Derivación directa de la arteria coronaria mínimamente invasiva (MIDCAB)

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Marco Zenati. Soy cirujano cardíaco en VA Boston. Hoy vamos a realizar un bypass coronario mínimamente invasivo en un varón de 72 años. Es un caballero muy sano y activo, sin otras comorbilidades médicas. Y él, hace unos 6 meses, durante sus entrenamientos, hace ejercicio 6 días a la semana, y alterna la cinta de correr con el levantamiento de pesas y descubrió que tenía que parar, y tenía algo de presión en el pecho durante el ejercicio. Desaparecerá después de que cese la actividad, por lo que ha buscado atención médica. Se sometió a la prueba de esfuerzo, que resultó positiva con cambios en el electrocardiograma: tenía depresión del ST en las derivaciones anteriores. Y también se sometió a un estudio de medicina nuclear, la prueba de talio, que resultó positiva, por lo que desencadenó un cateterismo cardíaco izquierdo, que demostró una lesión de alto grado de la arteria coronaria descendente anterior proximal izquierda sin ninguna otra enfermedad en los otros vasos. El cardiólogo determinó que esta lesión no era susceptible de angioplastia ni colocación de stent, por lo que se remitió a una derivación mínimamente invasiva con arteria coronaria descendente anterior mamaria a izquierda. Y realizamos este procedimiento a través de una minitoracotomía de 3 pulgadas en el lado izquierdo sin el uso de la máquina de circulación extracorpórea en el corazón latiendo. El paciente es un excelente candidato para este procedimiento. Su habitus corporal es muy favorable. Está en buena forma. Es delgado y tiene amplios espacios intermedios. Por lo tanto, creemos que es un excelente candidato para esta operación. Por lo tanto, el procedimiento de bypass coronario mínimamente invasivo se realiza a través de una minitoracotomía de 3 pulgadas en el lado izquierdo. Se inicia con un abordaje anestésico modificado utilizando el lado izquierdo del tubo lumínico que nos permite desinflar el pulmón izquierdo y trabajar en el espacio pleural izquierdo. La incisión suele realizarse en el quinto espacio intercostal y va seguida de una pericardiotomía y la exposición del objetivo para asegurarse de que la DA es de calidad aceptable y no intramiocárdica. Una vez que se evalúa, pasamos a la extracción de la arteria mamaria, que se realiza utilizando un dispositivo especial que llamamos LIMA Lift que proporciona exposición de la arteria mamaria. Una vez finalizada la cosecha, utilizamos un dispositivo de estabilización y realizamos la anastomosis entre la mamaria y la DA en el corazón palpitante, mediante derivación intracoronaria. Después del procedimiento, somos muy cuidadosos para proporcionar la mejor analgesia posible. Las opciones son un abordaje epidural o una crioablación intercostal. Nuestro protocolo es utilizar una criosonda durante 2 minutos a nivel del 5º espacio intercostal donde hacemos la toracotomía y luego dos espacios por encima y dos espacios por debajo para un total de 5 aplicaciones que complementamos con bloqueo nervioso intercostal con Novocaína. Y el paciente suele ser extubado en el quirófano. Duración media de los procedimientos: entre 90 minutos y 2 horas - piel con piel desde la parte quirúrgica. Tenemos un sistema de espera disponible aquí. La bomba está en la habitación pero no se ha cebado: nos llevará unos minutos cebarla, y este procedimiento se realiza sin bomba. Esto proporciona capas adicionales de seguridad. Se trata de una paciente de 72 años con una enfermedad coronaria de un solo vaso que afecta a la arteria coronaria descendente anterior izquierda y una pequeña rama diagonal, por lo que se comprobó que esta lesión no era susceptible de angioplastia, por lo que se remitió a un bypass mínimamente invasivo. Nuestro plan es realizar una derivación de la arteria mamaria a la arteria coronaria descendente anterior izquierda y posiblemente también un injerto compuesto a la diagonal. La decisión se tomaría intraoperatoriamente en función del tamaño. Así que el paciente está en decúbito supino, como se puede ver. Preparamos las piernas en caso de que necesitemos tener un segmento de vena. Y la posición es con el lado izquierdo del pecho ligeramente golpeado y los brazos metidos hacia el lado. La otra cosa a tener en cuenta es que hemos colocado, que no son visibles debajo de las cortinas, algunas almohadillas desfibrilantes. Hay adhesivo en el pecho, en caso de necesidad de desfibrilación. No podremos acceder usando las almohadillas internas, usamos las almohadillas externas, por lo que en realidad es un punto importante que debe saber cuando preparamos a este paciente porque no usamos rutinariamente estas almohadillas externas para casos de esternotomía. Entonces, Dr. Zorca, ¿actualmente estamos haciendo tanto ventilación pulmonar como monopulmonar? Por lo tanto, el pulmón izquierdo se ha desinflado y la saturación está bien, por lo que parece que el paciente lo tolera bien. Muy bien. Así que ya hicimos nuestra pausa de seguridad, el antibiótico está en el paciente perfecto y tenemos sangre disponible en la habitación. Así que el siguiente paso es realizar la incisión en la piel. Entonces, ¿podemos tener un rotulador?

