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  • 标题
  • 1. 简介
  • 2. 曝光以确定目标
  • 3. 目标评估
  • 4. 左乳内动脉 （LIMA） 的收获
  • 5. 吻合术
  • 6. 使用时差流量计进行嫁接物通畅性验证
  • 7. 术后备注

微创直接冠状动脉搭桥术 （MIDCAB）

40113 views

Ory Wiesel, MD; Marco Zenati, MD
VA Boston Healthcare System

Cardiac Surgery

Procedure Outline

Table of Contents

  1. 1. 简介
    1. 2. 曝光以确定目标
      1. 3. 目标评估
        1. 4. 左乳内动脉 （LIMA） 的收获
          1. 5. 吻合术
            1. 6. 使用时差流量计进行嫁接物通畅性验证
              1. 7. 术后备注
                1. 麻醉
                  1. 患者继续接受术前抗血小板治疗。在术前等待区进行标准的术前用药。有创（动脉导管、中心静脉导管、经食管超声心动图）和无创（脉搏血氧饱和度、Foley）监测方式与标准冠状动脉旁路移植术相同。Swan Ganz 导管不用作常规。体温监测非常重要，可通过 Foley 导管探头进行监测。如果需要，可以在引产前进行硬膜外或椎旁阻滞 （T2-T3）。 
                  2. 该手术通过单肺通气进行，患者使用双腔气管插管插管。支气管阻滞剂是一种合理的选择，只要阻滞剂通过支气管镜检查提供足够的肺隔离。
                  3. 手术过程中的抗凝作用是通过静脉注射肝素来实现的（目标激活凝血时间 >300 秒）。在手术结束时，肝素与鱼精蛋白半相反。细胞保护器用于收集和回收流出的纵隔血液。
                2. 患者体位
                  1. 患者仰卧，左臂收起。纵向卷放置在左胸部下方。或者，向右水平略微倾斜 （15°） 将有助于曝光。体外除颤器垫放置在左侧肩胛下区域和右侧锁骨下区域。
                  2. 患者已做好准备，包括下肢（在转换和需要静脉采集的情况下），腹股沟和胸骨都暴露在窗帘下方。
                1. 在第 3 肋间隙进行左侧 5 英寸小开胸手术
                  1. 通常在乳皱襞下方的第 5 肋间隙（有时是第 6 间隙）做一个 5 厘米的皮肤切口。切口从锁骨中线开始，向内侧延伸。
                  2. 一些作者更喜欢第 4 肋间隙;然而，我们发现第 5 间隙可以更好地暴露 LAD 的中部和更宽的吻合靶区。它还可以更好地暴露于乳动脉，从而提供更长的收获动脉。
                  3. 应格外小心，以避免切口内侧延伸时损伤 LIMA。皮肤切口通常比肋间夹层小。
                  4. 麻醉师隔离左肺，打开胸膜腔，并在伤口中放置 LIMA 提升牵开器（美敦力公司，明尼苏达州明尼阿波利斯）。
                  5. 一个基于工作台左导轨的 rul-tract 牵开器带有一个钩子，连接到 LIMA 升降机的上刀片，允许胸骨内侧的最佳可视化，从而更好地收获 LIMA。
                2. 进入第 5 肋间隙
                3. 动员 Fat Pad
                4. 开放性心包膜
                  1. LIMA-lift 卷收器与专用的 MIDCAB 卷收器交换。
                  2. 前心包在 LAD 上打开。心包切口向下输送到心脏心尖。根据需要，将心包撑缝合线放置在切口的两侧边缘。 
                1. 评估左冠状动脉前降支的质量和大小
                  1. LAD 平行于心尖右侧的胸骨识别。
                2. 识别对角线分支
                  1. 对角动脉（有时被误认为是 LAD）经常与切口平行并朝向心尖流动。 
                1. 识别乳腺外侧静脉 
                2. 分割筋膜
                  1. 识别和解剖胸内筋膜。
                3. 识别乳动脉
                  1. 清洁覆盖在 LIMA 上的脂肪垫。
                4. 暴露乳房远端
                  1. 对 LIMA 进行解剖、骨架化，以达到 LAD 吻合的最佳长度。
                  2. LIMA 从左锁骨下血管（通常至第 1 肋间隙）在其起点的近端解剖，而 LIMA 夹层的尾部范围通常在心包和上腹上动脉之间分叉近端的第 6 肋间隙水平。
                5. 插入 Lima Lift
                6. 在乳动脉上切开胸内筋膜以进行半骨骼化
                7. 修改 Lima Lift 的放置
