최소 침습적 직접 관상동맥 우회술(MIDCAB)

최소 침습적 직접 관상동맥 우회술(MIDCAB)은 심폐 우회술(CPB)을 사용하지 않고 좌심실 전벽에 있는 병든 관상동맥을 직접 시각화하기 위해 작은(4-5cm) 좌측 전방 흉곽 절개를 사용합니다. ⁵ 1967년 Kolesov에 의해 처음 기술된 이^{래3 단일} 좌측 내부 유방 동맥(LIMA)에서 좌측 전방 하행(LAD) 관상 동맥 우회술, 다혈관(완전 포함) 혈관 재생술, 로봇 공학, IMA 채취 및 혈관 재생을 위한 비디오 기반 내시경 기법 등 많은 변형이 설명되었습니다. 마지막으로, 혈관재생술을 위한 하이브리드 접근법(즉, LAD 관상동맥의 외과적 우회 후 비LAD 표적의 경피적 관상동맥 중재술(PCI))은 관상동맥 혈관재생술이 필요한 복잡한 환자에게 동일한 접근법을 활용합니다. ²⁶명

이 기사에서는 LIMA 채취를 위한 좌측 전방 흉곽 절개술과 CPB 없이 박동하는 심장에 대한 직접 문합을 강조하면서 MIDCAB 수술의 기본 사항을 설명합니다. 이 시술은 상당한 장기간 LAD 협착증을 앓고 있으며 노력 협심증이 있는 72세 환자를 대상으로 합니다. 다학제적 "심장 팀" 컨퍼런스에 이어 그는 성공적인 MIDCAB을 받았고 수술 후 4일째 되는 날 퇴원했습니다.

허혈성 심장 질환(IHD)은 선진국에서 사망 및 장애의 주요 원인입니다. 지난 40년 동안 전 세계적으로 관상 동맥 질환으로 인한 사망률이 지속적으로 감소하고 있지만, IHD는 35세 이상 개인의 모든 사망의 약 1/3 이상을 차지합니다  . 미국에서 모든 중년 남성의 거의 절반과 중년 여성의 3분의 1이 IHD의 증상을 보일 것으로 추정됩니다.

관상동맥 우회술(CABG)은 의학 역사상 가장 중요한 수술 절차 중 하나입니다. 100여 년 전 알렉시스 카렐(Alexis Carrel)이 처음 개발하여 1912년 노벨 생리학상을 수상한 이래, 이 중요한 수술은 여러 차례 수정되었습니다. 특히, 점점 더 많은 혁신이 개발되고 있는 최소 침습 수술 시대에 최소 침습 직접 관상 동맥 혈관 재생술의 확립은 특별한 관심을 기울일 가치가 있습니다.

우리는 중요한 동반 질환이 없는 전반적으로 양호한 상태의 활동적인 72세 남성을 제시합니다. 우리 팀에 프리젠테이션을 하기 4개월 전, 그는 일주일에 3-4번씩 훈련하던 체육관에서 운동하는 동안 가슴에 불편함과 두근거림을 느꼈습니다.

주치의에게 프레젠테이션을 한 후, 그는 운동 내성 검사를 위해 보내졌습니다. 검사 후 그는 다시 가슴 통증과 불편함을 느꼈다. 그 당시에는 신체 검사가 중요하지 않았습니다.

심전도 검사 결과 조기 심실 수축이 자주 나타났고 그는 운동 내성 검사를 의뢰받았습니다. 스트레스 테스트는 V4–V6을 포함한 하부 심전도 리드에서 ST 세그먼트 함몰과 VR 및 aVL에서 2mm ST 상승을 보여주었습니다. 당시 핵 영상은 전방벽, 중격벽, 정점벽과 관련된 크고 중등도에서 중증의 가역적 결함을 보여주었습니다. 검사 후 그는 급성 심근 경색을 배제하기 위해 응급실로 보내졌습니다. 좌측 심장 카테터 삽입은 1-혈관 관상동맥 질환이 있는 우측 관상동맥 시스템을 보여주었습니다(좌측 주요 특허, 좌측 전방 하행은 근위부에서 95%의 협착증의 미만성 긴 분절을 보였으며 mid LAD 영역에서 TIMI 2 흐름으로 80%의 미만성 질환을 보여주었습니다). Circumflex 및 우측 관상동맥은 유의하지 않은 협착증을 동반한 정상적인 형광투시 형태를 보였습니다. 심장 초음파 검사 결과 이완기 기능 장애 및 판막 질환이 없는 박출률(70%)이 보존된 것으로 나타났습니다. 다학제 "심장 팀" 토론과 전문가 합의를 통해 제시된 환자는 환자에게 MIDCAB LIMA-LAD 혈관재생술을 제공하기로 결정했습니다.