CAPÍTULO 2

La punta del xifoides, y estamos marcando los márgenes costales aquí. Y la muesca yugular estará aquí. Así que identificamos el pezón y, en función del tamaño del corazón, que evaluamos en la radiografía de tórax, nos gustaría hacer una incisión de aproximadamente 3 pulgadas, y centraremos la incisión aproximadamente 2/3 medial y 1/3 lateral al pezón. Algo así. Está bien, entonces... Tomaré un cuchillo. Bien, incisión. ¿Quieres hacer tus rastrillos para levantar la piel? ¿Tienes rastrillos? Por favor. ¿Tienes un Weitlander? Sí, no hay mucho tejido subcutáneo en este paciente. Bien, entonces vamos a entrar: Robby, es el quinto o sexto espacio. Tenemos que tomar una decisión aquí. Lo más probable es que intente entrar en el 5º espacio, así que vamos entre: separemos el vientre del músculo pectoral. Bien, estamos en el espacio pleural. El pulmón izquierdo parece estar bien desinflado, gracias, Susana. La incisión está hecha y hemos abierto el espacio intercostal, por lo que ahora utilizamos el retractor MIDCAB. La operación se conoce con el acrónimo MIDCAB, que significa Bypass Directo de la Arteria Coronaria Mínimamente Invasivo, y este es un retractor MIDCAB, está diseñado para este procedimiento. Ahora monta las cuchillas Así que esta siguiente fase es confirmar los objetivos y vamos a abrir el pericardio, abrir el pericardio y luego finalizar nuestro plan de revascularización. Tal vez la mesa suba un poco, por favor. Gracias. Así que lo que estoy haciendo en este momento, estoy movilizando la almohadilla de grasa que está sobre el corazón y, a medida que lo hago, comenzarán a ver el pericardio y debajo del pericardio verán el corazón. Así que vamos a movilizar más de esta grasa pericárdica en el costado, y la usaremos eventualmente para cerrar el pericardio. Una vez más, el Bovie que estoy usando está en una configuración muy baja porque estamos operando cerca del corazón, por lo que existe la posibilidad de desencadenar algunas arritmias, por lo que debemos ser conscientes de eso. Moviéndolo lateralmente. Así que sigo pelando esto, luego uso suavemente este retractor. Trate de minimizar la incisión muscular y... Así que estamos... Está bien, entonces tomaré una amígdala, por favor. Así que estamos listos para abrir el pericardio. y evaluar nuestro objetivo. Si he hecho un buen trabajo, la arteria coronaria descendente anterior izquierda, que es nuestro objetivo principal, se encontrará justo en el centro de mi incisión. Agarramos el pericardio con este instrumento. Ory, por favor, sujétalo para nosotros y listo. Es la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Así que creo que hicimos una buena elección en cuanto a la ubicación de esta toracotomía en relación con el objetivo. Ese es un componente muy importante de este procedimiento. Si este paciente hubiera tenido una cardiomegalia y el costal (el margen cardíaco habría sido más lateral), esta incisión habría sido más lateral para centrarse en la DA. Así que es muy importante para el resto del procedimiento que tengamos el objetivo en el centro del campo, así que estoy contento por esto. Así que voy a extender la incisión cranealmente, y ahora podemos apreciar este objetivo tan bonito. ¿Es visible en la pantalla? Lo es. Es un objetivo hermoso, supongo que entre 1,75 y 2 milímetros de diámetro, así que es un objetivo muy bonito. Voy a palpar suavemente, y el sitio que elegiré para la anastomosis es, está justo aquí y justo proximal a eso, siento una calcificación. Ory, vas a poner tu dedo encima, sentirás una calcificación, sí, pero si te deslizas distalmente, verás que es agradable y suave. Así que esto es exactamente lo que queremos. Queremos que la localización de la anastomosis esté libre de enfermedad y que la enfermedad sea proximal.

CAPÍTULO 3

Así que el siguiente paso aquí, hemos establecido que nuestro objetivo principal, el LAD, es adecuado para la anastomosis. La siguiente pregunta es si la rama diagonal que se identificó como con una lesión es de un tamaño de al menos 1,5 mm o más, y hasta ahora no he podido apreciarla realmente, así que voy a abrir un poco más esta incisión subpericárdica. Y lo que voy a hacer, voy a levantar el pericardio del lado derecho y tratar de identificar la rama diagonal. En mi opinión, el tamaño excesivo no es susceptible de un bypass, por lo que planearé en este punto quedarme con el bypass original de un solo vaso con una mamaria interna izquierda interna a la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Así que este es el primer paso de la operación. Hay que hacerlo antes de cualquier cosecha. Hay que asegurarse de que la diana para la revascularización está disponible y es adecuada. Así que comprobamos todo eso. Entonces, el siguiente paso en este procedimiento es la extracción de la arteria mamaria, y lo hacemos bajo visión directa a través de esta pequeña incisión. Así que esta primera parte: necesito un taburete para sentarme, por favor.

