Revascularização do miocárdio direta minimamente invasiva (MIDCAB)

A revascularização miocárdica direta minimamente invasiva (MIDCAB) utiliza uma pequena incisão de toracotomia anterior esquerda (4–5 cm) para visualização direta da artéria coronária doente na parede anterior do ventrículo esquerdo sem o uso de circulação extracorpórea (CEC). ⁵ Desde sua primeira descrição em 1967 por Kolesov,3 muitas variações foram descritas, incluindo bypass coronário único da artéria mamária interna esquerda (LIMA) para bypass coronário descendente anterior esquerdo (LAD), revascularização multiarterial (incluindo completa), robótica e técnicas endoscópicas baseadas em vídeo para coleta e revascularização de AMI. Finalmente, as abordagens híbridas para revascularização (ou seja, bypass cirúrgico da artéria coronária LAD seguido de intervenção coronária percutânea (ICP) de alvos não LAD) utilizam a mesma abordagem para pacientes complexos que necessitam de revascularização coronária. ²⁶

Neste artigo, descreveremos os fundamentos da cirurgia MIDCAB, enfatizando tanto a toracotomia anterior esquerda para a retirada de LIMA quanto a anastomose direta em um coração batendo sem CEC. Este procedimento é feito em um paciente de 72 anos que apresentava estenose longa significativa da DA e apresentava angina de esforço. Após uma conferência multidisciplinar de "equipe cardíaca", ele foi submetido a um MIDCAB bem-sucedido e recebeu alta no 4º dia de pós-operatório.

A doença isquêmica do coração (DIC) é uma das principais causas de morte e incapacidade nos países desenvolvidos. Embora haja um declínio persistente nas taxas de mortalidade por doença arterial coronariana em todo o mundo nas últimas quatro décadas, a DIC é responsável por  cerca de um terço ou mais de todas as mortes em indivíduos com mais de 35 anos. Estima-se que quase metade de todos os homens de meia-idade e um terço das mulheres de meia-idade nos Estados Unidos desenvolverão alguma manifestação de DIC.

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) está entre os procedimentos cirúrgicos mais importantes da história da medicina. Desde o seu desenvolvimento inicial há mais de um século por Alexis Carrel, que resultou em seu prêmio Nobel de fisiologia em 1912, várias modificações desta importante cirurgia foram feitas. Notavelmente, na era da cirurgia minimamente invasiva, onde cada vez mais inovações estão sendo desenvolvidas, o estabelecimento da revascularização direta minimamente invasiva da artéria coronária merece atenção especial.

Apresentamos um homem ativo de 72 anos em bom estado geral que não apresentava comorbidades significativas. Quatro meses antes de sua apresentação à nossa equipe, ele sentiu desconforto no peito e palpitações durante o exercício na academia, onde costumava treinar de 3 a 4 vezes por semana.

Após uma apresentação em sua atenção primária, ele foi enviado para um teste de tolerância ao exercício. Após o teste, ele novamente sentiu dor e desconforto no peito. O exame físico não era contributivo naquela época.

O eletrocardiograma mostrou contrações ventriculares prematuras frequentes e ele foi encaminhado para um teste de tolerância ao exercício. O teste de esforço demonstrou depressões do segmento ST nas derivações eletrocardiográficas inferiores, incluindo V4-V6, e elevações de ST de 2 mm em aVR e aVL. A imagem nuclear na época demonstrou defeitos reversíveis grandes, moderados a graves, envolvendo as paredes anterior, septal e apical. Após o teste, ele foi encaminhado ao pronto-socorro para descartar infarto agudo do miocárdio. O cateterismo cardíaco esquerdo demonstrou sistema arterial coronariano dominante direito com doença arterial coronariana de 1 vaso (tronco da coronária esquerdo, descendente anterior esquerdo mostrou segmento longo difuso de estenose de 95% na parte proximal e doença difusa de 80% com fluxo TIMI 2 no território médio da ADA). A artéria circunflexa e a artéria coronária direita tinham morfologia fluoroscópica normal com estenose não significativa. O ecocardiograma mostrou fração de ejeção preservada (70%), sem disfunção diastólica e sem doença valvar. O paciente se apresentou em uma discussão multidisciplinar de "equipe cardíaca" e consenso de especialistas optou por oferecer ao paciente a revascularização MIDCAB LIMA-LAD.

