微创直接冠状动脉搭桥术 （MIDCAB）

第一章

我叫 Marco Zenati。我是 VA Boston 的一名心脏外科医生。今天，我们将对一名 72 岁的男性进行微创冠状动脉搭桥手术。他是一位非常健康、活跃的绅士，没有其他疾病。他 - 大约 6 个月前 - 在他的锻炼期间 - 他实际上每周锻炼 6 天，他交替使用跑步机和举重，他发现他必须停止，而且他在锻炼时有一些胸闷。在他停止活动后它会消失，所以他寻求医疗护理，他接受了压力测试，心电图变化呈阳性——他在前导联上患有 ST 段压低。他还进行了一项核医学研究 - 铊试验 - 结果都是阳性的，因此触发了左心导管插入术，结果显示左冠状动脉前降支近端有高度病变，其他血管没有任何其他疾病。心脏病专家确定该病变不适合血管成形术或支架置入术，因此将其转介给我们进行微创搭桥手术，将乳腺连接到冠状动脉左前降支。我们通过左侧的 3 英寸微型开胸手术来执行此手术，而无需在跳动的心脏上使用心肺机。患者是此手术的绝佳人选。他的体型非常好。他的状态很好。他很瘦，而且间隙很宽。所以我们相信他是这次行动的优秀人选。因此，微创冠状动脉搭桥手术是通过左侧的 3 英寸微型开胸手术进行的。它从使用管腔左侧的改良麻醉方法开始，使我们能够使左肺放气并在左胸膜腔工作。切口通常在第五肋间隙，然后进行心包切开术和目标暴露，以确保 LAD 的质量可接受并且不是肌心内。评估完成后，我们开始采集乳动脉，这是使用一种我们称为 LIMA Lift 的特殊设备完成的，该设备提供乳动脉的暴露。收获完成后，我们使用稳定装置，并使用冠状动脉内分流术在乳腺之间进行吻合 - 到跳动心脏上的 LAD。手术后，我们非常小心地提供最好的镇痛效果。选择是硬膜外入路或肋间冷冻消融术。我们的方案是在第 5 肋间隙的水平使用冷冻探针 2 分钟，在那里我们进行开胸手术，然后在上面和下面两个间隙，总共 5 次应用，我们用 Novocain 补充肋间神经阻滞。患者通常在手术室拔管。手术的平均持续时间在 90 分钟到 2 小时之间 - 手术部分的皮肤对皮肤。我们这里有一个备用系统。泵在房间里，但尚未灌注 - 我们需要几分钟来灌注，此过程是在泵外完成的。这提供了额外的安全层。因此，患者是一名 72 岁的单支冠状动脉疾病，涉及左冠状动脉前降支和一个小对角支，发现该病变不适合血管成形术，并被转诊进行微创搭桥术。我们的计划是进行左前降支冠状动脉搭桥手术，也可能对对角线进行复合移植。将根据大小在术中做出决定。所以正如你所看到的，病人是仰卧的。我们准备好了腿部，以防我们需要一段静脉。姿势是胸部左侧略微碰撞，手臂收在侧面。另一件需要注意的事情是，我们已经放置了一些除颤垫 - 它们在窗帘下不可见。胸部有粘合剂，以防需要除颤。我们无法使用内部垫进入，我们使用外部垫，所以这实际上是我们在为这位患者做准备时需要了解的重要一点，因为我们通常不会将这些外部垫用于胸骨切开术病例。那么，Zorca 医生，我们目前是同时进行肺通气还是单肺通气？所以左肺已经放气了，饱和度很好，所以看起来患者对这种情况的耐受性很好。好。所以我们已经完成了安全暂停，抗生素在患者体内 Perfect，房间里有可用的血液。所以下一步是进行皮肤切口。那么我们可以有记号笔吗？

第 2 章

