Pontage aorto-coronarien direct mini-invasif (MIDCAB)

CHAPITRE 1

Je m’appelle Marco Zenati. Je suis chirurgien cardiaque à VA Boston. Aujourd’hui, nous allons effectuer un pontage coronarien mini-invasif sur un homme de 72 ans. C’est un homme en très bonne santé et actif, sans autres comorbidités médicales. Et il - il y a environ 6 mois - pendant ses séances d’entraînement - il s’entraîne en fait 6 jours par semaine, et il alterne le tapis roulant avec l’haltérophilie et il a découvert qu’il devait arrêter, et il avait une certaine pression sur la poitrine pendant l’exercice. Il a donc consulté un médecin, il a subi le test d’effort, qui s’est avéré positif avec des changements d’ECG - il avait une dépression ST dans les dérivations antérieures. Et il a également eu une étude de médecine nucléaire - un test au thallium - qui était à la fois positif, ce qui a déclenché un cathétérisme cardiaque gauche, qui a démontré une lésion de haut grade de l’artère coronaire descendante antérieure proximale gauche sans aucune autre maladie dans les autres vaisseaux. Le cardiologue a déterminé que cette lésion ne se prêtait pas à une angioplastie ou à la pose d’une endoprothèse, elle nous a donc été référée pour un pontage mini-invasif avec un mammaire à l’artère coronaire descendante antérieure gauche. Et nous effectuons cette procédure par le biais d’une mini-thoracotomie de 3 pouces sur le côté gauche sans l’utilisation de la machine cœur-poumon sur le cœur battant. Le patient est un excellent candidat pour cette procédure. Son habitus corporel est très favorable. Il est en forme. Il est mince et il a de larges interespaces. Nous pensons donc qu’il est un excellent candidat pour cette opération. Ainsi, la procédure de pontage coronarien mini-invasive est réalisée par une mini-thoracotomie de 3 pouces sur le côté gauche. Cela commence par une approche anesthésique modifiée utilisant le côté gauche du tube lumineux qui nous permet de dégonfler le poumon gauche et de travailler dans l’espace pleural gauche. L’incision se trouve généralement dans le cinquième espace intercostal et est suivie d’une péricardiotomie et d’une exposition de la cible pour s’assurer que le DAL est de qualité acceptable et qu’il n’est pas intramyocardique. Une fois que cela est évalué, nous passons au prélèvement de l’artère mammaire, ce qui se fait à l’aide d’un appareil spécial que nous appelons le LIMA Lift qui permet d’exposer l’artère mammaire. Une fois la récolte terminée, nous utilisons un appareil de stabilisation et nous effectuons l’anastomose entre le sein - et le DAL sur le cœur battant, à l’aide d’un shunt intracoronaire. Après la procédure, nous sommes très attentifs à fournir la meilleure analgésie possible. Les options sont soit une approche péridurale, soit une cryoablation intercostale. Notre protocole consiste à utiliser une cryosonde pendant 2 minutes au niveau du 5ème espace intercostal où nous faisons la thoracotomie puis deux espaces au-dessus et deux espaces en dessous pour un total de 5 applications que nous complétons par un bloc nerveux intercostal avec de la Novocaïne. Et le patient est généralement extubé au bloc opératoire. Durée moyenne des procédures entre 90 minutes et 2 heures - peau à peau à partir de la partie chirurgicale. Nous avons un système de secours ici disponible. La pompe est dans la pièce mais n’a pas été amorcée - il nous faudra quelques minutes pour l’amorcer, et cette procédure se fait hors pompe. Cela offre des couches de sécurité supplémentaires. Le patient est donc un homme de 72 ans atteint d’une maladie coronarienne à vaisseau unique impliquant l’artère coronaire descendante antérieure gauche et une petite branche diagonale, et cette lésion s’est avérée ne se prêtant pas à l’angioplastie, et elle a été référée pour un pontage mini-invasif. Notre plan est d’effectuer un pontage de l’artère mammaire vers l’artère coronaire descendante antérieure gauche et éventuellement aussi une greffe composite vers la diagonale. La décision serait prise en peropératoire en fonction de la taille. Donc, le patient est en décubitus dorsal, comme vous pouvez le voir. Nous avons préparé les jambes au cas où nous aurions besoin d’avoir un segment de veine. Et le positionnement se fait avec le côté gauche de la poitrine légèrement bosselé et les bras sont repliés sur le côté. L’autre chose à noter est que nous les avons placés - ils ne sont pas visibles sous les rideaux - des coussinets défibrillants. Il y a de l’adhésif sur la poitrine, en cas de besoin de défibrillation. Nous ne pourrons pas y accéder à l’aide des coussinets internes, nous utilisons les coussinets externes, c’est donc en fait un point important à savoir lorsque nous préparons ce patient, car nous n’utilisons pas systématiquement ces coussinets externes pour les cas de sternotomie. Alors, Dr Zorca, faisons-nous actuellement à la fois une ventilation pulmonaire ou un seul poumon ? Le poumon gauche a donc été dégonflé et la saturation est bonne, il semble donc que le patient tolère bien cela. Gentil. Nous avons donc déjà fait notre pause de sécurité, l’antibiotique est dans le patient Perfect, et nous avons du sang disponible dans la pièce. L’étape suivante consiste donc à effectuer l’incision cutanée. Alors, pouvons-nous avoir un marqueur ?

