低侵襲直接冠動脈バイパス術(MIDCAB)

第1章

私の名前はマルコ・ゼナーティです。私はVAボストンの心臓外科医です。今日は72歳の男性に低侵襲冠動脈バイパス手術を行います。彼はとても健康で活動的な方で、他に併存症はありません。そして彼は約6ヶ月前、トレーニング中に実は週6日トレーニングをしていて、トレッドミルとウェイトリフティングを交互に行っているのですが、運動中に胸の圧迫感を感じてやめざるを得なかったことに気づきました。活動をやめれば治るので、医師は医療機関を受診しました。ストレステストも受け、心電図の変化もあって陽性でした。前導体にST抑制がありました。また、核医学の検査、タリウム検査も受けましたが、両方とも陽性だったため、左心カテーテル検査が行われました。その結果、近位左前下行冠動脈に高度の病変があり、他の血管には異常はありませんでした。心臓専門医はこの病変が血管形成術やステント挿入に適さないと判断し、左前降冠動脈に乳腺を挿入した低侵襲バイパス手術を紹介されました。そして、心肺装置を使わずに左側に3インチのミニ開胸術を施し、この手術を行います。患者はこの処置に適した適応者です。彼の身体は非常に良好です。彼は元気だ。彼は細身で、幅広なインタースペースがあります。ですから、この作戦に最適な候補者だと考えています。そのため、低侵襲の冠動脈バイパス手術は左側に3インチのミニ開胸術を施して行われます。手術は、左腔管の左側を使った修正麻酔法から始まり、左肺をしぼませて左胸膜腔で作業できるようにします。切開は通常第5肋間腔に行われ、その後心包切開術と標的部位の露出を行い、LADの質が許容範囲内でないか確認します。それが評価されると、乳動脈の収穫に移ります。これはLIMAリフトと呼ばれる特別な装置を用いて乳動脈を露出させます。収穫が完了したら、安定化装置を使い、冠動脈内シャントを用いて乳房と鼓動中の心臓のLAD間を吻合します。処置後は、可能な限り最良の鎮痛を提供するよう非常に慎重に努めています。選択肢は硬膜外アプローチか、肋間凍結焼灼術のいずれかです。私たちのプロトコルでは、開胸手術を行う第5肋間隙のあたりで2分間クライオプローブを使用し、その後2桁と下2孔を合計5回塗布し、さらにノボカインを用いた肋間神経ブロックで補います。患者は通常、手術室で抜管されます。手術の平均期間は90分から2時間の範囲で、手術部分から皮膚と肌の接触です。こちらには待機システムがあります。ポンプは部屋にありますがプライミングはされていません。プライマーには数分かかりますが、この手順はポンプなしで行われます。これにより追加の安全層が提供されます。患者は72歳で、左前降冠動脈と小さな斜め枝に関わる単一血管冠動脈疾患があり、この病変は血管形成術に適さないと判断され、低侵襲バイパス手術を紹介されました。私たちの計画は、左前下行冠動脈バイパスに乳動脈を設置し、場合によっては斜めに複合移植片を行うことです。手術中にサイズに基づいて判断が下されます。つまり、患者は仰向けです、ご覧の通り。脚の準備もしておきました。必要な時のために。そして、左胸を少し突きつけて腕を横に寄せる姿勢です。もう一つ注目すべきは、カーテンの下には見えないものを除細動パッドとして置いていることです。胸には接着剤が貼られている、除細動が必要になった場合に備えて。私たちは内側のパッドではアクセスできず、外部のナプキンを使っています。ですので、この患者さんを準備する際に知っておくべき重要なポイントです。なぜなら、胸骨切開術のケースではこれらの外用パッドを通常使わないからです。では、ゾルカ先生、現在は両方の肺換気をしていますか、それとも単片肺ですか?左肺はしぼんでいて、酸素飽和度も問題ないので、患者さんはこの状態をよく耐えているようです。いいね。安全停止はすでに終え、抗生物質は患者に投与済み、血液は部屋に用意されています。次のステップは皮膚切開手術です。じゃあ、マーカーペンをもらえる?

