Minimal İnvaziv Direkt Koroner Arter Bypass (MIDCAB)

BÖLÜM 1

Benim adım Marco Zenati. VA Boston'da kalp cerrahıyım. Bugün 72 yaşında bir erkek hastaya minimal invaziv koroner baypas uygulayacağız. O, başka hiçbir tıbbi komorbiditesi olmayan çok sağlıklı ve aktif bir beyefendi. Ve o - yaklaşık 6 ay önce - antrenmanları sırasında - aslında haftada 6 gün çalışıyor ve koşu bandını ağırlık kaldırma ile değiştiriyor ve durması gerektiğini öğrendi ve egzersiz sırasında biraz göğüs basıncı vardı. Aktiviteyi durdurduktan sonra geçecek, bu yüzden tıbbi yardım istedi, EKG değişiklikleriyle pozitif olan stres testine tabi tutuldu - ön derivasyonlarda ST depresyonu vardı. Ve ayrıca bir nükleer tıp çalışması vardı - talyum testi - her ikisi de pozitifti, bu da sol kalp kateterizasyonunu tetikledi, bu da proksimal sol ön inen koroner arterin yüksek dereceli bir lezyonunu gösterdi ve diğer damarlarda başka bir hastalık yoktu. Kardiyolog bu lezyonun anjiyoplasti veya stentlemeye uygun olmadığını belirledi ve sol ön inen koroner artere meme ile minimal invaziv baypas için bize yönlendirildi. Ve bu işlemi sol tarafta 3 inçlik bir mini torakotomi ile atıyor kalp üzerinde kalp-akciğer makinesini kullanmadan gerçekleştiriyoruz. Hasta bu işlem için mükemmel bir adaydır. Vücut habitusu çok olumlu. İyi durumda. Zayıf ve geniş boşlukları var. Bu yüzden bu operasyon için mükemmel bir aday olduğuna inanıyoruz. Bu nedenle minimal invaziv koroner baypas prosedürü, sol tarafta 3 inçlik bir mini torakotomi ile gerçekleştirilir. Sol akciğeri söndürmemize ve sol plevral boşlukta çalışmamıza izin veren lümen tüpünün sol tarafını kullanan modifiye bir anestezik yaklaşımla başlar. İnsizyon genellikle beşinci interkostal boşluktadır ve bunu LAD'nin kabul edilebilir kalitede olduğundan ve intramiyokardiyal olmadığından emin olmak için bir perikardiyotomi ve hedefin maruz kalması izler. Bu değerlendirildikten sonra, meme arterinin açığa çıkmasını sağlayan LIMA Lift adını verdiğimiz özel bir cihaz kullanılarak yapılan meme arterinin toplanmasına geçiyoruz. Hasat tamamlandıktan sonra, bir stabilizasyon cihazı kullanıyoruz ve meme arasındaki anastomozu intrakoroner şant kullanarak atan kalpteki LAD'a yapıyoruz. İşlemi takiben, mümkün olan en iyi analjeziyi sağlama konusunda çok dikkatli davranıyoruz. Seçenekler epidural yaklaşım veya interkostal kriyoablasyondur. Protokolümüz, torakotomi yaptığımız 5. interkostal boşluk seviyesinde 2 dakika süreyle kriyoprob kullanmak ve daha sonra iki boşluk yukarıda ve iki boşluk aşağıda olmak üzere toplam 5 uygulama yapmak ve bunu Novocain ile interkostal sinir bloğu ile desteklemektir. Ve hasta genellikle ameliyathanede ekstübe edilir. Ortalama işlem süresi 90 dakika ile 2 saat arasındadır - cerrahi kısımdan cilde ciltten. Burada bir bekleme sistemimiz var. Pompa odadadır ancak astarlanmamıştır - doldurmamız birkaç dakikamızı alacaktır ve bu prosedür pompadan yapılır. Bu, ek güvenlik katmanları sağlar. Bu nedenle 72 yaşında bir hasta, sol ön inen koroner arter ve küçük bir diyagonal dalı tutan tek damar koroner hastalığı olan ve bu lezyonun anjiyoplastiye uygun olmadığı tespit edildi ve minimal invaziv baypas için yönlendirildi. Planımız sol ön inen koroner arter baypas ve muhtemelen diyagonal artere kompozit greft yapmaktır. Boyuta göre intraoperatif olarak karar verilecektir. Yani gördüğünüz gibi hastalar sırtüstü yatıyor. Damarın bir segmentine ihtiyaç duymamız gerekirse diye bacakları hazırladık. Ve konumlandırma, göğsün sol tarafı hafifçe çarpık ve kollar yana sıkışmış şekildedir. Unutulmaması gereken diğer bir şey de, onları - perdelerin altında görünmezler - bazı defibrilasyon pedleri yerleştirmiş olmamızdır. Defibrilasyon ihtiyacı olması durumunda göğüste yapıştırıcı vardır. İç pedleri kullanarak erişemeyeceğiz, dış pedleri kullanıyoruz, bu yüzden bu hastayı hazırlarken bilmemiz gereken önemli bir nokta çünkü bu dış pedleri sternotomi vakaları için rutin olarak kullanmıyoruz. Peki, Dr. Zorca, şu anda hem akciğer ventilasyonu mu yapıyoruz hem de tek akciğer mi? Yani sol akciğer söndü ve doygunluk iyi, bu yüzden hasta bunu iyi tolere ediyor gibi görünüyor. Güzel. Bu yüzden güvenlik duraklamamızı zaten yaptık, antibiyotik hastada Mükemmel ve odada kanımız var. Bu yüzden bir sonraki adım cilt kesisini yapmaktır. Peki bir işaretleme kalemi alabilir miyiz?