CAPÍTULO 4

Esta parte se puede hacer de la manera en que lo estoy haciendo, bajo visión directa, o también se puede hacer endoscópicamente con el robot, por lo que también se puede hacer con el robot DaVinci, pero lo estamos haciendo con visión directa. Así que necesito que el succionador de punta de metal. Conéctalo aquí. Así que usamos un extensor Bovie y la configuración es baja a unos 20 julios. Y lo que estoy haciendo aquí es moverme medialmente, hasta que identifique la arteria mamaria, por lo que hay que tener mucho cuidado aquí mientras se hace esta maniobra para no lesionar la mama. Así que el primer paso será la vena mamaria, la vena mamaria lateral, que encontraré, y después de eso identificaré la arteria mamaria. Y si miras en la pantalla, probablemente puedas empezar a ver la vena mamaria. Y estoy dividiendo la fascia a medida que me muevo medialmente, y la arteria probablemente esté en este plano. Está justo aquí, así que puedes ver la fascia debajo de aquí. Fíjate en la fascia endotorácica, que en realidad voy a dividir. Esta es la vena lateral y luego la arteria mamaria es la estructura blanca justo debajo de aquí. Ligeramente por debajo de la sexta costilla aquí. Ahí se ve la arteria. Esa es la vena medial, y solo estoy creando algo de espacio en la sección de la parte distal de la mama, así que... De nuevo, hay que tener mucho cuidado de que en este proceso no se dañe la mama. Así que el siguiente paso es que cambiamos este retractor, que usaremos más adelante, por el elevador LIMA. Por lo tanto, LIMA es el acrónimo de la arteria mamaria interna izquierda y LIMA Lift es un dispositivo que está diseñado específicamente para la extracción de la mama bajo visión directa. Este es uno de los proveedores que utilizamos, y tenemos la opción de elegir la cuchilla superior, así que creo que podemos intentarlo, bueno, probémoslo con la más pequeña para la cuchilla superior y luego tenemos que elegir otra cuchilla para la inferior y luego el retractor. Así que este es el retractor. Montamos la cuchilla superior y requiere un poco de montaje, y aquí tenemos opciones. Y esta será la hoja inferior. Este retractor de nuevo como dos componentes esta cuchilla se introducirá en el interior del pecho y a medida que nos extendamos, creará un grado de desplazamiento. Nos permitirá ver entre las costillas y seguir el curso mamario. Y este gancho de aquí estará conectado al tracto de regla y, ajustando también la posición del paciente, deberíamos poder tener una buena exposición. Así que colocamos esta cuchilla dentro del tórax con cuidado de no enganchar el interior del pericardio para que tenga que permanecer fuera del pericardio y comenzamos a extendernos a medida que se extiende, como ven, a medida que se extiende, pueden ver que la exposición mejora. A lo largo de esta parte del procedimiento, el pulmón izquierdo se desinfla, por lo que el paciente depende del pulmón derecho. Así que aquí es donde, si no somos capaces de visualizar, podríamos añadir un ámbito aquí para una vista lateral. Y hacer una incisión medial en la fascia. Así que la cosecha es un poco como un reflejo de la cosecha de LIMA que realizamos a través de la esternotomía. Además, ¿puedes girar la mesa lejos de mí un poco? Alto, gracias. Por lo tanto, el comienzo de la exposición es: para aquellos que no se han hecho este procedimiento, a menudo puede ser intimidante, pero a medida que avanzamos, mejorará. Así que, de nuevo, lo primordial es no dañar la mama, así que hay que estar atento a la posibilidad de una tracción indebida. Entonces, ven que seguimos este pedículo que hemos identificado anteriormente. Entonces, ¿ves la arteria mamaria allí? Y vamos a seguir hacia el norte. Se trata de la fascia endotorácica y el músculo. Y... Entonces, cada rama que encontremos, esta es una rama está aquí, vamos a colocar un clip. Y luego usa el Bovie. Por lo tanto, esta es una parte muy importante del procedimiento, por lo que realmente queremos tomarnos nuestro tiempo, tener una exposición adecuada y hacer un buen trabajo. Dr. Zenati, ¿cuál será la longitud óptima que diseccionará en el LIMA? Esa es una muy buena pregunta, que ahora se debate entre quienes realizan este procedimiento. Algunos cirujanos realizan una cosecha corta, pero creo que he utilizado una cosecha lo más alta posible definitivamente por encima de la primera costilla. Bien. Porque eso proporciona flexibilidad, proporciona la capacidad de alcanzar la ubicación distal en el LAD. Y además, hay que tener en cuenta que estamos realizando este bypass con el pulmón desinflado, pero al final del procedimiento, el pulmón se volverá a inflar. Y especialmente en pacientes con enfisema, EPOC, la expansión del pulmón, especialmente el lóbulo superior izquierdo derecho, puede causar tensión en la mama y eso es algo que es muy peligroso, y tratamos de evitarlo en la medida de lo posible. Así que la longitud evita posibles tensiones, por lo que creo en una cosecha más completa de lo que harían otros. Así que esa es mi filosofía. Así que ahora puedes ver que soy capaz de proteger mi pedículo, y ahora he incidido la fascia tanto proximalmente como, más, tanto medial como lateralmente y, mediante el uso de una tracción suave, puedo progresar cranealmente. Por lo tanto, el paciente ideal para este procedimiento sería alguien con algún grado de enfisema porque generalmente tienen espacios intermedios más amplios y eso hace que este procedimiento sea más fácil. Entonces, en este punto, voy a comenzar a seguir el norte mamario, y de hecho, estoy notando que la tracción en mi LIMA Lift me impide tener una buena exposición de la mama, así que voy a quitar esto y luego agregar esa extensión. Así que obtendré un tirón más favorable en el ascensor, así que voy a modificar un poco mi configuración. Así que esto me permitirá tener una retracción que está más hacia la izquierda de la paciente porque la mama a medida que vas hacia el norte se curva un poco, así que necesito... Bueno, vamos a ver si este ajuste me ha ayudado con eso. Tengo este dispositivo de succión alrededor de la mama. ¿Ven?, estamos, estamos progresando. A cada rama que encuentre, le voy a poner un clip. Así. Verás, la exposición en realidad es bastante agradable. Sí. De acuerdo, siempre asegúrate de que no haya tensión en este pedículo que estás desarrollando y verás que dividir la fascia tanto lateral como medialmente de esta manera permite una buena progresión. Microclip. veo, una rama, una rama perforante, así que coloque el clip justo en la base, y