मिनिमली इनवेसिव डायरेक्ट कोरोनरी आर्टरी बाईपास (MIDCAB)

अध्याय 1

मेरा नाम मार्को Zenati है. मैं वीए बोस्टन में कार्डियक सर्जन हूं। आज हम एक 72 वर्षीय पुरुष पर न्यूनतम इनवेसिव कोरोनरी बाईपास करने जा रहे हैं। वह एक बहुत ही स्वस्थ और सक्रिय सज्जन व्यक्ति हैं, जिनमें कोई अन्य चिकित्सा सहरुग्णता नहीं है। और वह - लगभग 6 महीने पहले - अपने कसरत के दौरान - वह वास्तव में सप्ताह में 6 दिन काम करता है, और वह भारोत्तोलन के साथ ट्रेडमिल को वैकल्पिक करता है और उसे पता चला कि उसे रोकना पड़ा, और व्यायाम के दौरान उसे कुछ छाती का दबाव था। गतिविधि बंद करने के बाद यह दूर हो जाएगा, इसलिए उसने चिकित्सा ध्यान देने की मांग की है कि वह तनाव परीक्षण से गुजरा, जो ईकेजी परिवर्तनों के साथ सकारात्मक था- उसे पूर्वकाल में एसटी अवसाद था। और उनके पास एक परमाणु चिकित्सा अध्ययन भी था - थैलियम परीक्षण - यह दोनों सकारात्मक था, जिससे बाएं हृदय कैथीटेराइजेशन शुरू हो गया, जिसने अन्य जहाजों में किसी अन्य बीमारी के बिना समीपस्थ बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी के उच्च श्रेणी के घाव का प्रदर्शन किया। हृदय रोग विशेषज्ञ ने निर्धारित किया कि यह घाव एंजियोप्लास्टी या स्टेंटिंग के लिए उत्तरदायी नहीं था, इसलिए इसे बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी के स्तन के साथ न्यूनतम इनवेसिव बाईपास के लिए हमें संदर्भित किया गया था। और हम इस प्रक्रिया को धड़कन दिल पर हृदय-फेफड़े की मशीन के उपयोग के बिना बाईं ओर 3 इंच के मिनी-थोरैकोटॉमी के माध्यम से करते हैं। रोगी इस प्रक्रिया के लिए एक उत्कृष्ट उम्मीदवार है। उसके शरीर की आदत बहुत अनुकूल होती है। वह अच्छी हालत में है। वह पतला है, और उसके पास विस्तृत चौराहे हैं। इसलिए हम मानते हैं कि वह इस ऑपरेशन के लिए एक उत्कृष्ट उम्मीदवार हैं। तो न्यूनतम इनवेसिव कोरोनरी बाईपास प्रक्रिया बाईं ओर 3 इंच के मिनी-थोरैकोटॉमी के माध्यम से की जाती है। यह लुमेन ट्यूब के बाईं ओर का उपयोग करके एक संशोधित संवेदनाहारी दृष्टिकोण से शुरू होता है जो हमें बाएं फेफड़े को डिफ्लेट करने और बाएं फुफ्फुस स्थान में काम करने की अनुमति देता है। चीरा आमतौर पर पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस में होता है और इसके बाद पेरिकार्डियोटॉमी और लक्ष्य का एक्सपोजर होता है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि एलएडी स्वीकार्य गुणवत्ता है और यह इंट्रामायोकार्डियल नहीं है। एक बार इसका आकलन हो जाने के बाद, हम स्तन धमनी की फसल की ओर बढ़ते हैं, जो एक विशेष उपकरण का उपयोग करके किया जाता है जिसे हम लीमा लिफ्ट कहते हैं जो स्तन धमनी का जोखिम प्रदान करता है। एक बार फसल पूरी हो जाने के बाद, हम एक स्थिरीकरण उपकरण का उपयोग करते हैं और हम स्तन के बीच एनास्टोमोसिस करते हैं - धड़कते दिल पर एलएडी तक, इंट्राकोरोनरी शंट का उपयोग करके। प्रक्रिया के बाद, हम सर्वोत्तम संभव एनाल्जेसिया प्रदान करने के बारे में बहुत सावधान हैं। विकल्प या तो एक एपिड्यूरल दृष्टिकोण या एक इंटरकोस्टल क्रायोएब्लेशन हैं। हमारा प्रोटोकॉल 5 वें इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर पर 2 मिनट के लिए क्रायोप्रोब का उपयोग कर रहा है जहां हम थोरैकोटॉमी करते हैं और फिर कुल 5 अनुप्रयोगों के लिए ऊपर दो रिक्त स्थान और नीचे दो स्थान हैं जिन्हें हम नोवोकेन के साथ इंटरकोस्टल तंत्रिका ब्लॉक के साथ पूरक करते हैं। और रोगी को आमतौर पर ऑपरेटिंग रूम में निकाला जाता है। 90 मिनट और 2 घंटे के बीच प्रक्रियाओं की औसत अवधि - सर्जिकल भाग से त्वचा तक। हमारे पास यहां एक स्टैंडबाय सिस्टम उपलब्ध है। पंप कमरे में है लेकिन प्राइम नहीं किया गया है - हमें इसे प्राइम करने में कुछ मिनट लगेंगे, और यह प्रक्रिया पंप से की जाती है। यह सुरक्षा की अतिरिक्त परतें प्रदान करता है। तो रोगी एक 72 वर्षीय व्यक्ति है जिसे एकल-पोत कोरोनरी बीमारी है जिसमें बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी और एक छोटी विकर्ण शाखा शामिल है, और यह घाव एंजियोप्लास्टी के लिए उत्तरदायी नहीं पाया गया था, और इसे न्यूनतम इनवेसिव बाईपास के लिए संदर्भित किया गया था। हमारी योजना बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी बाईपास के लिए एक स्तन धमनी और संभवतः विकर्ण के लिए एक समग्र ग्राफ्ट भी प्रदर्शन करने के लिए है. निर्णय आकार के आधार पर इंट्राऑपरेटिव रूप से किया जाएगा। तो रोगी लापरवाह है, जैसा कि आप देख सकते हैं। हमने पैरों को तैयार किया अगर हमें नस का एक खंड होना चाहिए। और स्थिति छाती के बाईं ओर थोड़ा टकरा गई है और बाहों को किनारे पर टक किया गया है। ध्यान देने वाली दूसरी बात यह है कि हमने उन्हें रखा है - वे पर्दे के नीचे दिखाई नहीं देते हैं - कुछ डिफिब्रिलेटिंग पैड। डिफिब्रिलेशन की आवश्यकता के मामले में छाती पर चिपकने वाला होता है। हम आंतरिक पैड का उपयोग करके एक्सेस नहीं कर पाएंगे, हम बाहरी पैड का उपयोग करते हैं, इसलिए यह वास्तव में यह जानना एक महत्वपूर्ण बिंदु है कि हम इस रोगी को कब तैयार करते हैं क्योंकि हम नियमित रूप से स्टर्नोटॉमी मामलों के लिए इन बाहरी पैड का उपयोग नहीं करते हैं। तो, डॉ ज़ोरका, क्या हम वर्तमान में फेफड़े वेंटिलेशन या एकल फेफड़े दोनों कर रहे हैं? तो बाएं फेफड़े को डिफ्लेट किया गया है, और संतृप्ति ठीक है, इसलिए ऐसा लगता है कि रोगी इस अच्छी तरह से सहन कर रहा है। सुंदर। इसलिए हमने पहले ही अपना सुरक्षा विराम कर लिया है, एंटीबायोटिक रोगी में एकदम सही है, और हमारे पास कमरे में रक्त उपलब्ध है। तो अगला कदम त्वचा चीरा करना है। तो क्या हमारे पास मार्किंग पेन हो सकता है?