2. BÖLÜM

Ksifoidin ucu ve burada kostal kenarları işaretliyoruz. Ve şah damarı çentik burada olacak. Bu yüzden meme ucunu belirliyoruz ve göğüs röntgeninde değerlendirdiğimiz kalbin boyutuna dayanarak, yaklaşık 3 inçlik bir kesi yapmak istiyoruz ve kesiyi meme ucunun yaklaşık 2/3 medial ve 1/3 lateralinde ortalayacağız. Bunun gibi bir şey. Tamam, öyleyse... Bir bıçak alacağım. Tamam, kesi. Cildi kaldırmak için tırmıklarınızı yapmak ister misiniz? Tırmıkların var mı? Lütfen. Weitlander'ınız var mı? Evet, bu hastada çok fazla deri altı dokusu yok. Tamam, o zaman gireceğiz - Robby, ya beşinci ya da altıncı boşluk. Burada bir karar vermemiz gerekiyor. Büyük olasılıkla 5. boşluğa girmeye çalışacağım, bu yüzden aralarına giriyoruz - pektoralis kasının göbeğini ayırın. Tamam, plevral boşluktayız. Sol akciğer güzelce sönmüş gibi görünüyor, teşekkürler Susanna. Kesi yapıldı ve interkostal boşluğu açtık, bu yüzden şimdi MIDCAB ekartörünü kullanıyoruz. Operasyon, Minimal İnvaziv Direkt Koroner Arter Bypass anlamına gelen MIDCAB kısaltmasını kullanır ve bu bir MIDCAB ekartörüdür - bu prosedür için tasarlanmıştır. Şimdi bıçakları monte edin Yani bu sonraki aşama hedefleri doğruluyor ve perikardın açılması - perikardın açılması ve ardından revaskülarizasyon planımızın tamamlanması. Belki masayı biraz yukarı kaldırın lütfen. Teşekkür ederim. Şu anda yaptığım şey, kalbin üzerinde duran yağ yastıkçığını harekete geçiriyorum ve bunu yaparken, perikardımı görmeye başlayacaksınız ve perikardın altında kalbi göreceksiniz. Bu yüzden yan taraftaki bu perikardiyal yağın daha fazlasını harekete geçireceğiz ve bunu sonunda perikardın kapatılması için kullanacağız. Yine, kullandığım Bovie çok düşük bir ayarda çünkü kalbe yakın bir yerde çalışıyoruz, bu yüzden bazı aritmileri tetikleme potansiyeli var, bu yüzden bunun farkında olmalıyız. Bunu yanlamasına hareket ettirmek. Bu yüzden bunu soymaya devam ediyorum - sonra bu ekartörü nazikçe kullanıyorum. Kas kesisini en aza indirmeye çalışın ve... Öyleyse biz... Tamam, öyleyse bir bademcik alacağım lütfen. Yani perikardın açılmasına hazırız. ve hedefimizi değerlendirin. Eğer iyi bir iş çıkardıysam asıl hedefimiz olan sol ön inen koroner arter kesemin tam ortasında yer alacak. Bu aletle perikard'ı tutuyoruz. Ory, lütfen bizim için tut ve işte. Bu sol ön inen koroner arterdir. Bu yüzden bu torakotominin hedefe göre yeri açısından iyi bir seçim yaptığımızı düşünüyorum. Bu, bu prosedürün çok önemli bir bileşenidir. Bu hastada kardiyomegali ve kostal olsaydı - kalp kenarı daha lateral olurdu - bu insizyon LAD'ye odaklanmak için daha lateral olurdu. Bu nedenle, prosedürün geri kalanı için hedefin alanın merkezinde olması gerçekten önemli, bu yüzden bundan memnunum. Bu yüzden kesiyi kafatası şeklinde uzatacağım ve şimdi bu çok güzel hedefi takdir edebiliyoruz. Ekranda görünüyor mu? Öyle. Bu güzel bir hedef - Çapının 1.75 ila 2 milimetre arasında olduğunu tahmin ediyorum, çok güzel bir hedef. Nazikçe palpe edeceğim ve anastomoz için seçeceğim yer - tam burada ve tam ona yakın bir yerde, bir kireçlenme hissediyorum. Ory, parmağını üzerine koyacaksın, bir kireçlenme hissedeceksin - evet - ama distal olarak kayarsan, bunun güzel ve yumuşak olduğunu göreceksin. Yani tam olarak istediğimiz şey bu. Anastomozun bulunduğu yerin hastalıktan arınmış olmasını ve hastalığın proksimal kalmasını istiyoruz.

BÖLÜM 3

Buradaki bir sonraki adım, ana hedefimiz olan LAD'nin anastomoz için uygun olduğunu belirledik. Bir sonraki soru, lezyon olarak tanımlanan diyagonal dalın en az 1,5 mm veya daha büyük bir boyutta olup olmadığıdır ve şu ana kadar bunu gerçekten takdir edemedim, bu yüzden bu subperikardiyal insizyonu biraz daha açacağım. Ve yapacağım şey, sağ taraftaki perikardını kaldıracağım ve çapraz dalı tanımlamaya çalışacağım. Benim düşünceme göre, büyük boy - bir baypas için uygun değildir, bu yüzden bu noktada, sol ön inen koroner arterin içinde bir sol iç meme ile orijinal tek damar baypas ile kalmayı planlayacağım. Yani bu operasyonun ilk adımıdır. Herhangi bir hasattan önce yapılmalıdır. Revaskülarizasyon hedefinin mevcut olduğundan ve uygun olduğundan emin olmalısınız. Biz de bunların hepsini kontrol ettik. Bu prosedürdeki bir sonraki adım, meme arterinin çıkarılmasıdır ve bunu bu küçük kesiden doğrudan görüş altında yapıyoruz. Yani bu ilk kısım - Oturma taburesine ihtiyacım var, lütfen.

