送去进行运动耐量测试。测试后，他再次感到胸痛和不适。当时体格检查没有帮助。

心电图显示频繁的室性早搏，他被转介进行运动耐量测试。负荷试验显示心电图下壁导联 ST 段压低，包括 V4-V6，以及 aVR 和 aVL 中 2 mm ST 抬高。当时的核成像显示涉及前壁、间隔壁和根尖壁的大、中度至重度可逆性缺损。检查后，他被送往急诊科以排除急性心肌梗死。左心导管检查显示右为主冠状动脉系统伴有 1 支冠状动脉疾病 （左主大动脉、左前降支显示弥漫性长段，近端 95% 狭窄，80% 弥漫性疾病，LAD 中段为 TIMI 2 血流）。回旋支和右冠状动脉透视形态正常，无明显狭窄。超声心动图显示射血分数保留 （70%），无舒张功能障碍，无瓣膜病。患者在多学科“心脏团队”讨论和专家共识中就诊，选择为患者提供 MIDCAB LIMA-LAD 血运重建。

如果不及时治疗，冠状动脉近端高度狭窄可能会进展并导致完全阻塞，从而导致毁灭性的缺血性心脏病后遗症。 

完全冠状动脉血运重建的金标准是冠状动脉旁路移植术，尤其是使用左乳内动脉 （LIMA） 到左前降支动脉 （LAD） 的动脉旁路手术。多项荟萃分析已证明，除了减少不良心脏事件的复发外，这还可以缓解症状、提高生存率并减少进一步血运重建的需要。^1,2 需要血运重建的患者的替代方案是 PCI。

心脏停搏与 CPB 的使用使外科医生能够在心脏骤停中工作，从而产生卓越的临床结果，从而最大限度地暴露，从而允许精确的复杂血运重建。使用心脏停搏的缺点是需要主动脉器械（即插管和拔管）、启动和终止 CPB 伴循环停止以及低温和抗凝治疗，使患者为强烈的炎症介导反应和血流动力学变化做好准备。

一方面，使用正中胸骨切开术进行暴露可以很好地显示纵隔和心脏，但另一方面，它使患者面临可能具有毁灭性的疼痛和感染风险。

作为冠状动脉搭桥手术的替代方案，PCI 仅限于多个闭塞部位，并且由于支架内再狭窄而具有很高的再干预率，尤其是在糖尿病患者中。

1967 年，Kolessov 首次描述了使用 LIMA 通过左前开胸术在跳动的心脏上移植左前降支动脉的手术。³ 这是对今天使用的该程序的首次描述，尽管它已经过去了许多年才被心脏外科医生知道并接受。⁴ 更完全血运重建的替代方法可以利用这种有限的开胸切口，使用右侧 IMA、桡动脉、大隐静脉或上腹下动脉 Y'd 或 T'd 到可接近的冠状动脉（对角线或回旋支）的游离段。⁵

在 MIDCAB 手术中，患者的选择非常重要。应仔细选择患者，理想的候选人应有冠状动脉前血管严重狭窄，主要是左前降支的近端部分，远端血管相对没有弥漫性疾病和钙化。^6,7 其他应接受 MIDCAB 手术的患者是禁忌完全手术血运重建的多支血管疾病患者（鉴于结构性主动脉疾病禁止插管或吻合）、禁忌胸骨切开术（鉴于既往手术或纵隔疾病，例如 S/P 胸骨伤口感染、纵隔炎或纵隔放疗）或体外循环禁忌（鉴于多种合并症或高风险情况，例如钙化升主动脉或弥漫性动脉粥样硬化）。⁸ 当由于造影剂过敏或技术困难（如狭窄长度过长、成角、迂曲、复杂病变、全血管闭塞和糖尿病）而无法进行 PCI 时，MIDCAB 手术也是一个不错的选择。⁹ 与使用 CPB 的胸骨切开术相比，MIDCAB 患者的术后疼痛更少，恢复期更短，需要的输血更少，心房颤动也更少。^10,11 元

然而，鉴于有限的暴露和跳动的心脏，MIDCAB 是一项技术要求很高的程序。具体缺点包括：冠状动脉前血管的暴露，因为其他血管（如后降支和右冠状动脉）的血运重建需要心脏的纵;血运重建的难度（残余 CAD 应使用 PC 或混合方法治疗，并考虑将 PCI 添加到其他闭塞血管）;LIMA/RIMA 骨架化收获的技术挑战;心肌内血管 （<1.5 mm） 和弥漫性钙化靶区可能需要复杂而广泛的动脉内膜切除术;需要单肺通气;使用双腔气管插管或支气管阻滞剂联合支气管镜检查确认正确放置;以及需要用硬膜外麻醉、肋间神经冷冻消融等治疗术后开胸手术疼痛。如果可能，应使用心肌稳定装置（例如 Octopus 装置）来提高远端吻合术对跳动心脏的准确性和便利性。