CHAPITRE 2

La pointe du xiphoïde, et nous marquons les marges costales ici. Et l’encoche jugulaire sera ici. Nous identifions donc le mamelon et, en fonction de la taille du cœur, que nous avons évaluée sur la radiographie thoracique, nous aimerions faire une incision d’environ 3 pouces, et nous centrerons l’incision sur environ 2/3 médial et 1/3 latéral sur le mamelon. Quelque chose comme ça. D’accord, alors... Je vais prendre un couteau. D’accord, l’incision. Vous souhaitez faire vos râteaux pour soulever la peau ? Vous avez des râteaux ? S’il vous plaît. Avez-vous un Weitlander ? Oui, il n’y a pas beaucoup de tissu sous-cutané chez ce patient. D’accord, nous allons donc entrer - Robby, c’est soit le cinquième ou le sixième espace. Nous devons prendre une décision ici. Très probablement, je vais essayer d’aller dans le 5ème espace afin que nous allions entre - séparer le ventre du muscle pectoral. D’accord, nous sommes donc dans l’espace pleural. Le poumon gauche a l’air d’être bien dégonflé, merci, Susanna. L’incision est faite et nous avons ouvert l’espace intercostal, nous utilisons donc maintenant l’écarteur MIDCAB. L’opération porte l’acronyme MIDCAB qui signifie Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass, et il s’agit d’un écarteur MIDCAB - il est conçu pour cette procédure. Montez maintenant les lames Donc, cette prochaine phase consiste à confirmer les cibles et nous allons ouvrir le péricarde - ouvrir le péricarde, puis finaliser notre plan de revascularisation. Peut-être que la table est un peu plus haute, s’il vous plaît. Merci. Donc, ce que je fais en ce moment, je mobilise le coussinet adipeux qui se trouve sur le cœur et ce faisant, vous commencerez à voir le péricarde et sous le péricarde, vous verrez le cœur. Nous allons donc mobiliser une plus grande partie de cette graisse péricardique sur le côté, et nous l’utiliserons éventuellement pour - pour fermer le péricarde. Encore une fois, le Bovie que j’utilise est sur un réglage très bas parce que nous fonctionnons à proximité du cœur, il y a donc un risque de déclenchement d’arythmies, nous devons donc en être conscients. En le déplaçant latéralement. Alors je continue à le peler - puis j’utilise doucement cet écarteur. Essayez de minimiser l’incision musculaire et... Alors nous sommes... D’accord, donc je vais prendre une amygdale, s’il vous plaît. Nous sommes donc prêts à ouvrir le péricarde. et évaluer notre cible. Si j’ai fait du bon travail, l’artère coronaire descendante antérieure gauche, qui est notre cible principale, se trouvera en plein milieu de mon incision. Nous saisissons le péricarde avec cet instrument. Ory, s’il vous plaît, gardez-le pour nous Et voilà. Il s’agit de l’artère coronaire descendante antérieure gauche. Je pense donc que nous, nous, nous avons fait un bon choix en termes de localisation de cette thoracotomie par rapport à la cible. C’est un élément très important de cette procédure. Si ce patient avait eu une cardiomégalie et que la marge cardiaque costale aurait été plus latérale - cette incision aurait été plus latérale afin de se centrer sur le DAL. Il est donc très important pour le reste de la procédure que nous ayons la cible au centre du terrain, donc j’en suis heureux. Je vais donc étendre l’incision crânienne, et nous sommes maintenant en mesure d’apprécier cette très belle cible. Est-ce visible à l’écran ? C’est vrai. C’est une belle cible - je suppose entre 1,75 et 2 millimètres de diamètre, donc très belle cible. Je vais palper doucement, et le site que je vais choisir pour l’anastomose est- c’est juste ici et juste à côté de cela, je sens une calcification. Ory, vous allez mettre votre doigt dessus, vous sentirez une calcification - oui - mais si vous glissez distalement, vous verrez que c’est agréable et doux. C’est donc exactement ce que nous voulons. Nous voulons que l’emplacement de l’anastomose soit exempt de maladie et que la maladie soit proximale.

CHAPITRE 3

Donc, la prochaine étape ici, nous avons établi que notre cible principale, le LAD, est adaptée à l’anastomose. La question suivante est de savoir si la branche diagonale qui a été identifiée comme ayant une lésion est d’une taille d’au moins 1,5 mm ou plus, et jusqu’à présent, je n’ai pas vraiment été en mesure de l’apprécier, donc je vais ouvrir un peu plus cette incision sous-péricardique. Et ce que je vais faire, c’est soulever le péricarde du côté droit et essayer d’identifier la branche diagonale. À mon avis, surdimensionné - il n’est pas susceptible d’être ponté, donc je prévois à ce stade, de rester avec le pontage original à vaisseau unique avec un mammaire interne gauche interne à l’artère coronaire descendante antérieure gauche. C’est donc la première étape de l’opération. Cela doit être fait avant toute récolte. Vous devez vous assurer que la cible de revascularisation est disponible et qu’elle est adaptée. Nous avons donc vérifié tout cela. La prochaine étape de cette procédure est donc le prélèvement de l’artère mammaire, et nous le faisons sous vision directe à travers cette petite incision. Donc, cette première partie - j’ai besoin d’un tabouret, s’il vous plaît.