4. BÖLÜM

Bu kısım benim yaptığım gibi, direkt görüş altında da yapılabilir, ya da endoskopik olarak da yapılabilir - robotla, yani DaVinci robotuyla da yapılabilir, ama biz bunu doğrudan görerek yapıyoruz. Bu yüzden metal uçlu enayiye ihtiyacım var. Buradan bağlayın. Bu yüzden bir Bovie genişletici kullanıyoruz ve ayar yaklaşık 20 joule ile düşük. Ve burada yaptığım şey medial olarak hareket etmek - meme arterini tanımlayana kadar, bu yüzden bu manevrayı yaparken memeye zarar vermemek için çok dikkatli olmalısınız. Yani ilk adım meme damarı olacak - yan meme damarı - karşılaşacağım ve ondan sonra meme arterini tanımlayacağım. Ve eğer ekrana bakarsanız - muhtemelen öylesinizdir, meme damarını görmeye başlayabilirsiniz. Ve medial olarak hareket ettikçe fasyayı bölüyorum, ve arter muhtemelen bu düzlemde uzanıyor. Tam burada, yani altındaki fasyayı burada görebilirsiniz. Endotorasik fasyaya bakın, aslında onu böleceğim. Bu lateral ven ve daha sonra meme arteri tam altındaki beyaz yapıdır. Burada altıncı kaburganın biraz altında. Orada atardamarı görüyorsunuz. Bu medial ven ve ben sadece memenin distal kısmının bölümünde biraz boşluk yaratıyorum, bu yüzden... Yine burada çok dikkatli olun, bu süreçte memeyi incitmemelisiniz. Yani bir sonraki adım biz - daha sonra kullanacağımız bu ekartörü LIMA asansörü için takas ediyoruz. Yani LIMA, sol iç meme arterinin kısaltmasıdır ve LIMA Lift, memenin doğrudan görüş altında toplanması için özel olarak tasarlanmış bir cihazdır. Bu, kullandığımız satıcılardan biri ve biz - üst bıçak seçeneğimiz var, bu yüzden - sanırım deneyebiliriz, peki, üst bıçak için daha küçük olanla deneyelim ve sonra alt bıçak için başka bir bıçak seçmemiz gerekiyor ve sonra ekartör için. Yani bu ekartör. Üst bıçağı monte ediyoruz ve biraz montaj gerektiriyor ve burada seçeneklerimiz var. Ve bu alt bıçak olacak. Bu ekartör yine iki bileşen olarak Bu bıçak göğsün içine girecek ve yayıldıkça bir dereceye kadar ofset oluşturacaktır. Kaburgaların arasını görmemize ve meme seyrini takip etmemize izin verecektir. Ve buradaki kanca kural yoluna bağlanacak ve hasta konumlandırmasını da ayarlayarak, iyi bir pozlama elde edebilmeliyiz. Bu yüzden bu bıçağı göğsün içine yerleştiriyoruz, perikardın iç kısmına temas etmemeye dikkat ediyoruz, böylece perikardın dışında kalması gerekiyor ve siz olarak yayılmaya başlıyoruz - gördüğünüz gibi, yayılma olarak, maruz kalmanın arttığını görebilirsiniz. İşlemin bu kısmı boyunca sol akciğer söndürülür, bu nedenle hasta sağ akciğere güvenir. İşte bu noktada, eğer görselleştiremiyorsak, buraya yandan görünüm için bir dürbün ekleyebiliriz. Ve fasyayı medial olarak kesin. Yani hasat, sternotomi yoluyla gerçekleştirdiğimiz LIMA hasadının bir nebze ayna görüntüsü. Ayrıca, masayı benden biraz uzağa döndürebilir misin? Dur, teşekkür ederim. Bu nedenle, maruziyetin başlangıcı - bu prosedürü sık sık yapmayanlar için korkutucu olabilir, ancak ilerledikçe daha iyi hale gelecektir. Bu yüzden yine, en önemli şey memeye zarar vermemektir, bu nedenle herhangi bir gereksiz çekiş potansiyeline karşı dikkatli olun. Gördüğünüz gibi, daha önce tanımladığımız bu pedikülü takip ettik. Oradaki meme arterini görüyor musun? Ve kuzeyi takip edeceğiz. Bu endotorasik fasya ve kastır. Ve... Yani karşılaştığımız her dal, bu bir dal burada - bir klip yerleştireceğiz. Ve sonra Bovie'yi kullanın. Yani bu, prosedürün çok önemli bir parçası, bu yüzden gerçekten zaman ayırmak, yeterli pozlamaya sahip olmak ve iyi bir iş çıkarmak istiyoruz. Dr. Zenati, LIMA'da inceleyeceğiniz en uygun uzunluk ne olacak? Bu çok iyi bir soru - şimdi bu prosedürü uygulayanlar arasında tartışılıyor. Bazı cerrahlar aslında kısa bir hasat yaparlar, ancak inanıyorum - kesinlikle ilk kaburganın üzerinde mümkün olduğunca yüksek bir hasat kullandım. Tamam. Çünkü bu esneklik sağlar, LAD üzerinde distal konuma ulaşma yeteneği sağlar. Ayrıca, bu baypas işlemini akciğer sönük olarak yaptığımızı, ancak işlemin sonunda akciğerin yeniden şişirileceğini unutmamalısınız. Ve özellikle amfizem, KOAH hastalarında, akciğerin genişlemesi, özellikle sağ üst sol üst lob potansiyel olarak meme üzerinde gerginliğe neden olur ve bu çok tehlikeli bir şeydir ve bundan mümkün olduğunca kaçınmaya çalışıyoruz. Dolayısıyla uzunluk potansiyel gerilimi önler, bu yüzden başkalarının yapacağından daha eksiksiz bir hasada inanıyorum. İşte benim felsefem bu. Artık pedikülümü koruyabildiğimi ve fasyayı hem proksimal hem de - daha fazla - hem medial hem de lateral olarak kestiğimi ve hafif çekiş kullanarak kraniyal olarak ilerleyebildiğimi görebilirsiniz. Bu yüzden bu prosedür için ideal hasta, aslında bir dereceye kadar amfizemi olan biri olacaktır, çünkü genellikle daha geniş ara boşluklara sahiptirler ve bu aslında bu prosedürü kolaylaştırır. Bu noktada, memeyi kuzeye doğru takip etmeye başlayacağım ve aslında, LIMA Lift'imdeki çekişin memeyi iyi bir şekilde pozlamamı engellediğini fark ediyorum, bu yüzden bunu indireceğim ve sonra bu uzantıyı ekleyeceğim. Bu yüzden asansörde daha uygun bir çekiş elde edeceğim, bu yüzden kurulumumu biraz değiştireceğim. Bu benim hastanın daha sola doğru bir retraksiyon çekmesine izin verecek çünkü kuzeye doğru gidildikçe meme biraz kıvrılıyor, bu yüzden... Peki, bu ayarlamanın bana bu konuda yardımcı olup olmadığını görelim. Memenin etrafında bu aspirasyon cihazı var. Bakın, ilerleme kaydediyoruz. Karşılaştığım her dala bir klip koyacağım. Böyle. Gördüğünüz gibi pozlama aslında oldukça güzel. evet. Tamam, bu yüzden her zaman geliştirmekte olduğunuz bu pedikül üzerinde herhangi bir gerginlik olmadığından emin olun ve fasyayı bu şekilde hem yanal hem de medial olarak bölmenin güzel bir ilerlemeye izin verdiğini göreceksiniz. Mikro klip. görüyorum - bir dal - delikli bir dal - bu yüzden klipsi tam tabana yerleştirin ve ardından dalı göğüs duvarına doğru bölmek için Bovie'yi kullanıyoruz. Evet, muhtemelen gösterilenden daha iyi bir pozlama elde