अध्याय 2

xiphoid की नोक, और हम यहां कॉस्टल मार्जिन को चिह्नित कर रहे हैं। और जुगुलर पायदान यहां होगा। इसलिए हम निप्पल की पहचान करते हैं और दिल के आकार के आधार पर, जिसका हमने छाती के एक्स-रे पर मूल्यांकन किया था, हम लगभग 3 इंच का चीरा लगाना चाहेंगे, और हम चीरे को लगभग 2/3 औसत दर्जे का और 1/3 पार्श्व को निप्पल तक केंद्रित करेंगे। कुछ इस तरह। ठीक है, तो ... मैं एक चाकू ले लेंगे। ठीक है, चीरा। आप त्वचा को उठाने के लिए अपनी रेक करना चाहते हैं? आपके पास रेक हैं? कृपया। क्या आपके पास वीटलैंडर है? हां, इस रोगी में बहुत अधिक चमड़े के नीचे के ऊतक नहीं हैं। ठीक है, तो हम प्रवेश करने जा रहे हैं - रॉबी, यह या तो पांचवां या छठा स्थान है। हमें यहां निर्णय लेना है। सबसे अधिक संभावना है कि मैं 5 वें स्थान पर जाने की कोशिश करूंगा, इसलिए हम बीच में जाते हैं - पेक्टोरलिस मांसपेशी के पेट को अलग करें। ठीक है, तो हम फुफ्फुस अंतरिक्ष में हैं। बायां फेफड़ा ऐसा लगता है कि यह अच्छी तरह से डिफ्लेटेड है, धन्यवाद, सुज़ाना। चीरा किया जाता है और हमने इंटरकोस्टल स्पेस खोल दिया है, इसलिए अब हम MIDCAB रिट्रैक्टर का उपयोग करते हैं। ऑपरेशन संक्षिप्त MIDCAB द्वारा जाता है जो मिनिमली इनवेसिव डायरेक्ट कोरोनरी आर्टरी बाईपास के लिए खड़ा है, और यह एक MIDCAB रिट्रैक्टर है - इसे इस प्रक्रिया के लिए डिज़ाइन किया गया है। अब ब्लेड माउंट करें तो यह अगला चरण लक्ष्यों की पुष्टि कर रहा है और हम पेरीकार्डियम खोलने जा रहे हैं - पेरीकार्डियम खोलें, और फिर हमारी पुनरोद्धार योजना को अंतिम रूप दें। शायद टेबल थोड़ा ऊपर, कृपया। धन्यवाद। तो मैं अभी क्या कर रहा हूं, मैं वसा पैड को जुटा रहा हूं जो दिल पर बिछा रहा है और जैसा कि मैं ऐसा करता हूं, आप पेरीकार्डियम देखना शुरू कर देंगे और पेरिकार्डियम के नीचे आपको दिल दिखाई देगा। इसलिए हम इस पेरिकार्डियल वसा को किनारे पर अधिक जुटाने जा रहे हैं, और हम अंततः इसका उपयोग करेंगे - पेरिकार्डियम को बंद करने के लिए। फिर, मैं जिस बोवी का उपयोग कर रहा हूं वह बहुत कम सेटिंग पर है क्योंकि हम दिल के निकटता में काम कर रहे हैं, इसलिए कुछ अतालता को ट्रिगर करने की क्षमता है, इसलिए हमें इसका संज्ञान लेना होगा। इसे पार्श्व रूप से आगे बढ़ाना। इसलिए मैं इसे छीलता रहता हूं - फिर मैं धीरे से इस रिट्रैक्टर का उपयोग करता हूं। मांसपेशियों के चीरे को कम करने की कोशिश करें और ... तो हम ... ठीक है, तो मैं एक टॉन्सिल ले लूंगा, कृपया। इसलिए हम पेरीकार्डियम खोलने के लिए तैयार हैं। और हमारे लक्ष्य का आकलन करें। अगर मैंने अच्छा काम किया है, तो बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी, जो हमारा मुख्य लक्ष्य है, मेरे चीरे के ठीक बीच में स्थित होगी। हम इस उपकरण के साथ पेरिकार्डियम को पकड़ते हैं। ओरी, कृपया इसे हमारे लिए पकड़ो और वोइला। यह बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी है। इसलिए मुझे लगता है कि हमने, हमने, हमने लक्ष्य के संबंध में इस थोरैकोटॉमी के स्थान के संदर्भ में एक अच्छा विकल्प बनाया है। यह इस प्रक्रिया का एक बहुत ही महत्वपूर्ण घटक है। यदि इस रोगी के पास कार्डियोमेगाली और कॉस्टल था - हृदय मार्जिन अधिक पार्श्व होता - यह चीरा एलएडी पर केंद्रित होने के लिए अधिक पार्श्व होता। इसलिए बाकी प्रक्रिया के लिए यह वास्तव में महत्वपूर्ण है कि हमारे पास मैदान के केंद्र में लक्ष्य है इसलिए मैं इस बारे में खुश हूं। इसलिए मैं चीरा को पागलपन से बढ़ाने जा रहा हूं, और अब हम इस बहुत अच्छे लक्ष्य की सराहना करने में सक्षम हैं। क्या यह स्क्रीन पर दिखाई दे रहा है? यह है। यह एक सुंदर लक्ष्य है - मैं व्यास में 1.75 से 2 मिलीमीटर के बीच अनुमान लगा रहा हूं, इसलिए बहुत अच्छा लक्ष्य है। मैं धीरे-धीरे पल्पेट करने जा रहा हूं, और जिस साइट को मैं एनास्टोमोसिस के लिए चुनूंगा वह है- यह यहीं है और बस इसके समीपस्थ है, मुझे एक कैल्सीफिकेशन महसूस होता है। ओरी, आप अपनी उंगली डालने जा रहे हैं, आप एक कैल्सीफिकेशन महसूस करेंगे - हाँ - लेकिन यदि आप दूर से स्लाइड करते हैं, तो आप देखेंगे कि यह अच्छा और नरम है। तो यह वही है जो हम चाहते हैं। हम चाहते हैं कि एनास्टोमोसिस का स्थान बीमारी से मुक्त हो, और रोग को समीपस्थ छोड़ दें।

अध्याय 3

तो यहां अगला कदम, हमने स्थापित किया है कि हमारा मुख्य लक्ष्य, एलएडी, एनास्टोमोसिस के लिए उपयुक्त है। अगला सवाल यह है कि क्या विकर्ण शाखा जिसे घाव के रूप में पहचाना गया था, वह कम से कम 1.5 मिमी या उससे अधिक आकार का है, और अब तक मैं वास्तव में इसकी सराहना नहीं कर पाया हूं, इसलिए मैं इस सबपेरिकार्डियल चीरा को थोड़ा और खोलने जा रहा हूं। और मैं क्या करने जा रहा हूं, मैं पेरीकार्डियम को दाईं ओर उठाने जा रहा हूं और विकर्ण शाखा की पहचान करने का प्रयास कर रहा हूं। मेरी राय में, ओवरसाइज़ - यह एक बाईपास के लिए उत्तरदायी नहीं है, इसलिए मैं इस बिंदु पर योजना बनाऊंगा, मूल एकल-पोत बाईपास के साथ बाएं आंतरिक स्तन के साथ बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी के लिए आंतरिक है। तो यह ऑपरेशन का पहला चरण है। यह किसी भी फसल से पहले किया जाना चाहिए। आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि पुनरोद्धार के लिए लक्ष्य उपलब्ध है और एक उपयुक्त है। इसलिए हमने उन सभी की जाँच की। तो इस प्रक्रिया में अगला कदम स्तन धमनी की फसल है, और हम इस छोटे चीरे के माध्यम से प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत करते हैं। तो यह पहला भाग - मुझे एक बैठने वाले स्टूल की आवश्यकता है, कृपया।

अध्याय 4