A estenose de alto grau não tratada na artéria coronária proximal pode progredir e causar obstrução completa, levando a sequelas devastadoras de cardiopatia isquêmica. 

O padrão-ouro para a revascularização coronariana completa é a cirurgia de revascularização do miocárdio, especialmente o uso de revascularização do miocárdio com artéria mamária interna esquerda (AIM) para artéria descendente anterior (DAE). Isso foi comprovado em várias metanálises para aliviar os sintomas, melhorar a sobrevida e diminuir a necessidade de revascularização adicional, além de diminuir a recorrência de eventos cardíacos adversos. ^1,2 A alternativa em pacientes que necessitam de revascularização é a ICP.

O uso da cardioplegia com CEC resultou em resultados clínicos superiores, permitindo que o cirurgião trabalhe em um coração parado, maximizando assim a exposição que permite uma revascularização complexa precisa. A desvantagem do uso da cardioplegia é a necessidade de instrumentação aórtica (ou seja, canulação e decanulação), início e término da CEC com parada circulatória e hipotermia e anticoagulação que preparam o paciente para intensa resposta inflamatória mediada e alterações hemodinâmicas.

Por um lado, o uso da esternotomia mediana para exposição produz excelente visualização do mediastino e do coração, mas, por outro lado, expõe o paciente a riscos de dor e infecção que podem ser devastadores.

Como alternativa à cirurgia de revascularização do miocárdio, a ICP é limitada em múltiplos locais de oclusão e apresenta altas taxas de reintervenção devido à reestenose intra-stent, especialmente em indivíduos diabéticos.

Em 1967, Kolessov descreveu pela primeira vez o procedimento de enxertia da artéria descendente anterior esquerda usando LIMA em um coração batendo através da toracotomia anterior esquerda. ³ Esta foi a primeira descrição do procedimento como é usado hoje, embora muitos anos tenham se passado até que fosse conhecido e aceito entre os cirurgiões cardíacos. ⁴ Abordagens alternativas para uma revascularização mais completa podem utilizar essa incisão de toracotomia limitada para o uso de um segmento livre de AIM direita, artéria radial, veia safena ou artéria epigástrica inferior Y'd ou T'd para artérias coronárias acessíveis (ramos diagonais ou circunflexos). ⁵

A seleção de pacientes é de grande importância na cirurgia MIDCAB. O paciente deve ser selecionado cuidadosamente com o candidato ideal com estenose grave nos vasos coronários anteriores - principalmente a porção proximal da artéria descendente anterior esquerda com o vaso distal relativamente livre de doença difusa e calcificação. ^6,7 Outros pacientes que devem ser submetidos à cirurgia MIDCAB são aqueles com doença multiarterial em que a revascularização cirúrgica completa é contraindicada (dada a doença estrutural da aorta que proíbe a canulação ou anastomose), a esternotomia é contraindicada (dada a cirurgia prévia ou condição mediastinal, como infecção da ferida esternal s/p, mediastinite ou radiação mediastinal) ou a circulação extracorpórea é contraindicada (dadas múltiplas comorbidades ou condições de alto risco, como aorta ascendente calcificada ou aterosclerose difusa). ⁸ A cirurgia MIDCAB também é uma boa escolha quando a ICP não pode ser realizada devido a uma alergia ao contraste ou dificuldades técnicas, como comprimento estenótico excessivo, angulação, tortuosidade, lesões complexas, oclusão total do vaso e diabetes. ⁹ Em comparação com a esternotomia com CEC, os pacientes com MIDCAB apresentam menos dor pós-operatória, têm períodos de convalescença mais curtos, precisam de menos transfusões de sangue e apresentam menos fibrilação atrial. ^10,11