剑突的尖端，我们在这里标记肋缘。颈静脉切迹将在这里。因此，我们确定了，并根据我们在胸部 X 光片上评估的心脏大小，我们想做一个大约 3 英寸的切口，我们将切口集中在内侧约 2/3 和外侧约 1/3 处。就像这样。好吧，所以......我拿一把刀。好的，切口。你想用你的耙子来提拉皮肤吗？你有耙子吗？请。你有 Weitlander 吗？是的，这个病人没有太多的皮下组织。好的，我们要进入 - Robby，要么是第五空间，要么是第六空间。我们必须在这里做出决定。我很可能会尝试进入第 5 个空间，这样我们就可以介于 - 分开胸大肌的腹部。好了，我们现在在胸膜腔。左肺看起来放气了，谢谢你，Susanna。切口已经完成，我们已经打开了肋间隙，所以我们现在使用 MIDCAB 牵开器。该手术的首字母缩写词 MIDCAB 代表微创直接冠状动脉搭桥术，这是一种 MIDCAB 牵开器 - 它是为该程序设计的。现在安装刀片 所以下一阶段是确认目标，我们将打开心包——打开心包，然后最终确定我们的血运重建计划。也许请把桌子抬高一点。谢谢。所以我现在正在做的，我正在移动覆盖在心脏上的脂肪垫，当我这样做时，你会开始看到心包，而在心包下面，你会看到心脏。因此，我们将在侧面动员更多的心包脂肪，我们最终将用它来闭合心包。同样，我使用的 Bovie 处于非常低的设置，因为我们在靠近心脏的地方工作，因此有可能引发一些心律失常，因此我们必须意识到这一点。横向移动。所以我继续剥皮 - 然后我轻轻地使用这个牵开器。尽量减少肌肉切口和...所以我们...好的，所以我来取一个扁桃体。所以我们准备好打开心包了。并评估我们的目标。如果我做得很好，左冠状动脉前降支，这是我们的主要目标，将位于我切口的正中间。我们用这个器械抓住心包。Ory，请为我们握住它，瞧。这是左前降支冠状动脉。所以我认为我们，我们，就这种开胸手术的位置与靶点的关系而言，我们做出了一个不错的选择。这是该程序的一个非常重要的组成部分。如果这位患者患有心脏扩大和肋部 - 心脏边缘会更外侧 - 这个切口会更外侧，以便以 LAD 为中心。因此，对于手术的其余部分，我们将目标放在场地中央非常重要，因此我对此感到高兴。所以我要把切口做颅骨延伸，我们现在能够欣赏到这个非常好的靶区。它在屏幕上可见吗？是的。这是一个漂亮的目标 - 我猜直径在 1.75 到 2 毫米之间，所以非常好的目标。我要轻轻触诊，我将选择用于吻合的部位是——它就在这里，就在它的近端，我感觉有钙化。嗯，你要把手指放在上面，你会感觉到钙化 - 是的 - 但如果你向远端滑动，你会发现那很好而且很柔软。所以这正是我们想要的。我们希望吻合的位置没有疾病，并将疾病留在近端。

第 3 章

因此，下一步，我们已经确定了我们的主要靶标 LAD 适用于吻合术。下一个问题是被确定为有病变的对角线支的大小是否至少为 1.5 毫米或更大，到目前为止我还无法真正欣赏它，所以我将把这个心包下切口再打开一点。我要做的是，抬起右侧的心包，尝试识别对角线分支。在我看来，超大 - 它不适合搭桥，所以我会在这一点上计划，保持原来的单支血管搭桥，左内乳腺位于左前降支冠状动脉内部。所以这是作的第一步。它必须在任何收获之前完成。您必须确保血运重建的目标可用且合适。所以我们检查了所有这些。因此，该程序的下一步是采集乳动脉，我们在直视下通过这个小切口进行采集。所以第一部分 - 拜托我需要一个坐凳。

第 4 章

这部分可以按照我的方式在直视下完成，也可以用机器人通过内窥镜完成，所以也可以用 DaVinci 机器人完成，但我们是用直视来完成的。所以我需要那个金属吸盘。在此处连接它。所以我们使用 Bovie 扩展器，设置很低，约为 20 焦耳。所以我在这里做的是向内侧移动 - 直到我确定乳动脉，所以在做这个动作时，你必须非常小心，不要伤害到乳腺。所以第一步是乳静脉 - 乳腺外侧静脉 - 我将遇到，然后我将识别乳动脉。如果你看一下屏幕 - 你可能已经开始看到乳腺静脉了。当我向内侧移动时，我正在分裂筋膜，动脉可能位于这个平面上。它就在这里，所以你可以在这里看到下面的仪表板。看看胸内筋膜，实际上我要把它分开。这是侧静脉，然后乳动脉是这里正下方的白色结构。略低于这里的第六根肋骨。你看到那里的动脉。那是内侧静脉，我只是在乳腺远端部分的部分创造一些空间，所以......同样，这里要非常小心，在这个过程中不要伤害乳房。