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  • उपाधि
  • 1. परिचय
  • 2. लक्ष्य की पहचान करने के लिए एक्सपोजर
  • 3. लक्ष्य का आकलन
  • 4. बाईं आंतरिक स्तन धमनी (लीमा) की कटाई
  • 5. अनास्टोमोसिस
  • 6. पारगमन समय फ़्लोमीटर के साथ ग्राफ्ट Patency सत्यापन
  • 7. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ

मिनिमली इनवेसिव डायरेक्ट कोरोनरी आर्टरी बाईपास (MIDCAB)

37835 views

Ory Wiesel, MD; Marco Zenati, MD
VA Boston Healthcare System

Cardiac Surgery

Procedure Outline

Table of Contents

  1. 1. परिचय
    1. 2. लक्ष्य की पहचान करने के लिए एक्सपोजर
      1. 3. लक्ष्य का आकलन
        1. 4. बाईं आंतरिक स्तन धमनी (लीमा) की कटाई
          1. 5. अनास्टोमोसिस
            1. 6. पारगमन समय फ़्लोमीटर के साथ ग्राफ्ट Patency सत्यापन
              1. 7. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
                1. संज्ञाहरण
                  1. रोगी को उसकी शल्य चिकित्सा से पहले की एंटीप्लेटलेट थेरेपी पर रखा जाता है. प्रीऑपरेटिव होल्डिंग एरिया में स्टैंडर्ड प्रीमेडिकेशन दिया जाता है। इनवेसिव (धमनी रेखा, केंद्रीय शिरापरक रेखा, ट्रांसोसोफेगल इकोकार्डियोग्राफी) और गैर-इनवेसिव (पल्स ऑक्सीमेट्री, फोले) निगरानी के तौर-तरीके मानक कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्ट सर्जरी के समान हैं। एक हंस गैंज़ कैथेटर का उपयोग दिनचर्या के रूप में नहीं किया जाता है। तापमान की निगरानी उच्च आयात की है और फोले कैथेटर जांच द्वारा निगरानी की जाती है। यदि आवश्यक हो, तो एपिड्यूरल या पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक (T2-T3) प्रेरण से पहले किया जा सकता है। 
                  2. प्रक्रिया को एक-फेफड़े के वेंटिलेशन द्वारा सुगम बनाया जाता है, और रोगी को डबल-लुमेन एंडोट्रैचियल ट्यूब के साथ इंटुबैट किया जाता है। ब्रोन्कियल अवरोधक एक उचित विकल्प है जब तक कि अवरोधक ब्रोंकोस्कोपी द्वारा पर्याप्त फेफड़ों का अलगाव प्रदान करता है।
                  3. प्रक्रिया के दौरान एंटीकोआग्यूलेशन अंतःशिरा हेपरिन (लक्ष्य सक्रिय थक्के समय >300 सेकंड) के साथ प्राप्त किया जाता है। प्रक्रिया के अंत में, हेपरिन प्रोटामाइन के साथ आधा उलट है। एक सेल सेवर का उपयोग मीडियास्टिनल रक्त को इकट्ठा करने और रीसायकल करने के लिए किया जाता है।
                2. रोगी की स्थिति
                  1. रोगी ने अपने बाएं हाथ को टक के साथ लापरवाह रखा। अनुदैर्ध्य रोल को बाईं छाती के नीचे रखा जाता है। वैकल्पिक रूप से, दाईं ओर क्षैतिज रूप से थोड़ा झुकाव (15°) एक्सपोज़र में सहायता करेगा। बाहरी डिफिब्रिलेटर पैड को बाएं इन्फ्रास्कैपुलर क्षेत्र और दाएं सबक्लेविकुलर क्षेत्र में रखा जाता है।
                  2. रोगी को निचले छोरों (रूपांतरण और नस की फसल की आवश्यकता के मामले में) सहित तैयार किया जाता है और दोनों कमर और उरोस्थि पर्दे के नीचे उजागर होते हैं।
                1. 5 वें इंटरकोस्टल स्पेस में बाएं 3-इंच मिनी थोरैकोटॉमी करें
                  1. एक 5 सेमी त्वचा चीरा आमतौर पर स्तन गुना के ठीक नीचे 5वें इंटरकोस्टल स्पेस (कभी-कभी 6वें स्थान) में बनाया जाता है। चीरा मिडक्लेविकुलर लाइन पर शुरू किया जाता है और औसत दर्जे का बढ़ाया जाता है।
                  2. कुछ लेखक 4वें इंटरकोस्टल स्पेस को पसंद करते हैं; हालांकि, हमने पाया कि 5वें स्थान एलएडी के मध्य भाग और व्यापक एनास्टोमोसिस लक्ष्य के बेहतर प्रदर्शन की अनुमति देता है। यह लंबे समय तक कटाई वाली धमनी प्रदान करने वाली स्तन धमनी के बेहतर संपर्क को भी सक्षम बनाता है।
                  3. चीरा के औसत दर्जे का विस्तार के साथ लीमा को चोट से बचने के लिए अत्यधिक सावधानी बरती जानी चाहिए। त्वचा चीरा आमतौर पर इंटरकोस्टल विच्छेदन से छोटा होता है।