근위 관상동맥의 고등급 협착증을 치료하지 않고 방치하면 진행되어 완전히 폐색되어 치명적인 허혈성 심장 질환 후유증으로 이어질 수 있습니다. 

완전한 관상동맥 혈관재생술을 위한 황금 표준은 관상동맥 우회술이며, 특히 좌측 내유방동맥(LIMA)에서 좌측 전방 하행 동맥(LAD)까지 동맥 우회술을 사용합니다. 이는 여러 메타 분석에서 증상을 완화하고, 생존율을 개선하며, 심장 부작용의 재발을 줄이는 것 외에도 추가 혈관 재생의 필요성을 줄이는 것으로 입증되었습니다. ^1,2 혈관재생술이 필요한 환자의 대안은 PCI입니다.

CPB와 함께 심정지를 사용하면 외과의가 정지된 심장에서 작업할 수 있으므로 정밀한 복합 혈관 재생을 허용하는 노출을 극대화함으로써 우수한 임상 결과를 얻을 수 있습니다. 심정지 사용의 단점은 대동맥 기구(즉, 캐뉼레이션 및 탈annulation), 순환 정지를 통한 CPB의 시작 및 종료, 환자를 강렬한 염증 매개 반응 및 혈류역학적 변화에 대비시키는 저체온증 및 항응고가 필요하다는 것입니다.

한편으로는 정중 흉골 절개술을 사용하여 종격동과 심장을 훌륭하게 시각화할 수 있지만, 다른 한편으로는 환자를 치명적일 수 있는 통증과 감염 위험에 노출시킵니다.

관상동맥 우회술의 대안으로, PCI는 여러 폐색 부위에서 제한되며 특히 당뇨병 환자에서 스텐트 내 재협착으로 인해 재중재율이 높습니다.

1967년 Kolessov는 좌측 전방 흉곽 절개술을 통해 LIMA를 사용하여 박동하는 심장에 좌측 전방 하행 동맥을 이식하는 절차를 처음으로 설명했습니다. ³ 이것이 오늘날 사용되는 시술에 대한 최초의 설명이었지만, 심장 외과 의사들 사이에서 알려지고 받아들여지기까지는 여러 해가 흘렀다. ⁴ 보다 완전한 혈관재생술을 위한 대안적 접근법은 접근 가능한 관상동맥(대각선 또는 곡절 분지)에 대한 우측 IMA, 요골 동맥, 복재정맥 또는 하복부 상복부 동맥 Y'd 또는 T'd의 자유 분절을 사용하기 위해 이 제한된 개흉절개 절개를 활용할 수 있습니다. ⁵ 개

MIDCAB 수술에서 환자 선택은 매우 중요합니다. 환자는 전방 관상동맥(주로 좌측 전방 하행 동맥의 근위 부분)에 심한 협착증이 있는 이상적인 후보를 선택해야 하며, 원위부는 미만성 질환 및 석회화가 상대적으로 자유롭습니다. ^6,7 MIDCAB 수술을 받아야 하는 다른 환자는 다혈관 질환이 있는 환자로, 완전한 외과적 혈관재생술이 금지되거나(캐뉼레이션 또는 문합을 금지하는 구조적 대동맥 질환이 있는 경우), 흉골 절개술이 금기(S/P 흉골 상처 감염, 종격동염 또는 종격동 방사선과 같은 종격동 상태를 감안할 때) 또는 심폐 우회술이 금기(여러 동반 질환 또는 다음과 같은 고위험 상태 제공)가 금지된 환자가 있습니다. 석회화된 상행 대동맥 또는 미만성 죽상동맥경화증). ⁸ MIDCAB 수술은 조영제 알레르기 또는 과도한 협착 길이, 각도, 비틀림, 복합 병변, 전체 혈관 폐색, 당뇨병과 같은 기술적 어려움으로 인해 PCI를 시행할 수 없는 경우에도 좋은 선택입니다. ⁹ CPB를 사용한 흉골 절개술과 비교했을 때, MIDCAB 환자는 수술 후 통증이 적고, 회복 기간이 짧으며, 수혈이 덜 필요하고, 심방 세동이 적습니다. ^10,11년

