Revascularização do miocárdio direta minimamente invasiva (MIDCAB)

CAPÍTULO 1

Meu nome é Marco Zenati. Sou cirurgião cardíaco no VA Boston. Hoje vamos realizar uma revascularização do miocárdio minimamente invasiva em um homem de 72 anos. Ele é um cavalheiro muito saudável e ativo, sem outras comorbidades médicas. E ele - cerca de 6 meses atrás - durante seus treinos - ele se exercita na verdade 6 dias por semana, e ele alterna a esteira com levantamento de peso e descobriu que tinha que parar, e ele tinha alguma pressão no peito durante o exercício. Ele vai embora depois que ele cessar a atividade, então ele procurou atendimento médico e foi submetido ao teste de estresse, que foi positivo com alterações no eletrocardiograma - ele tinha depressão do segmento ST nas derivações anteriores. E ele também fez um estudo de medicina nuclear - teste de tálio - ambos foram positivos, de modo que desencadeou um cateterismo cardíaco esquerdo, que demonstrou uma lesão de alto grau da artéria coronária descendente anterior proximal sem qualquer outra doença nos outros vasos. O cardiologista determinou que essa lesão não era passível de angioplastia ou implante de stent, por isso foi encaminhada para uma ponte de safena minimamente invasiva com uma artéria coronária descendente anterior mamária. E realizamos esse procedimento através de uma minitoracotomia de 3 polegadas no lado esquerdo, sem o uso da máquina coração-pulmão no coração batendo. O paciente é um excelente candidato para este procedimento. Seu habitus corporal é muito favorável. Ele está em boa forma. Ele é magro e tem amplos interespaços. Portanto, acreditamos que ele é um excelente candidato para esta operação. Assim, o procedimento de revascularização do miocárdio minimamente invasivo é realizado por meio de uma minitoracotomia de 3 polegadas no lado esquerdo. Começa com uma abordagem anestésica modificada usando o lado esquerdo do tubo de lúmen que nos permite desinflar o pulmão esquerdo e trabalhar no espaço pleural esquerdo. A incisão geralmente ocorre no quinto espaço intercostal e é seguida por uma pericardiotomia e exposição do alvo para garantir que a DA seja de qualidade aceitável e não intramiocárdica. Uma vez avaliado, passamos para a coleta da artéria mamária, que é feita usando um dispositivo especial que chamamos de LIMA Lift que fornece exposição da artéria mamária. Concluída a captação, utilizamos um dispositivo de estabilização e realizamos a anastomose entre a mama - até a DA no coração batendo, utilizando shunt intracoronário. Após o procedimento, temos muito cuidado em fornecer a melhor analgesia possível. As opções são uma abordagem peridural ou uma crioablação intercostal. Nosso protocolo é usar uma criossonda por 2 minutos no nível do 5º espaço intercostal onde fazemos a toracotomia e depois dois espaços acima e dois espaços abaixo para um total de 5 aplicações que complementamos com bloqueio do nervo intercostal com Novocaína. E o paciente geralmente é extubado na sala de cirurgia. Duração média dos procedimentos entre 90 minutos e 2 horas - pele a pele da parte cirúrgica. Temos um sistema de espera aqui disponível. A bomba está na sala, mas não foi preparada - levaremos alguns minutos para escorvar, e esse procedimento é feito sem bomba. Isso fornece camadas adicionais de segurança. Portanto, o paciente é um paciente de 72 anos com doença coronariana uniarterial envolvendo a artéria coronária descendente anterior e um pequeno ramo diagonal, e essa lesão não foi passível de angioplastia, e foi encaminhada para um bypass minimamente invasivo. Nosso plano é realizar uma artéria mamária para a artéria coronária descendente anterior e, possivelmente, também um enxerto composto para a diagonal. A decisão seria tomada no intraoperatório com base no tamanho. Portanto, os pacientes estão em decúbito dorsal, como você pode ver. Preparamos as pernas para o caso de precisarmos ter um segmento de veia. E o posicionamento é com o lado esquerdo do peito levemente esbarrado e os braços dobrados para o lado. A outra coisa a notar é que os colocamos - eles não são visíveis sob as cortinas - algumas almofadas de desfibrilação. Há adesivo no peito, em caso de necessidade de desfibrilação. Não poderemos acessar usando as almofadas internas, usamos as almofadas externas, então esse é realmente um ponto importante a saber quando preparamos esse paciente, porque não usamos rotineiramente essas almofadas externas para casos de esternotomia. Então, Dr. Zorca, estamos atualmente fazendo ventilação pulmonar ou pulmão único? Portanto, o pulmão esquerdo foi esvaziado e a saturação está boa, então parece que o paciente está tolerando isso bem. Simpático. Então já fizemos nossa pausa de segurança, o antibiótico está no paciente Perfect, e temos sangue disponível na sala. Portanto, o próximo passo é realizar a incisão na pele. Então, podemos ter uma caneta marcadora?

