최소 침습적 직접 관상동맥 우회술(MIDCAB)

챕터 1

제 이름은 마르코 제나티입니다. 저는 VA Boston의 심장 외과 의사입니다. 오늘 우리는 72세 남성에게 최소 침습적 관상동맥 우회술을 시행할 것입니다. 그는 다른 의학적 동반 질환이 없는 매우 건강하고 활동적인 신사입니다. 그리고 그는 약 6개월 전에 운동 중에 실제로 일주일에 6일 동안 운동을 하고 러닝머신과 웨이트 리프팅을 번갈아 가며 했는데 그만둬야 한다는 것을 알게 되었고 운동 중에 약간의 흉부 압력이 있었습니다. 활동을 중단하면 통증이 사라질 것이기 때문에 그는 의사의 진찰을 받았고, 스트레스 검사를 받았고, 심전도 변화와 함께 양성 반응이 나왔습니다. 그리고 핵의학 검사인 탈륨 검사에서도 양성 반응이 나왔고, 이로 인해 좌측 심장 카테터 삽입술이 이루어졌고, 그 결과 다른 혈관에서 다른 질환 없이 근위 좌측 전방 하행 관상동맥의 고등급 병변이 확인되었습니다. 심장 전문의는 이 병변이 혈관 성형술이나 스텐트 삽입술로 치료할 수 없다고 판단하여 좌측 전방 하행 관상동맥에 유방을 삽입하는 최소 침습 우회술을 의뢰했습니다. 그리고 우리는 박동하는 심장에 심폐 기계를 사용하지 않고 왼쪽에 있는 3인치 미니 흉곽 절개술을 통해 이 절차를 수행합니다. 환자는 이 시술에 대한 훌륭한 후보입니다. 그의 신체 습관은 매우 호의적입니다. 그는 좋은 상태에 있습니다. 그는 날씬하고 넓은 틈새를 가지고 있습니다. 그래서 우리는 그가 이 작전에 적합한 후보라고 믿습니다. 따라서 최소 침습 관상동맥 우회술은 왼쪽에 있는 3인치 미니 흉곽 절개술을 통해 수행됩니다. 이 시술은 내강의 왼쪽을 사용하여 왼쪽 폐를 수축시키고 왼쪽 흉막 공간에서 작업할 수 있도록 하는 수정된 마취 접근법으로 시작됩니다. 절개는 일반적으로 다섯 번째 늑간 공간에 있으며 심낭 절개술과 표적 노출을 통해 LAD가 허용 가능한 품질이고 근간통 내장이 아닌지 확인합니다. 평가가 끝나면 유방 동맥 적출로 넘어가는데, 이는 유방 동맥을 노출시키는 LIMA 리프트라고 하는 특수 장치를 사용하여 수행됩니다. 채취가 완료되면 안정화 장치를 사용하고 관상동맥 내 션트를 사용하여 박동하는 심장의 LAD에 유방 사이의 문합을 수행합니다. 절차에 따라 우리는 최상의 진통제를 제공하는 데 매우 신중을 기합니다. 옵션은 경막외 접근법 또는 늑간 냉동 절제술입니다. 우리의 프로토콜은 흉곽 절개술을 수행하는 5번째 늑간 공간 수준에서 2분 동안 cryoprobe를 사용한 다음 위의 두 공간과 아래 두 공간을 사용하여 총 5개의 응용 프로그램에 대해 Novocain으로 늑간 신경 차단을 보충합니다. 그리고 환자는 일반적으로 수술실에서 발관됩니다. 평균 시술 시간은 90분에서 2시간 사이 - 수술 부위에서 피부에서 피부로 이루어집니다. 여기에서 사용할 수 있는 대기 시스템이 있습니다. 펌프는 방에 있지만 프라이밍되지 않았습니다 - 프라이밍하는 데 몇 분이 걸리며 이 절차는 펌프에서 수행됩니다. 이는 추가적인 안전 계층을 제공합니다. 환자는 좌측 전방 하행 관상동맥과 작은 대각선 가지를 침범하는 단일혈관 관상동맥 질환을 앓고 있는 72세 노인으로, 이 병변은 혈관 성형술이 불가능한 것으로 판명되어 최소 침습 우회술을 의뢰받았습니다. 우리의 계획은 좌측 전방 하행 관상동맥 우회술에 유방동맥을 시행하고 대각선에 복합 이식술을 시행하는 것입니다. 크기는 수술 중에 결정하게 됩니다. 보시다시피 환자는 안정되어 있습니다. 우리는 정맥의 세그먼트가 필요한 경우를 대비하여 다리를 준비했습니다. 그리고 위치는 가슴의 왼쪽이 약간 부딪히고 팔은 옆으로 집어넣는 것입니다. 주목해야 할 또 다른 사항은 커튼 아래에서 보이지 않는 제세동 패드를 배치했다는 것입니다. 제세동이 필요한 경우를 대비하여 가슴에 접착제가 있습니다. 우리는 내부 패드를 사용하여 접근할 수 없고 외부 패드를 사용하기 때문에 흉골 절개술 사례에 대해 이러한 외부 패드를 일상적으로 사용하지 않기 때문에 이 환자를 준비할 때 실제로 알아야 할 중요한 포인트입니다. 그렇다면, Zorca 박사님, 우리는 현재 폐 인공호흡을 둘 다 하고 있습니까, 아니면 단일 폐를 하고 있습니까? 그래서 왼쪽 폐가 수축되어 있고 포화도는 괜찮기 때문에 환자가 이것을 잘 견디고 있는 것 같습니다. 좋은. 그래서 우리는 이미 안전 정지를 마쳤고, 항생제는 환자에게 퍼펙트 안에 있고, 우리는 병실에 혈액을 사용할 수 있습니다. 따라서 다음 단계는 피부 절개를 수행하는 것입니다. 그렇다면 마킹 펜을 가질 수 있습니까?