所以下一步是我们 - 我们将这个我们稍后将使用的牵开器换成 LIMA 升降机。所以 LIMA 是左乳内动脉的首字母缩写词，而 LIMA Lift 是一种专为在直视下采集乳腺而设计的设备。这是我们使用的供应商之一，我们 - 我们可以选择上刀片，所以 - 我认为我们可以尝试，嗯，让我们用较小的刀片来测试上刀片，然后我们需要为下刀片选择另一个刀片，然后是牵开器。所以这是牵开器。我们安装上刀片，需要一点组装，我们在这里有选择。这将是下刀片。这个牵开器又作为两个组件 这个刀片会进入胸部，当我们展开时，会产生一定程度的偏移。它将使我们能够看到肋骨之间并遵循乳房路线。这里的这个钩子将与规则区相连，通过调整患者位置，我们将 - 我们应该能够获得良好的曝光率。因此，我们将这个刀片放在胸腔内，小心不要与心包内部接触，这样它就必须保持在心包外，然后我们开始扩散 - 如您所见，随着扩散，您可以看到暴露有所改善。在整个手术的这一部分，左肺放气，因此患者依赖于右肺。所以这就是，如果我们无法可视化，我们可以在这里添加一个侧视图的示波器。并在内侧切开筋膜。因此，这次收获有点像我们通过胸骨切开术进行的 LIMA 收获的镜像。另外，您能否将桌子稍微远离我。停下来，谢谢你。所以，暴露的开始是 - 对于那些没有做过这个程序的人来说，经常可能会令人生畏，但随着我们的进步，它会变得更好。所以再说一次，最重要的是不要损害乳房，所以要注意任何过度牵引的可能性。所以，你看我们遵循了我们之前确定的这个蒂。那么看到那里的乳动脉了吗？我们要向北走。这是胸内筋膜和肌肉。和。。。所以我们遇到的每个分支都是一个分支 - 我们将放置一个剪辑。然后使用 Bovie。所以这是程序中非常重要的一部分，所以我们要真正花时间，有足够的曝光率，并做好工作。Zenati 博士，您将在 LIMA 上剖析的最佳长度是多少？这是一个很好的问题 - 现在在执行此程序的人中正在争论。一些外科医生实际上会进行短暂的收获，但我相信 - 我已经使用了尽可能高的收获，绝对高于第一根肋骨。好。因为这提供了灵活性，所以能够到达 LAD 上的远端位置。此外，您必须记住，我们在肺放气的情况下进行这种搭桥手术，但在手术结束时，肺将重新充气。特别是肺气肿、慢性阻塞性肺病患者，肺部扩张，尤其是右左上叶，可能会导致乳腺紧张，这是非常危险的，我们尽量避免这种情况。所以长度可以防止潜在的紧张，所以我相信它比其他人会做的更完整。这就是我的理念。所以你现在可以看到，我能够保护我的椎弓根，我现在已经在近端和内侧和外侧切开筋膜，通过使用轻柔的牵引，我能够在颅骨上取得进展。因此，这种手术的理想患者是实际上患有某种程度肺气肿的人，因为他们通常有更宽的间隙，这实际上使这个过程更容易。所以在这一点上，我将开始向北移动乳房，实际上，我注意到我的 LIMA Lift 的牵引力阻止了我很好地暴露乳房，所以我要把它取下来，然后添加那个扩展。因此，我将在升降机上获得更有利的拉力，因此我将稍微修改我的设置。因此，这将使我的回缩更靠近患者的左侧，因为当您向北移动时，乳房会稍微弯曲，所以，我需要......好吧，让我们看看这个调整是否对我有帮助。我在乳房周围安装了这个抽吸装置。看，我们正在——我们正在取得进展。我遇到的每一个分支，我都会放一个剪辑。喜欢这个。你看，曝光率实际上非常好。是的。好的，所以请始终确保你正在发育的这个椎弓根上没有张力，并且你会看到像这样在外侧和内侧分开筋膜可以很好地进展。微型夹。我看到 - 一根树枝 - 一根穿孔的树枝 - 所以把夹子放在基部，然后我们用 Bovie 将树枝向胸壁分开。是的，我可能会获得比现在显示的更好的曝光，但我宁愿不这样做，因为这对我来说已经足够好了，而且我不想过度扩张肋骨，因为扩散与术后疼痛有关，我们正在努力减少这种情况，所以这是我们关心的问题之一。我们试图尽量减少 - 肋骨的扩张。