Pricing
Sign Up
Video preload image for Revascularização do miocárdio direta minimamente invasiva (MIDCAB)
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback
  • Título
  • 1. Introdução
  • 2. Exposição para identificar o alvo
  • 3. Avaliação do Alvo
  • 4. Colheita da Artéria Mamária Interna Esquerda (LIMA)
  • 5. Anastomose
  • 6. Verificação da perviedade do enxerto com medidor de vazão de tempo de trânsito
  • 7. Observações pós-operatórias

Revascularização do miocárdio direta minimamente invasiva (MIDCAB)

39998 views

Ory Wiesel, MD; Marco Zenati, MD
VA Boston Healthcare System

Cardiac Surgery

Procedure Outline

Table of Contents

  1. 1. Introdução
    1. 2. Exposição para identificar o alvo
      1. 3. Avaliação do Alvo
        1. 4. Colheita da Artéria Mamária Interna Esquerda (LIMA)
          1. 5. Anastomose
            1. 6. Verificação da perviedade do enxerto com medidor de vazão de tempo de trânsito
              1. 7. Observações pós-operatórias
                1. Anestesia
                  1. O paciente é mantido em sua terapia antiplaquetária pré-operatória. A pré-medicação padrão é administrada na área de espera pré-operatória. As modalidades de monitoramento invasivo (linha arterial, linha venosa central, ecocardiografia transesofágica) e não invasivo (oximetria de pulso, Foley) são as mesmas da cirurgia de revascularização do miocárdio padrão. Um cateter de Swan Ganz não é usado como rotina. O monitoramento da temperatura é de alta importância e é monitorado por sondas de cateter de Foley. Se necessário, o bloqueio peridural ou paravertebral (T2–T3) pode ser feito antes da indução. 
                  2. O procedimento é facilitado pela ventilação monopulmonar e o paciente é intubado com um tubo endotraqueal de duplo lúmen. O bloqueador brônquico é uma alternativa razoável, desde que o bloqueador forneça isolamento pulmonar adequado por broncoscopia.
                  3. A anticoagulação durante o procedimento é obtida com heparina intravenosa (meta de tempo de coagulação ativada >300 segundos). No final do procedimento, a heparina é parcialmente revertida com protamina. Um protetor de células é usado para coletar e reciclar sangue mediastinal derramado.
                2. Posicionamento do paciente
                  1. O paciente foi colocado em decúbito dorsal com o braço esquerdo dobrado. O rolo longitudinal é colocado sob o peito esquerdo. Em alternativa, uma ligeira inclinação (15°) horizontalmente para a direita ajudará na exposição. As almofadas do desfibrilador externo são colocadas na região infraescapular esquerda e na região subclavicular direita.
                  2. O paciente é preparado incluindo as extremidades inferiores (em caso de conversão e necessidade de coleta da veia) e ambas as virilhas e o esterno são expostos abaixo das cortinas.
                1. Realizar Mini Toracotomia Esquerda de 3 Polegadas no 5º Espaço Intercostal
                  1. Uma incisão cutânea de 5 cm é feita geralmente no5º espaço intercostal (às vezes 6º espaço) logo abaixo do sulco mamário. A incisão é iniciada na linha hemiclavicular e estendida medialmente.
                  2. Alguns autores preferem o 4º espaço intercostal; no entanto, descobrimos que o 5º espaço permite melhor exposição da porção média da DA e alvo de anastomose mais amplo. Também permite uma melhor exposição à artéria mamária, proporcionando uma artéria colhida por mais tempo.
                  3. Deve-se ter extremo cuidado para evitar lesões na LIMA com extensão medial da incisão. A incisão na pele é geralmente menor que a dissecção intercostal.
                  4. O pulmão esquerdo é isolado pelo anestesiologista, o espaço pleural é aberto e um afastador LIMA-lift (Medtronic INC, Minneapolis, MN) é colocado na ferida.
                  5. Um afastador de trato de rul baseado nos trilhos esquerdos da mesa com um gancho é fixado à lâmina superior do elevador LIMA, permitindo a visualização ideal da porção medial do esterno para uma melhor colheita de LIMA.
                2. Entre no 5º Espaço Intercostal
                3. Mobilizar almofada de gordura
                4. Pericárdio aberto
                  1. O afastador LIMA-lift é trocado por um afastador MIDCAB dedicado.
                  2. O pericárdio anterior é aberto sobre a DA. A incisão pericárdica é levada até o ápice do coração. Suturas de permanência pericárdica são colocadas em ambas as bordas da incisão, conforme necessário. 
                1. Avalie a qualidade e o tamanho da artéria coronária descendente anterior esquerda
                  1. A DA é identificada paralelamente ao esterno à direita do ápice.
                2. Identificar ramificação diagonal
                  1. A artéria diagonal (que às vezes é erroneamente identificada como LAD) é frequentemente vista correndo paralelamente à incisão e em direção ao ápice. 
                1. Identificar a veia mamária lateral
                2. Dividir fáscia
                  1. A fáscia endotorácica é identificada e dissecada.
                3. Identifique a artéria mamária
                  1. A almofada de gordura que recobre o LIMA é limpa.