CAPÍTULO 2

A ponta do xifóide, e estamos marcando as margens costais aqui. E o entalhe jugular estará aqui. Então, identificamos o mamilo e, com base no tamanho do coração, que avaliamos na radiografia de tórax, gostaríamos de fazer uma incisão de cerca de 3 polegadas e centralizaremos a incisão cerca de 2/3 medial e 1/3 lateral ao mamilo. Algo assim. Ok, então ... Vou pegar uma faca. Ok, incisão. Você quer fazer seus ancinhos para levantar a pele? Você tem ancinhos? Por favor. Você tem um Weitlander? Sim, não há muito tecido subcutâneo neste paciente. Ok, então vamos entrar - Robby, é o quinto ou sexto espaço. Temos que tomar uma decisão aqui. Muito provavelmente tentarei ir no 5º espaço, então vamos entre - separar a barriga do músculo peitoral. Ok, então estamos no espaço pleural. O pulmão esquerdo parece estar bem esvaziado, obrigado, Susanna. A incisão é feita e abrimos o espaço intercostal, então agora usamos o afastador MIDCAB. A operação atende pela sigla MIDCAB, que significa Bypass Direto da Artéria Coronária Minimamente Invasiva, e este é um afastador MIDCAB - ele foi projetado para este procedimento. Agora monte as lâminas Então, esta próxima fase é confirmar os alvos e vamos abrir o pericárdio - abrir o pericárdio e finalizar nosso plano de revascularização. Talvez a mesa suba um pouco, por favor. Obrigado. Então, o que estou fazendo agora, estou mobilizando a almofada de gordura que está sobre o coração e, ao fazer isso, você começará a ver o pericárdio e, embaixo do pericárdio, verá o coração. Então, vamos mobilizar mais dessa gordura pericárdica na lateral e, eventualmente, usaremos isso para - para fechar o pericárdio. Novamente, o Bovie que estou usando está em uma configuração muito baixa porque estamos operando próximos ao coração, então há o potencial de desencadear algumas arritmias, então temos que estar cientes disso. Movendo isso lateralmente. Então eu continuo descascando isso - então eu uso suavemente este afastador. Tente minimizar a incisão muscular e... Então estamos... Ok, então vou pegar uma amígdala, por favor. Então, estamos prontos para abrir o pericárdio. e avaliar nosso alvo. Se eu tiver feito um bom trabalho, a artéria coronária descendente anterior, que é nosso principal alvo, ficará bem no meio da minha incisão. Agarramos o pericárdio com este instrumento. Ory, por favor, segure-o para nós e pronto. Esta é a artéria coronária descendente anterior. Então eu acho que nós, nós, fizemos uma boa escolha em termos da localização dessa toracotomia em relação ao alvo. Trata-se de uma componente muito importante deste procedimento. Se esse paciente tivesse cardiomegalia e a margem do coração costal teria sido mais lateral - essa incisão teria sido mais lateral para se concentrar na DA. Portanto, é muito importante para o resto do procedimento que tenhamos o alvo no centro do campo, então estou feliz com isso. Então, vou estender a incisão cranialmente, e agora podemos apreciar esse alvo muito bom. É visível na tela? É. É um belo alvo - acho que entre 1,75 a 2 milímetros de diâmetro, um alvo muito bom. Vou palpar suavemente, e o local que vou escolher para a anastomose é - está bem aqui e logo próximo a isso, sinto uma calcificação. Ory, você vai colocar o dedo, você vai sentir uma calcificação - sim - mas se você deslizar distalmente, você verá que é bom e macio. Portanto, é exactamente isso que queremos. Queremos que a localização da anastomose esteja livre de doença e deixe a doença proximal.

CAPÍTULO 3

Então, o próximo passo aqui, estabelecemos que nosso alvo principal, o LAD, é adequado para anastomose. A próxima pergunta é se o ramo diagonal que foi identificado como tendo uma lesão é de um tamanho de pelo menos 1,5 mm ou mais, e até agora eu realmente não fui capaz de apreciá-lo, então vou abrir essa incisão subpericárdica um pouco mais. E o que vou fazer é levantar o pericárdio do lado direito e tentar identificar o ramo diagonal. Na minha opinião, superdimensionado - não é passível de bypass, então vou planejar, neste momento, ficar com o bypass original de um único vaso com uma mamária interna esquerda interna à artéria coronária descendente anterior esquerda. Portanto, este é o primeiro passo da operação. Tem que ser feito antes de qualquer colheita. Você deve certificar-se de que o alvo para revascularização está disponível e é adequado. Então, verificamos todos eles. Portanto, o próximo passo neste procedimento é a colheita da artéria mamária, e fazemos isso sob visão direta através desta pequena incisão. Então, esta primeira parte - eu preciso de um banquinho, por favor.

