Minimal İnvaziv Direkt Koroner Arter Bypass (MIDCAB)

Minimal invaziv direkt koroner arter baypas (MIDCAB), kardiyopulmoner baypas (CPB) kullanmadan sol ventrikülün ön duvarındaki hastalıklı koroner arterin doğrudan görüntülenmesi için küçük (4-5 cm) bir sol ön torakotomi insizyonu kullanır. ⁵ 1967'de Kolesov tarafından ilk kez tanımlanmasından bu ^yana,3 tek sol iç meme arteri (LIMA) ile sol ön inen (LAD) koroner baypas, çok damarlı (tam dahil) revaskülarizasyon, robotik ve IMA hasadı ve revaskülarizasyon için video tabanlı endoskopik teknikler dahil olmak üzere birçok varyasyon tanımlanmıştır. Son olarak, revaskülarizasyon için hibrid yaklaşımlar (yani, LAD koroner arterin cerrahi olarak baypas edilmesi ve ardından LAD olmayan hedeflerin perkütan koroner girişimi (PCI)), koroner revaskülarizasyona ihtiyaç duyan karmaşık hastalar için aynı yaklaşımı kullanır. ²⁶

Bu yazıda, hem LIMA hasadı için sol anterior torakotomiyi hem de KPB'siz atan bir kalpte doğrudan anastomozu vurgulayarak MIDCAB cerrahisinin temellerini anlatacağız. Bu işlem 72 yaşında, belirgin uzun LAD darlığı olan ve efor anjina ile başvuran bir hastada yapıldı. Multidisipliner bir "kalp ekibi" konferansının ardından, başarılı bir MIDCAB geçirdi ve ameliyat sonrası 4. günde evine taburcu edildi.

İskemik kalp hastalığı (İBH) gelişmiş ülkelerde önemli bir ölüm ve sakatlık nedenidir. Son kırk yılda dünya çapında koroner arter hastalığından ölüm oranlarında kalıcı bir düşüş olmasına rağmen, İBH 35 yaşın üzerindeki bireylerde tüm ölümlerin yaklaşık üçte birinden veya daha fazlasından sorumludur  . Amerika Birleşik Devletleri'ndeki tüm orta yaşlı erkeklerin yaklaşık yarısının ve orta yaşlı kadınların üçte birinin İHD'nin bir tezahürünü geliştireceği tahmin edilmektedir.

Koroner arter baypas greftleme (KABG), tıp tarihinin en önemli cerrahi prosedürleri arasında yer almaktadır. Bir asırdan fazla bir süre önce Alexis Carrel tarafından 1912'de Nobel fizyoloji ödülüyle sonuçlanan ilk gelişiminden bu yana, bu önemli ameliyatta çeşitli değişiklikler yapıldı. Özellikle, giderek daha fazla yeniliğin geliştirildiği minimal invaziv cerrahi çağında, minimal invaziv direkt koroner arter revaskülarizasyonunun kurulması özel ilgiyi hak etmektedir.

Bu çalışmada, 72 yaşında, genel durumu iyi olan ve önemli bir komorbiditesi olmayan aktif bir erkek hasta sunulmaktadır. Ekibimize sunumundan dört ay önce, haftada 3-4 kez antrenman yaptığı spor salonunda egzersiz sırasında göğüste rahatsızlık ve çarpıntı yaşadı.

Birinci basamak sağlık hizmetine yapılan bir sunumun ardından, egzersiz tolerans testi için gönderildi. Testin ardından tekrar göğüs ağrısı ve rahatsızlık hissetti. O sırada fizik muayeneye katkı sağlanmadı.

Elektrokardiyografide sık prematür ventrikül kasılmaları saptandı ve hasta egzersiz tolerans testine yönlendirildi. Efor testi, V4-V6 dahil olmak üzere inferior elektrokardiyografik derivasyonlarda ST segment çöküntüleri ve aVR ve aVL'de 2 mm ST yükselmeleri gösterdi. O sırada nükleer görüntüleme, ön, septal ve apikal duvarları içeren büyük, orta ila şiddetli geri dönüşümlü defektler gösterdi. Testin ardından, akut miyokard enfarktüsünü ekarte etmek için acil servise gönderildi. Sol kardiyak kateterizasyonda sağ dominant koroner arter sistemi ve 1 damar koroner arter hastalığı izlendi (sol ana-patent, sol ön inişe inmede proksimal kısımda %95 darlık ve orta LAD bölgesinde TIMI 2 akımı ile birlikte %80 diffüz uzun segment izlendi). Sirkumfleks ve sağ koroner arter normal floroskopik morfolojiye sahipti ve anlamlı olmayan darlıklar mevcuttu. Ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu korunmuş (%70) ve diyastolik disfonksiyon ve kapak hastalığı yoktu. Hasta, multidisipliner bir "kalp ekibi" tartışması ve uzman konsensüsü ile sunuldu ve hastaya MIDCAB LIMA-LAD revaskülarizasyonunu önermeyi seçti.

