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  • Titel
  • 1. Einleitung
  • 2. Exposition zur Identifizierung des Ziels
  • 3. Bewertung des Ziels
  • 4. Entnahme der linken inneren Brustarterie (LIMA)
  • 5. Anastomose
  • 6. Überprüfung der Pfropfdurchgängigkeit mit Transit-Time-Durchflussmesser
  • 7. Anmerkungen nach dem Op

Minimalinvasiver direkter Bypass der Koronararterien (MIDCAB)

37803 views

Ory Wiesel, MD; Marco Zenati, MD
VA Boston Healthcare System

Cardiac Surgery

Procedure Outline

Table of Contents

  1. 1. Einleitung
    1. 2. Exposition zur Identifizierung des Ziels
      1. 3. Bewertung des Ziels
        1. 4. Entnahme der linken inneren Brustarterie (LIMA)
          1. 5. Anastomose
            1. 6. Überprüfung der Pfropfdurchgängigkeit mit Transit-Time-Durchflussmesser
              1. 7. Anmerkungen nach dem Op
                1. Anästhesie
                  1. Der Patient wird auf seine präoperative Thrombozytenaggregationshemmung gesetzt. Die Standard-Prämedikation wird im präoperativen Haltebereich verabreicht. Die invasiven (arterieller Zugang, zentralvenöser Zugang, transösophageale Echokardiographie) und nicht-invasiven (Pulsoximetrie, Foley) Überwachungsmodalitäten sind die gleichen wie bei der Standard-Bypass-Operation der Koronararterien. Ein Swan Ganz-Katheter wird nicht routinemäßig verwendet. Die Temperaturüberwachung ist von großer Bedeutung und wird durch Foley-Kathetersonden überwacht. Bei Bedarf kann vor der Einleitung eine epidurale oder paravertebrale Blockade (T2–T3) durchgeführt werden. 
                  2. Der Eingriff wird durch eine Ein-Lungen-Beatmung erleichtert, und der Patient wird mit einem doppellumigen Endotrachealtubus intubiert. Ein Bronchialblocker ist eine sinnvolle Alternative, solange der Blocker eine ausreichende Lungenisolierung durch Bronchoskopie gewährleistet.
                  3. Die Antikoagulation während des Eingriffs wird mit intravenösem Heparin erreicht (Ziel aktivierte Gerinnungszeit >300 Sekunden). Am Ende des Eingriffs wird Heparin mit Protamin zur Hälfte umgekehrt. Ein Zellschoner wird verwendet, um abgestoßenes mediastinales Blut zu sammeln und zu recyceln.
                2. Positionierung des Patienten
                  1. Der Patient legte sich mit angezogenem linken Arm in Rückenlage. Die Längsrolle wird unter der linken Brust platziert. Alternativ hilft eine leichte Neigung (15°) horizontal nach rechts bei der Belichtung. Externe Defibrillator-Pads werden in der linken infrascapularen Region und in der rechten subklavikulären Region platziert.
                  2. Der Patient wird einschließlich der unteren Extremitäten (im Falle einer Umwandlung und Notwendigkeit einer Venenentnahme) vorbereitet und beide Leisten und das Brustbein werden unterhalb der Abdeckungen freigelegt.
                1. Führen Sie eine linke 3-Zoll-Mini-Thorakotomie im 5. Interkostalraum durch
                  1. Ein 5 cm langer Hautschnitt wird in der Regel im 5. Interkostalraum (manchmal 6. Raum) direkt unter der Brustfalte gemacht. Der Schnitt beginnt an der Mittelklavikularlinie und wird medial verlängert.
                  2. Einige Autoren bevorzugen den 4. Interkostalraum; wir fanden jedoch heraus, dass der 5. Raum eine bessere Belichtung des mittleren Teils der LAD und ein breiteres Anastomosenziel ermöglicht. Es ermöglicht auch eine bessere Exposition der Brustarterie und sorgt für eine längere Entnahmearterie.
                  3. Es ist äußerste Vorsicht geboten, um eine Verletzung der LIMA bei medialer Verlängerung des Schnittes zu vermeiden. Der Hautschnitt ist in der Regel kleiner als die Interkostaldissektion.
                  4. Die linke Lunge wird vom Anästhesisten isoliert, der Pleuraspalt wird geöffnet und ein LIMA-Lift-Retraktor (Medtronic INC, Minneapolis, MN) wird in die Wunde eingesetzt.
                  5. Ein Rul-Tract-Retraktor, der auf den linken Schienen des Tisches mit einem Haken basiert, ist an der oberen Klinge des LIMA-Lifts befestigt und ermöglicht eine optimale Visualisierung des medialen Teils des Brustbeins für eine bessere LIMA-Ernte.
                2. Geben Sie den 5. Interkostalraum ein
                3. Mobilize Fat Pad
                4. Offenes Perikard
                  1. Der LIMA-Lift-Retraktor wird gegen einen speziellen MIDCAB-Retraktor ausgetauscht.
                  2. Das vordere Perikard wird über dem LAD eröffnet. Der Perikardschnitt wird bis zur Herzspitze durchgeführt. Perikard-Stay-Nähte werden je nach Bedarf an beiden Rändern des Schnitts platziert. 
                1. Beurteilung der Qualität und Größe der linken vorderen absteigenden Koronararterien
                  1. Der LAD ist parallel zum Brustbein rechts von der Spitze zu erkennen.
                2. Diagonalen Ast identifizieren
                  1. Die Arteria Diagonal (die manchmal fälschlicherweise als LAD identifiziert wird) verläuft oft parallel zur Inzision und zur Spitze hin. 
                1. Identifizieren Sie die laterale Brustvene 
                2. Faszien teilen
                  1. Die endothorakale Faszie wird identifiziert und präpariert.
                3. Identifizieren Sie die Brustarterie
                  1. Das Fettpolster über dem LIMA wird gereinigt.
                4. Distaler Aspekt der Brust freilegen
