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  • タイトル
  • 1. イントロダクション
  • 2. ターゲットを特定するための曝露
  • 3. ターゲットの評価
  • 4. 左内乳動脈の収穫(LIMA)
  • 5. 吻合
  • 6. 輸送時間流量計によるグラフトのパテンシー検証
  • 7. 術後挨拶

低侵襲直接冠動脈バイパス術(MIDCAB)

43236 views

Ory Wiesel, MD; Marco Zenati, MD
VA Boston Healthcare System

Cardiac Surgery

Procedure Outline

Table of Contents

  1. 1. イントロダクション
    1. 2. ターゲットを特定するための曝露
      1. 3. ターゲットの評価
        1. 4. 左内乳動脈の収穫(LIMA)
          1. 5. 吻合
            1. 6. 輸送時間流量計によるグラフトのパテンシー検証
              1. 7. 術後挨拶
                1. 麻酔
                  1. 患者は術前抗血小板療法を継続しています。標準的な術前投薬は術前待機室で行われます。侵襲的(動脈ライン、中心静脈ライン、経食道心エコー)および非侵襲的(パルスオキシメトリー、フォーリー)モニタリング手法は、標準的な冠動脈バイパス移植手術と同じです。スワンガンズカテーテルはルーチンとして使用されません。体温モニタリングは非常に重要であり、フォーリーカテーテルプローブによって監視されます。必要に応じて、硬膜外ブロックや椎骨旁ブロック(T2–T3)を誘発分娩前に行うことができます。 
                  2. この手技は片肺換気によって行われ、患者は二重腔内気管チューブで挿管されます。気管支遮断薬は、気管支鏡検査による十分な肺隔離を提供する限り、合理的な代替手段です。
                  3. 手技中の抗凝固は静脈内ヘパリン(目標活性凝固時間>300秒)で行われます。処置の最後には、ヘパリンがプロタミンで半分逆になります。セルセーバーは縦隔から流出した血液を収集・リサイクルするために使われます。
                2. 患者の位置調整
                  1. 患者は仰向けになり、左腕を折りたたまれた。縦方向のロールは左胸の下に置かれます。あるいは、右にわずかに水平に15°傾けると露出が助けられます。体外除細動パッドは左肩甲膜領域と右鎖骨下領域に設置されます。
                  2. 患者は下肢も含めて準備され(変形や静脈採取の必要性に備え)、鼠径部と胸骨の両方がカーテンの下から露出します。
                1. 第5肋間隙に左3インチミニ開胸術を施行してください
                  1. 5cmの皮膚切開は通常、乳房ひだのすぐ下の第5 肋間隙(時に第6肋間隙)に行われます。切開は鎖骨中部から始まり、内側に伸ばします。
                  2. 一部の著者は第4肋間空間を好むと主張しますが、第5空間の方がLADの中央部分やより広い吻合標的の露出が可能であることがわかりました。また、乳動脈への曝露がより良くなり、より長く収穫された動脈を提供します。
                  3. 切開部の内側延長によるLIMA損傷を避けるため、極めて注意が必要です。皮膚切開は通常、肋間解離よりも小さいです。
                  4. 麻酔科医は左肺を隔離し、胸膜腔を開けてLIMAリフト牽引器(Medtronic INC、ミネアポリス、ミネソタ州)を傷口に挿入します。
                  5. テーブルの左側のレールにフック付きのラルトラクターがLIMAリフトの上刃に取り付けられており、胸骨の内側部分を最適に観察してより良いLIMA収穫を可能にします。
                2. 第5インターコースタルスペースの登場
                3. ファットパッドを動員
                4. 開放心膜
                  1. LIMAリフトリトラクターは専用のMIDCABリトラクターに交換されます。
                  2. 前心膜はLADの上で開いています。心膜切開は心臓の頂点まで下に進みます。必要に応じて、切開の両端に心膜ステイ糸を挿入します。 
                1. 左前降冠動脈の質と大きさを評価してください
                  1. LADは胸骨の頂点右側に平行に位置しています。
                2. 斜めの枝の識別
                  1. 斜め動脈(時にLADと誤認されることもあります)は、切開部に平行に走り、先端に向かって走っていることがよくあります。 
                1. 外側乳房静脈 の特定
                2. ファシアを分割する
                  1. 胸内筋膜を特定し、解離します。
                3. 乳動脈の特定
                  1. LIMAの上に覆われている脂肪パッドも清掃されています。
                4. 乳房の遠位側面を露出させる
                  1. LIMAは解剖され、骨格化され、LAD吻合に最適な長さを得られます。
                  2. LIMAは左鎖骨下血管から起点に近い方向(通常は肋間間1分まで)で剥離されますが、LIMA解離の尾側範囲は通常、心包と上腹動脈の分岐点に近い第6肋間隙のレベルにあります。