Tedavi edilmezse proksimal koroner arterdeki yüksek dereceli darlıklar ilerleyerek tam tıkanıklığa neden olarak yıkıcı iskemik kalp hastalığı sekellerine yol açabilir. 

Tam koroner revaskülarizasyon için altın standart, koroner arter baypas greftleme, özellikle sol internal meme arteri (LIMA) ile sol ön inen artere (LAD) arteriyel baypas kullanımıdır. Bu, semptomları hafifletmek, sağkalımı iyileştirmek ve advers kardiyak olayların nüksünü azaltmanın yanı sıra daha fazla revaskülarizasyon ihtiyacını azaltmak için çoklu meta-analizlerde kanıtlanmıştır. ^1,2 Revaskülarizasyona ihtiyaç duyan hastalarda alternatif PCI'dir.

CPB ile kardiyoplejinin kullanımı, cerrahın tutuklanmış bir kalpte çalışmasına izin vererek üstün klinik sonuçlarla sonuçlanmıştır, böylece hassas kompleks revaskülarizasyona izin veren maruziyeti en üst düzeye çıkarmıştır. Kardiyopleji kullanmanın dezavantajı, aort enstrümantasyonu (yani kanülasyon ve dekanülasyon), dolaşım durması ile CPB'nin başlatılması ve sonlandırılması ve hastayı yoğun inflamatuar aracılı yanıt ve hemodinamik değişikliklere hazırlayan hipotermi ve antikoagülasyon ihtiyacıdır.

Bir yandan, maruziyet için medyan sternotominin kullanılması, mediastenin ve kalbin mükemmel bir şekilde görüntülenmesini sağlar, ancak diğer yandan hastayı yıkıcı olabilecek ağrı ve enfeksiyon risklerine maruz bırakır.

Koroner arter baypas cerrahisinin alternatifi olan PKG, özellikle diyabetik olgularda stent içi restenoz nedeniyle çoklu oklüzyon bölgelerinde sınırlıdır ve yüksek yeniden girişim oranlarına sahiptir.

1967'de Kolessov, ilk olarak sol ön torakotomi yoluyla atan bir kalbe LIMA kullanarak sol ön inen arterin greftlenmesi prosedürünü tanımladı. ³ Bu, bugün kullanıldığı şekliyle prosedürün ilk tanımıydı, ancak kalp cerrahları arasında bilinip kabul edilene kadar uzun yıllar geçti. ⁴ Daha tam revaskülarizasyon için alternatif yaklaşımlar, bu sınırlı torakotomi insizyonunu sağ IMA, radial arter, safen ven veya inferior epigastrik arter Y'd veya T'd'den erişilebilir koroner arterlere (diyagonal veya sirkumfleks dallar) serbest segment kullanımı için kullanabilir. ⁵

MIDCAB cerrahisinde hasta seçimi büyük önem taşır. Hasta, ön koroner damarlarda ciddi darlığı olan ideal aday ile dikkatli bir şekilde seçilmelidir - özellikle sol ön inen arterin proksimal kısmı ve distal damar nispeten yaygın hastalık ve kalsifikasyondan arındırılmıştır. ^6,7 MIDCAB cerrahisi geçirmesi gereken diğer hastalar, tam cerrahi revaskülarizasyonun kontrendike olduğu (kanülasyon veya anastomozu yasaklayan yapısal aort hastalığı göz önüne alındığında), sternotominin kontrendike olduğu (önceki cerrahi veya s/p sternal yara enfeksiyonu, mediastinit veya mediastinal radyasyon gibi mediastinal durum göz önüne alındığında) veya kardiyopulmoner baypasın kontrendike olduğu (çoklu komorbiditeler veya yüksek riskli durumlar göz önüne alındığında) çok damar hastalığı olan hastalardır. kalsifiye çıkan aort veya yaygın ateroskleroz). ⁸ Kontrast alerjisi veya aşırı stenotik uzunluk, açılanma, kıvrımlılık, kompleks lezyonlar, total damar tıkanıklığı ve diyabet gibi teknik zorluklar nedeniyle PCI uygulanamadığı durumlarda da MIDCAB cerrahisi iyi bir seçimdir. ⁹ CPB'li Sternotomi ile karşılaştırıldığında, MIDCAB hastaları daha az postoperatif ağrı yaşar, daha kısa nekahat dönemlerine sahiptir, daha az kan transfüzyonuna ihtiyaç duyar ve daha az atriyal fibrilasyon sergiler. ^10,11