第2章

剣骨の先端で、ここで肋縁をマークしています。そして頸動脈切痕がここにある。乳首を特定し、胸部レントゲンで評価した心臓の大きさに基づき、約3インチの切開を入れ、切開は乳首の内側の約2/3、外側の約3分の1に置きます。こんな感じのこと。じゃあ...ナイフをもらうよ。よし、切開。皮膚を上げるために熊手でやる?熊手はあるの?お願いします。ワイトランダーは持っていますか?はい、この患者には皮下組織があまり多くありません。じゃあ、入りますよ。ロビー、5番か6番のスペースです。ここで決断しなければなりません。おそらく5番目のスペースに入って、胸筋の腹を分けて行くつもりです。さて、胸膜腔にいる。左肺はきれいにしぼんでいるように見える、ありがとう、スザンナ。切開は終わり、肋間隙も開いたので、今はMIDCABリトラクターを使っています。この手術はMIDCABという略称で呼ばれ、これはMinimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass(最小侵襲直接冠動脈バイパス)の略で、これはMIDCABリトラクターで、この手術のために設計されています。次にブレードを取り付けます。次の段階ではターゲットを確認し、心膜を開けて、その後再血行再開計画を最終決定します。テーブルをもう少し上げてくれませんか。ありがとうございます。今やっているのは、心臓の上に敷かれた脂肪パッドを動員することです。そうすると心膜が見え始め、その下に心臓が見えます。ですので、この心膜脂肪を横にもっと動員し、最終的には心膜を閉じるために使います。繰り返しますが、私が使っているボービーは非常に低い設定で、心臓の近くで操作するため、不整脈を引き起こす可能性があるため、その点を意識しなければなりません。これを横方向に動かす。だから私はこれを剥ぎ続け、そして優しくこのリトラクターを使っています。筋肉の切開を最小限にして...それで...じゃあ、扁桃腺を取ってみます。では心膜を開く準備ができました。そして標的を評価しろ。うまくできていれば、主な標的である左前下行冠動脈が切開部の真ん中にあります。この器具で心膜を掴みます。オリー、持っててね。ほら、できた。これは左前降冠動脈です。ですから、私たちはこの開胸手術の位置を標的に対して良い選択をしたと思います。これはこの手続きの非常に重要な要素です。もしこの患者が心腫大で肋側(心臓の縁)がより外側に位置していたなら、この切開はLADに中心を置くために外側に位置していたはずです。ですので、手術の他の部分ではターゲットをフィールドの中心に配置することが非常に重要で、私はこれを喜んでいます。これから切開部を頭蓋方向に伸ばし、このとても良い標的をじっくりと見ることができます。画面に映りますか?そうです。美しいターゲットで、直径は1.75〜2ミリメートルくらいで、とても良いターゲットです。優しく触診しますが、吻合の部位はここで、そのすぐ近くに石灰化を感じます。おい、指をその上に置くと石灰化を感じるでしょう。はい、でも遠位に滑らせると、柔らかくてきれいに見えます。だからこそ、まさに私たちが求めているものです。吻合部の位置は病気がなく、病気は近位に置きたいのです。

第3章

次のステップとして、主なターゲットであるLADが吻合に適していることが確立されました。次の質問は、病変があると確認された斜めの枝が少なくとも1.5mm以上の大きさかどうかですが、今のところあまり詳しくは分かっていないので、この心膜下切開をもう少し開いてみます。これから右側の心膜を持ち上げて、斜めの枝を特定しようとします。私の意見では、オーバーサイズでバイパス手術は可能ではないので、現時点では元の単一血管バイパスを使い、左内乳腺を左前降冠動脈の内側に置くつもりです。これが作戦の最初のステップです。収穫の前に行わなければなりません。再血行形成の標的が利用可能で適しているかを確実にしなければなりません。それで全部確認した。この手術の次のステップは乳動脈の収穫で、小さな切開部を通して直接視線で行います。この最初の部分は、座るためのスツールをお願いします。

第4章