luego usamos el Bovie para dividir la rama hacia la pared torácica. Sí, probablemente podría obtener una exposición incluso mejor que la que se muestra, pero prefiero no hacerlo, porque esto es lo suficientemente bueno para que yo coseche y no quiero esparcir demasiado las costillas ya que la propagación está asociada con el dolor postoperatorio, y estamos tratando de minimizar eso, por lo que es una de nuestras preocupaciones. Tratamos de minimizar la extensión de las costillas. Recorta de nuevo. Ves una rama de vena allí, así que voy a colocar nuevamente un clip en la base y luego Bovie en el lado de la pared torácica. Como ven, estamos haciendo un buen progreso. Nuestros objetivos muy calcificados serán difíciles. Pero este procedimiento es la base para que se realice la revascularización híbrida, por lo que es necesario conocer este procedimiento para poder trabajar con su cardiólogo realizando la revascularización híbrida. Así que el mini-mini MIDCAB, LIMA a LAD es realmente una estancia principal de ese enfoque también, así que... Sí, por lo tanto, el enfoque híbrido consiste en LIMA a la DA y un stent para el objetivo conocido de LAD, por lo tanto, ya sea circunflejo o una rama derecha. Así que vamos a pasar al segundo espacio intercostal aquí. Necesito que la mesa esté un poco más baja, por favor. Más Trendelenburg. Y voy a tratar de levantar un poco más este retractor para ver un poco más la última parte de la mamaria y la mesa hacia mí, así que de nuevo combínalo con pequeños ajustes. Espero que el posicionamiento me lo permita, también en la mesa, lo siento, así que solo estamos haciendo un pequeño ajuste. Perfecto, no, estamos bien, gracias. Pinza. Así que algún cirujano se detendrá aquí y lo llamará. Me gusta ir más alto por la razón que mencioné. Específicamente porque me gusta que la línea de la mamaria sea una línea recta desde el despegue desde la subclavia axilar en lugar de tomar una curva medial y luego curvarse lateralmente. Y también, realmente quiero evitar a toda costa, la tensión potencial del lóbulo superior izquierdo del pulmón una vez que esté inflado. Así que en este punto realmente quieres avanzar milímetro a milímetro y... e identifique cuidadosamente las estructuras y - Mantenga un campo seco tanto como sea posible. Así que si puedes apreciarlos, la punta de mi ventosa en realidad te muestra debajo de la pleura, la arteria mamaria. Y ahí es donde me gustaría llegar. Así que todavía me queda un poco por recorrer desde donde estoy hasta donde me gustaría estar. ¿Eres capaz de ver esa mama de aquí abajo en la punta de mi ventosa? Ya veo. ¿La punta de la ventosa justo ahí? Aquí es donde estoy, y aquí es donde quiero estar. Y necesito la mesa un poco más arriba. Pinza. Algunos cirujanos ya se habrían detenido, pero a mí me gusta ir lo más alto posible y lo más cómodo, y espero que hoy, este paciente tenga una anatomía muy bonita, pueda ser capaz de mostrarles incluso la vena subclavia, que es realmente la más alta a la que realmente queremos ir. Estará por encima de la primera costilla, así que volveré a tomar un clip. Clip bien colocado allí. Voy a dividir esa rama hacia la pared torácica. Permitiré que esto baje medialmente. Y de hecho, ya puedes ver la vena allí al final de este bolsillo, te lo mostraré mejor en un segundo. Gira la mesa hacia mí. Así que, de nuevo, en este punto, estamos muy altos, estamos entre la primera y la segunda costilla, así que tengo que ir más lateralmente. La mamaria no sigue un curso recto, sino que tiende a curvarse, por lo que para que yo la siga ahora, tengo que girar la mesa hacia... hacia mí. Y, por otra parte, estoy señalando con la punta de mi Bovie la mamaria y les mostraré dónde estoy, así que me queda un poco más de recorrido, pero ya ven cómo la anatomía se está abriendo muy bien para nosotros. Allí se puede ver un bonito pedículo. Lo desarrollaron muy bien. Cada rama que dividimos, obtenemos una mejor exposición. Un clip, otra rama allí. Así que ahora realmente estamos llegando al límite físico de este aplicador de clip largo. Realmente necesitas toda la longitud de este dispositivo para colocar un clip allí. Una vez más, no hay nada de malo en que alguien elija hacer una cosecha parcial. Esta es la forma en que lo hago, y creo que al final vale la pena si lo haces, si tienes alguna experiencia con este procedimiento. Así que realmente, realmente estoy llegando al final de la cosecha aquí, ¿ven? La primera costilla aquí la estoy limpiando. Lo verás en un segundo mejor, y en realidad deberíamos ser capaces de visualizar la vena subclavia en breve. Sí, un LIMA a LAD bajo tensión es probablemente una de las peores cosas que te pueden pasar, así que con una cosecha completa, eliminas esa posibilidad. Es decir, estamos claramente por encima de la primera costilla. ¿Entender? Así que tenemos la cosecha completa de nuestro conducto. Así que estoy muy contento. Les voy a dar otra vista de todo el mediastino, ¿pueden ver que el nervio frénico de aquí? Sí. El nervio frénico se ve claramente. Está claro que estamos lejos del nervio frénico. Nervio frénico. El pulmón se desinfla allí dentro de la pared torácica. Esta es nuestra mamaria, clara y bien cosechada por encima de la primera costilla, que está justo aquí. Y estamos siguiendo hacia abajo y se ve muy bien para nosotros. Así que estamos muy contentos con esta cosecha. Y vamos a liberar esto de cierta adherencia y en este punto Suzanna, creo que estamos listos para la heparina, y yo diría que le demos 7000 unidades. Bien, tomaré un clip grande. Así que vamos a dividir en la mama ahora, así que ponemos el clip distalmente aquí. Y ponemos un segundo clip, y tienes el Bulldog. El amarillo con las suturas, por lo que ahora vamos a pinzar el pedículo mamario proximalmente. Y lo que hacemos, usamos este tipo de Bulldog y tenemos una sutura aquí. Y la razón de la sutura es que no queremos perder por razón -exactamente- este clip en el pecho, por lo que tenemos un mosquito, podemos levantarlo con una correa, y esto nos permite recuperar fácilmente este dispositivo en caso de que se pierda en el pecho. Y luego vamos a dividir la mamaria. Así que la memoria ahora está dividida. ¿Y tienes un cazador de perros? Así que vamos a probar el flujo de este conducto. ¿Vuelve a tener una tenotomía? Un Allis otra vez. Allis. Así que este flujo es excelente. Así que esto es un- estamos muy contentos con el flujo de esta mama. Y, ¿tienes algo de Papaína? Así que en realidad pusimos un poco de papaína local aquí en este pedículo.