챕터 2

xiphoid의 끝, 그리고 우리는 여기에 늑골 가장자리를 표시하고 있습니다. 그리고 경정맥 노치가 여기에 있습니다. 그래서 유두를 확인하고 흉부 엑스레이에서 평가한 심장의 크기를 기준으로 약 3인치를 절개하고 절개 부위를 유두의 내측 2/3 정도, 측면 1/3 정도를 중앙에 배치합니다. 이런 식으로. 그래, 그래서... 칼을 가져갈게요. 네, 절개합니다. 피부를 들어 올리기 위해 갈퀴를 사용하고 싶습니까? 갈퀴가 있습니까? 부탁해요. Weitlander가 있습니까? 네, 이 환자에게는 피하 조직이 많지 않습니다. 자, 이제 우리는 들어갈 겁니다 - 로비, 이건 다섯 번째 또는 여섯 번째 공간이에요. 우리는 여기서 결정을 내려야 합니다. 아마도 나는 5번째 공간에 들어가려고 할 것이므로 우리는 사이 사이로 이동합니다 - 흉근의 배를 분리합니다. 자, 이제 우리는 흉막 공간에 있습니다. 왼쪽 폐가 잘 수축된 것 같아, 고마워요, 수잔나. 절개가 완료되고 늑간 공간이 열렸으므로 이제 MIDCAB 견인기를 사용합니다. 이 수술은 Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass의 약자인 MIDCAB이라는 약어로 진행되며, 이 절차를 위해 설계된 MIDCAB 견인기입니다. 이제 블레이드를 장착하십시오 따라서 이 다음 단계는 목표를 확인하는 것이고 우리는 심낭을 열 것입니다 - 심낭을 연 다음 혈관 재생 계획을 마무리합니다. 어쩌면 테이블을 조금 올려 주세요. 감사합니다. 그래서 제가 지금 하고 있는 것은, 심장 위에 놓여 있는 지방 패드를 움직이고 있고, 그렇게 할 때, 여러분은 심낭을 보기 시작할 것이고, 심낭 아래에서 심장을 볼 수 있을 것입니다. 그래서 우리는 이 심낭 지방을 더 많이 동원할 것이고, 결국에는 이것을 사용하여 심낭을 닫을 것입니다. 다시 말하지만, 제가 사용하는 Bovie는 심장 근처에서 작동하기 때문에 매우 낮은 설정에 있기 때문에 일부 부정맥을 유발할 가능성이 있으므로 이를 인식해야 합니다. 이것을 측면으로 이동합니다. 그래서 나는 이것을 계속 벗겨낸 다음 이 견인기를 부드럽게 사용합니다. 근육 절개를 최소화하고... 그래서 우리는... 네, 그럼 편도선 좀 가져갈게요. 이제 심낭을 열 준비가 되었습니다. 목표를 평가합니다. 내가 일을 잘했다면 우리의 주요 목표인 좌측 전방 하행 관상동맥이 절개 부위 바로 중앙에 위치할 것입니다. 우리는 이 기구로 심낭을 잡습니다. 오리, 우리를 위해 잡아주세요 그리고 짜잔. 이것은 좌측 전방 하행 관상 동맥입니다. 그래서 저는 우리가, 우리가, 표적과의 관계에서 이 개흉술의 위치에 대해 좋은 선택을 했다고 생각합니다. 이는 이 절차의 매우 중요한 구성 요소입니다. 이 환자에게 심장 비대증이 있고 늑골(심장 가장자리가 더 측면)이 있었다면 이 절개는 LAD를 중심으로 하기 위해 더 측면이었을 것입니다. 따라서 나머지 절차에서는 필드 중앙에 목표를 두는 것이 정말 중요하므로 이에 대해 만족합니다. 그래서 저는 두개골 절개 부위를 확장할 예정이고, 이제 우리는 이 아주 좋은 표적을 감상할 수 있습니다. 화면에 표시됩니까? 그것이. 그것은 아름다운 표적입니다 - 나는 직경이 1.75에서 2mm 사이인 것 같아서 아주 좋은 표적입니다. 나는 부드럽게 촉진할 것이고, 내가 문합을 위해 선택할 부위는- 바로 여기이고 바로 그것에 근접해 있고, 나는 석회화를 느낍니다. 오리, 손가락을 위로 올리면 석회화가 느껴질 것입니다 - 네, 하지만 만약 당신이 원위부로 미끄러지면 그것이 좋고 부드러워지는 것을 볼 수 있을 것입니다. 이것이 바로 우리가 원하는 것입니다. 우리는 문합 부위에 질병이 없기를 원하고 질병을 근위부에 두기를 원합니다.

챕터 3

따라서 다음 단계에서는 주요 대상인 LAD가 문합에 적합하다는 것을 확인했습니다. 다음 질문은 병변이 있는 것으로 확인된 대각선 가지의 크기가 최소 1.5mm 이상인지 여부인데, 아직까지 잘 파악되지 않아서 이 심낭하 절개 부위를 조금 더 열어보려고 합니다. 그리고 제가 할 일은 오른쪽에 있는 심낭을 들어 올리고 대각선 가지를 식별하려고 하는 것입니다. 제 생각에는 너무 크기 때문에 우회할 수 없으므로 이 시점에서 좌측 전방 하행 관상동맥 내부에 좌측 내유방이 있는 원래의 단일 혈관 우회도로를 유지할 계획을 세울 것입니다. 이것이 작업의 첫 번째 단계입니다. 수확하기 전에 해야 합니다. 혈관재생술을 위한 목표가 사용 가능하고 적합한지 확인해야 합니다. 그래서 우리는 그 모든 것을 확인했습니다. 따라서 이 절차의 다음 단계는 유방 동맥을 적출하는 것이며, 우리는 이 작은 절개를 통해 직접 눈으로 이를 수행합니다. 그래서 이 첫 번째 부분 - 앉아있는 의자가 필요합니다.

