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  • Título
  • 1. Introducción
  • 2. Exposición para identificar el objetivo
  • 3. Evaluación del objetivo
  • 4. Extracción de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA)
  • 5. Anastomosis
  • 6. Verificación de permeabilidad del injerto con medidor de flujo de tiempo de tránsito
  • 7. Observaciones postoperatorias

Derivación directa de la arteria coronaria mínimamente invasiva (MIDCAB)

37804 views

Ory Wiesel, MD; Marco Zenati, MD
VA Boston Healthcare System

Cardiac Surgery

Procedure Outline

Table of Contents

  1. 1. Introducción
    1. 2. Exposición para identificar el objetivo
      1. 3. Evaluación del objetivo
        1. 4. Extracción de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA)
          1. 5. Anastomosis
            1. 6. Verificación de permeabilidad del injerto con medidor de flujo de tiempo de tránsito
              1. 7. Observaciones postoperatorias
                1. Anestesia
                  1. El paciente se mantiene en su tratamiento antiagregante plaquetario preoperatorio. La premedicación estándar se administra en el área de espera preoperatoria. Las modalidades de monitorización invasiva (vía arterial, vía venosa central, ecocardiografía transesofágica) y no invasiva (oximetría de pulso, Foley) son las mismas que para la cirugía estándar de injerto de derivación de la arteria coronaria. Un catéter Swan Ganz no se usa como rutina. El monitoreo de la temperatura es de alta importunancia y se monitorea mediante sondas de catéter Foley. Si es necesario, se puede realizar un bloqueo epidural o paravertebral (T2-T3) antes de la inducción. 
                  2. El procedimiento se ve facilitado por la ventilación de un solo pulmón y el paciente es intubado con un tubo endotraqueal de doble luz. El bloqueador bronquial es una alternativa razonable siempre y cuando el bloqueador proporcione un aislamiento pulmonar adecuado mediante broncoscopia.
                  3. La anticoagulación durante el procedimiento se logra con heparina intravenosa (tiempo de coagulación activado por el objetivo >300 segundos). Al final del procedimiento, la heparina se revierte a medias con protamina. Un protector de células se utiliza para recolectar y reciclar la sangre mediastínica derramada.
                2. Posicionamiento del paciente
                  1. El paciente se colocó en decúbito supino con el brazo izquierdo metido. El rollo longitudinal se coloca debajo del pecho izquierdo. Alternativamente, una ligera inclinación (15°) horizontalmente hacia la derecha ayudará con la exposición. Las almohadillas del desfibrilador externo se colocan en la región infraescapular izquierda y en la región subclavicular derecha.
                  2. Se prepara al paciente incluyendo las extremidades inferiores (en caso de conversión y necesidad de extracción de venas) y tanto las ingles como el esternón quedan expuestos por debajo de los paños.
                1. Realizar una mini toracotomía izquierda de 3 pulgadas en el 5º espacio intercostal
                  1. Se realiza una incisión cutánea de 5 cm, generalmente en el5º espacio intercostal (a veces el 6º espacio), justo debajo del pliegue mamario. La incisión se inicia en la línea medioclavicular y se extiende medialmente.
                  2. Algunos autores prefieren el4º espacio intercostal; sin embargo, encontramos que el 5º espacio permite una mejor exposición de la porción media de la DA y un objetivo de anastomosis más amplio. También permite una mejor exposición a la arteria mamaria, proporcionando una arteria recolectada más larga.
                  3. Se debe extremar la precaución para evitar lesiones en la LIMA con la extensión medial de la incisión. La incisión cutánea suele ser más pequeña que la disección intercostal.
                  4. El anestesiólogo aísla el pulmón izquierdo, se abre el espacio pleural y se coloca un retractor de elevación LIMA (Medtronic INC, Minneapolis, MN) en la herida.
                  5. Un retractor de tracto rul-basado en los rieles izquierdos de la mesa con un gancho está unido a la cuchilla superior del LIMA-lift, lo que permite una visualización óptima de la porción medial del esternón para una mejor cosecha de LIMA.
                2. Entra en el 5º Espacio Intercostal
                3. Movilizar almohadilla de grasa
                4. Pericardio abierto
                  1. El retractor LIMA lift se sustituye por un retractor MIDCAB dedicado.
                  2. El pericardio anterior se abre sobre la DA. La incisión pericárdica se lleva hasta el ápice del corazón. Las suturas pericárdicas se colocan en ambos bordes de la incisión, según sea necesario. 
                1. Evaluar la calidad y el tamaño de la arteria coronaria descendente anterior izquierda
                  1. La DA se identifica paralela al esternón a la derecha del ápice.
                2. Identificar la rama diagonal
                  1. La arteria diagonal (que a veces se identifica erróneamente como LAD) a menudo se ve discurriendo paralela a la incisión y hacia el ápice. 
                1. Identificar la vena mamaria lateral
                2. Dividir la fascia
                  1. Se identifica y disecciona la fascia endotorácica.
                3. Identificar la arteria mamaria
                  1. Se limpia la almohadilla de grasa que recubre la LIMA.