该程序几乎没有禁忌症。对于肥胖患者，LIMA 采集是可行的，但使用牵开器施加在伤口上的侧压可能会导致坏死并迅速感染伤口边缘。同样，乳腺组织较大的女性伤口坏死和感染的风险也增加 （相对）。既往开胸手术和广泛的胸部粘连是相对禁忌症，因为它们限制了暴露，从而降低了微创方法的益处。禁忌症还包括术前 CT 冠状造影或血管造影中 LAD 的心肌内（相对）、钙化小尺寸 （<1.5 mm） 病灶。左锁骨下动脉狭窄或闭塞限制了 LIMA 的使用。某些垂死的患者不应接受此手术，特别是心源性休克或缺血太严重而无法容纳血管夹住或不能耐受单肺通气的患者（例如 严重的慢性阻塞性肺病伴肺气肿）或麻醉引起的心率/血压降低，以协助外科医生进行动脉内膜切除术和吻合术。¹²

CAD 仍然是北美的主要死亡原因。除一级预防外，最佳药物治疗和经皮或手术血运重建显示可提高生存率和生活质量。^13,14 当与 LAD 吻合时，使用 LIMA 作为移植物在 CABG 中显示出显着的生存优势。研究表明，10 年移植物通畅率超过 95%。^15,16 元

在大多数机构中，需要 CPB 和正中胸骨切开术的患者必须在重症监护病房接受 24 小时监测，然后中位住院时间为 6-7 天。¹⁷ 在不太复杂的病例或局限性冠状动脉血管疾病中，CABG 的替代方案是 PCI，其优点是当天出院手术、最少的术后观察，由于基于血管造影的支架置入术具有良好的结果。然而，尽管 PCI 的侵入性降低，但主要缺点是尽管有新一代药物洗脱支架 （即 DES），但仍需要反复血运重建。结合 PCI 和 CABG 优势的混合方法被认为是精心选择的患者的可行替代方案。

最近的几项研究比较了血运重建的金标准、CABG 与通过全胸骨切开术进行的 CPB，以及 MID CABG 或混合手术 （MIDCAB+PCI）。所有这些研究表明，与全胸骨切开术相比，微创手术的生存率和长期结果相同。在混合方法的情况下，正如预期的那样使用了更多的血运重建。^{17,18,19,20,21} MIDCAB 或混合微创方法的另一个好处是使用非体外循环技术而不是体外循环冠状动脉血运重建。2015 年，两项独立的荟萃分析得出了相同的结论，即非体外循环手术可以显着降低中风发生率的风险，特别是在高危患者中。^22,23 其他研究表明，LIMA 到 LAD 移植患者在术后第 4 天迅速恢复正常的日常功能并出院。^24,25 在两项独立的研究中，单血管小开胸术后的移植物通畅率在 6 个月内也显示 100% 通畅。^27,28 元

对于这种要求很高的手术，患者选择是谨慎的。在为合适的患者选择正确的血运重建手术时，应考虑三个因素：1） 血管造影因素，2） 患者相关因素，以及 3） 临床因素。

高级别、单支管长狭窄和 PCI 的其他血管解剖限制因素（如迂曲、成角等）使 MIDCAB 成为 PCI 的良好替代方案。多支血管疾病应通过手术治疗，除非患者由于解剖主动脉疾病或其状态（如前面特殊注意事项部分所述）无法耐受 CPB。既往胸骨切开术、严重纵隔感染或放疗使这种方法在合适的患者中具有优势。最后，需要单肺通气、严重的心源性休克和心肌灌注不良（限制了心肌圈套器时的相对缺血时间）限制了该技术的使用。我们建议使用第五种 ICS 而不是第四种，以便更好地利用 LIMA 收获以及更好的中期 LAD 暴露。

Repossini 等人进行的研究得出结论，MIDCAB 是一种安全有效的技术，具有出色的长期结果，减少了手术侵入性，并为单支或多支血管疾病患者带来了显着益处。²⁶

总之，跳动心脏冠状动脉旁路移植术是一项技术上具有挑战性的手术。通过左前开胸术增加有限的暴露使手术更具挑战性。技术的进步，例如用于 LIMA 收获的 MIDCAB 牵开器和心脏稳定器，使该程序成为可能。全面了解 LAD 解剖结构对于成功进行吻合至关重要。与往常一样，患者选择应该是最佳的，外科医生应该觉得有足够的能力进行这种手术。

主要工具包括

1. 耙式卷收器， Weitlander 卷收器
2. 镊子
3. MIDCAB 卷收器
4. 扁桃体镊子
5. 单极凝固剂
6. Yankeur 吸力，金属吸力
7. Bovie 扩展器
8. LIMA LIFT 牵开器 - 专为在直 射视野下采集乳腺而设计的设备
9. 额外的组织牵开器（在女性的 cas 中，以保持乳房不碍事）
10. 夹式胶枪
11. 微型夹
12. 斗牛犬夹
13. 蚊子钳
14. 血管剪刀
15. 肌腱切开剪刀
16. Allis 镊子
17. 雅各布森镊子
18. 稳压装置（章鱼装置）
19. 分流
20. 海狸叶片
21. 鼓风机喷雾器
22. 统治者
23. 止血带套件/圈套器
24. 橡胶鞋
25. 低温探针
26. 可锻的
    

作者没有相关披露。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。