再次剪辑。你在那里看到一个静脉分支，所以我要再次在底部放置一个夹子，然后在胸壁一侧放置 Bovie。你看，我们正在——我们正在取得良好的进展。我们严重钙化的目标将很困难。但此程序是进行混合血运重建的基础，因此您需要了解此程序才能与您的心脏病专家合作进行混合血运重建。所以 mini-mini MIDCAB， LIMA 到 LAD 确实也是这种方法的主要支柱，所以......是的，因此混合方法包括 LAD 的 LIMA 和已知 LAD 靶标的支架，因此 - 回旋或右支。所以我们在这里移动到第二个肋间隙。拜托，我需要把桌子再低一点。更多特伦德伦堡。我将尝试在这个牵开器上获得一点额外的升力，以便看到乳房和桌子的最后部分稍微朝向我 - 所以再次结合进行小的调整。希望这个位置能让我，也把桌子放上去，对不起，我们只做了一些小的调整。完美，不，我们很好，谢谢。夹。所以一些外科医生会在这里停下来打电话。我喜欢走得更高，因为我提到的原因。具体来说，因为我喜欢乳腺的线是从腋锁骨下肌起飞的一条直线，而不是在内侧弯曲，然后在横向弯曲。而且我 - 我真的想不惜一切代价避免左肺上叶充气后的潜在紧张。所以在这一点上，你真的想一毫米一毫米地前进，然后......并仔细识别结构，并 - 尽可能保持干燥的田地。所以，如果你能欣赏它们，我的吸盘尖端实际上是在胸膜下，即乳动脉。这就是我想达到的地方。所以，从我现在的位置到我想达到的目标，我还有一点路要走。你能看到我吸盘的那个乳腺尖端吗？我能看到。吸盘的尖端就在那里？这就是我所在的地方，也是我想去的地方。我需要桌子高一点。夹。有些外科医生已经停下来了，但我喜欢尽可能高地走，尽可能舒适地走，希望今天，这位病人的解剖结构非常好，我甚至能够向你展示锁骨下静脉，这真的是我们真正想去的最高静脉。它将在第一根肋骨上方，因此我再拍一次。剪辑放在那里。我要把那根树枝朝胸壁分开。我会让它从中间下降。实际上，您已经可以看到这个口袋末端的静脉 - 我稍后会更好地向您展示。朝我方向旋转桌子。所以在这一点上，我们非常高 - 我们位于第一肋骨和第二肋骨之间 - 所以我需要更多地横向移动。乳腺不是沿着笔直的路线走，而是倾向于弯曲的，所以现在要让我跟随它，我必须将桌子旋转到 - 朝向我。然后，我用我的 Bovie 的尖端指向乳腺，我会告诉你它在哪里 - 我在哪里，所以我还有更多要说的，但你会看到解剖结构是如何很好地为我们打开的。你可以在那里看到一个漂亮的蒂。他们开发得非常好。我们划分的每个分支，我们都会获得更好的曝光率。一个剪辑 - 那里的另一个分支。所以现在我们真的达到了这个长剪辑应用器的物理极限。您确实需要此设备的整个长度才能将剪辑放置在其中。同样，有人选择进行部分收获并没有错。这就是我做事的方式，我认为如果你这样做了，它最终会得到回报 - 如果你对这个程序有一些经验。所以我真的、真的快要结束这里的收获了，明白吗？我正在清理这里的第一根肋骨。您稍后会看得更清楚，我们实际上应该很快就能看到锁骨下静脉。是的，在紧张的情况下从 LIMA 到 LAD 可能是可能发生在您身上的最糟糕的事情之一，因此通过完全收获，您可以消除这种可能性。那 - 我们显然在第一根肋骨上方。有意义？因此，我们的管道已经完全收获。所以，我很高兴。我给你另一个 - 整个纵隔的另一种视图，那么你能看到这边的膈神经吗？是的。膈神经清晰可见。我们显然远离了膈神经。膈神经。肺在胸壁内放气。这是我们的乳房 - 显然，在第一根肋骨上方收获得很好，就在这里。我们正在跟进，看起来对我们来说真的很好。所以我们对这次收成感到非常满意。我们要将其从一些粘附中解脱出来，此时 Suzanna，我认为我们已经为肝素做好了准备，我想说让我们给他 7000 单位。好的，我来拍一个大剪辑。所以我们现在要在乳腺中分裂，所以我们把夹子放在远端。