CAPÍTULO 4

Essa parte pode ser feita do jeito que estou fazendo, sob visão direta, ou também pode ser feita endoscopicamente com o - o robô, então pode ser feito com o robô DaVinci também, mas estamos fazendo isso com visão direta. Então eu preciso que o de ponta de metal. Conecte-o aqui. Então, usamos um extensor Bovie e a configuração é baixa, cerca de 20 joules. E então o que estou fazendo aqui é me mover medialmente - até que eu identifique a artéria mamária, então você tem que ter muito cuidado aqui ao fazer essa manobra para não ferir a mamária. Então, o primeiro passo será a veia mamária - a veia mamária lateral - eu vou encontrar, e depois disso eu vou identificar a artéria mamária. E se você olhar na tela - provavelmente você pode começar a ver a veia mamária. E estou dividindo a fáscia à medida que me movo medialmente, e a artéria provavelmente está nesse plano. Está bem aqui, então você pode ver a fáscia embaixo daqui. Veja a fáscia endotorácica, que na verdade vou dividir. Esta é a veia lateral e, em seguida, a artéria mamária é a estrutura branca logo abaixo daqui. Um pouco abaixo da sexta costela aqui. Você vê a artéria lá. Essa é a veia medial, e estou apenas criando algum espaço na seção da parte distal da mama, então ... Mais uma vez, muito cuidado aqui para que, neste processo, você não machuque a mama. Portanto, o próximo passo somos nós - trocamos este afastador, que usaremos mais tarde, pelo elevador LIMA. Portanto, LIMA é um acrônimo para artéria mamária interna esquerda e LIMA Lift é um dispositivo projetado especificamente para a colheita da mama sob visão direta. Este é um dos fornecedores que usamos, e nós - temos a opção de escolher a lâmina superior, então - acho que podemos tentar, bem, vamos tentar com a menor para a lâmina superior e depois precisamos escolher outra lâmina para a inferior e depois o retrator. Então este é o afastador. Montamos a lâmina superior e requer um pouco de montagem, e temos opções aqui. E esta será a lâmina inferior. Este afastador novamente como dois componentes Esta lâmina irá para dentro do peito e, à medida que nos espalhamos, criará um grau de deslocamento. Isso nos permitirá ver entre as costelas e seguir o curso mamário. E esse gancho aqui será conectado ao trato de regras e, ajustando também o posicionamento do paciente, poderemos ter uma boa exposição. Então, colocamos essa lâmina dentro do tórax com cuidado para não engatar no interior do pericárdio, então ela tem que ficar fora do pericárdio e começamos a se espalhar conforme você - como você vê, à medida que se espalha, você pode ver que a exposição melhora. Ao longo desta parte do procedimento, o pulmão esquerdo é esvaziado, de modo que o paciente depende do pulmão direito. Então é aqui que, se não formos capazes de visualizar, podemos adicionar um escopo aqui para uma vista lateral. E faça uma incisão na fáscia medialmente. Portanto, a colheita é um pouco espelhada da colheita LIMA que realizamos através da esternotomia. Além disso, você pode girar a mesa para longe de mim um pouco. Pare, obrigado. Então, o início da exposição é - para aqueles que não fizeram esse procedimento com frequência pode ser intimidante, mas à medida que progredimos, vai melhorar. Então, novamente, o mais importante é não danificar a mama, portanto, fique atento ao potencial de qualquer tração indevida. Então, você vê que seguimos esse pedículo que identificamos anteriormente. Então veja a artéria mamária lá? E vamos seguir para o norte. Esta é a fáscia endotorácica e o músculo. E... Então, cada ramificação que encontramos, esta é uma ramificação que está aqui - vamos colocar um clipe. E então use o Bovie. Portanto, essa é uma parte muito importante do procedimento, por isso queremos realmente levar nosso tempo, ter exposição adequada e fazer um bom trabalho. Dr. Zenati, qual será o comprimento ideal que você dissecará no LIMA? Essa é uma pergunta muito boa - que agora é debatida entre aqueles que realizam esse procedimento. Alguns cirurgiões realmente realizam uma colheita curta, mas eu acredito - eu usei uma colheita o mais alto possível definitivamente acima da primeira costela. Okey. Porque isso fornece flexibilidade, fornece a capacidade de alcançar a localização distal no LAD. E também, você deve ter em mente que estamos realizando esse bypass com o pulmão desinflado, mas no final do procedimento, o pulmão será inflado novamente. E especialmente em pacientes com enfisema, DPOC, a expansão do pulmão, especialmente o lobo superior direito superior-esquerdo, potencialmente causará tensão na mama e isso é algo muito perigoso, e tentamos evitá-lo o máximo possível. Portanto, o comprimento evita tensões potenciais, por isso acredito em uma colheita mais completa do que as outras fariam. Então essa é a minha filosofia. Então você pode ver agora que sou capaz de proteger meu pedículo, e agora fiz uma incisão na fáscia tanto proximalmente quanto - mais - medial e lateralmente e, usando tração suave, sou capaz de progredir cranialmente. Portanto, o paciente ideal para este procedimento seria alguém com algum grau de enfisema, porque eles geralmente têm interespaços mais amplos e isso realmente torna esse procedimento mais fácil. Então, neste ponto, vou começar a seguir o norte mamário e, na verdade, estou percebendo que a tração no meu LIMA Lift está me impedindo de ter uma boa exposição da mama, então vou tirar isso e adicionar essa extensão. Então, vou obter uma tração mais favorável no elevador, então vou modificar um pouco minha configuração. Então, isso vai me permitir ter uma retração mais para a esquerda do paciente, porque a mama à medida que você vai para o norte meio que se curva um pouco, então, eu preciso... Bem, vamos ver se esse ajuste me ajudou com isso. Eu tenho esse dispositivo de sucção ao redor da mama. Veja, estamos progredindo. Cada galho que encontrar, vou colocar um clipe. Assim. Você vê que a exposição é realmente muito boa. Sim. Ok, então sempre certifique-se de que não haja tensão neste pedículo que você está desenvolvendo e você vê que dividir a fáscia lateral e medialmente assim permite uma boa progressão. Microclipe. Eu vejo - um galho - um galho perfurante - então coloque o clipe bem na base e, em seguida, usamos o Bovie para dividir o galho em