CHAPITRE 4

Cette partie peut être faite comme je le fais, en vision directe, ou elle peut également être faite par endoscopie avec le - le robot, donc cela peut être fait avec le robot DaVinci également, mais nous le faisons en vision directe. J’ai donc besoin de la ventouse à embout métallique. Connectez-le ici. Nous utilisons donc un prolongateur Bovie et le réglage est bas à environ 20 joules. Et donc, ce que je fais ici, c’est me déplacer médialement - jusqu’à ce que j’identifie l’artère mammaire, donc vous devez être très prudent ici lorsque vous faites cette manœuvre pour ne pas blesser le sein. Donc, la première étape, ce sera la veine mammaire - la veine mammaire latérale - que je rencontrerai, et après cela, j’identifierai l’artère mammaire. Et si vous regardez à l’écran - vous l’êtes probablement, vous pouvez commencer à voir la veine mammaire. Et je divise le fascia lorsque je me déplace médialement, et l’artère se trouve probablement dans ce plan. C’est juste ici, donc vous pouvez voir le fascia en dessous ici. Voyez le fascia endothoracique, que je vais diviser. C’est la veine latérale, puis l’artère mammaire est la structure blanche juste en dessous ici. Légèrement en dessous de la sixième côte ici. Vous voyez l’artère là-bas. C’est la veine médiale, et je suis en train de créer un peu d’espace dans la section de la partie distale du sein, donc... Encore une fois, faites très attention ici à ce que dans ce processus, vous ne blessiez pas le sein. La prochaine étape est donc d’échanger cet écarteur, que nous utiliserons plus tard, contre l’ascenseur LIMA. Ainsi, LIMA est l’acronyme de l’artère mammaire interne gauche et LIMA Lift est un appareil conçu spécifiquement pour le prélèvement de la mammaire en vision directe. C’est l’un des fournisseurs que nous utilisons, et nous - nous avons le choix de la lame supérieure, donc - je pense que nous pouvons essayer, eh bien, essayons-le avec la plus petite pour la lame supérieure, puis nous devons choisir une autre lame pour la inférieure, puis l’enrouleur. C’est donc l’écarteur. Nous montons la lame supérieure et nécessite un peu d’assemblage, et nous avons le choix ici. Et ce sera la lame inférieure. Cet écarteur à nouveau en deux composants Cette lame ira à l’intérieur de la poitrine et, au fur et à mesure que nous nous étendons, créera un certain décalage. Il nous permettra de voir entre les côtes et de suivre le parcours mammaire. Et ce crochet ici sera connecté à la règle et en ajustant également le positionnement du patient, nous devrions être en mesure d’avoir une bonne exposition. Nous plaçons donc cette lame à l’intérieur de la poitrine en faisant attention de ne pas engager l’intérieur du péricarde, de sorte qu’elle doit rester à l’extérieur du péricarde et nous commençons à nous étaler au fur et à mesure que vous - comme vous voyez, au fur et à mesure que l’étalement, vous pouvez voir que l’exposition s’améliore. Tout au long de cette partie de la procédure, le poumon gauche est dégonflé, de sorte que le patient s’appuie sur le poumon droit. C’est donc là que, si nous ne sommes pas en mesure de visualiser, nous pourrions ajouter ici une portée pour une vue latérale. Et inciser le fascia médialement. La récolte est donc un peu une image miroir de la récolte LIMA que nous avons effectuée par sternotomie. Aussi, pouvez-vous faire pivoter la table loin de moi un peu. Arrêtez, merci. Donc, le début de l’exposition est - pour ceux qui n’ont pas fait cette procédure peut souvent être intimidante, mais au fur et à mesure que nous progressons, cela s’améliorera. Encore une fois, le plus important est de ne pas endommager le sein, alors soyez attentif au potentiel de traction excessive. Donc, vous voyez, nous avons suivi ce pédicule que nous avons identifié plus tôt. Alors, voyez l’artère mammaire là-bas ? Et nous allons suivre vers le nord. Il s’agit du fascia endothoracique et du muscle. Et... Donc, chaque branche que nous rencontrons, c’est une branche qui est ici - nous allons placer un clip. Et puis utilisez le Bovie. Il s’agit donc d’une partie très importante de la procédure, nous voulons donc vraiment prendre notre temps, avoir une exposition adéquate et faire du bon travail. Dr Zenati, quelle sera la longueur optimale que vous allez disséquer sur le LIMA ? C’est une très bonne question - qui est maintenant débattue parmi ceux qui pratiquent cette procédure. Certains chirurgiens effectuent en fait une récolte courte, mais je crois - j’ai utilisé une récolte aussi haute que possible, certainement au-dessus de la première côte. D’accord. Parce que cela offre de la flexibilité, offre la possibilité d’atteindre l’emplacement distal sur le DAL. Et aussi, vous devez garder à l’esprit que nous effectuons ce pontage avec le poumon dégonflé, mais à la fin de la procédure, le poumon sera regonflé. Et surtout chez les patients atteints d’emphysème, de BPCO, l’expansion du poumon, en particulier du lobe supérieur droit et gauche, provoquera potentiellement une tension sur la poitrine et c’est quelque chose de très dangereux, et nous essayons de l’éviter dans la mesure du possible. Donc la longueur évite les tensions potentielles, donc je crois en une récolte qui est plus complète que ce que d’autres feraient. C’est donc ma philosophie. Vous pouvez donc voir maintenant que je suis capable de protéger mon pédicule, et j’ai maintenant incisé le fascia à la fois proximale et - plus - à la fois médialement et latéralement et en utilisant une traction douce, je suis capable de progresser crâniennement. Donc, le patient idéal pour cette procédure serait quelqu’un avec un certain degré d’emphysème parce qu’ils ont généralement des espaces interspatiaux plus larges et cela rend cette procédure plus facile. Donc, à ce stade, je vais commencer à suivre le mammaire vers le nord, et en fait, je remarque que la traction sur mon LIMA Lift m’empêche d’avoir une bonne exposition du sein, donc je vais le démonter puis ajouter cette extension. Je vais donc obtenir une traction plus favorable sur l’élévateur, donc je vais modifier un peu ma configuration. Cela me permettra donc d’avoir une rétraction qui est plus vers la gauche du patient parce que la mammaire lorsque vous allez vers le nord se courbe un peu, donc, j’ai besoin... Eh bien, voyons si cet ajustement m’a aidé avec ça. J’ai cet appareil d’aspiration autour de la mammaire. Vous voyez, nous sommes en train de faire des progrès. Chaque branche que je rencontre, je vais mettre un clip. Comme ça. Vous voyez, l’exposition est en fait assez agréable. oui. D’accord, assurez-vous toujours qu’il n’y a pas de tension sur ce pédicule que vous développez et que vous voyez que la division latérale et médiale du fascia permet une belle progression. Microclip. Je vois - une branche - une branche perforante - alors placez le clip juste à la base, puis nous utilisons le Bovie pour