Pricing
Sign Up
Video preload image for Minimal İnvaziv Direkt Koroner Arter Bypass (MIDCAB)
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback
  • Başlık
  • 1. Giriş
  • 2. Hedefi Belirlemek için Maruz Kalma
  • 3. Hedefin Değerlendirilmesi
  • 4. Sol İç Meme Arterinin Çıkarılması (LIMA)
  • 5. Anastomoz
  • 6. Transit-Time Flowmeter ile Greft Açıklığı Doğrulaması
  • 7. Ameliyat Sonrası Açıklamalar

Minimal İnvaziv Direkt Koroner Arter Bypass (MIDCAB)

40113 views

Ory Wiesel, MD; Marco Zenati, MD
VA Boston Healthcare System

Cardiac Surgery

Procedure Outline

Table of Contents

  1. 1. Giriş
    1. 2. Hedefi Belirlemek için Maruz Kalma
      1. 3. Hedefin Değerlendirilmesi
        1. 4. Sol İç Meme Arterinin Çıkarılması (LIMA)
          1. 5. Anastomoz
            1. 6. Transit-Time Flowmeter ile Greft Açıklığı Doğrulaması
              1. 7. Ameliyat Sonrası Açıklamalar
                1. Anestezi
                  1. Hasta preoperatif antiplatelet tedavisine devam edilir. Ameliyat öncesi bekletme bölgesinde standart premedikasyon yapılır. İnvaziv (arteriyel hat, santral venöz hat, transözofageal ekokardiyografi) ve noninvaziv (pulse oksimetre, Foley) monitörizasyon modaliteleri standart koroner arter baypas greft cerrahisi ile aynıdır. Swan Ganz kateteri rutin olarak kullanılmaz. Sıcaklık izleme yüksek öneme sahiptir ve Foley kateter probları tarafından izlenir. Gerekirse, indüksiyondan önce epidural veya paravertebral blok (T2-T3) yapılabilir. 
                  2. İşlem tek akciğer ventilasyonu ile kolaylaştırılır ve hasta çift lümenli endotrakeal tüp ile entübe edilir. Bronşiyal bloker, bronkoskopi ile yeterli akciğer izolasyonu sağladığı sürece makul bir alternatiftir.
                  3. İşlem sırasında antikoagülasyon intravenöz heparin ile sağlanır (hedef aktif pıhtılaşma süresi >300 saniye). İşlemin sonunda, heparin protamin ile yarı yarıya tersine çevrilir. Dökülen mediastinal kanı toplamak ve geri dönüştürmek için bir hücre koruyucu kullanılır.
                2. Hasta Konumlandırma
                  1. Hasta sol kolu sıkışmış halde sırtüstü yatırıldı. Boyuna rulo sol göğsün altına yerleştirilir. Alternatif olarak, yatay olarak sağa doğru hafif bir eğim (15°) pozlamaya yardımcı olacaktır. Eksternal defibrilatör pedleri sol infraskapular bölgeye ve sağ subklavyekulak bölgeye yerleştirilir.
                  2. Hasta, alt ekstremiteler dahil olmak üzere hazırlanır (dönüşüm ve ven alımı ihtiyacı durumunda) ve hem kasıklar hem de sternum örtülerin altında açığa çıkarılır.
                1. 5. interkostal boşlukta sol 3 inçlik mini torakotomi yapın
                  1. Genellikle meme kıvrımının hemen altındaki 5. interkostal boşlukta (bazen 6. aralıkta) 5 cm'lik bir cilt kesisi yapılır. İnsizyon orta klaviküler çizgiden başlatılır ve medial olarak uzatılır.
                  2. Bazı yazarlar 4. interkostal boşluğu tercih eder; ancak, 5. boşluğun LAD'ın orta kısmının daha iyi pozlanmasına ve daha geniş anastomoz hedefine izin verdiğini bulduk. Ayrıca, daha uzun hasat edilmiş arter sağlayan meme arterine daha iyi maruz kalmayı sağlar.
                  3. İnsizyonun medial uzantısı ile LIMA'nın yaralanmasını önlemek için çok dikkatli olunmalıdır. Deri insizyonu genellikle interkostal diseksiyondan daha küçüktür.
                  4. Sol akciğer anestezi uzmanı tarafından izole edilir, plevral boşluk açılır ve yaraya bir LIMA-lift ekartörü (Medtronic INC, Minneapolis, MN) yerleştirilir.
                  5. LIMA-lift'in üst bıçağına bir kanca ile masanın sol raylarına dayanan bir rul yolu ekartörü, daha iyi LIMA hasadı için sternumun medial kısmının en iyi şekilde görüntülenmesini sağlar.
                2. 5. İnterkostal Boşluğa Girin
                3. Yağ Pedini Mobilize Edin
                4. Açık Perikard
                  1. LIMA-lift ekartörü, özel bir MIDCAB ekartörü ile değiştirilir.
                  2. Anterior perikard LAD üzerinden açılır. Perikardiyal insizyon kalbin tepesine kadar taşınır. İhtiyaca göre insizyonun her iki kenarına perikardiyal kal dikişler yerleştirilir. 
                1. Sol Ön İnen Koroner Arter Kalitesini ve Boyutunu Değerlendirin
                  1. LAD, apeksin sağındaki sternuma paralel olarak tanımlanır.
                2. Köşegen Dalı Tanımla
                  1. Diyagonal arter (bazen yanlışlıkla LAD olarak tanımlanır) genellikle insizyona paralel ve apekse doğru akarken görülür. 
                1. Lateral Meme Venini Tanımlayın
                2. Fasyayı Böl
                  1. Endotorasik fasya tanımlanır ve diseke edilir.
                3. Meme Arterini Tanımlayın
                  1. LIMA'nın üzerindeki yağ yastığı temizlenir.
                4. Memenin distal yönünü ortaya çıkarın
                  1. LIMA, LAD anastomozu için en uygun uzunluğu elde etmek için diseke edilir, iskeletleştirilir.