我们放了第二个剪辑，你有 Bulldog。黄色与缝合线，所以我们现在要夹住乳蒂近端。我们所做的，我们使用这种类型的 Bulldog，我们在这里有缝合线。缝合的原因是，我们不想因为原因而丢失 - 确切地 - 丢失胸部的这个夹子，所以我们有一只蚊子 - 我们可以用系绳把它抬起来，这使我们可以轻松地取回这个设备，以防它在胸部丢失。然后我们要分割乳腺。所以内存现在是分裂的。而且——你有捕狗器吗？因此，我们将测试此管道的流程。你又要做肌腱切开术了吗。又是 Allis。艾利斯。所以这个流程非常好。所以这是一个 - 我们对这个乳房的流出感到非常满意。还有，你有一些木瓜蛋白酶吗？所以我们实际上在这个蒂上放了一些当地的木瓜蛋白酶。

第 5 章

所以对于这个手术，我们真的非常感谢有像 Quinn 医生这样的助手。这有很大的不同。另一个？另一个 5-0 CV 丝绸。还有一个微型剪辑。你看，所以，乳腺在这里位于磁场的中心。我们提供牵引力，因此乳腺无需我们握住它即可保持裸露。我们说这个 - 这是一个 5-0 的心血管丝绸。我们用它来将乳房固定到小开胸手术切口的边缘。这样，我的助理 Quinn 医生就可以腾出双手来协助我进行吻合术。这里的这些额外的组织牵开器对雄性有用，但对雌性更有用，将乳房挡在一边。您可以想象这个切口将位于乳房褶皱下方，并且该牵开器将允许将乳房移开。好的，所以我们又是 - Jackie，你想再感受一次吗？我认为，我们的目标，我们评估了它。这里的钙化看起来还不错。你想把手指放在这里。所以 - 我们要进行吻合的地方，它看起来是非常好的目标。好的，下一步，我们要准备乳腺。所以——所以我请带一杯雅各布森，贾马尔。你能不能暂时把这条静脉挡住我。是的。我来拍一个微型剪辑。还有雅各布森。要去这里。好。所以我们要准备这个 - 这个乳房。好吧，我们看起来不错。所以乳腺已经被抹平了，看起来对我们的吻合很好。然后给一些木瓜蛋白酶——木瓜蛋白酶，因为我们要灌溉。所以你可以看到，从收获一直到起飞，让我们真的拥有了一段不错的乳房。我预计端到端吻合将没有张力，这是该手术的关键组成部分，可避免张力。所以，下一步，至关重要的是，我需要提供左冠状动脉前降支的近端闭塞。我们将使用带有 SH 针的 4-0 Prolene 来做到这一点。确定。我将对左冠状动脉前降支周围的组织进行一次相对较大的咬合。同样，有几种方法可以获得近端闭塞。有 Silastic 胶带，但在我看来，它们带有一根针——让我来做吧，让我来做吧。它太大了，可能会出血，所以我喜欢使用带有 SH 针的 Prolene。正如您在这里看到的，关键是在动脉本身和缝合线之间有 4-5 毫米的缓冲区。同样，您必须认识到您正在围绕 LAD 工作，因此这里的任何不当牵引都可能是危险的。因此，我们仍在努力实现我们的 ACT 目标。我们已经提供了额外的肝素，我们再次以 280 到 300 的 ACT 为目标 - 所以请删掉这个。然后我们使用此滑块。同样，我们必须不惜一切代价尽量避免这里的紧张局势，所以请放手。我们必须滑行这个。同样，LAD 没有紧张局势。所以我们把这个组件称为缓冲器，这个缓冲器将为我们提供对近端血流的控制。我将尝试在这个缓冲器上施加一些张力，这样就可以在一定程度上缩小流向 LAD 的血流。我们现在正在密切关注心电图。所以，心电图上有两条导联，我们有 ST 段 - 由我们的麻醉学同事 Licener 博士监测。因此，如果 ST 有任何升高，您会告诉我，但我们不会尝试实现流的完全闭塞。我们只是像这样紧紧地握住了手指。然后 - 然后我们把它放在一边。下一步是稳定我们的目标，这就是跳动心脏手术。我们现在正在使用心肺机，我们需要稳定这个 LAD。所以我需要 MIDCAB 卷收器的托盘。我们将使用压力稳定装置。有两类：一类是吸力稳定装置，最著名的是章鱼装置，但它与这种牵开器配合得很好，它是一种压力稳定装置。