CAPÍTULO 5

Así que para este procedimiento, estamos muy agradecidos de tener un asistente como el Dr. Quinn. Hace una gran diferencia. ¿Otro? Otro 5-0 CV seda. Y un microclip también. Vean, entonces, la mamaria está en el centro del campo aquí. Estamos proporcionando tracción, por lo que la mama permanece expuesta sin que la sostengamos. Pusimos esto: esta es una seda cardiovascular 5-0. Lo usamos para clavar la mama hasta el borde de la incisión de la mini-toracotomía. De esta manera, mi asistente, el Dr. Quinn, tiene las manos libres para ayudarme con la anastomosis. Estos retractores de tejido adicionales aquí son útiles en los hombres, pero aún más útiles en las mujeres, ya que mantienen el seno fuera del camino. Puede imaginar que esta incisión estará por debajo del pliegue de la mama y este retractor permitirá tener la mama fuera del camino. Bien, así que de nuevo estamos... Jackie, ¿quieres sentir de nuevo? Nuestro objetivo, creo, lo evaluamos. Se ve bastante bien con esta calcificación aquí arriba. Quieres poner el dedo aquí. Entonces, pero donde vamos a hacer la anastomosis se ve muy bien el objetivo. Bien, el siguiente paso es que vamos a preparar la mamaria. Así que... me llevaré un Jacobson, por favor, Jamal. ¿Puedes mantener esta vena fuera de mi camino por un segundo? Sí. Voy a tomar un micro clip. Y Jacobson. Voy a ir aquí. Bien. Así que vamos a preparar esto, esta mamaria. Está bien, nos vemos bien. Así que la mamaria ya está espatularizada y tiene buen aspecto para nuestra anastomosis. Y dale un poco de papaína solo a la papaína, ya que vamos a regar. Así que puedes ver que la cosecha hasta el despegue nos permite tener una buena longitud de mama. Y anticipo que la anastomosis de extremo a lado estará libre de tensión, que es un componente crítico de este procedimiento, evitando la tensión. Por lo tanto, el siguiente paso, crucial, es proporcionar una oclusión proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Y lo haremos usando un Prolene 4-0 con una aguja SH. Seguro. Y voy a tomar un bocado relativamente grande con tejido alrededor de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. De nuevo, hay varias formas de obtener una oclusión proximal. Hay cintas Silastic, pero en mi opinión vienen con una aguja, déjame hacerlo, déjame hacerlo. Que es demasiado grande y crea un potencial de sangrado, por lo que me gusta usar un Prolene con una aguja SH. Y la clave, como se puede ver aquí, es tener 4-5 mm de tampón entre la propia arteria y la sutura. Una vez más, debe ser consciente de que está trabajando alrededor del LAD, por lo que cualquier tracción indebida aquí podría ser peligrosa. Por lo tanto, todavía estamos tratando de lograr nuestro objetivo de ACT. Hemos dado heparina adicional y, de nuevo, estamos apuntando a entre 280 y 300 de ACT, así que corten esto, por favor. Y luego usamos este control deslizante. Una vez más, tenemos que tratar a toda costa de evitar la tensión aquí, así que déjalo ir, por favor. Tenemos que deslizar esto. De nuevo, no hay tensión en el LAD. Por lo tanto, llamamos a este componente un parachoques, y este parachoques nos proporcionará el control del flujo sanguíneo proximal. Voy a tratar de poner algo de tensión en este parachoques, por lo que esto proporcionará cierto grado de estrechamiento del flujo sanguíneo al LAD. Y ahora estamos en el punto de estar atentos al electrocardiograma. Entonces, con dos derivaciones en el electrocardiograma, y tenemos el segmento ST es monitoreado por nuestros colegas de anestesiología, el Dr. Licener aquí. Entonces, si hay alguna elevación del ST, me lo harán saber, pero no vamos a tratar de lograr una oclusión completa del flujo. Simplemente apretamos los dedos, así. Y luego, y luego dejaremos esto a un lado. El siguiente paso es proporcionar la estabilización de nuestro objetivo, por lo que se trata de una cirugía cardíaca palpitante. Ahora estamos usando la máquina de circulación extracorpórea, y necesitamos estabilizar este LAD. Así que necesito la bandeja para el retractor MIDCAB. Y vamos a usar un dispositivo de estabilización de presión. Hay dos categorías: una es una estabilización de succión, la más conocida es el dispositivo de pulpo, pero esto funciona bien junto con este retractor, y es un dispositivo de estabilización de presión. Por lo tanto, al aplicar una presión suave sobre la superficie del ventrículo izquierdo, podemos estabilizar esta área de tejido, incluida la coronaria, y podremos realizar una anastomosis. Así que hay dos opciones. Creo que me gustaría tener la otra