この部分は私がやっているように直接視線の下で行うこともできますし、ロボットで内視鏡的に行うことも可能です。ダヴィンチのロボットでも可能ですが、私たちは直接視線で行っています。だから金属製の先端吸盤が必要です。ここで接続してください。そこで私たちはBovieエクステンダーを使い、設定は約20ジュールと低めに設定されています。ここで私が行っているのは、乳房動脈を特定するまで内側に動くことです。この動作を行う際には、乳房を傷つけないように非常に注意が必要です。最初のステップは乳腺静脈、つまり外側乳腺静脈に出会い、その後乳動脈を特定します。画面を見ると、おそらくそうでしょう。乳動脈が見え始めます。そして、内側に動くときに筋膜を分断していて、動脈はおそらくこの平面に横たわっているのでしょう。ここにあるので、下のファシアが見えます。胸内筋膜を見てください。実はここを分けてみます。これが外側静脈で、その下の白い構造が乳動脈です。ここは6肋骨の少し下です。あそこに動脈が見える。それが内側静脈で、乳腺の遠位部分にスペースを作っているだけなので...ここでも、この過程で乳房を傷つけないように非常に注意してください。次のステップは、後で使うこのリトラクターをLIMAリフトと交換することです。LIMAは左内乳動脈の頭字語で、LIMA Liftは直接観察下で乳房を採取するために特別に設計された装置です。これは私たちが使っているベンダーの一つで、上刃を選べるので、小さい方を上方用にして、下側用に別の方の方を選び、さらにリトラクターを選びましょう。これがリトラクターです。上刃を取り付けるので少し組み立てが必要で、選択肢があります。そしてこれが下の刃です。このリトラクターは再び2つの部品として使われます。この刃は胸の中に入り、広げることである程度のオフセットが生まれます。肋骨の間を見て乳房の経路をたどることが可能になります。このフックはルールトラクトに繋がり、患者の体位も調整することで、良い露出が得られるはずです。この刃を胸の内側に置き、心膜の内側に触れないように注意して心膜の外側に留めます。そして、広がるにつれて露出が改善していきます。この処置の過程では左肺がしぼむため、患者は右肺に頼ることになります。ここで、もし可視化できない場合は、ここに側面図用のスコープを追加できます。そして筋膜を内側から切開します。この収穫は、私たちが胸骨切開術で行ったLIMAの収穫と少し鏡像のようなものです。それと、テーブルを少し私から少し回してくれない?やめて、ありがとう。ですから、この曝露の始まりは、この処置を初めて行う人にとっては怖いかもしれませんが、進むにつれて改善していくでしょう。繰り返しますが、最も重要なのは乳房を傷つけないことなので、過度な牽引の可能性に注意してください。ご覧の通り、先ほど確認したこのペディクルをたどりました。そこに乳動脈が見えますか?そして北へ向かう。これが胸筋膜と筋肉です。そして。。。出会う枝は一つずつここにあるので、クリップを置きます。そしてボービーを使う。これは手術の非常に重要な部分なので、時間をかけて十分な接触を得て、良い仕事をしたいと考えています。ゼナティ博士、LIMAで最適な解剖距離はどのくらいですか?それは非常に良い質問です。今ではこの処置を行う人々の間で議論されています。外科医によっては短時間の収穫を行う人もいますが、私はおそらく、確実に第一肋骨より上の高い位置で採取したことがあります。大丈夫です。それは柔軟性を提供し、LADの遠位に到達できる能力を提供します。また、このバイパス手術は肺がしぼんだ状態で行うが、手術の最後に肺が再び膨張することを覚えておいてください。特に肺気腫、COPD、肺の拡張、特に右上・左上葉の拡大は乳房に緊張を引き起こす可能性があり、非常に危険なので、できるだけ避けるようにしています。長さが張力を防いでいるので、他の人よりも完成度の高い収穫だと信じています。それが私の哲学です。ご覧の通り、私はペディクルを保護できるようになり、近位部だけでなく、さらに内側と外側の両方で筋膜を切開し、優しい牽引を用いることで頭蓋骨の進行ができるようになりました。この手術に最適な患者は、肺気腫のある程度の患者です。なぜなら、通常間隙が広いため、手術がより楽になるからです。ここからは乳房の北を追いかけてみますが、実はLIMAリフトの牽引が乳房の露出を妨げているのに気づきました。そこでこれを下ろしてから延長を加えます。だからリフトの引力がより有利になるので、セットアップを少し変えようと思います。これで、胸が北に向かうにつれて少し曲がるので、患者の左側に引っ込めるのが可能になります。だから、この調整が効果があるか見てみましょう。乳房の周りに吸引装置をつけています。ほら、私たちは――進展している。出会う枝には必ずクリップを貼ります。このように。実は露出がかなり良いんです。はい。では、発達中のペディクルに緊張がかからないように常に確認し、このように筋膜を横方向と内側の両方に分けることで、きれいな進行が可能になることがわかります。マイクロクリップ。なるほど、枝ですね――穴あき枝です。