direção à parede torácica. Sim, eu provavelmente poderia obter uma exposição ainda melhor do que a que está mostrando, mas prefiro não fazer isso, porque isso é bom o suficiente para eu colher, e não quero espalhar demais as costelas, pois a propagação está associada à dor pós-operatória, e estamos tentando minimizar isso, então é uma de nossas preocupações. Tentamos minimizar a propagação das costelas. Clipe novamente. Você vê um ramo de veia lá, então vou colocar novamente um clipe na base e depois Bovie no lado da parede torácica. Você vê, nós estamos - estamos fazendo um bom progresso. Nossos alvos fortemente calcificados serão difíceis. Mas esse procedimento é a base para que a revascularização híbrida seja realizada, então você precisa conhecer esse procedimento para trabalhar com seu cardiologista realizando a revascularização híbrida. Portanto, o mini-mini MIDCAB, LIMA para LAD é realmente um dos principais pilares dessa abordagem também, então... Sim, então a abordagem híbrida consiste em LIMA para o LAD e um stent para o alvo conhecido do LAD, então ou - circunflexo ou um ramo direito. Então, estamos nos movendo para o segundo espaço intercostal aqui. Eu preciso da mesa um pouco mais, por favor. Mais Trendelenburg. E vou tentar obter um pouco mais de elevação neste afastador para ver um pouco a última parte da mamária e da mesa em minha direção - então, novamente, combinação com pequenos ajustes. Espero que o posicionamento me permita, mesa também, desculpe, então estamos apenas fazendo alguns pequenos ajustes. Perfeito, não, estamos bem, obrigado. Grampo. Então, algum cirurgião vai parar aqui e ligar. Eu gosto de ir mais alto pelo motivo que mencionei. Especificamente porque eu gosto que a linha da mama seja uma linha reta da decolagem da axilar subclávia, em vez de fazer uma curva medialmente e depois curvar lateralmente. E eu também - eu realmente quero evitar a todo custo, tensão potencial do lobo superior esquerdo do pulmão, uma vez que ele está inflado. Então, neste ponto, você realmente quer avançar milímetro por milímetro e... e identifique cuidadosamente as estruturas e - mantenha um campo seco o máximo possível. Então, se você pode apreciá-los, a ponta da minha ventosa na verdade está mostrando você sob a pleura, a artéria mamária. E é aí que eu gostaria de chegar. Então, ainda tenho um pouco para ir de onde estou para onde gostaria de estar. Você consegue ver aquela mama aqui embaixo da ponta da minha ventosa? Eu posso ver. Ponta do bem ali? É aqui que estou e é aqui que quero estar. E eu preciso da mesa um pouco mais alta. Grampo. Alguns cirurgiões já teriam parado, mas eu gosto de ir o mais alto possível e o mais confortável, e espero que hoje, esse paciente tenha uma anatomia muito boa, eu possa mostrar até mesmo a veia subclávia, que é realmente a mais alta que nós - nós queremos ir. Estará acima da primeira costela, então vou fazer um clipe novamente. Clipe bem colocado lá atrás. Vou dividir esse galho em direção à parede torácica. Vou permitir que isso caia medialmente. E, na verdade, você já pode ver a veia lá no final deste bolso - eu vou te mostrar melhor em um segundo. Gire a mesa em minha direção. Então, novamente, neste momento, estamos muito altos - estamos entre a primeira e a segunda costela - então preciso ir mais lateralmente. O mamário não segue o curso reto, mas tende a se curvar, então, para eu segui-lo agora, tenho que girar a mesa em direção a mim. E, novamente, estou apontando com a ponta do meu Bovie, o mamário, e vou mostrar onde ele - onde estou, então tenho um pouco mais para ir, mas você vê como a anatomia está se abrindo bem para nós. Você pode ver um bom pedículo lá. Eles o desenvolveram muito bem. A cada ramo que dividimos, obtemos uma melhor exposição. Um clipe - outro galho lá. Então, agora estamos realmente atingindo o limite físico desse aplicador de clipe longo. Você realmente precisa de todo o comprimento deste dispositivo para colocar um clipe lá. Novamente, não há nada de errado em alguém escolher fazer uma colheita parcial. É assim que eu faço, e acho que vale a pena no final se você fizer isso - se você tiver alguma experiência com esse procedimento. Então eu estou realmente chegando ao fim da colheita aqui, viu? Primeira costela aqui estou limpando. Você verá em um segundo melhor, e devemos realmente ser capazes de visualizar a veia subclávia em breve. Sim, um LIMA para LAD sob tensão é provavelmente uma das piores coisas que podem acontecer com você, então com uma colheita completa, você elimina essa possibilidade. Isso - estamos claramente acima da primeira costela. Fazer sentido? Portanto, temos colheita completa de nosso conduíte. Então, estou muito feliz. Vou lhe dar outra - outra visão de todo o mediastino, então você pode ver que o nervo frênico aqui? Sim. O nervo frênico é claramente visto. Estamos claramente longe do nervo frênico. Nervo frênico. O pulmão é esvaziado lá dentro da parede torácica. Este é o nosso mamário - claramente, bem colhido acima da primeira costela, que está bem aqui. E estamos seguindo e parece muito bom para nós. Por isso, estamos muito felizes com esta colheita. E vamos libertar isso de alguma adesão e, neste momento, Suzanna, acho que estamos prontos para a heparina, e eu diria que vamos dar a ele 7000 unidades. Ok, então vou fazer um clipe grande. Então, vamos dividir a mama agora, então colocamos o clipe distalmente aqui. E colocamos um segundo clipe, e você tem o Bulldog. O amarelo com as suturas, então vamos agora pinçar o pedículo mamário proximalmente. E o que fazemos, usamos esse tipo de Bulldog e temos uma sutura aqui. E a razão para a sutura é que não queremos perder - exatamente - perder esse clipe no peito, então temos um mosquito - podemos levantá-lo com uma corda, e isso nos permite recuperar facilmente este dispositivo caso ele se perca no peito. E então vamos dividir a mama. Portanto, a memória agora está dividida. E você tem um apanhador de cães? Então, vamos testar o fluxo desse conduíte. Você tem uma tenotomia novamente. Um Allis novamente. Allis. Portanto, esse fluxo é excelente. Então isso é um- estamos muito felizes com o fluxo desta mamária. E você tem um pouco de papaína? Então, na verdade, colocamos um pouco de papaína local aqui neste pedículo.