챕터 4

이 부분은 저가 하는 방식, 직접 시력 하에서 할 수도 있고, 로봇을 사용하여 내시경으로 할 수도 있으므로 DaVinci 로봇으로도 할 수 있지만 우리는 직접 시력으로 하고 있습니다. 그래서 나는 금속 팁 빨판이 필요합니다. 여기에 연결하세요. 그래서 우리는 Bovie 익스텐더를 사용하고 설정은 약 20줄로 낮습니다. 그래서 제가 여기서 하고 있는 것은 유방 동맥을 확인하기 전까지는 내측으로 움직이는 것이기 때문에 이 동작을 할 때 유방을 다치지 않도록 매우 조심해야 합니다. 그래서 첫 번째 단계는 유방 정맥 - 측면 유방 정맥 - 이 될 것이고, 그 후에 나는 유방 동맥을 확인할 것입니다. 그리고 만약 당신이 화면을 본다면, 아마도 당신은 유방 정맥을 볼 수 있을 것입니다. 그리고 저는 내측으로 움직이면서 근막을 나누고 있는데, 동맥은 아마도 이 평면에 놓여 있을 것입니다. 바로 여기에 있기 때문에 여기 아래에 있는 근막을 볼 수 있습니다. 내흉부 근막(endothoracic fascia)을 보세요, 사실 저는 이것을 나눌 것입니다. 이것은 측면 정맥이고 그 다음에 유방 동맥은 여기 바로 아래에 있는 흰색 구조입니다. 여기가 여섯 번째 갈비뼈 약간 아래입니다. 거기 동맥이 보이시죠. 그게 내측 정맥이고, 저는 그냥 유방의 원위 부분에 약간의 공간을 만들고 있습니다, 그래서... 다시 말하지만, 이 과정에서 유방을 다치게 하지 않도록 매우 주의해야 합니다. 다음 단계는 나중에 사용할 이 리트랙터를 LIMA 리프트로 교환하는 것입니다. 따라서 LIMA는 좌측 내부 유방 동맥(left internal mammary artery)의 약자이고 LIMA 리프트는 직접 시야 하에 유방을 적출하기 위해 특별히 설계된 장치입니다. 이것은 우리가 사용하는 공급 업체 중 하나이며, 우리는 - 우리는 상부 블레이드를 선택할 수 있으므로 - 시도 할 수 있다고 생각합니다. 그래서 이것은 견인기입니다. 우리는 상부 블레이드를 장착하고 약간의 조립이 필요하며 여기에서 선택할 수 있습니다. 그리고 이것은 아래쪽 블레이드가 될 것입니다. 이 견인기는 다시 두 가지 구성 요소로 이 블레이드는 가슴 안쪽으로 들어가고 퍼짐에 따라 어느 정도의 오프셋을 생성합니다. 그것은 우리가 갈비뼈 사이를 볼 수 있게 해주고 유방 경로를 따라갈 수 있게 해줄 것입니다. 그리고 여기 있는 이 고리는 규칙 요로에 연결될 것이고 환자의 위치도 조정함으로써 우리는 좋은 노출을 가질 수 있어야 합니다. 그래서 우리는 이 칼날을 심낭 내부에 맞물리지 않도록 주의하면서 가슴 안쪽에 놓고 심낭 밖에 있어야 하고 보시다시피 퍼짐에 따라 퍼짐이 시작되는데 보시다시피 퍼짐이 개선되는 것을 볼 수 있습니다. 시술의 이 부분 내내 왼쪽 폐가 수축되어 있으므로 환자는 오른쪽 폐에 의존하게 됩니다. 따라서 시각화할 수 없는 경우 여기에 측면 보기를 위한 범위를 추가할 수 있습니다. 그리고 근막을 내측으로 절개합니다. 따라서 수확은 우리가 흉골 절개술을 통해 수행한 LIMA 수확의 약간 거울 이미지입니다. 또한 테이블을 나에게서 조금 멀리 회전시킬 수 있습니까? 그만해, 고마워. 따라서 노출의 시작은 -이 절차를 수행하지 않은 사람들에게는 종종 위협적일 수 있지만 진행됨에 따라 더 좋아질 것입니다. 다시 말하지만, 가장 중요한 것은 유방을 손상시키지 않는 것이므로 과도한 견인 가능성에 주의하십시오. 자, 우리가 이전에 확인한 이 척추경을 따랐다는 것을 알 수 있습니다. 저기 있는 유방동맥이 보이시나요? 그리고 우리는 북쪽으로 따라갈 것입니다. 이것은 흉곽 내막과 근육입니다. 그리고... 그래서 우리가 만나는 모든 가지는 하나의 가지입니다 - 우리는 클립을 배치 할 것입니다. 그런 다음 Bovie를 사용하십시오. 따라서 이것은 절차에서 매우 중요한 부분이므로 우리는 실제로 시간을 들여 충분한 노출을 하고 좋은 일을 하기를 원합니다. 제나티 박사님, LIMA에서 해부할 최적의 길이는 어느 정도입니까? 그것은 매우 좋은 질문입니다 - 이제이 절차를 수행하는 사람들 사이에서 논쟁이되고 있습니다. 일부 외과 의사는 실제로 짧은 수확을 수행하지만 나는 첫 번째 갈비뼈보다 확실히 높은 수확을 가능한 한 많이 사용했습니다. 그래. 이는 유연성을 제공하기 때문에 LAD의 원위 위치에 도달할 수 있는 기능을 제공합니다. 또한 폐가 수축된 상태에서 이 우회술을 수행하고 있지만 절차가 끝나면 폐가 다시 팽창된다는 점을 명심해야 합니다. 특히 폐기종, COPD가 있는 환자의 경우 폐의 확장, 특히 오른쪽 상엽과 좌측 상엽이 잠재적으로 유방에 긴장을 유발할 수 있으며 이는 매우 위험한 것이므로 가능한 한 피하려고 합니다. 그래서 길이는 잠재적인 긴장을 방지하기 때문에 다른 사람들이 하는 것보다 더 완전한 수확을 믿습니다. 그게 제 철학입니다. 이제 보시다시피 저는 척추경을 보호할 수 있게 되었고, 이제 근막을 근위와 내측으로 절개하고 부드러운 견인력을 사용하여 두개골로 진행할 수 있습니다. 따라서 이 시술에 이상적인 환자는 실제로 어느 정도의 폐기종을 앓고 있는 사람일 것인데, 왜냐하면 그들은 보통 더 넓은 틈새를 가지고 있기 때문에 실제로 이 시술을 더 쉽게 만듭니다. 그래서 이 시점에서 저는 유방 북쪽을 따라가기 시작할 것이고, 실제로 저는 제 LIMA 리프트의 견인력이 유방을 잘 노출시키는 것을 방해한다는 것을 알아차리고 이것을 삭제한 다음 그 확장을 추가할 것입니다. 그래서 리프트에서 더 유리한 견인력을 얻을 것이므로 설정을 약간 수정할 것입니다. 그래서 이렇게 하면 환자의 왼쪽으로 더 많이 후퇴할 수 있습니다 왜냐하면 북쪽으로 갈수록 유방이 약간 구부러지기 때문에 저는 ... 글쎄, 이 조정이 나에게 도움이 되었는지 봅시다. 저는 유방 주변에 이 흡입 장치를 가지고 있습니다. 보세요, 우리는 진전을 이루고 있습니다. 나뭇가지를 만날 때마다 클립을 넣을 것입니다. 이런 식으로. 보시다시피 노출은 실제로 꽤 좋습니다. 예. 자, 그러니 항상 당신이 발달하고 있는 이 척추경에 긴장이 없는지 확인하고 이와 같이 근막을 측면과 내측으로 나누면 좋은 진행이 가능하다는 것을 알 수 있습니다. 마이크로클립. 나는 보았다- 나뭇가지 - 구멍이 뚫린 가지 - 그래서 클립을 바닥에 바로 놓은 다음 Bovie를 사용하여 가지를 흉벽 쪽으로 나눕니다. 네, 지금 보여지는 것보다 더 잘 노출될 수도 있겠지만 이게 제가 수확하기에 충분하기 때문에 그렇게 하지 않는 것이 좋고, 퍼짐이 수술 후 통증과 관련이 있기 때문에 갈비뼈를 과도하게 펴고 싶지 않고 그것을 최소화하려고 노력하고 있기 때문에 우리의 관심사 중 하나입니다. 