configuración con el brazo saliendo del otro lado y luego, esto es un poco como un conjunto de erectores, así que tenemos un pequeño espacio aquí, y vamos a tratar de hacer el mejor uso posible de este pequeño entorno. También tratando de proporcionar suficiente espacio para que el Dr. Quinn haga la primera asistencia. Bien. ¿Así que ves este dispositivo? Vamos a meternos en la herida. De nuevo, podría intentar hacer esta incisión más grande subiendo el retractor. Elijo no hacerlo. Trato de proporcionar un retractor con- proporcionar exposición, pero no más que eso. Necesito un fórceps, por favor. Así que, en realidad, voy a quitar esto del camino de esta manera. Ahora vamos a bajar, bajar este estabilizador en su lugar. Y colócalo a través del LAD. Así que en realidad no, nuestro objetivo no es eliminar el movimiento, sino minimizarlo. Así que este es nuestro LAD. 2-0 Salida. Así que tenemos a nuestra mama aquí. Tenemos el Bulldog sujetando proximalmente, y tenemos el LAD inmediatamente debajo. Así que esta es la configuración es prácticamente lo mejor que hay para este procedimiento. Nos estamos acercando al punto en el que vamos a revisar nuestra lista de verificación final. Así que queremos tener un ACT de entre 280 y 300. Creo que estamos ahí. ¿Derecha? Íbamos a esperar a otro ACT, pero ya estábamos bien en términos de... Voy a ocluir aquí proximalmente una vez más. De hecho, ese es el siguiente en la lista de verificación, así que creo que la derivación aquí será: comenzaré con una derivación de 2 mm, y puede abrirla y tener una de 1.75 disponible a continuación. Así que de nuevo volví a atrapar el DAD proximal. Está bien, tomaré otro fórceps y una hoja de castor. Así que mi asistente, el Dr. Quinn, usará este dispositivo que es un soplador mister. Fluimos unos 3 litros por minuto de CO2 y además tenemos solución salina. Así que, de nuevo, estamos exponiendo nuestro objetivo y este LAD se ve muy bien. Confirmamos un tamaño aproximado de 2 milímetros. Así que vamos a empezar con una derivación de 2 milímetros y luego decidiremos. Necesito una seda de 5-0 CV a continuación. Entonces, mamá está lista. Nuestro objetivo: estamos haciendo los últimos preparativos. Nuestro ACT está bien, estamos contentos con este grado de estabilización, y se puede apreciar cómo el miocardio fuera de la estabilización se está moviendo bastante. Mientras que el miocardio dentro de las mandíbulas de este estabilizador está relativamente quieto. No tiene por qué estar completamente quieto. Voy a volver a poner una sutura de tirante para mejorar mi exposición, así que corte aquí, por favor. Necesito un mosquito. Así que este es nuestro pequeño campo. ¿Tienes una regla para el segundo? Solo dales una idea del tamaño de este campo, así que estamos... así que esto es de 2 pulgadas. 1 y 2 pulgadas, por lo que esto es unos 5 cm. Así de grande es este campo de aquí. Pero puedes ver que si lo organizamos bien, tenemos el DA, el mamario, el control del estabilizador proximal. Así que este 8-0 tiene que ser un revés cargado y necesito un zapato de goma en el extremo, y necesitaré un segundo 8-0 seguir. Así que precargo esto antes de mi primer bocado. Así que el plan aquí es hacer una anastomosis separada del talón y la punta. Así que estoy justo por encima de la coronaria. Así que tengo que modificar mi técnica, por lo que la técnica quirúrgica será de afuera hacia adentro mordida en la mama. De afuera hacia adentro. Seguido de un adentro hacia afuera en la coronaria. Y luego repítelo dos veces, y finalmente, clavaré la sutura para el talón aquí arriba. Y luego usaré una sutura separada, y haré tres mordidas corriendo en el dedo del pie. A continuación, lanzaremos la mama en paracaídas y luego completaremos la anastomosis por ambos lados. Así que la mamaria, esta, está lista, y necesito que la derivación, por favor. Así que voy a demostrar la derivación. Se trata de una derivación intracoronaria. Y el 2 milímetro se refiere al tamaño de este. Por lo tanto, esto se colocará dentro de la coronaria después de que haga la arteriotomía. Y entonces se soltará el lazo proximal y el canal permitirá la perfusión de la LAD distal mientras realizo la anastomosis. Así que esto es de 2 milímetros, es mi mejor suposición, pero tenemos tamaños por encima y por debajo que coincidirán con la arteria. Por lo tanto, esto minimizará la isquemia del miocardio, también la pérdida de sangre. Así que creo que estamos listos para proceder. ¿Alguien tiene alguna pregunta en este punto? Está bien, gracias. Así que me llevaré un castor. Y también