그러나 MIDCAB은 제한된 노출과 심장 박동을 감안할 때 기술적으로 까다로운 절차입니다. 구체적인 단점은 다음과 같습니다 : 후방 하행 동맥 및 우측 관상 동맥과 같은 다른 혈관의 혈관 재생으로 인해 전방 관상 동맥이 노출되면 심장의 조작이 필요합니다. 완전한 혈관재생의 어려움(잔류 CAD는 다른 폐색된 혈관에 PCI를 추가한 PC 또는 하이브리드 접근법으로 처리해야 함); LIMA/RIMA 골격 수확의 기술적 과제; 심내혈관(<1.5mm)과 미만성, 석회화된 표적이 복잡하고 광범위한 동맥 내막 절제술을 필요로 할 가능성; 단일 폐 환기의 필요성; 올바른 위치를 확인하기 위해 기관지 내시경과 함께 이중 내강 기관내 튜브 또는 기관지 차단제를 사용합니다. 그리고 수술 후 흉곽 절개술의 통증을 경막외 절제술, 늑간 신경 동결 절제술 등으로 치료해야 할 필요성 가능하면 심근 안정화 장치(예: Octopus 장치)를 사용하여 박동하는 심장에 대한 원위 문합의 정확성과 용이성을 개선해야 합니다.

이 절차와 관련하여 몇 가지 금기 사항이 있습니다. 비만 환자의 경우 LIMA 채취가 가능하지만 견인기로 상처에 가해지는 측면 압력으로 인해 괴사가 발생하고 상처 가장자리에 감염이 발생할 수 있습니다. 마찬가지로, 큰 유방 조직을 가진 여성은 상처 괴사와 감염의 위험이 증가합니다(상대적). 이전의 개흉술과 광범위한 흉부 유착은 노출을 제한하고 최소 침습적 접근법의 이점을 감소시키기 때문에 상대적인 금기 사항입니다. 금기 사항에는 수술 전 CT 검각조영술 또는 혈관 조영술에서 LAD의 심내(상대적), 석회화된 작은 크기(<1.5mm) 병변도 포함됩니다. 좌측쇄골하동맥 협착증 또는 폐색은 LIMA의 사용을 제한합니다. 특정 환자, 특히 심인성 쇼크 또는 허혈이 너무 심하여 혈관을 덫에 빠뜨릴 수 없는 환자, 단일 폐 환기(예: 폐기종을 동반한 중증 COPD) 또는 마취에 의해 유도된 심박수/혈압 감소를 견딜 수 없는 환자, 내막 절제술 및 문합술을 위해 외과의를 돕기 위한 환자는 이 시술을 받아서는 안 됩니다. ¹²명

CAD는 북미 지역의 주요 사망 원인으로 남아 있습니다. 1차 예방 외에도 최적의 의학적 치료와 경피적 또는 외과적 혈관재생술이 생존율과 삶의 질을 향상시키는 것으로 나타났습니다. ^13,14 LIMA를 이식편으로 사용하면 LAD에 문합했을 때 CABG에서 상당한 생존 이점을 보여주었습니다. 연구에 따르면 10년 이식편 개통률은 95%를 초과합니다. ^15,16년

대부분의 기관에서 CPB 및 정중 흉골 절개술이 필요한 환자는 집중 치료실에서 24시간 모니터링을 받은 후 평균 6-7일의 입원 기간을 받아야 합니다. ¹⁷ 덜 복잡한 증례나 제한된 관상동맥 혈관 질환에서 CABG의 대안은 PCI이며, 이는 당일 퇴원 절차, 최소한의 시술 후 관찰, 혈관 조영술 기반 스텐트 시술로 인해 좋은 결과를 얻을 수 있는 이점이 있습니다. 그러나 PCI의 침습성이 감소했음에도 불구하고 가장 큰 단점은 새로운 세대의 약물 용출 스텐트(즉, DES)에도 불구하고 반복적인 혈관재생술이 필요하다는 것입니다. PCI와 CABG의 이점을 결합한 하이브리드 접근법은 잘 선택된 환자에서 실현 가능한 대안으로 인정받고 있습니다.