                5. リマリフトを挿入
                6. 胸骨結成のための胸動脈内腱膜切開
                7. リマリフトの設置場所の変更
                8. LIMAリフトリトラクターの小さな調整による露出最適化
                9. 乳動脈分断
                  1. 患者がヘパリン化されると、動脈は結紮され、遠位で分割されます。
                  2. 乳腺に5ccのパパベリン(1 mg/ml)溶液を噴霧し、導管の薬理学的拡張を可能にします。
                  3. ブルドッグクランプはLIMAの遠位端に設置され、生理的圧力下での緩やかな膨張を可能にします。
                10. 導管 のテストフロー
                1. 切開端に乳房をタックする
                2. 乳房を準備しろ
                3. 左前下行冠動脈の近位閉塞
                4. LADを安定化させる
                  1. MIDCABリトラクターに圧力安定装置を取り付け、LADと平行に置いてセプタムに優しく押し下げます。 
                  2. LIMAは通常通り洗浄・準備され、遠位部分は斜めに加工されます。
                  3. 目標のLAD部位を選定し、近位スネアは選択した動脈切開部位の近位にのみ設置します。
                5. 8-0で別々のヒールとトゥ技術を用いたエンドツーサイドのLIMAからLADへの吻合を行いますプロリーン
                  1. 外科医助手は曝露を助けるためにブロワーミスター装置を使用します。
                6. 動脈切開術
                  1. 1cm動脈切開は慎重に行われます。
                7. 適切なサイズの冠内シャントを設置します
                  1. 吻合時の虚血期間を避け、出血を最小限に抑えるために、適切なサイズの冠内シャントが使用されます。 
                8. 吻合 を行う
                9. 乳動脈をパラシュートで下ろす
                10. 完全吻合
                11. 回収シャント 
                12. 開閉乳動脈
                  1. LIMAのブルドッグクランプが解除されます。
                  2. 流量はフローメーターでチェックされます。 
                  3. 動脈出血の修復。 
                  4. 血行再形成後、ヘパリンはプロタミンで逆再生されます。
                2. 心膜切開術上の縦隔脂肪の再接近
                    1. 心膜嚢は2-0のビクリル縫合糸で緩やかに再構成されています。
                    2. この時点でLIMAに影響を与えないように注意すべきです。 
                3. 痛みのコントロールのために肋間神経クライアブレーションを行う
                      1. 肋間肋骨ブロック(肋骨4〜6)は通常0.5%のブピバカイン溶液で行われます。あるいは、肋間神経クライオアブレーションを行うこともあります。
                4. 胸管挿管
                  1. 切開部の下にまっすぐな胸腔ドレーンを挿入し、固定します。 
                5. 創傷閉鎖 
                  1. 肋骨が再形成され、肺が再び膨張します。 
                  2. 傷は通常通り何層にも重く閉じられています。 
                1. 術後ケア
                  1. 術後ケアの目標は早期動員と痛みのコントロールです。 
                  2. ほとんどの患者は手術室で気管抜きを受け、集中治療室に移されて一晩観察されます。 
                  3. 抗血小板療法は継続され、必要に応じてNSAIDsのパラセタモールと最小限のオピオイドの組み合わせで痛みをコントロールしています。
                  4. 静脈輸液は制限され、患者は通常術後1日目と2日目にクリアな食事と通常の食事に進みます。 
                  5. 早期の歩行が重要であり、動脈ライン、中心静脈静脈ライン、胸腔ドレーンは通常術後1日目に抜かれることが多いです。
                  6.  患者は術後4日目または5日目に自宅退院し、口腔痛の管理を行って歩き回ります。

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                Authors

                Filmed At:

                VA Boston Healthcare System

                Article Information

                Publication Date
                Article ID180
                Production ID0180
                Volume2024
                Issue180
                DOI
                https://doi.org/10.24296/jomi/180