यह हिस्सा जिस तरह से मैं कर रहा हूं, प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत किया जा सकता है, या इसे एंडोस्कोपिक रूप से रोबोट के साथ भी किया जा सकता है, इसलिए इसे दा विंची रोबोट के साथ भी किया जा सकता है, लेकिन हम इसे प्रत्यक्ष दृष्टि से कर रहे हैं। तो मुझे चाहिए कि धातु टिप चूसने वाला। इसे यहां कनेक्ट करें। इसलिए हम बोवी एक्सटेंडर का उपयोग करते हैं और सेटिंग लगभग 20 जूल पर कम है। और इसलिए मैं यहां जो कर रहा हूं वह औसत दर्जे का चल रहा है - जब तक मैं स्तन धमनी की पहचान नहीं करता, तब तक आपको यहां बहुत सावधान रहना होगा क्योंकि आप इस पैंतरेबाज़ी को करते हैं कि आप स्तन को घायल नहीं करते हैं। तो पहला कदम यह स्तन नस होगा - पार्श्व स्तन नस - मैं सामना करूंगा, और उसके बाद मैं स्तन धमनी की पहचान करूंगा। और यदि आप स्क्रीन पर देखते हैं - आप शायद हैं, तो आप स्तन नस को देखना शुरू कर सकते हैं। और मैं प्रावरणी को विभाजित कर रहा हूं क्योंकि मैं औसत दर्जे का चलता हूं, और धमनी शायद इस विमान में बिछा रही है। यह यहीं है, इसलिए आप यहां नीचे प्रावरणी देख सकते हैं। एंडोथोरेसिक प्रावरणी देखें, जिसे वास्तव में मैं विभाजित करने जा रहा हूं। यह पार्श्व शिरा है और फिर स्तन धमनी यहां के ठीक नीचे सफेद संरचना है। यहां छठी पसली से थोड़ा नीचे। आप वहां धमनी देखते हैं। यह औसत दर्जे का नस है, और मैं सिर्फ स्तन के बाहर के हिस्से के अनुभाग में कुछ जगह बना रहा हूं, इसलिए ... यहां फिर से बहुत सावधान रहें कि इस प्रक्रिया में आप स्तन को घायल न करें। तो अगला कदम हम हैं - हम इस रिट्रैक्टर का व्यापार करते हैं, जिसका उपयोग हम बाद में लीमा लिफ्ट के लिए करेंगे। तो LIMA बाईं आंतरिक स्तन धमनी के लिए संक्षिप्त शब्द है और LIMA लिफ्ट एक उपकरण है जिसे विशेष रूप से प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत स्तन की कटाई के लिए डिज़ाइन किया गया है। यह उन विक्रेताओं में से एक है जिनका हम उपयोग करते हैं, और हम - हमारे पास ऊपरी ब्लेड का विकल्प है, इसलिए - मुझे लगता है कि हम कोशिश कर सकते हैं, ठीक है, चलो इसे ऊपरी ब्लेड के लिए छोटे के साथ आज़माएं और फिर हमें निचले और फिर रिट्रैक्टर के लिए एक और ब्लेड चुनने की आवश्यकता है। तो यह रिट्रैक्टर है। हम ऊपरी ब्लेड को माउंट करते हैं और थोड़ी सी असेंबली की आवश्यकता होती है, और हमारे पास यहां विकल्प हैं। और यह निचला ब्लेड होगा। यह रिट्रैक्टर फिर से दो घटकों के रूप में यह ब्लेड छाती के अंदर जाएगा और जैसा कि हम फैलते हैं, ऑफसेट की एक डिग्री पैदा करेगा। यह हमें पसलियों के बीच देखने और स्तन पाठ्यक्रम का पालन करने की अनुमति देगा। और यहां यह हुक नियम पथ से जुड़ा होगा और रोगी की स्थिति को भी समायोजित करके, हम- हमें एक अच्छा प्रदर्शन करने में सक्षम होना चाहिए। इसलिए हम इस ब्लेड को छाती के अंदर रखते हैं, सावधान रहते हैं कि पेरीकार्डियम के अंदर संलग्न न हो, इसलिए इसे पेरिकार्डियम के बाहर रहना पड़ता है और हम आपके रूप में फैलना शुरू करते हैं - जैसा कि आप देखते हैं, जैसे-जैसे फैलता है, आप देख सकते हैं कि एक्सपोज़र में सुधार होता है। प्रक्रिया के इस हिस्से के दौरान बाएं फेफड़े को डिफ्लेट किया जाता है, इसलिए रोगी दाहिने फेफड़े पर भरोसा कर रहा है। तो यह वह जगह है, जहां अगर हम कल्पना करने में सक्षम नहीं हैं, तो हम यहां एक साइड व्यू के लिए एक गुंजाइश जोड़ सकते हैं। और प्रावरणी को औसत दर्जे का उकसाएं। तो फसल लीमा फसल की दर्पण छवि का एक छोटा सा हिस्सा है जिसे हमने स्टर्नोटॉमी के माध्यम से किया था। इसके अलावा, क्या आप टेबल को मुझसे थोड़ा दूर घुमा सकते हैं। बंद करो, धन्यवाद। तो, एक्सपोजर की शुरुआत है - उन लोगों के लिए जिन्होंने इस प्रक्रिया को अक्सर नहीं किया है, वे डराने वाले हो सकते हैं, लेकिन जैसे-जैसे हम आगे बढ़ेंगे, यह बेहतर होता जाएगा। तो फिर, सर्वोपरि स्तन को नुकसान नहीं पहुंचाना है, इसलिए किसी भी अनुचित कर्षण की संभावना के लिए सतर्क रहें। तो, आप देखते हैं कि हमने इस पेडिकल का अनुसरण किया है जिसे हमने पहले पहचाना है। तो वहां स्तन धमनी देखें? और हम उत्तर का अनुसरण करने जा रहे हैं। यह एंडोथोरेसिक प्रावरणी और मांसपेशी है। और।।। अतः प्रत्येक शाखा जिसका हम सामना करते हैं, यह एक शाखा है - हम एक क्लिप लगाने जा रहे हैं। और फिर बोवी का उपयोग करें। तो यह प्रक्रिया का एक बहुत ही महत्वपूर्ण हिस्सा है, इसलिए हम वास्तव में अपना समय लेना चाहते हैं, पर्याप्त प्रदर्शन करना चाहते हैं, और एक अच्छा काम करना चाहते हैं। डॉ ज़ेनाटी, इष्टतम लंबाई क्या होगी जिसे आप लीमा पर विच्छेदित करेंगे? यह एक बहुत अच्छा सवाल है - यह अब उन लोगों के बीच बहस है जो इस प्रक्रिया को करते हैं। कुछ सर्जन वास्तव में एक छोटी फसल करते हैं, लेकिन मेरा मानना है - मैंने पहली पसली के ऊपर निश्चित रूप से जितना संभव हो उतना अधिक फसल का उपयोग किया है। ठीक। क्योंकि यह लचीलापन प्रदान करता है, एलएडी पर दूरस्थ स्थान तक पहुंचने की क्षमता प्रदान करता है। और साथ ही, आपको यह भी ध्यान रखना होगा कि हम इस बाईपास को फेफड़े के साथ डिफ्लेटेड कर रहे हैं, लेकिन प्रक्रिया के अंत में, फेफड़े को फिर से फुलाया जाएगा। और विशेष रूप से वातस्फीति, सीओपीडी के रोगी में, फेफड़े का विस्तार, विशेष रूप से दाएं ऊपरी-बाएं ऊपरी लोब संभावित रूप से स्तन पर तनाव पैदा करेगा और यह कुछ ऐसा है जो बहुत खतरनाक है, और हम इससे बचने की कोशिश करते हैं हर संभव है। इसलिए लंबाई संभावित तनाव को रोकती है, इसलिए मेरा मानना है कि यह एक फसल में है जो दूसरों की तुलना में अधिक पूर्ण है। यही मेरा दर्शन है। तो अब आप देख सकते हैं कि मैं अपने पेडिकल की रक्षा करने में सक्षम हूं, और मैंने अब प्रावरणी को समीपस्थ और अधिक - दोनों औसत दर्जे का और पार्श्व रूप से और कोमल कर्षण का उपयोग करके, मैं क्रैनियल रूप से प्रगति करने में सक्षम हूं। तो इस प्रक्रिया के लिए आदर्श रोगी वास्तव में वातस्फीति की कुछ डिग्री वाला कोई व्यक्ति होगा क्योंकि उनके पास आमतौर पर व्यापक इंटरस्पेस होते हैं और यह वास्तव में इस प्रक्रिया को आसान बनाता है। तो इस बिंदु पर, मैं स्तन उत्तर का अनुसरण शुरू करने जा रहा हूं, और वास्तव में, मैं देख रहा हूं कि मेरी लीमा लिफ्ट पर कर्षण मुझे स्तन का अच्छा प्रदर्शन करने से रोक रहा है, इसलिए मैं जा रहा हूं इसे नीचे ले जाएं और फिर उस एक्सटेंशन को जोड़ें। इसलिए मैं लिफ्ट पर अधिक अनुकूल पुल प्राप्त करूंगा, इसलिए मैं अपने सेट अप को थोड़ा संशोधित करने