                4. Exponer el aspecto distal de la mama
                  1. El LIMA se disecciona, se esqueletiza para lograr la longitud óptima para la anastomosis de LAD.
                  2. La LIMA se diseca proximalmente a su origen desde los vasos subclavios izquierdos (generalmente hasta el1er espacio intercostal), mientras que la extensión caudal de la disección de LIMA suele estar a nivel del 6º espacio intercostal proximal a la bifurcación entre la arteria pericardiofrénica y la arteria epigástrica superior.
                5. Inserto Lima Lift
                6. Incisión de la fascia intratorácica sobre la arteria mamaria para la hemiesqueletización
                7. Modificar la ubicación de Lima Lift
                8. Optimice la exposición a través de un pequeño ajuste en el retractor de elevación LIMA
                9. Dividir la arteria mamaria
                  1. Una vez heparinizado el paciente, la arteria se liga y se divide distalmente.
                  2. Se rocían 5 cc de solución de papaverina (1 mg/ml) sobre la mama para permitir la dilatación farmacológica del conducto.
                  3. Se coloca una pinza Bulldog en el extremo distal de la LIMA para permitir una distensión suave bajo presión fisiológica.
                10. Flujo de prueba del conducto 
                1. Fije la mama hasta el borde de la incisión
                2. Preparar la mamaria
                3. Oclusión proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda
                4. Estabilizar LAD
                  1. Utilizamos un estabilizador de presión conectado al retractor MIDCAB y colocado paralelo al LAD y empujado suavemente hacia abajo contra el tabique. 
                  2. El LIMA se limpia y prepara de la manera habitual y se bisela en su parte distal.
                  3. Se elige el área objetivo de la DA y se coloca el lazo proximal solo proximalmente al sitio de arteriotomía elegido.
                5. Realice una anastomosis de LIMA a LAD de lado a lado utilizando la técnica de talón y punta separada con 8-0 Prolene
                  1. El asistente del cirujano utiliza un dispositivo soplador-nebulizador para ayudar con la exposición.
                6. Arteriotomía
                  1. La arteriotomía de 1 cm se realiza cuidadosamente.
                7. Colocar una derivación intracoronaria de tamaño adecuado
                  1. Se utiliza una derivación intracoronaria de tamaño adecuado para evitar el tiempo de isquemia durante la anastomosis y minimizar la pérdida de sangre. 
                8. Realizar anastomosis 
                9. Saltar en paracaídas la arteria mamaria hacia abajo
                10. Anastomosis completa
                11. Recuperar derivación 
                12. Arteria mamaria abierta
                  1. Se libera la abrazadera Bulldog en el LIMA.
                  2. El caudal se comprueba con el caudalímetro. 
                  3. Hemorragias arteriales puntuales reparadas. 
                  4. Después de la revascularización, la heparina se revierte con protamina.
                2. Reaproximación de la grasa mediastínica sobre la pericardiotomía
                    1. El saco pericárdico se reaproxima sin apretar con suturas 2-0 Vicryl.
                    2. Se debe tener cuidado en este punto de no ejercer tracción sobre el LIMA. 
                3. Realizar crioablación del nervio intercostal para el control del dolor
                      1. Por lo general, se realiza un bloqueo costal intercostal (costilla 4–6) con solución de bupivacaína al 0,5%; Alternativamente, se puede realizar una crioablación del nervio intercostal.
                4. Tubo torácico de inserción
                  1. Tubo torácico recto colocado debajo de la incisión y asegurado. 
                5. Cierre de heridas
                  1. Se reaproximan las costillas y se permite que el pulmón se vuelva a inflar. 
                  2. La herida se cierra en capas de la manera habitual. 
                1. Cuidados postoperatorios
                  1. Los objetivos de los cuidados postoperatorios son la movilización precoz y el control del dolor. 
                  2. La mayoría de los pacientes son extubados en el quirófano y trasladados a la unidad de cuidados intensivos para observación durante la noche. 
                  3. Se continúa con el tratamiento antiplaquetario y se controla el dolor con la combinación de AINE, paracetamol y opiáceos mínimos, según sea necesario.
                  4. Se restringen los líquidos intravenosos y se avanza a los pacientes a una dieta clara y luego regular, generalmente en el día postoperatorio 1 y 2, respectivamente. 
                  5. La deambulación temprana es crucial y la vía arterial, la vía central y el tubo torácico generalmente se retiran en el día 1 postoperatorio.
                  6.  Los pacientes son dados de alta en el postoperatorio día 4 o 5 deambulando con control del dolor oral.

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                Authors

                Filmed At:

                VA Boston Healthcare System

                Article Information

                Publication Date
                Article ID180
                Production ID0180
                Volume2024
                Issue180
                DOI
                https://doi.org/10.24296/jomi/180