최근 여러 연구에서는 혈관재생술의 황금 표준, 전체 흉골 절개술을 통한 CABG와 CPB, MID CABG 또는 하이브리드 시술(MIDCAB+PCI)을 비교합니다. 이 모든 연구는 완전 흉골 절개술과 비교하여 최소 침습 시술의 동등한 생존 및 장기 결과를 보여줍니다. 하이브리드 접근법의 경우, 예상대로 더 많은 혈관재생술이 사용되었습니다. ^{17,18,19,20,21} MIDCAB 또는 하이브리드 최소 침습 접근법의 또 다른 이점은 온-펌프 관상동맥 혈관재생술 대신 오프-펌프 기법을 사용한다는 것입니다. 2015년에 발표된 두 차례의 메타 분석에서는 펌프 외 수술이 특히 고위험 환자의 뇌졸중 발병 위험을 현저히 낮출 수 있다는 동일한 결론에 도달했습니다. ^22,23 추가 연구에 따르면 LIMA-LAD 이식술을 받은 환자는 수술 후 4일째에 신속하게 정상적인 일상 기능으로 복귀하고 퇴원합니다. ^24,25 단일 혈관 소흉술 후 이식편 개통은 두 개의 별도 연구에서도 6개월 만에 100% 개통을 보여주었습니다. ^27,28년

이 매우 까다로운 시술에 대해 환자 선택은 신중해야 합니다. 올바른 환자에게 적합한 혈관재생술 시술을 선택할 때 1) 혈관조영술 요인, 2) 환자 관련 요인, 3) 임상적 요인의 세 가지 요인을 고려해야 합니다.

고급 단일 혈관 긴 협착증 및 비틀림, 각도 등과 같은 PCI에 대한 기타 혈관 해부학적 제한 요인으로 인해 MIDCAB은 PCI의 좋은 대안이 될 수 있습니다. 다혈관 질환은 환자가 해부학적 대동맥 상태 또는 자신의 상태로 인해 CPB를 견딜 수 없는 경우를 제외하고는 수술로 치료해야 합니다. 이전의 흉골 절개술, 중증 종격동 감염 또는 방사선 요법은 적절한 환자에게 이 접근법을 유리하게 만듭니다. 마지막으로, 단일 폐 환기, 심한 심인성 쇼크 및 불량한 심근 관류(심근을 올가미에 빠뜨리는 동안 상대적 허혈 시간을 제한)의 필요성으로 인해 이 기술의 사용이 제한됩니다. LIMA 수확물을 더 잘 활용하고 미드 LAD 노출을 개선하기 위해 네 번째 ICS보다는 다섯 번째 ICS를 사용하는 것이 좋습니다.

Repossini et al.이 수행한 연구는 MIDCAB이 우수한 장기적 결과, 외과적 침습성 감소, 단일 혈관 또는 다혈관 질환 환자에게 상당한 이점을 제공하는 안전하고 효과적인 기술이라고 결론지었습니다. ²⁶명

결론적으로 박동 관상동맥 우회술은 기술적으로 어려운 시술입니다. 좌측 전방 흉곽 절개술을 통한 제한된 노출을 추가하면 시술이 훨씬 더 어려워집니다. LIMA 수확을 위한 MIDCAB 견인기 및 심장 안정제와 같은 기술의 발전으로 이 절차가 실현 가능해졌습니다. LAD 해부학적 구조에 대한 포괄적인 이해는 문합을 성공적으로 수행하는 데 매우 중요합니다. 항상 그렇듯이 환자 선택은 최적이어야 하며 외과의는 이러한 종류의 수술을 수행할 수 있을 만큼 충분히 유능하다고 느껴야 합니다.

주요 악기는 다음과 같습니다

1. 레이크 견인기, Weitlander 견인기
2. 핀셋
3. MIDCAB 리트렉터
4. 편도선 겸자
5. Monopolar 응고기
6. 양커 흡입, 금속 흡입
7. Bovie 익스텐더
8. LIMA LIFT 견인기 - 직접  시야 하에서 유방을 채취하기 위해 특별히 설계된 장치
9. 추가 조직 견인기(여성의 가슴에 유방을 방해하지 않도록 고정하기 위해)
10. 클립 어플리케이터
11. 마이크로 클립
12. 불독 클램프
13. 모기 집게
14. 혈관 가위
15. Tenotomy 가위
16. 알리스 집게
17. 제이콥슨 겸자
18. 압력 안정화 장치(octopus device)
19. 션트
20. 비버 블레이드
21. 송풍기 아저씨
22. 통치자
23. 지혈대 키트/스네어
24. 고무 뭉치
25. 크라이오프로브
26. 가 단성
    

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.