diviser la branche vers la paroi thoracique. Oui, je pourrais probablement obtenir une meilleure exposition que celle qui se montre, mais je préfère ne pas le faire, parce que c’est assez bon pour que je puisse récolter, et je ne veux pas trop étaler les côtes car la propagation est associée à la douleur postopératoire, et nous essayons de minimiser cela, c’est donc l’une de nos préoccupations. Nous essayons de minimiser l’étalement des côtes. Clipsez à nouveau. Vous voyez une branche de veine là-bas, donc je vais à nouveau placer un clip à la base, puis Bovie du côté de la paroi thoracique. Vous voyez, nous sommes - nous faisons de beaux progrès. Nos cibles fortement calcifiées seront difficiles. Mais cette procédure est la base pour que la revascularisation hybride soit effectuée, vous devez donc connaître cette procédure afin de travailler avec votre cardiologue effectuant une revascularisation hybride. Donc, le mini-mini MIDCAB, LIMA à LAD est vraiment un pilier de cette approche aussi, donc... Oui, donc l’approche hybride consiste en un LIMA vers le DAL et un stent pour la cible DAL connue, c’est-à-dire soit - soit circonflexe, soit une branche droite. Nous passons donc au deuxième espace intercostal ici. J’ai besoin de baisser un peu plus la table, s’il vous plaît. Plus de Trendelenburg. Et je vais essayer d’obtenir un peu plus de soulèvement sur cet écarteur pour voir un peu la dernière partie de la poitrine et de la table vers moi - donc encore une fois combinaison avec de petits ajustements. J’espère que le positionnement me permettra, table vers le haut également, désolé, nous ne faisons que quelques petits ajustements. Parfait, non on va bien merci. Capture. Alors, un chirurgien s’arrêtera ici et l’appellera. J’aime aller plus haut pour la raison que j’ai mentionnée. Plus précisément parce que j’aime que la ligne de la mammaire soit une ligne droite à partir du décollage de la sous-clavière axillaire, par opposition à une courbe médialement puis à une courbe latérale. Et je veux aussi - je veux vraiment éviter à tout prix, la tension potentielle du lobe supérieur gauche du poumon une fois qu’il est gonflé. Donc, à ce stade, vous voulez vraiment avancer millimètre par millimètre et... et identifiez soigneusement les structures et - gardez un champ sec autant que possible. Donc, si vous pouvez les apprécier, le bout de ma ventouse vous montre en fait sous la plèvre, l’artère mammaire. Et c’est là que j’aimerais aller. J’ai donc encore un peu de chemin à faire pour passer de là où je suis à là où j’aimerais être. Pouvez-vous voir cette mammaire en bas de mon ventouse ? Je vois. Pointe de la ventouse juste là ? C’est là où j’en suis, et c’est là où je veux être. Et j’ai besoin que la table soit un peu plus haute. Capture. Certains chirurgiens se seraient déjà arrêtés, mais j’aime aller aussi haut que possible et aussi confortable que possible, et j’espère qu’aujourd’hui, ce patient a une très belle anatomie, je pourrai peut-être même vous montrer la veine sous-clavière qui est vraiment la plus haute que nous - nous voulons aller. Il sera au-dessus de la première côte, donc je vais reprendre un clip. Clip bien placé là-bas. Je vais diviser cette branche vers la paroi thoracique. Je vais laisser cela tomber médialement. Et en fait, vous pouvez déjà voir la veine là-bas au bout de cette poche - je vous montrerai mieux dans une seconde. Faites pivoter la table vers moi. Donc, encore une fois, à ce stade, nous sommes très hauts - nous sommes entre la première et la deuxième côte - donc je dois aller plus latéralement. Le sein ne suit pas sa trajectoire droite mais a tendance à se courber, donc pour que je puisse le suivre maintenant, je dois faire pivoter la table vers - vers moi. Et encore une fois, je pointe avec le bout de mon Bovie le sein et je vais vous montrer où il - où je suis, donc j’ai un peu plus à faire, mais vous voyez comment l’anatomie s’ouvre bien pour nous. Vous pouvez y voir un beau pédicule. Ils l’ont très bien développé. Chaque branche que nous divisons, nous obtenons une meilleure exposition. Un clip - une autre branche là-bas. Alors maintenant, nous atteignons vraiment la limite physique de ce long applicateur de clip. Vous avez vraiment besoin de toute la longueur de cet appareil pour y placer un clip. Encore une fois, il n’y a rien de mal à ce que quelqu’un choisisse de faire une récolte partielle. C’est la façon dont je le fais, et je pense que cela vaut la peine à la fin si vous le faites - si vous avez une certaine expérience de cette procédure. Donc, j’arrive vraiment, vraiment à la fin des vendanges ici, vous voyez ? Première côte ici, je nettoie. Vous verrez mieux dans une seconde, et nous devrions être en mesure de visualiser la veine sous-clavière sous peu. Oui, un LIMA à LAD sous tension est probablement l’une des pires choses qui puisse vous arriver, donc avec une récolte complète, vous éliminez cette possibilité. Cela - nous sommes clairement au-dessus de la première côte. Avoir du sens? Nous avons donc une récolte complète de notre conduit. Donc, je suis très heureux. Je vais vous donner une autre - une autre vue de l’ensemble du médiastin, alors pouvez-vous voir que le nerf phrénique ici ? Oui. Le nerf phrénique est clairement visible. Nous sommes clairement loin du nerf phrénique. Nerf phrénique. Le poumon est dégonflé à l’intérieur de la paroi thoracique. C’est notre mammaire - clairement, bien récoltée au-dessus de la première côte, qui se trouve juste ici. Et nous suivons de près et ça a l’air vraiment bien pour nous. Nous sommes donc très contents de cette récolte. Et nous allons le libérer d’une certaine adhérence et à ce stade, Suzanna, je pense que nous sommes prêts pour l’héparine, et je dirais qu’il faut lui donner 7000 unités. D’accord, je vais prendre un gros clip. Nous allons donc diviser le mammaire maintenant, donc nous mettons le clip distalement ici. Et nous mettons un deuxième clip, et vous avez le Bulldog. Le jaune avec les sutures, nous allons donc maintenant clamper le pédicule mammaire de manière proximale. Et ce que nous faisons, c’est que nous utilisons ce type de bouledogue et nous avons une suture ici. Et la raison de la suture est que nous ne voulons pas pour la raison perdre - exactement - perdre ce clip dans la poitrine, donc nous avons un moustique - nous pouvons le soulever avec une attache, ce qui nous permet de récupérer facilement cet appareil au cas où il serait perdu dans la poitrine. Et puis nous allons diviser le mammaire. La mémoire est donc maintenant divisée. Et- vous avez un attrapeur de chiens ? Nous allons donc tester le flux de ce conduit. Avez-vous de nouveau une ténotomie. Une Allis encore. Allis. Ce flux est donc excellent. C’est donc un- nous sommes très heureux de l’écoulement de ce sein. Et, avez-vous de la papaïne ? Nous avons donc mis du papaïne local ici sur ce pédicule.