el Dr. Quinn va a tener cuidado de usar este soplador apuntando hacia el parachoques en lugar de distalmente. Intentamos no introducir aire en la coronaria. Así que estamos listos para realizar la arteriotomía. Ten un Jacobson listo. Bien, entonces realizamos la arteriotomía. Vamos a extender esto un poco. Proximal y distalmente. Arrepentido. Toma, espera un segundo. Espera un segundo. Entonces tomaré la derivación. Así que aquí está nuestra derivación. Introduciremos la derivación en la arteria coronaria. Entonces, una derivación de 2 milímetros es un poco ajustada aquí, ¿puede abrir esta derivación de 1.75? Está bien, no soples solo, solo dame un segundo. ¿Puedo volver a tener un Jacobson, una vez más? Tomaré una derivación de 1.75. ¿Puede ver la derivación que se introduce en la arteria? ¿En la pantalla? Bien, entonces la derivación está en su lugar. Así que a continuación, voy a soltar la caja proximal en el LAD para que proporcionemos flujo nuevamente a través del LAD. Verá, estoy soltando el parachoques aquí y la sutura, por lo que ahora hay flujo a través del LAD. Disponemos de visualización del talón y la puntera para realizar la anastomosis. Entonces, como indiqué anteriormente, nuestro primer bocado será de afuera hacia adentro en la mama. Ves que de la forma en que lo configuramos, no tenemos ninguna necesidad de un asistente para sostener la mama. Así que esta es una forma conveniente, y luego colocamos el calzado de goma aquí. Trata de cubrir esto para que no los atrapen. Y ahora el próximo bocado será de adentro hacia afuera en el talón. Gracias, Jackie, esa exposición es muy agradable. También usamos el soplador con mucha moderación, solo cuando estoy trabajando en la arteria. Así que, de nuevo, de afuera hacia adentro. Entonces, este es el último bocado para el talón. De afuera hacia adentro. Y el último bocado va a ser de adentro hacia afuera en la coronaria. Hay que tener cuidado de no enganchar la derivación con nuestra sutura. Llevaré un zapato de goma. Y un nuevo 8-0 de derecha cargada. Y vamos a poner esto aquí, Jackie. Está bien, sopla. Así que ahora vamos a hacer el dedo del pie. Ver la visualización coronaria es excelente. Nuestra derivación funciona bien, no hay pérdida de sangre. Suéltalo, por favor. En realidad, no es necesario que lo sigas. Y vamos a movernos hacia mí. Está bien, muy bien. Entonces, en este punto, necesito una sutura de tenotomía. Voy a soltar estas dos suturas que usé para sujetar la mama en su lugar. 1 y 2. Y ahora vamos a lanzar la mama en paracaídas, así que voy a necesitar eso. De hecho, dame ese zapato de goma. Suelta esa, simplemente suéltala. Está bien, entonces yo... Aquí hay un... este está calzado y ese está libre. Este-este chico es gratis. Portagujas. Entonces, voy a hacer tu parte de la anastomosis. Voy a completar la, no necesito esa exposición, para poder exponerme. No necesito seguir tu... sólo... ¿puedes poner un poco de solución salina en ese soplador? Si no hay solución salina, necesito un poco de solución salina, de lo contrario estamos desecando el recipiente. Eso debería ser suficiente. Vamos a empatar por este lado. ¿Cortas esta aguja por mí? ¿Y chorrear en mi mano? La mano derecha. Así que lo estamos consiguiendo. Probablemente necesite un minuto más o menos. Mira, la estabilización es realmente excelente. Cada bocado fue de alta calidad y estamos muy contentos con la exposición aquí. Tomaré la tijera, por favor. Así que para la recta final, este será el lado final de la anastomosis. Tengo que conseguir esto. ¿Qué tal si trato de agarrarlo de esta manera? ¿Soltar la arteria? Muy bien. Sí. Puedo sostener la derivación. Aquí, permítanme agarrar esta derivación y tratar de tirar de ella hacia el sur. Suavemente hacia ti. Bien, ahora cambia al otro lado. Espera, déjalo ir. En este punto, me gusta enjuagar la mama solo para asegurarme de que desaireamos y confirmamos que tenemos un buen flujo, que tenemos un flujo excelente. Y vuelve a sujetar. Así que muy pronto, tendremos que recuperar la derivación desde la incisión hasta la arteriotomía. Así que en este punto vamos a tirar de la derivación. ¿Quieres que te siga ahora o estás bien? Aquí está la derivación. Y vamos a hacer una mordida superficial más para completar la anastomosis. Y ya está. Así que, chorrea mi mano. Así que en este punto el LAD está abierto. Estamos completando este último nudo en la anastomosis, y a continuación vamos a abrir la mamaria. Y vamos a abrir la mamaria a continuación. Y la anastomosis ahora está funcionando. Me llevaré a Papain y listo.