CAPÍTULO 5

Então, para este procedimento, estamos muito gratos por ter um assistente como o Dr. Quinn. Faz uma grande diferença. Outro? Outra seda de 5-0 CV. E um microclipe também. Veja, então, a mama está no centro do campo aqui. Estamos fornecendo tração, para que a mama fique exposta sem que a seguremos. Colocamos isso - esta é uma seda cardiovascular 5-0. Nós o usamos apenas para prender a mama na borda da incisão da mini-toracotomia. Desta forma, meu assistente Dr. Quinn tem as mãos livres - ambas as mãos livres para me ajudar na anastomose. Esses afastadores de tecido adicionais aqui são úteis em homens, mas ainda mais úteis em mulheres, mantendo a mama fora do caminho. Você pode imaginar que esta incisão será abaixo da dobra mamária e este afastador permitirá que a mama saia do caminho. Ok, então nós somos novamente - Jackie, você quer sentir de novo? Nosso alvo, eu acho, nós o avaliamos. Parece muito bom com essa calcificação aqui em cima. Você quer colocar o dedo aqui. Então, mas - onde vamos fazer a anastomose, parece um alvo muito bom. Ok, então o próximo passo é preparar a mama. Então, então vou pegar um Jacobson, por favor, Jamal. Você pode manter essa veia fora do meu caminho por um segundo. Sim. Vou pegar um micro clipe. E Jacobson. Vou aqui. Okey. Então, vamos preparar isso - essa mama. Ok, estamos bem. Portanto, a mamária já está espatulada e parece boa para nossa anastomose. E dê um pouco de papaína apenas para - papaína, já que vamos irrigar. Então você pode ver que a colheita até a decolagem nos permite realmente ter um bom comprimento de mama. E prevejo que a anastomose término-lateral estará livre de tensão, que é um componente crítico deste procedimento, evitando tensão. Então, o próximo passo, crucial, é que eu preciso fornecer uma oclusão proximal da artéria coronária descendente anterior esquerda. E faremos isso usando um Prolene 4-0 com uma agulha SH. Certo. E vou dar uma mordida relativamente grande com tecido ao redor da artéria coronária descendente anterior. Novamente, existem várias maneiras de obter uma oclusão proximal. Existem fitas Silastic, mas na minha opinião elas vêm com uma agulha - deixe-me fazer isso, deixe-me fazer. Que é muito grande e cria um potencial de sangramento, então eu gosto de usar um Prolene com uma agulha SH. E a chave, como você pode ver aqui, é ter 4-5 mm de tampão entre a própria artéria e a sutura. Novamente, você deve estar ciente de que está trabalhando em torno do LAD, portanto, qualquer tração indevida aqui pode ser perigosa. Portanto, ainda estamos tentando atingir nossa meta de ACT. Demos heparina adicional e estamos, novamente, visando entre 280 e 300 de ACT - então pare com isso, por favor. E então usamos esse controle deslizante. Mais uma vez, temos que tentar a todo custo evitar tensões aqui, então deixe ir, por favor. Temos que deslizar isso. Novamente, sem tensão no LAD. Então, chamamos esse componente de pára-choques, e esse pára-choques nos fornecerá controle do fluxo sanguíneo proximal. Vou tentar colocar alguma tensão neste pára-choques, então isso proporcionará algum grau de estreitamento do fluxo sanguíneo para o LAD. E estamos no ponto agora de olho no eletrocardiograma. Então, com duas derivações no eletrocardiograma, e temos o segmento ST é - é monitorado por nossos colegas de anestesiologia, Dr. Licener aqui. Então, se houver alguma elevação do ST, você vai me avisar, mas não vamos tentar conseguir uma oclusão completa do fluxo. Nós apenas meio que apertamos os dedos, assim. E então - e então vamos colocar isso de lado. O próximo passo é fornecer estabilização de nosso alvo, então esta é a cirurgia do coração batendo. Agora estamos usando a máquina coração-pulmão e precisamos estabilizar esse LAD. Então eu preciso da bandeja para o afastador MIDCAB. E vamos usar um dispositivo de estabilização de pressão. Existem duas categorias: uma é uma estabilização de sucção, a mais conhecida é o dispositivo de polvo, mas funciona bem em conjunto com este afastador e é um dispositivo de estabilização de pressão. Então, aplicando uma leve pressão na superfície do ventrículo esquerdo, podemos estabilizar essa área do tecido, incluindo a coronária, e seremos capazes de realizar uma anastomose. Portanto, existem duas opções. Acho que gostaria de ter a outra configuração com