CHAPITRE 5

Donc, pour cette procédure, nous sommes vraiment très reconnaissants d’avoir un assistant comme le Dr Quinn. Cela fait une grande différence. Un autre ? Une autre soie 5-0 CV. Et un microclip aussi. Voyez-vous, donc, la mammaire est au centre du champ ici. Nous fournissons une traction, de sorte que le sein reste exposé sans que nous le tenions. Nous mettons ceci - il s’agit d’une soie cardiovasculaire 5-0. Nous l’utilisons simplement pour fixer le sein au bord de l’incision de la mini-thoracotomie. De cette façon, mon assistant, le Dr Quinn, a les mains libres pour m’aider avec l’anastomose. Ces écarteurs de tissus supplémentaires sont utiles chez les mâles, mais encore plus utiles chez les femelles, en maintenant le sein à l’écart. Vous pouvez imaginer que cette incision sera en dessous du pli du sein et que cet écarteur permettra d’avoir le sein à l’écart. D’accord, alors nous sommes à nouveau - Jackie, tu veux ressentir à nouveau ? Notre objectif, je pense, nous l’avons évalué. Ça a l’air plutôt bien avec cette calcification ici. Vous voulez mettre le doigt ici. Donc, mais - là où nous allons faire l’anastomose, cela semble être une très bonne cible. D’accord, la prochaine étape, c’est de préparer le sein. Alors, je vais prendre un Jacobson s’il vous plaît, Jamal. Pouvez-vous garder cette veine à l’écart de mon chemin une seconde. oui. Je vais prendre un micro clip. Et Jacobson. Je vais y aller. D’accord. Nous allons donc préparer ceci - ce mammaire. D’accord, nous avons l’air bien. Ainsi, le sein est déjà spatulé et semble bien pour notre anastomose. Et donnez un peu de papaïne juste à... Papain, puisque nous allons irriguer. Vous pouvez donc voir que la récolte jusqu’au décollage nous permet vraiment d’avoir une belle longueur de mammaire. Et je prévois que l’anastomose d’un bout à l’autre sera exempte de tension, ce qui est un élément essentiel de cette procédure, évitant les tensions. Donc, la prochaine étape, cruciale, est que je dois fournir une occlusion proximale de l’artère coronaire descendante antérieure gauche. Et nous le ferons en utilisant un Prolene 4-0 avec une aiguille SH. Sûr. Et je vais prendre une bouchée relativement grosse avec du tissu autour de l’artère coronaire descendante antérieure gauche. Encore une fois, il existe plusieurs façons d’obtenir une occlusion proximale. Il y a des rubans Silastic, mais à mon avis, ils sont livrés avec une aiguille - laissez-moi le faire, laissez-moi le faire. Qu’il est trop gros et crée un risque de saignement, alors j’aime utiliser un Prolene avec une aiguille SH. Et la clé, comme vous pouvez le voir ici, est d’avoir 4 à 5 mm de tampon entre l’artère elle-même et la suture. Encore une fois, vous devez être conscient que vous travaillez autour du LAD, de sorte que toute traction excessive ici pourrait être dangereuse. Nous essayons donc toujours d’atteindre notre objectif ACT. Nous avons donné de l’héparine supplémentaire et nous visons, encore une fois, entre 280 et 300 de l’ACT - alors coupez ça, s’il vous plaît. Ensuite, nous utilisons ce curseur. Encore une fois, nous devons à tout prix essayer d’éviter les tensions ici, alors lâchez prise, s’il vous plaît. Nous devons glisser cela. Encore une fois, pas de tension sur le LAD. Nous appelons donc ce composant un pare-chocs, et ce pare-chocs nous permettra de contrôler le flux sanguin proximal. Je vais essayer de mettre un peu de tension sur ce pare-chocs, afin que cela fournisse un certain degré de rétrécissement du flux sanguin vers le DAL. Et nous en sommes au point de garder un œil sur l’ECG. Donc, avec deux dérivations sur l’ECG, et nous avons le segment ST qui est - est surveillé par nos collègues anesthésiologistes, le Dr Licener ici. Donc, s’il y a une élévation du ST, vous me le ferez savoir, mais nous n’allons pas essayer d’obtenir une occlusion complète de l’écoulement. Nous nous serrons un peu les doigts, comme ça. Et puis - et puis nous allons le mettre de côté. La prochaine étape consiste à stabiliser notre cible, c’est donc une chirurgie cardiaque battante. Nous utilisons maintenant la machine cœur-poumon, et nous devons stabiliser ce DAL. J’ai donc besoin du plateau pour l’enrouleur MIDCAB. Et nous allons utiliser un dispositif de stabilisation de la pression. Il y en a deux catégories : l’une est une stabilisation d’aspiration, la plus connue est l’appareil octopus, mais cela fonctionne bien avec cet écarteur, et c’est un dispositif de stabilisation de pression. Ainsi, en appliquant une légère pression sur la surface du ventricule gauche, nous pouvons stabiliser cette zone de tissu, y compris la coronaire, et nous pourrons effectuer une anastomose. Il y a donc deux choix. Je pense que j’aimerais avoir l’autre configuration avec le bras qui se détache