Bununla birlikte, MIDCAB, sınırlı maruz kalma ve atan kalp göz önüne alındığında teknik olarak zorlu bir prosedürdür. Spesifik dezavantajlar şunları içerir: posterior inen arter ve sağ koroner arter gibi diğer damarların revaskülarizasyonu olarak ön koroner damarların maruz kalması, kalbin manipülasyonunu gerektirir; tam revaskülarizasyonun zorluğu (rezidüel KAH PC ile tedavi edilmeli veya diğer tıkalı damarlara eklenen PCI ile hibrid yaklaşım düşünülmelidir); LIMA/RIMA iskeletleştirilmiş hasadın teknik zorlukları; intramiyokardiyal damarların (<1.5 mm) ve yaygın, kalsifiye bir hedefin karmaşık ve geniş endarterektomi gerektirme olasılığı; tek akciğer ventilasyonu ihtiyacı; doğru yerleşimi doğrulamak için bronkoskopi ile çift lümenli endotrakeal tüp veya bronşiyal bloker kullanılması; ve postoperatif torakotomi ağrısını epidural, interkostal sinir kriyoablasyonu vb. ile tedavi etme ihtiyacı. Mümkünse, atan bir kalpte distal anastomozun doğruluğunu ve kolaylığını artırmak için miyokardiyal stabilizasyon cihazları (örneğin Ahtapot cihazı) kullanılmalıdır.

Bu prosedürle ilgili birkaç kontrendikasyon vardır. Obez hastalar için LIMA hasadı mümkündür, ancak ekartör ile yaraya uygulanan yanal basınç, yaranın kenarlarında nekroza ve hızlı enfeksiyona neden olabilir. Benzer şekilde, büyük meme dokusuna sahip dişilerde de yara nekrozu ve enfeksiyon (akraba) riski artar. Geçirilmiş torakotomi ve geniş göğüs adezyonları rölatif kontrendikasyonlardır çünkü maruziyeti sınırlarlar ve böylece minimal invaziv yaklaşımın faydasını azaltırlar. Kontrendikasyonlar ayrıca preoperatif BT koronografi veya anjiyografide LAD'de intramiyokardiyal (akraba), kalsifiye küçük boyutlu (<1.5 mm) lezyonları içerir. Sol subklavyen arter darlığı veya tıkanıklığı LIMA kullanımını sınırlar. Bazı can çekişen hastalar, özellikle kardiyojenik şok veya iskemi damarların sıkışmasına izin vermeyecek kadar şiddetli olan veya tek akciğer ventilasyonunu tolere edemeyen hastalar (ör. amfizemli şiddetli KOAH) veya endarterektomi ve anastomoz için cerraha yardımcı olmak için anestezi tarafından indüklenen kalp atış hızı / kan basıncındaki azalma. ¹²

CAD, Kuzey Amerika'da önde gelen ölüm nedeni olmaya devam ediyor. Primer korunmanın yanı sıra, optimal medikal tedavi ve perkütan veya cerrahi revaskülarizasyonun sağkalımı ve yaşam kalitesini iyileştirdiği gösterilmiştir. ^13,14 LIMA'nın greft olarak kullanılması, LAD'ye anastomoz edildiğinde KABG'de önemli bir sağkalım avantajı göstermiştir. Yapılan çalışmalarda 10 yıllık greft açıklık oranları %95'i aşmıştır. ^15,16

Çoğu enstitüde, CPB ve medyan sternotomiye ihtiyaç duyan hastalar, yoğun bakım ünitesinde 24 saat izlenmeli ve ardından medyan 6-7 gün hastanede kalmalıdır. ¹⁷ Daha az komplike vakalarda veya sınırlı koroner vasküler hastalıkta KABG'nin alternatifi, anjiyografi bazlı stentleme sayesinde aynı gün taburcu prosedürü, minimal işlem sonrası gözlem ve iyi sonuçlar sağlayan PCI'dir. Bununla birlikte, PKG'nin invazivliğinin azalmasına rağmen, en büyük dezavantaj, yeni nesil ilaç salınımlı stentlere (yani DES) rağmen tekrarlanan revaskülarizasyon ihtiyacıdır. PCI ve CABG'nin faydalarını birleştiren hibrid yaklaşımlar, iyi seçilmiş hastalarda uygulanabilir alternatifler olarak kabul edilmektedir.