因此，通过在左心室表面施加轻柔的压力，我们可以稳定包括冠状动脉在内的这个组织区域，并且我们将能够进行吻合。所以有两个选择。我想我想要有另一种配置，机械臂从另一侧出来，然后 - 这有点像一个竖立机组，所以我们在这里有一个小空间，我们将尝试尽可能地充分利用这个小环境。还试图为 Quinn 博士提供足够的空间进行第一次协助。好。所以你看到这个设备了吗？我们要深入伤口。同样，我可以尝试通过调高牵开器来使这个切口更大。我选择不这样做。我尝试提供一个牵开器 - 提供曝光，但仅此而已。我需要一把镊子。所以，我实际上要像这样把它移开。现在我们要降低，降低这个稳定器。并将其放在 LAD 上。所以我们并不是真的 - 我们的目标不是消除运动，而是尽量减少运动。这就是我们的 LAD。2-0 弹出。所以我们在这里有我们的乳房。我们在近端有 Bulldog 夹持，我们在下面有 LAD。所以这就是这个程序的设置几乎一样好。我们即将完成最终清单。所以我们希望 ACT 大约在 280 到 300 之间。我认为我们已经在那里。右？我们本来打算等待另一次 ACT，但我们已经 - 我们已经在......我将再次在此处近端闭塞。这实际上是检查表上的下一个，所以我认为这里的分流器将是 - 我将从 2 mm 分流器开始，您可以打开它，接下来有一个 1.75 的分流器。所以我再次重新诱捕了近端的 LAD。好的，我再拿一个镊子和一个海狸刀片。所以我的助手 Quinn 博士会用这个设备，它是一个鼓风机喷雾器。我们每分钟流出大约 3 升二氧化碳，还有盐水。所以，我们再次暴露了我们的目标，这个 LAD 看起来非常好。我们确认的尺寸约为 2 毫米。所以我们从 2 毫米分流器开始，然后我们再决定。接下来我需要 5-0 CV 丝绸。所以，妈妈已经准备好了。我们的目标是 - 我们正在做最后的准备工作。我们的 ACT 很好，我们对这种程度的稳定感到满意，您可以欣赏稳定之外的心肌是如何移动的。虽然该稳定器钳口内的心肌相对静止。不必完全静止。我要再次缝合以提高我的曝光度，所以请在这里剪掉。我需要一只蚊子。所以这是我们的小领域。你有一把尺子吗？只要让你了解一下这个田地的大小，我们就——所以这是 2 英寸。1 和 2 英寸，所以这大约是 5 厘米。所以这就是它有多大 - 这里的这个领域。但你可以看到，如果我们组织得好，我们有 LAD，乳腺，近端稳定器的控制。所以这个 8-0必须反手加载，我需要在末端穿橡胶鞋 - 我需要第二个 8-0以跟随。所以我在第一口之前预装了这个。所以这里的计划是做一个单独的脚跟和脚趾吻合术。所以我就在冠状动脉上方。所以我必须修改我的技术，所以手术技术将是由外向内咬合乳房。由外而内。然后是冠状动脉上的由内而外。然后重复两次，最后，我将在这里缝合脚跟的缝合线。然后我会用单独的缝合线，在脚趾上做三口咬合。之后，我们将乳房降落伞下降，然后完成两侧的吻合。所以乳房 - 这个 - 已经准备好了，我需要分流器，拜托了。因此，我将演示分流器。这是冠状动脉内分流术。而 2 毫米指的是这个的大小。所以在我做动脉切开术后，这将被放置在冠状动脉内。然后，近端圈套器将被释放，通道将允许远端 LAD 灌注，同时我进行吻合术。所以这是 2 毫米 - 这是我最好的猜测，但我们上面和下面的尺寸将与动脉相匹配。因此，这将最大限度地减少心肌缺血，也最大限度地减少失血。所以我认为我们已经准备好继续了。现在有人有什么问题吗？好的，谢谢。所以我就带一只海狸。此外，Quinn 博士将小心使用这个鼓风机，瞄准保险杠而不是远端。我们尽量不将任何空气引入冠状动脉。因此，我们已准备好进行动脉切开术。准备好 Jacobson。好的，我们进行了动脉切开术。我们将对此进行一点扩展。近端和远端。不好意思。在这里，等一下。等一下。然后我就走分流。