o braço saindo do outro lado e então - isso é um pouco como um conjunto de eretores Então, temos um pequeno espaço aqui e vamos tentar fazer o melhor uso possível desse pequeno ambiente. Também tentando fornecer espaço suficiente para o Dr. Quinn fazer a primeira assistência. Okey. Então você vê este dispositivo? Vamos descer na ferida. Novamente, eu poderia tentar aumentar essa incisão acionando o afastador. Eu escolho não fazê-lo. Eu tento fornecer um afastador com exposição, mas não mais do que isso. Eu preciso de um fórceps, por favor. Então, eu vou realmente tirar isso do caminho assim. Agora vamos abaixar, abaixar esse estabilizador no lugar. E coloque-o no LAD. Portanto, não temos realmente - nosso objetivo não é eliminar o movimento, mas minimizá-lo. Então este é o nosso LAD. 2-0 pop-off. Então, temos nosso mamário aqui. Temos o Bulldog apertando proximalmente e temos o LAD imediatamente abaixo. Portanto, essa configuração é praticamente a melhor possível para esse procedimento. Estamos nos aproximando do ponto em que vamos passar por nossa lista de verificação final. Portanto, queremos ter um ACT entre 280 e 300. Acho que estamos lá. Certo? Íamos esperar por outro ACT, mas já éramos bons em termos de... Vou ocluir aqui proximalmente mais uma vez. Na verdade, esse é o próximo na lista de verificação, então acho que o shunt aqui será - vou começar com um shunt de 2 mm, e você pode abri-lo e ter um 1,75 disponível em seguida. Então, novamente, refiz o LAD proximal. Ok, vou pegar outra pinça e uma lâmina de castor. Então, meu assistente Dr. Quinn aqui usará este dispositivo que é um soprador. Fluímos cerca de 3 litros por minuto de CO2 e também temos solução salina. Então, novamente, estamos expondo nosso alvo e esse LAD parece muito bom. Estamos confirmando um tamanho de aproximadamente 2 milímetros. Então, estamos começando com um shunt de 2 milímetros e então decidiremos. Eu preciso de uma seda CV 5-0 em seguida. Então, a mama está pronta. Nosso objetivo - estamos fazendo os preparativos finais. Nosso ACT está bem, estamos felizes com esse grau de estabilização e você pode apreciar como o miocárdio fora da estabilização está se movendo bastante. Enquanto o miocárdio dentro das mandíbulas deste estabilizador está relativamente imóvel. Não precisa ficar completamente parado. Vou colocar uma sutura de permanência novamente para melhorar minha exposição, então corte aqui, por favor. Eu preciso de um mosquito. Portanto, este é o nosso pequeno campo. Você tem uma régua para o segundo? Basta dar uma ideia do tamanho desse campo, então estamos - então isso é 2 polegadas. 1 e 2 polegadas, então isso é cerca de 5 cm. Então é assim que é grande - esse campo aqui. Mas você pode ver que você sabe se a gente organizar bem, a gente tem a LAD, a mamária, o controle do estabilizador proximal. Então este 8-0 tem que ser carregado de backhand e eu preciso de um sapato de borracha no final - e vou precisar de um segundo 8-0 a seguir. Então eu pré-carrego isso antes da minha primeira mordida. Portanto, o plano aqui é fazer uma anastomose separada do calcanhar e do dedo do pé. Então, estou logo acima da coronária. Então eu tenho que modificar minha técnica, para que a técnica cirúrgica seja de fora para dentro na mama. De fora para dentro. Seguido por um inside-out na coronária. E depois repita duas vezes e, finalmente, vou pregar a sutura do calcanhar aqui em cima. E então eu vou usar uma sutura separada e vou fazer três mordidas correndo no dedo do pé. Em seguida, vamos saltar de pára-quedas a mamária e completar a anastomose em ambos os lados. Então o mamário - isso - está pronto, e eu preciso disso o shunt, por favor. Então, vou demonstrar o shunt. Este é um shunt intracoronário. E o 2 milímetro refere-se ao tamanho disso. Então, isso será colocado dentro da coronária depois que eu fizer a arteriotomia. E então o laço proximal será liberado e o canal permitirá a perfusão da DAE distal enquanto eu realizo a anastomose. Portanto, isso é 2 milímetros - é meu melhor palpite, mas temos tamanhos acima e abaixo que correspondem à artéria. Portanto, isso minimizará a isquemia do miocárdio, também a perda de sangue. Então acho que estamos prontos para prosseguir. Alguém tem alguma pergunta neste momento? Ok, obrigado. Então eu vou pegar um castor. E também o