우리는 갈비뼈가 퍼지는 것을 최소화하려고 노력합니다. 다시 클립합니다. 거기에 정맥 가지가 보이므로 다시 바닥에 클립을 배치한 다음 흉벽 쪽에 Bovie를 배치할 것입니다. 보시다시피, 우리는 좋은 진전을 이루고 있습니다. 심하게 석회화된 우리의 목표는 어려울 것입니다. 그러나 이 절차는 하이브리드 혈관재생술을 수행하기 위한 기초이므로 하이브리드 혈관재생술을 수행하는 심장 전문의와 협력하려면 이 절차를 알아야 합니다. 그래서 미니 미니 MIDCAB, LIMA에서 LAD까지 실제로 그 접근 방식의 주요 체류입니다. 예, 하이브리드 접근 방식은 LAD에 대한 LIMA와 알려진 LAD 대상에 대한 스텐트로 구성되므로 곡절 또는 오른쪽 분기로 구성됩니다. 그래서 우리는 여기서 두 번째 늑간 공간으로 이동하고 있습니다. 테이블을 조금 더 내려 놓으십시오. 더 많은 트렌델렌부르크. 그리고 저는 이 견인기를 조금만 더 들어 올려 유방과 테이블의 마지막 부분이 약간 나를 향하게 하려고 합니다. 포지셔닝이 저에게 테이블 업을 허용하기를 바라며, 죄송합니다. 그래서 우리는 단지 작고 작은 조정을 하고 있습니다. 완벽합니다, 아니 우리는 좋습니다 감사합니다. 클립. 그래서 어떤 외과 의사는 여기서 멈추고 그것을 부를 것입니다. 나는 내가 언급 한 이유 때문에 더 높이 올라가는 것을 좋아한다. 특히 저는 유방의 라인이 겨드랑이 쇄골하에서 이륙할 때부터 직선이 되는 것을 좋아하기 때문에 내측으로 곡선을 취한 다음 다시 측면으로 곡선을 그리는 것을 좋아합니다. 그리고 저는 또한 어떤 대가를 치르더라도 폐의 왼쪽 상엽이 팽창되면 잠재적인 긴장을 피하고 싶습니다. 따라서 이 시점에서 당신은 정말로 밀리미터 단위로 전진하기를 원하고... 구조를주의 깊게 식별하고 가능한 한 건조한 필드를 유지하십시오. 그래서 당신이 그것들을 이해할 수 있다면, 내 빨판의 끝은 실제로 당신에게 흉막, 즉 유방 동맥 아래를 보여주고 있습니다. 그리고 그것이 제가 도달하고 싶은 곳입니다. 그래서 저는 제가 있는 곳에서 제가 있고 싶은 곳까지 갈 길이 조금 남았습니다. 여기 내 빨판 끝부분에 있는 유방을 볼 수 있니? 알 수 있습니다. 빨판의 끝이 바로 저기? 여기가 내가 있는 곳이고, 내가 있고 싶은 곳이다. 그리고 나는 테이블이 조금 더 높아야 합니다. 클립. 일부 외과 의사들은 이미 멈췄을 것이지만, 저는 가능한 한 높이 올라가는 것을 좋아하고 편안하게 올라가는 것을 좋아하며, 오늘 이 환자는 매우 멋진 해부학적 구조를 가지고 있으며, 실제로 가장 높은 쇄골하 정맥까지 보여줄 수 있을 것입니다. 첫 번째 갈비뼈 위에 있을 것이므로 다시 클립을 찍겠습니다. 클립을 멋지게 배치했습니다. 나는 그 가지를 흉벽 쪽으로 나눌 것입니다. 나는 이것이 중간적으로 떨어지도록 허용할 것이다. 그리고 실제로, 당신은 이미 이 주머니 끝에 있는 정맥을 볼 수 있습니다 - 잠시 후에 더 잘 보여드리겠습니다. 테이블을 내 쪽으로 회전합니다. 그래서 다시 이 시점에서 우리는 매우 높습니다 - 우리는 첫 번째와 두 번째 갈비뼈 사이에 있습니다 - 그래서 저는 더 측면으로 가야 합니다. 유방은 직선 경로를 따르지 않고 구부러지는 경향이 있기 때문에 지금 내가 그것을 따르려면 테이블을 나 쪽으로 회전시켜야 합니다. 그리고 다시, 저는 제 보비의 끝으로 유방을 가리키고 있고, 그것이 어디인지 보여드리겠습니다 - 제가 있는 곳, 그래서 저는 조금 더 가야 할 길이 조금 더 있습니다, 하지만 여러분은 해부학이 우리에게 얼마나 멋지게 열리고 있는지 볼 수 있습니다. 거기에서 멋진 척추 경을 볼 수 있습니다. 그들은 그것을 아주 훌륭하게 개발했습니다. 우리가 나누는 각 분기는 더 나은 노출을 얻습니다. 클립 - 거기에 또 다른 지점이 있습니다. 이제 우리는 이 긴 클립 어플라이어의 물리적 한계에 도달하고 있습니다. 클립을 배치하려면 이 장치의 전체 길이가 실제로 필요합니다. 다시 말하지만, 누군가가 부분 수확을 선택하는 것은 잘못된 것이 아닙니다. 이것이 내가하는 방법이며, 당신이이 절차에 대한 경험이 있다면 결국에는 보람을 느낍니다. 그러니까 저는 정말로, 정말로 여기서 수확의 끝자락에 도달하고 있습니다, 보시죠? 여기 첫 번째 갈비뼈를 청소하고 있습니다. 잠시 후에 더 잘 볼 수 있을 것이고, 곧 쇄골하 정맥을 실제로 시각화할 수 있을 것입니다. 예, 긴장 상태에서 LIMA에서 LAD로 가는 것은 아마도 당신에게 일어날 수 있는 최악의 일 중 하나일 것이므로 완전한 수확으로 그 가능성을 제거합니다. 그것은 - 우리는 분명히 첫 번째 갈비뼈 위에 있습니다. 이해가 되시나요? 그래서 우리는 도관의 완전한 수확을 가지고 있습니다. 그래서 매우 기쁩니다. 저는 여러분께 또 다른 관점을 드릴 것입니다 - 전체 종격동에 대한 또 다른 견해를 보여드리겠습니다, 그러면 여기 횡격막 신경이 보이시나요? 예. 횡격막 신경이 명확하게 보입니다. 우리는 분명히 횡격막 신경에서 멀리 떨어져 있습니다. 횡격막 신경. 폐는 흉벽 안쪽으로 수축되어 있습니다. 이것은 우리의 유방입니다 - 바로 여기에 있는 첫 번째 갈비뼈 위에서 명확하고 멋지게 수확되었습니다. 그리고 우리는 따라가고 있고 그것은 우리에게 정말 좋아 보입니다. 그래서 우리는 이 수확에 매우 만족합니다. 그리고 우리는 이것의 유착을 어느 정도 해소할 것이고, 이 시점에서 수잔나, 저는 우리가 헤파린을 사용할 준비가 되었다고 생각하고, 그에게 7000 유닛을 주자고 말하고 싶습니다. 자, 큰 클립을 찍을게요. 그래서 우리는 지금 유방에서 나눌 것이기 때문에 여기에 클립을 말단에 놓습니다. 그리고 두 번째 클립을 넣으면 불독이 나옵니다. 봉합사가 있는 노란색이므로 이제 유방 척추경을 근방에 고정할 것입니다. 그리고 우리가하는 일은이 유형의 불독을 사용하고 여기에 봉합사가 있습니다. 그리고 봉합사의 이유는 우리가 이유로-정확히-가슴에서이 클립을 잃어 버리고 싶지 않기 때문에 모기가 있습니다-우리는 밧줄로 들어 올릴 수 있으며,이를 통해 가슴에서 분실 된 경우이 장치를 쉽게 검색 할 수 있습니다. 그런 다음 유방을 나눌 것입니다. 따라서 메모리는 이제 분할됩니다. 그리고- 개 캐처가 있습니까? 그래서 우리는 이 도관의 흐름을 테스트할 것입니다. 또 건절개술을 받았나요? 다시 알리스. 알리스. 그래서 이 흐름은 훌륭합니다. 그래서 이것은- 우리는 이 유방에서 나오는 흐름에 매우 만족합니다. 그리고, 파파인이 있으신가요? 그래서 우리는 실제로 이 페디클에 현지 파파인을 넣었습니다.