                  2. LIMA, sol subklavyen damarlardan (genellikle 1. interkostal boşluğa kadar) orijinine proksimalal olarak diseke edilirken, LIMA diseksiyonunun kaudal kapsamı genellikle perikardiyofrenik ve superior epigastrik arter arasındaki bifurkasyonun proksimalindeki 6. interkostal boşluk seviyesindedir.
                5. Lima Asansörünü Yerleştirin
                6. Hemiskeletonizasyon için Meme Arteri Üzerinde İnsizyon İntermisyonik Fasya
                7. Lima Lift'in Yerleşimini Değiştirin
                8. LIMA Lift Retractor'da Küçük Ayarlama ile Pozlamayı Optimize Edin
                9. Meme Arterini Böl
                  1. Hasta heparinize edildikten sonra, arter bağlanır ve distal olarak bölünür.
                  2. Kanalın farmakolojik genişlemesine izin vermek için meme üzerine 5 cc papaverin (1 mg / ml) çözeltisi püskürtülür.
                  3. Fizyolojik basınç altında hafif bir distansiyona izin vermek için LIMA'nın distal ucuna bir Bulldog kelepçesi yerleştirilmiştir.
                10. Kanalın Test Akışı
                1. Meme Kısmını Kesi Kenarına Yapıştırın
                2. Meme Hazırlayın
                3. Sol Ön İnen Koroner Arterin Proksimal Oklüzyonu
                4. LAD'yi Stabilize Edin
                  1. MIDCAB toplayıcıya bağlı ve LAD'ye paralel yerleştirilmiş ve septuma doğru nazikçe aşağı itilmiş bir basınç dengeleyici kullanıyoruz. 
                  2. LIMA her zamanki gibi temizlenir ve hazırlanır ve distal kısmında eğim verilir.
                  3. Hedef LAD alanı seçilir ve proksimal trampet, seçilen arteriyotomi bölgesine sadece proksimalde yerleştirilir.
                5. 8-0 ile Ayrı Topuk ve Ayak Parmağı Tekniği Kullanarak Uçtan Yana LIMA'dan LAD Anastomozuna Gerçekleştirin Prolen
                  1. Cerrahın asistanı, maruz kalmaya yardımcı olmak için bir üfleyici-bay cihazı kullanır.
                6. Arteriyotomi
                  1. 1 cm'lik arteriyotomi dikkatli bir şekilde yapılır.
                7. Uygun büyüklükte intrakoroner şant yerleştirin
                  1. Anastomoz sırasında iskemik zamanı önlemek ve kan kaybını en aza indirmek için uygun büyüklükte bir intrakoroner şant kullanılır. 
                8. Anastomoz Gerçekleştirin 
                9. Meme Arterini Paraşütle Aşağı İndirin
                10. Tam Anastomoz
                11. Şant'ı Geri Al
                12. Açık Meme Arteri
                  1. LIMA üzerindeki Bulldog kelepçesi serbest bırakıldı.
                  2. Debimetre ile debi kontrolü yapılır. 
                  3. Dakik arteriyel kanamalar onarıldı. 
                  4. Revaskülarizasyondan sonra, heparin protamin ile tersine çevrilir.
                2. Perikardiyotomi Üzerinden Mediastinal Yağın Yeniden Hesaplanması
                    1. Perikardiyal kese 2-0 Vicryl sütürlerle gevşek bir şekilde reyaklaştırılır.
                    2. Bu noktada LIMA'ya çekiş yapmamaya özen gösterilmelidir. 
                3. Ağrı kontrolü için interkostal sinir kriyoablasyonu yapın
                      1. Bir interkostal kaburga bloğu (kaburga 4-6) genellikle% 0.5 bupivakain çözeltisi ile yapılır; Alternatif olarak, bir interkostal sinir kriyoablasyonu yapılabilir.
                4. Göğüs Tüpünü Yerleştirin
                  1. Düz göğüs tüpü insizyonun altına yerleştirilir ve sabitlenir. 
                5. Yara Kapatma 
                  1. Kaburgalar yeniden yaklaştırılır ve akciğerin yeniden şişmesine izin verilir. 
                  2. Yara her zamanki gibi katmanlar halinde kapatılır. 
                1. Ameliyat sonrası bakım
                  1. Postoperatif bakımın hedefleri erken mobilizasyon ve ağrı kontrolüdür. 
                  2. Hastaların çoğu ameliyathanede ekstübe edilir ve gece boyunca gözlem için Yoğun bakım ünitesine transfer edilir. 
                  3. Antiplatelet tedaviye devam edilir ve gerektiğinde NSAİİ'ler, Parasetamol ve minimal opiat kombinasyonu ile ağrı kontrol altına alınır.
                  4. İntravenöz sıvılar kısıtlanır ve hastalar genellikle ameliyat sonrası sırasıyla 1. ve 2. günlerde temiz ve daha sonra düzenli diyete ilerletilir . 
                  5. Erken ambulasyon çok önemlidir ve arteriyel hat, santral hat ve göğüs tüpü genellikle postoperatif 1. günde çıkarılır.
                  6.  Hastalar ameliyat sonrası 4. veya 5. günde oral ağrı kontrolü ile ayaktan taburcu edilir.

                Share this Article

                Authors

                Filmed At:

                VA Boston Healthcare System

                Article Information

                Publication Date
                Article ID180
                Production ID0180
                Volume2024
                Issue180
                DOI
                https://doi.org/10.24296/jomi/180