                  4. बाएं फेफड़े को एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा अलग किया जाता है, फुफ्फुस स्थान खोला जाता है, और घाव में एक लीमा-लिफ्ट रिट्रैक्टर (मेडट्रॉनिक आईएनसी, मिनियापोलिस, एमएन) रखा जाता है।
                  5. हुक के साथ टेबल की बाईं रेल पर आधारित एक रूल-ट्रैक्ट रिट्रैक्टर लीमा-लिफ्ट के बेहतर ब्लेड से जुड़ा होता है, जिससे बेहतर लीमा फसल के लिए उरोस्थि के औसत दर्जे का हिस्सा का इष्टतम दृश्य होता है।
                2. 5 वां इंटरकोस्टल स्पेस दर्ज करें
                3. फैट पैड जुटाएं
                4. पेरीकार्डियम खोलें
                  1. LIMA-लिफ्ट रिट्रैक्टर को एक समर्पित MIDCAB रिट्रैक्टर के साथ एक्सचेंज किया जाता है।
                  2. पूर्वकाल पेरीकार्डियम एलएडी के ऊपर खोला जाता है। पेरिकार्डियल चीरा दिल के शीर्ष तक नीचे ले जाया जाता है। पेरिकार्डियल स्टे टांके चीरे के दोनों किनारों पर रखे जाते हैं, आवश्यकतानुसार। 
                1. बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी की गुणवत्ता और आकार का आकलन करें
                  1. एलएडी को शीर्ष के दाईं ओर उरोस्थि के समानांतर पहचाना जाता है।
                2. विकर्ण शाखा की पहचान करें
                  1. विकर्ण धमनी (जिसे कभी-कभी गलती से एलएडी के रूप में पहचाना जाता है) को अक्सर चीरे के समानांतर और शीर्ष की ओर घूमते हुए देखा जाता है। 
                1. पार्श्व स्तन शिरा की पहचान करें
                2. प्रावरणी को विभाजित करें
                  1. एंडोथोरेसिक प्रावरणी की पहचान और विच्छेदन किया जाता है।
                3. स्तन धमनी की पहचान करें
                  1. लीमा के ऊपर फैले वसा पैड को साफ किया जाता है।
                4. स्तन के दूरस्थ पहलू का पर्दाफाश करें
                  1. एलआईएडी एनास्टोमोसिस के लिए इष्टतम लंबाई प्राप्त करने के लिए लीमा को विच्छेदित, कंकाल किया जाता है।
                  2. लीमा को बाएं सबक्लेवियन जहाजों (आमतौर पर 1सेंट इंटरकोस्टल स्पेस तक) से इसकी उत्पत्ति के लिए समीपस्थ रूप से विच्छेदित किया जाता है, जबकि लीमा विच्छेदन की दुम की सीमा आमतौर पर 6वें इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर पर होती है जो पेरीकार्डियोफ्रेनिक और बेहतर एपिगैस्ट्रिक धमनी के बीच द्विभाजन के लिए समीपस्थ होती है।
                5. लीमा लिफ्ट डालें
                6. हेमिस्केलेटनाइजेशन के लिए स्तन धमनी पर इंट्राथोरेसिक प्रावरणी को चीरा
                7. लीमा लिफ्ट के प्लेसमेंट को संशोधित करें
                8. LIMA लिफ्ट रिट्रैक्टर पर छोटे समायोजन के माध्यम से एक्सपोजर का अनुकूलन करें
                9. स्तन धमनी को विभाजित करें
                  1. एक बार जब रोगी को हेपरिनाइज्ड किया जाता है, तो धमनी को लिगेट किया जाता है और दूर से विभाजित किया जाता है।
                  2. 5 सीसी पैपावरिन (1 मिलीग्राम/एमएल) घोल को स्तन के ऊपर छिड़का जाता है ताकि नाली के औषधीय फैलाव की अनुमति मिल सके।
                  3. शारीरिक दबाव में कोमल फैलाव की अनुमति देने के लिए लीमा के बाहर के छोर पर एक बुलडॉग क्लैंप रखा गया है।
                10. नाली का परीक्षण प्रवाह
                1. चीरा के किनारे पर स्तन को टैक करें
                2. स्तन तैयार करें
                3. बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी का समीपस्थ रोड़ा
                4. एलएडी को स्थिर करें
                  1. हम MIDCAB रिट्रैक्टर से जुड़े एक दबाव स्टेबलाइजर का उपयोग करते हैं और एलएडी के समानांतर रखा जाता है और सेप्टम के खिलाफ धीरे से नीचे धकेल दिया जाता है। 
                  2. लीमा को सामान्य तरीके से साफ और तैयार किया जाता है और इसके बाहर के हिस्से में बेवल किया जाता है।