edebilirim, ama bunu yapmamayı tercih ederim, çünkü bu benim hasat etmem için yeterince iyi ve yayılma ameliyat sonrası ağrı ile ilişkili olduğu için kaburgaları fazla yaymak istemiyorum ve bunu en aza indirmeye çalışıyoruz, bu yüzden endişelerimizden biri bu. Kaburgaların yayılmasını en aza indirmeye çalışıyoruz. Tekrar kırpın. Orada bir damar dalı görüyorsunuz, bu yüzden tekrar tabana bir klips yerleştireceğim ve ardından Bovie'yi göğüs duvarı tarafına yerleştireceğim. Görüyorsunuz, biz - güzel bir ilerleme kaydediyoruz. Ağır kireçlenmiş hedeflerimiz zor olacak. Ancak hibrid revaskülarizasyonun yapılabilmesi için bu prosedür esastır, bu nedenle hibrid revaskülarizasyon yapan kardiyoloğunuzla çalışmak için bu prosedürü bilmeniz gerekir. Yani mini-mini MIDCAB, LIMA'dan LAD'a da bu yaklaşımın ana dayanağı, bu yüzden... Evet, bu nedenle hibrit yaklaşım, LAD'ye LIMA ve bilinen LAD hedefi için bir stentten oluşur, bu nedenle ya - ya circumflex ya da sağ dal. Buradaki ikinci interkostal boşluğa geçiyoruz. Masayı biraz daha aşağıya indirmem gerekiyor lütfen. Daha fazla Trendelenburg. Ve memenin son kısmını ve masayı biraz kendime doğru görmek için bu ekartörü biraz daha fazla kaldırmaya çalışacağım - yani yine küçük ayarlamalarla kombinasyon halinde. Konumlandırma umarım bana da izin verir, üzgünüm bu yüzden sadece biraz küçük, küçük ayarlamalar yapıyoruz. Mükemmel, hayır iyiyiz teşekkür ederim. Kırpmak. Bu yüzden bir cerrah burada duracak ve onu arayacak. Bahsettiğim sebepten dolayı daha yükseğe çıkmayı seviyorum. Özellikle, meme çizgisinin, medial olarak bir eğri almak ve sonra yanal olarak geri kıvrılmak yerine, aksiller subklavyenden kalkıştan itibaren düz bir çizgi olmasını sevdiğim için. Ve ben de - ne pahasına olursa olsun, şişirildikten sonra akciğerin sol üst lobundan kaynaklanan potansiyel gerginlikten gerçekten kaçınmak istiyorum. Yani bu noktada gerçekten milimetre milimetre ilerlemek istiyorsunuz ve... ve yapıları dikkatlice tanımlayın ve - mümkün olduğunca kuru bir alan tutun. Eğer onları takdir edebilirseniz, enayi'min ucu aslında size akciğer zarının altını, meme atardamarını gösteriyor. Ve işte - ulaşmak istediğim yer burası. Bu yüzden bulunduğum yerden olmak istediğim yere gitmem gereken biraz yol var. Enayi ucumun ucundaki o memeyi görebiliyor musun? Görebiliyorum. Enayi ucu tam orada mı? Burası benim olduğum yer ve olmak istediğim yer burası. Ve masaya biraz daha yükseğe ihtiyacım var. Kırpmak. Bazı cerrahlar çoktan durmuş olurdu, ama ben mümkün olduğunca yükseğe çıkmayı ve rahat olmayı seviyorum ve umarım bugün, bu hasta çok güzel bir anatomiye sahip, size gerçekten en yüksek olan subklavyen damarı bile gösterebilirim - gitmek istiyoruz. İlk kaburganın üzerinde olacak, bu yüzden tekrar bir klip çekeceğim. Oraya güzel yerleştirilmiş klip. O dalı göğüs duvarına doğru ikiye böleceğim. Bunun orta düzeyde düşmesine izin vereceğim. Ve aslında, bu cebin ucundaki damarı zaten görebilirsiniz - size birazdan daha iyisini göstereceğim. Masayı bana doğru döndür. Yani yine bu noktada, çok yüksekteyiz - birinci ve ikinci kaburga arasındayız - bu yüzden daha yanal gitmem gerekiyor. Meme düz bir rota izlemez, ancak kıvrılma eğilimindedir, bu yüzden şimdi onu takip edebilmem için masayı kendime doğru döndürmem gerekiyor. Ve sonra tekrar, Bovie'min ucuyla meme işaret ediyorum ve size nerede olduğunu göstereceğim - nerede olduğumu, bu yüzden biraz daha gitmem gerekiyor, ama anatominin bizim için nasıl güzel bir şekilde açıldığını görüyorsunuz. Orada güzel bir pedikül görebilirsiniz. Çok güzel geliştirdiler. Böldüğümüz her dalda daha iyi bir pozlama elde ederiz. Bir klip - orada başka bir dal. Şimdi bu uzun klip uygulayıcısının fiziksel sınırına gerçekten ulaşıyoruz. Oraya bir klips yerleştirmek için bu cihazın tüm uzunluğuna gerçekten ihtiyacınız var. Yine, birinin kısmi hasat yapmayı seçmesinde yanlış bir şey yok. Ben böyle yapıyorum ve bence sonunda işe yarıyor - eğer bu prosedürle ilgili biraz deneyiminiz varsa. Yani burada gerçekten, gerçekten hasadın sonuna geliyorum, anladın mı? İlk kaburga burada temizliyorum. Bir saniye içinde daha iyi göreceksiniz ve aslında kısa süre içinde subklavyen damarı görselleştirebilmeliyiz. Evet, gerilim altında bir LIMA'dan LAD'a muhtemelen başınıza gelebilecek en kötü şeylerden biridir, bu nedenle tam bir hasatla bu olasılığı ortadan kaldırırsınız. Bu - açıkça ilk kaburganın üzerindeyiz. Mantıklı? Bu yüzden kanalımızın tam hasadına sahibiz. Bu yüzden çok mutluyum. Size bir tane daha vereceğim - tüm mediastenin başka bir görüntüsü, yani buradaki frenik siniri görebiliyor musunuz? Evet. Frenik sinir net olarak görülür. Frenik sinirden açıkça uzaktayız. Frenik sinir. Akciğer, göğüs duvarının içinde söner. Bu bizim mememiz - açıkça, tam burada olan ilk kaburganın üzerinde güzel bir şekilde hasat edilmiş. Ve takip ediyoruz ve bizim için gerçekten iyi görünüyor gibi görünüyor. Bu yüzden bu hasattan çok memnunuz. Ve bunu bir miktar yapışmadan kurtaracağız ve bu noktada Suzanna, sanırım Heparin için hazırız ve ona 7000 birim verelim derim. Tamam, büyük bir klip çekeceğim. Şimdi meme kısmını böleceğiz, bu yüzden klibi distal olarak buraya koyduk. Ve ikinci bir klip koyduk ve elinizde Bulldog var. Dikişlerle sarı, bu yüzden şimdi meme pedikülünü proksimal olarak klempleyeceğiz. Ve ne yapıyoruz, bu tür bir Bulldog kullanıyoruz ve burada bir sütürümüz var. Ve dikişin nedeni, bu klipsi göğüste kaybetmek - tam olarak - istemememizdir, bu yüzden bir sivrisineğimiz var - onu bir iple kaldırabiliriz ve bu, göğüste kaybolması durumunda bu cihazı kolayca geri almamızı sağlar. Ve sonra memeyi böleceğiz. Yani hafıza şimdi bölünmüştür. Ve- bir köpek avcınız var mı? Bu yüzden bu kanalın akışını test edeceğiz. Yine tenotomisin var mı? Yine bir Allis. Aydın. Yani bu akış mükemmel. Yani bu bir- bu memeden gelen akıştan çok memnunuz. Ve biraz Papain'in var mı? Bu yüzden aslında bu pedikülün üzerine biraz yerel Papain koyduk.