クリップを根元に置いて、Bovieで枝を胸壁に分けます。はい、今見ているものよりももっと良い曝露が得られるかもしれませんが、収穫するには十分で、肋骨の広がりが過剰になるのは避けたいです。広がりは術後の痛みを伴うため、できるだけ抑えたいので、それが私たちの懸念の一つです。肋骨の広がりを最小限に抑えるようにしています。もう一度クリップして。そこに静脈の枝が見えるので、再び基部にクリップを置き、胸壁側にボービーを置きます。実は、順調に進んでいるんだ。我々の強硬な石灰化ターゲットは難しいだろう。しかし、この手技はハイブリッド再血行術を行うための基礎なので、ハイブリッド再血行術を行う心臓専門医と連携するためには、この手技を知っておく必要があります。ミニミニMIDCAB、LIMAからLADへの路線もそのアプローチの主要な特徴です。はい、ハイブリッド方式はLADへのLIMAと既知のLADターゲット用のステントで構成されており、どちらか一方で、カッカムフレックスか右枝のいずれかです。ここで第二の肋間空間に移ります。テーブルをもう少し下げてほしいんです。もっとトレンデレンバーグ風。そして、このリトラクターを少しだけ持ち上げて、乳房とテーブルの最後の部分が少しだけこちらに向かうようにします。つまり、小さな調整を加えて組み合わせて使います。この位置調整でテーブルを上げることもできればいいのですが、すみません、少しだけ小さな調整をしています。完璧です、結構です、ありがとうございます。クリップ。だから、ここで止まって終わらせる外科医がいるでしょう。先ほど述べた理由で、私はもっと上に行くのが好きです。具体的には、私は腋下鎖骨下からの離陸点から乳腺の線が直線で、内側にカーブしてから横方向に曲がるのではなく、直線にしたいからです。そして、肺が膨張したときに左上葉から生じる可能性のある緊張は絶対に避けたいです。だからこの段階で、ミリ単位で進めていくのが本当に大切です...そして構造物を慎重に特定し、できるだけ乾燥した畑を保つこと。もし理解できるなら、私の吸盤の先端は実際に胸膜、つまり乳動脈の下を見せています。そこが私が目指したいところです。だから、今の自分が望む場所まではまだ少し時間がかかります。この乳房の先端が見えるか?見えるよ。そこが先端?これが私の今の場所であり、私がいたい場所です。それにテーブルをもう少し高くしてほしい。クリップ。外科医の中にはもうやめている人もいますが、私はできるだけ高く、快適な位置で手術したいです。今日、この患者さんの解剖学がとても良いことを願っています。鎖骨下静脈もお見せできるかもしれません。本当に一番高い部分です。私たちは本当に行きたいと思っています。肋骨の上になるので、もう一度クリップを取ります。後ろにきれいに配置されたクリップです。その枝を胸壁の方に分けます。この件は中止にします。実は、このポケットの先端に血管が見えますよ。後でもっと詳しくお見せします。テーブルを私の方に回して。この時点ではとても高い位置、つまり第一肋骨と第二肋骨の間に位置しているので、もっと横方向に動く必要があります。乳房はまっすぐではなく曲がりがちなので、今それに従うにはテーブルを自分の方に回転させなければなりません。そしてまた、私はボービーの先端で乳房を指し示して、どこにいるかをお見せします。まだ少し進めますが、解剖学がきれいに開いているのがわかると思います。そこにきれいなペディキュアが見えます。とてもうまく開発されました。分岐するごとに、より大きな露出が得られます。クリップ――また枝があそこにある。つまり、今やこの長いクリップアプリーの物理的な限界に差し掛かっています。この装置の全長を埋めるにはクリップを置く必要があります。繰り返しますが、部分的な収穫を選ぶ人に問題はありません。私もこうやってやっていますが、経験があれば最終的には効果があると思います。だから、もう本当に収穫の終わりに近づいているんだ、わかる?ここで最初の肋骨を片付ける。すぐにわかりやすくなり、鎖骨下静脈もすぐに見えるはずです。はい、LIMAからLADへの張力はおそらく最悪の出来事の一つなので、完全収穫があればその可能性はなくなります。それは――明らかに第一肋骨の上です。わかりますか?つまり、導管を完全に収穫できます。だから、とても嬉しいです。もう一つ、縦隔全体の別の視点をお見せします。こちらの横隔神経が見えますか?はい。横隔神経がはっきりと見られます。明らかに横隔神経から離れています。横隔神経。肺は胸壁の内側でしぼみます。これが私たちの乳房です。明らかに、きれいに第一肋骨の上、ここにあります。そして私たちは追跡しており、非常に良い状況に見えます。