                  3. लक्ष्य लाड क्षेत्र चुना जाता है और समीपस्थ जाल केवल चुना धमनीविकृति साइट के लिए समीपस्थ रखा जाता है.
                5. 8-0 के साथ अलग एड़ी-और-पैर की अंगुली तकनीक का उपयोग करके एलएडी एनास्टोमोसिस के लिए एंड-टू-साइड लीमा करें प्रोलीन
                  1. सर्जन का सहायक एक्सपोजर में सहायता के लिए ब्लोअर-मिस्टर डिवाइस का उपयोग करता है।
                6. आर्टेरियोटॉमी
                  1. 1-सेमी धमनीउच्छेदन सावधानी से किया जाता है।
                7. उपयुक्त आकार का इंट्राकोरोनरी शंट लगाएं
                  1. एनास्टोमोसिस के दौरान इस्केमिक समय से बचने और रक्त की हानि को कम करने के लिए एक उचित आकार के इंट्राकोरोनरी शंट का उपयोग किया जाता है। 
                8. एनास्टोमोसिस करें
                9. पैराशूट से स्तन धमनी नीचे
                10. पूर्ण एनास्टोमोसिस
                11. शंट पुनः प्राप्त करें
                12. स्तन धमनी खोलें
                  1. LIMA पर बुलडॉग क्लैंप जारी किया गया है।
                  2. फ्लोमीटर से फ्लो चेक किया जाता है। 
                  3. समय की पाबंद धमनी ब्लीड्स की मरम्मत की गई। 
                  4. पुनरोद्धार के बाद, हेपरिन को प्रोटामाइन के साथ उलट दिया जाता है।
                2. पेरिकार्डियोटॉमी पर मीडियास्टिनल फैट का पुन: अनुमान लगाएं
                    1. पेरिकार्डियल थैली को 2-0 विक्रिल टांके के साथ शिथिल रूप से पुन: अनुमानित किया जाता है।
                    2. इस बिंदु पर ध्यान रखा जाना चाहिए कि लीमा पर कर्षण न डालें। 
                3. दर्द नियंत्रण के लिए इंटरकोस्टल तंत्रिका क्रायोब्लेशन करें
                      1. एक इंटरकोस्टल रिब ब्लॉक (रिब 4-6) आमतौर पर 0.5% बुपीवाकाइन समाधान के साथ किया जाता है; वैकल्पिक रूप से, एक इंटरकोस्टल तंत्रिका क्रायोएब्लेशन किया जा सकता है।
                4. छाती ट्यूब डालें
                  1. सीधे छाती ट्यूब चीरा के नीचे रखा और सुरक्षित. 
                5. घाव बंद करना 
                  1. पसलियों को पुन: अनुमानित किया जाता है, और फेफड़े को फिर से फुलाए जाने की अनुमति दी जाती है। 
                  2. घाव को सामान्य तरीके से परतों में बंद कर दिया जाता है। 
                1. पश्चात की देखभाल
                  1. पश्चात की देखभाल के लक्ष्य प्रारंभिक जुटाना और दर्द नियंत्रण हैं। 
                  2. अधिकांश रोगियों को ऑपरेटिंग रूम में एक्सट्यूबेटेड किया जाता है और रात भर अवलोकन के लिए गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरित कर दिया जाता है। 
                  3. एंटीप्लेटलेट थेरेपी जारी है, और दर्द को एनएसएआईडी पेरासिटामोल और आवश्यकतानुसार न्यूनतम ओपियेट्स के संयोजन से नियंत्रित किया जाता है।
                  4. अंतःशिरा तरल पदार्थ प्रतिबंधित हैं, और रोगियों को क्रमशः पश्चात के दिन 1 और 2 पर नियमित आहार और फिर नियमित आहार के लिए उन्नत किया जाता है । 
                  5. प्रारंभिक एम्बुलेशन महत्वपूर्ण है और धमनी रेखा, केंद्रीय रेखा और छाती ट्यूब आमतौर पर पश्चात के दिन 1 में निकाली जाती है।
                  6.  मरीजों को मौखिक दर्द नियंत्रण के साथ 4 या 5 बजे पोस्टऑपरेटिव दिन घर से छुट्टी दे दी जाती है।

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                Authors

                Filmed At:

                VA Boston Healthcare System

                Article Information

                Publication Date
                Article ID180
                Production ID0180
                Volume2024
                Issue180
                DOI
                https://doi.org/10.24296/jomi/180