                8. 通过在 LIMA Lift Retractor 上进行小幅调整来优化曝光
                9. 分割乳动脉
                  1. 一旦患者肝素化，动脉就会结扎并向远端分开。
                  2. 将 5 cc 罂粟碱 （1 mg/ml） 溶液喷洒在乳房上，以允许导管的药物扩张。
                  3. 将 Bulldog 夹放置在 LIMA 的远端，以便在生理压力下实现轻度膨胀。
                10. 导管 测试流程
                1. 将乳房粘性固定在切口边缘
                2. 准备乳房
                3. 左冠状动脉前降支近端闭塞
                4. 稳定 LAD
                  1. 我们使用连接到 MIDCAB 牵开器的压力稳定器，该稳定器与 LAD 平行放置，然后轻轻向下推向隔膜。 
                  2. LIMA 以通常的方式进行清洁和准备，并在其远端部分进行斜面处理。
                  3. 选择目标 LAD 区域，并将近端圈套器仅放置在 所选动脉切开部位的近端。
                5. 使用单独的脚跟和脚趾技术进行端到端 LIMA 到 LAD 吻合术，8-0Prolene
                  1. 外科医生的助手使用鼓风机喷雾装置来协助暴露。
                6. 动脉切开术
                  1. 小心地进行 1 cm 的动脉切开术。
                7. 放置适当大小的冠状动脉内分流器
                  1. 使用适当大小的冠状动脉内分流器，以避免吻合过程中的缺血时间并最大限度地减少失血。 
                8. 进行吻合术 
                9. 将乳动脉降落伞向下
                10. 完全吻合术
                11. Retrieve Shunt （检索分流 ）
                12. 开放乳动脉
                  1. LIMA 上的 Bulldog 夹被释放。
                  2. 用 Flowmeter 检查流量。 
                  3. 修复准时动脉出血。 
                  4. 血运重建后，肝素与鱼精蛋白逆转。
                2. 重新估计心包切开术上的纵隔脂肪
                    1. 心包囊松散地用 2-0 薇乔线缝合。
                    2. 此时应注意不要对 LIMA 施加牵引力。 
                3. 进行肋间神经冷冻消融术以控制疼痛
                      1. 肋间肋骨阻滞（肋骨 4-6）通常使用 0.5% 布比卡因溶液完成;或者，可以进行肋间神经冷冻消融术。
                4. 插入胸管
                  1. 将直胸管放置在切口下方并固定。 
                5. 伤口闭合 
                  1. 肋骨重新近似，并允许肺重新充气。 
                  2. 伤口以通常的方式分层闭合。 
                1. 术后护理
                  1. 术后护理的目标是早期活动和控制疼痛。 
                  2. 大多数患者在手术室拔管并转移到重症监护病房进行过夜观察。 
                  3. 继续进行抗血小板治疗，并根据需要联合使用非甾体抗炎药、扑热息痛和最低限度的阿片类药物来控制疼痛。
                  4. 限制静脉输液，患者通常分别在术后第 1 天和第 2 天进行清澈饮食，然后规律饮食 。 
                  5. 早期活动至关重要，通常在术后第 1 天取出动脉导管、中心导管和胸管。
                  6.  患者在术后第 4 天或第 5 天出院回家，在口腔疼痛控制下行走。

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                Authors

                Filmed At:

                VA Boston Healthcare System

                Article Information

                Publication Date
                Article ID180
                Production ID0180
                Volume2024
                Issue180
                DOI
                https://doi.org/10.24296/jomi/180