챕터 5

그래서 이 시술을 위해 퀸 박사와 같은 조수가 있다는 것에 매우 감사하고 있습니다. 그것은 큰 차이를 만듭니다. 또 하나? 또 다른 5-0 CV 실크. 그리고 마이크로 클립도. 보시다시피, 유방은 여기 들판의 중앙에 있습니다. 우리는 견인력을 제공하고 있으므로 우리가 유방을 잡고 있지 않아도 유방이 노출된 상태로 유지됩니다. 우리는 이것을 넣었습니다-이것은 5-0 심혈관 실크입니다. 우리는 그것을 사용하여 유방을 미니 흉곽 절개 부위의 가장자리에 붙입니다. 이런 식으로 제 조수인 Dr. Quinn은 두 손이 자유로워 문합을 도와줄 수 있습니다. 여기에 있는 이러한 추가 조직 견인기는 남성에게 유용하지만 여성에게 훨씬 더 유용하며 유방을 방해하지 않습니다. 이 절개 부위가 유방 주름 아래에 있고 이 견인기를 사용하면 유방을 방해하지 않을 수 있다고 상상할 수 있습니다. 좋아, 그래서 우리는 다시 - 재키, 다시 느끼고 싶어? 제 생각에 우리의 목표는 우리가 평가한 것입니다. 여기 이 석회화가 꽤 좋아 보입니다. 여기에 손가락을 넣고 싶습니다. 그래서 - 우리가 문합을 할 곳에서는 아주 좋은 대상으로 보입니다. 자, 다음 단계는 유방을 준비하는 것입니다. 그래서- 그래서 제이콥슨을 가져갈게요, 자말. 잠깐 이 정맥을 내 앞장서서 막아줄 수 있겠니? 예. 마이크로 클립을 가져갈게요. 그리고 제이콥슨. 여기로 갈거야. 그래. 그래서 우리는 이것, 이 유방을 준비할 것입니다. 좋아요, 우리는 좋아 보입니다. 따라서 유방은 이미 주걱으로 되어 있으며 우리의 문합에 좋아 보입니다. 그리고 파파인에게 그냥 줘- 파파인, 우린 관개할 테니까. 그래서 당신은 이륙까지의 모든 수확을 통해 우리가 정말로 좋은 길이의 유방을 가질 수 있다는 것을 알 수 있습니다. 그리고 저는 끝에서 끝까지 문합이 이 절차의 중요한 구성 요소인 장력이 없어 긴장을 피할 수 있을 것으로 예상합니다. 따라서 중요한 다음 단계는 좌측 전방 하행 관상동맥의 근위 폐색을 제공해야 한다는 것입니다. 그리고 우리는 SH 바늘이 있는 4-0 Prolene을 사용하여 그렇게 할 것입니다. 물론. 그리고 저는 좌측 전방 하행 관상동맥 주위의 조직으로 비교적 큰 한 입 베어 물려고 합니다. 다시 말하지만, 근위 폐색을 얻는 방법에는 여러 가지가 있습니다. Silastic 테이프가 있지만 제 생각에는 바늘이 함께 제공됩니다. 너무 커서 출혈의 가능성이 있기 때문에 SH 바늘이 있는 Prolene을 사용하는 것을 좋아합니다. 여기서 볼 수 있듯이 핵심은 동맥 자체와 봉합사 사이에 4-5mm의 완충액을 갖는 것입니다. 다시 말하지만, LAD 주변에서 작업하고 있다는 것을 인식해야 하므로 여기에서 과도한 견인은 위험할 수 있습니다. 그래서 우리는 여전히 목표 ACT를 달성하기 위해 노력하고 있습니다. 우리는 추가로 헤파린을 투여했고, 다시 말하지만, ACT의 280에서 300 사이를 목표로 하고 있습니다 - 그러니 이것을 잘라주세요. 그런 다음 이 슬라이더를 사용합니다. 다시 말하지만, 우리는 어떤 대가를 치르더라도 여기서 긴장을 피하려고 노력해야 합니다. 우리는 이것을 밀어야 합니다. 다시 말하지만, LAD에 긴장감이 없습니다. 그래서 우리는 이 구성 요소를 범퍼라고 부르며, 이 범퍼는 근위 혈류를 제어할 수 있게 해줍니다. 나는 이 범퍼에 약간의 장력을 주려고 노력할 것이므로 LAD로 가는 혈류를 어느 정도 좁힐 수 있습니다. 그리고 우리는 지금 EKG를 주시하고 있습니다. 따라서 EKG에 대한 두 개의 단서가 있고 ST 세그먼트가 있습니다 - 여기 마취과 동료인 Dr. Licener가 모니터링하고 있습니다. 따라서 ST의 고도가 있으면 저에게 알려주겠지만 우리는 흐름을 완전히 폐색하려고 시도하지 않을 것입니다. 우린 그냥 손가락을 꽉 조여요, 이렇게. 그런 다음 - 그리고 나서 우리는 이것을 옆으로 압정할 것입니다. 다음 단계는 목표의 안정화를 제공하는 것이므로 박동 심장 수술입니다. 우리는 지금 인공심폐기를 사용하고 있고, 이 LAD를 안정화시켜야 합니다. 그래서 MIDCAB 리트랙터용 트레이가 필요합니다. 그리고 우리는 압력 안정화 장치를 사용할 것입니다. 두 가지 범주가 있습니다 : 하나는 흡입 안정화이고 가장 잘 알려진 것은 문어 장치이지만 이것은이 견인기와 잘 작동하며 압력 안정화 장치입니다. 따라서 좌심실 표면에 부드러운 압력을 가하면 관상동맥을 포함한 이 조직 부위를 안정화할 수 있으며 문합술을 수행할 수 있습니다. 따라서 두 가지 선택이 있습니다. 