No entanto, o MIDCAB é um procedimento tecnicamente exigente, dada a exposição limitada e o coração batendo. As desvantagens específicas incluem: a exposição dos vasos coronários anteriores, pois a revascularização de outros vasos, como a artéria descendente posterior e a artéria coronária direita, requer a manipulação do coração; a dificuldade de revascularização completa (DAC residual deve ser tratada com CP ou abordagem híbrida com ICP adicionada aos outros vasos ocluídos deve ser considerada); os desafios técnicos da colheita esqueletizada LIMA/RIMA; a possibilidade de que vasos intramiocárdicos (<1,5 mm) e um alvo difuso e calcificado exijam endarterectomia complexa e extensa; a necessidade de ventilação monopulmonar; o uso de tubo endotraqueal de duplo lúmen ou bloqueador brônquico com broncoscopia para confirmar a colocação correta; e a necessidade de tratar a dor da toracotomia pós-operatória com crioablação peridural, do nervo intercostal, etc. Se possível, dispositivos de estabilização miocárdica (por exemplo, dispositivo Octopus) devem ser usados para melhorar a precisão e a facilidade da anastomose distal em um coração batendo.

Existem poucas contraindicações em relação a este procedimento. Para pacientes obesos, a retirada de LIMA é viável, mas a pressão lateral exercida sobre a ferida com o afastador pode causar necrose e infecção imediata nas bordas da ferida. Da mesma forma, mulheres com tecido mamário grande também têm risco aumentado de necrose e infecção da ferida (relativo). Toracotomia prévia e aderências torácicas extensas são contraindicações relativas, pois limitam a exposição e, portanto, diminuem o benefício de uma abordagem minimamente invasiva. As contraindicações também incluem lesões intramiocárdicas (relativas), calcificadas de pequeno tamanho (<1.5 mm) na DA na coronografia ou angiografia pré-operatória por TC. A estenose ou oclusão da artéria subclávia esquerda limita o uso de LIMA. Certos pacientes moribundos não devem ser submetidos a este procedimento, especificamente aqueles em que o choque cardiogênico ou isquemia é muito grave para permitir o enredo dos vasos ou que não toleram a ventilação pulmonar única (por exemplo, DPOC grave com enfisema) ou a diminuição da frequência cardíaca/pressão arterial induzida pela anestesia para auxiliar o cirurgião na endarterectomia e anastomose. ¹²

A DAC continua sendo a principal causa de morte na América do Norte. Além da prevenção primária, a terapia medicamentosa ideal e a revascularização percutânea ou cirúrgica mostraram melhorar a sobrevida e a qualidade de vida. ^13,14 O uso da LIMA como enxerto mostrou vantagem substancial na sobrevida na CRM quando anastomosada à DA. Estudos mostraram taxas de perviedade do enxerto em 10 anos que excedem 95%. ^15,16

Na maioria dos institutos, os pacientes que precisam de CEC e esternotomia mediana devem ser submetidos a monitoramento de 24 horas em uma unidade de terapia intensiva, seguido por uma internação hospitalar média de 6 a 7 dias. ¹⁷ A alternativa para revascularização do miocárdio em casos menos complicados ou doença vascular coronariana limitada é a ICP, que tem o benefício de um procedimento de alta no mesmo dia, observação pós-procedimento mínima com bons resultados devido ao implante de stent baseado em angiografia. No entanto, apesar da redução da invasividade da ICP, a principal desvantagem é a necessidade de revascularização repetida, apesar de uma nova geração de stents farmacológicos (ou seja, SF). Abordagens híbridas que combinam os benefícios da ICP e da CRM são reconhecidas como alternativas viáveis em pacientes bem selecionados.