所以这是我们的分流。我们将分流器引入冠状动脉。所以 2 毫米分流器在这里有点紧，所以你能打开这个 1.75 分流器吗？好吧，不要吹 - 给我一秒钟。我可以再拥有一次 Jacobson 吗？我将采用 1.75 分流。您能看到动脉中引入的分流器吗？在屏幕上？好的，分流器就位了。接下来，我将释放 LAD 上的近端军鼓，以便我们再次通过 LAD 提供流。你看，我在这里释放了缓冲器和缝合线，所以现在有流通过 LAD 的流动。我们有脚跟和脚趾的可视化，以便进行吻合。所以正如我之前指出的，我们的第一口将是乳房的由外而内。你看，按照我们的设置方式，我们不需要助手来握住乳房。所以这是一个方便的方法，然后我们把橡胶鞋放在这里。尽量遮盖这个，这样他们就不会被抓住。现在，下一口将是脚后跟的由内而外的尝试。谢谢你，Jackie，这次曝光真是太好了。我们也非常谨慎地使用鼓风机 - 只有在我在动脉上工作时。所以再一次，由外而内。所以，这是最后一口。由外而内。最后一口将是冠状动脉上由内而外的。你得小心不要用我们的缝合线夹住分流器。我得穿个橡胶鞋。还有一个新的 8-0、满载的正手。我们要把这个放在这里，Jackie。好吧，吹。所以现在我们要做脚趾。看到冠状动脉可视化非常好。我们的分流器工作良好 - 没有失血。请放手。实际上，您不需要跟随。我们要向我走来。好的 - 非常好。所以在这一点上，我需要做一个肌腱切开术。我要松开我用来固定乳房的这两根缝合线。1 和 2.现在我们要把乳房降落伞降落，所以我需要它。实际上，给我那只橡胶鞋。放开那个 - 就放弃它。好吧，那我就...这是 - 这个穿着鞋，那个是免费的。这个——这家伙是免费的。持针器。所以，我将做你这边的吻合手术。我要完成——我不需要那种曝光——这样我就可以暴露自己。我不需要按照你的——只是——你能在那个鼓风机上放点盐水吗？如果没有盐水，我需要一些盐水，否则我们就要把容器干燥了。那应该可以。我们将在这边打成平手。你帮我剪这根针？然后喷在我手里？右手。所以我们正在到达那里。可能需要一分钟左右。看，稳定功能真的很棒。每一口都是高质量的，我们对这里的曝光感到非常高兴。请让我拿走剪刀。所以对于最后的冲刺阶段，这将是吻合的最后一面。必须得到这个。我试着以这种方式抓住它怎么样？放开动脉？好吧。是的。我可以握住分流器。在这里，让我抓住这个分流器并尝试将其向南拉动。轻轻地朝你走来。好，现在切换到另一边。等等 - 放手。此时，我喜欢冲洗乳房，以确保我们将其排出空气，并确认我们的流量良好，流量极佳。然后再次夹紧。所以很快，我们将不得不取回从切口到动脉切开术的分流器。所以在这一点上，我们要拉动分流器。你现在是想让我跟着你，还是你没事？这是分流器。我们将再做一次浅表咬合以完成吻合。我们完成了。所以，喷我的手。所以在这一点上，LAD 是开放的。我们正在完成吻合口的最后一个结，接下来我们将打开乳腺。接下来，我们将打开乳腺。吻合术现在正在工作。我来吃木瓜蛋白酶，我们就完成了。

第 6 章

所以这是找回的 Bulldog，所以我们的箱子里没有留下任何东西。我们将在吻合处涂上一些木瓜蛋白酶。没有流血。而且没有紧张感，你看乳房很好，很松弛。所以这真的很重要 - 微夹。接下来，我们将删除此处的剪辑。抱歉，我看不到它 - 我假设你能清楚地看到它。还有一个微型夹子。另一个微型剪辑。我拿一个流量计。所以我们要发布这个稳定器。你得小心它不 - 不！我没事。只要确保我不会被乳房夹住。这是一个很小的空间，所以我们已经完成了稳定器。我再拿一把剪刀。这是最后一件事 - 剩下的，这就是我们的网罗。就是这样。这是一个已完成的作。这对 LAD 来说是一个美丽的乳房 - 工作。我们将在这里进行一些审查。所以我可以安装一个流量探头。我们将确认通畅性。所以我们正在寻找流程。也就是说，您知道 - 我每分钟大约 20 mL。