                4. Expor o aspecto distal da mama
                  1. O LIMA é dissecado, esqueletizado para atingir o comprimento ideal para a anastomose LAD.
                  2. A LIMA é dissecada proximalmente à sua origem a partir dos vasos subclávios esquerdos (geralmente até o1º espaço intercostal), enquanto a extensão caudal da dissecção da LIMA é geralmente ao nível do 6º espaço intercostal proximal à bifurcação entre a artéria pericardiofrênica e a artéria epigástrica superior.
                5. Inserir Elevador Lima
                6. Incisar fáscia intratorácica sobre a artéria mamária para hemiesqueletoização
                7. Modificar a colocação do Elevador Lima
                8. Otimize a exposição por meio de pequenos ajustes no afastador de elevação LIMA
                9. Dividir a artéria mamária
                  1. Uma vez que o paciente é heparinizado, a artéria é ligada e dividida distalmente.
                  2. 5 cc de solução de papaverina (1 mg/ml) são pulverizados sobre a mama para permitir a dilatação farmacológica do conduto.
                  3. Um grampo Bulldog é colocado na extremidade distal do LIMA para permitir uma distensão suave sob pressão fisiológica.
                10. Fluxo de teste do conduíte 
                1. Aderência mamária à borda da incisão
                2. Preparar mamário
                3. Oclusão Proximal da Artéria Coronária Descendente Anterior Esquerda
                4. Estabilizar LAD
                  1. Usamos um estabilizador de pressão acoplado ao afastador MIDCAB e colocado paralelamente ao LAD e empurrado suavemente contra o septo. 
                  2. O LIMA é limpo e preparado da maneira usual e chanfrado em sua parte distal.
                  3. A área alvo da DA é escolhida e o laço proximal é colocado apenas proximalmente ao local de arteriotomia escolhido.
                5. Realize a anastomose LIMA para LAD de ponta a ponta usando a técnica de calcanhar e dedo do pé separados com 8-0 Prolene
                  1. O assistente do cirurgião usa um dispositivo soprador-nebulizador para auxiliar na exposição.
                6. Arteriotomia
                  1. A arteriotomia de 1 cm é feita com cuidado.
                7. Coloque o shunt intracoronário de tamanho apropriado
                  1. Um shunt intracoronário de tamanho adequado é usado para evitar o tempo isquêmico durante a anastomose e minimizar a perda sanguínea. 
                8. Realizar anastomose 
                9. Salte de pára-quedas a artéria mamária para baixo
                10. Anastomose completa
                11. Recuperar Shunt 
                12. Artéria Mamária Aberta
                  1. O grampo Bulldog no LIMA é liberado.
                  2. O fluxo é verificado com o medidor de vazão. 
                  3. Sangramentos arteriais pontuais reparados. 
                  4. Após a revascularização, a heparina é revertida com protamina.
                2. Gordura mediastinal reaproximada sobre pericardiotomia
                    1. O saco pericárdico é frouxamente reaproximado com pontos de Vicryl 2-0.
                    2. Deve-se tomar cuidado neste ponto para não exercer tração sobre o LIMA. 
                3. Realize a crioablação do nervo intercostal para controle da dor
                      1. Um bloqueio de costela intercostal (costela 4–6) geralmente é feito com solução de bupivacaína a 0.5%; alternativamente, uma crioablação do nervo intercostal pode ser realizada.
                4. Insira o tubo torácico
                  1. Dreno torácico reto colocado abaixo da incisão e preso. 
                5. Fechamento da ferida
                  1. As costelas são reaproximadas e o pulmão pode voltar a inflar. 
                  2. A ferida é fechada em camadas da maneira usual. 
                1. Cuidados pós-operatórios
                  1. Os objetivos dos cuidados pós-operatórios são a mobilização precoce e o controle da dor. 
                  2. A maioria dos pacientes é extubada na sala de cirurgia e transferida para a unidade de terapia intensiva para observação noturna. 
                  3. A terapia antiplaquetária é continuada e a dor é controlada com a combinação de AINEs, paracetamol e opiáceos mínimos, conforme necessário.
                  4. A fluidoterapia intravenosa é restrita e os pacientes são avançados para uma dieta clara e, em seguida, regular, geralmente no 1º e 2º dia de pós-operatório , respectivamente. 
                  5. A deambulação precoce é crucial e a linha arterial, a linha central e o dreno torácico geralmente são retirados no 1º dia de pós-operatório.
                  6.  Os pacientes recebem alta no 4º ou 5º dia de pós-operatório deambulando com controle da dor oral.

                Share this Article

                Authors

                Filmed At:

                VA Boston Healthcare System

                Article Information

                Publication Date
                Article ID180
                Production ID0180
                Volume2024
                Issue180
                DOI
                https://doi.org/10.24296/jomi/180