팔이 반대쪽에서 나오는 다른 구성을 갖고 싶다고 생각한 다음 - 이것은 약간 이렉터 세트와 비슷합니다. 그래서 여기에 작은 공간이 있고 이 작은 환경을 최대한 활용하려고 노력할 것입니다. 또한 퀸 박사가 응급 처치를 할 수 있는 충분한 공간을 제공하려고 합니다. 그래. 이 장치가 보이시나요? 우리는 상처 속으로 내려갈 것입니다. 다시 말하지만, 견인기를 올려 이 절개 부위를 더 크게 만들 수 있습니다. 나는 그러지 않기로 했다. 나는 견인기를 제공하려고 노력하지만 노출을 제공하지만 그 이상은 제공하지 않습니다. 집게가 필요해요. 그래서, 저는 실제로 이것을 이렇게 다른 곳으로 옮길 것입니다. 이제 우리는 이 안정 장치를 제자리에서 내리겠습니다. 그리고 LAD에 맞은편에 놓습니다. 그래서 우리는 실제로 그렇지 않습니다 - 우리의 목표는 움직임을 제거하는 것이 아니라 최소화하는 것입니다. 이것이 우리의 LAD입니다. 2-0 팝오프. 그래서 우리는 여기에 우리의 유방을 가지고 있습니다. 우리는 Bulldog 클램핑을 근접하게 가지고 있으며 바로 아래에 LAD가 있습니다. 따라서 이 설정은 이 절차에 대해 얻을 수 있는 것만큼 좋습니다. 우리는 최종 체크리스트를 살펴볼 시점에 접근하고 있습니다. 그래서 우리는 280에서 300 사이의 ACT를 원합니다. 나는 우리가 거기에 있다고 생각합니다. 오른쪽? 우리는 또 다른 ACT를 기다릴 예정이었지만 이미 - 우리는 이미 좋은 점에서... 나는 여기서 한 번 더 근접하게 가릴 것입니다. 그것은 실제로 체크리스트의 다음 항목이므로 여기의 션트는 2mm 션트로 시작하고 그것을 열고 다음에 1.75를 사용할 수 있습니다. 그래서 다시 나는 근위 LAD를 다시 올가미에 걸렸다. 좋아, 다른 집게와 비버 칼날을 가져갈게. 그래서 제 조수인 퀸 박사가 이 블로어 미스터를 사용할 것입니다. 우리는 분당 약 3리터의 CO2를 흐르고 식염수도 있습니다. 다시 말하지만, 우리는 목표물을 노출시키고 있으며 이 LAD는 매우 좋아 보입니다. 약 2mm의 크기를 확인하고 있습니다. 그래서 우리는 2mm 션트로 시작하고- 그런 다음 결정할 것입니다. 다음은 5-0 CV 실크가 필요합니다. 자, 맘마리가 준비되었습니다. 우리의 목표는 마지막 준비를 하는 것입니다. 우리의 ACT는 괜찮고, 우리는 이 정도의 안정화에 만족하며, 안정화 외부의 심근이 어떻게 꽤 많이 움직이는지 이해할 수 있습니다. 이 안정 장치의 턱 안에 있는 심근은 상대적으로 조용합니다. 완전히 가만히 있을 필요는 없습니다. 노출을 개선하기 위해 스테이 봉합사를 다시 넣을 예정이므로 여기를 잘라주세요. 모기가 필요해요. 그래서 이것은 우리의 작은 밭입니다. 두 번째에 통치자가 있습니까? 이 필드의 크기를 짐작할 수 있도록 저희는- 이것은 2인치입니다. 1과 2 인치이므로 이것은 약 5cm입니다. 그래서 이것이 얼마나 큰지 - 여기 이 필드. 하지만 우리가 잘 조직화하면 근위 안정 장치의 통제력인 LAD가 있다는 것을 알 수 있습니다. 그래서 이 8-0 백핸드를 로드해야 하고 끝에 고무 신발이 필요합니다 - 그리고 두 번째 8-0이 필요합니다. 따라갑니다. 그래서 나는 첫 번째 물기 전에 이것을 미리로드합니다. 그래서 여기서 계획은 발뒤꿈치와 발가락을 따로 문합하는 것입니다. 그래서 나는 관상동맥 바로 위에 있습니다. 그래서 저는 제 기술을 수정해야 했고, 수술 기법은 유방을 바깥쪽에서 안으로 씹는 것입니다. 아웃사이드-인. 관상 동맥에 대한 인사이드 아웃이 이어집니다. 그런 다음 두 번 반복하고 마지막으로 여기 발뒤꿈치의 봉합사를 압정으로 고정합니다. 그런 다음 별도의 봉합사를 사용하고 발가락을 세 번 물립니다. 그 후, 유방을 낙하산으로 내려 보낸 다음 양쪽에서 문합을 완료합니다. 그러니까 유방이- 이거- 준비됐고, 저는 그 션트가 필요해요. 그래서 션트를 시연하겠습니다. 이것은 관상동맥 내 션트입니다. 그리고 2mm는 이것의 크기를 나타냅니다. 그래서 이것은 제가 동맥 절제술을 한 후에 관상 동맥 내부에 배치될 것입니다. 그런 다음 근위 올가미가 풀리고 채널은 문합을 수행하는 동안 원위 LAD의 관류를 허용합니다. 그래서 이것은 2mm입니다 - 제가 가장 잘 추측하는 것이지만, 동맥과 일치하는 위와 아래의 크기가 있습니다. 따라서 이것은 심근의 허혈을 극소화할 것입니다, 또한 혈액 손실. 그래서 우리는 계속 진행할 준비가 되었다고 생각합니다. 이 시점에서 질문이 있는 사람이 있습니까? 네, 감사합니다. 그래서 나는 비버를 가져갈 것이다. 또한 Quinn 박사는 이 송풍기를 원위가 아닌 범퍼 쪽을 향하게 사용하도록 주의할 것입니다. 