de l’autre côté et ensuite - c’est un peu comme un ensemble de montage Nous avons donc un petit espace ici, et nous allons essayer de tirer le meilleur parti possible de ce petit environnement. J’essaie également de fournir suffisamment d’espace pour que le Dr Quinn puisse apporter les premiers soins. D’accord. Alors vous voyez cet appareil ? Nous allons descendre dans la plaie. Encore une fois, je pourrais essayer d’agrandir cette incision en augmentant l’écarteur. Je choisis de ne pas le faire. J’essaie de fournir un écarteur avec- fournir une exposition, mais pas plus que cela. J’ai besoin d’une forceps, s’il vous plaît. Donc, je vais en fait écarter cela comme ça. Maintenant, nous allons abaisser, abaisser ce stabilisateur en place. Et placez-le en travers sur le LAD. Notre objectif n’est donc pas vraiment d’éliminer le mouvement, mais de le minimiser. C’est donc notre LAD. 2-0 pop-off. Nous avons donc notre mammaire ici. Nous avons le Bulldog qui se bloque proximalement, et nous avons le LAD immédiatement en dessous. C’est donc la configuration qui est à peu près aussi bonne que possible pour cette procédure. Nous approchons du point où nous allons passer en revue notre liste de contrôle finale. Nous voulons donc avoir un ACT d’environ - entre 280 et 300. Je pense que nous y sommes. Droite? Nous allions attendre un autre ACT, mais nous étions déjà - nous étions déjà bons en termes de... Je vais occlure ici proximal une fois de plus. C’est en fait le prochain sur la liste de contrôle, donc je pense que le shunt ici sera - je vais commencer avec un shunt de 2 mm, et vous pouvez l’ouvrir et avoir un 1,75 disponible ensuite. Donc, encore une fois, j’ai re-piégé le DAL proximal. D’accord, je vais prendre une autre pince et une lame de castor. Donc, mon assistant, le Dr Quinn, ici présent, utilisera cet appareil, qui est un brumisateur de soufflerie. Nous écoulons environ 3 litres par minute de CO2 et nous avons aussi du sérum physiologique. Encore une fois, nous exposons notre cible et ce LAD a l’air très bien. Nous confirmons une taille d’environ 2 millimètres. Nous commençons donc par un shunt de 2 millimètres et nous déciderons ensuite. J’ai besoin d’un 5-0 CV silk ensuite. Donc, la poitrine est prête. Notre objectif est de faire les derniers préparatifs. Notre ACT est bien, nous sommes satisfaits de ce degré de stabilisation, et vous pouvez apprécier comment le myocarde en dehors de la stabilisation bouge beaucoup. Alors que le myocarde à l’intérieur des mâchoires de ce stabilisateur est relativement immobile. Il n’est pas nécessaire d’être complètement immobile. Je vais remettre une suture d’étai pour améliorer mon exposition, alors coupez ici, s’il vous plaît. J’ai besoin d’un moustique. C’est donc notre petit domaine. Vous avez une règle pour la seconde ? Donnez-vous simplement une idée de la taille de ce champ, donc nous sommes - donc c’est ça c’est 2 pouces. 1 et 2 pouces, soit environ 5 cm. Voilà donc à quel point c’est grand - ce champ ici. Mais vous pouvez voir vous savez que si nous l’organisons bien, nous avons le LAD, le mammaire, le contrôle du stabilisateur proximal. Donc, ce 8-0 doit être chargé du revers et j’ai besoin d’un caoutchouc chaussé à l’extrémité - et j’aurai besoin d’un deuxième 8-0 à suivre. Je le précharge donc avant ma première bouchée. Le plan ici est donc de faire une anastomose distincte du talon et des orteils. Je suis donc juste au-dessus de la coronaire. Je dois donc modifier ma technique, pour que la technique chirurgicale soit une occlusion de l’extérieur vers l’intérieur sur le sein. De l’extérieur vers l’intérieur. Suivi d’un retour-vers l’extérieur sur la coronaire. Et puis répétez deux fois, et enfin, je vais fixer la suture pour le talon ici. Ensuite, j’utiliserai une suture séparée et je ferai trois morsures sur l’orteil. Ensuite, nous sauterons en parachute du sein, puis nous terminerons l’anastomose des deux côtés. Donc, le sein est prêt, et j’ai besoin de ce shunt, s’il vous plaît. Je vais donc faire une démonstration du shunt. Il s’agit d’un shunt intracoronaire. Et le 2 millimètres fait référence à la taille de celui-ci. Donc, cela sera placé à l’intérieur de la coronaire après que j’ai fait l’artériotomie. Et puis le collet proximal sera relâché et le canal permettra la perfusion du DAL distal pendant que je fais l’anastomose. C’est donc 2 millimètres - c’est ma meilleure estimation, mais nous avons des tailles au-dessus et en dessous qui correspondront à l’artère. Ainsi, cela minimisera l’ischémie du myocarde, ainsi que la perte de sang. Je pense donc que nous sommes prêts à aller de l’avant. Quelqu’un a-t-il des questions à ce stade ? D’accord, merci. Je vais donc prendre un castor. De plus, le Dr Quinn va faire attention à utiliser ce