5. BÖLÜM

Bu prosedür için gerçekten, Dr. Quinn gibi bir asistana sahip olduğumuz için çok minnettarız. Bu büyük bir fark yaratıyor. Bir tane daha? Başka bir 5-0 CV ipeği. Ve bir de mikroklip. Bakın, meme burada alanın merkezinde. Çekiş sağlıyoruz, böylece meme biz onu tutmadan açıkta kalıyor. Bunu koyduk - bu 5-0 kardiyovasküler ipek. Bunu sadece memeyi mini torakotomi insizyonunun kenarına yapıştırmak için kullanıyoruz. Bu şekilde asistanım Dr. Quinn'in anastomoz konusunda bana yardımcı olmak için iki eli de serbest. Buradaki bu ek doku ekartörleri erkeklerde faydalıdır, ancak kadınlarda daha da faydalıdır ve memeyi yoldan uzak tutar. Bu kesinin meme kıvrımının altında olacağını ve bu ekartörün memenin yoldan çekilmesini sağlayacağını hayal edebilirsiniz. Tamam, öyleyse yine öyleyiz - Jackie, tekrar hissetmek ister misin? Hedefimizi değerlendirdik bence. Buradaki kireçlenme ile oldukça iyi görünüyor. Parmağınızı buraya koymak istiyorsunuz. Yani - anastomozu nerede yapacağımız çok iyi bir hedef gibi görünüyor. Tamam, bir sonraki adım, memeyi hazırlayacağız. Bu yüzden bir Jacobson alacağım lütfen, Jamal. Bu damarı bir saniyeliğine yolumdan uzak tutabilir misin? evet. Bir mikro klip çekeceğim. Ve Jacobson. Buraya gidiyorum. Tamam. Bu yüzden bunu hazırlayacağız - bu meme. Tamam, iyi görünüyoruz. Yani meme zaten spatula ve anastomozumuz için iyi görünüyor. Ve sadece Papain'e biraz Papain verin, çünkü sulama yapacağız. Gördüğünüz gibi, hasattan kalkışa kadar olan süreç, gerçekten güzel bir meme uzunluğuna sahip olmamızı sağlıyor. Ve uçtan yana anastomozun, bu prosedürün kritik bir bileşeni olan gerginlikten arınmış olacağını ve gerginlikten kaçınacağını tahmin ediyorum. Bu yüzden, bir sonraki adım, çok önemli olan, sol ön inen koroner arterin proksimal oklüzyonunu sağlamam gerektiğidir. Ve bunu bir SH iğnesi ile 4-0 Prolene kullanarak yapacağız. Emin. Ve sol ön inen koroner arterin etrafındaki doku ile nispeten büyük bir ısırık alacağım. Yine, proksimal oklüzyon elde etmenin birkaç yolu vardır. Silastik bantlar var ama bence bir iğne ile geliyorlar - bırak yapayım, bırak yapayım. Çok büyük olduğu ve kanama potansiyeli yarattığı için SH iğneli bir Prolene kullanmayı seviyorum. Ve burada gördüğünüz gibi anahtar, arterin kendisi ile sütür arasında 4-5 mm'lik bir tampon bulundurmaktır. Yine, LAD etrafında çalıştığınızın farkında olmalısınız, bu nedenle buradaki herhangi bir aşırı çekiş tehlikeli olabilir. Bu nedenle, hala hedef ACT'mize ulaşmaya çalışıyoruz. Ek Heparin verdik ve yine 280 ila 300 ACT arasında hedefliyoruz - bu yüzden bunu kesin, lütfen. Ve sonra bu kaydırıcıyı kullanıyoruz. Yine, ne pahasına olursa olsun burada gerginlikten kaçınmaya çalışmalıyız, bu yüzden bırak lütfen. Bunu kaydırmak zorundayız. Yine, LAD'de gerginlik yok. Bu yüzden bu bileşene tampon diyoruz ve bu tampon bize proksimal kan akışının kontrolünü sağlayacak. Bu tampona biraz gerginlik koymaya çalışacağım, böylece bu, LAD'ye giden kan akışının bir dereceye kadar daralmasını sağlayacaktır. Ve şu anda EKG'ye göz kulak olma noktasındayız. Yani, EKG'de iki uç ile ve ST segmentimiz var - anesteziyoloji meslektaşlarımız Dr. Licener tarafından izleniyor. Dolayısıyla, ST'de herhangi bir yükselme olursa, bana bildireceksiniz, ancak akışın tamamen tıkanmasını sağlamaya çalışmayacağız. Biz sadece biraz parmaklarımızı sıkılaştırıyoruz, bu şekilde. Ve sonra - ve sonra bunu bir kenara yapıştıracağız. Bir sonraki adım hedefimizin stabilizasyonunu sağlamak, yani bu atan kalp ameliyatı. Şimdi kalp-akciğer makinesini kullanıyoruz ve bu LAD'yi stabilize etmemiz gerekiyor. Bu yüzden MIDCAB ekartör cihazı için tepsiye ihtiyacım var. Ve bir basınç dengeleme cihazı kullanacağız. İki kategori vardır: biri emme stabilizasyonudur, en iyi bilineni ahtapot cihazıdır, ancak bu, bu ekartör ile birlikte iyi çalışır ve bir basınç dengeleme cihazıdır. Sol ventrikülün yüzeyine hafif bir baskı uygulayarak, koroner de dahil olmak üzere bu doku bölgesini stabilize edebiliriz ve bir anastomoz gerçekleştirebiliriz. Yani iki seçenek