우리는 관상동맥에 공기를 유입시키지 않으려고 노력합니다. 이제 동맥 절제술을 시행할 준비가 되었습니다. 제이콥슨을 준비하십시오. 자, 이제 우리는 동맥 절제술을 시행했습니다. 우리는 이것을 조금 확장 할 것입니다. 근접 및 원위. 미안해요. 자, 잠깐만요. 잠깐만요. 그럼 션트를 가져갈게요. 자, 여기 우리의 션트가 있습니다. 관상동맥으로 들어가는 션트를 소개할 것입니다. 따라서 2mm 션트가 여기에 약간 꼭 맞는데, 이 1.75 션트를 열어 주시겠습니까? 좋아, 그냥 불지 마 - 잠깐만 기다려. 제이콥슨을 한 번 더 가질 수 있습니까? 1.75 션트를 사용하겠습니다. 동맥에 션트가 도입되는 것을 볼 수 있습니까? 화면에 보이시나요? 자, 션트가 제자리에 있습니다. 다음으로 LAD에서 근위 스네어를 해제하여 LAD를 통해 다시 흐름을 제공할 것입니다. 보시다시피, 저는 여기에서 범퍼와 봉합사를 풀어서 이제 LAD를 통해 흐름이 있습니다. 우리는 문합을 수행하기 위해 발뒤꿈치와 발가락을 시각화했습니다. 그래서 앞서 말씀드렸듯이, 우리의 첫 번째 한입은 유방의 아웃사이드-인이 될 것입니다. 보시다시피, 우리가 설정한 방식으로는 유방을 잡을 조수가 전혀 필요하지 않습니다. 그래서 이것은 편리한 방법이며, 그런 다음 여기에 고무 신발을 놓습니다. 그들이 잡히지 않도록 이것을 덮으십시오. 그리고 이제 다음 물기는 발 뒤꿈치에서 인사이드 아웃이 될 것입니다. 고마워요, 재키, 그 노출이 정말 멋져요. 우리는 또한 송풍기를 매우 드물게 사용합니다 - 동맥에서 작업할 때만 사용합니다. 그래서 다시, 아웃사이드-인. 그래서, 이것은 발뒤꿈치의 마지막 물기입니다. 아웃사이드-인. 그리고 마지막 한 입 베어 물면 관상동맥이 뒤집힐 것입니다. 저희 봉합사로 션트가 걸리지 않도록 주의해야 합니다. 고무 신발을 가져갈게요. 그리고 새로운 8-0, 장전된 포핸드. 그리고 우린 이걸 여기에 놓을 거야, 재키. 좋아, 불어. 자, 이제 우리는 발가락을 할 것입니다. 관상 동맥 시각화가 훌륭하다는 것을 확인하십시오. 우리의 션트는 잘 작동하고 있습니다 - 출혈은 없습니다. 제발 놔줘. 사실, 당신은 따를 필요가 없습니다. 그리고 우리는 나를 향해 다가올 것이다. 좋아요 - 아주 좋아요. 그래서 이 시점에서 저는 건절개 봉합사가 필요합니다. 저는 유방을 제자리에 고정하기 위해 사용했던 이 두 개의 봉합사를 풀어주려고 합니다. 1과 2. 그리고 이제 우리는 유방을 낙하산으로 내려올 것이기 때문에 나는 그것이 필요할 것입니다. 사실, 그 고무 신발을 주세요. 그걸 놓아주세요 - 그냥 떨어뜨려주세요. 좋아, 그럼 나는... 여기- 이건 신발을 신고 있고 저건 무료야. 이-이 녀석은 무료입니다. 바늘 홀더. 그래서, 나는 문합에 대해 당신의 편을 들 것입니다. 나는 그 노출이 필요 없는 것을 완성할 것입니다 - 그래서 저는 제 자신을 노출할 수 있습니다. 나는 당신을 따라갈 필요가 없습니다- 그냥- 그 송풍기에 식염수를 좀 넣을 수 있습니까? 식염수가 없으면 식염수가 필요하고, 그렇지 않으면 혈관을 건조시킵니다. 그렇게해야합니다. 우리는 이쪽에서 묶을 것입니다. 나 위해 이 바늘을 잘라줬어? 그리고 내 손에 분출? 오른손. 그래서 우리는 거기에 도달하고 있습니다. 아마 1분 정도 더 필요할 것입니다. 안정화가 정말 훌륭합니다. 모든 물기는 고품질이었고 우리는 여기에 노출되어 매우 만족합니다. 가위를 가져갈게요. 따라서 홈 스트레칭의 경우 이것이 문합의 마지막 측면이 될 것입니다. 이걸 가져와야 해. 이렇게 잡아보면 어떨까요? 동맥을 놓는다고? 좋습니다. 예. 션트를 잡을 수 있습니다. 자, 이 션트를 잡고 남쪽으로 당겨 보겠습니다. 당신을 향해 부드럽게. 자, 이제 반대편으로 전환하십시오. 잠깐 - 놓아주세요. 이 시점에서, 저는 유방의 공기를 빼내고 흐름이 좋은지, 흐름이 좋은지 확인하기 위해 유방을 씻어내는 것을 좋아합니다. 그리고 다시 clamp. 그래서 곧 우리는 절개 부위에서 동맥 절개술까지의 션트를 회수해야 할 것입니다. 그래서 이 시점에서 우리는 션트를 당길 것입니다. 지금 내가 따라오길 원하니, 아니면 괜찮니? 여기 션트가 있습니다. 그리고 우리는 문합을 완료하기 위해 한 번 더 피상적인 물기를 할 것입니다. 그리고 우리는 끝났습니다. 그러니 내 손을 뿌려주세요. 따라서 이 시점에서 LAD가 열려 있습니다. 우리는 문합에 대한 마지막 매듭을 완성하고 다음으로 유방을 열 것입니다. 다음에는 유방을 열 것입니다. 그리고 문합이 이제 효과가 있습니다. 파파인을 먹으면 끝이야.