                  1. Die LIMA wird präpariert und skelettiert, um eine optimale Länge für die LAD-Anastomose zu erreichen.
                  2. Die LIMA wird proximal zu ihrem Ursprung aus den linken Subschlüsselagefäßen präpariert (in der Regel bis zum 1. Interkostalraum), während die kaudale Ausdehnung der LIMA-Dissektion in der Regel auf Höhe des 6. Interkostalraums proximal der Bifurkation zwischen der Arteria pericardiophrenica und der Arteria epigastricus superior liegt.
                5. Lima Lift einsetzen
                6. Inzision der intrathorakalen Faszie über der Brustarterie zur Hemiskelettierung
                7. Platzierung des Lima-Aufzugs ändern
                8. Optimieren Sie die Belichtung durch kleine Anpassungen am LIMA Lift Retraktor
                9. Brustarterie teilen
                  1. Sobald der Patient heparinisiert ist, wird die Arterie ligiert und distal geteilt.
                  2. 5 ml Papaverin-Lösung (1 mg/ml) werden über die Brust gesprüht, um eine pharmakologische Erweiterung des Kanals zu ermöglichen.
                  3. Eine Bulldog-Klemme wird am distalen Ende des LIMA platziert, um eine sanfte Dehnung unter physiologischem Druck zu ermöglichen.
                10. Testablauf des Rohrs 
                1. Heften Sie die Brust bis zum Rand des Schnittes
                2. Brust vorbereiten
                3. Proximaler Verschluss der linken vorderen absteigenden Koronararterie
                4. LAD stabilisieren
                  1. Wir verwenden einen Druckstabilisator, der am MIDCAB-Retraktor befestigt und parallel zum LAD platziert und sanft gegen das Septum gedrückt wird. 
                  2. Die LIMA wird in der üblichen Weise gereinigt und vorbereitet und an ihrem distalen Teil abgeschrägt.
                  3. Der Ziel-LAD-Bereich wird ausgewählt und die proximale Schlinge wird nur proximal zur gewählten Arteriotomiestelle platziert.
                5. Führen Sie eine End-to-Side-LIMA-zu-LAD-Anastomose mit separater Fersen- und Zehentechnik mit 8-0 durch Prolene
                  1. Die Assistentin des Chirurgen verwendet ein Gebläse-Zerstäuber-Gerät, um die Belichtung zu unterstützen.
                6. Arteriotomie
                  1. Die 1-cm-Arteriotomie wird sorgfältig durchgeführt.
                7. Platzieren Sie einen intrakoronaren Shunt geeigneter Größe
                  1. Ein intrakoronarer Shunt in geeigneter Größe wird verwendet, um ischämische Zeit während der Anastomose zu vermeiden und den Blutverlust zu minimieren. 
                8. Anastomose durchführen
                9. Fallschirmspringen Sie die Brustarterie nach unten
                10. Vollständige Anastomose
                11. Shunt abrufen
                12. Offene Brustarterie
                  1. Die Bulldog-Klemme am LIMA wird gelöst.
                  2. Der Durchfluss wird mit dem Durchflussmesser überprüft. 
                  3. Punktuelle arterielle Blutungen werden repariert. 
                  4. Nach der Revaskularisation wird Heparin mit Protamin umgekehrt.
                2. Reapproximation des Mediastinalfetts über der Perikardiotomie
                    1. Der Perikardsack wird mit 2-0 Vicryl-Nähten locker angenähert.
                    2. An dieser Stelle sollte darauf geachtet werden, dass der LIMA nicht Traktion ausübt. 
                3. Führen Sie eine Kryoablation des Interkostalnervs zur Schmerzkontrolle durch
                      1. Eine Interkostalrippenblockade (Rippe 4–6) wird in der Regel mit 0,5%iger Bupivacainlösung durchgeführt; Alternativ kann eine Kryoablation des Interkostalnervs durchgeführt werden.
                4. Thoraxdrainage einsetzen
                  1. Die gerade Thoraxdrainage wird unterhalb des Schnitts platziert und gesichert. 
                5. Wundverschluss 
                  1. Die Rippen werden wieder angenähert und die Lunge kann sich wieder aufblähen. 
                  2. Die Wunde wird in gewohnter Weise schichtweise verschlossen. 
                1. Postoperative Versorgung
                  1. Ziele der postoperativen Versorgung sind die Frühmobilisation und die Schmerzkontrolle. 
                  2. Die meisten Patienten werden im Operationssaal extubiert und zur Beobachtung über Nacht auf die Intensivstation verlegt. 
                  3. Die Thrombozytenaggregationshemmertherapie wird fortgesetzt und die Schmerzen werden mit der Kombination von NSAIDs, Paracetamol und minimalen Opiaten nach Bedarf kontrolliert.
                  4. Die intravenöse Flüssigkeitszufuhr ist eingeschränkt und die Patienten werden in der Regel am postoperativen Tag 1 bzw. 2 auf eine klare und dann regelmäßige Diät umgestellt . 
                  5. Eine frühzeitige Ambulanz ist von entscheidender Bedeutung, und der arterielle Zugang, der zentrale Zugang und die Thoraxdrainage werden in der Regel am postoperativen Tag 1 entfernt.
                  6.  Die Patienten werden am postoperativen Tag 4 oder 5 mit oraler Schmerzkontrolle nach Hause entlassen.

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                Authors

                Filmed At:

                VA Boston Healthcare System

                Article Information

                Publication Date
                Article ID180
                Production ID0180
                Volume2024
                Issue180
                DOI
                https://doi.org/10.24296/jomi/180