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  • Titre
  • 1. Introduction
  • 2. Exposition pour identifier la cible
  • 3. Évaluation de la cible
  • 4. Prélèvement de l’artère mammaire interne gauche (LIMA)
  • 5. Anastomose
  • 6. Vérification de la perméabilité de la greffe avec un débitmètre à temps de transit
  • 7. Remarques postopératoires

Pontage aorto-coronarien direct mini-invasif (MIDCAB)

40756 views

Ory Wiesel, MD; Marco Zenati, MD
VA Boston Healthcare System

Cardiac Surgery

Procedure Outline

Table of Contents

  1. 1. Introduction
    1. 2. Exposition pour identifier la cible
      1. 3. Évaluation de la cible
        1. 4. Prélèvement de l’artère mammaire interne gauche (LIMA)
          1. 5. Anastomose
            1. 6. Vérification de la perméabilité de la greffe avec un débitmètre à temps de transit
              1. 7. Remarques postopératoires
                1. Anesthésie
                  1. Le patient est maintenu sous traitement antiplaquettaire préopératoire. La prémédication standard est administrée dans la zone d’attente préopératoire. Les modalités de surveillance invasive (cathéter artériel, cathéter veineux central, échocardiographie transœsophagienne) et non invasive (oxymétrie de pouls, Foley) sont les mêmes que pour le pontage aorto-coronarien standard. Un cathéter Swan Ganz n’est pas utilisé de manière systématique. La surveillance de la température est d’une grande importance et est surveillée par des sondes de cathéter de Foley. Si nécessaire, une péridurale ou un bloc paravertébral (T2-T3) peut être effectué avant l’induction. 
                  2. La procédure est facilitée par une ventilation unipulmonaire et le patient est intubé à l’aide d’une sonde endotrachéale à double lumière. L’inhibiteur bronchique est une alternative raisonnable tant qu’il permet une isolation pulmonaire adéquate par bronchoscopie.
                  3. L’anticoagulation pendant l’intervention est obtenue par héparine intraveineuse (temps de coagulation activé par l’objectif >300 secondes). À la fin de la procédure, l’héparine est à moitié inversée avec de la protamine. Un économiseur de cellules est utilisé pour collecter et recycler le sang médiastinal excrété.
                2. Positionnement du patient
                  1. Le patient s’est placé en décubitus dorsal, le bras gauche replié. Le rouleau longitudinal est placé sous la poitrine gauche. Alternativement, une légère inclinaison (15°) horizontalement vers la droite facilitera l’exposition. Les électrodes du défibrillateur externe sont placées dans la région infra-scapulaire gauche et la région sous-claviculaire droite.
                  2. Le patient est préparé, y compris les membres inférieurs (en cas de conversion et de besoin de prélèvement veineux) et les deux aines et le sternum sont exposés sous les draps.
                1. Effectuer une mini-thoracotomie gauche de 3 pouces dans le 5e espace intercostal
                  1. Une incision cutanée de 5 cm est pratiquée généralement dans le 5e espace intercostal (parfois 6 e espace) juste en dessous du pli mammaire. L’incision commence au niveau de la ligne médio-claviculaire et s’étend médialement.
                  2. Certains auteurs préfèrent le 4e espace intercostal, cependant, nous avons constaté que le 5e espace permet une meilleure exposition de la partie médiane du DAL et une cible d’anastomose plus large. Il permet également une meilleure exposition à l’artère mammaire, ce qui permet une artère récoltée plus longue.
                  3. Une extrême prudence doit être pratiquée pour éviter de blesser le LIMA avec extension médiale de l’incision. L’incision cutanée est généralement plus petite que la dissection intercostale.
                  4. Le poumon gauche est isolé par l’anesthésiste, l’espace pleural est ouvert et un écarteur LIMA-lift (Medtronic INC, Minneapolis, MN) est placé dans la plaie.
                  5. Un enrouleur rul-tract basé sur les rails gauches de la table avec un crochet est fixé à la lame supérieure du LIMA-lift, permettant une visualisation optimale de la partie médiale du sternum pour une meilleure récolte LIMA.
                2. Entrez dans le 5ème espace intercostal
                3. Mobiliser le coussinet adipeux
                4. Péricarde ouvert
                  1. L’enrouleur LIMA-lift est remplacé par un enrouleur MIDCAB dédié.
                  2. Le péricarde antérieur est ouvert au-dessus du LAD. L’incision péricardique est portée jusqu’à l’apex du cœur. Des sutures de maintien péricardique sont placées sur les deux bords de l’incision, au besoin. 
                1. Évaluer la qualité et la taille de l’artère coronaire descendante antérieure gauche
                  1. Le DAL est identifié parallèlement au sternum à droite de l’apex.
                2. Identifier la branche diagonale
                  1. L’artère diagonale (qui est parfois identifiée à tort comme la DAL) est souvent vue parallèlement à l’incision et vers l’apex. 
                1. Identifier la veine mammaire latérale
                2. Diviser le fascia
                  1. Le fascia endothoracique est identifié et disséqué.
                3. Identifier l’artère mammaire
                  1. Le coussinet graisseux qui recouvre le LIMA est nettoyé.
                4. Exposer l’aspect distal de la mammaire