var. Sanırım kolun diğer taraftan çıktığı diğer konfigürasyona sahip olmak isterdim ve sonra - bu biraz bir erektör seti gibi Yani burada küçük bir alanımız var ve bu küçük ortamı mümkün olan en iyi şekilde kullanmaya çalışacağız. Ayrıca Dr. Quinn'in ilk asistanı yapması için yeterli alan sağlamaya çalışıyorum. Tamam. Yani bu cihazı görüyor musun? Yaranın içine ineceğiz. Yine, ekartörü yukarı kaldırarak bu kesiyi büyütmeyi deneyebilirim. Yapmamayı seçiyorum. Bir ekartör sağlamaya çalışıyorum - pozlama sağlıyorum ama bundan daha fazlasını değil. Forseps'e ihtiyacım var lütfen. Yani, bunu aslında bu şekilde aradan çıkaracağım. Şimdi bu dengeleyiciyi indireceğiz, yerine indireceğiz. Ve onu LAD'nin üzerine yerleştirin. Yani aslında amacımız hareketi ortadan kaldırmak değil, onu en aza indirgemektir. İşte bu bizim LAD'imiz. 2-0 öne geçti. Yani burada kendi mememiz var. Bulldog'u proksimal olarak kenetliyoruz ve hemen altında LAD'ımız var. Yani bu, kurulumun bu prosedür için olabildiğince iyi olduğudur. Son kontrol listemizi gözden geçireceğimiz noktaya yaklaşıyoruz. Bu yüzden yaklaşık 280 ile 300 arasında bir ACT'ye sahip olmak istiyoruz. Sanırım oradayız. Sağ? Başka bir ACT bekleyecektik, ama zaten - zaten iyiydik... Burayı bir kez daha yakın bir şekilde kapatacağım. Bu aslında kontrol listesindeki bir sonraki adım, bu yüzden buradaki şantın şu olacağını düşünüyorum - 2 mm'lik bir şantla başlayacağım ve onu açabilir ve bir sonraki 1.75'e sahip olabilirsiniz. Bu yüzden yine proksimal LAD'yi yeniden tuzağa düşürdüm. Tamam, başka bir forseps ve bir kunduz bıçağı alacağım. Bu yüzden asistanım Dr. Quinn, burada bir üfleyici bay olan bu cihazı kullanacak. Dakikada yaklaşık 3 litre CO2 akıtıyoruz ve ayrıca tuzlu suyumuz var. Yani yine, hedefimizi açığa çıkarıyoruz ve bu LAD çok iyi görünüyor. Yaklaşık 2 milimetrelik bir boyutu onaylıyoruz. Bu yüzden 2 milimetrelik bir şantla başlıyoruz ve sonra karar vereceğiz. Sırada 5-0 CV ipeğine ihtiyacım var. Yani, meme hazır. Hedefimiz - son hazırlıkları yapıyoruz. ACT'miz iyi, bu stabilizasyon derecesinden memnunuz ve stabilizasyonun dışındaki miyokardın nasıl biraz hareket ettiğini takdir edebilirsiniz. Bu stabilizatörün çenelerindeki miyokard nispeten hareketsizdir. Tamamen hareketsiz olmak zorunda değil. Maruziyetimi iyileştirmek için tekrar bir kalma dikişi koyacağım, bu yüzden burayı kesin, lütfen. Bir sivrisineğe ihtiyacım var. Yani bu bizim küçük alanımız. İkinci için bir cetvelin var mı? Size sadece bu alanın boyutu hakkında bir fikir verelim, bu yüzden biz- yani bu 2 inç. 1 ve 2 inç, yani bu yaklaşık 5 cm'dir. İşte bu kadar büyük - bu alan burada. Ama gördüğünüz gibi, eğer iyi organize edersek, LAD'ye, meme menine, proksimal stabilizatörün kontrolüne sahibiz. Yani bu 8-0 backhand yüklenmesi gerekiyor ve sonunda lastik bir ayakkabıya ihtiyacım var - ve ikinci bir 8-0'a ihtiyacım olacak takip etmek. Bu yüzden bunu ilk ısırığımdan önce önceden yüklüyorum. Yani buradaki plan ayrı bir topuk ve ayak parmağı anastomozu yapmaktır. Yani koronerin hemen üzerindeyim. Bu yüzden tekniğimi değiştirmem gerekiyor, böylece cerrahi teknik meme üzerinde dıştan içe ısırık olacak. Dıştan içeriye. Ardından koroner üzerinde içten dışa bir hareket. Ve sonra bunu iki kez tekrarlayın ve son olarak, topuk için dikişi buraya yapıştıracağım. Sonra ayrı bir dikiş kullanacağım ve ayak parmağında üç ısırık yapacağım. Bunu takiben, memeyi paraşütle indireceğiz ve ardından her iki taraftaki anastomozu tamamlayacağız. Yani meme - bu - hazır ve şanta ihtiyacım var, lütfen. Bu yüzden şantı göstereceğim. Bu bir intrakoroner şanttır. Ve 2 milimetre bunun boyutunu ifade eder. Yani bu, arteriyotomi yaptıktan sonra koronerin içine yerleştirilecek. Ve sonra proksimal trampet serbest bırakılacak ve ben anastomozu gerçekleştirirken kanal distal LAD perfüzyonuna izin verecektir. Yani bu 2 milimetre - benim en iyi tahminim, ancak yukarıda ve aşağıda arterle eşleşecek boyutlarımız var. Yani bu, miyokard iskemisini ve aynı zamanda kan kaybını en aza indirecektir. Bu yüzden ilerlemeye