जा रहा हूं। तो यह मुझे पीछे हटने की अनुमति देगा जो रोगी के बाईं ओर अधिक है क्योंकि स्तन जैसा कि आप उत्तर की ओर जाते हैं, थोड़ा घटता है, इसलिए, मुझे इसकी आवश्यकता है ... ठीक है, देखते हैं कि क्या इस समायोजन ने मुझे इसमें मदद की है। मेरे पास स्तन के चारों ओर यह सक्शन डिवाइस है। देखिए, हम हैं- हम प्रगति कर रहे हैं। हर शाखा मैं मुठभेड़, मैं एक क्लिप डाल करने के लिए जा रहा हूँ. इस तरह। आप देखते हैं कि एक्सपोजर वास्तव में बहुत अच्छा है। हाँ। ठीक है, इसलिए हमेशा सुनिश्चित करें कि इस पेडिकल पर कोई तनाव नहीं है जिसे आप विकसित कर रहे हैं और आप देखते हैं कि प्रावरणी को पार्श्व और औसत दर्जे का दोनों तरह से विभाजित करना एक अच्छी प्रगति की अनुमति देता है। माइक्रोक्लिप। मैं देखता हूं- एक शाखा - एक छिद्रित शाखा - इसलिए क्लिप को आधार पर रखें, और फिर हम शाखा को छाती की दीवार की ओर विभाजित करने के लिए बोवी का उपयोग करते हैं। हाँ, मैं शायद जो दिखा रहा हूं उससे भी बेहतर एक्सपोजर प्राप्त कर सकता हूं, लेकिन मैं ऐसा नहीं करता, क्योंकि यह मेरे लिए फसल के लिए काफी अच्छा है, और मैं पसलियों को ओवरस्प्रेड नहीं करना चाहता क्योंकि प्रसार पोस्टऑपरेटिव दर्द से जुड़ा हुआ है, और हम इसे कम करने की कोशिश कर रहे हैं, इसलिए यह हमारी चिंताओं में से एक है। हम कम से कम करने की कोशिश करते हैं - पसलियों का प्रसार। फिर से क्लिप करें। आप वहां एक नस शाखा देखते हैं, इसलिए मैं फिर से आधार पर एक क्लिप और फिर छाती की दीवार की तरफ बोवी रखने जा रहा हूं। आप देखिए, हम हैं – हम अच्छी प्रगति कर रहे हैं। हमारे भारी-भरकम लक्ष्य मुश्किल होंगे। लेकिन यह प्रक्रिया हाइब्रिड रिवास्कुलराइजेशन करने का आधार है, इसलिए आपको हाइब्रिड रिवास्कुलराइजेशन करने वाले अपने कार्डियोलॉजिस्ट के साथ काम करने के लिए इस प्रक्रिया को जानना होगा। तो मिनी-मिनी मिडकैब, लीमा टू एलएडी वास्तव में उस दृष्टिकोण का एक मुख्य प्रवास है, इसलिए ... हां, इसलिए हाइब्रिड दृष्टिकोण में एलएडी के लिए लीमा और ज्ञात एलएडी लक्ष्य के लिए एक स्टेंट होता है, इसलिए या तो - या तो सर्कमफ्लेक्स या एक सही शाखा। इसलिए हम यहां दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में जा रहे हैं। कृपया, मुझे टेबल को थोड़ा और नीचे करना है। अधिक ट्रेंडेलबर्ग। और मैं इस रिट्रैक्टर पर थोड़ा अतिरिक्त लिफ्ट प्राप्त करने की कोशिश करने जा रहा हूं ताकि स्तन और तालिका के अंतिम भाग को मेरी ओर थोड़ा सा देखा जा सके - इसलिए फिर से छोटे समायोजन के साथ संयोजन। उम्मीद है कि स्थिति मुझे अनुमति देगी, टेबल अप भी, क्षमा करें, इसलिए हम बस थोड़ा छोटा, थोड़ा समायोजन कर रहे हैं। बिल्कुल सही, नहीं, हम अच्छे हैं, धन्यवाद। क्लिप। तो कोई सर्जन यहां रुकेगा और इसे बुलाएगा। मैंने जिस कारण का उल्लेख किया है, उसके लिए मैं ऊपर जाना पसंद करता हूं। विशेष रूप से क्योंकि मुझे स्तन की रेखा को एक्सिलरी सबक्लेवियन से टेक ऑफ से सीधी रेखा होना पसंद है, क्योंकि एक वक्र औसत दर्जे का लेने के विपरीत है और फिर बाद में वापस वक्र है। और मैं भी - मैं वास्तव में हर कीमत पर बचना चाहता हूं, एक बार फुलाए जाने के बाद फेफड़े के बाएं ऊपरी लोब से संभावित तनाव। तो इस बिंदु पर आप वास्तव में मिलीमीटर द्वारा मिलीमीटर को आगे बढ़ाना चाहते हैं और... और ध्यान से संरचनाओं की पहचान करें और - जितना संभव हो उतना सूखा क्षेत्र रखें। इसलिए यदि आप उनकी सराहना कर सकते हैं, तो मेरे चूसने वाले की नोक वास्तव में आपको फुफ्फुस के नीचे, स्तन धमनी दिखा रही है। और वह है - यही वह जगह है जहां मैं पहुंचना चाहूंगा। इसलिए मुझे अभी भी थोड़ा सा जाना है जहां मैं हूं जहां मैं होना चाहता हूं। क्या आप मेरे चूसने वाले की नोक पर उस स्तन को देख सकते हैं? मैं देख सकता हूं। चूसने वाले की नोक वहीं है? यह वह जगह है जहां मैं हूं, और यह वह जगह है जहां मैं होना चाहता हूं। और मुझे टेबल को थोड़ा ऊंचा चाहिए। क्लिप। कुछ सर्जन पहले ही रुक गए होंगे, लेकिन मैं जितना संभव हो उतना ऊंचा और आरामदायक जाना पसंद करता हूं, और उम्मीद है कि आज, इस रोगी की बहुत अच्छी शारीरिक रचना है, मैं आपको सबक्लेवियन नस भी दिखा सकता हूं जो वास्तव में उच्चतम है - हम जाना चाहते हैं। यह पहली पसली के ऊपर होगा, इसलिए मैं फिर से एक क्लिप लूंगा। अच्छी तरह से क्लिप वापस वहाँ रखा. मैं उस शाखा को छाती की दीवार की ओर विभाजित करने जा रहा हूं। मैं इसे औसत दर्जे का छोड़ने की अनुमति दूंगा। और वास्तव में, आप इस जेब के अंत में पहले से ही नस देख सकते हैं - मैं आपको एक सेकंड में बेहतर दिखाऊंगा। टेबल को मेरी ओर घुमाएं। तो फिर से इस बिंदु पर, हम बहुत अधिक हैं - हम पहली और दूसरी पसली के बीच हैं - इसलिए मुझे और अधिक पार्श्व रूप से जाने की आवश्यकता है। स्तन सीधे पाठ्यक्रम का पालन नहीं करता है, लेकिन वक्र की ओर जाता है, इसलिए मेरे लिए अब इसका पालन करने के लिए, मुझे तालिका को मेरी ओर घुमाना होगा। और फिर, मैं अपने बोवी स्तन की नोक से इशारा कर रहा हूं और मैं आपको दिखाऊंगा कि यह कहां है - मैं कहां हूं, इसलिए मेरे पास जाने के लिए थोड़ा और है, लेकिन आप देखते हैं कि शरीर रचना हमारे लिए अच्छी तरह से कैसे खुल रही है। आप वहां एक अच्छा पेडिकल देख सकते हैं। उन्होंने इसे बहुत अच्छी तरह से विकसित किया। प्रत्येक शाखा जिसे हम विभाजित करते हैं, हम एक बेहतर प्रदर्शन प्राप्त करते हैं। एक क्लिप - वहां एक और शाखा। तो अब हम वास्तव में इस लंबी क्लिप applier की भौतिक सीमा तक पहुँच रहे हैं. आप वास्तव में वहाँ एक क्लिप जगह करने के लिए इस डिवाइस की पूरी लंबाई की जरूरत है. फिर, किसी के आंशिक फसल करने के लिए चुनने में कुछ भी गलत नहीं है। यह वह तरीका है जो मैं इसे करता हूं, और मुझे लगता है कि यदि आप करते हैं तो यह अंत में भुगतान करता है - यदि आपके पास इस प्रक्रिया के साथ कुछ अनुभव है। तो मैं वास्तव में, वास्तव में यहाँ फसल के अंत तक पहुँच रहा हूँ, देखें? पहली पसली यहाँ मैं सफाई कर रहा हूँ। आप एक सेकंड में बेहतर देखेंगे, और हमें वास्तव में जल्द ही सबक्लेवियन