                  1. Le LIMA est disséqué, squelettisé pour atteindre une longueur optimale pour l’anastomose LAD.
                  2. La LIMA est disséquée proximale à son origine à partir des vaisseaux sous-claviers gauches (généralement jusqu’au1er espace intercostal), tandis que l’étendue caudale de la dissection LIMA se situe généralement au niveau du 6e espace intercostal proximal à la bifurcation entre l’artère péricardiophrène et l’artère épigastrique supérieure.
                5. Insérer Lima Lift
                6. Inciser le fascia intrathoracique sur l’artère mammaire pour l’hémisquelette
                7. Modifier l’emplacement de Lima Lift
                8. Optimisez l’exposition grâce à un petit réglage sur l’enrouleur LIMA Lift
                9. Diviser l’artère mammaire
                  1. Une fois que le patient est hépariné, l’artère est ligaturée et divisée distalement.
                  2. 5 cc de solution de papavérine (1 mg/ml) sont pulvérisés sur la poitrine pour permettre la dilatation pharmacologique du conduit.
                  3. Une pince Bulldog est placée à l’extrémité distale du LIMA pour permettre une distension douce sous pression physiologique.
                10. Tester l’écoulement du conduit 
                1. Tack Mammary au bord de l’incision
                2. Préparer le maman
                3. Occlusion proximale de l’artère coronaire descendante antérieure gauche
                4. Stabiliser le DAL
                  1. Nous utilisons un stabilisateur de pression fixé à l’écarteur MIDCAB et placé parallèlement au LAD et poussé doucement contre le septum. 
                  2. Le LIMA est nettoyé et préparé de la manière habituelle et biseauté à sa partie distale.
                  3. La zone cible du DAL est choisie et le collet proximal est placé uniquement à proximité du site d’artériotomie choisi.
                5. Effectuez une anastomose LIMA à LAD de bout en bout en utilisant une technique distincte du talon et des orteils avec 8-0 Prolène
                  1. L’assistant du chirurgien utilise un dispositif de soufflage-brumisateur pour aider à l’exposition.
                6. Artériotomie
                  1. Une artériotomie de 1 cm est pratiquée avec soin.
                7. Placez un shunt intracoronaire de taille appropriée
                  1. Un shunt intracoronaire de taille appropriée est utilisé pour éviter le temps ischémique pendant l’anastomose et minimiser la perte de sang. 
                8. Effectuer une anastomose 
                9. Parachute de l’artère mammaire vers le bas
                10. Anastomose complète
                11. Récupérer le shunt 
                12. Artère mammaire ouverte
                  1. La pince Bulldog sur le LIMA est libérée.
                  2. Le débit est vérifié à l’aide d’un débitmètre. 
                  3. Saignements artériels ponctuels réparés. 
                  4. Après la revascularisation, l’héparine est inversée par la protamine.
                2. Réapproximation de la graisse médiastinale sur la péricardiotomie
                    1. Le sac péricardique est vaguement réapproximé avec des sutures en vicryle 2-0.
                    2. Il faut veiller à ce stade à ne pas exercer de traction sur le LIMA. 
                3. Effectuer une cryoablation du nerf intercostal pour le contrôle de la douleur
                      1. Un bloc de côtes intercostales (côtes 4 à 6) est généralement réalisé avec une solution de bupivacaïne à 0,5 % ; Alternativement, une cryoablation du nerf intercostal peut être effectuée.
                4. Insérer un tube thoracique
                  1. Tube thoracique droit placé sous l’incision et sécurisé. 
                5. Fermeture de la plaie
                  1. Les côtes sont rapprochées et le poumon est autorisé à se regonfler. 
                  2. La plaie est fermée en couches de la manière habituelle. 
                1. Soins postopératoires
                  1. Les objectifs des soins postopératoires sont la mobilisation précoce et le contrôle de la douleur. 
                  2. La plupart des patients sont extubés dans la salle d’opération et transférés à l’unité de soins intensifs pour une observation de nuit. 
                  3. Le traitement antiplaquettaire est poursuivi et la douleur est contrôlée par l’association d’AINS, de paracétamol et d’un minimum d’opiacés au besoin.
                  4. Les liquides intraveineux sont limités et les patients sont avancés vers un régime clair, puis régulier, généralement les jours 1 et 2 postopératoires , respectivement. 
                  5. La marche précoce est cruciale et le cathéter artériel, le cathéter central et le drain thoracique sont généralement retirés au jour 1 postopératoire.
                  6.  Les patients sont renvoyés à la maison le jour 4 ou 5 postopératoire en se déplaçant avec un contrôle de la douleur buccale.

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                Authors

                Filmed At:

                VA Boston Healthcare System

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                Publication Date
                Article ID180
                Production ID0180
                Volume2024
                Issue180
                DOI
                https://doi.org/10.24296/jomi/180