hazır olduğumuzu düşünüyorum. Bu noktada herhangi bir sorusu olan var mı? Tamam, teşekkür ederim. Bu yüzden bir kunduz alacağım. Ayrıca Dr. Quinn, bu üfleyiciyi distal olarak değil, tampona doğru nişan alarak kullanmaya dikkat edecek. Koroner içine hiç hava girmemeye çalışıyoruz. Bu yüzden arteriyotomiyi yapmaya hazırız. Bir Jacobson hazırlayın. Tamam, öyleyse, arteriyotomi yaptık. Bunu biraz daha genişleteceğiz. Proksimal ve distal olarak. Pardon. İşte, bir saniye bekle. Bir saniye bekle. Sonra şantı alacağım. İşte bizim şantımız. Şant'ı koroner artere sokacağız. Yani 2 milimetrelik bir şönt burada biraz rahat, bu yüzden lütfen bu 1.75 şantı açabilir misiniz? Tamam, sadece üfleme - sadece bana bir saniye ver. Bir kez daha Jacobson alabilir miyim? 1.75'lik bir şant alacağım. Şantın atardamara sokulduğunu görebiliyor musunuz? Ekranda? Tamam, şant yerinde. Bu yüzden bir sonraki adımda, LAD'deki proksimal tuzağı serbest bırakacağım, böylece LAD'den tekrar akış sağlayacağız. Görüyorsunuz, burada tamponu ve dikişi serbest bırakıyorum, böylece şimdi LAD'den akış var. Anastomozu gerçekleştirmek için topuk ve ayak parmağının görüntülenmesi var. Daha önce de belirttiğim gibi, ilk ısırığımız meme üzerinde dıştan içe olacaktır. Görüyorsunuz ki, onu kurma şeklimiz, memeyi tutmak için bir asistana ihtiyacımız yok. Yani bu uygun bir yol, ve sonra lastik ayakkabıyı buraya yerleştiriyoruz. Yakalanmamaları için bunu örtbas etmeye çalışın. Ve şimdi bir sonraki ısırık topukta içten dışa olacak. Teşekkürler Jackie, bu pozlama çok güzel. Ayrıca üfleyiciyi çok idareli kullanıyoruz - sadece arter üzerinde çalışırken. Yani yine, dıştan içeriye. Yani, bu topuk için son ısırık. Dıştan içeriye. Ve son ısırık koroner üzerinde içten dışa olacak. Sütürümüzle şantı yakalamamaya dikkat etmelisiniz. Lastik bir ayakkabı alacağım. Ve yeni bir 8-0, yüklü forehand. Ve bunu buraya yerleştireceğiz, Jackie. Tamam, üfleyin. Şimdi ayak parmağını yapacağız. Bakın koroner görselleştirme mükemmel. Şantımız iyi çalışıyor - kan kaybı yok. Bırak lütfen. Aslında takip etmenize gerek yok. Ve bana doğru ilerleyeceğiz. Tamam - çok iyi. Bu noktada tenotomi dikişine ihtiyacım var. Memeyi yerinde tutmak için kullandığım bu iki dikişi serbest bırakacağım. 1 ve 2. Ve şimdi memeyi paraşütle indireceğiz, bu yüzden buna ihtiyacım olacak. Aslında, bana o lastik ayakkabıyı ver. Onu bırak - sadece bırak onu. Tamam o zaman... İşte bir- bu ayakkabılı ve bu bedava. Bu-bu adam ücretsiz. İğne tutucu. Bu yüzden, anastomozun sizin tarafınızdan yapacağım. Kendimi açığa çıkarabilmek için bu pozlamaya ihtiyacım yok. Seni takip etmeme gerek yok - sadece- o üfleyiciye biraz tuzlu su koyabilir misin? Tuzlu su yoksa, biraz tuzlu suya ihtiyacım var, aksi takdirde kabı kurutuyoruz. Bu yapmalı. Bu tarafta berabere kalacağız. Bu iğneyi benim için mi kestin? Ve elime fışkırtma? Sağ el. Yani oraya doğru gidiyoruz. Muhtemelen bir dakika kadar daha ihtiyacı var. Bakın, stabilizasyon gerçekten mükemmel. Her lokma yüksek kalitedeydi ve burada maruz kalmaktan çok memnunuz. Makası alacağım lütfen. Yani ev gerginliği için, bu anastomozun son tarafı olacak. Bunu almalıyım. Bu şekilde yakalamaya çalışsam nasıl olur? Atardamarı bırakmak mı? Anlaşıldı. Evet. Şant'ı tutabilirim. İşte, bu şatı tutayım ve güneye çekmeye çalışayım. Nazikçe sana doğru. Tamam, şimdi diğer tarafa geçin. Bekle - bırak gitsin. Bu noktada, sadece havasını aldığımızdan ve iyi bir akışa sahip olduğumuzu, mükemmel bir akışa sahip olduğumuzu onayladığımızdan emin olmak için memeyi yıkamayı seviyorum. Ve tekrar kelepçeleyin. Çok yakında, kesiden arteriyotomiye kadar şantı geri almamız gerekecek. Yani bu noktada şantı çekeceğiz. Şimdi seni takip etmemi istiyor musun, yoksa iyi misin? İşte şant. Ve anastomozu tamamlamak için yüzeysel bir ısırık daha yapacağız. Ve işimiz bitti. Bu yüzden elimi fışkırt. Yani bu noktada LAD açık. Anastomozla ilgili bu son düğümü tamamlıyoruz ve sonra memeyi açacağız. Ve bundan sonra memeyi açacağız. Ve anastomoz şimdi çalışıyor. Papain'i alacağım ve işimiz bitti.