नस की कल्पना करने में सक्षम होना चाहिए। हाँ, तनाव के तहत एलएडी के लिए एक लीमा शायद सबसे बुरी चीजों में से एक है जो आपके साथ हो सकती है, इसलिए पूरी फसल के साथ, आप उस संभावना को खत्म कर देते हैं। वह - हम स्पष्ट रूप से पहली पसली से ऊपर हैं। समझ में आया? इसलिए हमारे पास हमारी नाली की पूरी फसल है। इसलिए, मैं बहुत खुश हूं। मैं आपको एक और देने जा रहा हूं - पूरे मीडियास्टिनम का एक और दृश्य, तो क्या आप देख सकते हैं कि यहां पर फ्रेनिक तंत्रिका? हाँ। फ्रेनिक तंत्रिका स्पष्ट रूप से देखी जाती है। हम स्पष्ट रूप से फ्रेनिक तंत्रिका से दूर हैं। फ्रेनिक तंत्रिका। छाती की दीवार के अंदर फेफड़े को वहां डिफ्लेट किया जाता है। यह हमारा स्तन है - स्पष्ट रूप से, पहली पसली के ऊपर अच्छी तरह से काटा जाता है, जो यहीं है। और हम नीचे अनुसरण कर रहे हैं और यह हमारे लिए वास्तव में अच्छा लग रहा है। इसलिए हम इस फसल से बहुत खुश हैं। और हम इसे कुछ आसंजन से मुक्त करने जा रहे हैं और इस बिंदु पर सुज़ाना, मुझे लगता है कि हम हेपरिन के लिए तैयार हैं, और मैं कहूंगा कि चलो उसे 7000 इकाइयां दें। ठीक है, तो मैं एक बड़ी क्लिप लूंगा। अतः अब हम स्तन में विभाजित करने जा रहे हैं, इसलिए हमने क्लिप को यहाँ दूर से रखा है। और हम एक दूसरी क्लिप डालते हैं, और आपके पास बुलडॉग है। टांके के साथ पीला, इसलिए हम अब स्तन पेडिकल को समीपस्थ रूप से जकड़ने जा रहे हैं। और हम क्या करते हैं, हम इस प्रकार के बुलडॉग का उपयोग करते हैं और हमारे पास यहां एक सिवनी है। और सिवनी का कारण यह है कि हम कारण के लिए खोना नहीं चाहते हैं - बिल्कुल - इस क्लिप को छाती में खो देते हैं, इसलिए हमारे पास एक मच्छर है - हम इसे एक टेदर के साथ उठा सकते हैं, और यह हमें आसानी से इस उपकरण को पुनः प्राप्त करने की अनुमति देता है यदि यह छाती में खो गया है। और फिर हम स्तन को विभाजित करने जा रहे हैं। तो स्मृति अब विभाजित है। और- आपके पास कुत्ता पकड़ने वाला है? इसलिए हम इस नाली के प्रवाह का परीक्षण करने जा रहे हैं। क्या आपके पास फिर से एक टेनोटॉमी है? एक एलीस फिर से। एलिस। तो यह प्रवाह उत्कृष्ट है। तो यह एक है- हम इस स्तन से प्रवाह से बहुत खुश हैं। और, क्या आपके पास कुछ पपैन है? इसलिए हमने वास्तव में इस पेडिकल पर कुछ स्थानीय पपैन डाल दिया।

अध्याय 5

तो वास्तव में इस प्रक्रिया के लिए, हम डॉ क्विन जैसे सहायक के लिए बहुत आभारी हैं। इससे बहुत फर्क पड़ता है। एक और? एक और 5-0 सीवी रेशम। और एक माइक्रोक्लिप भी। देखो, इसलिए, स्तन यहाँ खेत के केंद्र में है। हम कर्षण प्रदान कर रहे हैं, इसलिए स्तन हमारे बिना इसे पकड़े बिना उजागर रहता है। हम इसे डालते हैं - यह 5-0 कार्डियोवैस्कुलर रेशम है। हम इसका उपयोग केवल स्तन को मिनी-थोरैकोटॉमी चीरा के किनारे तक पहुंचाने के लिए करते हैं। इस तरह मेरे सहायक डॉ क्विन के पास एनास्टोमोसिस के साथ मेरी सहायता करने के लिए दोनों हाथ मुक्त हैं। यहां ये अतिरिक्त ऊतक रिट्रैक्टर पुरुषों में उपयोगी हैं, लेकिन महिलाओं में और भी उपयोगी हैं, स्तन को रास्ते से बाहर रखते हैं। आप कल्पना कर सकते हैं कि यह चीरा स्तन की तह के नीचे होगा और यह रिट्रैक्टर स्तन को रास्ते से बाहर निकालने की अनुमति देगा। ठीक है, तो हम फिर से हैं - जैकी, आप फिर से महसूस करना चाहते हैं? मेरे विचार से हमने अपने लक्ष्य का आकलन किया। यह यहाँ इस कैल्सीफिकेशन के साथ बहुत अच्छा लग रहा है। आप यहां उंगली डालना चाहते हैं। तो लेकिन - जहां हम एनास्टोमोसिस करने जा रहे हैं, यह बहुत अच्छा लक्ष्य दिखता है। ठीक है, तो अगला कदम, क्या हम स्तन तैयार करने जा रहे हैं। तो- तो मैं एक जैकबसन ले लूंगा, जमाल। क्या आप इस नस को एक सेकंड के लिए मेरे रास्ते से दूर रख सकते हैं। हाँ। मैं एक माइक्रो क्लिप लूँगा। और जैकबसन। यहां जाने वाले हैं। ठीक। तो हम इसे तैयार करने जा रहे हैं - यह स्तन। ठीक है, हम अच्छे लग रहे हैं। तो स्तन पहले से ही फैला हुआ है और हमारे एनास्टोमोसिस के लिए अच्छा लग रहा है। और कुछ पपैन को बस पपैन दें, क्योंकि हम सिंचाई करने जा रहे हैं। तो आप देख सकते हैं कि - टेकऑफ़ तक सभी तरह से फसल हमें वास्तव में स्तन की अच्छी लंबाई रखने की अनुमति देती है। और मैं अनुमान लगाता हूं कि एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस तनाव से मुक्त होगा, जो तनाव से बचने के लिए इस प्रक्रिया का एक महत्वपूर्ण घटक है। तो, अगला कदम, महत्वपूर्ण, मुझे बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी का समीपस्थ रोड़ा प्रदान करने की आवश्यकता है। और हम एसएच सुई के साथ 4-0 प्रोलीन का उपयोग करके ऐसा करेंगे। पक्का। और मैं बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी के आसपास ऊतक के साथ अपेक्षाकृत बड़ा काटने जा रहा हूं। फिर, समीपस्थ रोड़ा प्राप्त करने के कई तरीके हैं। सिलिस्टिक टेप हैं, लेकिन मेरी राय में वे एक सुई के साथ आते हैं- मुझे यह करने दो, मुझे करने दो। यह बहुत बड़ा है और रक्तस्राव की संभावना पैदा करता है इसलिए मैं एसएच सुई के साथ प्रोलीन का उपयोग करना पसंद करता हूं। और कुंजी के रूप में आप यहाँ देख सकते हैं धमनी ही और सीवन के बीच बफर के 4-5 मिमी है. फिर, आपको यह जानना होगा कि आप एलएडी के आसपास काम कर रहे हैं ताकि यहां कोई भी अनुचित कर्षण खतरनाक हो सके। इसलिए, हम अभी भी अपने लक्ष्य अधिनियम को प्राप्त करने का प्रयास कर रहे हैं। हमने अतिरिक्त हेपरिन दिया है और हम, फिर से, अधिनियम के 280 और 300 के बीच लक्षित कर रहे हैं - इसलिए कृपया इसे काट दें। और फिर हम इस स्लाइडर का उपयोग करते हैं। फिर, हमें हर कीमत पर यहां तनाव से बचने की कोशिश करनी होगी, इसलिए कृपया जाने दें। हमें इसे स्लाइड करना होगा। फिर, एलएडी पर कोई तनाव नहीं। इसलिए हम इस घटक को बम्पर कहते हैं, और यह बम्पर हमें समीपस्थ रक्त प्रवाह का नियंत्रण प्रदान करेगा। मैं इस बम्पर पर कुछ तनाव डालने की कोशिश करने जा रहा हूं, इसलिए यह एलएडी को रक्त प्रवाह के संकुचन की कुछ डिग्री प्रदान करेगा। और हम अब ईकेजी पर नजर रख रहे हैं। तो, ईकेजी पर दो