souffleur en visant le pare-chocs plutôt que distalement. Nous essayons de ne pas introduire d’air dans le coronaire. Nous sommes donc prêts à effectuer l’artériotomie. Ayez un Jacobson prêt. D’accord, donc, nous avons pratiqué l’artériotomie. Nous allons étendre un peu cela. Proximale et distale. Pardon. Tenez, attendez une seconde. Attendez une seconde. Ensuite, je prendrai le shunt. Voici donc notre shunt. Nous allons introduire le shunt dans l’artère coronaire. Donc, un shunt de 2 millimètres est un peu bien ajusté ici, alors pouvez-vous s’il vous plaît ouvrir ce shunt de 1,75 ? D’accord, ne soufflez pas juste - donnez-moi juste une seconde. Puis-je avoir à nouveau un Jacobson, une fois de plus ? Je vais prendre un shunt de 1,75. Êtes-vous en mesure de voir le shunt être introduit dans l’artère ? À l’écran ? D’accord, donc le shunt est en place. Ensuite, je vais relâcher le collet proximal sur le DAL afin que nous fournissions à nouveau un débit à travers le DAL. Vous voyez, je relâche le pare-chocs ici et la suture donc maintenant il y a un écoulement à travers le LAD. Nous avons une visualisation du talon et de l’orteil afin d’effectuer l’anastomose. Donc, comme je l’ai indiqué plus tôt, notre première bouchée sera une bouchée de l’extérieur vers l’intérieur sur le sein. Vous voyez que la façon dont nous l’avons mis en place, nous n’avons pas besoin d’un assistant pour tenir le sein. C’est donc un moyen pratique, puis nous plaçons le caoutchouc chaussé ici. Essayez de couvrir cela pour qu’ils ne se fassent pas prendre. Et maintenant, la prochaine bouchée sera un retour-vers le talon. Merci, Jackie, cette exposition est très agréable. Nous utilisons également le ventilateur avec beaucoup de parcimonie - uniquement lorsque je travaille sur l’artère. Encore une fois, de l’extérieur vers l’intérieur. C’est donc la dernière bouchée pour le talon. De l’extérieur vers l’intérieur. Et la dernière bouchée va être à l’envers sur la coronaire. Vous devez faire attention à ne pas attraper le shunt avec notre suture. Je vais prendre un chaussé en caoutchouc. Et un nouveau 8-0, un coup droit chargé. Et nous allons placer cela ici, Jackie. D’accord, soufflez. Alors maintenant, nous allons faire l’orteil. Voir la visualisation coronaire est excellente. Notre dérivation fonctionne bien - il n’y a pas de perte de sang. Lâchez prise, s’il vous plaît. En fait, vous n’avez pas besoin de suivre. Et nous allons nous rapprocher de moi. D’accord, très bien. Donc, à ce stade, j’ai besoin d’une suture de ténotomie. Je vais relâcher ces deux sutures que j’ai utilisées pour maintenir le sein en place. 1 et 2. Et maintenant, nous allons parachuter le mammaire, donc j’en aurai besoin. En fait, donnez-moi ce chaussé de caoutchouc. Lâchez celui-ci - laissez-le tomber. D’accord, alors je vais... Voici un... celui-ci est chaussé et celui-là est libre. Ce gars-là est libre. Porte-aiguille. Donc, je vais faire votre côté de l’anastomose. Je vais terminer le- je n’ai pas besoin de cette exposition - pour pouvoir m’exposer. Je n’ai pas besoin de suivre votre- juste- pouvez-vous mettre du sérum physiologique sur ce ventilateur ? S’il n’y a pas de solution saline, j’ai besoin de solution saline, sinon nous desséchons le récipient. Cela devrait suffire. Nous allons faire une liaison de ce côté. Vous avez coupé cette aiguille pour moi ? Et gicler dans ma main ? La main droite. Nous y arrivons donc. J’ai probablement besoin d’une minute ou deux. Vous voyez, la stabilisation est vraiment excellente. Chaque bouchée était de haute qualité et nous sommes très heureux de l’exposition ici. Je vais prendre les ciseaux, s’il vous plaît. Donc, pour la dernière ligne droite, ce sera donc le dernier côté de l’anastomose. Il faut que je comprenne ça. Et si j’essayais de l’attraper de cette façon ? Lâcher l’artère ? D’accord. Oui. Je peux tenir le shunt. Ici, permettez-moi de saisir ce shunt et d’essayer de le tirer vers le sud. Doucement vers vous. D’accord, passez maintenant de l’autre côté. Attendez, lâchez prise. À ce stade, j’aime rincer le sein juste pour m’assurer que nous le désaérons et que nous confirmons que nous avons un bon débit, que nous avons un excellent débit. Et serrez à nouveau. Donc, très bientôt, nous devrons récupérer le shunt de l’incision à l’artériotomie. Donc, à ce stade, nous allons tirer le shunt. Veux-tu que je te suive maintenant, ou tu vas bien ? Voici le shunt. Et nous allons faire une autre morsure superficielle pour compléter l’anastomose. Et c’est fini. Alors, gicle ma main. Donc, à ce stade, le LAD est ouvert. Nous terminons ce dernier nœud sur l’anastomose, et ensuite nous allons ouvrir le sein. Et nous allons ouvrir le sein ensuite. Et l’anastomose fonctionne maintenant. Je vais prendre Papain et c’est fini.