Vários estudos recentes comparam o padrão-ouro de revascularização, CRM com CEC via esternotomia total e MID CABG ou procedimentos híbridos (MIDCAB+ICP). Todos esses estudos demonstram sobrevida igual e resultado a longo prazo de procedimentos minimamente invasivos em comparação com esternotomia total. No caso das abordagens híbridas, mais revascularização foi usada conforme o esperado. ^{17,18,19,20,21} Um benefício adicional da MIDCAB ou das abordagens minimamente invasivas híbridas é o uso de técnicas sem CEC em vez de revascularização da artéria coronária com CEC. Em 2015, duas meta-análises separadas chegaram à mesma conclusão de que a cirurgia sem CEC pode reduzir significativamente o risco de taxas de AVC especificamente em pacientes de alto risco. ^22,23 Estudos adicionais mostraram que pacientes com enxerto de LIMA para LAD retornam à função diária normal rapidamente e recebem alta hospitalar no 4º dia de pós-operatório. ^24,25 A perviedade do enxerto após toracotomia monoarterial mostrou 100% de perviedade em 6 meses também em dois estudos separados. ^27,28

A seleção do paciente é prudente para este procedimento altamente exigente. Três fatores devem ser considerados ao escolher o procedimento de revascularização correto para os pacientes certos: 1) fatores angiográficos, 2) fatores relacionados ao paciente e 3) fatores clínicos.

A estenose longa de alto grau e um único vaso e outros fatores anatômicas limitantes do vaso para ICP, como tortuosidade, angulação, etc., tornam o MIDCAB uma boa alternativa à ICP. A doença multiarterial deve ser tratada cirurgicamente, a menos que o paciente não possa tolerar a CEC devido a uma condição anatômica da aorta ou ao seu estado, conforme descrito anteriormente na seção de considerações especiais. Esternotomia prévia, infecção mediastinal grave ou radioterapia dão a essa abordagem uma vantagem no paciente apropriado. Finalmente, a necessidade de ventilação pulmonar única, choque cardiogênico grave e má perfusão miocárdica (que limita o tempo isquêmico relativo durante a captura do miocárdio) limitam o uso dessa técnica. Recomendamos o uso do quinto ICS em vez do quarto para permitir uma melhor utilização da colheita de LIMA, bem como uma melhor exposição no meio do LAD.

O estudo conduzido por Repossini et al. conclui que o MIDCAB é uma técnica segura e eficaz com excelentes resultados a longo prazo, redução da invasividade cirúrgica e benefícios significativos para pacientes com doença uniarterial ou multiarterial. ²⁶

Em conclusão, a cirurgia de revascularização do miocárdio com coração batendo é um procedimento tecnicamente desafiador. Adicionar a exposição limitada via toracotomia anterior esquerda torna o procedimento ainda mais desafiador. Avanços na tecnologia, como afastadores MIDCAB para colheita LIMA e estabilizadores cardíacos, tornam o procedimento viável. A compreensão abrangente da anatomia da DAE é vital para o desempenho bem-sucedido da anastomose. Como sempre, a seleção do paciente deve ser ideal e o cirurgião deve se sentir competente o suficiente para realizar esse tipo de operação.

Os principais instrumentos incluem

1. Afastador de ancinho, afastador Weitlander
2. Pinças
3. Afastador de cabina média
4. Pinça de amígdala
5. Coagulador monopolar
6. Sucção Yankeur, sucção de metal
7. Extensor Bovie
8. Afastador LIMA LIFT - dispositivo projetado especificamente para a colheita mamária sob visão direta  
9. Afastadores de tecido adicionais (no cas das mulheres, para manter a mama fora do caminho)
10. Aplicadores de clipe
11. Micro clipes
12. Braçadeira de buldogue
13. Pinça de mosquito
14. Tesoura vascular
15. Tesouras para tenotomia
16. Pinça Allis
17. Pinça Jacobson
18. Dispositivo de estabilização de pressão (dispositivo de polvo)
19. Shunt
20. Lâmina de castor
21. Senhor soprador
22. Régua
23. Kit de torniquete/laço
24. Calçado de borracha
25. Criossonda
26. Maleável
    

Os autores não têm divulgações relevantes.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.