ですので、この収穫にとても満足しています。そして、この部分の接着を解放し、スザンナ、今のところヘパリン投与の準備ができていると思います。7000単位を与えましょう。では、大きなクリップを撮ります。では、今から乳房を分割します。クリップはここに遠位に置きます。そして2つ目のクリップを入れて、ブルドッグが登場します。縫合糸の黄色い部分なので、今から乳茎の近位部をクランプします。私たちはこのタイプのブルドッグを使い、ここに縫合糸を入れています。縫合糸の理由は、胸のクリップを失いたくないからです。蚊をテザーで持ち上げることで、胸に紛失したときに簡単に取り出せるようにしています。そして乳房を分割します。つまり、記憶は分割されています。それで、犬捕りはいるの?この導管の流れをテストします。また腱切開手術を受けましたか?またアリスだ。アリス。この流れは素晴らしいです。ですから、この乳房からの流れにとても満足しています。それと、パパンはある?このペディクルに地元のパパンを塗りました。

第5章

この手術に関しては、クイン医師のような助手がいてくれて本当に感謝しています。大きな違いが生まれます。また?また5勝0敗のCVシルク。マイクロクリップも必要です。ほら、乳房はこのフィールドの中央にある。私たちは牽引力を提供しているので、乳腺は私たちが押さえなくても露出したままです。これは5-0のカーディオバスカルシルクです。私たちは乳房をミニ開胸切開の縁に固定するために使っています。こうすることで、助手のクイン医師は両手自由に私の吻合を手伝えます。ここでの追加組織リトラクターは男性に有用ですが、女性では乳房を邪魔にならないように保つためにさらに有効です。この切開は胸のひだの下にあり、このリトラクターで胸を邪魔にならないようにします。じゃあまた...ジャッキー、もう一度感じたい?標的は評価したと思う。この石灰化が上にあると、かなり良い状態に見えます。ここに指を置きたいんだ。ですので、吻合を行う場所は非常に良い標的に見えます。さて、次のステップは乳房の準備です。じゃあ、ジャマール、ジェイコブソンをください。ちょっとこの静脈を邪魔にしないでくれ。はい。マイクロクリップをもらうよ。そしてジェイコブソン。ここに行きます。大丈夫です。だからこの乳房を準備します。よし、順調だ。つまり、乳房はすでにスパチュレートされていて、吻合に良い状態に見えます。それと、洗い出すからパパンを少しあげて。ですから、離陸までの収穫期間を通じて、乳房の長さが非常に良いことがわかります。そして、両端吻合はこの手技の重要な要素である緊張がなく、緊張を避けることが期待されています。次のステップ、つまり重要なのは、左前下行冠動脈の近位閉塞を行うことです。そして、それは4-0プロリーンとSH針を使って行います。もちろん。そして、左前下行冠動脈の周りの組織で比較的大きなかじりをします。近位閉塞を得る方法はいくつかあります。Silasticテープもありますが、私の意見では針が付いているもので、私にやらせてください、私にやらせてください。大きすぎて出血の可能性があるので、私はプロリーンにSH針を付けるのが好きです。ここで見ているように、動脈と縫合部の間に4〜5mmのバッファーを設けることが重要です。繰り返しますが、LADを回避して作業しているので、過度な動きは危険になる可能性があります。ですので、私たちはまだ目標のACTを達成しようとしています。追加のヘパリン投与を行い、再びACTを280から300の間を目標としています。これをカットしてください。そしてこのスライダーを使って回します。繰り返しますが、ここで緊張を避けなければならないので、どうか手を離してください。これをスライドさせないと。繰り返しますが、LADには緊張感はありませんでした。この部品をバンパーと呼び、このバンパーが近位血流の制御を提供します。このバンパーにテンションをかけて、LADへの血流をある程度狭めるようにしようと思います。そして今は心電図を注視しています。心電図に2本のリードがあり、STセグメントは麻酔科の同僚であるリセナー医師が監視しています。もしSTの高さがあれば教えてください。ただし、流れを完全に閉塞させることはしません。こうやって指を締めるんだ。それから――それからこれを脇に置こう。次のステップは標的の安定化、つまり心臓手術の進行です。今は心肺装置を使っていて、このLADを安定させる必要があります。MIDCABリトラクター用のトレイが必要です。そして圧力安定装置を使う。2つのカテゴリーがあります。