Dr. Quinn terá o cuidado de usar este soprador apontando para o pára-choques em vez de distalmente. Tentamos não introduzir ar na coronária. Então, estamos prontos para realizar a arteriotomia. Tenha um Jacobson pronto. Ok, então, realizamos a arteriotomia. Vamos estender isso um pouco. Proximal e distalmente. Desculpa. Aqui, espere um segundo. Espere um segundo. Então eu vou pegar o shunt. Então aqui está o nosso shunt. Vamos introduzir o shunt na artéria coronária. Portanto, um shunt de 2 milímetros é um pouco confortável aqui, então você pode abrir este shunt de 1,75? Ok, não sopre apenas - apenas me dê um segundo. Posso ter um Jacobson novamente, mais uma vez? Vou pegar um shunt de 1,75. Você consegue ver o shunt sendo introduzido na artéria? Na tela? Ok, então o shunt está no lugar. Então, em seguida, vou liberar a armadilha proximal na LAD para que possamos fornecer fluxo novamente através do LAD. Veja, estou liberando o pára-choques aqui e a sutura, então agora há fluxo através do LAD. Temos visualização do calcanhar e do dedo do pé para realizar a anastomose. Então, como indiquei anteriormente, nossa primeira mordida será de fora para dentro na mama. Você vê que, do jeito que configuramos, não precisamos de um assistente para segurar a mama. Portanto, essa é uma maneira conveniente e, em seguida, colocamos a borracha calçada aqui. Tente cobrir isso para que eles não sejam pegos. E agora a próxima mordida será de dentro para fora no calcanhar. Obrigado, Jackie, essa exposição é muito boa. Também usamos o soprador com muita moderação - apenas quando estou trabalhando na artéria. Então, novamente, de fora para dentro. Então, esta é a última mordida para o calcanhar. De fora para dentro. E a última mordida será de dentro para fora na coronária. Você tem que ter cuidado para não pegar o shunt com nossa sutura. Vou levar um calçado de borracha. E um novo 8-0, forehand carregado. E vamos colocar isso aqui, Jackie. Ok, sopre. Então, agora vamos fazer o dedo do pé. Veja que a visualização coronária é excelente. Nosso shunt está funcionando bem - não há perda de sangue. Solte, por favor. Na verdade, você não precisa seguir. E vamos nos mover em minha direção. Ok - muito bom. Então, neste momento, preciso de uma sutura de tenotomia. Vou liberar essas duas suturas que usei para manter a mamária no lugar. 1 e 2. E agora vamos saltar de pára-quedas a mama, então vou precisar disso. Na verdade, me dê aquele calçado de borracha. Deixe de lado esse - apenas solte-o. Ok, então eu vou... Aqui está um- este está calçado e aquele está livre. Esse cara está livre. Porta-agulhas. Então, vou fazer o seu lado da anastomose. Vou completar o - não preciso dessa exposição - para poder me expor. Eu não preciso seguir o seu- apenas- você pode colocar um pouco de solução salina naquele soprador? Se não houver solução salina, preciso de um pouco de solução salina, caso contrário, estamos dessecando o vaso. Isso deve bastar. Vamos empatar deste lado. Você cortou essa agulha para mim? E esguichar na minha mão? A mão direita. Então, estamos chegando lá. Provavelmente precisa de mais um minuto ou mais. Veja que a estabilização é realmente excelente. Cada mordida foi de alta qualidade e estamos muito felizes com a exposição aqui. Vou pegar a tesoura, por favor. Então, para a reta final, este será o lado final da anastomose. Tenho que entender isso. Que tal eu tentar agarrá-lo dessa maneira? Soltar a artéria? Está bem. Sim. Eu posso segurar o shunt. Aqui, deixe-me pegar esse shunt e tentar puxá-lo para o sul. Gentilmente em sua direção. Ok, agora mude para o outro lado. Espere - deixe ir. Neste ponto, gosto de lavar a mamária apenas para ter certeza de que a desarejamos e confirmamos que temos um bom fluxo, que temos um fluxo excelente. E prenda novamente. Então, em breve, teremos que recuperar o shunt da incisão para a arteriotomia. Então, neste ponto, vamos puxar o shunt. Você quer que eu te siga agora, ou você está bem? Aqui está o shunt. E vamos fazer mais uma mordida superficial para completar a anastomose. E terminamos. Então, esguiche minha mão. Então, neste ponto, o LAD está aberto. Estamos completando este último nó na anastomose e, em seguida, vamos abrir a mamária. E vamos abrir a mamária em seguida. E a anastomose agora está funcionando. Vou tomar papaína e pronto.