CHAPITRE 6

C’est donc le bouledogue récupéré, donc nous n’avons plus rien dans le coffre. Nous allons mettre un peu de papaïne sur l’anastomose. Il n’y a pas de saignement. Et il n’y a pas de tension, vous voyez que le sein est bien lâche. C’est donc vraiment important - microclip. Nous allons passer à la suivante, nous allons supprimer le clip ici. Désolé, je ne peux pas le voir - je suppose que vous pouvez le voir d’accord. Et un microclip. Un autre microclip. Je vais prendre un débitmètre. Nous allons donc libérer ce stabilisateur. Il faut faire attention à ce que ce ne soit pas le cas, non ! Je vais bien. Assurez-vous simplement que je ne me fais pas prendre avec le sein. C’est un petit espace, donc nous en avons fini avec le stabilisateur. Et je vais reprendre des ciseaux. Et c’est la dernière chose - qui reste, c’est notre piège. Et c’est tout. Il s’agit d’une opération terminée. C’est une belle mammaire pour le LAD - qui travaille. Nous allons examiner un peu ici. Je peux donc installer une sonde de débit. Nous allons confirmer la perméabilité. Nous recherchons donc le flux. C’est-à-dire, vous savez, je fais environ 20 ml par minute. Que lisons-nous ? C’est euh... Euh... Êtes-vous dessus ? Vous n’êtes pas - vous lisez un... Le flux est donc excellent. C’est environ 50, 60, 70, 80 ml par minute. Donc, approchant les 100, en fait. Et poussez l’impression, s’il vous plaît. Le flux est biphasique, diastolique dominant, c’est donc ce que nous recherchons. Nous sommes donc heureux. Le débit approche les 100 ml par minute - pour une seule coronaire est très élevé, et nous avons un indice de positivité de 1,3, donc nous sommes relativement confiants que nous avons une anastomose de haute qualité qui est brevetée pour ce patient. D’accord, donc en gros, nous sommes - nous sommes satisfaits de tout ici. L’opération est terminée, et maintenant nous devons fermer et fournir une analgésie périopératoire. Nous allons donc utiliser la cryoablation ainsi qu’un bloc nerveux intercostal. Je vais prendre un Vicryl 2-0. Je vais donc utiliser ici le coussinet adipeux que j’ai mobilisé plus tôt pour fermer et couvrir mon anastomose. Vous voyez, c’est la graisse que nous avons mobilisée plus tôt et nous allons la déplacer pour protéger la poitrine, nous assurer qu’elle ne se coince pas sur la paroi thoracique. 2-0 Vicryl. Et vous allez ouvrir la cryosonde pour nous ? Le tube thoracique sera un 28, droit. Oui - non - ce sera relativement antérieur et nous allons aller postérieurement au drain thoracique - oui. Nous avons également besoin d’un malléable étroit, s’il vous plaît. D’accord. Le couteau est sorti. Nous allons donc utiliser une cryoablation, et le but est de fournir plusieurs semaines d’étourdissement des nerfs intercostaux, de fournir un engourdissement sur la zone antérieure de la poitrine pour le contrôle de la douleur, donc je vais aller du côté opposé, nous allons exposer - cela fournit une cryoablation linéaire. Ainsi, les nerfs le long de cette ligne seront temporairement ablatés, mais ils se régénéreront dans les semaines suivant la procédure. Le but ici est d’aller le plus latéralement possible pour couper le nerf intercostal le plus près possible de la colonne vertébrale. À ce stade, la cryoablation, le bloc intercostal, nous allons placer un tube thoracique, puis nous allons fermer la plaie, et la prochaine étape sera, espérons-le, l’extubation du patient dans la salle d’opération. C’est donc au niveau de l’espace intercostal 5, nous allons donc geler pendant 2 minutes. C’est le protocole. La sonde est positionnée juste en dessous des côtes pour attraper le nerf intercostal. Il ne s’agit donc pas d’une ablation irréversible du nerf, mais d’une ablation temporaire, et le nerf se régénère en six ou sept semaines. Nous allons faire un total de cinq de ces ablations : une à ce niveau, puis 2 au-dessus, 2 en dessous. Et nous compléterons cela par une couverture à court terme avec l’injection de bloc intercostal avec de la marcaine. Donc, les deux travaillent ensemble - devrait fournir une bonne analgésie périopératoire. Donc 15 secondes de plus pour la deuxième ablation. Il s’agit d’azote liquide. Il fait moins 70. Salin. D’accord, j’ai donc fait l’espace et les deux ci-dessus, donc je dois aller en dessous ensuite. D’accord, alors descendez par ici ? Voyons si je peux m’y mettre d’une manière ou d’une autre. Oui, geler. Je vais prendre un tube thoracique les gars. Amygdale. Je m’en fiche - je veux dire que je prendrai le drain thoracique si tu l’as mais... Amygdale. Tube thoracique. Oh, c’est un Argyle. D’accord, vous voulez une quinte, n’est-ce pas ? D’accord. oui. D’accord. D’accord, je vais prendre un péricostal. Je vais vous dire quoi, puis je prendrai le point de peau. Vous le voulez, je veux le viser un peu vers l’arrière. Péricostal. Et vous voulez vous préparer à la réexpansion du poumon. Hé, peux-tu couper ça, Chris ? Je m’en occuperai dans une seconde. Laissez-moi juste voir si je peux - j’ai une aiguille sur le pilote là-bas. Guy, je prendrai un autre Army-Navy si vous en avez un. Ouais, je sais, ici - attendez - j’essaie de rester immobile. Restez immobile. Tiens, je vais voler ça. Vous avez une forceps, s’il vous plaît. Ici, je vais vous dire quoi. Permettez-moi juste... Forceps. Ramassez s’il vous plaît. Vous le voyez ? D’accord. D’accord, prenons un point. Pouvez-vous connecter le tube thoracique ?

CHAPITRE 7

Comme vous pouvez le voir, nous venons de terminer la procédure. La peau est en train d’être fermée et nos collègues anesthésiologistes sont en train de réveiller et d’extuber le patient sur la table. Nous pensons que l’opération a été un grand succès. Nous avons rencontré une anatomie très favorable pour cette procédure. Nous sommes donc heureux que la sélection des patients ait été correcte. L’isolement du poumon gauche a été un cas d’école grâce au Dr Zorca. Nous avons eu une excellente exposition du lit de l’artère mammaire et la récolte s’est déroulée sans incident. La cible pour le pontage était de très bonne qualité, environ 1,75 millimètre. Et l’anastomose, nous le croyons, était de grande qualité. Nous avons confirmé la perméabilité à l’aide d’un débitmètre transthoracique, et le débit à travers le greffon immédiatement après l’anastomose approchait les 100 ml par minute, ce qui est excellent. Et la positivité avec l’indice était de 1,3, qui est également associée à la perméabilité à long terme de la greffe. Et le modèle d’écoulement était en fait diastolique dominant, démontrant l’anastomose largement patente. Nous avons été très prudents et avons passé 15 bonnes minutes à effectuer une analgésie de haute qualité par cryoablation, nous sommes donc convaincus d’avoir fourni un très bon contrôle de la douleur périopératoire à cet aimable monsieur, donc dans l’ensemble, nous avons été très satisfaits de cette procédure.