Son zamanlarda yapılan birkaç çalışma, revaskülarizasyonun altın standardı olan CABG ile tam sternotomi yoluyla CPB'yi ve MID CABG veya hibrid prosedürleri (MIDCAB+PCI) karşılaştırmaktadır. Tüm bu çalışmalar, tam sternotomiye kıyasla minimal invaziv prosedürlerin eşit sağkalım ve uzun dönem sonuçlarını göstermektedir. Hibrit yaklaşımlar söz konusu olduğunda, beklendiği gibi daha fazla revaskülarizasyon kullanıldı. ^{17,18,19,20,21} MIDCAB veya hibrit minimal invaziv yaklaşımların ek bir yararı, on-pump koroner arter revaskülarizasyonu yerine off-pump tekniklerin kullanılmasıdır. 2015 yılında, iki ayrı meta-analiz, off-pump cerrahinin özellikle yüksek riskli hastalarda inme oranları riskini önemli ölçüde azaltabileceği sonucuna varmıştır. ^22,23 Ek çalışmalar, LIMA-to-LAD greftleme yapılan hastaların hızlı bir şekilde normal günlük işlevlerine döndüklerini ve ameliyat sonrası 4. günde hastaneden taburcu olduklarını göstermiştir. ^24,25 Tek damar küçük torakotomi sonrası greft açıklığı iki ayrı çalışmada da 6 ayda %100 açıklık göstermiştir. ^27,28

Bu son derece zorlu prosedür için hasta seçimi ihtiyatlıdır. Doğru hastalara doğru revaskülarizasyon prosedürü seçilirken üç faktör göz önünde bulundurulmalıdır: 1) anjiyografik faktörler, 2) hasta ile ilgili faktörler ve 3) klinik faktörler.

Yüksek dereceli, tek damar uzunluğundaki darlıklar ve kıvrılma, açılanma vb. gibi PCI için diğer damar anatomik sınırlayıcı faktörler, MIDCAB'ı PCI'ye iyi bir alternatif haline getirir. Çok damar hastalığı, hasta anatomik bir aort durumu veya özel hususlar bölümünde daha önce anlatıldığı gibi durumu nedeniyle CPB'yi tolere edemediği sürece cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Geçirilmiş sternotomi, şiddetli mediastinal enfeksiyon veya radyasyon tedavisi bu yaklaşıma uygun hastada avantaj sağlar. Son olarak, tek akciğer ventilasyonu, şiddetli kardiyojenik şok ve zayıf miyokard perfüzyonu (miyokardiyumu tuzağa düşürürken göreceli iskemik zamanı sınırlayan) ihtiyacı bu tekniğin kullanımını sınırlar. LIMA hasadının daha iyi kullanılmasına ve daha iyi orta LAD maruziyetine izin vermek için dördüncü yerine beşinci ICS'yi kullanmanızı öneririz.

Repossini ve ark. tarafından yapılan çalışma, MIDCAB'ın tek damar veya çok damar hastalığı olan hastalar için mükemmel uzun vadeli sonuçlar, azaltılmış cerrahi invazivlik ve önemli faydaları olan güvenli ve etkili bir teknik olduğu sonucuna varmıştır. ²⁶

Sonuç olarak, atan kalpte koroner arter baypas greftleme işlemi teknik olarak zorlu bir işlemdir. Sol anterior torakotomi ile sınırlı maruziyetin eklenmesi prosedürü daha da zorlaştırır. LIMA hasadı için MIDCAB ekartörleri ve kalp stabilizatörleri gibi teknolojideki gelişmeler, prosedürü uygulanabilir hale getirmektedir. LAD anatomisinin kapsamlı bir şekilde anlaşılması, anastomozun başarılı bir şekilde gerçekleştirilmesi için hayati önem taşır. Her zaman olduğu gibi, hasta seçimi optimal olmalı ve cerrah bu tür bir operasyonu gerçekleştirecek kadar yetkin hissetmelidir.

Ana enstrümanlar şunları içerir

1. Tırmık Ekartörü, Weitlander ekartörü
2. Cımbız
3. MIDCAB ekartör
4. Bademcik forseps
5. Monopolar pıhtılaştırıcı
6. Yankeur emiş, metal emme
7. Bovie genişletici
8. LIMA LIFT ekartör - doğrudan  görüş altında meme toplamak için özel olarak tasarlanmış cihaz
9. Ek doku ekartörleri (dişilerin kasalarında, memeyi yoldan uzak tutmak için)
10. Klips aplikatörleri
11. Mikro klipsler
12. Bulldog kelepçesi
13. Sivrisinek forseps
14. Vasküler makas
15. Tenotomi makası
16. Allis forseps
17. Jacobson forseps
18. Basınç stabilizasyon cihazı (ahtapot cihazı)
19. Şant
20. Kunduz bıçağı
21. Üfleyici bay
22. Cetvel
23. Turnike kiti/trampet
24. Kauçuk ayakkabılı
25. Kriyoprob
26. Dövülebilir
    

Yazarların ilgili herhangi bir açıklaması yoktur.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.