CAPÍTULO 6

Então este é o Bulldog recuperado, então não temos mais nada no baú. Vamos colocar um pouco de papaína na anastomose. Não há sangramento. E não há tensão, você vê que a mama é bonita e solta. Portanto, isso é muito importante - microclip. Em seguida, vamos remover o clipe aqui. Desculpe, não consigo ver - suponho que você possa ver bem. E um microclipe. Outro microclipe. Vou pegar um medidor de vazão. Então, vamos lançar esse estabilizador. Você tem que ter cuidado para que isso não aconteça - não! Eu estou bem. Apenas certifique-se de não ser pego com a mama. É um espaço pequeno, então terminamos com o estabilizador. E vou pegar uma tesoura de novo. E esta é a última coisa - sobra, esta é a nossa armadilha. E é isso. Esta é uma operação concluída. É uma bela mama para o LAD - trabalhando. Vamos examinar um pouco aqui. Assim, posso instalar uma sonda de fluxo. Vamos confirmar a permeabilidade. Então, estamos procurando o fluxo. Ou seja, você sabe - estou fazendo 20 mL por minuto ou mais. O que estamos lendo? É uh... Uh... Você está nele? Você não está - você está lendo um... Portanto, o fluxo é excelente. É cerca de 50, 60, 70, 80, mL por minuto. Então, aproximando-se de 100, na verdade. E pressione a impressão, por favor. O fluxo é diastólico bifásico dominante, então é isso que estamos procurando. Então, estamos felizes. O fluxo está se aproximando de 100 mL por minuto - para coronária única é muito alto, e temos um índice de positividade de 1,3, então estamos relativamente confiantes de que temos uma anastomose de alta qualidade que é patente para este paciente. Ok, então basicamente estamos - estamos satisfeitos com tudo aqui. A operação está concluída e agora precisamos fechar e fornecer analgesia perioperatória. Então, vamos usar a crioablação, bem como um bloqueio do nervo intercostal. Vou tomar um Vicryl 2-0. Então, vou usar aqui a almofada de gordura que mobilizei anteriormente para fechar e cobrir minha anastomose. Veja, esta é a gordura que mobilizamos anteriormente e vamos movê-la para proteger a mama, garantir que ela não fique presa na parede torácica. 2-0 vicryl. E você vai abrir a criossonda para nós? O tubo torácico será um 28, em linha reta. Sim - não - vai ser relativamente anterior e vamos para trás do dreno torácico - sim. Precisamos de um maleável estreito também, por favor. Okey. A faca está fora. Então, vamos usar uma crioablação, e o objetivo é fornecer várias semanas de atordoamento dos nervos intercostais, fornecer dormência na área anterior do tórax para controle da dor, então vou para o lado oposto, vamos expor - fornece uma crioablação linear. Assim, os nervos ao longo desta linha serão temporariamente ablacionados, mas se regenerarão dentro de semanas após o procedimento. O objetivo aqui é ir o mais lateral possível para cruzar o nervo intercostal o mais próximo possível da coluna. Neste ponto, crioablação, bloqueio intercostal, vamos colocar um dreno torácico e depois fechar a ferida, e o próximo passo será a extubação do paciente na sala de cirurgia. Então, isso está no nível do 5º espaço intercostal, então vamos congelar por 2 minutos. Esse é o protocolo. A sonda é posicionada logo abaixo das costelas para pegar o nervo intercostal. Portanto, esta não é uma ablação irreversível do nervo, é uma ablação temporária, e o nervo se regenera dentro de seis, sete semanas. Faremos um total de cinco dessas ablações: uma neste nível e depois 2 acima, 2 abaixo. E vamos complementar isso com cobertura de curto prazo com injeção de bloqueio intercostal com marcaína. Portanto, os dois trabalham juntos - devem fornecer uma boa analgesia perioperatória. Então, mais 15 segundos para a segunda ablação. Isso é nitrogênio líquido. Vai para menos 70. Salino. Ok, então eu fiz o espaço e dois acima, então eu preciso ir abaixo a seguir. Ok, então desça por aqui? Deixe-me ver se consigo de alguma forma. Sim, congelar. Vou pegar um tubo torácico, pessoal. Tonsila. Eu não me importo - quero dizer, eu vou pegar o dreno torácico se você tiver, mas... Amígdala. Dreno torácico. Oh, isso é um Argyle. Ok, você quer uma sequência, certo? Okey. Sim. Okey. Ok, vou pegar um pericostal. Vou te dizer uma coisa, depois vou pegar o ponto de pele. Você quer - eu quero mirar um pouco para trás. Pericostal. E você quer se preparar para expandir novamente o pulmão. Ei, você pode cortar isso, Chris? Vou lidar com isso em um segundo. Deixe-me ver se consigo - eu tenho uma agulha no motorista lá. Cara, vou pegar outro Exército-Marinha, se você tiver um. Sim, eu sei, aqui - espere - estou tentando ficar parado. Fique parado. Aqui, eu vou roubar isso. Você tem um fórceps, por favor. Aqui, vou te dizer uma coisa. Deixe-me apenas... Fórceps. Pegue, por favor. Viu? Okey. Ok, vamos dar um ponto. Você pode conectar o tubo torácico?

CAPÍTULO 7

Como você pode ver, acabamos de concluir o procedimento. A pele está sendo fechada e nossos colegas de anestesiologia estão acordando e extubando o paciente na mesa. Acreditamos que a operação foi muito bem-sucedida. Encontramos anatomia muito favorável para este procedimento. Portanto, estamos satisfeitos que a seleção dos pacientes tenha sido correta. O isolamento do pulmão esquerdo foi um livro didático graças ao Dr. Zorca. Tivemos excelente exposição do leito da artéria mamária e a colheita transcorreu sem intercorrências. O alvo para bypass era de muito boa qualidade, cerca de 1,75 milímetro. E a anastomose, acreditamos, foi de alta qualidade. Confirmamos a perviedade usando um fluxômetro transtorácico, e o fluxo através do enxerto imediatamente após a anastomose estava próximo de 100 mL por minuto, o que é excelente. E a positividade com o índice foi de 1,3, que também está associada à perviedade do enxerto a longo prazo. E o padrão de fluxo era na verdade diastólico dominante, demonstrando a anastomose amplamente patente. Fomos muito cuidadosos e passamos uns bons 15 minutos realizando analgesia de alta qualidade usando crioablação, por isso estamos confiantes de que fornecemos um controle de dor perioperatório muito bom para este agradável cavalheiro, então, no geral, ficamos muito satisfeitos com este procedimento.