我们在读什么？这是呃......呃。。。你准备好了吗？你不是 - 你正在阅读......所以流程非常好。大约每分钟 50、60、70、80 毫升。所以实际上接近 100 个。请推送打印。血流以双相舒张为主，所以这就是我们正在寻找的。所以我们很高兴。流速接近每分钟 100 mL——对于单冠状动脉来说非常高，我们的阳性指数为 1.3，所以我们——我们相对有信心，我们有高质量的吻合术，这是该患者的专利。好的，基本上我们是 - 我们对这里的一切都很满意。手术已经完成，现在我们需要关闭并提供围手术期镇痛。因此，我们将使用冷冻消融术和肋间神经阻滞。我会拿一个 2-0 的 Vicryl。因此，我将在这里使用我之前动员的脂肪垫来闭合和覆盖我的吻合口。看，这是我们之前动员的脂肪，我们要把它移过来保护乳房，确保它不会卡在胸壁上。2-0 维克里尔。你要为我们打开冷冻探针吗？胸管将是 28 直的。是的 - 不是 - 它将相对靠前，我们将位于胸管的后面 - 是的。我们也需要一个狭窄的可塑性，拜托。好。刀子出来了。所以我们要使用冷冻消融术，目的是提供数周的肋间神经眩晕，提供胸部前部区域的麻木以控制疼痛，所以我要走到另一侧，我们要暴露——它提供线性冷冻消融术。因此，沿着这条线的神经将被暂时消融，但它们会在手术后几周内再生。这里的目的是尽可能外侧，使肋间神经尽可能靠近脊柱相交。此时，冷冻消融术，肋间阻滞，我们将放置一根胸管，然后我们将闭合伤口，下一步有望在手术室为患者拔管。所以这是在第 5 肋间隙的水平，所以我们要冻结 2 分钟。这就是协议。探头位于肋骨正下方以捕捉肋间神经。所以这不是，你知道的，不可逆的神经消融术，它是一种临时消融术，神经会在六到七周内再生。我们总共会做五次消融：这个级别一次，然后是上面 2 次，下面 2 次。我们将通过注射马卡因的肋间阻滞进行短期覆盖来补充这一点。所以两者一起工作 - 应该提供良好的围手术期镇痛。所以第二次消融还需要 15 秒。这就是液氮。它下降到负 70。盐水。好了，我已经完成了上面的空格和两个，接下来我需要转到下面。好吧，所以从这边下来吧？让我看看我是否能以某种方式参与进来。是的，冻结。伙计们，我会带胸管的。扁桃体。我不在乎 - 我的意思是，如果你有胸管，我会拿走它，但是......扁桃体。胸管。哦，这是 Argyle。好吧，你想要一个顺子，对吧？好。是的。好。好的，我来做一个肋周手术。我告诉你什么，然后我来缝合皮肤。你想要它——我想把它对准后面一点。肋周。您想为重新扩张肺做好准备。嘿，你能剪掉吗，Chris？我稍后会处理这个问题。让我看看我是否可以 - 我在那儿的驱动器上扎了一根针。伙计，如果你有的话，我会再带一架陆军海军。是的，我知道，在这里 - 等等 - 我正在努力保持静止。保持静止。在这里，我要偷走它。请带上镊子。在这里，我告诉你什么。让我只是...钳子。请接机。看到了吗？好。好的，让我们来缝一针。可以连接胸管吗？

第 7 章

如您所见，我们刚刚完成了该过程。皮肤正在闭合，我们的麻醉科同事正在唤醒和拔管手术台上的患者。我们相信这次行动非常成功。我们遇到了非常有利的解剖结构。因此，我们很高兴患者选择是正确的。多亏了 Zorca 博士，左肺的隔离是教科书式的。我们对乳动脉床进行了很好的暴露，收获很顺利。旁路的目标是质量非常好，约为 1.75 毫米。我们相信，吻合术的质量很高。我们使用经胸流量计确认通畅，吻合后立即通过移植物的流量接近每分钟 100 mL，这非常好。指数的阳性为 1.3，这也与移植物的长期通畅性有关。而且血流模式实际上是舒张压为主的，表明吻合口广泛通畅。我们非常小心，花了整整 15 分钟使用冷冻消融进行高质量的镇痛，因此我们有信心为这位和蔼可亲的绅士提供了非常好的围手术期疼痛控制，因此总体而言，我们对这个程序非常满意。