लीड के साथ, और हमारे पास एसटी सेगमेंट है - हमारे एनेस्थिसियोलॉजी सहयोगियों, डॉ लाइसेंसर द्वारा यहां निगरानी की जाती है। इसलिए यदि एसटी की कोई ऊंचाई है, तो आप मुझे बताएंगे, लेकिन हम प्रवाह के पूर्ण रोड़ा को प्राप्त करने की कोशिश नहीं करने जा रहे हैं। हम बस इस तरह की उंगली कस लेते हैं। और फिर - और फिर हम इसे किनारे पर ले जाएंगे। अगला कदम हमारे लक्ष्य का स्थिरीकरण प्रदान करना है, इसलिए यह दिल की सर्जरी को हरा रहा है। अब हम हृदय-फेफड़े की मशीन का उपयोग कर रहे हैं, और हमें इस एलएडी को स्थिर करने की आवश्यकता है। इसलिए मुझे MIDCAB रिट्रैक्टर के लिए ट्रे की आवश्यकता है। और हम एक दबाव स्थिरीकरण उपकरण का उपयोग करने जा रहे हैं। दो श्रेणियां हैं: एक सक्शन स्थिरीकरण है, सबसे प्रसिद्ध ऑक्टोपस डिवाइस है, लेकिन यह इस रिट्रैक्टर के साथ अच्छी तरह से काम करता है, और यह एक दबाव-स्थिरीकरण उपकरण है। इसलिए बाएं वेंट्रिकल की सतह पर कोमल दबाव लागू करके, हम कोरोनरी सहित ऊतक के इस क्षेत्र को स्थिर कर सकते हैं, और हम एनास्टोमोसिस करने में सक्षम होंगे। तो दो विकल्प हैं। मुझे लगता है कि मैं दूसरी तरफ से आने वाले हाथ के साथ दूसरा कॉन्फ़िगरेशन रखना चाहता हूं और फिर - यह एक इरेक्टर सेट की तरह थोड़ा सा है इसलिए हमारे पास यहां एक छोटी सी जगह है, और हम इस छोटे से वातावरण का यथासंभव सर्वोत्तम उपयोग करने का प्रयास करने जा रहे हैं। साथ ही डॉ. क्विन को प्राथमिक सहायता करने के लिए पर्याप्त स्थान प्रदान करने की कोशिश कर रहा है। ठीक। तो आप इस डिवाइस को देखते हैं? हम घाव में कम करने जा रहे हैं। फिर, मैं रिट्रैक्टर को क्रैंक करके इस चीरे को बड़ा बनाने की कोशिश कर सकता था। मैं नहीं चुनता हूं। मैं एक रिट्रैक्टर प्रदान करने की कोशिश करता हूं- एक्सपोजर प्रदान करता हूं लेकिन इससे अधिक नहीं। मैं एक संदंश की जरूरत है, कृपया। तो, मैं वास्तव में इस तरह से इस तरह से बाहर ले जाने के लिए जा रहा हूँ. अब हम इस स्टेबलाइजर को कम करने जा रहे हैं। और इसे एलएडी पर रखें। इसलिए हम वास्तव में नहीं करते हैं- हमारा लक्ष्य गति को खत्म करना नहीं है, बल्कि इसे कम करना है। तो यह हमारा लाड है। 2-0 पॉप-ऑफ। इसलिए हमारे यहां हमारा स्तन है। हमारे पास बुलडॉग समीपस्थ रूप से क्लैंपिंग है, और हमारे पास तुरंत नीचे एलएडी है। तो यह सेटअप बहुत अच्छा है क्योंकि यह इस प्रक्रिया के लिए मिलता है। हम उस बिंदु पर पहुंच रहे हैं जहां हम अपनी अंतिम चेकलिस्ट से गुजरने जा रहे हैं। इसलिए हम 280 और 300 के बीच एक अधिनियम बनाना चाहते हैं। मुझे लगता है कि हम वहां हैं। दाएँ? हम एक और अधिनियम की प्रतीक्षा करने जा रहे थे, लेकिन हम पहले से ही - हम पहले से ही अच्छे थे ... मैं यहां एक बार और समीपस्थ रूप से रुकने जा रहा हूं। यह वास्तव में चेकलिस्ट पर अगला है, इसलिए मुझे लगता है कि यहां शंट होगा - मैं 2-mm शंट से शुरू करूंगा, और आप इसे खोल सकते हैं और आगे 1.75 उपलब्ध करा सकते हैं। तो फिर से मैंने समीपस्थ एलएडी को फिर से फंसाया। ठीक है, बीमार एक और संदंश और एक ऊदबिलाव ब्लेड ले लेंगे. तो मेरे सहायक डॉ. क्विन यहां इस उपकरण का उपयोग करेंगे जो एक ब्लोअर मिस्टर है। हम CO2 के लगभग 3 लीटर प्रति मिनट प्रवाहित करते हैं और हमारे पास खारा भी होता है। तो फिर, हम अपने लक्ष्य को उजागर कर रहे हैं और यह लाड बहुत अच्छा लग रहा है। हम लगभग 2 मिलीमीटर के आकार की पुष्टि कर रहे हैं। तो हम 2-मिलीमीटर शंट के साथ शुरू कर रहे हैं और- हम फिर तय करेंगे। मुझे आगे 5-0 सीवी रेशम की आवश्यकता है। तो, स्तन तैयार है। हमारा लक्ष्य - हम अंतिम तैयारी कर रहे हैं। हमारा अधिनियम ठीक है, हम स्थिरीकरण की इस डिग्री से खुश हैं, और आप सराहना कर सकते हैं कि स्थिरीकरण के बाहर मायोकार्डियम काफी आगे बढ़ रहा है। जबकि इस स्टेबलाइजर के जबड़े के भीतर मायोकार्डियम अपेक्षाकृत स्थिर हैं। पूरी तरह से अभी भी होना जरूरी नहीं है। मैं अपने एक्सपोजर को बेहतर बनाने के लिए फिर से स्टे सिवनी लगाने जा रहा हूं, इसलिए कृपया यहां कट जाएं। मुझे एक मच्छर की जरूरत है। इसलिए यह हमारा छोटा सा क्षेत्र है। आपके पास दूसरे के लिए एक शासक है? बस आपको इस क्षेत्र के आकार की भावना दें, इसलिए हम- तो यह 2 इंच है। 1 और 2 इंच, इसलिए यह लगभग 5 सेमी है। तो यह कितना बड़ा है - यह क्षेत्र यहाँ। लेकिन आप देख सकते हैं कि आप जानते हैं कि अगर हम इसे अच्छी तरह से व्यवस्थित करते हैं, तो हमारे पास एलएडी, स्तन, समीपस्थ स्टेबलाइजर का नियंत्रण है। तो यह 8-0 बैकहैंड लोड किया जाना है और मुझे अंत में एक रबर शॉड की आवश्यकता है - और मुझे दूसरे 8-0 की आवश्यकता होगी पालन करने के लिए। इसलिए मैं अपने पहले काटने से पहले इसे प्रीलोड करता हूं। तो यहां योजना एक अलग एड़ी-और-पैर की अंगुली एनास्टोमोसिस करने की है। इसलिए मैं कोरोनरी से ठीक ऊपर हूं। इसलिए मुझे अपनी तकनीक को संशोधित करना होगा, इसलिए सर्जिकल तकनीक स्तन पर बाहर की तरह होगी। बाहर-अंदर। इसके बाद कोरोनरी पर अंदर-बाहर। और फिर इसे दो बार दोहराएं, और अंत में, मैं यहां एड़ी के लिए सिवनी का सामना करूंगा। और फिर मैं एक अलग सिवनी का उपयोग करूंगा, और मैं पैर की अंगुली पर चलने वाले तीन काटने करूंगा। उसके बाद, हम स्तन को नीचे पैराशूट करेंगे और फिर दोनों तरफ एनास्टोमोसिस को पूरा करेंगे। तो स्तन- यह- तैयार है, और मुझे चाहिए कि शंट, कृपया। इसलिए मैं शंट का प्रदर्शन करूंगा। यह एक इंट्राकोरोनरी शंट है। और 2 मिलीमीटर इस के आकार को संदर्भित करता है। तो यह धमनीविच्छेदन करने के बाद कोरोनरी के अंदर रखा जाएगा। और फिर समीपस्थ जाल जारी किया जाएगा और चैनल बाहर का लाड के छिड़काव की अनुमति देगा, जबकि मैं anastomosis प्रदर्शन. तो यह 2 मिलीमीटर है - मेरा सबसे अच्छा अनुमान है, लेकिन हमारे पास ऊपर और नीचे आकार हैं जो धमनी से मेल खाएंगे। तो यह मायोकार्डियम के इस्किमिया को कम करेगा, रक्त की हानि भी। इसलिए मुझे लगता है कि हम आगे बढ़ने के लिए तैयार हैं। किसी के पास इस बिंदु पर कोई प्रश्न है? ठीक है, धन्यवाद। तो मैं एक ऊदबिलाव लूँगा। और डॉ. क्विन