1つは吸引安定装置で、最もよく知られているのはタコ装置ですが、このリトラクターと相性が良く、圧力安定装置です。左心室の表面に優しく圧力をかけることで、冠動脈を含むこの組織の領域を安定させ、吻合を行うことができます。つまり、選択肢は二つあります。もう一方の構成で、アームが反対側から伸びていて、これは少しエレクターセットのようなものです。小さなスペースがあり、この小さな環境を最大限に活かそうと思います。また、クイン医師がファーストアシストを行えるように十分なスペースを確保しようとしています。大丈夫です。この装置が見えるか?傷口の中に降ろします。また、リトラクターを強くして切開を大きくすることもできるでしょう。私はそうしないことを選びました。私はリトラクターを、露出は提供するがそれ以上は提供しないようにしています。鉗子をお願いします。だから、実際にこれをこうやってどけます。今からこの安定装置をその位置に下げていきます。そしてLADの上に横断して置く。ですから、私たちの目標は運動をなくすことではなく、最小限に抑えることです。これが私たちのLADです。2-0のポップオフ。ここに乳房があります。近位部にはブルドッグ型クランプがあり、そのすぐ下にはLADがあります。この処置はほぼ最善のものだと思います。最終チェックリストを確認する段階に近づいています。ですので、ACTは280人から300人の間でしたかったです。たぶん、そこまで来たと思います。右。次のACTを待つつもりでしたが、すでに...私たちはすでに...ここでもう一度近位を閉塞します。それが次のチェックリストなので、ここでのシャントは2mmのシャントから始めます。それを開ければ次に1.75のシャントが使えると思います。そこで再び近位LADを再び引っ張りました。わかった、もう一本鉗子とビーバーブレードをもらうよ。私の助手のクイン博士がこの装置、ブロワーミスターを使うことになります。私たちは毎分約3リットルのCO2を排出しており、生理食塩水も使っています。つまり、ターゲットを露出させており、このLADは非常に良好に見えます。約2ミリのサイズを確認しています。まずは2ミリのシャントから始めて、その後決めます。次は5-0のCVシルクが必要です。だから、乳房は準備できた。目標は最終準備をしているところだ。ACTは問題なく、この安定度に満足していますし、安定化の外側の心筋がかなり動いているのがわかります。一方、この安定剤の顎内の心筋は比較的静止しています。完全に動かなくてもいい。露出を改善するためにもう一度ステイ縫合をするので、ここを切ってください。蚊が必要だ。これが私たちの小さな畑です。セカンドに定規があるの?このフィールドの大きさをイメージしてほしいです。つまり、これは2インチです。1インチと2インチなので、これは約5cmです。これがこの広場の大きさです。しかし、よく整理すれば、LAD(乳腺)を制御し、近位安定装置を制御できます。だからこの8-0バックハンドで装填しなければならず、先端にゴム製の靴が必要です。さらに2本目の8-0も必要ですついていくために。だから最初の一口前にこれをあらかじめ読み込んでいます。ここでの計画は、かかととつま先の吻合を別途行うことです。私は冠動脈の真上にいます。そのため、手術の技術は乳房の外側内側の噛み合わせに変更しなければなりません。外から内へ。その後、冠動脈の裏側から外側に検査が行われました。それを2回繰り返して、最後にかかとの縫合糸をここに固定します。そして別の縫合糸を使い、つま先を走らせて3回噛みます。その後、乳腺をパラシュートで降ろし、両側の吻合を完成させます。それで乳房、これで準備できた、シャントが必要だ。ではシャントの実演をします。これは冠内シャントです。そして2ミリはその大きさを表しています。動脈切開の後、これを冠動脈内に挿入します。その後、近位スネアが解放され、チャネルが離位LADの灌流を可能にします。その間に吻合を行います。これは2ミリメートルで、私の推測ですが、動脈に合うサイズも下にもサイズがあります。これにより心筋の虚血や出血を最小限に抑えられます。ですので、進める準備はできていると思います。この時点で質問はありますか?わかりました、ありがとうございます。じゃあビーバーをもらうよ。また、クイン医師はこのブロワーを遠くではなくバンパーに向けて使うように注意するでしょう。私たちは心臓に空気を入れないようにしています。動脈切開の準備はできています。ジェイコブソンを用意しておいて。さて、動脈切開を行いました。少し延長します。近位部と遠位部の両方に。すみません。ちょっと待って。ちょっと待って。じゃあシャントを取るよ。これがシャントです。