6. BÖLÜM

İşte bu Bulldog alındı, bu yüzden sandıkta hiçbir şeyimiz kalmadı. Anastomozun üzerine biraz Papain koyacağız. Kanama yok. Ve gerginlik yok, görüyorsunuz ki meme güzel ve gevşek. Yani bu gerçekten önemli - microclip. Bir sonraki adıma geçeceğiz, burada klibi kaldıracağız. Üzgünüm, göremiyorum - tamam görebileceğinizi varsayıyorum. Ve bir mikroklip. Başka bir mikroklip. Bir akış ölçer alacağım. Bu yüzden bu dengeleyiciyi serbest bırakacağız. Dikkatli olmalısın, değil - hayır! Ben iyiyim. Sadece meme ile yakalanmadığımdan emin ol. Burası küçük bir alan, bu yüzden dengeleyici ile işimiz bitti. Ve tekrar bir makas alacağım. Ve bu son şey - kalan, bu bizim tuzağımız. Ve bu kadar. Bu tamamlanmış bir işlemdir. LAD için güzel bir meme - çalışıyor. Burada biraz irdeleyeceğiz. Böylece bir akış probu takabilirim. Açıklığı teyit edeceğiz. Bu yüzden akışı arıyoruz. Yani, biliyorsunuz - dakikada 20 mL yapıyorum. Ne okuyoruz? Bu uh... Hımm... Üzerinde misin? Sen değilsin - bir şey okuyorsun... Yani akış mükemmel. Dakikada yaklaşık 50, 60, 70, 80, mL'dir. Yani aslında 100'e yaklaşıyor. Ve baskıya basın lütfen. Akış bifazik diyastolik baskındır, bu yüzden aradığımız şey bu. Bu yüzden mutluyuz. Akış dakikada 100 mL'ye yaklaşıyor - tek koroner için çok yüksek ve 1.3'lük bir pozitiflik indeksimiz var, bu yüzden bu hasta için patentli olan yüksek kaliteli bir anastomoza sahip olduğumuzdan nispeten eminiz. Tamam, temelde biz - buradaki her şeyden memnunuz. Ameliyat bitti ve şimdi kapatmamız ve perioperatif analjezi sağlamamız gerekiyor. Bu yüzden kriyoablasyonun yanı sıra interkostal sinir bloğu da kullanacağız. 2-0'lık bir Vicryl alacağım. Bu yüzden burada anastomozumu kapatmak ve kapatmak için daha önce seferber ettiğim yağ pedini kullanacağım. Bakın, bu daha önce seferber ettiğimiz yağ ve meme duvarına yapışmadığından emin olmak için onu hareket ettireceğiz. 2-0 Vicryl. Ve bizim için kriyoprobu açacak mısın? Göğüs tüpü 28, düz olacaktır. Evet - hayır - nispeten önde olacak ve göğüs tüpünün arkasına gideceğiz - evet. Bizim de dar bir dövülebilir malzemeye ihtiyacımız var, lütfen. Tamam. Bıçak çıktı. Bu yüzden bir kriyoablasyon kullanacağız ve amaç interkostal sinirlerin birkaç hafta sersemlemesini sağlamak, ağrı kontrolü için ön göğüs bölgesinde uyuşukluk sağlamak, bu yüzden karşı tarafa geçeceğim, açığa çıkaracağız - doğrusal bir kriyoablasyon sağlıyor. Bu nedenle, bu hat boyunca uzanan sinirler geçici olarak kesilecek, ancak işlemden sonraki haftalar içinde yenileneceklerdir. Buradaki amaç, interkostal siniri omurgaya mümkün olduğunca yakın bir şekilde kesmek için mümkün olduğunca lateral gitmektir. Bu noktada kriyoablasyon, interkostal blok, bir göğüs tüpü yerleştireceğiz ve sonra yarayı kapatacağız ve bir sonraki adım umarım hastanın ameliyathanede ekstübasyonu olacak. Yani bu 5. interkostal boşluk seviyesinde, bu yüzden 2 dakika boyunca donacağız. Protokol bu. Prob, interkostal siniri yakalamak için kaburgaların hemen altına yerleştirilir. Yani bu, bilirsiniz, sinirin geri dönüşümsüz bir ablasyonu değil, geçici bir ablasyondur ve sinir altı, yedi hafta içinde yenilenir. Bu ablasyonlardan toplam beş tane yapacağız: biri bu seviyede ve sonra 2'si yukarıda, 2'si altında. Ve bunu, marcaine ile interkostal blok enjeksiyonu ile kısa süreli kapsama ile destekleyeceğiz. Bu yüzden ikisi birlikte çalışır - iyi bir perioperatif analjezi sağlamalıdır. Yani ikinci ablasyon için 15 saniye daha. Bu sıvı azottur. Eksi 70'e gidiyor. Tuzlu. Tamam, yukarıdaki boşluğu ve ikisini yaptım, bu yüzden bir sonraki aşağıya inmem gerekiyor. Tamam, öyleyse bu tarafa mı geliyorsun? Bakalım bir şekilde içeri girebilecek miyim? Evet, dondurun. Göğüs tüpü alacağım arkadaşlar. Bademcik. Umurumda değil - yani eğer aldıysan göğüs tüpünü alacağım ama... Bademcik. Göğüs tüpü. Oh, bu bir Argyle. Tamam, düz istiyorsun, değil mi? Tamam. evet. Tamam. Tamam, bir perikostal alacağım. Sana ne diyeceğim, sonra deri dikişini alacağım. Sen istiyorsun- Biraz arkaya doğru nişan almak istiyorum. Perikostal. Ve akciğeri yeniden genişletmeye hazırlanmak istiyorsunuz. Hey, bunu kesebilir misin Chris? Bununla birazdan ilgileneceğim. Bakalım yapabilecek miyim - orada şoföre iğne batırdım. Dostum, eğer varsa başka bir Ordu-Donanma alacağım. Evet, biliyorum, burada - bekle - hareketsiz kalmaya çalışıyorum. Kıpırdamadan durun. İşte, onu çalacağım. Bir forsepsiniz var lütfen. Burada sana ne diyeceğim. Sadece beni... Forseps. Al lütfen. Gördün mü? Tamam. Tamam, bir dikiş atalım. Göğüs tüpünü bağlayabilir misin?

7. BÖLÜM

Gördüğünüz gibi, prosedürü yeni tamamladık. Cilt kapatılıyor ve anesteziyoloji meslektaşlarımız hastayı uyandırma ve masaya çıkarma sürecindeler. Operasyonun çok başarılı geçtiğine inanıyoruz. Bu işlem için çok uygun bir anatomi ile karşılaştık. Bu nedenle hasta seçiminin doğru yapılmasından memnunuz. Sol akciğerin izolasyonu Dr. Zorca sayesinde ders kitabı haline geldi. Meme arter yatağına mükemmel bir şekilde maruz kaldık ve hasat olaysız geçti. Baypas hedefi çok iyi kalitedeydi, yaklaşık 1.75 milimetre. Ve anastomozun yüksek kalitede olduğuna inanıyoruz. Transtorasik bir akış ölçer kullanarak açıklığı doğruladık ve anastomozdan hemen sonra greftten geçen akış dakikada 100 mL'ye yaklaşıyordu, bu mükemmel. Ve indeksteki pozitiflik 1.3 idi ve bu da greftin uzun vadeli açıklığı ile ilişkiliydi. Ve akış paterni aslında diyastolik baskındı, bu da yaygın patentli anastomozu gösteriyordu. Çok dikkatliydik ve kriyoablasyon kullanarak yüksek kaliteli analjezi yapmak için 15 dakika harcadık, bu yüzden bu hoş beyefendi için çok iyi bir perioperatif ağrı kontrolü sağladığımızdan eminiz, bu yüzden genel olarak bu prosedürden çok memnun kaldık.