भी दूर के विपरीत बम्पर की ओर लक्ष्य करने वाले इस ब्लोअर का उपयोग करने के लिए सावधान रहने जा रहे हैं। हम कोशिश करते हैं कि कोरोनरी में कोई हवा न लगे। इसलिए हम धमनी-उच्छेदन करने के लिए तैयार हैं। एक जैकबसन तैयार है। ठीक है, इसलिए, हमने धमनीविच्छेदन किया। हम इसे थोड़ा बढ़ाने जा रहे हैं। समीपस्थ और दूर से। क्षमा करें। यहाँ, एक सेकंड रुको। एक सेकंड रुको। फिर मैं शंट लूँगा। तो यहाँ हमारा शंट है। हम कोरोनरी धमनी में शंट पेश करेंगे। तो 2-मिलीमीटर शंट यहां थोड़ा सा स्नग है, तो क्या आप कृपया इस 1.75 शंट को खोल सकते हैं? ठीक है, बस उड़ा मत - बस मुझे एक सेकंड दें। क्या मुझे एक बार फिर से जैकबसन मिल सकता है? मैं 1.75 शंट लूँगा। क्या आप धमनी में पेश किए जा रहे शंट को देख पा रहे हैं? स्क्रीन पर? ठीक है, तो शंट जगह में है। तो अगले मैं लाड पर समीपस्थ जाल जारी करने के लिए तो हम लाड के माध्यम से फिर से प्रवाह प्रदान करेंगे जा रहा हूँ. आप देखिए, मैं यहां बम्पर और सिवनी जारी कर रहा हूं इसलिए अब एलएडी के माध्यम से प्रवाह होता है। एनास्टोमोसिस करने के लिए हमारे पास एड़ी और पैर की अंगुली का दृश्य है। तो जैसा कि मैंने पहले संकेत दिया था, हमारा पहला काटने स्तन पर एक बाहरी होगा। आप देखते हैं कि जिस तरह से हमने इसे स्थापित किया है, हमें स्तन को पकड़ने के लिए सहायक की कोई आवश्यकता नहीं है। तो यह एक सुविधाजनक तरीका है, और फिर हम रबर शॉड को यहाँ पर रखते हैं। इसे कवर करने की कोशिश करें ताकि वे पकड़े न जाएं। और अब अगला काटने एड़ी पर अंदर-बाहर होगा। धन्यवाद, जैकी, वह एक्सपोजर बहुत अच्छा है। हम ब्लोअर का भी बहुत संयम से उपयोग करते हैं - केवल तभी जब मैं धमनी पर काम कर रहा होता हूं। तो फिर, बाहर-अंदर। तो, यह एड़ी के लिए आखिरी काटने है। बाहर-अंदर। और आखिरी काटने कोरोनरी पर अंदर-बाहर होने जा रहा है। आपको सावधान रहना होगा कि हमारे सिवनी के साथ शंट को न पकड़ें। मैं एक रबर शॉड लूँगा। और एक नया 8-0, लोडेड फोरहैंड। और हम इसे यहाँ रखने जा रहे हैं, जैकी। ठीक है, उड़ा। तो अब हम पैर की अंगुली करने जा रहे हैं। देखें कि कोरोनरी विज़ुअलाइज़ेशन उत्कृष्ट है। हमारा शंट अच्छी तरह से काम कर रहा है - कोई खून की कमी नहीं है। कृपया जाने दें। वास्तव में, आपको अनुसरण करने की आवश्यकता नहीं है। और हम मेरी ओर बढ़ने जा रहे हैं। ठीक है - बहुत अच्छा। तो इस बिंदु पर, मुझे एक टेनोटॉमी सिवनी की आवश्यकता है। मैं इन दो टांके को जारी करने जा रहा हूं जो मैं स्तन को जगह में रखता था। 1 और 2. और अब हम स्तन को नीचे पैराशूट करने जा रहे हैं, इसलिए मुझे इसकी आवश्यकता होगी। वास्तव में, मुझे वह रबर शॉड दें। उस एक को जाने दो - बस इसे छोड़ दो। ठीक है तो मैं ... यहाँ एक है- यह एक शॉड में है और वह मुफ़्त है। यह-यह आदमी आज़ाद है। सुई धारक। तो, मैं एनास्टोमोसिस का आपका पक्ष करने जा रहा हूं। मैं पूरा करने जा रहा हूं- मुझे उस एक्सपोजर की आवश्यकता नहीं है - इसलिए मैं खुद को उजागर कर सकता हूं। मुझे आपका अनुसरण करने की आवश्यकता नहीं है- बस- क्या आप उस ब्लोअर पर कुछ खारा डाल सकते हैं? यदि कोई खारा नहीं है, तो मुझे कुछ खारा चाहिए, अन्यथा हम बर्तन को सूखा रहे हैं। यह करना चाहिए। हम इस तरफ टाई करने जा रहे हैं। तुम मेरे लिए इस सुई कटौती? और मेरे हाथ में धार? दाहिना हाथ। इसलिए हम वहां पहुंच रहे हैं। शायद एक या दो मिनट की जरूरत है। देखिए स्थिरीकरण वास्तव में उत्कृष्ट है। हर काटने एक उच्च गुणवत्ता वाला था और हम यहां एक्सपोजर से बहुत खुश हैं। मैं, कैंची ले जाएगा कृपया। तो घर के खिंचाव के लिए, इसलिए यह एनास्टोमोसिस का अंतिम पक्ष होगा। इसे प्राप्त करना होगा। कैसे के बारे में मैं इसे इस तरह से हड़पने की कोशिश? धमनी को जाने दो? बिलकुल ठीक। हाँ। मैं शंट पकड़ सकता हूँ। यहाँ, मुझे बस इस शंट को पकड़ने दें और इसे दक्षिण की ओर खींचने की कोशिश करें। धीरे से आपकी ओर। ठीक है, अब दूसरी तरफ स्विच करें। रुको - जाने दो। इस बिंदु पर, मैं यह सुनिश्चित करने के लिए स्तन को फ्लश करना पसंद करता हूं कि हम इसे डी-एयर करें और हम पुष्टि करते हैं कि हमारे पास एक अच्छा प्रवाह है, कि हमारे पास उत्कृष्ट प्रवाह है। और फिर से दबाना। तो बहुत जल्द, हमें चीरे से धमनीटॉमी तक शंट को पुनः प्राप्त करना होगा। तो इस बिंदु पर हम शंट खींचने जा रहे हैं। क्या आप चाहते हैं कि मैं अब आपका अनुसरण करूं, या आप ठीक हैं? यहाँ शंट है। और हम एनास्टोमोसिस को पूरा करने के लिए एक और सतही काटने जा रहे हैं। और हम कर चुके हैं। तो, मेरा हाथ निचोड़ो। तो इस बिंदु पर लाड खुला है। हम एनास्टोमोसिस पर इस अंतिम गाँठ को पूरा कर रहे हैं, और आगे हम स्तन खोलने जा रहे हैं। और हम अगले स्तन को खोलने जा रहे हैं। और एनास्टोमोसिस अब काम कर रहा है। मैं पपैन ले जाऊंगा और हम कर रहे हैं।

अध्याय 6

तो यह बुलडॉग पुनः प्राप्त किया गया है, इसलिए हमारे पास छाती में कुछ भी नहीं बचा है। हम एनास्टोमोसिस पर कुछ पपैन लगाने जा रहे हैं। कोई रक्तस्राव नहीं है। और कोई तनाव नहीं है, आप देखते हैं कि स्तन अच्छा और ढीला है। तो यह वास्तव में महत्वपूर्ण है - माइक्रोक्लिप। हम आगे जा रहे हैं, हम यहाँ क्लिप को हटाने जा रहे हैं। क्षमा करें, मैं इसे नहीं देख सकता - मुझे लगता है कि आप इसे ठीक देख सकते हैं। और एक माइक्रोक्लिप। एक और माइक्रोक्लिप। मैं एक फ्लोमीटर लूँगा। इसलिए हम इस स्टेबलाइजर को जारी करने जा रहे हैं। आपको सावधान रहना होगा कि ऐसा नहीं है - नहीं! मैं ठीक हूँ। बस सुनिश्चित करें कि मैं स्तन के साथ पकड़ा नहीं जाता है। यह एक छोटी सी जगह है, इसलिए हमने स्टेबलाइजर के साथ काम पूरा कर लिया है। और मैं फिर से एक कैंची ले लेंगे। और यह आखिरी चीज है - बचा हुआ, यह हमारा जाल है। और बस। यह एक पूर्ण ऑपरेशन है। यह एलएडी के लिए एक सुंदर स्तन है - काम कर रहा है। हम यहां थोड़ी जांच करने जा रहे हैं। तो मैं एक प्रवाह जांच फिट कर सकते हैं. हम धैर्य की पुष्टि करने जा रहे हैं। इसलिए हम प्रवाह की तलाश कर रहे हैं। यही है, आप जानते हैं - मैं प्रति मिनट 20 एमएल या तो कर रहा