シャントを冠動脈に導入します。2ミリのシャントはここで少しきついので、この1.75シャントを開けていただけますか?いいか、吹き飛ばさないでくれ...ちょっと待ってくれ。もう一度ジェイコブソンをもう一度もらえますか?1.75のシャントをください。動脈にシャントが入っているのが見えますか?画面に?さて、シャントは設置済みです。次にLADの近位スネアを解放して、再びLADを通してフローを供給します。ご覧の通り、ここでバンパーと縫合糸を外して、LADを通る流れが出ています。吻合を行うためにかかととつま先の視覚化を行います。先ほども述べたように、最初の咬傷は乳房の外側から内側に刺さる形になります。私たちの仕組みでは、乳房を支える助手は必要ないんだ。これが便利な方法です。そしてゴムの靴をここに置きます。捕まらないように隠しておけ。そして次の噛みつきはかかとでの裏側からの攻撃だ。ありがとう、ジャッキー、その露出はとても良かった。また、ブロワーはとても控えめに使っています。動脈の治療時だけです。つまり、外から内側からです。これがかかとの最後の一口だ。外から内へ。最後の噛みつきは冠動脈の裏返しになる。縫合糸でシャントを引っかけないように気をつけて。ゴムの靴をもらうよ。そして新しい8-0、力強いフォアハンド。そしてこれをここに置くよ、ジャッキー。よし、吹け。では、今度はつま先の動きをします。冠動脈の視覚化は素晴らしいです。シャントは順調に機能しており、出血はありません。離して、お願い。実は、ついてくる必要はない。そして僕の方へ向かう。よし、とても良い。だから今は腱切開縫合が必要だ。乳房を固定するために使っていたこの2本の縫合糸を外します。1と2。そして今、乳房をパラシュートで降ろすので、それが必要です。実は、そのゴムの靴をちょうだい。それは手放して、もうやめて。じゃあ、俺は...これは靴を履いてて、あれは無料だ。この...この人は自由だ。針ホルダー。じゃあ、君の吻合の側をやるよ。私は完了します――その曝露は必要ありません――自分自身を曝露するために。君の言うことはないよ―ただ―そのブロワーに生理食塩水をつけてくれる?生理食塩水がなければ生理食塩水が必要だ。そうしないと血管が乾燥してしまう。これで大丈夫でしょう。こっち側で同点にする。この針を切ってくれたのか?そして私の手に噴き出すの?右手だ。だんだん近づいています。おそらくあと1分くらいかかるでしょう。手ブレ補正が本当に素晴らしいです。一口一口が高品質で、ここでの露出にとても満足しています。ハサミをお願いします。ですので、最後の段階では、これが吻合の最後の側面となります。絶対に出なきゃ。こうやって掴んでみるのはどう?動脈を離す?大丈夫です。はい。シャントは持てる。さあ、このシャントを掴んで南に引っ張ってみるよ。優しくあなたに向かって。さて、反対側に切り替えて。待って、離して。この段階で、私は乳房を洗浄して空気を抜き、流量が良好であることを確認したいと思っています。そしてもう一度クランプ。だから近いうちに切開部から動脈切開部までのシャントを取り戻さなければなりません。ここでシャントを抜きます。今ついてきてほしい?それとも大丈夫?シャントだ。そして、吻合を完成させるためにもう一度浅い噛み合いを行います。これで終わりだ。じゃあ、手を吹いてみて。この時点でLADは開かれています。吻合の最後の結び目を終えて、次に乳房を開けます。そして次に乳房を開けます。そして吻合は今、機能しています。パパンを連れて行く、これで終わりだ。

第6章

これが回収されたブルドッグだから、箱の中には何も残っていない。吻合部にパパーインを塗るつもりだ。出血はない。そして緊張もなく、乳房はゆるくなっています。だからこれが本当に重要なのです - マイクロクリップ。次はここでクリップを外します。すみません、見えませんが、あなたは大丈夫に見えると思います。それとマイクロクリップ。またマイクロクリップだ。流量計を持っていくよ。この安定装置を解放します。気をつけないといけない、ダメだ!大丈夫です。ただ、乳房に当たらないように気をつけてくれ。狭いスペースなので、スタビライザーはもう終わりです。そしてまたハサミを取るよ。そしてこれが最後のものだ――残り、これが私たちのスネアだ。それだけです。これは完成した作戦だ。LADの乳房が美しいです――機能しています。ここで少し詳しく調べてみます。フロープローブを取り付けられるようにします。私たちは通順を確認するつもりです。だから流れを探しているんだ。つまり、1分間に20mLくらいの量をやっています。何を読んでいるの?えっと...えっと...