챕터 6

그러니까 이건 회수한 불독이니까 가슴에 아무것도 남지 않았어. 우리는 문합에 파파인을 약간 넣을 것입니다. 출혈은 없습니다. 그리고 긴장감이 없습니다, 유방이 좋고 느슨한 것을 볼 수 있습니다. 그래서 이것은 정말 중요합니다 - 마이크로 클립. 다음으로 여기에서 클립을 제거할 것입니다. 죄송합니다, 볼 수 없습니다 - 괜찮을 수 있다고 가정합니다. 그리고 마이크로 클립. 또 다른 마이크로클립. 유량계를 가져갈게요. 그래서 우리는 이 안정제를 출시할 것입니다. 당신은 조심해야합니다 - 아니오! 괜찮아요. 내가 유방에게 잡히지 않도록 주의해. 공간이 작기 때문에 안정 장치가 완료되었습니다. 그리고 다시 가위를 가져갈게요. 그리고 이것이 마지막 것입니다 - 남은 것, 이것이 우리의 올무입니다. 그리고 그게 다야. 이 작업은 완료된 작업입니다. 그것은 LAD에게 아름다운 유방입니다. 우리는 여기서 조금 더 면밀히 조사할 것입니다. 그래서 플로우 프로브를 장착할 수 있습니다. 우리는 개통성을 확인할 것입니다. 그래서 우리는 흐름을 찾고 있습니다. 즉, 저는 분당 20mL 정도를 하고 있습니다. 우리는 무엇을 읽고 있습니까? 어... 어... 당신은 그것에 있습니까? 당신은 아닙니다 - 당신은 읽고 있습니다 ... 그래서 흐름이 훌륭합니다. 분당 약 50, 60, 70, 80mL입니다. 그러니까 사실 100에 가까워지고 있는 거죠. 그리고 푸시 프린트를 부탁드립니다. 흐름은 biphasic 이완기 우성이므로 우리가 찾고 있는 것입니다. 그래서 우리는 행복합니다. 유량은 분당 100mL에 육박하고 있습니다 - 단일 관상동맥의 경우 매우 높고 양성 지수가 1.3이므로 이 환자에 대한 특허인 고품질 문합술을 보유하고 있다고 비교적 확신합니다. 네, 기본적으로 우리는 여기 있는 모든 것에 만족합니다. 수술이 완료되었으므로 이제 수술을 닫고 수술 전후 진통제를 제공해야 합니다. 그래서 우리는 냉동 절제술과 늑간 신경 차단술을 사용할 것입니다. 2-0 Vicryl을 가져갈게요. 그래서 나는 여기에 내가 이전에 동원하여 문합을 닫고 덮기 위해 동원한 뚱뚱한 패드를 사용할 것입니다. 보시다시피 이것은 우리가 이전에 동원한 지방이고 유방을 보호하기 위해 흉벽에 붙지 않도록 하기 위해 이것을 옮길 것입니다. 2-0 비트릴. 그리고 우리를 위해 크라이오프로브를 열어줄 건가요? 흉관은 28, 스트레이트가 될 것입니다. 예 - 아니오 - 상대적으로 앞쪽에 있을 것이고 우리는 흉관 뒤쪽으로 갈 것입니다 - 그렇습니다. 우리도 좁은 가단성이 필요합니다. 그래. 칼이 나왔습니다. 그래서 우리는 냉동 절제술을 사용할 것이고, 그 목적은 몇 주 동안 늑간 신경을 충격에 빠뜨리고, 통증 조절을 위해 가슴 앞쪽 부위에 마비를 제공하는 것이므로, 저는 반대쪽으로 가서 노출시킬 것입니다- 선형 냉동 절제를 제공합니다. 따라서 이 선을 따라 있는 신경은 일시적으로 절제되지만 시술 후 몇 주 이내에 재생됩니다. 여기서 목적은 늑간 신경을 척추에 가능한 한 가깝게 교차하기 위해 가능한 한 측면으로 가는 것입니다. 이 시점에서 냉동 절제술, 늑간 차단술, 흉관을 삽입한 다음 상처를 봉합하고 다음 단계는 수술실에서 환자의 발관이 될 것입니다. 이것은 5번째 늑간 공간 수준이므로 2분 동안 얼릴 것입니다. 그것이 프로토콜입니다. 프로브는 늑간 신경을 잡기 위해 갈비뼈 바로 아래에 위치합니다. 이것은 신경의 돌이킬 수 없는 절제가 아니라 일시적인 절제이며, 신경은 6, 7주 이내에 재생됩니다. 우리는 이러한 절제를 총 5 회 수행 할 것입니다 : 이 수준에서 1 회, 그 다음 2 회, 아래 2 회. 그리고 우리는 마르케인이 함유된 늑간 차단술의 주사로 단기적인 보장으로 이를 보완할 것입니다. 따라서 두 가지가 함께 작동하여 좋은 수술 전후 진통을 제공해야 합니다. 따라서 두 번째 절제술을 위해 15초 더 걸립니다. 이것은 액체 질소입니다. 마이너스 70까지 올라갑니다. 생리. 좋아, 그래서 나는 위의 공간과 두 개를 완료했으므로 다음에 아래로 이동해야 합니다. 자, 그럼 이쪽으로 내려오시겠어요? 어떻게든 들어갈 수 있는지 보자. 그래, 얼어붙어. 나는 흉관 얘들아를 가져갈 것이다. 편도선. 나는 상관 없어 - 내 말은, 당신이 그것을 얻었다면 나는 흉관을 가져갈 것이지만 ... 편도선. 흉관. 아, 이건 아가일이야. 좋아, 당신은 스트레이트를 원하십니까? 그래. 예. 그래. 좋아요, 늑골 주위를 복용하겠습니다. 내가 뭘 말해줄게, 그런 다음 피부 스티치를 가져갈게. 당신은 그것을 원합니다- 나는 그것을 약간 뒤쪽으로 조준하고 싶습니다. 늑근 주위. 그리고 폐를 다시 확장할 준비를 해야 합니다. 이봐, 그거 잘라줄 수 있니, 크리스? 잠시 후에 처리하겠습니다. 내가 할 수 있는지 보자 - 나는 거기 드라이버에 바늘을 얻었다. 얘들아, 너가 있다면 다른 육군 해군을 가져갈게. 그래, 알아, 여기 - 잠깐만 - 난 가만히 있으려고 노력 중이야. 가만히 있어. 자, 나는 그것을 훔칠 것이다. 집게가 있으시죠. 여기서 내가 말해 줄 것이다. 그냥... 집게. 손에 넣어주세요. 보이시나요? 그래. 자, 한 땀 한 땀 흉관을 연결할 수 있습니까?

챕터 7

보시다시피 방금 절차를 완료했습니다. 피부는 닫히고 마취과 동료들은 환자를 깨워 테이블 위에서 발관하는 과정에 있습니다. 우리는 그 작전이 매우 성공적이었다고 믿습니다. 우리는 이 절차에 대해 매우 유리한 해부학을 만났습니다. 따라서 환자 선택이 정확했다는 사실에 기쁩니다. 왼쪽 폐의 격리는 Zorca 박사 덕분에 교과서였습니다. 우리는 유방 동맥 침대를 잘 노출시켰고, 수확은 순조로웠다. 우회 대상은 약 1.75mm의 매우 좋은 품질이었습니다. 그리고 우리는 문합이 고품질이었다고 믿습니다. 경흉부 유량계를 이용하여 개통성을 확인하였고, 문합 직후 이식편을 통한 유량은 분당 100mL에 육박하여 매우 우수하였습니다. 그리고 지수의 양성률은 1.3이었으며, 이는 이식편의 장기 개통성과도 관련이 있습니다. 그리고 흐름 패턴은 실제로 이완기 우성이었으며, 이는 널리 특허받은 문합을 보여줍니다. 우리는 매우 신중했고 냉동 절제를 사용하여 고품질 진통제를 수행하는 데 15분을 보냈기 때문에 이 유쾌한 신사에게 수술 전후 통증 조절을 매우 잘 제공했다고 확신했기 때문에 전반적으로 이 절차에 매우 만족했습니다.