हूं। हम क्या पढ़ रहे हैं? यह उह है ... उह... क्या आप इस पर हैं? आप नहीं हैं - आप एक पढ़ रहे हैं ... तो प्रवाह उत्कृष्ट है। यह लगभग 50, 60, 70, 80, एमएल प्रति मिनट है। तो 100 के करीब, वास्तव में। और पुश प्रिंट, कृपया। प्रवाह द्विध्रुवीय डायस्टोलिक प्रमुख है, इसलिए हम यही खोज रहे हैं। इसलिए हम खुश हैं। प्रवाह 100 एमएल प्रति मिनट के करीब पहुंच रहा है - एकल-कोरोनरी के लिए बहुत अधिक है, और हमारे पास 1.3 का सकारात्मकता सूचकांक है, इसलिए हम- हम अपेक्षाकृत आश्वस्त हैं कि हमारे पास एक उच्च गुणवत्ता वाला एनास्टोमोसिस है जो इस रोगी के लिए पेटेंट है। ठीक है, तो मूल रूप से हम हैं – हम यहाँ सब कुछ से संतुष्ट हैं। ऑपरेशन किया जाता है, और अब हमें पेरिऑपरेटिव एनाल्जेसिया को बंद करने और प्रदान करने की आवश्यकता है। इसलिए हम क्रायोएब्लेशन के साथ-साथ एक इंटरकोस्टल तंत्रिका ब्लॉक का उपयोग करने जा रहे हैं। मैं 2-0 विक्रिल लूंगा। इसलिए मैं यहां वसा पैड का उपयोग करूंगा जिसे मैंने पहले अपने एनास्टोमोसिस को बंद करने और कवर करने के लिए जुटाया था। देखिए, यह वह वसा है जिसे हमने पहले जुटाया था और हम स्तन की रक्षा के लिए इसे स्थानांतरित करने जा रहे हैं, सुनिश्चित करें कि यह छाती की दीवार पर अटक न जाए। 2-0 विक्रिल। और आप हमारे लिए क्रायोप्रोब खोलने जा रहे हैं? छाती की नली 28, सीधी होगी। हाँ - नहीं - यह अपेक्षाकृत पूर्वकाल होने जा रहा है और हम छाती ट्यूब के पीछे जाने वाले हैं - हाँ। हमें एक संकीर्ण निंदनीय की भी आवश्यकता है, कृपया। ठीक। चाकू बाहर है। तो हम एक क्रायोएब्लेशन का उपयोग करने जा रहे हैं, और इसका उद्देश्य इंटरकोस्टल नसों के तेजस्वी के कई सप्ताह प्रदान करना है, दर्द नियंत्रण के लिए पूर्वकाल छाती क्षेत्र पर सुन्नता प्रदान करना है, इसलिए मैं विपरीत दिशा में जाने जा रहा हूं, हम उजागर करने जा रहे हैं- यह एक रैखिक क्रायोएब्लेशन प्रदान करता है। तो, इस रेखा के साथ नसों को अस्थायी रूप से समाप्त कर दिया जाएगा लेकिन वे प्रक्रिया के हफ्तों के भीतर पुन: उत्पन्न हो जाएंगे। यहां उद्देश्य रीढ़ की हड्डी के जितना संभव हो उतना करीब इंटरकोस्टल तंत्रिका को प्रतिच्छेद करने के लिए जितना संभव हो उतना पार्श्व जाना है। इस बिंदु पर क्रायोएब्लेशन, इंटरकोस्टल ब्लॉक, हम एक छाती ट्यूब लगाने जा रहे हैं, और फिर हम घाव को बंद करने जा रहे हैं, और अगला कदम ऑपरेटिंग रूम में रोगी का निष्कासन होगा। तो यह 5 वें इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर पर है, इसलिए हम 2 मिनट के लिए फ्रीज करने जा रहे हैं। यही प्रोटोकॉल है। इंटरकोस्टल तंत्रिका को पकड़ने के लिए जांच पसलियों के ठीक नीचे स्थित है। तो यह एक नहीं है, आप जानते हैं, तंत्रिका का अपरिवर्तनीय पृथक्करण यह एक अस्थायी पृथक्करण है, और तंत्रिका छह, सात सप्ताह के भीतर पुन: उत्पन्न होती है। हम इनमें से कुल पाँच एब्लेशन करेंगे: एक इस स्तर पर और फिर 2 ऊपर, 2 नीचे। और हम मार्केन के साथ इंटरकोस्टल ब्लॉक के इंजेक्शन के साथ अल्पकालिक कवरेज के साथ पूरक करेंगे। तो दोनों एक साथ काम करते हैं- एक अच्छा पेरिऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करना चाहिए। तो दूसरे पृथक्करण के लिए 15 और सेकंड। यह तरल नाइट्रोजन है। यह माइनस 70 हो जाता है। लवणीय। ठीक है, इसलिए मैंने अंतरिक्ष और दो ऊपर किया है, इसलिए मुझे अगले नीचे जाने की आवश्यकता है। ठीक है, तो इस तरह से नीचे आओ? मुझे देखने दो कि क्या मैं किसी भी तरह पैर की अंगुली कर सकता हूं। हाँ, फ्रीज। मैं एक छाती ट्यूब लोगों ले लेंगे। टांसिल। मुझे परवाह नहीं है - मेरा मतलब है कि अगर आपको यह मिल गया तो मैं छाती की नली ले लूंगा लेकिन ... टॉन्सिल। छाती की नली। ओह, यह एक आर्गिल है। ठीक है, आप एक सीधा चाहते हैं, है ना? ठीक। हाँ। ठीक। ठीक है, मैं पेरिकोस्टल लूँगा। मैं आपको बताऊंगा कि क्या, फिर मैं त्वचा सिलाई लूंगा। आप इसे चाहते हैं- मैं इसे पीछे की ओर थोड़ा सा निशाना लगाना चाहता हूं। पेरिकोस्टल। और आप फेफड़े के पुन: विस्तार के लिए तैयार होना चाहते हैं। अरे, क्या आप इसे काट सकते हैं, क्रिस? मैं एक सेकंड में इससे निपट लूंगा। मुझे बस देखने दो कि क्या मैं कर सकता हूं - मुझे वहां ड्राइवर पर एक सुई मिली। दोस्तों, अगर आपके पास एक है तो मैं एक और सेना-नौसेना ले जाऊंगा। हाँ, मुझे पता है, यहाँ - रुको - मैं अभी भी रहने की कोशिश कर रहा हूँ। अभी भी रहो। यहाँ, मैं इसे चुराने जा रहा हूँ। आप एक संदंश है, कृपया। यहाँ, मैं आपको बताता हूँ क्या। मुझे बस... सँड़सी। कृपया उठाओ। इसे देखें? ठीक। ठीक है, चलो एक सिलाई लेते हैं। क्या आप छाती ट्यूब को जोड़ सकते हैं?

अध्याय 7

जैसा कि आप देख सकते हैं, हमने अभी प्रक्रिया पूरी की है। त्वचा को बंद किया जा रहा है और हमारे एनेस्थिसियोलॉजी सहयोगी रोगी को मेज पर जगाने और निकालने की प्रक्रिया में हैं। हमारा मानना है कि ऑपरेशन बहुत सफल रहा। हमें इस प्रक्रिया के लिए बहुत अनुकूल शरीर रचना का सामना करना पड़ा। इसलिए, हमें खुशी है कि रोगी का चयन सही था। बाएं फेफड़े का अलगाव डॉ। हमारे पास स्तन धमनी बिस्तर का उत्कृष्ट प्रदर्शन था, और फसल असमान थी। बाईपास के लिए लक्ष्य बहुत अच्छी गुणवत्ता वाला था, लगभग 1.75 मिलीमीटर। और एनास्टोमोसिस, हम मानते हैं, यह उच्च गुणवत्ता वाला था। हमने एक ट्रांसथोरासिक फ्लोमीटर का उपयोग करके धैर्य की पुष्टि की, और एनास्टोमोसिस के तुरंत बाद ग्राफ्ट के माध्यम से प्रवाह 100 एमएल प्रति मिनट तक पहुंच रहा था, जो उत्कृष्ट है। और सूचकांक के साथ सकारात्मकता 1.3 थी, जो भ्रष्टाचार की दीर्घकालिक धैर्य से भी जुड़ी है। और प्रवाह पैटर्न वास्तव में डायस्टोलिक प्रमुख था, जो व्यापक रूप से पेटेंट एनास्टोमोसिस का प्रदर्शन करता था। हम बहुत सावधान थे और क्रायोएब्लेशन का उपयोग करके उच्च गुणवत्ता वाले एनाल्जेसिया का प्रदर्शन करते हुए 15 मिनट बिताए, इसलिए हमें विश्वास है कि हमने इस सुखद सज्जन के लिए एक बहुत अच्छा पेरिऑपरेटिव दर्द नियंत्रण प्रदान किया है, इसलिए कुल मिलाकर हम इस प्रक्रिया से बहुत संतुष्ट थे।