君はそれに乗っているのか?君は...読んでるんだよ...そのため、フローは素晴らしいです。約50、60、70、80、mL毎分です。実は100に近づいている。プリントを押してください。流れは二相拡張期優勢なので、私たちが求めているのはそうです。だから私たちは幸せです。流量は1分間に100mLに近づいており、単冠動脈では非常に高く、陽性指数は1.3です。したがって、この患者に対して特許が認められた高品質な吻合術があると比較的自信を持っています。つまり、基本的に私たちはここでのすべてに満足しています。手術は終わり、今は閉鎖して周術期鎮痛を行う必要があります。そこで、私たちはクリオアブレーションと肋間神経ブロックの両方を使用します。2-0のヴィクリルをもらうよ。そこで、先ほど動員した脂肪パッドを使って吻合を閉じて覆います。これが先ほど動員した脂肪で、胸壁に詰まらないように乳腺を保護するために移動させます。2-0 ビクリル。そしてクライオプローブを開けるつもりか?胸腔ドレーンは28度のストレートになります。はい、いいえ、比較的前方で、胸腔ドレーンより後方に入ります。狭い可塑性もお願いします。大丈夫です。ナイフは抜いてある。そこで、クライオアブレーションを使い、その目的は肋間神経を数週間にわたり震静させ、前胸の痛みをコントロールするためにしびれを与えることです。反対側から露出させ、線形クライオアブレーションを提供します。この線の神経は一時的にアブレーションされますが、処置後数週間で再生します。ここでの目的は、できるだけ外側に進み、肋間神経を脊椎にできるだけ近づけて交差させることです。この段階で凍結骨ブレーション、肋間ブロック、胸腔ドレーンを挿入し、その後傷口を閉じます。次のステップは手術室での患者の挿管除去です。これは第5肋間隙の高さで、2分間凍結させます。それが手順です。プローブは肋骨のすぐ下に位置し、肋間神経を捉えます。これは神経の不可逆的な焼灼術ではなく、一時的な焼灼術であり、神経は6〜7週間以内に再生します。このアブレーションを合計5回行います。1回はこのレベルで、次に2回上、2回は下に行います。さらに、マルカインを使った肋間ブロックの注射で短期的なカバーを補います。この2つは連携して、周術期に良い鎮痛効果をもたらすはずです。2回目のアブレーションはあと15秒です。これは液体窒素です。マイナス70度まで下がります。生理食塩水。スペースと上の2つを終えたので、次は下に行かないといけません。じゃあ、こっちに降りてきて?なんとか手を伸ばせるか試してみます。はい、動くな。胸腔ドレーンをもらいます、みんな。扁桃腺。気にしないよ。胸腔ドレーンはもらうけど...扁桃腺だ。胸腔ドレーン。ああ、これはアーガイルだ。わかった、ストレートが欲しいんだろ?大丈夫です。はい。大丈夫です。わかった、肋周静脈を取るよ。じゃあ、皮膚縫いを取るよ。君が欲しいなら、少し後ろを狙いたい。肋周。そして肺の再拡大に備える必要があります。ねえ、クリス、それ切ってくれない?それは後で対処します。ちょっと試してみるね―ドライバーに針が刺さってる。ガイズ、もしあればもう一つアーミー・ネイビーをもらうよ。うん、わかってる、ここで―ちょっと待って―じっとしてるんだ。じっとしてて。これを盗んでくるよ。鉗子をお願いします。ほら、こうしよう。ちょっと...鉗子。出てください。見える?大丈夫です。よし、縫い始めよう。胸腔ドレーンをつなげられますか?

第7章

ご覧の通り、私たちはちょうど手術を終えたところです。皮膚が閉じられ、麻酔科の同僚が患者を起こして手術台の挿管を外す作業を進めています。私たちはこの作戦が非常に成功したと考えています。この手術に非常に有利な解剖学的条件に出会いました。ですので、患者選択が正しかったことを嬉しく思います。左肺の隔離はゾルカ医師のおかげで教科書通りでした。乳動脈床の露出は良好で、収穫は特に問題なく進みました。バイパスのターゲットは非常に高品質で、約1.75ミリでした。吻合は高品質だったと私たちは考えています。経胸腔フローメーターで通通を確認したところ、吻合直後のグラフト内の流量は1分間に100mLに近づき、非常に良好でした。指数の陽性率は1.3で、これも移植片の長期的な通順性に関連しています。そして、その流路パターンは実際には拡張期優位であり、広く知られている吻合の存在を示していました。私たちは非常に慎重に、クライオアブレーションを用いた高品質な鎮痛を15分ほど行ったので、この快適な方に術後の痛みのコントロールを非常に良く提供できたと自信を持っていました。全体として、この処置に非常に満足していました。