CAPÍTULO 6

Así que este es el Bulldog recuperado, por lo que no nos queda nada en el cofre. Vamos a poner un poco de papaína en la anastomosis. No hay sangrado. Y no hay tensión, se ve que la mama está bonita y suelta. Así que esto es realmente importante: microclip. Vamos a lo siguiente, vamos a quitar el clip aquí. Lo siento, no puedo verlo, supongo que puedes verlo bien. Y un microclip. Otro microclip. Llevaré un caudalímetro. Así que vamos a lanzar este estabilizador. Tienes que tener cuidado de que no lo haga, ¡no! Estoy bien. Solo asegúrate de que no me atrapen con la mama. Es un espacio pequeño, así que hemos terminado con el estabilizador. Y volveré a coger una tijera. Y esto es lo último, lo que queda, esta es nuestra trampa. Y eso es todo. Se trata de una operación completada. Es una hermosa mamaria para el LAD - trabajando. Vamos a escudriñar un poco aquí. Así que puedo instalar una sonda de flujo. Vamos a confirmar la permeabilidad. Así que estamos buscando el flujo. Es decir, ya sabes, estoy haciendo 20 ml por minuto más o menos. ¿Qué estamos leyendo? Es uh... Este... ¿Estás en ello? No lo estás, estás leyendo un... Así que el flujo es excelente. Es de unos 50, 60, 70, 80, ml por minuto. Así que acercándose a 100, en realidad. Y pulsa imprimir, por favor. El flujo es bifásico diastólico dominante, así que eso es lo que estamos buscando. Así que estamos felices. El flujo se acerca a los 100 mL por minuto, en el caso de una sola coronaria, es muy alto, y tenemos un índice de positividad de 1,3, por lo que estamos relativamente seguros de que tenemos una anastomosis de alta calidad que es patente para este paciente. Bien, básicamente estamos, estamos satisfechos con todo aquí. La operación está hecha, y ahora hay que cerrar y proporcionar analgesia perioperatoria. Así que vamos a utilizar la crioablación, así como un bloqueo nervioso intercostal. Me quedo con un 2-0 de Vicryl. Así que usaré aquí la almohadilla de grasa a la que me movilicé anteriormente para cerrar y cubrir mi anastomosis. Mira, esta es la grasa que movilizamos anteriormente y la vamos a mover para proteger la mamaria, asegurarnos de que no se pegue en la pared torácica. 2-0 Vicryl. ¿Y nos vas a abrir la criosonda para nosotros? El tubo torácico será de 28, recto. Sí, no, va a ser relativamente anterior y vamos a ir posterior al tubo torácico, sí. Necesitamos también un estrecho maleable, por favor. Bien. Saca el cuchillo. Así que vamos a usar una crioablación, y el propósito es proporcionar varias semanas de aturdimiento de los nervios intercostales, proporcionar entumecimiento en el área anterior del tórax para el control del dolor, así que voy a ir en el lado opuesto, vamos a exponer, proporciona una crioablación lineal. Por lo tanto, los nervios a lo largo de esta línea se ablacionarán temporalmente, pero se regenerarán a las pocas semanas del procedimiento. El propósito aquí es ir lo más lateral posible para intersectar el nervio intercostal lo más cerca posible de la columna vertebral. En este punto crioablación, bloqueo intercostal, vamos a colocar un tubo torácico, y luego vamos a cerrar la herida, y el siguiente paso va a ser con suerte la extubación del paciente en el quirófano. Esto está al nivel del 5º espacio intercostal, así que vamos a congelarnos durante 2 minutos. Ese es el protocolo. La sonda se coloca justo debajo de las costillas para atrapar el nervio intercostal. Así que esto no es una ablación irreversible del nervio, es una ablación temporal, y el nervio se regenera en seis o siete semanas. Haremos un total de cinco de estas ablaciones: una a este nivel y luego 2 por encima, 2 por debajo. Y lo complementaremos con una cobertura a corto plazo con inyección de bloqueo intercostal con marcaína. Por lo tanto, los dos trabajan juntos, deberían proporcionar una buena analgesia perioperatoria. Así que 15 segundos más para la segunda ablación. Se trata de nitrógeno líquido. Va a menos 70. Salino. Bien, ya he hecho el espacio y los dos de arriba, así que tengo que ir a continuación por debajo. Bien, ¿entonces baja por aquí? Déjame ver si puedo entrar de alguna manera. Sí, congelar. Llevaré un tubo torácico chicos. Amígdala. No me importa, quiero decir que tomaré el tubo torácico si lo tienes, pero... Amígdalas. Tubo torácico. Oh, esto es un Argyle. Está bien, quieres una escalera, ¿verdad? Bien. Sí. Bien. Está bien, tomaré un pericostal. Te diré una cosa, luego tomaré la puntada de la piel. Tú lo quieres, quiero apuntarlo un poco hacia atrás. Pericostal. Y quieres prepararte para volver a expandir el pulmón. Oye, ¿puedes cortar eso, Chris? Me ocuparé de eso en un segundo. Déjame ver si puedo, tengo una aguja en el conductor allí. Chico, me llevaré otro Ejército-Armada si tienes uno. Sí, lo sé, aquí, espera, estoy tratando de quedarme quieto. Quédate quieto. Toma, voy a robar eso. Tiene un fórceps, por favor. Aquí, te diré una cosa. Déjame simplemente... Fórceps. Recoger por favor. ¿Lo ves? Bien. Bien, vamos a dar una puntada. ¿Se puede conectar el tubo torácico?

CAPÍTULO 7

Como puede ver, acabamos de completar el procedimiento. La piel se está cerrando y nuestros colegas de anestesiología están en el proceso de despertar y extubar al paciente en la camilla. Creemos que la operación fue muy exitosa. Encontramos una anatomía muy favorable para este procedimiento. Por lo tanto, nos complace que la selección de los pacientes haya sido correcta. El aislamiento del pulmón izquierdo fue de manual gracias al Dr. Zorca. Tuvimos una excelente exposición del lecho de la arteria mamaria y la cosecha transcurrió sin incidentes. El objetivo para el bypass era de muy buena calidad, alrededor de 1,75 milímetros. Y la anastomosis, creemos, era de alta calidad. Confirmamos la permeabilidad utilizando un caudalímetro transtorácico, y el flujo a través del injerto inmediatamente después de la anastomosis se acercaba a los 100 ml por minuto, lo cual es excelente. Y la positividad con el índice fue de 1,3, que también se asocia con la permeabilidad a largo plazo del injerto. Y el patrón de flujo era en realidad diastólico dominante, lo que demuestra la anastomosis ampliamente patente. Fuimos muy cuidadosos y pasamos unos buenos 15 minutos realizando analgesia de alta calidad mediante crioablación, por lo que estamos seguros de que proporcionamos un muy buen control del dolor perioperatorio para este agradable caballero, por lo que, en general, quedamos muy satisfechos con este procedimiento.